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Paciente cama #1
Ambiente #1
Hemorragia
- convulsiones
-malformaciones
-oftalmia
-coriza
3.- Alimentacin
-natural
-Mixta
-Cereales
-Vegetales
-Huevos
- Vitaminas
- artificial
-Destete
-Sopas
-Frutas
-Carnes
-Dieta actual
4.- Desarrollo
- sostuvo la
cabeza
-Se sent
-Se paro
-Camino
-Controlo
esfnteres
-Primer diente
A los ____meses
A
A
A
A
los
los
los
los
___meses
____ meses
___meses
___ meses
-primera
palabra
-grado de
escuela
-Progreso en
peso.
A los __ meses
- Progreso en la
escuela
5.-habitos psicolgicos
- sueo
-sienta
-recreacin
-ocupacin
-otros
- come ua
-rasgos
personales
-Sexuales
-chupa dedos
B.C.G.
-poliomelitis
-faringe
-tuberculina
-otros
7.-antecedentes personales
-sarampin
-tosferina
-rubeola
-parotiditis
Varicela
-difterias
-amigdalitis
-rinofaringitis
-otitis
-bronquitis
-neumona
-influenza
-pleuresa
-alergia
-tifoidea
-malaria
-otros
-artritis
-bilharziosis
-amibiasis
-sindr.
disentrico
-otras parasitosis
-diarreas
-vmitos
-sfilis kahn
-tuberculosis
-adenitis crnica
-eritema nudoso
-vulvovaginitis
-quirurgicos
-traumatismo
-enfr. De la piel
-fiebre
prolongada
-artritis
-sfilis
-tuberculosis
-enf. Digestiva
9.- GENERAL
-progreso de
talla y peso
-debilidad
- fatiga
-sudores
-Otros.
10.- PIEL
-dermatosis
-prurito
-clanosis
-ictericia
-fremas
-otros
11.- CABEZA
-dolor
-cada del
cabello
-mareos
-otros
12.- OJOS
-cansancio
-diplopia
-fotofobia
-lagrimeo
-otros.
-Amaurosis
-dolor
-anteojos
-nistagmus
13.- OIDOS
-sordera
-Secreciones
-dolor
-tinnitus
Madre no refiere
secreciones.
Madre no refiere
tinnitus.
-otros
14.- NARIZ
-epitaxis
-sinusitis
-Obstruccin
-secrecin
-halitosis nasales
-dolor senos
accesorios
-otros
15.- BOCA
-mucosa
-dientes
-otros
Madre no refiere.
-halitosis
-encas
16.- GARGANTA
-dolor
-disfagia
Madre no refiere .
-ronquera
-otros
17.-RESPIRATORIO
-dolor toraxico
-Hemoptisis
-tos
-expectoracin
-disnea
-silbidos y
roncus
-estridor
-otros
18.-MUCULAR Y OSTEO-ARTICULAR
-debilidad
-antralgia
-dolores seos
-fracturas
-Deformidades
-otros
-desmayo
-Edema
-taquicardias
-Diarrea
-Heces
-Nauseas
-Vmitos
-pirosis
-flatulencias
rectal
Hemorroides
-Contispacion
Madre
Madre
Madre
Madre
refiere micciones.
no refiere diarrea.
no refiere vmitos.
no refiere flatulencias.
-Hernias
-otros
21.- GENITOURINARIO
-Secreciones
-Ulceras
-Miccin
-Enuresis
-Pluria
-Hematuria
-Menarquia
-Menstruacin
(tipo)
-flujo
-Disuria
-Esttica
-Marcha
-Parlisis
-convulsiones
Temperatura: 37C
Parte 3
Examen fsico
Paciente en buenas
condiciones generales 7/10
-Condiciones generales
afebril al tacto, tolerando va
-Nutricin y desarrollo
oral y oxigeno ambiente, estado
-Otros
nutricional normal lactancia
2.- Piel padiculo adiposo y faneras
materna exclisiva.
-Color
-Turgor
Piel morena, normotermica,
-Humedad
-Edema
normocromica, normohidrata,
-Hidratacin -Uas
afebril al tacto con turgor y
-Contextura
-Ndulos
elasticidad conservada sin
-Pelos
presencia de edema ni
Pigmentaci
cicatrices.
1-Estado general
n
-Equimosis
Vascularizaci
n
-Petequias
-Cianosis
-Erupcin
-Panculo
adiposo
3.-CABEZA
Configuraci
n
-Fontanales
-Suturas
-Cicatrices
-Ulceras
-Fistulas
-Craneotabos
-Cabellos
Circunferencia
-otros
4.-OJOS
-Conjuntiva
-Esclertica
-Cornea
-Pupila
Movimientos
-Otros
-Nistagmus
-Ptosis
-Exoftalmos
Oftalmoscopic
os
-Desviaciones
5-OIDOS
-Pabelln
-Canal
externo
-Tmpano
-Audicin
-Secreciones
-Mastoides
-Dolor
-Otros
Pabelln auricular
normoimplantado, conducto
auditivo externo permeable
membrana timpnica indemne
sin secuencias ni secreciones
aparentes.
6.-RINOFARINGE
-Fosas
nasales
-Mucosa
-Secrecin
nasal
-Tabique
-Senos
accesorios
-
-Amgdalas
-Faringe
-Adenoides
-Secrecin
postnasal
-Disfagia
-Otros
Diafanoscopi
a
7.- BOCA
-Aliento
-Labios
-Dientes
-Encas
-Otros
-Lengua
-Conductos
salivares
-Parlisis y
trismos
-Mucosas
8.- CUELLO
-Movilidad
-Tumoracin
-Tiroides
-Vasos
-Trquea
-Otros
-Inguinales
-Epitroclaes
- Axiales
-Otros
-Palpacin
-Respiracin (tipo
yr)
-Respiracin por
min
-Ruidos
adventicios
Labios simtricos
hidratados, mucosa oral
hmeda, lengua mvil y
centrada sin lesiones
aparentes.
Simtrico hipoexpansible,
ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitorax se
auscultan roncus universales.
Tiraje intercostal y subcostal
FR: 70xm
-Otros
11.-CORAZON Y VASOS
-Regin
-Soplos
precordial
-Latidos de la
punta
-thrill
-Ritmo
-Tensin
arterial
-Pulso
-Vasos
perifricos
-Ruidos
12.-ANDOMEN
Circunferenc
ia
Aspecto
-Peristalsi
-Cicatrices
-Dolor
-Hiperestesia
Contracturas
-Defensa
-Tumoraciones
-ascitis
-Hgado
-Bazo
-Hernias
-Otros
13.-URINARIO
-Riones
-Punto
doloroso
-Otros
-Orina
-miccin
Micciones 4 veces al da
orina.
14.- GENITALES
-Cicatrices
-Lesiones
-Secreciones
-Escroto
-Epiddimo
-Externos
-Testculos
- Prstata
-Vesiculos seminales
-Ovarios
-Conductos de
deferente
-Otros
15.-ANO Y RECTO
-Fisura
-Fistulas
-Prolapso
-Esfnter
Hemorroides
-Eritema anal
-Tacto rectal
-rectoscopia
Conducto anal
permeable, no se
evidencian lesiones.
Tumoracione
s
-Otros
-Limitacin de
movimiento
-Masa
musculares
-Dedos
hipocrticos
-Otros
Extremidades simtricas
eutrficas sin deformidades,
sin edemas, movimientos
activos y pasivos conservados.
17.-NEUROLOGICOS Y PSIQUICOS
-Movilidad
-Reflejos
-Sensibilidad
objetiva
-Psiquismo
-Trficos
-Lenguaje
-Escritura
-Orientacin
-Coordinacin
-Otros
18.-SENSORIALES
-Visin
-Audicin
-Otros
-Gusto
-Olor
Presentes de acorde a
su edad.
ORDENES MDICAS.
-
Hospitalizar pediatra
Lactancia materna exclusiva cada 3 horas
Klaricid 0,8cc C/12h vo
NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
Nari clear peditrico 1 aplicacin en cada fosa nasal 2 veces al dia
aspirar con pera saca moco.
Omeprasol 5mg od, vev
Laboratorio HC,VSG,PCR,GLICEMIA,UREA Y CREATININA.
Rx de trax
Evoluciones
06-02-2013 en revista con Dr Angel Rodriguez
Se valora lactante de 1 mes de nacido con 1 dia de hospitlizacin con
diagnostico bronquiolitis aguda, madre niega fiebre, madre refiere
mejora
Objetivos: Paciente en buenas condiciones generales 7/10 afebril al
tacto, eupneico tolerando oxigeno ambiente esperando laboratorio y rx
de torax.
- Tto: Klaricid 0,8cc C/12h vo
- NBT Berudual 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 8 horas
- NBT Budecot 5 gotas mas 3cc de sol 0,9% cada 12 horas
- Solomedrol 2,5mg vev cada 8 horas
- Omeprasol 5mg od, vev