5/21/14

Camilo Venturi

A psicopatologia no sculo XX e XXI marcada por linhas de

acontecimentos fundamentais:

1. Emergncia dos paradigmas psicodinmico e fenomenolgico, mais

interessados na experincia dos sujeitos do que na dimenso objetiva da
patologia mental;
2. A criao da psicofarmacologia, partir da segunda metade do sculo
XX, que revolucionou os tratamentos para as perturbaes mentais;
3. A expanso das categorias psicopatolgicas para os problemas do
cidado comum e a emergncia do psiquiatra de consultrio;
4. O surgimento e o crescimento do movimento da antipsiquiatria no
mundo, que questionava a legitimidade do saber psicopatolgico;
5. O desmonte do modelo asilar e a proposta da sua substituio por
estruturas extra-hospitalares de cuidado;
6. A chamada remedicalizao da psiquiatria, balizada pela sua
adequao aos parmetros do restante da medicina, seja pela adoo
de sistemas diagnsticos precisos (DSMs), seja pela adoo de
metodologias de pesquisa cientficas (duplo-cego, anlise estatstica,
etc.)

5/21/14

Faamos uma rpida recapitulao: aquilo a que estou me referindo como paradigma
organicista procurava fazer correlaes entre um conjunto de sinais e sintomas e leses
anatmicas. Em outra vertente, Kraepelin tinha por interesse criar modos estveis de
diagnosticar as patologias psiquitricas. De toda forma, perseguia-se formas objetivas de
se capturar o fenmeno psicopatolgico, em acordo com o modelo antomo-clnico.

Vimos que durante todo o sculo XIX os psiquiatras estavam preocupados exclusivamente
com casos gravssimos de psicose e com as melancolias severas. Trabalhavam
primordialmente em manicmios que, pouco a pouco, se tornavam verdadeiros depsitos
de gente. Outras categorias, como nervos, neurastenia, histeria eram no-especficas,
inclusivas, e tratadas por mdicos que no se identificavam como psiquiatras e sim, como
neurologistas. Estes utilizavam tratamentos que enfatizavam tcnicas somticas, que
incluam o repouso, as dietas, a eletricidade, etc. Era culturalmente impossvel ao cidado
comum formular as suas queixas e o seu sofrimento quotidiano em termos psiquitricos,
justamente porque uma psiquiatria do sofrimento quotidiano ainda no existia.

O arsenal teraputico da psiquiatria era muito limitado. Alm da crena no poder curativo
da disciplina e do isolamento, utilizava-se desde meados do sculo XIX at meados do
sculo XX tratamentos farmacolgicos experimentais: inicialmente, utilizava-se alcalides
(Ex.: morfina, hiosciamina), o hidrato de cloral, os brometos, etc. Todos esses
componentes tinham apenas funo sedativa, colocando os pacientes para dormir, ou em
estado de torpor. Paralelamente, se tentou tratamentos exticos, como a injeo de
sangue contaminado com malria e a induo de convulso pela insulina (Este ltimo
esteve na origem do eletrochoque).

Como vimos no vdeo A Inveno da Psicanlise, de E. Klapnist e E.

Roudinesco, a psicanlise emergiu como um paradigma distinto. Talvez
a grande inveno tenha sido a incluso da dimenso do sentido no
campo da psicopatologia: observar um sintoma se interrogar sobre o
significado deste, isto , sobre o que o sintoma quer dizer e como este
se enraza na biografia e nas vivncias de um sujeito singular. O
sujeito, por sua vez, seria fundamentalmente marcado pelo conflito, e o
sintoma, uma tentativa fracassada de encontrar uma sada para os
seus conflitos. A tarefa do analista freudiano da primeira gerao era,
junto com o sujeito, interpretar o sentido de uma formao sintomtica,
de modo a descobrir o tipo de conflito que a estaria produzindo.

Paralelamente, o paradigma da fenomenologia (K. Jaspers; K.

Schneider; E. Minkovski, etc.) tambm colocava a questo do sentido
da experincia psicopatolgica. Mas no um sentido encoberto a se
decifrar, mas um sentido explcito a ser compreendido. Sua tarefa seria
se colocar no lugar do outro para tentar compreender o que estar
tomado por um delrio de perseguio?, o que estar tomado pela
idia de runa?; O que ter pnico diante de um objeto inofensivo?,
etc.

5/21/14

Freud publicou A Interpretao dos Sonhos, onde formalizou

os princpios da sua metapsicologia nascente, em 1900. No
entanto, somente na dcada de 1920 o movimento psicanaltico
se solidificou a ponto de ganhar legitimidade entre os psiquiatras
da poca.

A aceitao da psicanlise pelos psiquiatras deu origem

chamada psiquiatria psicodinmica, ou, simplesmente,
psiquiatria dinmica. Entre os diversos motivos que provocaram
este movimento, o fator econmico se destacou: at o incio do
sculo XX, o psiquiatra era um profissional que lidava
basicamente com as formas severas de insanidade dentro de
manicmios. A psicanlise ofereceu-lhes a possibilidade de
expandir a sua prtica clnica para o consultrio privado.

Depois da dcada de 1920, os psiquiatras passaram a se mover do asilo

para o consultrio. No incio da 2a Guerra Mundial, o nmero de
psiquiatras de consultrio j superava o de asilos. Depois da Segunda
Guerra Mundial, o domnio da psicanlise nos EUA, por exemplo, foi
quase completo. Isso durou at a dcada de 1970.

A psiquiatria dinmica revolucionou a classificao de sintomas psiquitricos. O

princpio bsico da classificao dinmica era ligar o comportamento normal
com o neurtico, e classificar ambos como variantes de processos comuns do
desenvolvimento. As neuroses derivavam de experincias infantis universais; as
diferenas que separavam comportamento normal do anormal era apenas uma
questo de grau, no de tipo.

Assim como normalizou a patologia, ele tambm mostrou como

comportamentos comuns derivavam da mesma raiz que os patolgicos. Freud
fornecia uma psicologia geral para compreender todo comportamento humano,
no apenas o neurtico. As mais elevadas virtudes, assim como as piores
perverses, derivavam da mesma base intelectual. Os mecanismos que
subjaziam produo dos sonhos eram anlogos aos que produziam os
sintomas neurticos, mas tambm as piadas, os contos de fada etc.

A utilizao de explicaes comuns para comportamentos normais e

patolgicos apagou a fronteira entre a normalidade e a anormalidade, ligando
ambas aos mesmos princpios do desenvolvimento humano. As condies que
estavam no cerne da psiquiatria dinmica, como as perverses sexuais, a
histeria, as obsesses, as compulses, as fobias, e a ansiedade, eram vistas
no como formas de doena, mas como exageros das funes normais.

5/21/14

Alm da neurose, os psicanalistas desta primeira gerao tentaram

explicar a psicose. Os mecanismos eram diferentes, e difceis de ser
integrados no corpo do conhecimento analtico (vide a polmica de
Jung e Freud expressa em 1914 no texto sobre o narcisismo). A
essncia da classificao psicanaltica era abolir a fronteira entre
neurose e normalidade, no a fronteira entre psicose e os outros
comportamentos. Embora analistas esperassem algum dia abarcar
todos os comportamentos, includo a psicose, em uma teoria geral, seu
foco claramente repousava no comportamento neurtico e normal, e
no no psictico (Isso se transformou mais tarde com certos autores
ps-freudianos).

Logo, ao privilegiar a neurose, a psicanlise acabou sendo diretamente

responsvel pela incluso da psicopatologia da vida quotidiana no
campo da psiquiatria. Esta disciplina, agora intitulada psiquiatria
psicodinmica, estava ento aberta no apenas s condies severas
de psicose e melancolia, que geralmente implicavam em internao
dentro de estruturas manicomiais, mas tambm ao cidado ordinrio.

Outro aspecto revolucionrio da psiquiatria dinmica era a

reconceitualizao da natureza dos sintomas mentais. Antes do
desenvolvimento da psiquiatria dinmica, as condies psicticas
localizadas no crebro virtualmente exauriam o reino dos transtornos
mentais. Para os psiquiatras dos asilos, os sintomas dos transtornos
psiquitricos eram indicadores diretos das doenas cerebrais
subjacentes. Na doena, a mesma constelao de sintomas explcitos
em diferentes pessoas indicavam um mesmo processo de doena
subjacente.

A viso psicodinmica via os sintomas de uma forma inteiramente

distinta dos sintomas com causas subjacentes claras. Ela alterou
radicalmente a relao entre sintomas explcitos e doenas
subjacentes. Sintomas se tornaram expresses simblicas da mente e,
em particular, dos aspectos da mente no acessveis conscincia.
No h mais uma ligao direta entre sintomas e doena, e o mesmo
sintoma pode adquirir significados inteiramente diferentes para pessoas
diferentes.

5/21/14

Contextos biogrficos particulares, que variam de pessoa para pessoa,

e no a conexo com uma entidade mrbida subjacente, contavam
para se estabelecer o sentido do sintoma. Na psiquiatria dinmica, os
sintomas nunca so indicaes diretas de transtornos subjacentes; ao
invs disso, eles so a expresso simblica de conflitos que envolvem
a personalidade como um todo. Sintomas em si mesmos no so
importantes, porque sintomas similares podem representar muitos
conflitos distintos subjacentes.

Da mesma forma que sintomas similares poderiam representar

diferentes fontes patognicas, tais fontes poderiam se manifestar em
muitos disfarces. Os sintomas particulares de anorexia, de fadiga
crnica, de perturbaes do sono, ou de hipocondria no tinham muita
importncia na viso dinmica porque mecanismos comuns poderiam
subjazer a estes vrios sintomas. Dependendo das contingncias da
biografia pessoal e do contexto social, um mesmo conflito poderia
resultar em sintomas histricos, fobias, obsesses, entre muitas
possibilidades.

Quando se supes que conjuntos de sintomas indicam

doenas subjacentes, acredita-se que eles possam ser a
base de sistemas diagnsticos. Assim, pacientes que
exibem conjuntos similares de sintoma supostamente
portariam um transtorno com etiologia comum.

Quando, entretanto, sintomas so smbolos que possuem

sentidos altamente variveis que dependem do seu
contexto particular e dinmicas subjacentes, eles no
podem ser utilizados para construir um sistema diagnstico
bem-definido. Quando vrias configuraes assumidas por
conflitos subjacentes se tornam to numerosos e amorfos,
no nem possvel, nem desejvel, que se desenvolva
classificaes baseadas em sintomas.

5/21/14

Diferentemente da psiquiatria coercitiva dos asilos, a psiquiatria psicodinmica s poderia

ser bem-sucedida se os clientes acreditassem que seus defensores tinham uma boa
explicao para os seus problemas.

Havia uma afinidade entre este tipo de terapia e pessoas cujas vidas no estavam imersas
em grupos fortes ou sistemas coletivos de sentido poderosos. Inicialmente, fez muito
sucesso entre intelectuais e pessoas excntricas. Uma existncia dotada de sentido para
estas pessoas derivava das experincias individuais, mais do que dos laos fortes com
grupos tradicionais. O apelo inicial da psiquiatria dinmica era queles que rejeitavam a
moralidade convencional, especialmente a sexual. Seus defensores pareciam maximizar a
liberdade individual e rejeitar os sistemas culturais tradicionais de crena e
comportamento. A anlise era associada com a tentativa de ultrapassar uma sociedade
repressiva que atrapalhava a expresso genuna de pulses bsicas. Assim, artistas,
bomios, e intelectuais associados com a rebelio contra a sociedade dominante foram os
primeiros entusiastas da psicanlise. A psicanlise era vista como uma viso de mundo,
no apenas como um sistema de terapia. Da o seu sucesso.

Do mesmo modo, quando esta cultura psicoteraputica se expandiu enormemente, depois

da Segunda Guerra Mundial, os principais clientes da psiquiatria dinmica passaram a ser
pessoas insatisfeitas consigo mesmas, suas relaes, suas carreiras, e suas vidas em
geral. Eles tinham casamentos ruins, filhos problemticos, ambies frustradas,
nervosismo geral, ansiedade difusa e descontentamento geral com suas vidas. Este foi o
incio da penetrao da psiquiatria na vida quotidiana.

Paralelamente expanso da psiquiatria para a vida quotidiana, estava acontecendo uma

das maiores revolues do sculo XX: a revoluo psicofarmacolgica.

Em 1952, foi lanado por um laboratrio francs o primeiro medicamento psicotrpico que
no atuava como sedativo: a clorpromazina.
Como a maioria dos psicofrmacos, a utilidade da clorpromazina para tratar de condies
psiquitricas no se originou do entendimento dos mecanismos subjacentes psicose, mas do
acaso e do empirismo clnico. Laborit trabalhava com anti-histamnicos para potencializar o efeito de
anestsicos. Notou que as fenotiazinas provocavam um certo desinteresse psquico e que,
portanto, poderiam ser teis psiquiatria. Posteriormente, Jean Delay e Pierre Deniker, do hospital
Sainte Anne, comearam a d-la a doentes em Maro de 1952, publicando seus resultados
excepcionais sem citar Laborit. Origem polmica do primeiro neurolptico e o incio da era
psicofarmacolgica.
Outros medicamentos, como a imipramina, tambm foram descobertos partir do uso emprico de
anti-histamnicos.
Nos anos 1960, foi lanado no mercado os primeiros benzodiazepnicos, que logo se tornaram
medicamentos de consumo de massa, para aliviar os sintomas inespecficos de ansiedade da
populao em geral (Ex.: Mother Little Helper)

Diferentemente de outras reas do saber psicopatolgicos, a psicofarmacologia teve como

ator central a indstria farmacutica. Ela foi responsvel pela criao de rtulos inexatos,
como anti-psicticos e anti-depressivos, que induziram a populao em geral a
acreditar na especificidade destes medicamentos e superdimensionou o conhecimento
real acerca dos fatores em jogo em perturbaes desta ordem. Ex.: esquizofrenia como
causada pelo excesso de dopamina; depresso como causada por falta de serotonina.
Este paradigma 1 neurotransmissor 1 perturbao psiquitrica foi colocado em questo
desde o incio dos anos 1980.

5/21/14

Todo clima social dos anos 1960 favorecia sentimentos de hostilidade a toda
espcie de autoridade.

Psicodelia e Elogio da Loucura: Pink Floyd, Hendrix, Mutantes e a cultura

hippie, p. ex.

Movimento pelos direitos civis das minorias: movimento gay, panteras negras,
feminismo e a plula anticoncepcional.

Hostilidade macia noo de doena mental: a doena psiquitrica no tem

natureza mdica mas sim social, poltica e legal: a sociedade, e no a
natureza, que define o que a esquizofrenia e a depresso. Se a doena
psiquitrica socialmente construda, ela tem que ser desconstruda, no
interesse de libertar do estigma da patologia os espritos livres e desviantes, e
as pessoas excepcionalmente criativas. Essa ideia cativou grandes intelectuais
de esquerda da poca e se difundiu entre o grande pblico.

Hostilidade generalizada contra o saber psiquitrico e contra a figura dos

psiquiatras.

Essa ideia cativou grandes intelectuais de esquerda da poca e

se difundiu entre o grande pblico.
T. Szasz: O Mito da Doena Mental (como no existem marcadores
biolgicos, a doena mental da ordem dos valores. Logo, no se trata
de doena, mas de um efeito do julgamento moral social)
M. Foucault: A Histria da Loucura. (A loucura foi progressivamente
silenciada pela conscincia crtica da razo)
E. Goffman: Manicmios, conventos, prises. (Os manicmios so o
mais perfeito exemplo de uma Instituio Total, tpica das sociedades
burocratizadas)
D. Rosenhan: Sobre ser so em lugares insanos (o julgamento
psiquitrico no mdico, nem cientfico. Trata-se de uma percepo
moral imprecisa, sem rigor.)
T. Scheff: Teoria da rotulao (o que faz mal no ser louco, mas ser
rotulado como louco. Isto sim tem efeitos sociais perniciosos)
R. D. Laing: A loucura uma resposta saudvel para uma sociedade
doente (clima da contra-cultura).
Kesey: Um estranho no ninho (romance que deu origem ao filme de M.
Forman).

5/21/14

O clima de hostilidade generalizada contra o

saber psiquitrico e contra a figura dos psiquiatras
levou a dois fenmenos histricos fundamentais:
1. A Reforma Psiquitrica: na Itlia, com Franco
Basaglia, fundou-se a Psiquiatria Democrtica Italiana;
na Frana, a Psiquiatria de Setor; Nos EUA, a poltica de
desinstitucionalizao... Estes movimentos se difundiram
progressivamente no mundo.
2. A chamada remedicalizao da psiquiatria: era
necessrio recuperar, seja a imagem dos psiquiatras,
seja o respeito psiquiatria como disciplina legtima.

Alm da antipsiquiatria, a psiquiatria se via s voltas com

uma outra ameaa:

Nos anos 1960 surge uma gama enorme de terapias

alternativas, que se voltavam justamente para o tratamento do
sofrimento e a angstia do homem comum: terapias corporais,
terapia do grito primal, terapias grupais, psicodrama, Gestalt (que
na poca surgia), etc.
Por outro lado, a psiquiatria dinmica, ao se fundar sobre a
psicanlise e, assim, lidar com a dimenso interpretativa da vida
humana, no era capaz de demonstrar a especificidade do seu
territrio de atuao profissional. A lgica psicanaltica no exigia
uma formao mdica (embora isto seja uma questo no
movimento psicanaltico desde a escrita de Freud de A Questo
da Anlise Leiga). Assim, os psiquiatras dinmicos viam a sua
prtica confundida com a de outros profissionais de sade
mental, como psiclogos e assistentes sociais, de quem sofria
concorrncia em relao ao rico mercado da psicoterapia.

5/21/14

No movimento de remedicalizao da psiquiatria, que

se acentuou ao longo dos anos 1970, houve uma
percepo comum geral:
H que se substituir o paradigma dinmico pelo paradigma
mdico. S assim poderemos devolver o respeito pela
psiquiatria na sociedade. Isto deve envolver a adoo de
metodologias de pesquisa e investigao comuns a outras
reas da medicina: anlise estatstica, placebo com duplocego, abordagens quantitativas, etc.
A base desta substituio deve incluir a construo de um
manual diagnstico confivel. Isto foi dar na elaborao do
DSM-III, em uma Fora Tarefa liderada por R. Spitzer.

Ao repousar em aspectos simblicos, interpretativos, singulares,

biogrficos, pouco sujeitos a critrios rgidos de mensurao e
comparao, a psiquiatria dinmica oferecia pouca
confiabilidade em sua atividade diagnstica.

Por exemplo, em um experimento, apresentava-se um videotape de dois

pacientes ingleses e dois americanos a psiquiatras ingleses e britnicos.
85% dos psiquiatras americanos tendiam a diagnosticar pacientes
ingleses como esquizofrnicos, e 69% a diagnosticar pacientes
americanos como esquizofrnicos. J com relao aos psiquiatras
britnicos, essa taxa correspondia a 7% e 2% respectivamente, sendo
eles mais inclinados ao diagnstico de psicose manaco-depressiva.
A demonstrao de que um sistema psiquitrico de classificao poderia
ser confivel se tornou central para o esforo de estabelecer as
credenciais biomdicas da psiquiatria. Isto permitiria fazer pesquisas
multicntricas, examinar segundo critrios claros e mensurveis o
impacto de uma patologia e de um tratamento. Para tanto, era
necessrio eliminar tudo o que apontasse para a especulao, ou seja,
eliminar todo tipo de hiptese etiolgica para exercer o ato diagnstico.
Primeiro, se deveria estabelecer entidades nosolgicas estveis. Depois,
se deveria procurar as causas destes sintomas

5/21/14

O DSM-I e o DSM-II forneciam descries curtas dos

transtornos e enfatizavam os mecanismos psquicos
subjacentes que presumivelmente levavam patologia. O
DSM-III elimina qualquer tipo de aluso causa dos
transtornos, e se limita ao isolamento de grupos de sinais
e sintomas bem definidos, observveis explicitamente: no
h qualquer sentido oculto a desvelar, nada a
compreender.

O DSM-III conseguiu, de fato, aumentar a confiabilidade

diagnstica. A nfase na medida de sintomas explcitos
tambm permitiu que a psiquiatria diagnstica parecesse
mais cientfica. Finalmente, definir entidades baseadas em
sintomas fez com que essas entidades parecessem reais.

Como no fazia referncia s causas das perturbaes,

mas apenas aos sintomas, o DSM-III, em 1980, lanou
mo de 256 categorias psiquitricas, que envolviam todo
tipo de condio de sofrimento psquico. Em sua reviso,
em 1987 (o DSM-III-TR), 292 categorias contavam no seu
escopo. Em 1994, com o lanamento do DSM-IV, 400
categorias diagnsticas estavam disposio dos
psiquiatras.

Uma vez que um diagnstico criado, ele entra em

currculos profissionais, especialistas emergem para tratlo, conferncias so organizadas, pesquisas e publicaes
lidam com eles, carreiras so construdas em torno deles,
e pacientes formulam seus sintomas de modo a
corresponder a eles.

10

5/21/14

Para alguns, a lgica do DSM responsvel direta pelo

problema de medicalizao do social, que encontramos na
psiquiatria contempornea.

Outros acreditam que, na verdade, o DSM responsvel pela

resposta a uma demanda social que j havia sido criada pelo
modelo dinmico. Na verdade, haveria uma substituio de um
modelo dimensional por outro categorial, mas no a inveno de
uma demanda.

De todo modo, na atualidade a psiquiatria se transformou em

uma linguagem adotada pelo cidado comum, para que ele
expresse todo tipo de mal-estar difuso que o acometa. A
sociedade (ou seja, ns), sem dvida, incorporou o idioma da
psiquiatria como um dos dialetos principais para se expressar
sofrimento, e a instituio psiquitrica como aquela que lhe
ajudar a encontrar um destino para si e suas agruras.

11