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OTTO KERNBERG
1. Diagnostico estructural:
Un problema que invade el campo de la psiquiatra ha sido el del diagnostico diferencial,
existe la posibilidad de una patologa de carcter limite (borderline). Los estados limites
deben diferenciarse de las neurosis y de la patologa de carcter neurtico y de la psicosis, la
esquizofrenia y los trastornos afectivos mas importantes. Se centra en los sntomas y en la
conducta observable y la gentica q enfatiza el trastorno mental en los parientes biolgicos
del paciente. Un enfoque descriptivo con un paciente limite puede ser engaoso.
Los pacientes con personalidad esquizoides tpicas y organizacin de personalidad limite quiz
no presenten ira o depresin en absoluto.
La conducta impulsiva es caracterstica de los pacientes limites.
Un enfoque estructural contribuye a hacer entender la relacin de la predisposicin gentica
con la sintomatologa. La ventaja de este enfoque es atraer ms la atencin sobre la relacion
entre los diversos sntomas de los trastornos limite en forma particular las constelaciones de
rasgos patolgicos del carcter q uno encuentra en este grupo. Las caractersticas
estructurales de la organizacin limite de la personalidad tienen importantes implicaciones
pronosticas y teraputicas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracin del
supery son criterios de pronsticos importantes para la psicoterapia intensiva de los
pacientes limites. La aadidura del enfoque estructural enriquece el diagnostico psiquitrico,
en caso q se resisten a una clasificacin fcil, y contribuye a la determinacin del pronostico y
tratamiento.
Estructuras mentales y organizacin de la personalidad:
Se basa en Freud quien divide la psique en yo, syo, y ello. Y en hartmann que considera que
es yo puede ser conceptuados como estructuras lentamentes cambiantes, o ocnfiguraciones
q determinan la canalizacin de los procesos mentales, los procesos o funciones mentales en
s, y los umbrales de activacin de estas funciones y configuraciones. Las estructuras son
configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; syo, yo y ello son
estructuras q dimanicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas
y defensivas del yo. El termino anlisis estructural se usa para describir la relacin entre las
derivaciones estructurales de las relaciones objetales internalizadas y los diversos niveles de
organizaciones objetales internalizadas constituyen subestructuras del yo q son a su vez,
organizadas jerrquicamente.
El anlisis estructural se refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de
conflictos ICC, particularmente del C. de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con
una historia de desarrollo q este organizado en el sentido q es mas q la suma de sus partes, e
incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especificas de una
nueva organizacin. La ultima concepcin de estructura se relaciona con las relaciones
objetales.
Tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organizacin neurtica, limite
y psictica de la personalidad. En cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcin
de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones
conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar factores genticos q contribuyen a la
etiologa de la enfermedad, se reflejan con el tiempo, en la estructura psquica del individuo.
Los tipos de organizacin neurtica, limite, y psictica se reflejan en las caractersticas del pte
respecto a su grado de integracin de la identidad, los tipos de operaciones defensivas q
habitualmente emplea y su capacidad para la prueba de realidad. La estructura de la
personalidad neurtica, en contraste con la lmite y psicticas, implica una identidad
integrada. La estructura neurtica presenta una organizacin defensiva q se centra en la
represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Las estructuras limite y
psicticas se encuentran preponderancia de operaciones defensivas primitivas q se centran
en el mec de escisin. La prueba de realidad se conserva en la organizacin neurtica o limite
pero esta deteriorada en la psictica.
Entrevista estructural como mtodo diagnostico
Se hace el nfasis en la interaccin pte-entrevistador, se centra en la compresin del pte y sus
conflictos, y ligado el estudio de la personalidad y su conducta esta ligada la entrevista.
Subraya una valora amplia del pte y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La naturaleza
dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. Las formas bizarras de perversin en
especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o sustitucin primaria de los fines
genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin) tambin son indicadores de un
personalidad limite.
4. Estructuras de personalidad prepsictica: se incluyen la personalidad paranoide,
esquizoide, hipomanaca y ciclotmica.
5. Neurosis y adicciones por impulso: se expresa en la irrupcin repetitiva y crnica de un
impulso que gratifica necesidades instintivas. Solo el episodio mismo del impulso es vivido de
forma egosintnica. En este criterio caben el alcoholismo, drogadiccin y ciertas formas de
obesidad.
6. Trastorno del carcter de nivel menor: aqu se incluyen las patologas graves de carcter
representadas por lo catico e impulsivo de su organizacin. En este criterio cabran muchas
de las personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades como si y las
personalidades antisociales.
B. Carencia de una identidad integrada: sndrome de difusin de identidad: la difusin de
identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros
significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa y percepcin pobre de los dems. En las organizaciones limites
de la personalidad existe una clara delimitacin entre el yo y los otros, sin embargo, falta una
integracin de las imgenes buenas y malas del s mismo de los otros. Esta falta de
integracin se debera a la predominancia de una agresin temprana. En la entrevista la
difusin de identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria y en las
descripciones de las personas significativas para el paciente que no le permiten al
entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas.
Otro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione objetales, ya que
estas dependen de la calidad de integracin de la identidad. En los pacientes limites la calidad
de las relaciones con los dems se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca
capacidad para una evaluacin realista de los dems. Sus relaciones se caracterizan por una
percepcin crecientemente distorsionada. La calidad de las relaciones objetales puede
aparecer en la interaccin con el entrevistador, lo que ayuda el diagnstico.
C. Mecanismos de defensa primitivos: las estructuras lmites de personalidad se caracterizan
al igual las estructuras psicticas por el uso de mecanismos de defensa primitivos, en especial
la escisin. Estos protegen al yo de conflictos mediante la disociacin o mantenimiento
activamente aparte las experiencias contradictorias del s mismo y de los dems. El
mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecanismos asociados a la idealizacin
primitiva, tipos de primitivos de proyeccin, negacin omnipotencia y devaluacin pueden
observarse en la interaccin con el entrevistador. Estas defensas protegen al paciente del
conflicto intrapsquico pero a costa de debilitar su funcionamiento yoico, reduciendo su
flexibilidad y capacidad de adaptarse a la entrevista.
1. Escisin:
* Divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos, con
posibilidad de cambio abruptos de un objeto desde un extremo al otro
* Oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios de s mismo
Se manifiesta como:
* cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo
* separacin completa de reacciones contradictorias
* aumento de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o
de sus representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos
activan la escisin en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de
realidad, y rigidez de los rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables
2. Idealizacin Primitiva:
* Tendencia a aumentar artificialmente y patolgicamente la calidad de bondad o maldad
en los objetos externos totalmente buenos y totalmente malos
* Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que
van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de
desarrollar recursos creativos)
FALTA DE INTEGRACIN DEL SUPERYO
* Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo
* Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado
por precursores no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos,
sdicas e idealizadas
* Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como
regulador principal
* Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia
intensiva a largo plazo
E. Caractersticas gentico dinmicas de los conflictos instintivos:
- Se presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con
predominancia de agresin pregenital
* Excesiva formacin agresiva en caracteres edpico: imagen del rival aterradora, peligrosa y
destructiva, exagerada ansiedad del temor a la castracin y envidia del pene, prohibicin
superyoica primitiva en contra de relaciones sexuales manifestada en tendencias masoquistas
o proyecciones paranoides
* Idealizaciones de objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y de objeto de
amor homosexual en la negativa, muy exageradas, no realistas y frgiles, con posibilidades de
colapso y retroceso desde lo positivo a lo negativo y de giro rpido y total en relaciones
objetales desde lo negativo a lo positivo
* Imgenes en la fantasa de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la
condensacin de aspectos parciales y la relacin no realista y primitiva de relaciones
idealizadas o amenazantes con estos objetos
* Luchas genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por ejemplo simbolismos del pene
y de la vagina relacionados con aspectos agresivos
* Progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta
edipizacin de la transferencia
* Matizacin de la relacin edpica a travs del desplazamiento de las necesidades frustradas
de dependencia de la madre hacia el padre
- Discrepancia enorme entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna
fija en torno a ste: dificultad en la reconstruccin de una secuencia gentica interna.
Conclusin :
Mayor investigacin clnica y experimental para diagnosticar estructuralmente a un lmite en
momentos de regresin temporal, y en reacciones psicticas bajo la influencia de drogas
psicotomimticas
- Implicaciones teraputicas y pronosticas en cuanto a la identificacin de cambios en la
organizacin predominante de la personalidad en pacientes esquizofrnicos durante la
remisin
- Utilidad de los criterios estructurales propuestos como herramientas para el diagnstico de
trastornos psicticos, y sus consideraciones teraputicas y pronosticas
- Importancia de realizar diagnstico a un individuo total, evaluando su vida interna de
relaciones objetales en trminos de su concepto de s mismo y de otros significantes,
enriqueciendo de esta manera al diagnstico descriptivo
- Influencia del diagnstico de organizacin lmite de la pd en el pronstico y tratamiento:
limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico sugiriendo psicoterapia
psicoanaltica de expresin a largo plazo e intensiva
las operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicticas
disminuye la prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una
hiptesis sobre la naturaleza de las relaciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que
se activan. Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin
defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y
enfermedad manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser
sobre la naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis
importantes y los sub tipos dentro de ellas.
D. Sndromes cerebrales orgnicos:
Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el paciente
se muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada, muestra
una grave desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y
perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a
estados de confusin que pueden caracterizar tanto a pacientes orgnicos como a
esquizofrnicos.
E. Sndrome cerebral orgnico agudo:
Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia,
dificultad difusa en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder
adecuadamente se debe a una alteracin del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia).
Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia).
En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con
prdida secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la Pd. (incluso el
paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus capacidades).
3. La fase de terminacin de la entrevista estructural:
Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar informacin relevante que no se
haya obtenido con anterioridad. Tambin es la oportunidad para que el paciente exprese sus
ansiedades provocadas por la situacin de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas.
Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el
paciente presente.
Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para:
- Evaluar la motivacin del paciente para continuar en el proceso diagnstico o de
tratamiento.
- Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes.
- Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las declaraciones
respecto de sus problemas, segn los percibe el entrevistador.
Kernberg destaca que: toda consulta deber implicar la posibilidad de ser ampliada con varias
entrevistas si fuera necesario.
4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador:
La entrevista estructural requiere tiempo ( 1 hrs.) para sentir la experiencia. Quien
diagnostica debe estar cmodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar conciente que
puede despertar en el entrevistado tendencias que van desde la idealizacin hasta el
desprecio, sospecha y temor hacia l.
Kernberg seala la instalacin de una doble relacin entre paciente y entrevistador:
1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente.
2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia.
El diagnosticador tiene como tareas.
- Explorar el mundo subjetivo del paciente.
- Observar sus interacciones con l.
- Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relacin objetal
subyacente.
- Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre s mismo y de sus otros
significantes (evaluacin identidad), entre otras tareas.