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Como uma srie de pequenos erros transformou uma cabine de comando altamente
tecnolgica em armadilha fatal
por William Langewiesche
A noite caa sobre o aeroporto do Rio de Janeiro no ltimo dia de maio de 2009. Os 216
passageiros que embarcariam num voo rumo a Paris jamais poderiam suspeitar que no
voltariam a ver a luz do sol, ou que muitos continuariam presos a seus assentos por dois anos
antes de serem encontrados mortos na escurido abissal do Atlntico, 4 quilmetros abaixo
da superfcie das guas. Mas foi isso que aconteceu.
A tripulao do voo 447 da Air France era composta de nove comissrios de bordo e trs
pilotos um nmero maior que o habitual devido s limitaes de jornada de trabalho legal
numa viagem de 9 200 quilmetros que deveria durar por volta de onze horas. Eram pessoas
muito bem treinadas, que voariam num Airbus A330 classificado na categoria wide body
(fuselagem larga e dois corredores), por uma das mais prestigiosas linhas areas do mundo,
uma empresa que o orgulho de todos os franceses.
Ainda hoje com as caixas-pretas recuperadas, relatrios tcnicos franceses amplamente
divulgados e abrangentes investigaes em curso nos tribunais da Frana , parece quase
inimaginvel que o avio tenha cado. Um pequeno defeito derrubou o voo 447, a breve
perda de indicaes de velocidade do avio uma simples falha de entendimento de uma
anormalidade, durante um voo estvel, reto e nivelado. Os pilotos foram completamente
atropelados pelas circunstncias.
Como assim? Descartou-se a resposta mais fcil: no, aqueles trs homens no eram de uma
incompetncia atroz. As demais respostas so necessariamente especulativas, pois os pilotos
no podem mais se explicar e haviam mergulhado num frentico estado de confuso antes de
morrer. No entanto, a confuso deles nos diz muito. Ela parece ter suas razes no prprio
progresso em matria de pilotagem e engenharia aeronutica que tanto contribuiu para
melhorar a segurana area nos ltimos quarenta anos. Em suma, a automao tornou cada
vez mais improvvel que pilotos de linhas areas tenham de se defrontar com graves crises
durante o voo mas tambm tornou cada vez mais improvvel que sejam capazes de lidar
com esse tipo de crise caso ela ocorra. Alm do mais, no evidente que exista um meio de
resolver tal paradoxo. por isso que, para muitos observadores, a perda do Air France 447 se
afigura como o mais intrigante e significativo acidente areo dos tempos modernos.
A tripulao chegou ao Rio trs dias antes da partida e se hospedou no hotel Sofitel, na praia
de Copacabana. Na Air France, aquele pernoite era muito apreciado. O copiloto mais moo,
Pierre-Cdric Bonin, de 32 anos, havia trazido a mulher, deixando em casa dois filhos ainda
pequenos. O comandante, Marc Dubois, de 58 anos, viajava na companhia de uma
comissria de bordo de folga, que tambm era cantora de pera. No melhor estilo francs, o
relatrio sobre o acidente no mencionou a vida privada de Dubois.
Essa omisso, porm, acabou por induzir a concluso de que o cansao no havia
desempenhado papel relevante no episdio, embora a atitude desatenta do comandante tenha
claramente mostrado o contrrio. Dubois atingira o topo da carreira trabalhando duro e
pilotando muitos tipos de aeronaves antes de ser contratado pela Air Inter, uma linha area
que s efetuava voos domsticos e foi absorvida pela Air France. Era um veterano, com
quase 11 mil horas de voo, mais da metade como comandante. Mas, como se soube depois,
ele s havia dormido uma hora na noite anterior. Havia passado o dia fazendo turismo com
sua acompanhante.
O Air France 447 levantou voo como programado, s 19h29, com 228 pessoas a bordo. O
Airbus A330 um jato dcil, fcil de pilotar, com duas turbinas, uma cabine automatizada e
um sistema de controle eletrnico baseado em computadores, que garante um voo
extraordinariamente estvel e, em situaes extremas, pode intervir para evitar que os pilotos
excedam certos limites aerodinmicos e estruturais. A frota, lanada em 1994, no registrara
desde ento uma nica queda de um A330 servindo em linhas areas.
Na cabine, Dubois ocupava o assento da esquerda, posio tradicional do comandante.
Embora fosse o piloto em comando em ltima anlise, o responsvel pelo voo , naquela
oportunidade estava servindo como piloto assistente, cuidando das comunicaes, checklists
e atividades de suporte pilotagem. No assento direita estava o copiloto mais novo na
empresa, Bonin, a quem caberia pilotar o avio nas operaes de decolagem e aterrissagem,
alm de controlar a automao durante o voo de cruzeiro. Bonin era uma cria da casa: fora
treinado desde o incio pela Air France e havia sido designado para tripular os avies Airbus
com apenas algumas centenas de horas de voo. Agora j acumulara 2 936 horas, mas isso
no significava um up-grade em sua experincia, uma vez que s pilotara os Airbus com
controle eletrnico e em regime de piloto automtico.
Bonin acionou o piloto automtico quatro minutos depois de levantar voo. Tratava-se de um
procedimento rotineiro, bem como a prtica de utilizar o piloto automtico at pouco antes
da aterrissagem. A rota do voo havia sido plotada pelos despachantes operacionais de voo na
Frana e fora inserida no computador de bordo antes da partida: era uma rota direta, subindo
a costa do Brasil at Natal e dali tomando a direo nordeste para atravessar o Atlntico. A
altitude inicial de cruzeiro era de 10 700 metros. A nica complicao meteorolgica
consistia numa linha de temporais com relmpagos e troves, associada Zona de
Convergncia Intertropical, que cruzava o Atlntico pouco acima da linha do Equador. As
imagens de satlite sugeriam a possibilidade de que se desenvolvesse uma situao climtica
talvez mais intensa do que o normal, com formaes de nuvens tempestuosas altas demais
para serem sobrevoadas, mas com aberturas passveis de serem transpostas mediante desvios
laterais.
Naquele momento, a noite era clara e tranquila. Trinta e um minutos aps a decolagem, o
piloto automtico nivelou o avio a 10 700 metros, quase a altitude mxima que o Airbus
pode voar, dada a temperatura externa e o peso do avio. Os aceleradores automticos
regularam a potncia dos motores para atingir a velocidade selecionada de 0,82 Mach, o que
no ar rarefeito representava, com as devidas correes de vento, temperatura e densidade,
uma velocidade relativa ao solo de 870 quilmetros por hora. Durante a totalidade do voo, a
caixa-preta gravou mais de mil parmetros. J o registro de voz da cabine tem um sistema
que apaga automaticamente as gravaes a cada perodo de pouco mais de duas horas, a fim
de proteger a privacidade dos pilotos. Resultado: o registro de voz entrou em operao vinte
minutos antes da decolagem, permanecendo at os momentos finais que culminaram no
acidente.
Eram 21h09, hora do Rio. O comandante Dubois e o jovem Bonin haviam se acomodado e a
cabine estava em silncio, no fosse o rudo de alguns papis sendo manuseados ou de um
assento sendo ajustado. s 21h24, Dubois mencionou que o jantar talvez ainda demorasse, e
Bonin respondeu amistosamente que ele tambm estava ficando com fome. Embora no se
conhecessem antes do voo, os dois se tratavam informalmente por voc, como praxe
entre os pilotos da Air France. No entanto, como as trocas posteriores iriam demonstrar,
Bonin se revelava quase respeitoso demais e talvez muito consciente da diferena
hierrquica entre ambos.
Uma comissria de bordo entrou na cabine com as refeies e perguntou:
Tudo bem?
Animado, Bonin respondeu: Tutto bene!
Dubois no disse nada. Aparentemente estava com fones de ouvido, escutando pera num
aparelho porttil. Dirigindo-se a ele, a comissria perguntou:
E voc? Tudo bem?
Como?, disse Dubois.
Tudo bem? Quer caf, ch?
Tudo bem, ele respondeu.
Dubois passou o aparelho de som para Bonin, para que ele ouvisse a pera. Bonin no disse:
Obrigado, agora no, estamos voando com o piloto automtico, mas sou o responsvel pelo
comando, ou: No, obrigado, no estou interessado na msica da sua acompanhante. Ps
os auriculares, ouviu por alguns minutos e exclamou: S falta mesmo o usque!
A pera acabou ali. Dubois indicou uma linha no mapa eletrnico e disse: Esse aqui o
Equador.
Sei.
Acho que voc compreendeu.
Bonin no disse: Olhe, comandante Dubois. J voei cinco vezes para a Amrica do Sul.
Em vez disso: Pensei...
Dubois disse: Gosto de saber para onde estamos indo.
Bonin concordou, dizendo: isso a.
Ambos os pilotos sabiam disso. Um dos mistrios insondveis do voo 447 por que Bonin
continuava a querer subir mais.
Do lado de fora, a escurido era total. Bonin viu a primeira tempestade no radar, talvez uns
320 quilmetros adiante, e disse: Tem um troo bem na nossa frente. Dubois limitou-se a
responder: , eu tambm vi. E deixou o assunto morrer. Um minuto depois ele comentou
sobre a temperatura externa, que era bastante fria naquela altitude, ainda que 12 graus
Celsius mais alta do que o normal. Bonin disse: , isso mesmo, de outro modo teramos...
estaramos numa altitude de cruzeiro bem mais alta. Dubois disse: Ah, ...
Dubois estava lendo uma revista. Desviou a conversa para um artigo sobre parasos fiscais.
Bonin tentou se mostrar igualmente despreocupado. s 22h45, disse: Estamos cruzando o
Equador. Sentiu o solavanco?
O qu?
Sentiu o solavanco?
Ah. Porra, no.
Bem, c estamos.
No havia solavancos, a noite continuava calma medida que o avio se aproximava da zona
turbulenta. Dubois disse: Bem, simplesmente vamos tomar as medidas necessrias. Foi o
comentrio mais prximo de uma ordem que ele chegou a dar a Bonin. O piloto baixou a luz
da cabine e ligou as luzes de aterrissagem para iluminar o lado de fora. Penetraram uma
camada de nuvens. Dubois respondeu chamada de uma comissria de bordo que lhe disse
estar assumindo o turno da noite, caso ele precisasse de alguma coisa. Ele retrucou com uma
frase carinhosa: Tudo bem, querida, e encerrou a chamada.
Embora o radar houvesse registrado tempestades frente, no se via nenhum relmpago.
Eles atravessavam uma rea de turbulncia discreta, ainda sem necessidade de se desviar da
rota direta. Bonin disse: Seria bom subir, no? Dubois respondeu: Se houver turbulncia.
Ele tinha em mente uma forte turbulncia, que registros posteriores revelaram no ter sido
nunca encontrada. Referindo-se s regras relativas a aeroportos passveis de serem usados
numa emergncia, ele disse: Estamos entrando na zona Etops,[2]a zona da morte.
E Bonin respondeu: isso mesmo.
O avio estava acumulando carga esttica, causando estalidos nos rdios. Bonin teve a
impresso de que estavam voando perto do topo das nuvens. Mais uma vez sugeriu que
subissem. Ser que podemos pedir um 3-6 (36 mil ps) fora dos padres? Estamos mesmo
no topo. At essa altitude seria boa. Dubois, de forma pouco usual, respondeu sem qualquer
ambiguidade: Vamos esperar um pouco, ver se isso passa. As luzes espectrais do fogo de
santelmo danavam diante das janelas da cabine.
Com mau tempo frente e um jovem copiloto ansioso no comando, Dubois decidiu que era
hora de tirar uma soneca. O principal investigador francs, Alain Bouillard, mais tarde me
disse: Com sua experincia, se o capito tivesse adiado seu sono por quinze minutinhos e
em janeiro de 1979, num ensaio que exerceu grande influncia, o Nasa Technical
Memorandum 78482. Em resumo, afirmava que o trabalho de equipe mais importante que
a competncia individual dos pilotos. Isso ia de encontro a uma longa tradio nos meios
aeronuticos, porm correspondia de perto aos achados de outro grupo da Nasa, que realizara
um estudo cuidadoso de acidentes recentes e chegara concluso de que, em quase todos os
casos, a culpa era da falta de comunicao na cabine de comando.
As companhias areas se mostraram receptivas s concluses da pesquisa. Em 1979, a Nasa
realizou um seminrio sobre o assunto em So Francisco, ao qual compareceram os chefes
dos departamentos de treinamento do mundo inteiro. Para descrever a nova abordagem,
Lauber inventou uma expresso que pegou: Gerenciamento dos Recursos da Cabine de
Comando Cockpit Resource Management ou CRM, uma abreviao cujo sentido foi mais
tarde ampliado para Crew Resource Management,ou Gerenciamento de Recursos da
Tripulao.
A ideia consistia em criar uma cultura menos autoritria na cabine, preservando a hierarquia,
mas encorajando o esprito de colaborao durante o voo os copilotos (agora denominados
primeiros oficiais) passariam a controlar o aparelho e poderiam expressar suas opinies,
questionando os capites caso entendessem que estava sendo cometido algum erro. Por seu
lado, esperava-se que os comandantes admitissem sua falibilidade, buscassem
aconselhamento, delegassem funes e comunicassem seus planos e reflexes.
Como parte do esquema, modificou-se o uso dos simuladores menos esforo seria gasto no
aprimoramento das habilidades de pilotagem, e maior nfase seria dada ao trabalho de
equipe. Isso ficou conhecido como Line-Oriented Flight Training (Loft), ou Treinamento de
Voo em Linha. Como era de esperar, as novas ideias encontraram resistncia por parte dos
pilotos veteranos, muitos dos quais comentavam com desdm as concluses da Nasa no
passavam de baboseira psicolgica, com seus seminrios que mais pareciam cursos para
debutantes. Como nos velhos tempos, eles insistiam que era a competncia e a autoridade
deles que asseguravam a vida dos passageiros. Entretanto, pouco a pouco muitos desses
pilotos se aposentaram ou foram obrigados a mudar, de modo que, na dcada de 90, tanto o
CRM quanto o Loft haviam se transformado no padro aplicado globalmente, ainda que de
forma imperfeita.
Conquanto seja difcil quantificar o efeito sobre a segurana, uma vez que tais inovaes
esto intimamente associadas a outras que contriburam para melhorar os resultados, o xito
do CRM foi to evidente que o mtodo migrou para outras reas, inclusive a medicina: os
cirurgies, como os pilotos, j no so mais os pequenos deuses que um dia foram.
Na aviao, a alterao foi profunda. O treinamento mudou, os copilotos ganharam poder e a
importncia da capacidade individual dos aviadores foi implicitamente reduzida. Todavia, o
ponto mais importante que se aplica ao caso do Air France 447 reside no prprio desenho da
cabine do Airbus, como no de todos os Boeings modernos, que pressupe uma comunicao
clara e um bom trabalho de equipe. Quando esses elementos no esto presentes, uma crise
pode se transformar rapidamente em catstrofe.
Os princpios do CRM, oriundos dos Estados Unidos, adaptam-se facilmente cultura de
pases anglo-saxes. Mais problemtica foi sua aceitao em certas naes asiticas, onde ele
fere as tradies de hierarquia e respeito pelos mais idosos. Um caso notrio ocorreu em
1997, quando o Boeing 747 da Korean Air se chocou contra um morro numa noite escura ao
se aproximar da ilha de Guam. Um respeitadssimo comandante resolveu descer antes do
tempo, e nem o copiloto nem o engenheiro de voo manifestaram com a devida nfase suas
preocupaes, embora soubessem que ele estava cometendo um erro. Em consequncia do
impacto, 228 pessoas morreram. Comportamentos semelhantes estiveram presentes em
outros acidentes na sia.
E na Air France? A julgar pela dinmica da cabine antes da queda do voo 447, a disciplina
igualitria da Nasa havia se deteriorado, dando origem a um estilo complacente em que
copilotos no s se dirigem ao capito dispensando o tratamento de senhor, como alguns
comandantes se sentem autorizados a fazer o que bem entendem. Esse sentimento no surge
do nada, faz parte do contexto cultural de um pas orgulhoso que se tornou crescentemente
inseguro.
Um alto executivo da Airbus mencionou que, na Gr-Bretanha e nos Estados Unidos,
membros da elite no escolhem ser pilotos de linhas areas, enquanto na Frana, como em
pases menos desenvolvidos, isso ainda acontece. Essa circunstncia faz com que seja difcil
administr-los. Bernard Ziegler, o visionrio piloto de provas e engenheiro francs que est
por trs do desenho do Airbus, certa vez me disse que primeiro preciso entender a
mentalidade.
Voc realmente acha que eles so to arrogantes?, perguntei.
Alguns, sim. E tm o defeito de serem muito bem pagos, ele respondeu.
Ento no deve haver problema nos Estados Unidos!
Mas Ziegler no estava para brincadeiras. Em segundo lugar, a posio do sindicato de
que os pilotos so sempre perfeitos. Pilotos em atividade e tambm pilotos mortos.
No caso do Air France 447, o sindicato chegou a sugerir que era imoral acusar os pilotos
porque eles no teriam condies de se defender. Por incrvel que parea, essa opinio to
enraizada que at mesmo algumas famlias de vtimas do desastre se alinharam a ela.
Em 1953, quando uma tripulao da Air France atirou um Constellation em perfeito estado
contra uma montanha durante uma descida rotineira em Nice, o pai de Ziegler, que era
gerente geral da companhia, acompanhou o chefe dos pilotos numa audincia com o
primeiro-ministro francs. O primeiro-ministro abriu a conversa perguntando: O que o seu
piloto fez de errado? Ao que o chefe dos pilotos retrucou: Monsieur, o piloto nunca est
errado.
Ziegler sorriu ironicamente. Ele to franco que durante algum tempo necessitou de
proteo policial. Estava construindo avies to dceis, declarou certa vez, que at mesmo o
concierge de seu prdio era capaz de pilot-los. Conversamos logo depois da queda do Air
France 447, antes da recuperao das caixas-pretas. A Frana um grande pas no campo da
aviao. E Ziegler um patriota. Mas de viso moderna. Desenhou as mais avanadas
aeronaves construdas at hoje. Sustentava que, na Air France, a cultura dos pilotos no
evolura.
Na noite de 31 de maio de 2009, os pilotos do voo 447 certamente no prestaram um bom
servio a seus passageiros. Depois que o capito Dubois deixou a cabine para tirar uma
soneca, Robert, o copiloto mais graduado, sentou-se esquerda, servindo como piloto
assistente. Bonin, direita, continuava encarregado das tarefas bsicas. Em regime de piloto
automtico, o avio mantinha a velocidade de 0,82 Mach e seguia rumo a Paris a 10 700
metros de altitude, encontrando vento de proa enquanto o nariz exibia uma elevao de 2
graus e as asas um ngulo positivo de 3 graus o importantssimo ngulo de ataque que
garante a sustentao da aeronave.
medida que aumenta o ngulo de ataque, aumenta tambm a eficincia da sustentao
porm at o ponto em que o ngulo se torna muito ngreme e o ar que vem de encontro ao
avio no consegue mais fluir suavemente por cima das asas. Nesse ponto, o aparelho estola.
O fenmeno ocorre com todo e qualquer avio, no tem nada a ver com os motores. Quando
estola, a aeronave perde sustentao e suas asas passam a cortar o cu com uma enorme
resistncia ao avano, impossvel de ser superada pelo impulso dos motores. O avio inicia
uma forte queda com o nariz para cima, frequentemente acompanhada da dificuldade em
controlar os movimentos laterais. A nica soluo consiste em reduzir o ngulo de ataque
baixando o nariz e mergulhando. Essa uma manobra que, embora conflitante com a
intuio, essencial para quem pilota. A recuperao exige a disponibilidade de altitude
suficiente, mas em regime de- cruzeiro isso coisa que no falta.
Como comum com avies em altitudes elevadas, o Air France 447 estava voando bem
perto de um ngulo de ataque problemtico. Se estivessem 3 graus mais inclinados, a 5 graus
teria soado um alarme na cabine; com um ngulo de ataque de 10 graus, teoricamente, o
aparelho estolaria. O ltimo parmetro terico, porque no A330, sujeito ao abrangente
regime de automao conhecido como Normal Law, o sistema de controle de voo intervm a
fim de evitar o estol: ele baixa o nariz e aumenta a potncia dos motores independentemente
da ao dos pilotos. Tais intervenes automticas so extremamente raras. A maioria dos
pilotos passa a vida sem tomar conhecimento delas a menos que algo muito grave afete sua
capacidade de julgamento.
Algo de muito grave ocorreu naquela ocasio, mas por enquanto estava tudo bem. Diante de
cada piloto havia duas telas planas alimentadas por fontes independentes. Para um
observador leigo, o mais fcil de compreender eram os monitores dos computadores de
navegao mapas em constante atualizao que indicam a direo do voo, a rota, pontos de
referncia e velocidade com relao ao solo, alm das informaes do radar meteorolgico.
Mas o mais importante eram as telas com os dados bsicos do voo, cada qual contendo uma
representao simblica da aeronave em relao linha do horizonte mostrando a
inclinao longitudinal (nariz para cima ou para baixo) e a inclinao lateral (asas
horizontais ou no), alm da direo do voo, altitude, velocidade aerodinmica e razes de
subida ou descida. Uma terceira tela, de reserva, reportava as mesmas informaes, mas em
menor escala. com base nessas maravilhas de apresentao grfica de dados que os pilotos
mantm o controle enquanto pilotam noite ou em meio a nuvens, ocasies em que o
verdadeiro horizonte no pode ser vislumbrado.
Depois que Dubois aumentou a intensidade das luzes da cabine, no se enxergava nada do
lado de fora. O avio penetrou em outra camada de nuvens e balanou devido a uma leve
turbulncia. Na cabine de passageiros, os sinais de afivelar os cintos de segurana estavam
acesos. Bonin chamou a comissria que ficava na parte da frente e disse: Sim, Maryline,
Pierre aqui da cabine de comando. Escute, dentro de dois minutos devemos entrar numa rea
onde vai comear a balanar mais do que at agora. Ele aconselhou a tripulao a se
acomodar em seus assentos e terminou dizendo: Vou te avisar quando sairmos. Na
verdade, no chegou a ter tempo.
A turbulncia aumentou ligeiramente. Bonin continuou a lamentar a impossibilidade de subir
mais. Mencionou de novo a temperatura extraordinariamente alta do lado de fora: Treze
graus, acima do normal. E depois: Putain la vache. Putain!, que pode ser traduzido por:
Puta que pariu. Que merda! No havia nenhuma razo especial para esse desabafo. Ele
estava ansioso. Prosseguiu: Estamos realmente no topo da camada de nuvens. muito ruim.
Tenho certeza de que com 36 mil ps fora dos padres seria melhor...
Robert no respondeu. Ele estava observando a tela de navegao, que mostrava uma
tempestade bem frente. Voc no quer ir um pouco para a esquerda?, ele sugeriu. Bonin
disse: Como assim? Robert disse: Talvez voc pudesse se desviar um pouco para a
esquerda. A frase j soava mais como uma ordem. Bonin selecionou uma direo 20 graus
esquerda e o avio obedientemente tomou o novo rumo.
A troca de palavras foi o primeiro passo para uma confusa troca de poder, graas qual
Bonin comeou a aceitar a autoridade de Robert, embora sem faz-lo de modo completo.
Ao penetrarem uma rea em que as condies meteorolgicas eram piores, a cabine foi
tomada pelo martelar surdo dos cristais de gelo contra os vidros. Bonin reduziu a velocidade
do avio selecionando a marca de 0,80 Mach. Robert aprovou com um: No custa nada,
equivalente a um sacudir de ombros verbal. Os aceleradores automticos reagiram reduzindo
a potncia. O ngulo de ataque aumentou ligeiramente. A turbulncia variava de leve a
ocasionalmente moderada. O rudo dos cristais de gelo prosseguiu.
Sem que os pilotos soubessem, os cristais de gelo comeavam a se acumular dentro das trs
sondas de presso atmosfrica do aparelho conhecidas como tubos de Pitot , montadas
sob o nariz. Sabia-se que ocorria o entupimento daquele tipo especfico de tubo em certos
modelos do Airbus e, embora tivesse sucedido raras vezes em altitudes elevadas, isso nunca
havia provocado um acidente. Mas o problema fora considerado suficientemente srio a
ponto de a Air France ter decidido substitu-los por tubos com um desenho aperfeioado,
alm de ter alertado os pilotos. A primeira leva de sondas a serem trocadas havia acabado de
desembarcar em Paris e se encontrava num depsito esperando a instalao.
Para o voo 447, chegavam tarde demais: os tubos entupiram rapidamente. E, por isso, pouco
depois das 23h10 todos os trs indicadores de velocidade aerodinmica da cabine falharam,
atingindo valores impossivelmente baixos. Tambm por conta do entupimento, embora sem
maior importncia, as indicaes de altitude caram, mostrando erroneamente 110 metros.
Nenhum dos pilotos teve tempo de prestar ateno a esses indicadores antes que o piloto
automtico, reagindo perda de informaes vlidas sobre a velocidade aerodinmica, se
Seis segundos depois que Bonin assumiu os controles, com o alerta de altitude em d maior
soando na cabine, ouviu-se um breve aviso de perda de sustentao: uma voz mecnica de
homem disse uma vez ESTOL, em alto e bom som. O alerta em d maior recomeou. Robert
perguntou: O que foi isso? O avio respondeu: ESTOL, ESTOL, ESTOL, e o alerta em d
maior voltou a soar. Nenhum dos pilotos compreendeu a mensagem. O ngulo de ataque
subira para 5 graus e as asas ainda se comportavam bem, embora houvesse chegado a hora
de fazer algo com relao aos alertas. Bonin disse: No temos uma boa indicao de...
velocidade! E Robert concordou, dizendo: Perdemos as velocidades!
Ao se darem conta de que as indicaes de velocidade aerodinmica haviam deixado de
operar, o problema deveria estar resolvido. Conquanto Bonin houvesse manipulado
freneticamente os controles, os dois tinham avaliado de modo correto a falha onze segundos
depois que ela ocorreu, to rpido quanto seria de esperar. O nariz estava elevado em 11
graus, uma inclinao excessiva em grande altitude, mas no necessariamente extrema.
A soluo era
baixar o nariz
horizonte e
velocidade em
ser conhecida.
Mas Bonin continuou a puxar a alavanca para trs, empinando nervosamente o nariz ainda
mais. Ser que ele ansiava pelo cu limpo que acreditava estar logo acima? Ser que estaria
pensando no procedimento de emergncia velocidade aerodinmica no confivel que s
recomendado para baixas altitudes, onde h grande disponibilidade de potncia nas turbinas
e a maior preocupao consiste em evitar o choque com o solo? Ter suposto que o avio
voava rpido demais? Os indcios encontrados posteriormente indicariam que ele talvez
tivesse pensado isso, mas, nesse caso, por qu?
Mesmo que ele no tivesse ouvido o anncio de estol, ele estava mantendo o nariz apontado
para cima a potncia disponvel era insuficiente e, com ou sem indicaes vlidas, o voo
em alta velocidade naquelas condies era fisicamente impossvel. Um conceituado
projetista de cabine da Boeing ele prprio piloto certa vez me disse: No existem maus
pilotos. Existem pilotos medianos que tm maus dias. Afirmou que esse princpio est na
base do desenho das cabines dos Boeings. Mas, se Bonin era um piloto mediano, o que dizer
dessa mdia?
Ao menos uma resposta dada pelo homem sua esquerda. Depois que concordou que as
indicaes de velocidade aerodinmica tinham sido perdidas, Robert desviou a vista das
principais telas que exibiam as informaes sobre o voo, abandonando assim seu papel
fundamental como piloto assistente que, segundo as normas do CRM, consistia em
monitorar as aes de Bonin. Em vez disso, comeou a ler em voz alta os dizeres de uma tela
de mensagens que lista certas condies do sistema e, em alguns casos, oferece conselhos
sumrios acerca dos procedimentos.
Naquele momento, o conselho era irrelevante para a situao, mas levou Bonin a anular a
instruo anterior para que a potncia fosse mantida inalterada, com o que as turbinas
automaticamente aceleraram para alcanar o empuxo mximo. Foi a primeira de uma srie
de alteraes para mais e para menos na potncia das turbinas, complicando o quadro para os
pilotos e certamente despertando a ateno de alguns passageiros.
Robert continuou a ler o que aparecia na tela de mensagens e disse em voz alta: Alternative
Law. Alternative. Protees desligadas. Isso pelo menos era relevante. Significava que as
asas poderiam perder sustentao e que os alertas precisavam ser obedecidos. No entanto,
no claro que Robert tenha processado suas prprias palavras ou que Bonin as tenha
ouvido.
Robert disse: Espere, estamos perdendo... Parou. Vinte segundos haviam se passado desde
a perda das indicaes de velocidade. Estavam subindo atravs do ar rarefeito a 11 mil
metros de altitude e vinham perdendo velocidade. O nariz estava elevado num ngulo de 12
graus.
Robert olhou de novo para os principais indicadores de voo e comentou: Preste ateno na
sua velocidade! Preste ateno na sua velocidade! Com isso talvez desejasse se referir ao
ngulo de subida, pois as indicaes de velocidade continuavam obviamente invlidas.
Bonin deve ter entendido assim, porque respondeu: O.k., estou descendo! Baixou o nariz,
mas apenas em meio grau. O avio continuou a subir.
Robert disse: Estabilize!
Bonin disse: Est bem!
Desa!, continuou Robert apontando para um medidor da taxa de subida ou de altitude.
Pelo que aparece aqui, estamos subindo! De acordo com todos os trs, voc est subindo!
Desa!
Est bem!
Voc est... Desa!
No cabe aqui uma longa explanao sobre o sistema de controle do Airbus, que criticado
pela Boeing. No entanto, se ele contm um erro de projeto, o problema est em que as
alavancas de controle do piloto e do copiloto no so mecanicamente interligadas e no se
movem de modo simultneo. Isso quer dizer que, quando o piloto no comando move sua
alavanca, a outra permanece estacionria na posio neutra. Caso ambos movimentem seus
sticks ao mesmo tempo, soa um aviso de DUPLA ENTRADA, e o avio reage somando os
valores de ambos os comandos efetuados pelos pilotos.
A fim de evitar que isso cause algum problema na hiptese de que uma alavanca fique
emperrada, cada uma delas possui um boto de prioridade que torna a outra inoperante e
permite o controle total. Esse arranjo depende de uma comunicao eficaz e de um bom
trabalho de equipe para funcionar como previsto. Na verdade, representa um caso extremo de
fortalecimento do poder do copiloto e de aceitao dos princpios do CRM no desenho da
cabine. Naquele momento, essa falta de interligao no permitiu que Robert sentisse os
movimentos descoordenados de Bonin.
Bonin empurrou a alavanca para a frente e o nariz baixou, mas um pouco rpido demais para
o gosto de Robert, reduzindo o fator de carga para a constante gravitacional 0,7 G, que um
tero da acelerao vertical que os faria deixar de sentir o efeito da gravidade. Robert disse:
Devagar! Aparentemente, s ento ele se deu conta de que as turbinas haviam acelerado.
O que isso?, perguntou.
Bonin respondeu: Estamos subindo! Tudo indica que, nesse momento, um deles ps os
aceleradores na potncia mnima, mas seis segundos depois o outro os acionou mais uma
vez. No claro quem fez o qu, porm provvel que Bonin tivesse optado pela marcha
lenta e Robert pela acelerao. Bonin a essa altura havia baixado o nariz para uma inclinao
de 6 graus, reduzindo a razo de subida.
Embora estivessem numa situao insustentvel, s precisavam baixar o nariz mais alguns
graus a fim de voltar situao inicial. No entanto, por alguma razo Bonin no fez isso e
Robert parecia ter esgotado suas ideias. Continuou tentando acordar o comandante Dubois,
apertando sem parar o boto que permitia a comunicao com o compartimento de descanso
da tripulao situado atrs da cabine. Dizia: Porra, onde que ele est?
Bonin recomeou a puxar a alavanca para trs, erguendo o nariz 13 graus acima do
horizonte. O ngulo de ataque aumentou e, trs segundos depois, o avio ps-se a tremer
violentamente devido ao incio do estol. Isso ocorre quando o fluxo de ar se modifica para
uma situao de turbulncia ao passar por cima das asas. medida que prossegue a perda de
sustentao, fica difcil at mesmo ler os indicadores na cabine de comando devido
violenta oscilao.
Levado pela inrcia, o avio continuou a subir. Uma comissria de bordo chamou no
intercom, aparentemente em resposta a Robert, que talvez a tenha acionado por engano ao
tentar acordar o comandante. Ela disse: Sim? Como se o violento tremor no fosse
suficiente, voltou a soar o alarme, alternando os avisos de ESTOL, ESTOL, ESTOL com um
trinado. Os alertas soaram continuamente pelos 54 segundos que se seguiram.
A comissria insistiu: Sim?
Robert a ignorou. Talvez tenha se dado conta de que haviam perdido sustentao, porm no
afirmou: Estolamos. Para Bonin, disse: Procure manusear o menos possvel os controles
laterais. Esse um detalhe sem importncia para a recuperao de um ESTOL,
praticamente nada se comparado necessidade de baixar o nariz.
A comissria disse: Al?
Lutando com os controles, e encontrando uma dificuldade crescente para manter as asas na
horizontal, Bonin disse: Estou em Toga, no? Toga o acrnimo para Take Off/Go
Around, que se usa para indicar potncia mxima. Trata-se de outra manobra menos
importante para a recuperao de um estol, especialmente em grande altitude e prximo ao
teto operacional de uma aeronave, em que a potncia mxima significa na realidade uma
pequena capacidade de impulso. Bonin continuou a levantar o nariz, agora atingindo a
elevada marca de 18 graus.
Dubois apontou uma indicao no instrumento primrio de voo e disse: Olha a, usa isso,
usa isso.
Robert repetiu a ordem com maior urgncia: Usa isso, usa isso! Tente usar isso!
O alarme de estol soou de novo. Bonin disse: Estou com um problema, no tenho mais um
indicador de velocidade vertical! Dubois apenas grunhiu em resposta. Bonin disse: No
tenho mais nenhum indicador! No procedia. Ele tinha indicaes, mas no acreditava
nelas. A taxa de descida era agora de 4 600 metros por minuto.
Robert compartilhava a mesma descrena. Ele disse: No temos um s indicador vlido!
Bonin disse: Tenho a impresso de que estamos voando incrivelmente rpido! No? O que
vocs acham? Alcanou a alavanca dos freios aerodinmicos, conhecidos como speedbrakes, e a puxou.
Robert disse: No. No! No acione os freios de modo algum!
No? Est bem! Os freios foram recolhidos.
Os dois continuavam a manipular suas alavancas, se revezando nos controles, um anulando
as aes do outro. Bonin disse: Ento ainda estamos descendo!
Robert respondeu: Vamos subir!
Durante 23 segundos, o capito Dubois no havia pronunciado uma s palavra. Robert por
fim o provocou: O que voc acha? O que voc acha? Est vendo o qu?
Dubois respondeu: No sei. Est descendo.
Em sua defesa, pode-se dizer que o comandante estava diante de uma cena indecifrvel.
Chegara depois da perda de controle, ainda que sua posio como observador constitusse de
fato uma vantagem. Nada sabia sobre a falha original da indicao de velocidade
aerodinmica. Tinha agora um mostrador funcional, exibindo baixas velocidades
aerodinmicas, uma baixa velocidade em relao ao solo, um posicionamento de nariz alto e
uma grande descida em curso. Acrescentem-se os reiterados avisos de estol, a vibrao
significativa e a dificuldade de controlar os movimentos de inclinao lateral. Teria sido til
contar com um indicador do ngulo de ataque algum que fosse capaz de indicar tais
extremos , mas o que poderia estar acontecendo se no um estol?
Bonin conseguiu reverter a persistente inclinao para a esquerda. Ele disse: Aqui estamos!
Olha... Est bem. Voltamos a nivelar as asas No, no quer ficar A aeronave estava
balanando para a direita e para a esquerda em ngulos de 17 graus.
Dubois disse: Nivele as asas. O horizonte artificial.
Ento as coisas ficaram mais confusas. Robert disse: Sua velocidade! Voc est subindo!
Ele provavelmente queria dizer que Bonin estava levantando o nariz, porque com certeza o
avio no estava subindo. Ele disse: Desce! Desce, desce, desce!, mais uma vez
aparentemente se referindo ao ngulo de inclinao longitudinal.
Bonin disse: Estou descendo!
Dubois retrucou: No, voc est subindo.
Bonin talvez tenha se dado conta de que a referncia era inclinao longitudinal.
Perguntou: Estou subindo? O.k., ento vamos descer.
A comunicao na cabine de comando estava se deteriorando. Robert disse: O.k., estamos
em Toga.
Bonin perguntou: Qual a situao agora? Em altitude, o que temos? Aparentemente ele
estava ocupado demais para verificar por si prprio.
Dubois disse: Porra, no possvel.
Em altitude, o que temos?
Robert disse: O que voc quer dizer com altitude?
Isso mesmo, estou descendo, no?
Sim, est descendo.
Bonin nunca teve a resposta que desejava, mas o avio estava passando pela marca dos 6 100
metros. Inclinou-se fortemente para a direta, num ngulo de 41 graus. Dubois disse: Ei,
voc, voc est em... Nivele as asas!
Robert repetiu: Nivele as asas!
o que eu estou tentando fazer!
Dubois no estava satisfeito. Repetiu: Nivele as asas!
A alavanca est puxada toda para a esquerda!
Robert movimentou sua prpria alavanca. Uma voz artificial disse: DUPLA ENTRADA.
Dubois disse: O leme de direo. Isso resolveu o problema, o avio se equilibrou. Dubois
disse: As asas esto niveladas. Vai de leve, de leve.
Confuso, Robert disse: Perdemos tudo na asa esquerda! No tenho nada l!
Dubois respondeu: O que voc tem?. E ento: No, espera!
Embora nunca se tenha conseguido estabelecer o que de fato ocorreu, os investigadores mais
tarde estimaram que, quando o avio baixou de 4 mil metros, esse foi o ltimo momento em
que a recuperao teria sido teoricamente possvel. A manobra exigiria um piloto perfeito
para baixar o nariz pelo menos em 30 graus abaixo da linha do horizonte e mergulhar,
aceitando uma grande perda de altitude a fim de acelerar e encontrar uma velocidade e um
ngulo de ataque que permitissem ao avio voltar a voar, saindo do mergulho pouco acima
das ondas e subindo com fora suficiente para no exceder o limite de velocidade do
aparelho, de forma suave para evitar uma falha estrutural.
Talvez haja um punhado de pilotos no mundo capazes de realizar tal feito, mas aquela
tripulao da Air France no contava com nenhum deles. Segundo um velho ditado na
aviao, as razes pelas quais voc se mete numa encrenca se transformam nas razes pelas
quais voc no escapa dela.
Bonin disse: Estamos estamos l, estamos chegando ao nvel 100! Nvel 100
corresponde a 10 mil ps, ou aproximadamente 3 mil metros. uma referncia comum em
operaes normais. Costumava-se dizer que, abaixo dessa altitude, voc est em terra de
ndios. Agora se diz que a cabine de comando precisa estar completamente silenciosa,
significando que no pode haver a menor distrao; dilogos, s os estritamente necessrios.
Robert disse: Espera! Eu... eu tenho os... eu estou no controle, eu! Ele no acionou seu
boto de prioridade e Bonin no largou sua alavanca. A voz artificial disse: DUPLA
ENTRADA. O ngulo de ataque do avio continuou em 41 graus.
Bonin disse: Como que pode? Como que continuamos a descer to rpido?
Robert indicou ao comandante Dubois o painel de controles no teto, dizendo: Tente ver o
que voc consegue fazer com os controles a em cima! Os primrios, todo o resto.
Dubois disse: No d para fazer nada, nada.
Bonin disse: Estamos chegando ao nvel 100! E quatro segundos depois: Dois mil e 700
metros! Ele estava lutando para manter as asas niveladas.
Dubois disse: Suave com os lemes.
Robert disse: Sobe, sobe, sobe, sobe! Queria dizer: Nariz para cima!
Bonin disse: Mas j estou puxando a alavanca at o limite faz um tempo! DUPLA
ENTRADA.
Dubois disse: No, no, no! No sobe! Queria dizer: No levante o nariz!
Robert disse: Ento baixa! DUPLA ENTRADA.
Bonin disse: Vai em frente voc tem os controles. Ainda estamos em Toga. Algum
disse: Senhores... Fora disso, durante os treze segundos que se seguiram ningum falou
nada. Treze segundos, veja em seu relgio o que isso representa. Robert estava pilotando. Os
alarmes automticos ressoavam na cabine.
Dubois disse: Cuidado voc est empinando o nariz.
uma guerra para saber. Mas, naturalmente, no se pode ter uma guerra para saber. Em vez
disso, o que se pode fazer tentar imaginar o que ocorre dentro da cabine de comando.
Primeiro, voc descarta o Clipper Skipper, pois ele detm o poder unilateral de provocar um
problema, e o substitui pelo conceito do trabalho de equipe o assim chamado
Gerenciamento de Recursos da Tripulao , que encoraja o sistema de pesos e contrapesos e
exige que todos os pilotos se revezem no controle do aparelho. Com isso, j seriam
necessrios dois para causar uma encrenca. Em seguida, voc automatiza os sistemas de
componentes a tal ponto que eles exijam um mnimo de interveno humana, e os integra
num todo robtico capaz de se automonitorar. Depois, cria um monte de redundncias.
Acrescenta computadores de gerenciamento de voo nos quais as rotas possam ser
programadas em terra, ligando-os a pilotos automticos capazes de pilotar o avio da
decolagem at o momento de taxiar, aps a aterrissagem.
Depois de profundas reflexes, projeta cabines de comando minimalistas que estimulem o
trabalho em equipe por sua prpria natureza, ofeream excelentes padres ergonmicos e
sejam construdas em torno de mostradores que evitam exibir informaes impertinentes,
mas fornecem alarmes e indicadores de situao quando os sistemas sentem que so
necessrios. Por fim, acrescenta o controle eletrnico (fly-by-wire). Nesse ponto, aps anos
de trabalho e bilhes de dlares de custos de desenvolvimento, voc chegou ao tempo atual.
Tal como projetado, a autonomia dos pilotos foi severamente restringida, mas os novos
aparelhos garantem voos mais suaves, mais precisos e mais eficientes alm de serem
tambm mais seguros.
natural que alguns pilotos se oponham, mas isso parece estar vinculado a diferenas de
culturas e geraes. Na China, por exemplo, as tripulaes no se importam. Na verdade,
gostam da automao e dependem dela com gosto. Em contraste, um empregado da Airbus
me contou sobre um encontro entre um piloto britnico e seu superior numa companhia area
no Oriente Mdio, no qual o primeiro reclamou que a automao havia tirado toda a graa de
sua vida, e o superior respondeu algo assim: Olha, seu babaca, se voc quer se divertir, trata
de ir velejar num barco. Ou voc pilota usando a automao ou vai arranjar outro emprego.
Ele continuou no emprego. Ocorreu uma transformao histrica na profisso de piloto. Na
privacidade da cabine de comando e fora das vistas do pblico, os pilotos foram relegados ao
papel prosaico de gerentes de sistemas, de quem se espera que monitorem os computadores e
vez por outra os alimentem usando os teclados, mas sempre mantendo as mos longe dos
controles e s intervindo no raro caso de uma falha. Em consequncia, o desempenho normal
dos pilotos medocres se equiparou ao dos pilotos medianos, e os pilotos medianos no tm
grande importncia. Se voc est fabricando um avio de carreira e procura vend-lo em
todo o mundo, isso bom. Desde a dcada de 80, quando a mudana comeou, os dados
sobre a segurana so hoje cinco vezes melhores, atingindo a marca atual de um acidente
fatal para cada 5 milhes de partidas. Ningum pode racionalmente advogar um retorno aos
tempos glamorosos de outrora.
No obstante, h preocupaes at mesmo entre as pessoas que inventaram o futuro. Delmar
Fadden, da Boeing, explicou: Dizemos: Muito bem. Vou cuidar de 98% das situaes que
posso predizer, e os pilotos tero de cuidar dos 2% que sou incapaz de prever. Isso coloca
um problema importante. Vou obrig-los a fazer alguma coisa apenas 2% do tempo. Veja
bem o nus que imponho a eles. Primeiro, tm de reconhecer que est na hora de intervir,
quando em 98% do tempo no esto intervindo. Ento, espera-se que eles lidem com os 2%
que ns fomos incapazes de prever. Quais so as informaes? Como vamos oferecer algum
treinamento? Como vamos suprir os dados suplementares que os ajudaro a tomar as
decises? No h uma resposta fcil. Do ponto de vista do projeto, ns nos preocupamos de
verdade com as tarefas que lhes pedimos para executar apenas ocasionalmente.
Tal como pilotar o avio?, perguntei.
Sim, isso tambm. Uma vez que voc submete os pilotos automao, suas habilidades
manuais se deterioram e a sensibilidade com relao ao comportamento do aparelho se esvai:
a pilotagem se transforma numa tarefa de monitoramento, uma abstrao numa tela, uma
espera pouco estimulante, como a expectativa pelo prximo hotel. Nadine Sarter disse que o
processo conhecido como desabilitao. Ele particularmente agudo nos crculos dos
pilotos de longo alcance e mais graduados, em especial aqueles que se revezam no controle
com tripulaes duplicadas. No Air France 447, por exemplo, o capito Dubois havia voado
uma cifra respeitvel de 346 horas nos seis meses anteriores, porm s fizera quinze
decolagens e dezoito aterrissagens. Calculando generosos quatro minutos para cada
decolagem e aterrissagem, isso significa que Dubois havia controlado efetivamente seu sidestick por, no mximo, cerca de quatro horas num ano. Os nmeros para Bonin eram
parecidos, e menores para Robert. A maior parte da experincia dos trs consistia em se
sentar numa cabine de comando e observar o funcionamento do equipamento.
A soluo pode parecer bvia. John Lauber me disse que, com a introduo do CRM e da
automao integrada na dcada de 80, Earl Wiener saiu pregando a necessidade de
treinamento com tudo desligado. Segundo Lauber, de tempos em tempos, preciso
desligar todos aqueles troos. Controle total do piloto. Pilotar como se tratasse de um avio.
O que aconteceu com essa ideia?
Todo mundo disse: Sim, sim, precisamos fazer isso. E acho que, durante algum tempo,
talvez tenham feito.
Nadine Sarter continua a refletir sobre esse tema, e vem tentando desenvolver interfaces
melhores entre o piloto e o equipamento. Nesse nterim, ela diz, cumpre no mnimo baixar os
nveis de automao (ou ignor-la) quando ela surpreende o piloto.
Em outras palavras, numa crise, no se deve se limitar a ler os alarmes automticos. Os
melhores pilotos descartam naturalmente a automao quando ela se torna um estorvo, mas
aqui tambm parecem influir caractersticas culturais. Os estudos de simuladores mostram
que os pilotos irlandeses, por exemplo, jogam fora com prazer suas muletas, enquanto os
asiticos se apegam fortemente a elas. evidente que os irlandeses esto certos, mas no
mundo real o conselho de Nadine Sarter no fcil de ser aceito. A automao
simplesmente persuasiva demais. Os benefcios operacionais superam os custos. A tendncia
no sentido de mais automao, no de menos. E, depois de abandonar suas muletas, muitos
pilotos hoje no teriam condies de andar.