VII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo.
7.1

Nivel II:
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DE HOSPITAL II 2
Medidas de manejo general:

Oxigenoterapia a alta concentracin mediante una mscara con reservorio

15 lts/min. y de persistir la hipoxemia cuantificada mediante el anlisis de
gases arteriales o pulso-oximetra o un trabajo ventilatorio ineficiente se
proceder a intubacin endotraqueal y uso de ventilacin mecnica precoz.
Fluidoterapia: La resucitacin con fluidos se realizara mediante la
administracin de suero salino inicialmente un volumen de 2000 a 3000 cm
utilizando dos vas venosas perifricas de 14 G o 16G., evaluando la
respuesta con la monitorizacin de la presin arterial, frecuencia cardiaca,
diuresis horaria, y la presencia de signos de sobrecarga de volumen.
Inmediatamente se colocar un catter venoso central para la administracin
racional de la fluidoterapia. Se utilizar el Reto de Fluidos evaluando la
respuesta segn la modificacin de la Presin Venosa Central (PVC).
Frmacos inotrpicos: De continuar la inestabilidad hemodinmica a pesar
de una adecuada resucitacin con volumen expresada por una adecuada
presin venosa central (PVC) o una presin de oclusin de la arteria
pulmonar (POAP), debe iniciarse la administracin de frmacos vasoactivos:

Dopamina: Dosis inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min mediante una

bomba de infusin. La administracin es continua y se modificar de
acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima de 20 ug/Kg/min.
Debe ser aplicada por va venosa central de preferencia
Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis titulable
hasta 15 ug/kg/min. Administrar por bomba de infusin y va venosa
central
Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min mediante una
bomba de infusin. La administracin es continua y se modificar de
acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima 10 ug/Kg/min.

En situaciones extremas podrn utilizarse estas drogas de manera simultnea en

los pacientes dependiendo del tipo de shock que presente.
Manejo especfico:
Simultneamente al manejo general y especfico, debe realizarse la evaluacin
integral del paciente para determinar el tipo de shock, procedindose a iniciar el
manejo etiolgico del mismo.
Manejo del Shock Hipovolmico:

Este puede ser de tipo hemorrgico o no hemorrgico y usualmente se

establecen tres categoras o grados de hipovolemia:
a. Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una prdida menor de 20% del
volumen circulatorio; los fenmenos compensatorios mantienen la PA, pero
hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos tejidos que la
toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos.
b. Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una prdida de 20-40% del
volumen circulatorio. Se afectan rganos que toleran mal la hipoperfusin:
hgado, pncreas, bazo, riones. Aparece la sed como manifestacin clnica;
puede haber hipotensin en la posicin de decbito dorsal; la hipotensin
postural es manifiesta, y hay oliguria y taquicardia leve o moderada.
c. Hipovolemia severa (grado III). El dficit del volumen circulatorio es > 40%,
las manifestaciones de shock son claras y hay hipoperfusin del corazn y
del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones
mentales, respiracin profunda y rpida, oliguria franca y acidosis
metablica. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el
cuadro evoluciona hacia la muerte.
El tratamiento consiste en la restauracin inmediata del volumen circulatorio y del
dficit de lquido extracelular, con proteccin de la vas areas.
El restablecimiento del volumen circulatorio se realiza mediante:

Infusin vigorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a travs de

dos catteres venosos perifricos de 14G o 16G. Tanto el lactato de Ringer
(solucin de Hartmann) como la solucin salina normal son adecuados. Este es
el proceso de reanimacin, que en general se logra con los primeros dos litros
de cristaloides en 30 minutos, si el shock hipovolmico es de origen
hemorrgico la localizacin y control del foco de prdida son pasos
fundamentales para el manejo del shock.

Transfusiones de sangre total, lo ms fresca posible, que provee plasma y

componentes hemostticos.

Las soluciones salinas hipertnicas han demostrado su utilidad en ciertas

condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de
agua que debe ser infundida.

Manejo del Shock Cardiognico

El manejo y tratamiento se basa en el uso de:

Agentes cronotrpicos para corregir bradicardia (atropina, isoproterenol).

Agentes inotrpicos para optimizar la

(principalmente dopamina y dobutamina).

Vasodilatadores cuando la resistencia vascular sistmica est elevada.

Diurticos para rebajar el volumen circulatorio en presencia de falla congestiva.

La bomba de baln intra-artico es til en casos debidamente seleccionados.

contractilidad

del

miocardio

Manejo del Shock Distributivo

El manejo y tratamiento consiste en:

Inicio precoz del tratamiento mdico (antibioticoterapia) o quirrgico de la

causa del shock distributivo.

Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulatorio.

Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se comienza con 1-2 litros
en un perodo de 30-60 minutos en el adulto; en los nios 10-20 ml/kg.
La administracin subsiguiente de lquidos depende del estado hemodinmico,
a juzgar por la diuresis horaria, la presin arterial y la frecuencia cardiaca; se
debe realizar el monitoreo hemodinmico: presin venosa central y parmetros
de presin, flujo y resistencia de precarga y postcarga cardiaca. Se
recomienda el monitoreo del gasto cardiaco de manera continua.

Agentes inotrpicos, usualmente dopamina, dobutamina, norepinefrina, si el

paciente no responde en cuanto a los valores de la presin venosa central o
del gasto cardiaco.

Es importante remarcar en el shock sptico:

El uso racional y adecuado de antibiticos de acuerdo al foco infeccioso
inicial, y modificacin segn resultados de los cultivos.
Conducta quirrgica inmediata luego de conseguir la estabilizacin
hemodinmica, especialmente si el foco infeccioso est localizado.
Manejo del Shock Obstructivo
Aunque la administracin de lquidos puede mejorar algo el problema, ste es un
fenmeno de carcter mecnico y el tratamiento definitivo es la correccin de la
alteracin primaria que lo ha causado, drenaje o evacuacin pericrdica o
permeabilizacin del vaso obstruido.
MONITOREO DEL SHOCK

Durante la persistencia del shock debe realizarse el monitoreo hemodinmico,

ventilatorio, neurolgico, gasto urinario, entre otros.
El monitoreo hemodinmico.- se realizar midiendo la presin venosa central
(PVC), cuantificando el gasto cardiaco y variables hemodinmicas de presin,
resistencia y flujos. Las tcnicas de medicin del gasto cardiaco son:
a) Mtodo invasivo de thermodilucin a travs de la colocacin de un catter en
la arteria pulmonar para determinar presiones y resistencias. Esta relacionada
a infeccin asociada a catter (4 a 5 %) y presenta ocasionalmente
dificultades tcnicas en su aplicacin. La medicin no es continua.
b) Mtodo semi invasivo a travs del uso de una sonda esofgica que utiliza el
principio Doppler en la arteria aorta descendente para determinar flujos y
resistencias. La medicin es continua. Limitacin relativa cuando el paciente
esta despierto.
El Monitoreo Ventilatorio.- se efectuar midiendo los parmetros oximtricos y la
mecnica respiratoria.
a) Los parmetros oxigenatorios a cuantificar son: Pa/Fi02, PaCO2, Gradiente
Alvolo arterial y Shunt Arteriovenoso.
b) Los parmetros de mecnica respiratoria son: frecuencia respiratoria, volumen
tidal, presin pico y presin media de va respiratoria, compliance dinmica y
esttica, presin positiva en va area (cuando se utilice el ventilador
mecnico).
El monitoreo neurolgico.- se efectuar mediante la evaluacin del paciente
aplicando la Escala de Glasgow.
En casos de asociacin con episodios convulsivos se efectuar el monitoreo
electroencefalogrfico continuo.
En casos de sospecha de hipertensin endocraneana se medir la presin
intracerebral y la temperatura central de preferencia. De ser posible se
cuantificar la presin de perfusin cerebral y la saturacin de oxigeno cerebral.
En casos de usar frmacos para producir sedanalgesia y relajacin
neuromuscular en pacientes en ventilacin mecnica, se podra realizar el
monitoreo del estado de sedacin y/o monitoreo neuromuscular.
El Monitoreo urinario.- se determinar cuantificando el gasto urinario:
volumen/minuto, volumen/hora, midiendo densidad urinaria, el sodio urinario y la
fraccin de eyeccin del sodio.
El Monitoreo Intrabdominal.- ante presencia de shock sptico asociado a patologa
intrabdominal (mdica o quirrgica) y/o presencia de sndrome de hipertensin
intrabdominal o sndrome copartamental., es recomendable efectuar el monitoreo
continuo de la presin intrabdominal.
El Monitoreo Nutricional.- en todo paciente en estado de shock y que adems
reciba soporte nutricional artificial (enteral y/o parenteral) debe realizarse el
monitoreo del estado nutricional, aplicando las tcnicas biomtricas, laboratoriales
y calculando el balance nutricional.