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TEMA 5
PLANIFICACIN EN ODONTOLOGA COMUNITARIA
1.
INTRODUCCIN: PLANIFICAR O IMPROVISAR
2.
PLANIFICACIN ESTRATGICA
3.
INSTANCIAS O FASES DE LA PLANIFICACIN
1.
COMPRENSIN DE LA REALIDAD
2.
JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS Y DEFINICIN DE LAS
DIRECTRICES
3.
ELABORACIN Y EJECUCIN DE LA PROGRAMACIN
4.
EVALUACIN
1.
Cmo ser el futuro?, ante esta pregunta podemos actuar con dos posturas distintas:
una pasiva, de espera hacia lo que ocurrir y otra activa, anticipando y preparando de
forma lgica con el fin de enfrentarnos de la mejor manera posible al cambio inevitable
Esta segunda postura es la que origina la planificacin, que puede definirse como un
proceso lgico por el cual se procura prever el maana.
En la prctica la planificacin constituye la cara opuesta de la improvisacin. La
planificacin forma un conjunto que incluye: el estudio de la realidad; la definicin de
los objetivos; la ordenacin de los recursos materiales y humanos; el establecimiento de
medidas de tiempo, cantidad y calidad; la identificacin de puntos crticos, de puntos de
apoyo y de elementos de resistencia a la resolucin de los problemas existentes; la
localizacin espacial de las actividades; la obtencin de recursos; el estudio de la
viabilidad y la concrecin del plan, y finalmente, la correccin constante de las
direcciones para analizar de forma natural los resultados obtenidos.
2.
PLANIFICACIN ESTRATGICA
Vigilancia Epidemiolgica
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4.
Proyecto: es un instrumento especfico de programacin, limitado en el tiempo
(aunque pueda abarcar perodos ms o menos amplios, en general la duracin es de 1
ao) y caracterizado por objetivos y metas cuantificados que se deben cumplir.
5.
Plan: es el documento formal que consolida las informaciones obtenidas en la
etapa de diagnstico y las acciones que se deben desarrollar.
6.
Programa: es un conjunto orgnico de proyectos y actividades, no
necesariamente con lmites estrictos de tiempo de ejecucin, que permite efectuar el
proceso de planificacin. Se aplica principalmente en el sentido de programas de
gobierno, desarrollando mltiples acciones y sectores.
7.
Planificacin tctica: se refiere a partes del proceso para la optimizacin de
determinadas reas de resultado y no al total de las acciones y los problemas. La tctica
desarrolla la preparacin para un combate o una batalla, mientras que la estrategia se
refiere a la guerra como un todo
1.
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Comprensin de la realidad.
Jerarquizacin de los problemas y definicin de las directrices.
Elaboracin y ejecucin de la programacin.
Peritaje y evaluacin.
COMPRENSIN DE LA REALIDAD
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2.
Renta per cpita anual y mensual estimada, con informacin cualitativa acerca
de la distribucin aproximada de la poblacin en grupos de renta baja, media y alta.
Aadir, siempre que sea posible, informaciones sobre el acceso a servicios sociales
bsicos como el agua, la luz, la vivienda, procurando identificar la situacin en trminos
de clasificacin socioeconmica del grupo social o de las personas objeto del anlisis.
3.
Datos de escolaridad, con clasificacin por escuelas pblicas y privadas y grado
de enseanza.
4.
Organizacin general del sistema sanitario, incluyendo el grado de
descentralizacin, autonoma del poder local y modelo de financiacin.
5.
Oferta de personal mdico, sanitario y otras categoras.
6.
Unidades de salud general existentes y tipo de servicios prestados.
7.
Instituciones formadoras de recursos humanos, con disponibilidad de plazas y
nmero de profesionales formados anualmente en el rea mdica, odontolgica y de
tcnicos y personal auxiliar.
1.1.2. EPIDEMIOLOGA
1.
Prevalencia de la caries dental. La referencia es el ndice CAOD a los 12 aos
para hacerse una idea sobre la prevalencia baja, moderada o alta de caries en los nios.
Siempre que sea posible, lo completaremos con el CAOD a los 6, 9, 15, 18, 35-34 y 65
aos, y ms, de acuerdo con el tipo de diagnstico seguido por la OMS. En los servicios
mejor estructurados pueden utilizarse los datos provenientes de los registros de atencin
a los pacientes, ya que es posible identificar en odontogramas el grado de incidencia de
la caries, pero debemos tener en cuenta, en este caso, el inconveniente de que el
diagnstico slo se establece sobre una parte de la poblacin que tiene acceso a estos
servicios.
2.
Tendencia del proceso de caries. El conocimiento de la situacin epidemiolgica
en, por lo menos, 2 o 3 momentos puntuales constituye un apoyo de gran valor para
realizar una buena planificacin y debe procurar obtenerse siempre que sea posible.
Este conocimiento permite establecer las tendencias del comportamiento de la
enfermedad, en el caso de no intervenir ningn factor nuevo que modifique los modelos
seguidos anteriormente, adems de informar sobre los cambios producidos en un
perodo determinado en respuesta a la accin del programa sanitario, o por las
influencias de factores ajenos al programa. La tendencia es una medida que difiere de la
clsica incidencia de la enfermedad.
3.
Enfermedad periodontal. Es necesario determinar el porcentaje de personas con
enfermedad periodontal, principalmente en los grupos de edades comprendidas entre
15-19 y 35-45 aos, siempre que sea posible desarrollar un programa en esta rea. La
medicin se suele hacer preferentemente por el CPTIN o por cualquiera de los ndices
utilizados para medir los problemas odontolgicos sobre bases epidemiolgicas, siendo
vlidas las observaciones realizadas antes en cuanto a las medidas de tendencia.
4.
Indicadores de salud. Se procura trabajar cada vez ms con referencias basadas
en la salud y no slo en la enfermedad. Del conjunto de indicadores positivos de salud
bucal que han sido utilizados, el ms simple es el porcentaje de personas libres de
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diagnostiqu >>, o << todos saben ya lo que hay que hacer, slo falta la voluntad
poltica y los recursos econmicos para llevar el plan a la practica >>. En realidad, hay
que permanecer siempre atento a las peculiaridades de cada universo y de cada
problema, identificando las dificultades existentes para luchar con situaciones que
incluso si son claramente errneas o inadecuadas- se mantienen durante tanto tiempo
que acaban por necesitar todo un ejercicio de planificacin y un programa para ser
remediadas.
Esta fase comprende una visin crtica de la realidad analizada, indicando si es
satisfactoria o no.
2.
JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS Y DEFINICIN DE LAS
DIRECTRICES
Esta segunda instancia o fase incluye la definicin de objetivos y la
especificacin de prioridades y directrices.
Los objetivos deben expresar la filosofa que hay que seguir y las mejoras que se
desea alcanzar en relacin con un problema determinado y un determinado grupo social.
Pueden contar con aspectos como filosofa de accin, problemas y grupos sociales
prioritarios, extensin geogrfica y cuantificacin general de las mejoras esperadas.
Todava no se ha encontrado la forma de establecer metas cuantitativas precisas,
pero los centros de decisin para aprobar un plan han de basarse en una gradacin que
indique lo que se va a conseguir al final del tiempo de trabajo previsto.
Es preferible un solo objetivo general y, en consecuencia, disear tantos
objetivos especficos como sean necesarios. Un ejemplo de objetivo general para una
comunidad compuesta por nios y adolescentes de 0 a 19 aos puede ser: << aumentar
la cobertura de la poblacin con servicios odontolgicos y reducir la presencia de caries
dentales y problemas periodontales en un plazo de 2 aos>>, especificando
seguidamente cul es el crecimiento de la cobertura y cules son los ndices esperados
de caries dental y de enfermedades periodontales. Obviamente, cada pas debe formular
objetivos y metas nacionales compatibles con sus posibilidades, concepto que puede
extenderse a cada programa desde el momento en que tenga especificidades que
justifiquen la individualizacin de los objetivos.
La consecuencia inmediata de la opinin crtica sobre la realidad es la
jerarquizacin de los problemas encontrados, o sea, la especificacin inicial de
prioridades para una futura solucin.
Prioridad no quiere decir exclusividad ni tampoco nfasis; el que un grupo o un
problema se consideren en posicin secundaria no significa que se les asigne una menor
cantidad de recursos o de tiempo, ni que vayan a ser obviados.
La seleccin de prioridades se da por el anlisis equilibrado de los enfoques
epidemiolgicos, sociopolticos, administrativos y econmicos, considerando el mapa
de la enfermedad, la opinin de los consumidores, la factibilidad de las actividades y los
costes financieros. Este conjunto de factores, una vez articulado de manera conveniente,
es lo que podr crear las condiciones necesarias para debilitar los pilares de sustentacin
vigente y sustituirla por una nueva y mejor realidad.
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1.
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1.2.1. ENFERMEDADES
En cuanto a las enfermedades, son clsicos los conceptos de Sinai, quien califica
un problema como de salud pblica cuando ste: a) represente una causa comn de
enfermedad o mortalidad; b) existan mtodos eficaces de prevencin y control, y c) tales
mtodos no se estn utilizando de modo adecuado.
Basndose en estos principios, se ha hecho habitual el uso de los siguientes
criterios para establecer las prioridades en odontologa: nmero de personas afectadas
-gravedad de la enfermedad posibilidad de actuacin eficiente- coste per capita y
grado de inters para la comunidad.
Partiendo de la misma base conceptual, Morley, al tratar sobre problemas de
salud infantil, establece una escala para la clasificacin de las prioridades con 4
elementos:
1.
conocimiento de la comunidad: actitudes, sentimientos, grado de urgencia
reconocida, preocupacin por el problema.
2.
Prevalencia (P), dada por la frecuencia con la que ocurre un problema en un
momento concreto.
3.
Gravedad (G),representada por los efectos dainos o destructivos sobre los
individuos y la comunidad.
4.
Susceptibilidad (S), o respuesta al tratamiento, considerando la disponibilidad de
mtodos de control as como su eficacia o coste y las dificultades de aplicacin.
De manera bastante sencilla, sugera una escala de 1 a 4 para cada elemento. El
grado de prioridad se obtiene a travs del resultado final, despus de realizar una
multiplicacin secuencial y directa de los cuatro componentes. Dos ejemplos de esta
metodologa se encuentran en las tablas 22-1 y 22-2.
Tabla 22-1 Definicin de prioridades en salud en base a cuatro factores de influencia
PROBLEMA
Desnutricin
Neumona
Miopa
Tuberculosis
Problemas dentales
Catarro comn
C
++
+++
++
++
++
+
P
+++
++
+++
+
++++
+
G
++++
++++
+
+++
+
+
S
+++
+++
+++
+++
+
+
TOTAL
72
72
18
24
8
1
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PROBLEMA
Caries dental
Gingivitis
Clculo
Cncer bucal
Fluorosis
C
+++
++
+
++
+
G
++
+
+
++++
+
S
+++
+++
+++
+++
+
TOTAL
54
12
6
24
1
En el primer caso, de acuerdo con el propio autor del mtodo, los problemas
dentales presentan una prioridad baja en comparacin con las enfermedades de mayor
relevancia social. En el segundo ejemplo, elaborado exclusivamente con problemas de
salud bucal (por tanto, sin comparacin con enfermedades de salud general), en la
comunidad analizada, la caries dental fue considerada como la enfermedad merecedora
de la prioridad principal debido a su prevalencia y al conocimiento que la gente suele
poseer al respecto y que la lleva a buscar atencin sanitaria y a obtener y probar un
tratamiento razonable, pero a un precio razonable. El cncer bucal alcanz el segundo
grado dentro de las prioridades, con 24 puntos (2x4x3), debido a su extrema gravedad,
urgencia admitida (pero slo despus de haber reconocido la existencia del problema) y
sesceptibilidad del tratamiento cuando se realiza en lesiones localizadas precozmente.
Se llama la atencin sobre el hecho de que esta clasificacin es variable para cada
comunidad o agrupacin de individuos, debiendo adaptarse a sus propias caractersticas.
Clsicamente, el mayor problema es la caries dental a causa de su enorme
prevalencia global. Luego se suelen citar, por este orden, las enfermedades
periodontales, la maloclusin, el cncer bucal, la fluorosis, el labio leporino y las fisuras
palatinas. Sin embargo esta secuencia puede ser modificada asimismo de manera radical
cuando se consideran otros grupos de edad o agrupaciones humanas que tengan
caractersticas diferentes.
Los nios sometidos a regmenes preventivos adecuados para la caries dental y
que consiguen eliminar virtualmente la existencia de este problema pueden convertirse
en un grupo de riesgo en cuanto a la fluorosis si han ingerido demasiadas dosis de flor,
o pueden presentar una elevada prevalencia de problemas de oclusin.
Los adultos, en especial los de edad media o avanzada, sufren el ataque
preponderante de las enfermedades periodontales.
1.2.2. GRUPOS POBLACIONALES POR EDAD Y SITUACIN ECONMICA
Grupos poblacionales por edad y situacin econmica en lo que se refiere a los
grupos poblacionales por edad, en los pases en los que la caries dental es la mayor
enfermedad se ha concedido prioridad a los nios en edad de escolaridad primaria, de 6
a 14 aos. El nfasis se justifica por la aparicin de los dientes permanentes y por la alta
incidencia de caries despus de la erupcin dentaria, as como por la fcil accesibilidad
y la atencin prestada en las escuelas de primer grado y por la reconocida eficacia de
diversas medidas preventivas y educativas cuando son aplicadas a estos grupos de edad.
En teora, en todos los pases que consiguieron buenos resultados, tanto en
trminos preventivos como en lo que se refiere a una organizacin colectiva de servicios
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A partir de la toma de decisin inicial sobre el plan global, una vez establecidos
los objetivos y las directrices estratgicas que hay que seguir, y considerada la mejor
alternativa prctica de trabajo, se hace necesario elaborar los programas de trabajo.
Un plan que apunte a la mejora de las condiciones de salud bucal de la poblacin
puede comportar ms de un programa, y cada programa debe detallarse en trminos de
proyectos especficos por actividad, lugar, etc.
en la tabla 22-3 se presenta un modelo de elaboracin de proyecto que ejemplifica los
campos normalmente utilizados y el contenido de cada tema.
Los objetivos y las directrices corresponden a los del plan general, pero ahora se
refieren al mbito real de trabajo, a la vez que las metas fsicas, mencionadas en el
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No existe planificacin sin la ejecucin del plan. Aunque esto pareza una
perogrullada, los innumerables planes existentes en los cajones de la burocracia estatal,
y que no son implementados a pesar de ser factibles tcnica y financieramente,
demuestran que es necesario su realce.
Las diferencias entre la planificacin tradicional y la planificacin situacional o
estratgica pueden observarse aqu con nitidez, ya que la ltima no se contenta con el
diseo de la propuesta de modificacin de la realidad, sino que avanza en la
identificacin de las principales barreras para su ejecucin y de las acciones necesarias
para superarlas. No se tienen en consideracin los planes que simplemente pensamos o
deseamos y si aquellos que, a travs de intervenciones concretas sobre el presente,
consiguen modificar el futuro.
Considerando que la planificacin se desarrolla en un medio resistente y que, en la
prctica, la consecucin de un plan significa el abandono de los planes de otros, se
comprende la importancia de estar presente junto a los ejecutores, inclusive para revisar
y adaptar lo que fue previsto en funcin de las exigencias del da a da. Esto no significa
que un plan deba modificarse constantemente de cara a la realidad y s que la
comprensin de las resistencias y de las lneas de su superacin constituye un
componente esencial para que se alcance el xito esperado.
4.
EVALUACIN
Toda accin debe: a) ser estudiada crticamente para que se puedan introducir las
correcciones en el momento oportuno y b) ser evaluada para saber si los objetivos y las
metas se alcanzaron.
La evaluacin es una fase esencial de la planificacin no slo porque permite
saber si lo que fue previsto se est realizando correctamente, sino tambin porque hace
posible la introduccin de ajustes y correcciones del rumbo en planes que han sufrido
imprevistos e incluso porque contribuye a la formulacin de planes futuros ms
perfectos.
Estos dos aspectos deben estar previstos ya desde la segunda fase, teniendo
como pilar de sustentacin los conceptos expresados por la comunidad, la cual
encuentra precisamente aqu las condiciones ideales para participar de manera activa en
el trabajo de una unidad de salud, analizando sus resultados y proponiendo alternativas
de accin.
En lo que atae a la salud, la evaluacin puede definirse como <<el
procedimiento por el cual se determina el grado de xito alcanzado en la ejecucin de
unos objetivos predeterminados>> o como << una investigacin sobre el resultado de
un programa en trminos de su xito o su fracaso en el alcance de unos objetivos
preestablecidos>>.
1.4.1. REQUISITOS PREVIOS PARA UNA BUENA EVALUACIN
La evaluacin interna, hecha por el propio programa y por el personal que en l
interviene, como una forma de reflexin y autocrtica es la que mejores resultados
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estn satisfechos con el proceso en desarrollo son orientaciones que, de ser seguidas,
suelen evitar problemas posteriores.
Un buen ejemplo puede ser la utilizacin de un mapa de produccin que
contenga las siguientes informaciones mnimas: pacientes nuevos, pacientes
subsiguientes, dientes restaurados con amalgama y resina, exodoncias, profilaxis
aplicaciones tpicas de flor, aplicaciones de sellantes y orientaciones sobre higiene
oral.
A partir de esta base, aparentemente elemental, podemos enumerar un amplio
conjunto de indicadores que ciertamente permite una adecuada evaluacin operativa del
trabajo:
1.
la medida de dientes restaurados en clnica y en consulta privada, por da, mes o
ao, exodoncia, profilaxis, pacientes nuevos, pacientes regulares y pacientes con
atencin preventiva.
2.
Porcentaje de pacientes nuevos en comparacin con los que estn en
mantenimiento.
3.
Porcentaje de restauraciones con amalgama en comparacin con el de
restauraciones con resina.
4.
Restauraciones frente a las exodoncias.
5.
Aplicaciones tpicas de flor frente a los sellados.
6.
Porcentaje de personas con atencin preventiva en relacin con el total de
personas atendidas; adems de varios otros que pueden ser libremente escogidos segn
los intereses de cada servicio de salud bucal.
1.4.3. PRCTICA DE LA EVALUACIN
Dos tareas son imprescindibles en toda la evaluacin: establecer con claridad los
resultados obtenidos y comprender el proceso del cambio producido.
En el primer caso, de utilidad principalmente acadmica, se procura determinar
si se cumplieron los objetivos y las metas establecidas al comienzo, pudiendo incluir el
estudio de las variables que ms influyeron en el proceso de modificacin, de la
realidad. Los indicadores usados son de tipo directo o bsico y se prestan
principalmente a anlisis tcnicos o cientficos. Cuando se vuelven demasiado
hermticos (apenas comprendidos por especialistas y entendidos), acostumbran a ser
poco aprovechados por los polticos y los profesionales de las reas financiera y
administrativa.
En el segundo caso, de evaluacin del proceso, se procura valorar la forma en
que el programa fue ejecutado, el grado de aceptacin por la comunidad, las causa
globales del cambio y las implicaciones polticas, econmicas y sociales, concluyendo
con las posibilidades de reproduccin y ampliacin del arsenal de acciones
implementadas.
Downer sugiere a los ms impacientes el empleo de un mtodo prctico conocido en
ingls por las iniciales <<SWOT>> (strengths, weakeness, opportunities, threats, que
significan, respectivamente, ventajas o fuerza o poder del mtodo, inconvenientes o
flaquezas o debilidades, posibilidades u oportunidades y amenazas), un ingenioso juego
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de letras que se asemeja a la famosa serie de televisin en la que SWOT era una
divisin militar encargada de solucionar problemas con rapidez (tabla 22-4).
al evaluar un programa o un proyecto por el mtodo SWOT, se verifica el balance entre
sus aspectos favorables (S/O) y desfavorables (W/T), concluyndose con la bsqueda de
alternativas para superar los obstculos e inconvenientes o, cuando esto no es posible,
tratando de adoptar un mtodo ms compatible con la realidad local, regional o
nacional.
Cuando el nivel de salud de la poblacin mejora y sta afirma que est satisfecha
con la atencin y los servicios odontolgicos que recibe, seguramente cualquier otro
indicador de desarrollo o de medicin de la produccin resultar positivo. Por tanto, es
necesario contar con un sistema de control epidemiolgico capaz de medir regularmente
los cambios de los ndices (p.ej., ndices CAOD, CPTIN) y realizar encuestas de
opinin con la suficiente representatividad colectiva.
En lo que se refiere a la evaluacin directa de programas odontolgicos, se
utilizan usualmente indicadores que miden 5 caractersticas: esfuerzo, eficacia,
rendimiento, cobertura o adecuacin y calidad:
1.
la evaluacin del esfuerzo empleado es la ms fcil y primaria de las medidas
(por esta razn es la ms practicada), que indica el nmero de unidades, equipamientos,
recursos humanos y financieros distribuidos o existentes, sin incluir los resultados
obtenidos. Ejemplos son: nmero de equipos odontolgicos adquiridos, nmero de
odontoestomatlogos contratados y formados, cantidad de recursos utilizados, cantidad
de personas atendidas y de consultas realizadas.
2.
La eficacia es la relacin entre las realizaciones del programa y las actividades
inicialmente previstas. Normalmente se refiere a 3 variables: recursos, actividades y
objetivos, comparando lo realizado con lo planificado. Por ejemplo: 880 horas/ao de
trabajo planificadas por el profesional, pero slo 704 horas realmente trabajadas. La
eficacia es del 80% (704x100:880).
3.
El rendimiento, o la eficiencia, expresa los efectos alcanzados en relacin con
los recursos empleados y a las acciones realizadas. Casi siempre se basa en medidas
patrn, que se comparan con los resultados concretos del programa. Ejemplos son:
nmero de visitas por tratamiento completado, coste por restauracin, tiempo en
minutos por consulta.
Esta es una medida utilizada muy a menudo para las relaciones de costes, los cuales
abarcan 3 componentes principales: materia prima, mano de obra y gastos generales,
que pueden ser divididos en costes directos (material de consumo, salarios, adquisicin
de equipamientos y material permanente) e indirectos (luz, agua, telfono, manutencin
del edificio y del consultorio), y tambin en fijos y variables.
Una clasificacin combinada que puede aplicarse a la evaluacin en una clnica o en un
programa de odontologa, de acuerdo con Rosa y Rosa y Cauduro Neto, se resume en la
tabla 22-5.
4.
es habitual que la adecuacin de un programa est clasificada en funcin de la
cobertura social que proporciona, lo que condiciona la utilizacin de esos dos trminos
como sinnimos en el caso que nos atae. Es necesario definir cul es el objetivo social
y lo que se propone el programa que se va a realizar para que el indicador de cobertura
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