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ABORTO

La definicin de aborto establecida por la Organizacin Mundial de la


Salud (OMS) es la expulsin o extraccin de un feto o embrin, de su
madre, cuyo peso sea de 500 gramos o menos. Este estadio corresponde
aproximadamente a 20-22 semanas de gestacin.
TIPOS DE ABORTO
ABORTO ESPONTNEO
Es la complicacin ms comn del embarazo, y una de cada cuatro
mujeres embarazadas experimenta la prdida del fruto de la gestacin.
La mayora son prdidas tempranas que ocurren antes de las 12
semanas de gestacin. Las prdidas tardas son mucho menos
frecuentes y se presentan en el 1,2% de los embarazos. Un estudio
observacional prospectivo de 200 mujeres encontr una tasa de aborto
espontneo en el 31% de las mujeres, durante el primer trimestre. La
tasa de aborto de embarazos reconocidos clnicamente se ha
incrementado como consecuencia de la deteccin temprana de la
gestacin mediante pruebas caseras disponibles comercialmente, que se
caracterizan por su alta sensibilidad y por la disponibilidad de la
ultrasonografa obsttrica transvaginal. Sin embargo, se desconoce el
nmero de mujeres que presentan un aborto espontneo en su casa y
que puede confundirse con una alteracin del ciclo menstrual que no
tiene implicaciones clnicas o requiere de asistencia mdica .
ABORTO RECURRENTE
Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos
espontneos recurrentes es variable segn la definicin utilizada: es
decir si se consideran dos o si se consideran tres o ms prdidas
consecutivas de la gestacin. Cuando se evala como la prdida de tres
o ms embarazos consecutivos, alcanza una incidencia del 1%. Si se
ampla la definicin a la prdida de dos o ms embarazos consecutivos,
la incidencia supera el 3% de todas las parejas.
Si se considera el aborto espontneo como un evento aleatorio y la
incidencia de la prdida de embarazo clnico es del 15%, el riesgo
terico de experimentar tres abortos espontneos sucesivos debera ser
del 0,34%. Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de aborto
espontneo aumenta directamente con el nmero de abortos
espontneos previos o con las caractersticas propias de la gestacin

perdida (cariotipo, la morfologa embrionaria o fetal, etc.). Un estudio


con 500 parejas con historia de aborto recurrente encontr una historia
de muerte fetal o muerte neonatal previa en el 6%, interrupcin del
embarazo por anomala fetal en el 2 % y un 5 % tena historia de un
embarazo ectpico previo. Adems, la mitad de las parejas que tenan
hijos vivos registraban historia de parto prematuro y bajo peso al nacer.
La tercera parte de estas parejas tenan problemas de fertilidad.
ETIOLOGA
La gran mayora de los abortos espontneos se deben a anormalidades
cromosmicas y a anormalidades morfolgicas de los gametos,los
embriones o los fetos, incompatibles con un desarrollo normal. Entre los
abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestacin se
encuentran anomalas cromosmicas en 50-60% de los casos; la mitad
de estas anomalas cromosmicas son trisomas (en particular trisomia
16), aproximadamente un cuarto son monosomas X (cariotipo 45, X0);
tambin se encuentran poliploidas (triploidas o tetraploidas) y un
pequeo nmero presenta translocaciones desequilibradas y otras
anomalas cromosmicas.
En abortos espontneos tardos (mayores de 12 semanas de gestacin),
la incidencia relativa de las anormalidades cromosmicas disminuye a
aproximadamente 5%.
Otras causas de aborto espontneo son las siguientes: anormalidades
anatmicas del aparato genital materno (tero unicorne, tero bicorne,
tero tabicado, miomatosis uterina, incompetencia cervical, cicatrices y
adherencias uterinas); enfermedades endocrinas tales como la
insuficiencia del cuerpo lteo, el hipotiroidismo, el hipertiroidisrno y la
diabetes mellitus no controlada; enfermedades sistmicas maternas
como el lupus eritematoso, las enfermedades cardiovasculares y renales
y la desnutricin; infecciones maternas como sfilis, rubeola,
toxoplasmosis, listeriosis, e infecciones por el virus herpes 2, virus de
inclusin citoplasmtica, Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis;
factores inmunolgicos tales como la isoinmunizacin Rh, la
incompatibilidad ABO o del sistema Kell; factores txicos como el uso de
antagonistas del cido flico y el envenenamiento por plomo y
traumticos por lesin directa sobre el tero en gestaciones del segundo
trimestre.
Aunque los factores etiolgicos involucrados en la prdida recurrente del
embarazo (anteriormente aborto habitual) son los mismos que los que
se informan para el aborto espontneo individual, es diferente la
distribucin de su frecuencia. Por ejemplo, las anormalidades
Mllerianas que se encuentran en 1-3% de mujeres con un aborto

individual, se pueden diagnosticar en 10-15% de pacientes con prdida


recurrente de la gestacin. La incidencia
de anormalidades cromosmicas es menor en los casos de prdida
recurrente del embarazo, aunque cuando se realizan cariotipos de alta
resolucin el nmero de desarreglos que se diagnostica es mayor. Los
desrdenes endocrinos, las alteraciones autoinmunes, las anomalas
Mllerianas y la incompetencia cervical se diagnostican con mayor
frecuencia en las pacientes con prdida recurrente de la gestacin.

CUADRO CLNICO
En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y
presenta un cuadro clnico caracterizado por dolor hipogstrico
intermitente y sangrado, despus de retraso menstrual o amenorrea, o
en quien se ha hecho previamente el diagnstico de embarazo, hay que
sospechar amenaza de aborto.
Con el desarrollo del inmunoanlisis, que permite la identificacin
temprana de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana, se
cuenta hoy con un instrumento muy sensible y especfico tanto para el
diagnstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones
del embarazo temprano.
La gonadotropina corinica humana (hCG) se puede detectar en la
sangre materna desde 7-l0 das despus de la fertilizacin y guarda
relacin directa con el crecimiento trofoblstico.
En condiciones normales se encuentra una duplicacin de la
concentracin de hCG en el suero materno cada 48-72 horas. Cuando los
niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana,
o los niveles descienden antes de la octava semana de gestacin, puede
inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable.
Por otra parte, los estudios ecogrficos con equipos de alta resolucin,
permiten visualizar por va transabdominal el saco gestacional a las

cinco semanas de amenorrea (tres semanas postconcepcin) como un


espacio lleno de lquido apenas medible (dos mm de dimetro).
A la sexta semana aparece el reborde trofoblstico y a la sptima
semana de gestacin se puede observar la actividad cardiaca del
embrin, lo cual comprueba la vitalidad del fruto de la concepcin.
Tambin se puede observar el crecimiento del saco gestacional de 1
mm/da. Cuando se realiza ultrasonido por va transvaginal estos
hallazgos se encuentran aproximadamente una semana antes de las
fechas mencionadas. Esto significa que se puede diagnosticar en forma
ms precoz la aparicin, localizacin y caractersticas del embarazo con
la ecografa transvaginal.
Las concentraciones de hCG se pueden evaluar en conjunto con los
hallazgos del ultrasonido para obtener una mayor precisin diagnstica.
Cuando los niveles sricos de Hcg son del orden de 5.000-6.000 mU/mL
debe observarse ya un saco gestacional con la ecografa
transabdominal; con el transductor transvaginal se puede visualizar el
saco gestacional cuando el nivel de hCG se encuentra entre 1.800-2.000
mU/mL.
Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro
clnico, la evolucin de la amenaza de aborto y el diagnstico del
embrin no viable, del aborto y del embarazo ectpico. Por ejemplo, una
paciente con retraso menstrual que consulta por sangrado genital tiene
una concentracin de hCG de 3.000mU/mL y hallazgos negativos a la
ecografa trans-abdominal, amerita un estudio transvaginal o un
seguimiento de la hormona 48-72 horas despus. Si el embarazo es
normal, la ecografa transvaginal debe mostrar crecimiento intrauterino;
y, si el trofoblasto est funcionando normalmente, el seguimiento de la
hormona deber mostrar concentraciones cercanas a las 6.000 mU/mL.
Un corto tiempo despus tambin se observar el saco por ecografa
transabdominal. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestacin de
mal pronstico o un embarazo ectpico.
En la actualidad tambin se ha dado importancia a la determinacin
nica de la concentracin de progesterona cuando se investiga el
pronstico de un embarazo. Una concentracin de progesterona por
debajo de 15 ng/mL se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal
pronstico y con embarazo ectpico.
Desde el punto de vista clnico el aborto se clasifica de la siguiente
forma:
AMENAZA DE ABORTO
La amenaza de aborto consiste en un cuadro clnico caracterizado por
sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta
en las primeras 20 semanas de gestacin, acompaado de dorsalgia y
dolor tipo clico menstrual. Al examen obsttrico se encuentra el cuello
largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto
terminan en aborto a pesar de cualquier medida teraputica.

El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedacin segn el


estado de ansiedad de la paciente. Tambin pueden utilizarse
analgsicos antiespasmdicos para aliviar el dolor.
En los embarazos tempranos es importante definir el pronstico del
embarazo, si existe embrin y si est vivo. El estudio ecogrfico es una
ayuda invaluable para precisar el diagnstico.
En los casos de embrin vivo pueden observarse zonas de
desprendimiento o sangrado o sacos de implantacin baja.
Si de manera inequvoca no se detecta embrin (huevo anembrionado)
debe procederse a la evacuacin, mediante dilatacin cervical y
curetaje.
Si se detectan movimientos cardacos por ecografa o se confirma la
presencia de un embrin viable, el pronstico depende del grado de
desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es
pequeo el pronstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado
y la gestacin continua su curso. En 50% de los casos evoluciona hacia
el aborto con tres cuadros clnicos: el aborto retenido, el aborto
incompleto o el aborto completo.
Conducta. Ante una consulta compatible con este cuadro se procede de
la manera siguiente:
1. Ecografa para descartar una mola o un embarazo ectpico y precisar
si existe o no una vida embrionaria o fetal.
2. Determinacin de hCG
3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo
en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto
a repeticin o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.
4. Abstencin del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones
dolorosas.
6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares. Si la consulta es
telefnica con el mdico de urgencia, ste aconsejar a la paciente ser
vista por el medico tratante, con el informe de ecografa.
Tratamiento mdico. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular y las
pruebas bioqumicas son normales, se debe instaurar reposo y precisar
si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo para la
amenaza de aborto.
1. S la ecografa an no revela placa embrionaria o existe un desfase
entre la edad gestacional real y la ecografa, pero la prueba
inmunolgica es positiva, solicitar una nueva ecografa en dos semanas
y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente.
2. S la ecografa demuestra viabilidad ovular, pero demuestra un cierto
desprendimiento placentario se debe instaurar reposo absoluto.
ABORTO EN CURSO
Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por
contracciones
uterinas
dolorosas,
intermitentes
y
progresivas

acompaadas de borramiento y dilatacin cervicales y sangrado de


origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran ntegras. El
tratamiento
consiste
en
hidratacin,
administrar
analgsicos
parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la
expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin uterina.
Conducta. Hospitalizacin inmediata de la paciente. Revisin de los
exmenes de laboratorio.
Solicitar hemograma, hemoclasificacin. Si se trata de un aborto de
primer trimestre:
Legrado uterino, previa dilatacin del cuello uterino. Si es posible
constatacin ecogrfica posterior de la evacuacin uterina.
Efectuar siempre exploracin vaginal bajo anestesia en el momento
del legrado, para descartar un posible embarazo ectpico.
Anotar en la historia clnica los datos obtenidos.
Aborto de segundo trimestre:
Si el cuello uterino est abierto o semiabierto, si existe una dinmica
uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante, procurar el
vaciamiento del tero mediante goteo de oxitocina (15 30 UI de
oxitocina en 500mL de Lactato de Ringer). Despus de la expulsin del
feto, practicar revisin uterina.
En lo posible evitar el uso de las legras.
ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrin muere o se desprende pero queda retenido
dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de
tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta
desaparecer y el control ecogrfico visualiza embrin sin actividad
cardiaca, con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido
amnitico y, en embarazos del segundo trimestre, cabalgamiento de los
huesos del crneo. El advenimiento de la ecografa permite el
diagnstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma
precoz; por esta razn, para el manejo clnico no tiene lugar en la
actualidad el considerar aborto retenido solamente a aquel que tiene
tres o ms semanas de muerte intrauterina.
Conducta. El tratamiento del aborto retenido depende de la edad
gestacional y del tamao uterino. En embarazos tempranos consiste en
la evacuacin del tero mediante dilatacin y legrado. En gestaciones
avanzadas (mayores de doce semanas) debe llevarse a cabo la
maduracin cervical con prostaglandinas y la induccin con oxitocina. La
oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o Lactato de
Ringer a una tasa de infusin de 1 mU/mL.
La velocidad de la infusin puede duplicarse cada 15 minutos hasta
obtener contracciones uterinas adecuadas. Cuando el feto se expulse se
debe practicar legrado o revisin uterina con el fin de completar la
evacuacin de los anexos ovulares.
ABORTO INCOMPLETO

Se denomina aborto incompleto al cuadro clnico caracterizado por la


expulsin parcial de los productos de la concepcin. Cuando queda
retenida la placenta el tratamiento consiste en completar el aborto por
medio del legrado o la revisin uterina.
La prdida del lquido amnitico ya configura un cuadro de aborto
incompleto; sin embargo,
se utiliza el trmino de aborto inevitable cuando las contracciones
uterinas son ms enrgicas, el cuello sufre borramiento y dilatacin, las
membranas estn rotas y se palpan a travs del cuello las partes fetales.
En estos casos el tratamiento consiste en hidratar la paciente, reforzar la
actividad uterina con oxitocina si es necesario, administrar analgsicos
parenterales y esperar la expulsin del feto. Posteriormente se
proceder a practicar legrado o revisin uterina.
Conducta. Hospitalizacin, ordenar hemograma, hemoclasificacin y
serologa.
Si se trata de un aborto incompleto y la prdida sangunea es notable, es
necesario realizar legrado uterino inmediato con goteo oxtocico
simultneo.
Los cuidados posteriores incluyen:
Goteo oxitcico durante 2-3 horas despus de la evacuacin uterina.
Globulina anti D en las pacientes Rh negativas.
Efectuar un adecuado soporte psicolgico.
Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes tpicos:
No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito durante
tres semanas.
Aconsejar visita mdica en caso de fiebre, dolor suprapbico o
aumento brusco de la prdida hemtica.
Control en consulta externa a las 4-6 semanas.
ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la situacin en la cual hay expulsin
total del embrin o del feto y de las membranas ovulares. Desde el
punto de vista clnico se identifica porque desaparece el dolor y el
sangrado activo despus de la expulsin de todo el producto de la
concepcin. Puede persistir un sangrado escaso por algn tiempo.
Tratamiento. Cuando ocurre en embarazos tempranos el tratamiento
consiste en la observacin solamente, confirmacin por ecografa y, si se
considera necesario, el seguimiento de la hCG.