ACTUALIZACIN

Patologa inflamatoria de recto

y ano
M.T. Arias Loste, J. de la Pea y A. Tern
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Proctitis ulcerosa

La causa ms frecuente de inflamacin de recto y ano es la enfermedad inflamatoria intestinal.

Ms de la mitad de los pacientes que comienzan con proctitis ulcerosa presentarn extensin de
la enfermedad en su evolucin. El diagnstico se basa en datos clnicos, endoscpicos e histolgico, y el tratamiento inicial debe incluir siempre formas tpicas. En los casos de enfermedad de
Crohn, de cualquier localizacin, se debe explorar siempre la regin perianal en busca de lesiones
tpicas de esta afectacin. Otras causas de inflamacin de recto y ano incluyen la proctitis de
transmisin sexual, proctitis actnica y el sndrome de la lcera rectal solitaria. En el caso de la
proctitis de transmisin sexual, es fundamental para llegar a su diagnstico una alta sospecha clnica, y se debern descartar, una vez confirmada, otras infecciones de transmisin sexual concomitantes, especialmente VIH. La proctitis actnica es siempre consecuencia de la exposicin del
recto a radiacin ionizante. Puede manifestarse de forma aguda o crnica, pudiendo sta ltima
aparecer aos despus de la exposicin. El sndrome de lcera rectal solitaria es una entidad benigna que debe sospecharse en pacientes con dificultad defecatoria, y en los que se asocie prolapso rectal.

- Enfermedad de Crohn
perianal
- Proctitis de transmisin
sexual
- Radiacin
- Sndrome de la lcera rectal
solitaria
- Sndrome rectal
- Rectorragia

Keywords:

Abstract

- Ulcerative proctitis

Inflammation of the rectum and anal canal

- Perianal Crohns disease

- Sexually transmitted proctitis
- Radiation
- Solitary rectal ulcer
syndrome
- Rectal bleeding
- Tenesmus

The main cause of inflammation of the rectum and anal canal isinflammatory bowel disease. More
than half of the patients with ulcerative proctitis at onset may experience a progression in the
extent of colon involvement during the course of the disease. The diagnosis is stablished according
to clinical, endoscopic and histologic data and treatment should be started with topical agents. In
Crohns disease patients, of any extent, an examination of the perianal region is mandatory. Other
etiologys of proctitis and anusitis include sexually transmitted diseases, radiation and solitary
rectal ulcer syndrome. The clinical presentation of patients presenting with sexually transmitted
proctitis may not differ from those with ulcerative or Crohns proctitis, and patients may undergo
unnecessary investigations if appropriate questions on their sexual practices are not asked. Once
diagnosed with sexually transmitted proctitis, other sexually transmitted infections should be
further assessed. Radiation may cause acute or chronic actinic proctitis, even years after first
exposure. Phisycians should be aware of solitary rectal ulcer syndrome in patients presenting with
prolonged straining at stool and difficulty initiating defecation with mucosal prolapse.

Medicine. 2012;11(7):413-9 413

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

Concepto, etiologa y clasificacin

Proctitis y anusitis hacen referencia, respectivamente, a la inflamacin de la mucosa rectal y del canal anal. Tanto la etiologa como el manejo de ambas entidades es, en la mayora de
los casos, comn, por lo que en el presente artculo se analiza
de manera conjunta la patologa benigna inflamatoria de recto y ano, sin distincin respecto a la localizacin anatmica.
Diferentes causas pueden conllevar la inflamacin de
recto y ano, pudiendo ser clasificadas desde un punto de vista prctico en:
1. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): proctitis ulcerosa (PU) y enfermedad de Crohn perianal.
2. Proctitis infecciosas: proctitis de transmisin sexual
(PTS).
3. Proctitis no infecciosas: proctitis actnica y sndrome
de la lcera rectal solitaria.
Para el propsito de este artculo, se va a hacer referencia
a aquellos procesos localizados en la regin rectoanal, quedando por lo tanto el estudio de aquellas entidades que cursen como proctocolitis remitido a los artculos especficos
que se incluyen en la presente monografa. Tal es el caso de
las proctocolitis de origen infeccioso, como Salmonella o
C. difficile, o aquellas de origen isqumico. Dado que la proctitis isqumica aislada es excepcional debido a la rica vascularizacin del recto, no ha sido valorada en este artculo.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La EII engloba un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Su nexo comn es la inflamacin crnica a diferentes
niveles del tubo digestivo, con un curso clnico que alterna
periodos de quiescencia o remisin, con otros de importante
actividad inflamatoria aguda conocidos como brotes o recidivas. En la actualidad, la EII est representada por tres entidades independientes: enfermedad de Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU) y colitis indeterminada. Caractersticamente, la
EC y la CU se diferencian por su extensin y grado de afectacin de la pared. La extensin en la CU es continua, incluyendo el recto y una extensin variable de colon, y la afectacin de la pared se circunscribe a la mucosa. En el caso de la
EC, la extensin es parcheada, con potencial implicacin de
todo el tubo digestivo y afectacin transmural de la pared1.
La etiologa de la EII es desconocida, siendo el mecanismo
etiopatognico ms aceptado una activacin inapropiada del
sistema inmune a nivel de la mucosa intestinal, desencadenada
por la propia flora bacteriana y otros factores ambientales. Esta
respuesta aberrante se perpetuara en sujetos genticamente
predispuestos debido a defectos a nivel inmunolgico, y en la
funcin de barrera del epitelio intestinal, lo que explicara la
inflamacin crnica a nivel de la pared del tubo digestivo2.

emisin de moco o heces lquidas por el recto, as como el

denominado sndrome rectal, (comn a toda proctitis, independientemente de su causa), que incluye urgencia defecatoria, incontinencia y tenesmo3. En ms de la mitad de los casos
se producir una extensin proximal hasta ngulo esplnico
de la enfermedad en los 10 primeros aos tras el diagnstico,
siendo menos frecuente la extensin pancolnica. La refractariedad al tratamiento inicial es un factor de riesgo de extensin, mientras que el tabaquismo aparece como factor protector en diferentes estudios4. Aunque el riesgo de cncer
colorrectal es mayor en los pacientes con CU de larga evolucin frente a la poblacin general, en un estudio de poblacin realizado en Suecia sobre ms de 3.000 casos de CU, no
se observ un aumento del riesgo relativo de esta patologa
cuando la enfermedad est limitada al recto5. Sin embargo, se
recomienda realizar una colonoscopia de control a los 8-10
aos del inicio de la enfermedad para reevaluar su extensin.
Si la enfermedad queda limitada al recto, no es obligatorio
incluir al paciente en programas especficos de cribado de
cncer colorrectal de este subgrupo6.
Estrategias diagnsticas
El diagnstico de PU se establece en base a criterios clnicos,
endoscpicos (fig. 1) e histolgicos, no existiendo un patrn
oro para el mismo. Una correcta anamnesis e historia clnica
orientarn el diagnstico y facilitarn el diagnstico diferencial con otras entidades como la proctitis actnica o infecciosa, haciendo especial hincapi en infecciones de transmisin
sexual7. La batera analtica inicial debe incluir un hemograma completo, urea, creatinina, iones y protena C-reactiva
(PCR), teniendo presente que en el caso de la proctitis, la
correlacin entre la actividad clnica y lo niveles de PCR no
es buena en ocasiones8.
Tratamiento
El tratamiento de la PU debe ser en primera instancia tpico, siendo de eleccin, en los casos leves o moderados, mesa-

Proctitis ulcerosa
Manifestaciones clnicas e historia natural
La CU con afectacin limitada al recto se conoce como PU.
Sus manifestaciones ms frecuentes son la rectorragia y la
414 Medicine. 2012;11(7):413-9

Fig. 1. Colitis ulcerosa. Caracterstica apariencia de la mucosa eritematosa, friable, granular, con prdida del patrn vascular y erosiones superficiales.

Patologa inflamatoria de recto y ano

lazina 1 g al da en supositorios. La mesalazina tpica ha

demostrado ser ms efectiva que la oral9, y es preferible el
empleo de supositorios frente a otras formulaciones por su
mayor tolerabilidad y biodisponibilidad adecuada en la mucosa rectal10. Los corticoides tpicos como primera eleccin
se han mostrado menos eficaces que los aminosalicilatos, y
deben reservarse para casos de intolerancia a los mismos11.
La combinacin de mesalazina tpica y oral o con corticoides tpicos es ms efectiva que en monoterapia, y debe ser
planteada como segunda lnea de tratamiento en caso de necesidad de intensificacin12,13. En caso de refractariedad, se
debe realizar una reevaluacin del enfermo encaminada a
descartar errores diagnsticos previos (EC, infecciones, prolapso mucoso, cncer) o complicaciones (sobreinfeccin, estreimiento distal) que justifiquen la falta de respuesta al
tratamiento. Descartadas estas situaciones, son de eleccin
los corticoides sistmicos e inmunomoduladores (azatioprina
o mercaptopurina), al igual que en formas de CU de mayor
extensin. En caso de ausencia de repuesta, la terapia biolgica (infliximab) o inmunosupresora (ciclosporina) debe ser
valorada. La necesidad de tratamiento quirrgico en PU es
excepcional14.

Esfinter anal externo

Fig. 2. Clasificacin de las fstulas perianales. (1) Fstula superficial; (2) interesfinteriana; (3) transesfinteriana; (4) supraesfinteriana y (5) extraesfinteriana.
Tomada de Parks AG, et al18.

Enfermedad de Crohn perianal

Introduccin y clasificacin
La enfermedad perianal (EPA) comprende una amplia variedad de lesiones presentes en pacientes con EC de cualquier
localizacin, aunque con una incidencia ms elevada en los
que presentan afectacin colnica15. La incidencia de EPA en
la EC vara ampliamente, entre el 25 y el 80%, dependiendo
de las series. Hasta un 9% de los casos de EC comienzan con
afectacin perianal, pudiendo incluso preceder en aos al desarrollo de sntomas intestinales16. Estas lesiones pueden clasificarse en primarias (fisuras anales y lceras cavitadas),
reflejo de la actividad inflamatoria propia de la EC o secundarias (fstulas, abscesos, estenosis y colgajos cutneos) que
son complicaciones mecnicas o infecciosas de las lesiones
primarias17. Por otra parte, existen diferentes clasificaciones
de las fstulas perianales. Una clasificacin clsica es la propuesta por Parks que, siguiendo unos criterios anatmicos
que toman como referencia el esfnter anal externo, divide
las fstulas en superficiales, interesfinterianas, transesfinterianas y supra o extraesfinterianas18 (fig. 2). Una clasificacin
ms reciente y de extendido uso clnico es la propuesta por la
American Gastroenterological Association (AGA), que las divide
en fstulas simples y complejas19 (tabla 1).
Manifestaciones clnicas
El espectro sintomtico de la EPA es amplio, reflejo de los
diferentes tipos de lesiones que la componen. Pueden ser difciles de diferenciar, desde un punto de vista clnico, de
aquellas lesiones no asociadas a EC o idiopticas, especialmente cuando este diagnstico no es conocido. A pesar de
esto, existen rasgos comunes caractersticos que pueden
orientar al clnico hacia el diagnstico de EC. Estos rasgos
son la localizacin (lateral en las fisuras), la asociacin frecuente con estenosis anales, la magnitud y nmero de las

TABLA 1

Principales diferencias entre fstulas simples y complejas conforme

a los criterios de la American Gastroenterological Association (AGA)
Fstula simple

Fstula compleja

Localizacin anatmica

Baja

Alta

Orificio externo

nico

Puede ser mltiple

Fluctuacin

Nunca

Posible

Fstula rectovaginal

Nunca

Posible

Estenosis

Nunca

Posible

La localizacin anatmica hace referencia a la posicin de la fstula respecto a la

lnea pectnea.

lesiones y la poca sintomatologa asociada a pesar de su llamativo aspecto macroscpico20. Los colgajos cutneos son las
lesiones ms frecuentes y, por lo general, son asintomticos.
Les siguen en frecuencia las fstulas, cuya presentacin clnica
tpica es en forma de dolor anal, defecacin dolorosa o supuracin por los orificios pustulosos, que en la exploracin fsica pueden ser nicos o mltiples. En caso de que la enfermedad fistulosa interese a la vejiga o la vagina, se pueden
observar sntomas como pneumaturia, infecciones urinarias
de repeticin, emisin de heces y gas por la vagina y vaginitis
con secrecin de olor ftido. Las fisuras son ulceraciones de
las paredes del canal anal, por debajo de la lnea pectnea y
que en la EC pueden aparecer en cualquier punto del permetro anal. Se manifiestan generalmente en forma de dolor
y sangrado y pueden asociarse a colgajos cutneos edematosos y congestivos que en ocasiones son confundidos con hemorroides. Su curso es benigno y hasta en un 80% de los
casos su cicatrizacin es espontnea. Sin embargo, cuando
presentan una gran profundidad pueden dar lugar a complicaciones como la formacin de fstulas o abscesos21. stos ltimos se desarrollan en aproximadamente el 50% de los paMedicine. 2012;11(7):413-9 415

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

cientes con EPA, y estn en su mayora asociados a fstulas

perianales. La mayor parte son abscesos simples, mientras
que entorno a un 20% son complejos y en herradura22. El
sntoma ms frecuente es el dolor y en ocasiones pueden aparecer sntomas sistmicos como fiebre y malestar general. En
la EPA de larga evolucin la inflamacin crnica puede derivar en fibrosis y, por tanto, verse complicada con la formacin de estenosis. Asimismo, otra posible complicacin de la
EPA de larga evolucin, o con estenosis asociada, es el aumento del riesgo de carcinomas. stos debern sospecharse
en pacientes que presenten fstulas con tejido de granulacin
exuberante o indurado23.
Estrategias diagnsticas
La valoracin inicial de estos pacientes debe incluir siempre
una minuciosa exploracin anal, perianal y perineal, siendo precisa en ocasiones una exploracin bajo anestesia, sobre todo en
EPA complicada. En manos expertas, esta tcnica es considerada el patrn oro en la evaluacin de fstulas y abscesos. Las
tcnicas de imagen son de gran importancia, en especial la ecografa endoanal o endorrectal y la resonancia magntica plvica.
La combinacin de dos de los tres mtodos diagnsticos anteriores puede llegar a alcanzar una precisin diagnstica cercana
al 100%24, por lo que se recomienda en aquellos pacientes con
una EPA complicada para una correcta orientacin del tratamiento posterior. La endoscopia permite evaluar la existencia
de actividad inflamatoria, as como conocer la presencia de actividad en el resto del tubo digestivo, elementos que tambin
contribuirn en la toma de decisiones posterior25.
Tratamiento
El tratamiento de la EPA debe ser individualizado y conservador. En todos los pacientes se debe conocer previamente:
a) la actividad inflamatoria existente en otros tramos del tubo
digestivo, incluido el recto, pues su tratamiento mejorar las
manifestaciones perineales y b) la clasificacin precisa de
las lesiones existentes y su grado de actividad, de cara a plantear un correcto tratamiento quirrgico. Como norma general, el tratamiento farmacolgico de la EC subyacente debe
seguir los mismos criterios que en la EC sin EPA asociada, y
no se debe plantear la ciruga sin haberse iniciado dicho tratamiento, con excepcin del drenaje de abscesos. Los colgajos y las fisuras suelen tener un curso benigno, con buena
evolucin con tratamiento conservador (medidas higinicas,
pomada de nitroglicerina) y raras veces precisarn ciruga.
Cuando se trata de fstulas simples, el tratamiento viene marcado por la clnica. En los casos asintomticos se puede
adoptar una actitud expectante, mientras que el tratamiento
quirrgico se reservar a la presencia de sntomas, asociado
con tratamiento antibitico. Metronidazol en monoterapia26
o en combinacin con ciprofloxacino27 ha mostrado eficacia
en la induccin de la remisin. Para disminuir la tasa de recidivas, se recomienda prolongar el tratamiento con metronidazol entre 6 meses y un ao. En caso de refractariedad, la
segunda lnea teraputica incluye azatioprina o mercaptopurina, quedando como tercera lnea de tratamiento infliximab.
En las fstulas anales complejas, el tratamiento quirrgico
adecuado junto con antibiticos e inmunosupresores se acepta como primera lnea teraputica, quedando el empleo de
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infliximab reservado a una segunda lnea en caso de refractariedad28.

Proctitis infecciosas
Proctitis de transmisin sexual
La patologa inflamatoria circunscrita a recto y regin perianal de causa infecciosa tiene como principal foco patgenos
de transmisin sexual. En ocasiones la sintomatologa gastrointestinal derivada de enfermedades de transmisin sexual
(ETS) se asemeja a la presentada en otras entidades de diferente origen, por lo que slo con una alta sospecha diagnstica, guiada a travs de una completa historia clnica que incluya los hbitos sexuales del paciente, se podr llegar a un
correcto diagnstico y tratamiento posterior. Es bien conocido que la prctica de coito anal sin proteccin es el principal factor de riesgo para la transmisin sexual del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), y que la presencia de ETS
concomitantes incrementa considerablemente este riesgo.
Por lo tanto, un rpido reconocimiento y tratamiento de la
PTS desempea un papel muy importante en la prevencin
de la transmisin del VIH29. Aunque clsicamente se ha conocido a la PTS como sndrome del intestino homosexual por su
mayor incidencia en este grupo de poblacin, no debe olvidarse este diagnstico entre la poblacin heterosexual. Esto
queda de manifiesto en un estudio realizado en Estados Unidos sobre hbitos sexuales entre heterosexuales, donde hasta
un 10% de las mujeres incluidas en el mismo refiri mantener relaciones anales con regularidad30.
Los patgenos ms comnmente implicados en la PTS
son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex
virus (HSV) y Treponema pallidum, responsable de la sfilis.
Asimismo, en la ltima dcada en Europa31 se han registrado
diferentes brotes de Chlamydia trachomatis de las variedades
serolgicas L1, L2, L3, que son endmicas en pases tropicales y responsables del linfogranuloma venreo (LGV). Debido a esta nueva situacin epidemiolgica, el LGV se considera una enfermedad de declaracin obligatoria individualizada
en algunas comunidades autnomas espaolas32.
Los sntomas pueden variar dependiendo del patgeno
responsable del cuadro (tabla 2), teniendo en cuenta, adems,
que es frecuente que coexistan varias ETS. Por lo general, los
sntomas son clnicamente indistinguibles de los presentes en
otras formas de proctitis. Las manifestaciones ms frecuentes
son las englobadas dentro del denominado sndrome rectal,
as como dolor, rectorragia y emisin de moco o pus por el
recto. Sntomas sistmicos como la fiebre pueden estar tambin presentes. La localizacin anatmica de las lesiones puede diferenciarse atendiendo al patgeno. As, HSV y treponema infectan el epitelio escamoso estratificado y, por tanto, sus
lesiones se observan en la regin perianal y margen del ano,
siendo extraordinariamente dolorosas debido a la riqueza en
terminaciones nerviosas de esta regin. N. gonorrhoeae y
C. trachomatis infectan el epitelio columnar, por lo que sus
lesiones se vern fundamentalmente en el recto y sern menos dolorosas o incluso asintomticas33.

Patologa inflamatoria de recto y ano

TABLA 2

Principales organismos responsables de la proctitis de transmisin sexual, manifestaciones, tcnicas diagnsticas y tratamiento de eleccin. Debe recordarse
que comnmente se presentan varios organismos asociados y que el diagnstico de alguna de estas entidades obliga a descartar una infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana concomitante
Organismo
N. gonorrhoeae

Clnica

Estrategias diagnsticas

Asintomtico (20-50%).

Toma de muestras con hisopos con carbn activado

Prurito anal, estreimiento, rectorragia, emisin

de moco. Sndrome rectal

Tincin directa: diplococos gramnegativos

Tratamiento de eleccin
Ceftriaxona 250 mg im, monodosis

PCR
Cultivo en medio de Tayer Martin (patrn oro)

Chlamydia (no LGV)

Asintomtico

PCR

Doxicilina 100 mg/12 horas vo, 7 das o azitromicina

1 g vo, monodosis

PCR y genotipado en laboratorios de referencia

Doxicilina 100 mg/12 horas vo, 21 das

Prurito, dolor anal, emisin de moco

LGV

Sntomas sistmicos. Sndrome rectal, rectorragia,

emisin de moco y pus. Linfadenopatas inguinales

Treponema pallidum

Sfilis primaria: chancro duro anorrectal asintomtico Microscopa en fondo oscuro

Penicilina benzatina 2,4 g im monodosis

Sfilis secundaria: condilomas planos, lceras

anorrectales espirales. Sntomas sistmicos como
rash generalizado, fiebre, linfadenopatas

Microscopa en fondo oscuro

Penicilina benzatina 2,4 g im monodosis

Slis terciaria: gomas sifilticas anorrectales

Pruebas serolgicas no treponmicas (RPR, VDRL) o Penicilina benzatina 2,4 g im semanales, 3 dosis
treponmicas (TPHA, etc.)

Dolor intenso, tenesmo, adenopatas, secrecin

serosa

PCR

VHS

Pruebas serolgicas no treponmicas (RPR, VDRL) o

treponmicas (TPHA, etc.)

Aciclovir 400 mg/8 horas vo, 5 das

Mltiples y pequeas vesculas que se ulceran con

facilidad
Radiculopata (disestesias, retencin urinaria,
impotencia) y fiebre concomitante en infeccin
primaria, no en secundaria salvo coinfeccin
por el VIH
im: intramuscular; LGV: linfogranuloma venreo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; RPR: prueba de la reagina plasmtica rpida; TPHA: anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum; VDRL:
(Venereal Disease Research Laboratory) test serolgico para el diagnstico de sfilis; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; vo: va oral.

En el examen fsico de los pacientes con sospecha de

PTS se debe incluir siempre una minuciosa exploracin abdominal, rectal, genitourinaria e inguinal en busca de adenopatas. En los casos en los que a los mencionados sntomas
rectales se asocien a diarrea, se deber aadir a la batera
diagnstica una muestra de heces para su cultivo y estudio
microscpico. La proctoscopia est indicada para la tipificacin de las lesiones y la toma de muestras. Las tcnicas diagnsticas especficas para cada uno de estos patgenos, as
como su tratamiento se especifican en la tabla 2. Debe recordarse que, siempre que se diagnostique una ETS, es obligado
descartar la presencia de otras ETS concomitantes, sin olvidar VIH y virus hepticos, especialmente el virus de la hematitis B (VHB).
En general, en pacientes con una alta sospecha de PTS el
tratamiento frente a Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae puede iniciarse de manera emprica hasta la confirmacin microbiolgica. Los pacientes infectados por el VIH
que presenten sntomas rectales deben ser tratados inicialmente como si se tratara de un LGV34. De este modo, lo que
se pretende es reducir la inflamacin, la duracin de la infeccin y, por tanto, la infectividad del paciente. Los contactos
de los pacientes con diagnstico de PTS debern ser remitidos a una consulta especializada para su evaluacin35.

Proctitis no infecciosas
Proctitis actnica
La proctitis actnica es la inflamacin del recto secundaria
al tratamiento radioterpico de tumores de localizacin pl-

vica como los cnceres de ano, recto, prstata, cuello uterino, vejiga urinaria y ovarios. El recto es el segmento del
tubo digestivo afectado con ms frecuencia por su localizacin y posicin fija a nivel plvico. Frecuentemente coexiste
con la afectacin de tramos proximales. Para su estudio se
remite al lector al artculo especfico dentro de esta monografa. La proctitis actnica se puede clasificar en aguda o
crnica. Las lesiones agudas acontecen dentro de las 6 primeras semanas tras el inicio del tratamiento radioterpico,
y los sntomas ms comunes son urgencia defecatoria, incontinencia y tenesmo. La rectorragia es menos frecuente y
la presencia de diarrea nos debe hacer pensar en una afectacin proximal del colon. Este cuadro se resuelve, por lo
general, en poco tiempo36. Las formas crnicas tienen un
comienzo ms tardo y los sntomas aparecenc aractersticamente entre los 9 y los 14 meses tras la exposicin, aunque
se han descrito casos que se presentan tras ms de 20 aos.
Las lesiones en la forma crnica son secundarias a fibrosis
del tejido conectivo y endarteritis obliterante, con isquemia
tisular secundaria y desarrollo de lesiones neovasculares
mucosas. Por este motivo, estos pacientes presentan un grado variable de rectorragia y estenosis rectal como principales manifestaciones37. La relacin entre ambas formas de
proctitis, aguda y crnica no es clara, por lo que se desconoce si la forma aguda puede ser un factor predisponente para
la aparicin posterior de la forma crnica.
El desarrollo de la proctitis actnica est directamente
relacionado con la dosis de radiacin, volumen irradiado,
tipo de exposicin empleada, fraccin de la dosis e intervalo
entre las sesiones. Por este motivo, los avances en las tcnicas
radioterpicas han centrado su inters en la prevencin de su
aparicin. En este sentido, varios ensayos clnicos han obserMedicine. 2012;11(7):413-9 417

Enfermedades del aparato digestivo (VII)

vado un posible beneficio en el uso de frmacos radioprotectores como amifostina y de aminosalicilatos de liberacin
distal, como sulfasalazina38,39.

Sndrome de la lcera rectal solitaria

El sndrome de la lcera rectal solitaria (SURS) es un trastorno inflamatorio crnico del recto de curso benigno. Se
presenta con mayor frecuencia en gente joven, aunque puede
ser diagnosticado en cualquier rango de edad. Su distribucin por sexos es homognea, o discretamente mayor en mujeres en algunas series. El SURS es una entidad poco frecuente y posiblemente infradiagnosticada, por lo que es
difcil saber su incidencia real, que se estima entorno a un
caso por cada 100.000 personas al ao40. Su denominacin
puede generar confusin, pues este sndrome lo componen
un amplio espectro de lesiones, no nicamente ulcerosas y no
necesariamente solitarias, que van desde una mucosa hipermica, hasta la presencia de lesiones polipoideas con amplia
base de implantacin. La patogenia del SURS no es del todo
conocida, y se piensa que diversos factores pueden influir en
su desarrollo. En la actualidad, la teora ms aceptada apunta
hacia fenmenos de isquemia o trauma directo a nivel de la
mucosa rectal como principal origen del proceso. El prolapso
rectal, ya sea clnico o subclnico, es el trastorno subyacente
encontrado con ms frecuencia en estos pacientes41.
Los sntomas son variables y, en ocasiones, el SURS
es asintomtico. En algunas series clnicas se cita la rectorragia
como la manifestacin ms frecuente, seguida de un aumento
del esfuerzo defecatorio y sensacin de evacuacin incompleta. El tenesmo, la incontinencia, la emisin de moco y el dolor
pueden estar presentes pero con menor frecuencia42.
El diagnstico se basa en la combinacin de sntomas clnicos, hallazgos endoscpicos e histologa compatible. En el
estudio anatomopatolgico es muy caracterstico el adelgazamiento de la mucosa, con distorsin de las criptas. La lmina propia es sustituida por msculo liso y depsito colgeno, lo que conlleva una hipertrofia de la muscularis mucosa
que confiere una imagen muy caracterstica conocida como
obliteracin fibromuscular. Estos hallazgos son de utilidad
en el diagnstico diferencial con la EII intestinal, proctitis
infecciosa y colitis isqumica crnica43.
El tratamiento del SURS depende de la sintomatologa
y de la presencia o no de prolapso. Si los sntomas son leves
o moderados y no se asocia prolapso rectal significativo, suelen responder a medidas higinico dietticas encaminadas a
evitar el estreimiento y disminuir el esfuerzo defecatorio.
El tratamiento mdico tpico con corticoides o aminosalicilatos ha mostrado resultados variables segn los estudios. En
casos de alteracin en el hbito defecatorio, pueden ser beneficiosas tcnicas de reeducacin intestinal o biofeedback. El
tratamiento quirrgico se reserva para aquellos pacientes
con prolapso significativo.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
418 Medicine. 2012;11(7):413-9

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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