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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 3;4 1(1):2433
Revisin
Mdico Residente en Anestesiologa y Reanimacin, Universidad de Cartagena, Campus Zaragocilla, Ocina de Postgrados,
Cartagena de Indias, Bolvar, Colombia
b Mdico Internista, Neumlogo, Intensivista, Jefe de la UCI, Nuevo Hospital Bocagrande, Cartagena de Indias, Bolvar, Colombia
c Mdico Neumlogo Intensivista, Profesor de la Universidad del Bosque, Jefe de la UCI, Hospital Santa Clara, Jefe de Posgrado
de Medicina Interna, Universidad del Bosque, Bogot, Colombia
r e s u m e n
Introduccin: El mdico que trabaja en cuidados intensivos debe tener la habilidad para
enfrentarse con xito a los pacientes que necesitan aislamiento de la va area debido a
su pobre condicin ventilatoria. El objetivo del presente artculo es revisar el estado actual
Palabras clave:
Intubacin
Mtodos: Revisin temtica. Se realiz una bsqueda electrnica en las bases de datos Pub-
Intubacin intratraqueal
Med, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, sin limitar la bsqueda por fecha en ingls y
espanol.
Se incluyeron ensayos clnicos, metaanlisis, guas para la prctica, ensayos contro-
Anestesia
Introduction: The Intensive Care Unit (ICU) physician should have the skill to successfully
Intubation
manage patients requiring airway insulation on account of their poor ventilatory condition.
Intratracheal intubation
The purpose of this article is to review the current knowledge regarding rapid sequence
Autor para correspondencia: Ocina de Postgrados, Sede Zaragocilla-Campus de la Salud, Universidad de Cartagena, 130015 Cartagena,
Colombia.
Correo electrnico: ricardopovedamd@yahoo.com (R. Poveda Jaramillo).
0120-3347/$ see front matter 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.07.005
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intubation in the ICU patients and to summarize the procedure to maximally reduce the
Anesthesia
Introduccin
Los primeros registros de abordaje de la va area se hallan en
tabletas egipcias que datan del 3600 a.C. donde aparece bosquejado lo que parece ser una traqueotoma. Ms de 3 milenios
despus, Alejandro Magno salvara a uno de sus soldados de
incisin con la punta de su
la asxia realizando una pequena
espada en la trquea del hombre. En 1858, Eugene Bouchut,
un pediatra francs, desarroll la tcnica de intubacin orotraqueal no quirrgica a ciegas: cre un tubo de metal para
permitir la respiracin evitando la obstruccin que las seudomembranas de la difteria producan en la laringe. Su tcnica
fue presentada el 18 de septiembre de 1858 en la conferencia
de la Academia Francesa de Ciencias. Bouchut hubo de soportar la fuerte oposicin del cirujano francs Armand Trousseau,
quien promova la traqueotoma en casos de obstruccin de la
va area. Trousseau fue el primer cirujano que realiz traqueotomas en Pars y que escribi un tratado promoviendo
su uso1 . El objetivo del presente artculo es revisar el estado
actual del conocimiento en torno a la intubacin de secuencia rpida en pacientes de la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y resumir lo que se debe hacer para reducir al mximo
los riesgos durante la intubacin de un paciente crtico. Se
realiz una revisin temtica en las bases de datos PubMed,
ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, sin limitar la bs
queda por fecha en ingls y espanol.
Se incluyeron ensayos
clnicos, metaanlisis, guas para la prctica, ensayos controlados aleatorizados, revisiones, reportes de casos, artculos
clsicos, estudios comparativos, conferencias de consenso y
clases magistrales. Se incluyeron artculos publicados sobre
intubacin, intubacin de secuencia rpida e intubacin en
UCI cuyo tema central fuese el abordaje de la va area con tubo
orotraqueal del paciente crtico, y las estrategias para optimizar la maniobra. La bsqueda arroj 1.144 estudios (g. 1). Se
revisaron los resmenes y se seleccionaron los que trataban
sobre los criterios centrales de la revisin: protocolos de intubacin para los pacientes de la UCI. Cincuenta monografas
cumplieron los criterios de seleccin (tabla 1). Se hace una presentacin resumida de los resultados y se propone una versin
de intubacin de secuencia rpida modicada a partir de la
revisin hecha.
3 anos
ms tarde Gustav Killian desarroll un laringoscopio
muy similar a los laringoscopios de la actualidad5 , cuyo uso
se expandi enormemente ante la necesidad de asegurar la
permeabilidad para la entrada de aire a los pulmones por el
uso creciente de relajantes musculares.
La secuencia rpida de intubacin (SRI) es una tcnica
desarrollada para asegurar la va area rpidamente, disminuyendo al mximo el intervalo de tiempo entre la prdida
de los reejos protectores de la va area y la intubacin
oro/nasotraqueal. Su importancia radica en que permite la
intubacin segura de los pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin.
En 2010 Jaber et al.6 publicaron un estudio en el que, a
travs de un modelo antes-despus, compararon los resultados de la implementacin de un protocolo de intubacin para
los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las
principales complicaciones de la intubacin colapso cardiovascular e hipoxemia se redujeron a la mitad en el grupo
de intervencin. De la investigacin se concluye que los protocolos, vistos como un conjunto ordenado y secuencial de
acciones, as como lo hacen en reanimacin cardiovascular,
tambin mejoran la morbimortalidad del paciente crtico que
requiere ser intubado. Su protocolo es un conjunto de 10 pasos
(tabla 2).
A continuacin revisaremos los niveles de evidencia para
cada una de estas recomendaciones.
Presencia de 2 operarios
En la UCI el tiempo reducido y el escenario crtico hacen difcil
la adecuada evaluacin de la va area. La presencia de un
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Diseno
Estudio
Resultados
Reporte de casos
1858
NA
Reporte de casos
1854
NA
Reporte de casos
1877
NA
Reporte de casos
1895
NA
Reporte de casos
1898
NA
Prospectivo, multicntrico
2009
Estudio de cohorte,
prospectivo
Libro de texto
2008
Libro de texto
2010
Serie de casos
1995
Revisin
2009
Revisin
2004
Revisin
2010
Aleatorizado, prospectivo
2006
Serie de casos
1970
Aleatorizado, prospectivo
1999
Aleatorizado, prospectivo
1982
Revisin
2002
Revisin
2008
Revisin
Serie de casos
1985
1976
Aleatorizado, prospectivo
2004
2009
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Ano
2011
Revisin
2006
Estudio prospectivo
1995
Revisin
2007
Revisin
1980
Revisin
1970
Revisin
1987
Aleatorizado, prospectivo
2005
Aleatorizado, prospectivo
1999
Aleatorizado, prospectivo
2011
Aleatorizado, prospectivo
1988
Aleatorizado, controlado
con placebo
Aleatorizado, controlado
con placebo, doble ciego
1993
1999
Revisin
2008
Revisin
1999
Serie de casos
1979
Editorial
1989
Serie de casos
2005
Prospectivo
2002
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Revisin sistemtica
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28
Tabla 1 (Continuacin)
Estudio
Ano
Resultados
Prospectivo, observacional
2005
Revisin sistemtica
2010
Revisin sistemtica
2010
Revisin sistemtica
2011
Aleatorizado, prospectivo
2010
Revisin sistemtica
2007
Aleatorizado, prospectivo
1998
Aleatorizado, prospectivo,
controlado
1999
Aleatorizado, prospectivo,
controlado
1999
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 3;4 1(1):2433
Diseno
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Science Direct
155
EBSCOhost
64
PubMed
738
OvidSP
208
Scielo
1
Duplicados
22
Total
1.144
842
50
Reportes de caso
10
Revisiones
20
Editoriales
1
Ensayos clnicos
19
Expansin de volumen
La administracin de un bolo de lquidos previo a la intubacin no tiene evidencia a la fecha; sin embargo, resulta lgico
pensar que podra beneciar al paciente crtico pre-intubacin
excepto en pacientes con edema pulmonar cardiognico
por las siguientes razones: a) por lo general el paciente se
encuentra hipovolmico; b) las drogas anestsicas bloquean
la respuesta simptica que mantiene las variables hemodinmicas ante estmulos hipotensores, y c) la ventilacin
mecnica disminuye el gasto cardiaco al comprometer la
precarga8 .
Pre-oxigenacin
Durante la pre-oxigenacin el nitrgeno contenido en los
alvolos pulmonares es intercambiado por oxgeno, con
lo cual se le brinda al paciente una reserva adicional de
oxgeno; ello permite que maniobras como la laringoscopia y
la intubacin se efecten sin caer en desoxigenacin. A travs
de mscara facial se suministra oxgeno al 100%: si el estado
de conciencia del paciente lo permite, se le solicita que respire
profundamente durante 90 s o, de otro modo, se le suministra
pasivamente durante 3 min9 .
Clsicamente, se ha dicho que durante la SRI se debe evitar
la ventilacin de presin positiva (VPP) toda vez que la insuacin gstrica favorecera la broncoaspiracin10 . Sin embargo,
despus del 19 de agosto de 1961, cuando Sellick public en
Lancet su famosa maniobra de presin cricoidea para evitar la
regurgitacin del contenido gstrico durante la induccin de
la anestesia, las recomendaciones han sido menos rigurosas
en cuanto a la VPP; por ejemplo, las guas de va area difcil
del Reino Unido dicen en un pie de pgina que la VPP puede
ser realizada por practicantes experimentados si la presin
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parecer, se debe a la mayor efectividad del propofol para inhibir los reejos farngeos y larngeos.
Ante un paciente en la UCI debe tenerse presente que el
hipntico ideal es aquel que induce mnimos cambios en las
constantes hemodinmicas, y tanto el tiopental como el propofol, contrariamente a lo que buscamos, producen acentuada
hipotensin. El etomidato y la ketamina son efectivos hipnticos en pacientes comprometidos hemodinmicamente17,18 ,
y por ello resultan de eleccin en pacientes en la UCI. Tngase en cuenta, no obstante, que el etomidato puede inducir
insuciencia suprarrenal, por lo que su uso est contraindicado en pacientes spticos19 . La ketamina, del mismo modo,
no debe usarse en pacientes con presin intraocular aumentada ni en pacientes con lesiones intracraneales ocupantes de
espacio por su conocido efecto de elevacin de la presin en
el interior del crneo20 .
Debe administrarse una dosis ja predeterminada del hipntico (como lo sugirieron Stept y Safar en su trabajo original)
o, por el contrario, debe titularse hasta obtener la prdida de la
conciencia? Bajo la primera aproximacin se corre el riesgo de
infra o sobredosicar al paciente, permitiendo que el paciente
est consciente, o induciendo drsticos cambios hemodinmicos si se da la segunda13 . En ambas tcnicas el relajante
muscular se administra una vez se alcanza la prdida de la
conciencia. Los detractores de la tcnica de titulacin arman
que la induccin es ms prolongada comparada con la tcnica clsica; sin embargo, autores como Barr y Tornley21 han
probado que si bien el tiempo de induccin total se prolonga,
el intervalo de tiempo entre la prdida de la conciencia y la
intubacin es igual.
En el rompecabezas de la SRI la succinilcolina es pieza
clave: por qu? Qu hace que la succinilcolina sea tan
especial? Los estudios muestran que cuando la succinilcolina
es usada en los protocolos de la SRI se obtienen idnticas condiciones de intubacin, independientemente del
hipntico elegido22 . Una reciente revisin sistemtica por
Cochrane deja en evidencia que la succinilcolina es superior
al rocuronio en crear excelentes condiciones de intubacin,
y debe ser el agente paralizante de primera opcin en la
intubacin de secuencia rpida en el paciente normal23 . Si
bien la propuesta de Stept y Safar inclua una dosis estndar
de 100 mg para un individuo promedio de 70 kg, los trabajos
posteriores establecieron que la dosis debe ser de 1 mg/kg.
Hasta ahora se ha explicado en detalle por qu la succinilcolina es el relajante muscular de eleccin para la intubacin
de secuencia rpida en el paciente estndar. Sin embargo, los
pacientes de la UCI no son candidatos a recibir succinilcolina,
por los periodos prolongados de inmovilidad a los que se ven
expuestos: tan tempranamente como 6 a 12 h en el curso de
la inmovilizacin, los pacientes incrementan (up-regulation)
los receptores de acetilcolina nicotnicos dentro y fuera de la
placa neuromuscular, e inician la expresin de la isoforma
7AChR24,25 . Ante la despolarizacin por succinilcolina, los
receptores normales y las nuevas isoformas inician la liberacin del potasio intracelular26 , con el agravante de que la
isoforma 7AChR se despolariza fuerte y persistentemente
no solo por la succinilcolina y la acetilcolina endgena, sino
tambin por su metabolito colina; ello, junto con el aumento
absoluto del nmero de receptores, conduce a un eujo exagerado de potasio23 . Despus de la administracin de 1 mg/kg de
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embargo, si la maniobra es realizada adecuadamente, contribuye como lo mostr Sellick a evitar el paso del material
gstrico hacia la va area.
Maniobra de Sellick
Ventilacin protectora
Realizando presin en el cartlago cricoides contra las vrtebras cervicales de un cadver, Sellick se percat de que
poda prevenir la regurgitacin de contenido gstrico en la
faringe. Posteriormente aplic la tcnica en 26 pacientes con
alto riesgo de aspiracin durante la induccin anestsica, y
ninguno de ellos experiment regurgitacin o vmito. Desde
entonces, la maniobra de Sellick es un paso obligado en la
intubacin de los pacientes con alto riesgo de aspiracin. La
recomendacin actual es realizar una presin de 10 newtons
(N) (1 kg) en el paciente despierto, y 30 N (3 kg)37 en el paciente
inconsciente. Sin embargo, ha habido varios reportes de aspiracin y regurgitacin fatales a pesar de la aplicacin de la
maniobra de Sellick38,39 . Otros estudios reportan empeoramiento de las condiciones de intubacin40 . La aplicacin en
el momento inapropiado, la fuerza excesiva o la compresin
del cartlago tiroides y no del cricoides seran las razones
para los problemas asociados a la maniobra de Sellick10 . Sin
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Recomendacin
Basados en el escrutinio responsable de la literatura mdica
disponible actualmente sobre la SRI en la UCI, nos atrevemos a
proponer una secuencia modicada (tabla 3), convencidos que
solo el seguimiento riguroso de nuestra casustica nos indicar
el benecio de la tcnica.
Conclusin
La adopcin de protocolos es una estrategia que ha demostrado reducir la morbimortalidad en medicina, entre otras
razones porque nuestro raciocinio puede nublarse en situaciones altamente estresantes. Los protocolos nos devuelven
el control de la situacin y nos regalan tiempo valioso para
el anlisis de las circunstancias que rodean el evento. Este
protocolo modicado de Jaber para induccin-intubacin de
secuencia rpida en la UCI pretende ser una herramienta teraputica conveniente para los pacientes crticos; esperamos
que, al igual que el protocolo original, el algoritmo modicado
nos ayude a reducir la morbimortalidad en nuestros pacientes.
Financiacin
Ninguna.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
referencias
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