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Sexo: M / H Edad:..
Fecha.
Tiempo de relacin: ..
Indique para cada uno de los siguientes sntomas el grado en que se ha visto afectado por
cada uno de ellos durante la ltima semana y en el momento actual. Elija de entre las
siguientes opciones la que mejor corresponda.
1= Nunca
2= Casi nunca
3= A veces
4= Casi siempre
5= Siempre
PREGUNTAS
He tenido sexo con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He engaado a mi pareja con otra(s) persona(s)
He traicionado a mi pareja con otra(s) persona(s)
He tenido contacto sexual con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He tenido relaciones sexuales con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
Me he involucrado sentimental y sexualmente con otra(s) persona(s) adems
de mi pareja
He tenido momentos pasionales con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He cumplido mis fantasas sexuales con otra(s) persona(s) que no son mi
pareja
Me he involucrado fsicamente en otra relacin romntica
He buscado placer sexual con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He tenido aventuras amorosas
He buscado nuevas experiencias sexuales con otra(s) persona(s) adems de
mi pareja
Le he sido infiel a mi pareja
He tenido varias parejas a la vez
Me he involucrado emocionalmente y sexualmente en otra relacin romntica
He hecho cosas con otra(s) persona(s) que siento que traicionan mi relacin
He acariciado romnticamente a otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He buscado nuevas experiencias con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
Me he involucrado romnticamente con otra(s) persona(s) adems de mi
pareja
He tenido relaciones extramaritales
He realizado con otra(s) persona(s) actividades que anteriormente solo
realizaba con mi pareja
He deseado besar a otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He pensado en otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He coqueteado con otra(s) persona(s) adems de mi pareja
Me he interesado en otra(s) persona(s) adems de mi pareja
Me he sentido atrado(a) por otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He deseado a otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He pensado en otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He buscado ser atractivo(a) para otra(s) persona(s) adems de mi pareja
He deseado abrazar apasionadamente a otra(s) persona(s) adems de mi
pareja