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AUTORES
Dra. Margarita Becerra Pino
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Lic. Ger. Edgar A. Garca Fuentes.
Dra. Ana Luisa Sosa Ortz
Dra. Mara Esther Lozano Dvila
Lic. Ger. Luca Mercedes Medina Sevilla
Dra. Ana Mara Olivares Luna
Dra. Yolanda Osio Figueroa
Dra. Zoila Trujillo de los Santos
COAUTORES
Dr. Carlos Humberto lvarez Lucas
Dr. Juan Carlos lvarez Meja.
Dra. Lylia Berthely Jimnez
Dr. Rafael Camacho Sols
Dr. Carlos Humberto Gmez Mier
Lic. Martha Garca Flores
Dr. Lorenzo Fuentes
Dr. Leopoldo Fco. Javier Casillas
Dr. Ral Mena Lpez
Dra. Yolanda Moreno Castillo
Dr. Armando Pichardo Fuster
Gral. Brigada Dr. Victor M. Rico Jaime
Dr. Antonio Rosales Pin
Dra. Mara de Lourdes Tokunaga Bravo
Lic. Beatriz Vsquez Cuarto
CRDITOS
Cartel de la portada:
Ttulo: Que no se queden solos
Cortesa: Concurso de Carteles CONAEN y UVM.
Alumnos: Rosa Guadalupe Flores Rosales, Marina
Cisneros Castro, Mariana Cisneros Castro.
AGRADECIMIENTOS
Dra. Araceli Arvalo Balleza
T.S. Rogelio Archundia Gonzlez
Lic. Erica Tania Chaparro Gonzlez
C. Evangelina Escobar Moreno
Subsecretaria de Prevencin y Promocin a la Salud
Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades
Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento
Publicacin del Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento
Si desea mayor informacin favor de comunicarse a:
Tels: (55) 26 14 64 39 y (55) 2614 64 40
E mail: adulto_anciano@salud.gob.mx
www.salud.gob.mx
SECRETARIA DE SALUD
2010 CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS
PREVENTIVOS Y CONTROL DE ENFERMEDADES.
Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin.
Depresin en la Persona Adulta Mayor
ISBN
Coordinadores de Obra:
Dra. Mara Esther Lozano Dvila.
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera.
Calle: Benjamin Franklin # 132 , 2. piso.
Col: Escandn 2 seccin.
Del: Miguel Hidalgo. Mxico D.F. 11800
DEPRESIN EN LA PERSONA
ADULTA MAYOR
Programa Nacional de Atencin al Envejecimiento
INTRODUCCIN
La depresin es el trastorno del estado del nimo ms comn en la
persona adulta mayor. Sus manifestaciones clnicas y complicaciones
potenciales van ms all de la esfera de la salud mental, impactando
en la salud general, la funcionalidad del individuo y por supuesto en su
desempeo social.
Debido a una serie de prejuicios y estereotipos de los cuales incluso
el personal de salud no est exento de proveer, la depresin, es un
trastorno poco diagnosticado y menos an tratado. Esta serie de ideas
errneas llegan a su mxima expresin en la persona adulta mayor, en
la cual se considera equivocadamente que dicho padecimiento es un
estado normal en la etapa de la vejez.
En la persona adulta mayor, a diferencia de individuos ms jvenes,
la depresin con frecuencia se presenta de forma enmascarada,
bajo mltiples quejas somticas que la encubren. Dolor crnico e
inespecfico, insomnio, hiporexia y prdida ponderal pueden ser la
primera manifestacin de un episodio depresivo.
Una deficiente informacin sobre la importancia que reviste la deteccin
temprana de la depresin en la persona adulta mayor, se ver reflejada
en una alta discapacidad asociada a este padecimiento, sobre todo si
se toma en cuenta que el adulto mayor suele estar en una situacin de
vulnerabilidad aumentada desde todos los puntos de vista y por lgica
con una dificultad mayor para atender este problema de salud por s
mismo. A este respecto se hace incapi que si bien la depresin es
un problema de salud que requiere de un manejo multidisciplinario, es
indispensable que a la par del tratamiento farmacolgico, se sumen la
psicoterapia y por supuesto el apoyo familiar para la buena evolucin
del paciente geritrico deprimido.
Por lo que es muy importante informar, sensibilizar y capacitar al
equipo de salud, en todos los niveles de atencin para detectar y
tratar este padecimiento, ya que un elevado nmero de individuos
con depresin no acude a solicitar ayuda mdica por sintomatologa
depresiva, sino que en muchas ocasiones lo hace ante una patente
DEFINICIN
La Asociacin Psiquitrica Americana (APA), define a la depresin
como un trastorno del estado del nimo o falta de inters o placer en
todas las actividades, con sntomas asociados; por un perodo mayor
a 2 semanas. El paciente con depresin experimenta falta de inters
y placer en desarrollar las actividades que antes le representaban una
satisfaccin. Sintomatologa asociada la constituye: prdida o ganancia
ponderal significativa, alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia),
falta de energa (anerga), disminucin de concentracin, sentimientos
de inutilidad o culpa excesiva y pensamientos recurrentes de muerte
o suicidio.
La Organizacin Mundial de la Salud, propone que el enfermo que
la padece sufre de: humor depresivo, prdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, disminucin de la vitalidad, que lo
lleva a disminuir su nivel de actividad y a sentir cansancio exagerado
an despus de un esfuerzo mnimo.
MARCO EPIDEMIOLGICO
Los trastornos mentales en la poblacin adulta mayor abarcan un 12.3%
de la poblacin general mayor de 60 aos, entre estos, la depresin se
considera como el trastorno mental ms comn.
De acuerdo a la presentacin clnica de la depresin, se considera que el
episodio depresivo mayor aparece en el 1% a 3% de las personas adultas
mayores. Mientras que de 8% a 16% de los ancianos presentan en algn
momento de su vida sintomatologa depresiva, clnicamente significativa.
1
CLASIFICACIN
En la actualidad, son dos las fuentes documentales clnicas y
estadsticas ms aceptadas que definen con base a criterios
universalmente establecidos, la presencia de un episodio depresivo:
1) El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV-TR) de la Asociacin Psiquitrica Americana
2) La Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE10), de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
En la prctica clnica, las clasificaciones existentes describen la depresin
en nios y adultos, omitiendo en forma particular la descripcin de
la persona adulta mayor, quin presenta un cuadro clnico distinto,
especialmente cuando la depresin es de inicio tardo.
De acuerdo al DSM-IV-TR la depresin puede incluirse de forma prctica,
dentro de varias clasificaciones a considerar:
De acuerdo a su etiologa, en depresin primaria y secundaria.
De acuerdo a su evolucin en trastorno depresivo menor y mayor.
De acuerdo a su intensidad en leve, moderada y severa.
FISIOLOGA DE LA NEUROTRANSMISIN
Neurotransmisin Sinptica
CUADRO CLNICO
La depresin es un sndrome heterogneo de presentacin clnica,
que puede seguir pautas y desarrollarse de forma incompleta o atpica
sobre todo en las personas adultas mayores. Se caracteriza por una
serie de sntomas que comnmente coinciden con aquellos de otros
padecimientos tanto agudos como crnico-degenerativos. En trminos
DIAGNSTICO
La depresin en los ltimos aos de la vida, se puede enmascarar bajo un
semblante sonriente y en apariencia feliz y/o ocultarse detrs de quejas
somticas mltiples y mal sistematizadas. La identificacin del problema,
es el primer paso para el abordaje adecuado de la depresin. La historia
clnica, es el aspecto ms importante de la evaluacin; la deteccin de
los sntomas caractersticos de la depresin en el anciano, requiere de
una acuciosa observacin y revisin clnica exhaustiva; apoyada con
una buena relacin mdico paciente. Otro de los requisitos es el
interrogatorio indirecto, que si bien se aplica a la buena clnica en general,
en este caso, se convierte en una herramienta indispensable.
Uno de los obstculos para el diagnstico oportuno de la depresin en
el anciano, es la serie de prejuicios alrededor de la vejez, ejemplo de ello
son las expresiones coloquiales: es por la edad, ya le cayeron los aos
encima, esta chocheando, entre otras.
Valorar el grado de funcionalidad en los ancianos, es de fundamental
importancia, de ah que la repercusin en sus actividades cotidianas
como vestirse, baarse, comer, asistencia al sanitario, continencia de
esfnteres y grado de movilidad deben ser investigadas rutinariamente. A
este respecto le recomendamos leer la Gua de Consulta para el Mdico
de Primer Nivel de Atencin: La Clinimetra como Parte de la Valoracin
Integral en la Persona Adulta Mayor, publicacin de la Secretara de Salud
y el Comit Nacional de Atencin al Envejecimiento.
La presencia de depresin puede aumentar la probabilidad de que la
persona adulta mayor llegue a desarrollar un sndrome de fragilidad y
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una multiplicidad de estados pueden confundirse con un episodio
depresivo, a continuacin se mencionan algunos de los ms frecuentes
que deben tomarse en cuenta como parte del diagnstico diferencial a
realizarse.
Tristeza: La presencia de este sentimiento es inherente a la condicin
humana y su sola presencia no es suficiente para establecer el diagnstico
de depresin y menos si sta obedece a situaciones adversas del entorno,
por lo tanto, aunque la tristeza comnmente forma parte de un cuadro
depresivo, no son sinnimos.
Duelo: Es una reaccin ante una prdida significativa. La duracin y
expresin del duelo normal vara entre los diferentes grupos culturales.
En general, la presencia prolongada (ms de seis meses) de sntomas
como: insomnio, anorexia, sentimientos de culpa y dificultades en el
desempeo social y laboral, junto a otros sntomas depresivos, debe
conducir a considerar la existencia de un probable trastorno depresivo.
Trastorno de ansiedad: Es excepcional encontrar depresiones que no
presenten ansiedad asociada. Por lo general, los sntomas de ansiedad
son ms evidentes que aquellos asociados a la depresin. Bajo esta
ptica, una problemtica comn es el hecho de que el mdico inicie
tratamiento ansioltico (usualmente con benzodiacepinas), sin investigar
las causas subyacentes, de las cuales una de las ms comunes es sin
duda, la presencia de un episodio depresivo. Lamentablemente, bajo este
contexto, la depresin se cronifica por no tener un tratamiento etiolgico
adecuado.
Enfermedades fsicas: como ya se ha sealado la depresin puede
presentarse encubierta por gran variedad de sntomas fsicos. Por otra
parte los trastornos depresivos, son frecuentes en personas que sufren
enfermedades graves, crnicas y/o discapacitantes. En estos casos
se pueden pasar por alto los sntomas depresivos, pues algunos son
comunes a ambos tipos de padecimientos, por ejemplo fatiga o prdida
de peso.
Debe recordarse que si bien la mayora de los individuos con enfermedades
graves pueden experimentar tristeza y afliccin, no todos desarrollan un
trastorno depresivo. Cuando se presenta un trastorno depresivo junto
con una enfermedad fsica, debe darse prioridad a la patologa primaria,
sin dejar de lado el diagnstico y tratamiento de la depresin, pues ello
influye de manera importante en el pronstico y evolucin del estado
general de salud de la persona adulta mayor.
5
COMPLICACIONES
El intento de suicidio es una de las complicaciones ms temidas de
la depresin; adems, es prudente comentar que hasta un 25% de
todos los suicidios ocurre en personas mayores de 65 aos, por lo que
la deteccin de este padecimiento se justifica como una necesidad
incluso para la prevencin de suicidios en este grupo etario. Imagine la
siguiente situacin en su consultorio de atencin primaria: varn adulto
mayor, viviendo solo, que haya enviudado recientemente, deprimido
y posiblemente con abuso en la ingesta de alcohol, hecho que puede
pasar desapercibido y considerarse normal, de entrada indica al mdico
la necesidad de prestar mucha atencin por un posible riesgo suicida.
Detectar dicho riesgo en cualquier persona adulta mayor que padezca
depresin y en aquellos que sufran enfermedades fsicas crnicas, se
convierte en una tarea de esencial importancia clnica.
TRATAMIENTO EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN
La mayora de las personas que cursan con depresin pueden ser evaluadas
y tratadas por el mdico de primer nivel de atencin, sin recurrir a los
servicios especializados de primera intencin. Sin embargo, en caso de
duda diagnstica y ante la concurrencia de poli patologa y resistencia
al tratamiento, se recomienda tomar en consideracin la necesidad de
interconsultar con el especialista. El psiquiatra y el mdico de primer nivel,
deben evaluar la severidad del trastorno depresivo, detectar los posibles
factores etiolgicos y desencadenantes, investigando los efectos de los
tratamientos aplicados con anterioridad.
Es de vital importancia identificar y en caso necesario buscar, una red de
apoyo preferentemente en: la familia, los vecinos, amigos, compadres,
etctera. Sobre todo en las primeras semanas de tratamiento, cuando
puede ser de mayor dificultad el manejo del enfermo. As como para
monitorear los efectos secundarios de la prescripcin y verificar el
cumplimiento de las indicaciones mdicas.
La persistencia de la depresin y falta de respuesta, puede ser debida a
mltiples factores, entre ellos: falta de apego al tratamiento, ya sea por
escepticismo, temor o desconfianza, el costo elevado de los frmacos,
falta de comprensin de las indicaciones, sea por deficiencia sensorial o
por comunicacin inadecuada entre el mdico, paciente y familia, o la
misma apata y desinters del individuo deprimido.
Con base en la hiptesis monoaminrgica de la depresin, que propone
el dficit de alguna de las tres monoaminas biognicas: serotonina,
noradrenalina y/o dopamina. Los antidepresivos actan a estos niveles.
Sin embargo, la eleccin de un antidepresivo, deber ser dictada segn
el cuadro clnico del paciente, la experiencia clnica del mdico y su
familiaridad con antidepresivos disponibles en el mercado nacional.
En general, no ha podido demostrarse una clara superioridad de una familia
de frmacos sobre el resto, en trminos de eficacia. Es recomendable
considerar el riesgo/beneficio de cada frmaco; los factores claves son:
sintomatologa blanco, eficacia, tolerancia, seguridad e interacciones
farmacolgicas potenciales, adems del costo y disponibilidad del
frmaco.
Debido a la usual polifarmacia en este grupo etario, es importante
conocer la potencial interaccin farmacolgica de los antidepresivos y la
farmacologa de cada uno (farmacocintica y farmacodinamia).
Tambin es importante que antes de iniciar terapia farmacolgica en el
paciente deprimido, tomar en cuenta las siguientes observaciones:
Alternativas
Conducta
Se descontino el tratamiento o se
mantuvo tratamiento con dosis
subteraputica.
Clase AD
Ejemplo
ATC
Amitripitilina
Imipramina
Clorimipramina
Doxepina
Maprotilina
25
25
25
25
10-25
75-150
75-150
75-150
75-150
75-150
Confusin, visin
borrosa, constipacin,
retencin urinaria,
hipotensin ortosttica,
disminucin del umbral
convulsivo, sedacin
sobre todo la
amitripitilina, doxepina
y maprotilina
ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram
Sertralina
Fluvoxamina
10
10
10
50
50
20
20
20
100-200
100-200
Nauseas, diarrea,
Uso de anticoagulantes
Cefalea, agitacin
precaucin con cido
psicomotrz , sedacin, acetilsaliclico
disminucin del umbral
anticonvulsivo, perdda
de peso, rash, alteracin
del Na/K
NASSA
Mirtazapina
7.5
30-45
Atpicos
Mianserina
Trazodona
15
50
30-90
100-200
Sedacin e hipotensin
IRMNS
Velafaxina
37.5
75-150
Hipertensin
IRN
Reboxetina
4-8
IRDN
Bupoprion
150
150-300
Hipertrofia prosttica,
glaucoma de ngulo
cerrado, Infarto del
miocardio
Ansiedad
Ansiedad, hiporexia,
Alcohol
disminucin del umbral
convulsivo
Recada
Entre un 10% a 20% de los pacientes presentan algunos sntomas
depresivos durante las fases de mantenimiento. La presencia de estos
sntomas residuales, es un fuerte indicador de riesgo de recada.
En la mayora de los casos, la reaparicin de los sntomas es breve, leve
y autolimitada, requiriendo tan slo el acompaamiento y el apoyo tanto
de su familia como la de su mdico.
Si se presenta reaparicin de sntomas progresivamente severos y
prolongados (recada), se debe reevaluar nuevamente el tratamiento
y considerar la posibilidad de interconsulta psiquitrica.
Recurrencia
Los estudios de seguimiento de personas tratadas por una depresin
muestran un considerable riesgo de recurrencia (20%) y cronicidad
(hasta un 30%).
Muchos de estos estudios sugieren que mientras ms episodios depresivos
se registren en el pasado, mayor ser el riesgo de recurrencia.
Si se presenta un episodio recurrente (reaparicin de los sntomas, una vez
terminado el periodo de tratamiento completo) se aconseja reiniciar el
tratamiento, con el mismo esquema teraputico que fue eficaz y
mantenerlo durante uno o dos aos.
Si aparece un tercer episodio, se debe pedir evaluacin del especialista y
considerar el mantenimiento en forma indefinida.
PREVENCIN
Es difcil y complejo hablar de prevencin de la depresin en la persona
adulta mayor, ya que depender en mucho de los factores involucrados
en su gnesis y perpetuacin por lo tanto, las acciones encaminadas a su
prevencin tanto primaria como secundaria incluyen desde la presencia de
una red de apoyo adecuada para los mayores de 60 aos hasta la vigilancia
y control farmacolgico del padecimiento tanto por el mdico de primer
nivel de atencin como por el especialista.
Por lo expuesto anteriormente, la prevencin tiene tanto el objetivo, por
un lado, evitar que la persona adulta mayor sufra de este padecimiento,
adems de evitar recadas, reincidencias, cronificacin y complicaciones a
quienes ya la padecen.
El pertenecer a grupos sociales y participar en actividades agradables,
constructivas y que integran a la persona adulta mayor a estos grupos
permite que aumente su capital social y disminuye la posibilidad de que
la persona sufra de un episodio depresivo. Los motivos de vida son
importantes para evitar la depresin e incluso como parte esencial para
la mejora de los pacientes deprimidos, por lo que el tener una buena
relacin con sus familiares en mucho ayuda, tanto a evitar la depresin
como a mejorar de un episodio depresivo establecido. Tambin es prudente
mencionar que para aquellas personas que cuentan con la posibilidad de
acudir a un centro de da geronto-geritrico independientemente de
Probable depresin. Hacer la pregunta se sinti usted ms triste o deprimido en el ltimo mes, ms que decostumbre? En caso afirmativo
aplicar la encuesta de GDS modificada. Si en la escala se obtiene una calificacin de 6 o ms puntos canalizar con el especialista. El resultado
de la pregunta inicial anotarlo en la CNSAM
INSTRUCCIONES: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido usted en el LTIMO MES.
1. Est usted, bsicamente satisfecho con su vida?
2. Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas?
3. Siente que su vida est vaca?
4. Se siente aburrido frecuentemente?
5. Est usted de buen nimo la mayora del tiempo?
6. Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar?
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
8. Se siente con frecuencia desamparado?
9. Prefiere usted, quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas?
10. Siente usted que tiene ms problemas con su memoria que otras personas de su edad?
11. Cree usted que es maravilloso estar vivo?
12. Se siente intil o despreciable? Cmo esta usted actualmente?
13. Se siente lleno de energa?
14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual?
15. Cree usted que las otras personas estn en general mejor que usted?
si ( )
S ( )
S ( )
S ( )
s ( )
S ( )
s ( )
S ( )
S ( )
S ( )
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No ( )
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no ( )
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No ( )
no ( )
No ( )
no ( )
no ( )
no ( )
No ( )
no ( )
No ( )
no ( )
no ( )
IMPRESO EN MXICO
Gua de Consulta para el Mdico de Primer Nivel de Atencin
Depresin en la Persona Adulta Mayor
Se termin de imprimir en el mes de Septiembre de 2010,
en los talleres de impresin, DRocco Editores, editor David Gerardo Rosas Len
Auriga No. 17 Col: Prado Churubusco
Mxico D.F., el tiraje fue de 10,000 ejemplares.