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Clasificacin de fracturas del cndilo mandibular

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b)c
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No desplazadas
Desviada:
Desplazada medial o lateral
Desplazada anterior o posterior
No contacto entre los segmentos

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uas clasifica combinando localizacin y grado de desplazamiento
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Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente
inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y
tratamiento.



ua interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de
conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia
clnica y una adecuada exploracin. ua evolucin del dolor es un dato importante y por ello
deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir.
El abdomen agudo no siempre es quirrgico; sin embargo, deben evitarse los
procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica. Hay
procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.

CUADRO 1. Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
2) Obstruccin intestinal con estrangulacin
3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular
de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides
secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentrica
7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
8) Torsin testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga
1) Enfermedad acidopptica no complicada
2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin
alimentaria)

4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral

5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por
ovulacin o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria,
saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestin pasiva del hgado
4) Neumona
5) Cetoacidosis diabtica
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

Frecuencia
El sndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y
asociado a mltiples padecimientos. Es difcil precisar la frecuencia de un sndrome de
mltiples factores etiolgicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc.
ua mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen
peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y
generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.
Clasificacin
Una de las clasificaciones ms aceptadas, es la de Bockus (cuadro 1), en la cual existen tres
grupos:
a) padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
b) padecimientos abdominales que no requieren ciruga
c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

Etiologa
Como ya se ha mencionado, existen una gran variedad de patologas tanto
intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de
abdomen agudo.
uos dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vsceras huecas
intestinales, las vsceras slidas, el mesenterio o los rganos plvicos. Pueden deberse a
inflamacin, obstruccin o distensin aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo
isqumico.
uas causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamacin de nervios
perifricos e irritacin pleural.
Anatoma Patolgica
El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de clulas
mesoteliales y una ms profunda de tejido conectivo laxo.
ua porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. ua
parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo
abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las
trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado.
En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es
posible hablar de anatoma patolgica en general, porque esta es especfica al proceso
patolgico. ua anatoma patolgica vara des de la inflamacin del rgano afectado
(apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones
complejas como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal
secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio.
uas alteraciones anatmicas de las perforaciones de vscera hueca varan con el sitio de la
lesin.
Patogenia
ua patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el
diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.
Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo:
1.c Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es
profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se

acompaa de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular

involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal.
2.c Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del
mesenterio y diafragma.
3.c Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras
zonas por diversas secreciones.

ua invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa

propiamente antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas,
metablicas y neuroendcrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao
celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y
aumento de la permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibringeno a la
cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la
trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del
abdomen.
Figura 1. Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin

El abordaje integral del

dolor (clnico y con
estudios auxiliares) es
esencial para identificar
la causa ya que el
diagnstico etiolgico
del abdomen agudo es

tambin esencial para

decidir el camino
teraputico.

En pocas horas aparece la infiltracin por fagocitos, que

engloban las bacterias; pero tambin los polmeros de fibrina.
uos neutrfilos no van a retornar a la circulacin sistmica y al
morir liberan enzimas como la elastasa y la colagenasa.
Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrofilos. Sin
embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la
colagenasa aumentan el dao celular. uo anterior explica bien la rapidez y la extensin de
las alteraciones peritoneales en la presencia de contaminacin.
ua respuesta hemodinmica es similar a la del enfermo sptico con mximo aumento del
transporte de oxgeno en funcin de sus propias reservas o mediante apoyo artificial.
ua respuesta metablica es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende
de sus reservas calricas. El apoyo metablico debe administrarse lo antes posible.
ua respuesta neuroendcrina: en la actualidad sabemos que una serie de mediadores
inflamatorios liberados por diversos tejidos son los que estimulan la respuesta
neuroendcrina. Se ha estudiado ya la accin de diversos mediadores: factor de necrosis
tumoral e interleucinas. Estos estudios estn ayudndonos a entender la fisiopatologa del
enfermo sptico.
Cuadro clnico
Es importante elaborar una historia clnica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de
las caractersticas del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, lcera
pptica, clicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo
vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia.
Debe insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y localizacin.
Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo
que ocurre en el interior del abdomen (figuras 2-5).
ua mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca cantidad.
El vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin intestinal, su magnitud se
correlaciona con la altura de la obstruccin.

Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable

Figura 3. Inicio rpido de dolor grave constante

Figura 4. Dolor gradual constante

Figura 5. Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

ua diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. ua presencia de

calosfro y fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal.
ua evolucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico inicial o
pensar en una patologa diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el dolor precede a
la nusea y a la fiebre. ua exploracin fsica permite localizar el sitio y la extensin del
dolor. El dolor intenso a la palpacin, la presencia de rigidez muscular y el aumento del
dolor a la descompresin brusca indican inflamacin de la serosa. No debe olvidarse la
exploracin rectal, la ginecolgica y de los orificios herniarios. ua auscultacin es til para
el diagnstico diferencial entre una obstruccin intestinal mecnica en donde hay aumento
del peristaltismo y el silencio abdominal que se presenta en el leo paraltico y en la
peritonitis generalizada.
Diagnstico
ua impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y estudios de
imagenologa. uos anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el examen de orina y la
glicemia. ua determinacin de bilirrubina y de amilasa es til en presencia de dolor en
hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es til practicar reacciones
febriles para el diagnstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre
nos orientan hacia la presencia de un proceso isqumico intestinal y/o de un cuadro de
peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metablica. Adems de que nos
proporcionan informacin acerca del estado general del enfermo.
uas radiografias simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en diversas

posiciones siguen siendo tiles para mostrar los siguientes datos: procesos patolgicos
intratorcicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal,
distribucin del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las lneas del
psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones
purulentas.
ua urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico.
El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin diagnstica
en procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos. Es bastan te sensible
para detectar colecciones. ua tomografa axial computada es til ante la presencia de
masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la
indicacin de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo.
ua puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m u de suero salino
permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad
peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.
Diagnstico diferencial
En el cuadro 2, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden producir un
abdomen agudo.
uo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. ua
identificacin de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y
asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de
ciruga temprana. ua laparoscopa diagnstica en la actualidad en situaciones de urgencia
ante una "duda razonable" entre un padecimiento mdico o quirrgico, tiene un valor bien
establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnstico, c
on lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha tcnica evita la
necesidad de una laparotoma, cuando se resuelve el problema a travs de la laparoscopa
operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusin sistmica severa la
laparotoma temprana tiene su indicacin precisa.
ua morbimortalidad de la laparoscopa y/o laparotoma exploradora en ausencia de
proceso quirrgico no se compara a las complicaciones que se presentan
cuando se difiere una operacin necesaria.

Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin

CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO

CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO

Colecistitis aguda
lcera duodenal
perforada
Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda
Hepatomegalia
congestiva aguda
Neumona con reaccin
pleural
Pielonefritis aguda
Angina de pecho
Hepatitis aguda
Absceso heptico

Rotura de bazo
lcera gstrica o yeyunal
perforada
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma artico
Colon perforado (tumor,
cuerpo extrao)
Neumona con reaccin pleural
Pielonefritis aguda
Infarto miocrdico agudo

CENTRAu (PERIUMBIuICAu)
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Trombosis mesentrica
Hernia inguinal estrangulada
Aneurisma artico en proceso
de diseccin o rotura
Diverticulitis (intestino delgado
o colon)
Uremia

CUADRANTE INFERIOR
DERECHO

CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO

Apendicitis
Salpingitis aguda,
absceso tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Adenitis mesentrica
Hernia inguinal
estrangulada
Diverticulitis de Meckel

Diverticulitis sigmoidea
Salpingitis aguda, absceso
tuboovrico
Embarazo ectpico roto
Quiste ovrico torcido
Hernia inguinal estrangulada
Colon descendente perforado
(tumor, cuerpo extrao)
Iletis regional

Diverticulitis cecal

Absceso del psoas

Clculo ureteral

En ausencia de datos peritoneales y repercusin sistmica, la observacin constante y la

obtencin de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnstica.
Tratamiento
uas normas generales que deben utilizarse son las siguientes:
1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los
cultivos efectuados
2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos
procesos. uos cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria
3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad
4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen
est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor
5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga
6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. ua
sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una
desnutricin corporal severa en un periodo corto.
7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada
8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas
Complicaciones
Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des
equilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones
cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple.
Pronstico
Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica
que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu cin,
la oportunidad del tratamiento y su indicacin.

Profilaxis
ua sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene una alta
mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.
El maana razonado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas previas que
prevengan los estadios avanzados. Este futuro debe fundamentarse en un mejor
conocimiento de los factores etiopatognicos, la historia natural de la sepsis abdominal, la
oportuna aplicacin de medidas que restituyan el dao inicial y el uso adecuado de las
medidas teraputicas.

CENTRO MEDICO uIC. ADOuFO uOPEZ MATEOS

TOuUCA ESTADO DE MEXICO
SERVICIO DE CIRUGIA MAXIuOFACIAu
HIRAM IGNACIO VAZQUEZ RANGEu RI CMF.
9-03-11