HEMATOMA RETROPERITONEAL

Concepto
El hematoma retroperitoneal espontneo (HRE) es una enfermedad rara, que se define como el
hematoma del retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin historia reciente de trauma, tratamiento
anticoagulante o enfermedad vascular.
Se lo ha dividido en:
H.retroperitoneal traumtico
H.retroperitoneal atraumatico (Sndrome de Wunderlich)
Recuento anatmico
El retroperitoneo es un espacio areolar posterior al saco peritoneal que contiene o envuelve variadas
estructuras vasculares y viscerales de distintos sistemas: Gastrointestinal, Genitourinario, Vascular,
Msculo - esqueltico y del Sistema Nervioso. As pueden existir a este nivel lesiones del esfago distal,
segunda, tercera y cuarta porcin del duodeno, pncreas, la cara posterior del colon ascendente,
descendente y sus ngulos y la porcin del recto por sobre los elevadores. Estructuras tales como rin,
glndulas suprarrenales, urteres y vejiga pueden estar lesionadas al interior de un hematoma
retroperitoneal. Tambin puede contener lesin de la aorta, cava inferior y de la vena porta. Finalmente
puede existir dao de estructuras msculo esqueltico como del psoas mayor, cuadrado lumbar,
msculos iliacos, diafragma y cuerpos vertebrales o huesos plvicos.
Clasificaciones retroperitoneales

ZONA I Hematomas retroperitoneales centrales y mediales

ZONA II Hematomas retroperitoneales en el flanco
ZONA III Hematomas retroperitoneales plvicos

Grafica 1

Incidencia
La incidencia del HRP es variable y flucta entre un 5,9% y 44%. En la mayora de las series, el
traumatismo predominante es el cerrado (70% versus 30% penetrante) La causa ms comn de
hemorragia retroperitoneal es una fractura plvica, (60% de todos los hematomas retroperitoneales
traumticos). Ahora, segn gravedad del paciente y mtodos diagnsticos disponibles, el HRP puede ser
un diagnstico pre exploratorio surgir como hallazgo durante una intervencin. As, la posibilidad de
encontrar un hematoma retroperitoneal durante una laparotoma flucta entre un 33% y un 97%.
El diagnstico es muy difcil despus de traumatismo contuso, no penetrante, del abdomen y debe
sospecharse en todo paciente que presenta signos y sntomas de choque hemorrgico postraumatismo
sin una fuente obvia de hemorragia.
Las hemorragias en el espacio retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal y en la espalda. El dolor en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se
localiza sobre el hematoma.
Hipersensibilidad local o generalizada y en aproximadamente 40% ocurre choque.
En ocasiones es posible palpar una masa sensible a travs del abdomen o en los flancos y, en algunos
casos, una exploracin rectal revelar una masa pastosa adelante o atrs del recto.
Matidez a la percusin en los flancos o el abdomen que no vara cuando se cambia de posicin al paciente
En otros casos, despus de algunas horas se observa coloracin en los flancos por hemorragia
retroperitoneal (signo de Grey Turner) o Signo de Cullen que es la equimosis periumbilical que indicador
de hemorragia retroperitoneal
La disminucin progresiva de la hemoglobina y el hematocrito es una alteracin constante y en 80% de
los pacientes hay hematuria.
Si se sospecha un hematoma plvico grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo, a
fin de que no se penetre en l accidentalmente ya que podra causar una hemorragia importante y difcil
de controlar. En estos casos se sugiere un lavado abierto supraumbilical.
Signo de cullen

Grafica 2

Diagnstico
La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y de lesin de los rganos que el retroperitoneo
contiene surge fundamentalmente de la sospecha clnica, y debe plantearse ante un paciente
traumatizado con compromiso hemodinmico o descenso del hematocrito sin que se demuestre
hemorragia significativa a nivel abdominal, torxico o externo, particularmente si existe fractura de
pelvis.
Las radiografas
Pueden ser tiles. Casi dos tercios de los pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la
pelvis.
Oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e leo paraltico se observa tambin
desplazamiento de sombras de gas intestinal y vrtebras fracturadas

La ecografa
En los pacientes con fractura de pelvis la presencia de lquido libre puede ser consecuencia de lesiones
intraabdominales asociadas, filtracin de un hematoma retroperitoneal o ambas. La ecografa tambin
permite valorar la estructura de vsceras macizas: bazo, hgado y riones, aunque aporta poca
informacin sobre el retroperitoneo frecuentemente por interposicin de aire intraluminal intestinal

Ecografa transabdominal. Imagen transversal obtenida a nivel

vaginal en la que se observa la presencia de voluminosa formacin ecognica,
de bordes bien definidos y estructura heterognea (flechas) por la
presencia de mltiples ecos internos. sta se encuentra relacionada a
cuello uterino homolateral (cabeza de flechas). Ntese importante refuerzo
acstico posterior (*), hallazgos que indican naturaleza lquida.

TC abdomino-plvica
La prueba diagnstica de eleccin

TC sin y con contraste intravenoso (i.v) (figs. 1, 2):

masas renales derechas, en situacin pstero-externa, con densidad
mixta: reas grasas junto con un importante hematoma
perirrenal, que desplazan la vena cava y el duodeno hacia delante
y hacia dentro.

tomografa
axial computarizada que mostr una
imagen de un tumor renal derecho de 10 UH heterogneo
que desplazaba en sentido posteroinferior
y medial al rin

Tambien se ha efectuado la laparotoma exploratoria que a la vez sirve como terapeutico (mas adelante)
Sin embargo, en pacientes cuyo estado se deteriora, la exploracin debe realizarse de inmediato sin
obtener dichos estudios a fin de intentar controlar con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos
hematomas retroperitoneales por fracturas plvicas se taponarn si mismos en un tiempo corto y el
paciente permanecer estable. La vestimenta neumatica antichoque, los fijadores externos y,
ocasionalmente, una arteriografia con embolizacin controlarn una hemorragia plvica o permitirn
ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado definitivo.

Resonancia magntica

resonancia magntica
con reconstruccin vascular, en la cual se
observ hiperintensidad en T1, isointensidad en T2,
sin delimitar el tumor y con sangrado con dimensin
aproximada de 6-7 cm de dimetro

Arteriografa
En casos de lesin especfica de pncreas y arteria renal, respectivamente. La arteriografa tambin
puede ser til en casos de fractura de pelvis para el diagnstico y embolizacin de lesiones vasculares
dependientes de la arteria ilaca interna.

resonancia magntica
con reconstruccin vascular, en la cual se
observ hiperintensidad en T1, isointensidad en T2,
sin delimitar el tumor y con sangrado con dimensin
aproximada de 6-7 cm de dimetro

Tratamiento
A.- No operatorio
En todo paciente con trauma cerrado y hemorragia intra abdominal significativa peritonitis, se
recomienda una laparotoma. Por otra parte, hemorragia significativa, peritonitis, hematemesis
proctorragia posterior a un trauma abierto constituyen tambin indicacin de exploracin quirrgica.

Sin embargo, en pacientes asintomticos moderadamente sintomticos, estables hemodinmicamente,

an cuando el estudio diagnstico haya revelado lesin visceral (hgado, rin, bazo) o fractura de pelvis
y exista se presuma un HRP, una laparotoma no est indicada.
Con una completa evaluacin, alrededor del 95% de los traumatismos renales son considerados no
complicados. Slo de existir laceracin parenquimatosa profunda (medular), extravasacin urinaria,
avulsin polar de ms del 20 % lesin renovascular, sera necesario operar. (2, 15, 17)
Tambin caen dentro de este grupo, (no operatorio) los hematomas de Zona III, asociados a fractura de
pelvis. En estos casos, los sitios de hemorragia son mltiples y no susceptibles de control quirrgico. (18)
Por lo mismo, la ligadura de las arterias hipogstricas es inefectiva. El mejor elemento de contencin lo
proporciona la misma hoja peritoneal posterior y la medida ms til en el control de sta hemorragia lo
constituye la estabilizacin pelviana. Hay hasta un 10% de pacientes que pese a esto contina
sangrando, y en ellos, es til la arteriografa selectiva y embolizacin de ramas dependientes de la
arteria ilaca interna, como la gltea superior y obturatriz. Hacen excepcin aquellos pacientes con
hemorragia exanguinante, lesin asociada (vejiga, recto, uretra), pacientes con herida perineal (fractura
expuesta) si hay se sospecha lesin vascular mayor dentro del HRP. (1% a 2%)
B.- Operatorio
1.-HRP Supramesoclico:
Las lesiones ms frecuentes en esta localizacin la constituyen los traumatismos de la aorta suprarrenal,
tronco celaco, de la arteria mesentrica superior y sus ramas, arteria y vena renal y del pncreas.
Todos estos hematomas deben ser explorados mediante la movilizacin medial de las vsceras intra
abdominales izquierdas incluyendo colon, pncreas, bazo, rin y parte del estmago. (Fig. 2), tanto en
casos de traumatismo cerrado como abierto. Como condicin se requiere obtener previamente control
vascular proximal de la aorta a nivel del hiato a travs de una frenotoma radial izquierda y en lo
posible, control vascular distal.
2.-HRP Inframesoclico:
En esta localizacin nos podemos encontrar tambin con una amplia variedad de lesiones vasculares:
aorta infrarrenal, ramas lumbares y vena cava infraheptica. Por tanto, estos hematomas, en trauma
cerrado como abierto tambin deben ser explorados, pero previo control vascular.
Para ello se debe efectuar una amplia movilizacin medial de todo el contenido visceral derecho
(excepto el rin) (Fig. 3) exponiendo los grandes vasos desde el nivel del mesocolon.
3.-HRP Lateral perirrenal:
Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido el mecanismo de la lesin, estos hematomas solo se
explorarn de existir lesin renal mayor lesin renovascular si estn rotos. Al momento de la
exploracin quirrgica ellos sern abiertos si estn en rpida expansin, son pulstiles, pero slo
previo control vascular proximal.
En algunas ocasiones el HRP lateral est situado algo ms alto que el HRP perirrenal, y puede contener
una lesin de la glndula suprarrenal y de la vena cava inferior.
4.-HRP Lateral paraduodenal:
Ya sea por trauma cerrado abierto hematomas de esta localizacin deben ser explorados por la
sospecha de lesin duodenal (segunda tercera porcin), de la vena cava arteria renal derecha.
5.-HRP Lateral pericolnico:
Si este hematoma es la propagacin de un HRP pelviano, en general no debe ser explorado. Sin
embargo, si constituye una lesin separada, en caso de trauma cerrado, debe descartarse lesin del
colon. En casos de trauma penetrante, puede requerirse hemostasia de arterias lumbares u otras ramas
musculares.
6.-HRP Plvico:
En casos de trauma cerrado, en que generalmente este hematoma se asocia a fractura de pelvis, no se
requiere de tratamiento especifico. Lo probadamente til es la estabilizacin precoz de la fractura

subyacente, que reduce significativamente la morbi-mortalidad en estos casos sobre la base de una
menor incidencia de falla respiratoria aguda. (19, 23) Como ya fue mencionado, otro grupo de pacientes
se va a beneficiar de arteriografa selectiva y embolizacin. As, en primer lugar, la presencia de este
hematoma en trauma contuso no es indicacin de laparotoma; y si es un hallazgo operatorio tampoco
debe ser abierto si existe fractura de pelvis, si no se expande lo hace muy lentamente, si los pulsos
inguinales se mantienen intactos y se ha descartado lesin uretro-vesical. De lo anterior, surgen por
tanto, las indicaciones de exploracin: hematoma roto hacia cavidad peritoneal herida perineal,
hematoma pulstil en rpida expansin (que sugieren lesin vascular mayor), si se han perdido pulsos
a nivel inguinal hay ruptura de vejiga de uretra. (18, 24, 25)
En casos de sospecha de lesin vascular mayor, ser imprescindible el control vascular proximal a nivel
del promontorio del sacro, y distal (vasos ilacos externos) justo proximal al ligamento inguinal, donde
stos vasos abandonan la pelvis. Si la exploracin no confirma la lesin vascular mayor y la hemorragia
proviene, por tanto, de los focos de fractura, puede efectuarse un packing pelviano (con compresas no
radiopacas) y seguirse de la fijacin pelviana. Si el packing no es suficiente, ser necesario efectuar una
arteriografa intra operatoria, en el postoperatorio inmediato.
Si a pesar de todas las medidas mencionadas, la hemorragia no logra ser controlada, se puede plantear
la hemipelvectoma como procedimiento de salvataje. (26)
En casos de HRP pelviano por traumatismo abierto, previo control de los vasos ilacos, ste debe ser
explorado en busca de una lesin vascular mayor Para ello, se desplaza el intestino delgado a la derecha
y el sigmoides al extremo izquierdo, abriendo el retroperitoneo en la lnea media, proximal al
promontorio. As se expone la aorta infrarrenal y vena cava. En ocasiones, puede requerirse seccin de
la arteria ilaca comn derecha para poder exponer la vena homloga. (27, 31)
7.-HRP portal y periheptico:
a.-Portal:
Ante un hematoma de la porta heptico, independiente del mecanismo traumtico, la conducta es
exploracin. l puede contener lesin de la va biliar de la vena porta. Debe considerarse la maniobra
de Pringle y eventual ligadura de la arteria heptica si est lesionada (siempre que la vena porta est
indemne). La va biliar podr ser suturada, tutorizada con stents reparada con una derivacin
biliodigestiva.
Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura transversa, anastomosis, shunt y eventualmente su
ligadura.
b.- Retroheptico:
En trauma tanto cerrado como abierto, un hematoma de sta localizacin no debe ser explorado si no
hay hemorragia activa y si la lesin heptica asociada ya fue tratada. Si la hemorragia contina debe
considerarse el packing peri heptico , si se sospecha lesin de venas hepticas cava retroheptica
debe intentarse la instalacin de un shunt atrio-cavo antes de la reparacin venosa.
En suma, la conducta frente a un HRP se define segn el mecanismo del traumatismo, la localizacin del
hematoma, el estado hemodinmico del paciente y la presencia de lesiones asociadas. (2, 32) Tabla N 2.

TABLA N2 - Hematoma Retroperitoneal Traumtico

Localizacin

Tratamiento operatorio
Penetrante

Cerrado

Supramesoclico

Abrir

Abrir

Inframesoclico

Abrir

Abrir

Perirrenal

Abrir

No abrir si estudio pre

operatorio demuestra rin sin
lesin mayor

Paraduodenal

Abrir

Abrir

Pericolnico

Discutible

Abrir

Plvico

Abrir

No abrir en fractura de
pelvis y si no existen
lesiones asociadas

Portal

Abrir

Abrir

Retroheptico

Discutible.
estable

No

en

paciente Discutible No en paciente estable

Bibliografa
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v78n05a13080758pdf001.pdf
REVISTA MDICA DE LA UNIVERSIDAD SE COSTA RICA
ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS
WWW.ELSEVIER.ES/ACTASURO
REVISTA DE NEFROLOGA, DILISIS Y TRASPLANTE
SNDROME DE WNDERLICH CAUSADO POR ANGIOMIOLIPOMA RENAL DE PEQUEAS DIMENSIONES
SINDROME DE WNDERLICH. TERO DIDELFO, HEMIVAGINA CIEGA Y AGENESIA RENAL HOMOLATERAL.
SNDROME DE WNDERLICH: ANGIOMIOLIPOMA RENAL MULTICNTRICO
SNDROME DE WNDERLICH: IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO POR IMAGEN