SECRETARIA DE EDUCACION PBLICA

DIRECCION DE EDUCACION ESPECIAL

CORDE xx
ZONA xx DE EDUCACION ESPECIAL
CENTRO XXXXX
C.C.T.XXXXXX

ENTREVISTA INICIAL
CICLO ESCOLAR 2012-2013

Fecha:
Nombre del (a) alumno (a):
Fecha de nacimiento:
Edad:
Tel. particular:
Nombre del padre:
Edad:
Escolaridad:
Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad:
Estado civil de los padres:
Domicilio:

CURP :
Tipo de sangre:
Tel. de recados:

Grado:

Ocupacin:
Ocupacin:
__Tiempo: ________________________
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

EMBARAZO
Su embarazo fue: Deseado ( ) Planeado ( ) Aceptado ( )
Duracin del embarazo:
Causas:
Caractersticas del embarazo y posibles complicaciones:
Lugar del parto: Sanatorio ( ) Casa ( ) Otros:
Nmero de embarazos:
Abortos:
Causas
Qu tipo de medicamentos tom durante su embarazo?
Tipo de parto: Vaginal ( ) Cesrea ( ) Duracin

Causa:

Peso y talla al nacer:

Coloracin
Llanto
Alimentacin:
Leche materna ( )
Formula ( )
Hasta que edad
Porque?
Permaneci en incubadora:
Tiempo
Causas
DESARROLLO MOTOR
A qu edad?...
L*TCP/

Sostuvo la cabeza
Se sent solo
Dio sus primeros pasos
Camin
Corri
Subi los escalones
Cmo se desplaza actualmente?
Presenta dificultad para desplazarse?
Qu mano utiliza frecuentemente?

Gate
Se visti solo

DESARROLLO DE LENGUAJE
Tuvo problemas para succionar o deglutir?
Utiliz bibern o chupn y a qu edad lo dej?
Cmo reaccion a estmulos externos y cmo lo hace actualmente? (audicin)
A qu edad? Balbuce
Inici la denticin
A qu edad dijo sus primeras palabras
Cuales fueron
Qu problemas de lenguaje present?
Qu problemas de lenguaje presenta actualmente?
Cmo se comunica actualmente?

HISTORIA MDICA
A presentado: Convulsiones ( ) Golpes ( ) Cadas ( ) Quemaduras ( )
Intervenciones quirrgicas: ( ) Cuantas
Motivo
Enfermedades padecidas:
Tiene todas las vacunas
Alergias conocidas:
A qu?
Tratamientos mdicos que ha recibido:
Medidas teraputicas utilizadas:

EXPLORACIN NEUROVEGETATIVA
Edad de control de esfnteres: vesical
anal
Horario del sueo:
de la noche
Con quin duerme el nio?
Cuarto individual
Alteraciones del sueo:
Pesadillas ( ) Precisa de la luz ( )
Sonambulismo ( )
Rechine dientes ( )
Se despierta constantemente ( )
Come solo ( ) Usa cuchara ( ) Tenedor ( ) Cuchillo ( )
Cuntas veces al da come?
Posibles trastornos alimenticios:

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FAMILIA
Cuantos y quienes viven en su casa?
Nombre

Edad

Ocupacin

Parentesco

Quin es el responsable del cuidado del nio?

Qu tipo de reglas existen en su casa y quin las establece?
Qu tipo de premios y castigos utilizan en casa?
Cmo es la relacin con sus padres?
Cmo es la relacin con sus hermanos?
Cmo es la relacin con otros familiares y vecinos?
Con quin de los miembros de la familia se identifica ms?
Existe un suceso importante en la vida del nio? (divorcio, nacimiento, defuncin,
enfermedad, pelea, mudanza, etc.)
Qu actividades realiza en casa?
Con quin y a qu juega?
Qu espera que logre su hijo?
Tiene algn familiar con caractersticas similares a las de su hijo?
Existe algn familiar con problemas de: Alcoholismo ( )
Ceguera ( ) Problemas de aprendizaje ( ) Otros

Diabetes ( )

Drogadiccin ( )

HISTORIA ESCOLAR
Qu tipo de estimulacin ha recibido su hijo?
A qu edad ingres al preescolar?
Cmo fue su estancia en la escuela?
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Qu tiempo?
3

A qu edad ingres a la primaria?

Ha repetido algn grado?
Cul?
Cuntas veces?
Porque?
Cambio de escuela?
Cuntas veces?
Porque?
Cambio de maestro?
Cuntas veces?
Cmo ha sido su estancia en la escuela primaria?
Qu tipo de apoyo extra escolar ha recibido su hijo?
Tiene un horario especfico para realizar tareas?
Quin le apoya con las tareas?
En qu espacio realiza la tarea?
Cmo es su hijo?
Estudioso ( )
Responsable ( )
Irresponsable ( )
Cuidadoso ( )
Obediente ( )
Desobediente ( )
Descuidado ( )
Revisa que su hijo asista con el material completo a la escuela?
Ha notado que su hijo asiste con agrado o desagrado a la escuela?
Porque?
Qu acostumbra desayunar su hijo?
Hace comparaciones del desempeo escolar de su hijo en relacin con sus hermanos?
Con qu frecuencia acude a la escuela para recibir informacin del desempeo escolar de
su hijo?
CONDUCTA Y PERSONALIDAD
Cmo se desenvuelve su hijo comnmente? Tranquilo ( )
Alegre ( )
Enojado ( )
Con miedo ( ) Agresivo ( ) Triste ( ) Sociable ( ) Desobedece ( ) Nervioso ( )
Ha observado malos hbitos en su hijo? ( ) Berrinches ( ) Se chupa el dedo ( )
Se muerde las uas ( )
Se jala el cabello ( ) Grita ( ) Moja la cama ( )
Qu hace usted ante esas conductas?
Cul es su conducta durante el juego?
Tolerante ( )
Respeta reglas ( )
Quiere ser lder ( )
Poca tolerancia ante la frustracin ( )
Pega ( ) Egosta ( )
Cambia bruscamente de estado de nimo?
Cul es la actitud ante un adulto conocido?
Desconocido
AUTONOMIA
Actualmente:
Se baa:
Solo ( ) Con ayuda ( ) No lo hace ( )
Come:
Solo ( ) Con ayuda ( ) No lo hace ( )
Se viste:
Solo ( ) Con ayuda ( ) No lo hace ( )
Se lava los dientes: Solo ( ) Con ayuda ( ) No lo hace ( )
Cuida sus cosas? Si ( ) No ( ) Porque
Tiene responsabilidades de tareas en el hogar?
Cules?

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JUEGO Y OSIO
Qu tiempo est destinado para: Ver TV.
Qu programas de televisin ve?
Cules son sus juguetes preferidos?
Qu deporte practica?

Jugar

ASPECTO SOCIOECONOMICO
Tipo de vivienda: Casa ( ) Departamento ( ) Propia ( ) Prestada ( ) Rentada ( )
Nmero de habitaciones
Cuenta con los servicios de? Luz ( )
Agua ( )
Alcantarillado ( )
Telfono ( )
Cable ( )
Gas ( )
Internet ( )
Cuenta con? Estufa ( ) Televisin ( )
Refrigerador ( )
Computadora ( )
Microondas ( ) Lavadora ( ) DVD ( ) Estreo ( ) Auto ( ) Celular ( )
De quien dependen econmicamente?
Cuntos trabajan?
Nombre y firma del entrevistado:

Entrevist _________________________________
Nombre y firma

L*TCP/