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Correlacion entre los diagnosticos premortem y postmortem en

pacientes quirurgicos
RESUMEN:

Se efecto un estudio retro y prospectivo para precisar las discrepancias entre los diagnsticos premortem y
postmortem en 227 pacientes quirrgicos fallecidos en el Hospital Dr. Carlos J Finlay. Nos propusimos
correlacionar los diagnsticos que se establecieron como causa de muerte con los hallazgos necrpsicos en
pacientes con afecciones quirrgicas, as como precisar la edad, sexo, y salas de procedencias de los
pacientes fallecidos, determinar las causas bsicas y directas de muerte premortem y postmortem, hallar la
coincidencia entre los diagnsticos de causa de muerte y principales enfermedades, y establecer la frecuencia
en los pacientes estudiados de las infecciones, los tumores malignos y el dao multiorgnico. Se demostr
que el ndice de autopsia fue de 71.4%. Hubo ligero predominio del grupo de edades entre 55 y 84 aos que
represent las dos terceras partes de lo fallecidos estudiados. Las tres primeras causas de muerte fueron la
obstruccin intestinal, la cirrosis heptica y el cncer de colon. Sus complicaciones se correspondieron con las
principales causas directas de muerte. En general los tumores, las infecciones y el dao mltiple de rganos,
constituyeron los grupos de mayor trascendencia e importancia tanto como causa de muerte como morbilidad
asociada. En este periodo las discrepancias diagnsticas premortem y postmortem fueron 23.1% para las
causas bsicas de muerte y 27.9% para las causas directas y indirectas de muerte.
INTRODUCCION:
La enfermedad es una abstraccin conceptual derivada del estudio de muchos enfermos en los cuales se
encontraron similitudes en el orden semiolgico, clnico, evolutivo y de pronstico que permitieron conocer e
identificar un proceso morboso que era el mismo para cada paciente. Este concepto se consolid en el
congreso de anatoma patolgica (1). La autopsia, mtodo para el estudio ms completo del enfermo y la
enfermedad e instrumento para garantizar la mejor calidad del trabajo mdico (2), que atraviesa una crisis
mundial (3-6). En Cuba la situacin es diferente y aunque en los ltimos aos ha disminuido el ndice nacional
de autopsia, en la dcada del 90 en 40% y 60% aproximadamente de los fallecidos hospitalarios segn datos
del sistema nacional de estadsticas del MINSAP. Es necesario mantener un alto ndice de estadsticas de
autopsias para elevar los niveles de calidad de los diagnsticos clnicos en general. Este concepto no es
compartido por todos lo que ha motivado una disminucin a partir de la dcada del siglo pasado. Se invocan
razones diversas: algunas comunes y universales, como el desarrollo cientfico y tcnico y otras ms
especficas segn cada pas y sus caractersticas del sistema de salud. (2). En estudios realizados en Texas
sobre autopsias se confirm su carcter educativo como indicador mas especifico de errores en el diagnstico
de fallecidos, estos se comparan con los diagnsticos clnicos premortem para evaluar la calidad de los
servicios mdicos recibidos en vida por los enfermos, han hecho varios trabajos en el anlisis de los errores
de diagnstico, cita del Dr. Rodrguez Rivera (1). En 1912 Richard analiz 3000 autopsias, dcada en el
Massachussets General Hospital observ gran nmero de errores en cuanto al pensamiento y juicio Mdico
en el ejercicio del diagnstico. Barrer Robines concluyeron, se equivocaron hasta un 40% en diagnsticos de
neoplasias de diferentes localizaciones (9) . En 1981 cuando la Revolucin cientfico tcnica Camern (10) en
su serie de 2734 autopsias en enfermos con cncer reportaron un margen de error de un 34% de ellos el 20%
no fue diagnosticado y el 14% no s estableci la localizacin exacta, mas all de cualquier duda puede
concluirse que tanto las primeras autopsias como las actuales revelan un considerable nmero de errores en
los diagnsticos premortem de los enfermos que fallecen en los Hospitales. No hay evidencias de que el
rango de error haya disminuido en los ltimos aos, aunque las enfermedades y los tipos de errores si han
cambiado (11). Recientemente en 1995, Kinsford (12) demostr que l diagnstico principal no fue confirmado

en ms de un 45% con un rango de error de un 30%, llego a esta conclusin categrica. Los rangos de error
diagnstico no han cambiado significativamente desde el temprano estudio de 1912, a pesar de la amplia
utilizacin actual de avanzados mtodos de investigacin complementaria.
Para establecer la correlacin entre los diagnsticos premortem y postmortem y los hallazgos en las
necropsias se han propuesto diferentes clasificaciones se destaca la de Goldman. (8). Modificada por Battle
(13). En el departamento del Hospital Carlos J Finlay, en sus bases de datos las autopsias, utilizando el
mtodo de Sistema Automatizado de registro y control de Anatoma Patolgica (SARCAP) (14) nos permite
conocer los fallecidos y autopsiados del servicio de ciruga general y los operados de las salas de terapia
quirrgica. El SARCAP esta diseado para estudios multicausales para determinar causas mltiples de
muertes.
En el presente trabajo pretendemos correlacionar los diagnsticos que se establecieron como causa de
muerte con los hallazgos necrpsicos en pacientes con afecciones quirrgicas, precisando la edad y el sexo
de los pacientes fallecidos., as como determinar las causas bsicas y directas de muerte, analizar la
coincidencia entre los diagnsticos de causa de muerte y principales enfermedades premortem y postmortem
y establecer la frecuencia en los pacientes estudiados de las infecciones, los tumores malignos y el dao
multiorgnico.
Elementos semnticos imprescindibles:
Los conceptos que exponemos a continuacin fueron tomados de la clasificacin de la OMS.
Causa Directa de Muerte (CDM): Enfermedad o estado patolgico que produjo la muerte directamente.
Debida a, o como consecuencia de....
Causa Bsica de Muerte (CBM): La enfermedad o lesin que inicio la cadena de acontecimientos
patolgicos o estado morbosos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o
violencia que produjo la lesin total.
Causa Intermedia de Muerte (CIM): Causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa
arriba consignada, Debida a, o como consecuencia de la......
Causa contribuyente (CC): Otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o estados morbosos que la produjo.
Mtodo:
Se realiz un estudio retro y prospectivo de los fallecidos en el Hospital Dr. Carlos J Finlay, el cual presentaron
afecciones de tipo quirrgicas incluyendo a todos los que se le realiz autopsia. Se revisaron las historias
clnicas de los enfermos para precisar los diagnsticos de causas de muerte premortem. Se utiliz como base
de datos de autopsias del departamento de anatoma patolgica del Hospital, contenidas en el SARCAP, que
utiliza la clasificacin internacional de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud y los ejes
morfolgicos topogrficos del SNOMED para la codificacin de las enfermedades (15).
S
e revisaron 2868 protocolos de autopsias creando una base de datos con los fallecidos. El criterio de inclusin
comprendi a todos los pacientes operados procedentes de salas quirrgicas, se excluyeron los fallecidos con
autopsias mdico legal y los fallecidos en las salas de observacin del cuerpo de guardia.

Para la evaluacin del diagnstico premortem se evala por separado la causa bsica de muerte, incluidas las
causas intermedias de muerte. En este caso las coincidencias diagnsticas entre los diagnsticos premortem
y postmortem se determinaron como total (T). Parcial (P). No coincidencias (N). O insuficientes (I).
La coincidencia (T) se obtuvo en la mayora de los casos al coincidir los cdigos premortem y postmortem, de
forma similar las (I), cuando aparecieron los cdigos 7999 C o 7999 M equivalentes a Diagnsticos No
precisados clnicamente y Diagnsticos no precisados morfolgicamente. En estos casos se consider el dato
insuficiente y la evaluacin.
Para la obtencin de los resultados finales de la evaluacin de los diagnsticos premortem se restan del total
los casos insuficientes (I). Todas las evaluaciones P o N se realizan automticamente por personal calificado
de los autores, (P) cuando el diagnstico coincide en lo general y discrepa en lo particular, ejemplo
diagnstico clnico de cncer del pulmn, en l diagnostico morfolgico result cncer broncgeno, cuando no
exista coincidencia diagnostica se evala N2.
RESULTADOS:
En el estudio realizado en el. Hospital Carlos J Finlay. Se realizaron 2868 autopsias para un ndice de 69.4%.
De esa cifra 318 casos correspondieron a pacientes quirrgicos y se le realiz autopsias a 227 para un ndice
de necropsias de 71.4%.
En la tabla 1 se observa que el rango de edades vario entre 18 y 96 aos y el promedio de edad fue de 66
aos. De los 55 a 84 aos suman 144 casos lo que e constituyen casi las dos terceras partes de los fallecidos
autopsiados. No hubo diferencias significativas en ambos sexos.

La tabla 2 contiene las causas bsicas de muerte clnica. Se observa que la obstruccin intestinal, la cirrosis
heptica y el tumor maligno de colon fueron las tres primeras causas mas frecuentes con un 21.6% de los
casos estudiados. Las ulceras duodenales y las gstricas alcanzan un 11%. Los tumores malignos suman 31
casos para un 13.7%. Al agregar los 39 tumores malignos de otros rganos, incluidos en otras, el total
ascendi a 70 para un 30.8%.

La tabla 3 son las causa directas de muertes Clnicas se destacan el shock, la falla y dao multiorgnico y la
bronconeumona que llegan a 112 casos, para un 49.3%, las infecciones suman 41 para u n 18.1%. En
OTRAS se incluyeron 6 casos de metstasis en diferentes regiones como Causa Directa de Muerte, 5 infartos
agudos del miocardio.

La tabla 4 y 5 corresponden a causas bsicas de muerte las cinco primeras causas bsicas de muerte
incluyeron a: La obstruccin intestinal, cirrosis heptica, lcera duodenal pptica crnica, ateroesclerosis y
tumor maligno de colon alcanzando un tercio de los casos El choque, la falla multiorgnica y la peritonitis

alcanzan la mitad de los casos, son las tres primeras causas directas de muertes. Las infecciones suman 58
para un 25.6%. El trombo embolismo pulmonar y estadio Terminal de la enfermedad cancerosa con 8.4% y
9.3% respectivamente,
Tabla No. 4

Tabla No. 5

En la tabla 6 se muestran las coincidencias diagnosticas obtenidas en Causa Bsica de Muerte y


Causa Directa de Muerte. Las discrepancias diagnosticas fueron 23.2% y 27.9% respectivamente.
Los resultados obtenidos al evaluar las coincidencias diagnsticas de enfermedades especificas
fueron para el trombo embolismo pulmonar 36.8%. El cncer como Causa Bsica de Muerte fue de
7% la discrepancia total y 10.5% la parcial. La Causa Directa de Muerte que llevaron a estos
pacientes a la muerte ascendieron a un 37.1%.

DISCUSIN:
Las 227 autopsias estudiadas representan el 71.4% del total de los fallecidos de salas quirrgicas,
se corresponden con el ndice de autopsias en general en el Hospital Carlos J Finlay, estando por
encima del promedio nacional. En nuestro pas aunque ha disminuido el ndice nacional de
autopsias, se mantuvo en la dcada del 90 en un 40% y de un 60% en fallecidos intrahospitalarios
segn datos de la direccin del MINSAP, colocando a nuestro pas entre los primeros del mundo
contribuyendo a elevar as la calidad de los diagnsticos clnicos premortem (2), ejemplo Viena en
Austria hay un bajo ndice de autopsias segn reportes por motivos de costumbres y que su
esperanza de vida es alta y le disminuyen el inters cientfico (21).
En el actual siglo resultado de los adelantos cientficos, sociales y culturales la esperanza de vida
ha aumentado. En nuestra casustica el mayor nmero de fallecidos se encuentra entre los 55 aos
y los 84 aos de edad, existen otros estudios nacionales (23-24), que coinciden con nuestros
resultados.
El anciano enfrenta dos graves problemas una es la mayor gravedad para las enfermedades y el
peligro de otra enfermedad que puede estar oculta. El envejecimiento produce prdida de las
funciones y estructura debido al uso y desgaste fsico. El trabajo constat que el comportamiento
de fallecidos eran para ambos sexos con cifras semejantes. El estudio multicausal utilizado en este
trabajo permite precisar los diagnsticos y los ubica en su real posicin en relacin con la causa de
muerte.
Para completar el anlisis de los resultados obtenidos se seala que al comparar las Causa Bsica
de Muerte clnicas y finales, se puede llegar a la falsa conclusin que las coincidencias
diagnostican son semejantes, esta aparente similitud se compara as en lo general, al sumar todos
los diagnsticos clnicos y compararlo con la suma de todos los diagnsticos finales de las Causa
Bsica de Muerte, al igual que ocurre al hacerlo con las Causa Directa de Muerte, pero no ocurre
as al realizar el anlisis individual de cada fallecido, ver tabla 7.estas caractersticas especficas
facilitan para esclarecer las discrepancias diagnsticas. En este perodo estudiado de nuestro
trabajo, el valor de discrepancias diagnsticas tanto de las Causa Directa de Muerte, como de la
Causa Bsica de Muerte en pacientes quirrgicos esta entre el 20% y el 30% valores dentro de

lmites considerados normales (2). Estos resultados coinciden con otras series internacionales (3146-52-54) incluyendo a Cuba (2-22-25-26). En nuestro universo predominan los mayores de 60
aos donde se plantea que estas edades es donde mayor probabilidad de errores diagnsticos se
constata. Lpez Vzquez seala que el nmero de discrepancias diagnsticas gradualmente
aumentan en relacin a la mayor edad del paciente (23) En Hungra donde ms discrepancias
diagnsticas reportadas fueron las neoplasias malignas de hgado, ovario y glndulas salivales
(39). En nuestros resultados al evaluar los diagnsticos premortem y los postmortem de los 66
pacientes con neoplasias malignas con causas. DBM ascendi a 7% la discrepancia total no s
diagnstico el cncer y 10.5 %, la discrepancia parcial- se diagnstico el cncer pero no el sitio de
origen preciso. Las discrepancias de Causa Directa de Muerte, o sea las complicaciones que
llevaron directamente a la muerte a los pacientes de cncer ascendieron a 37%. Segn otros
reportes. (2). Las discrepancias diagnsticas son generalmente bajas. No obstante estas cifras
discrepan elevndose al evaluar en particular a cada fallecido en relacin al origen del cncer, otro
ejemplo son las enfermedades trombo embolicas pulmonares, es mas elevado el ndice de
discrepancia, se reporta hasta un 40%. (22-40-44-56). en nuestros resultados se comporta con un
36.8 %.
Los datos obtenidos y analizados nos ofrecen gran valor en la prctica mdico-quirrgica para as
mejorar la calidad de los diagnsticos clnicos en general.
Conclusiones:
1. Las edades predominantes estn entre 55 y 84 aos.
2. La obstruccin intestinal, la cirrosis heptica, y las neoplasias malignas del colon fueron las tres
primeras causas bsicas de muerte tanto clnicas como finales.
3. El shock, fallo multiorgnico, las infecciones, (peritonitis), la bronconeumona, y el
tromboembolismo pulmonar fueron las causas de muertes bsicas ms frecuentes tanto clnicas
como finales.
4. Las discrepancias diagnosticas entre las causas bsicas y directas de muerte fueron de 23.2% y
un 27.9% respectivamente.

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