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Obstetricia integral
Siglo XXI
captulo 6
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Tomo I. Contenido
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Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
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TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
l embarazo normal culmina con un trabajo de parto, y parto despus de la semana 37 de gestacin; sin embargo, el parto pretrmino, y la prematurez resultante de ste, es la patologa perinatal y
complicacin ms comn, costosa y catastrfica del embarazo. Esta
entidad tiene una frecuencia de presentacin aproximada del 10-15%
de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de
desarrollo socioeconmico de cada pas. A pesar de los avances tecnolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las
ltimas dcadas.
La prematurez es de etiologa multifactorial y contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las
muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin
nacido (1). Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad
de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar.
El parto prematuro espontneo y la ruptura prematura de membranas
son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos
pretrminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales.
En cuanto a las causas directas que desencadenan el parto prematuro
espontneo, segn las evidencias biomdicas, clnicas y epidemiolgicas, se calcula que un 40-50% son debidas a corioamnionitis clnica y
subclnica, un 20% a complicaciones mdicas y quirrgicas maternas;
y en un 30% la etiologa es desconocida. ltimamente, las tasas de prematurez se han incrementado de manera importante en algunos pases
con el manejo ms agresivo de los desrdenes mdicos y quirrgicos
de las pacientes y el aumento del nmero de embarazos mltiples, en
gran parte atribudo al tratamiento de la infecundidad.
El futuro del manejo de esta patologa perinatal est en el uso de tcnicas predictivas y el diagnstico temprano, que puedan individualizar
el tratamiento de cada paciente, comprendiendo su etiologa multifactorial; y los esfuerzos para la prevencin y el trabajo en las mujeres que
estn en riesgo de desarrollarlo. Existen numerosas controversias con
respecto a su prevencin, diagnstico y tratamiento. Varias estrategias
para prevenirlo, y el diagnstico precoz, han fracasado aun en los pases ms evolucionados.
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Se encuentra tambin en la prctica clnica diaria un alto nmero de

diagnsticos equivocados que llevan a tratamientos innecesarios y
costosos, con consecuencias fetales y maternas importantes. Este sobrediagnstico en algunos casos es debido a la falta de precisin en el
diagnstico en cuanto a diferenciar claramente entre la amenaza de
parto pretrmino y el parto pretrmino verdadero establecido, por lo
que primero explicaremos estos conceptos.
DEFINICIN
Parto pretrmino: se define como el parto que se produce entre las
20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, con-
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tadas a partir del primer da de la ltima menstruacin (259 das de

gestacin).
Parto pretrmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las
28 semanas de embarazo.
Amenaza de parto pretrmino: es la aparicin de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas ntegras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas
modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben
ser clnicamente palpables, de 30 segundos o ms de duracin y una
frecuencia de una o ms en diez minutos, durante un perodo mnimo
de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; borramiento del crvix uterino del 80% o menos, y una dilatacin igual
o menor a 2 cm. .
Trabajo de parto pretrmino: dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la definicin de amenaza de parto prematuro (4 contracciones en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales
mayores, tales como borramiento del crvix mayor al 80% y una dilatacin mayor de 2 cm. Tambin llamado parto pretrmino establecido
cuando la dinmica uterina es mayor.
Para un diagnstico ms adecuado y preciso se debe tener en cuenta
la actividad basal y la contractibilidad normal del tero; existe un tono
uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparicin de
las contracciones de Braxton-Hicks de baja frecuencia e intensidad
10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que
aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el

tero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de parto.
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FACTORES DE RIESGO
Aunque se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de riesgo de diferente naturaleza y con diversa potencialidad para el desarrollo y establecimiento del parto pretrmino, se ha logrado establecer que el mejor predictor de ste es un antecedente de prematurez.
Pacientes con historia de parto pretrmino en gestaciones anteriores
tienen un riesgo de recurrencia estimado 2,5 veces mayor para parto
pretrmino espontneo antes de la semana 37 de edad gestacional, que
la poblacin general; RR 2,5 IC 95% (1,9-3,2). El riesgo aumenta a 10,6
veces para parto pretrmino espontneo antes de la semana 28 en la
gestacin actual; RR 10,6 IC95% (2,9-38,3).
El momento en el cual ocurri el parto pretrmino anterior tambin se
ha asociado a un mayor riesgo de parto pretrmino en la actual gestacin. Si el previo parto pretrmino ocurri entre la semana 23 y 27 de
edad gestacional el riesgo es 22,1 veces mayor para parto pretrmino
antes de las 28 semanas de edad gestacional; RR 22,1 IC95% (4,6-106,9)
(2).
Por lo general existen factores de riesgo de diferente naturaleza que los
podemos clasificar de acuerdo a los antecedentes ginecoobsttricos,
factores de tipo demogrfico, de hbitos y conductas, trastornos mdicos y complicaciones del embarazo, que hemos tratado de enumerar
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en la siguiente tabla:
Bacteriuria asintomtica
- Antecedentes de parto pretrmino en otras gestaciones
- Anormalidades y causas uterinas:
- Edad materna menor que 18 aos o mayor que 40 aos
tero septado
- Historia materna de uno o ms abortos
tero bicorne
- Nivel socioeconmico bajo
Incompetencia cervical
- Raza negra
Miomatosis (particularmente submucosos o subplacentarios)
- Gestacin mltiple
Exposicin a dietilestilbestrol (DES)
- Complicaciones maternas (mdicas u obsttricas)
- Origen fetal:
- Conductas y hbitos maternos:
Retardo del crecimiento intrauterino
Sin control prenatal
Muerte fetal in tero
Cigarrillo
Anomalas congnitas
Alcohol
Farmacodependencia
- Origen infeccioso:

Pielonefritis aguda
Colonizacin cervical y vaginal
Corioamnionitis
Vaginosis bacteriana
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- Otros como:

Defectos en la placentacin
DIU retenido
Escalas de puntaje de riesgo poblacional

Han sido descritos diversos indicadores epidemiolgicos agrupados
en escalas de puntaje relacionados con una mayor incidencia de prematurez; sin embargo, no puede precisarse con exactitud una relacin
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de causalidad entre los factores ya mencionados y el nacimiento de

nios prematuros. Papiernik, Creasy y otros autores han diseado escalas de riesgo para trabajo de parto pretrmino basados en la condicin socioeconmica, la historia clnica, el estilo de vida, el pasado
obsttrico, y aspectos del embarazo actual. Un puntaje mayor de 10
asigna a la paciente como de alto riesgo para trabajo de parto pretrmino, para la cual se propone actuar con una educacin intensiva y un
buen control prenatal.
No obstante, el valor de este puntaje para predecir trabajo de parto y
parto pretrmino es pobre. Del 30 al 40% de las pacientes clasificadas
como de alto riesgo por estas escalas tienen un resultado normal, y del
20 al 50% de las mujeres clasificadas de bajo riesgo tienen trabajo de
parto, o parto, pretrmino (3).
Las ms recientes recomendaciones sobre su uso estn basadas en opiniones de expertos, pero desafortunadamente no existen ensayos clnicos controlados y aleatorizados que demuestren que el uso de la escala
de alto riesgo y estas medidas puedan reducir la incidencia de parto
pretrmino. La evidencia es insuficiente acerca de la efectividad de las
escalas de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretrmino, y stas no discriminan adecuadamente entre las mujeres que
se veran beneficiadas con programas de prevencin y las que no.
Lo que todos los grupos recomiendan es detectar factores individuales
de riesgo (principalmente antecedente personal de parto pretrmino y
otros citados en la lista anterior), identificar los factores modificables
de riesgo para intervenir en consecuencia (infecciones ocultas: bacte-
riuria, cervicovaginitis, focos dentarios, etctera), considerar mtodos

de educacin relacionados con factores de riesgo y ensear a reconocer signos de alarma (1).
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FISIOPATOLOGA
Infeccin intrauterina y sndrome de respuesta inflamatoria
fetal
En la corioamnionitis los grmenes pueden colonizar el tero a travs
de la va ascendente, por la va hematgena o linftica y por las trompas
uterinas. Dentro de la serie de eventos que suceden para que la infeccin corioamnitica inicie el trabajo de parto pretrmino est la respuesta del husped a la infeccin, con produccin de sustancias como
la interleukina 1, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de
plaquetas y la interleukina 6, que activan la produccin de prostaglandinas por la decidua y las membranas corioamniticas. La migracin
de macrfagos activados por la interleukina 6 libera sustancias como
enzimas proteasas, colagenasas, proteoglucanasas, que fragmentan la
matriz colgena extracelular, liberando componentes especficos en las
secreciones vercicovaginales como la fibronectina fetal. Este efecto sumatorio de degradacin de la matriz colgena tiene el efecto potencial
de reblandecer y dilatar el cuello uterino, que ya ha sido previamente
estimulado por los prostanoides. Las bacterias secretan fosfolipasa A2
y C que fragmentan la fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol en
las membranas ovulares, que son ricas en cido araquidnico; con es-
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tos fosfolpidos fragmentados se forman prostanoides que favorecen el

inicio de las contracciones.
sintetasa y la produccin local de prostaglandinas, con el consecuente

aumento de la contractilidad uterina en el embarazo pretrmino.
La infeccin genera un estado de estrs fetal que libera noradrenalina, angiotensina II y vasopresina, incrementando la liberacin de corticotropina fetal. Esta corticotropina fetal estimula la produccin de
prostanoides en las clulas del corin, amnios y decidua; a su vez, los
prostanoides y la oxitcica estimulan su liberacin, con aumento de la
accin local paracrina, que estimula el inicio del trabajo de parto.
Este tipo de infecciones tambin pueden estimular la produccin de

interleukinas y el factor de necrosis tumoral por los macrfagos maternos, los cuales desencadenan la produccin de prostaglandinas por
el amnios.
La literatura muestra que la corioamnionitis clnica y subclnica es

causa de ms del 30% del total de los casos de trabajo de parto pretrmino. Armer y Duff revisaron todas las amniocentesis al momento del
ingreso de la paciente con amenaza de parto prematuro y observaron
que el 13% presentaban corioamnionitis demostrada por cultivos positivos del lquido amnitico. El diagnstico y manejo de esta patologa se expone en profundidad en el captulo de corioamnionitis.
Procesos infecciosos locales y sistmicos

Las infecciones maternas de las vas urinarias o de la vagina se asocian
a un incremento de los partos pretrmino; se ha demostrado que como
cualquier infeccin materna, se producen lisis de lisosomas en la placenta y decidua con liberacin de fosfolipasa A2, la cual libera cidos
grasos de los fosfolpidos intracelulares, especialmente el cido araquidnico. Este cido graso incrementa la sntesis de prostaglandina
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Causas mdicas que llevan a estrs fetal

La insuficiencia placentaria, con hipooxigenacin fetal, as como las
alteraciones de la placenta y las anormalidades uterinas, estn asociadas al parto pretrmino, pero por un mecanismo que an desconocemos. Causas mdicas maternas de hipooxigenacin con origen en
enfermedad pulmonar o cardiaca tambin se correlacionan con parto
pretrmino por causas desconocidas.
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Sobredistensin uterina
Las causas directas que sobredistienden el tero, como los embarazos
mltiples o el polihidramnios, tambin estn asociadas a parto pretrmino, probablemente porque estos sucesos facilitan la formacin
de los puentes de unin entre las clulas miometriales, indispensables
para que se produzcan contracciones coordinadas del tero, el desarrollo de receptores para oxitocina en el miometrio y la maduracin
del cuello, desencadenando el parto pretrmino.
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DIAGNSTICO
La identificacin de los sntomas de parto pretrmino podra ayudar
a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar diagnstico y tratamiento adecuados. Los signos y sntomas incluyen: contracciones
frecuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana, excesivo
flujo vaginal, dolor de espalda y abdominal bajo. Los sntomas suelen
ser inespecficos.
El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y
6 das de gestacin si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos y estn acompaadas de
cualquiera de los siguientes hallazgos: dilatacin cervical mayor de 2
cm, borramiento cervical del 80%, o cambios cervicales detectados en
exmenes seriados.
El tacto vaginal no es efectivo como predictor de parto pretrmino en
mujeres sin factores de riesgo, por lo tanto no se utiliza rutinariamente. El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido. Hay suficiente
evidencia demostrando que no aumenta el riesgo de ruptura de membranas o ascenso de grmenes.
Se debe elaborar una historia clnica completa con un exhaustivo
examen fsico, que incluya especuloscopia y pruebas de bienestar fetal completas. La monitora fetal electrnica externa puede ayudar a
detectar actividad uterina no evidenciada en el examen fsico. Se solicitan los exmenes paraclnicos completos para precisar el diagnstico de amenaza de parto o parto pretrmino establecido, con el fin
de instaurar un manejo adecuado. La ecografa obsttrica y el perfil
biofsico son exmenes importantes que nos precisan edad gestacional

y bienestar fetal.
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PARACLNICOS
Si la paciente consulta por sintomatologa inespecfica y no se evidencian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes
pruebas diagnsticas:
- Cuadro hemtico completo
- Creatinina y nitrgeno ureico
- Glicemia
- Protena C reactiva
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- Uroanlisis
- Urocultivo y frotis de flujo vaginal
- Monitora fetal
- Ecografa obsttrica y perfil biofsico
- Amniocentesis para citoqumico, Gram y cultivo
- Ecografa cervicometra transvaginal
- Otros, como fibronectina fetal donde est disponible
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Longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de

trabajo de parto y parto pretrmino
Mltiples estudios actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretrmino en mujeres que no presentan
factores de riesgo (5). En un trabajo colaborativo que abarc siete pases europeos (Italia, Espaa, Portugal, Irlanda, Hungra, Dinamarca
y Blgica) se evalu el beneficio del tacto en cada control prenatal en
pacientes sin riesgo para parto pretrmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y
la ruptura prematura de membranas. En dos grupos de embarazadas
sin riesgo para parto pretrmino, a uno se le realiz examen digital en
todas las consultas y al otro se le examin slo si el mdico lo crea
conveniente. El grupo control recibi un examen como promedio
durante todo su embarazo; el otro, seis exmenes como promedio.
El anlisis estadstico no hall diferencias significativas entre ambos
grupos (5).
El uso del examen cervical de rutina en pacientes con alto riesgo de
parto pretrmino es tambin controversial. En un estudio que incluy
102 mujeres con embarazo nico y alto riesgo de parto pretrmino se
determin la exactitud diagnstica del examen manual cervical como
predictor de parto pretrmino. No se encontraron diferencias significativas en la longitud cervical promedio y en puntaje de Bischop entre
las pacientes que tuvieron o no parto pretrmino (p = 0,06 y 0,2). La
determinacin de la longitud cervical por tacto vaginal desde la semana 14 a la 30 result ser el mejor parmetro predictor (6). El examen
digital en pacientes con riesgo de parto pretrmino no es til como

predictor de parto pretrmino.
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Ecografa transvaginal como predictor de trabajo de parto y

parto pretrmino
Numerosas publicaciones han demostrado relacin inversa entre la
longitud del crvix y el riesgo de parto pretrmino (7,8). El valor predictivo es menor en la poblacin general y aumenta en poblacin de
riesgo (9).
En mltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometra por
ecografa transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretrmino. Los parmetros ms utilizados son:
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- Longitud cervical: determinada por la medida de la distancia entre

el orificio cervical interno y el orificio cervical externo.
- Dilatacin orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del
canal cervical en U (abalonado) o en V (tnel), cuya base sea mayor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral
mayor o igual a 3 mm (Figura 1).
- ndice cervical: (Figura 2) definido como:
Medida de profundidad del embudo (tnel) + 1
Longitud cervical
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Pacientes sintomticas
La revisin sistemtica citada determin la sensibilidad y especificidad
de la longitud cervical y la dilatacin del orificio cervical interno en
pacientes con sntomas de trabajo de parto pretrmino (10). Los ptimos puntos de corte fueron calculados a partir de una curva de ROC
(caractersticas operativas del receptor).
La cervicometra transvaginal es ms efectiva en pacientes con sntomas de trabajo de parto pretrmino que en pacientes asintomticas. El
mejor parmetro cervical para pacientes sintomticas es la longitud
cervical. Una paciente con una longitud cervical por ecografa transvaginal mayor de 30 mm disminuye su probabilidad postest de parto
pretrmino en forma significativa (LR (-) 0,04), por lo tanto, no requerira hospitalizacin. Por el contrario, la sensibilidad de una longitud
cervical < 30 mm est entre el 80 y 100%, lo cual quiere decir que
identificara a un 80-100% de las pacientes con subsiguiente parto pretrmino que requeriran hospitalizacin y manejo. Un ndice cervical
mayor o igual al 50% tiene un LR + 5,6 para parto pretrmino, por lo
que estas pacientes requeriran hospitalizacin y manejo.
Prueba de fibronectina fetal

Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece
en las secreciones cervico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la
semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede
indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua

(11-12).
Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioqumico del parto, y en este sentido los ltimos hallazgos demuestran
que es el mejor predictor de parto pretrmino en los siguientes siete
das. Sin embargo, no existe evidencia de que el uso de fibronectina
resulte en una reduccin del parto pretrmino (13).
El uso de este test est justificado especialmente en trminos de identificar aquellas pacientes que presentarn bajas posibilidades de parto pretrmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitara
tratamientos innecesarios. La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)
en la secrecin cervicovaginal representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretrmino (LR + 6,3), mientras que su excelente LR 0,1
es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 15 das, por
lo que es clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino en
pacientes sintomticas que no requeriran hospitalizacin (14,15).
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TRATAMIENTO
Una vez identificada la paciente con diagnstico de amenaza de parto
pretrmino, trabajo de parto pretrmino o en riesgo alto de parto pretrmino (cervicometra menor a 25 mm) se procede a:
Hospitalizar: en un tercer nivel de atencin (con disponibilidad de
UCI neonatal) o segundo nivel con orden de remisin a tercer nivel.
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Se deben realizar las siguientes intervenciones:

Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente aislado y
tranquilo. Colocacin de soluciones cristaloides endovenosas a razn
de 100 ml/hora. La rpida expansin intravascular puede disminuir las
contracciones en un tero irritable y ayudar a diferenciar esta condicin de un verdadero trabajo de parto pretrmino y una amenaza de
parto pretrmino.
Uteroinhibicin con tocolticos: se busca con la uteroinhibicin a corto plazo beneficiarse de otros manejos farmacolgicos para el control
del parto pretrmino. Un retraso en el parto puede ser usado para la
administracin de corticoesteroides con el fin de inducir maduracin
pulmonar y reducir la severidad del sndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular (16,17).
Las metas a corto plazo de la terapia de inhibicin del trabajo de parto
pretrmino, son:
- Completar maduracin pulmonar en un plazo de 48 horas con la
administracin de glucocorticoides.
- Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neonatal.
Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente estos ltimos tratamientos desde la medicina basada en la evidencia para precisar su
correlacin clnica y su verdadero valor:
Una revisin sistemtica, que incluy 18 ensayos clnicos controlados,

aleatorizados, con menos del 20% de prdida de seguimiento despus
de la aleatorizacin, compar el uso de agentes tocolticos con placebo o no tratamiento en pacientes con trabajo de parto pretrmino,
donde se observaron 1.434 mujeres y 1.482 recin nacidos en el grupo
de toclisis, 1.351 mujeres y 1.404 recin nacidos en el grupo control
(18). Las conclusiones generales del estudio fueron: los agentes tocolticos estuvieron asociados con una significativa disminucin en la
probabilidad de parto dentro de las primeras 24 horas (RRI 0,47 IC95%
0,29-0,77), 48 horas (RRI 0,57 IC 95% 0,38-0,83) y 7 das (RRI 0,60 IC
0,38-0,95), con excepcin del sulfato de magnesio.
Los agentes tocolticos no se asociaron con una reduccin de partos
pretrmino antes de la semana 30 (RRI 1,33 IC 95% 0,53-3,33), semana
32 (RRI 0,81 IC 95% 0,61-1,07) y antes de la semana 37 (RRI 0,17 IC
95% 0,02-1,62), con excepcin de la indometacina. La terapia tocoltica
no tuvo efectos en la disminucin de la morbilidad perinatal a largo trmino, ni se observaron efectos adversos neonatales con su uso.
La terapia tocoltica se asoci con un aumento significativo de efectos
adversos secundarios maternos (ver agentes tocolticos ms usados,
Tabla 1).
Una revisin sistemtica que incluy doce ensayos clnicos controlados, aleatorizados, compar en 1.029 mujeres los bloqueadores del
calcio: nifedipina con cualquier otro agente tocoltico (principalmente
betamimticos): los bloqueadores de los canales de calcio redujeron
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el nmero de mujeres con parto pretrmino dentro de los primeros 7

das de recibir el tratamiento (RR 0,76; intervalo de confianza IC95%
0,60 a 0,97) y antes de las 34 semanas de gestacin (RR 0,83; IC95%
0,69 a 0,99) (19). Los bloqueadores de los canales de calcio tambin
redujeron la necesidad de descontinuar el tratamiento por reacciones
adversas (RR 0,14; IC95% 0,05 a 0,36), la frecuencia sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido (RR 0,63; IC95% 0,46 a 0,88),
enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC95% 0,05 a 0,96), hemorragia intraventricular (RR 0,59 IC95% 0,36 a 0,98) y la ictericia neonatal (RR
0,73; IC95% 0,57 a 0,93) (19).
Otra revisin sistemtica publicada en Cochrane, donde se observaron
ms de 2.000 mujeres en 23 ensayos clnicos, buscaron la efectividad
del sulfato de magnesio para evitar parto pretrmino. Los resultados
del estudio fueron: en el grupo del sulfato de magnesio comparado
con placebo no hubo ninguna diferencia para el riesgo de parto dentro
de las primeras 48 horas de tratamiento. (RR 0,85, 95% intervalo de
confianza (CI) 0,58-1,25); no hubo reduccin en el nmero de partos
antes de la semana 37 (RR 0,91 (0,75-1,11)); y se aument la mortalidad fetal, neonatal e infantil con el sulfato de magnesio (RR 2,82 (1,206,62)). NNH: 26 (20).
En conclusin, en amenaza y trabajo de parto pretrmino la recomendacin cuando est indicada la terapia tocoltica es el uso de indometacina a las dosis citadas si la gestacin es menor de 32 semanas
(posteriormente riesgo del cierre del conducto arterioso y reduccin
de la produccin fetal de orina); segunda opcin: bloqueadores de los
canales de calcio (primera opcin en embarazos mayores a 32 semanas); tercera opcin: betamimticos y otros tocolticos.
No se recomienda la uteroinhibicin con sulfato de magnesio, ya que
no ha demostrado ser ms til que el placebo para disminuir la probabilidad de parto dentro de las primeras 48 horas de uso, y por el
contrario, ha aumentado la mortalidad fetal, neonatal e infantil (NNH
26).
Maduracin pulmonar fetal con corticoesteroides: el tratamiento con
corticoesteroides para inducir maduracin pulmonar reduce la mortalidad, el sndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventricular, en nios entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional. Bastante
evidencia muestra que los beneficios neonatales comienzan a las 24
horas y hasta 7 das despus de la primera dosis (1,16,17).
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Una revisin Cochrane sobre corticoesteroides para parto pretrmino que incluy 18 ensayos clnicos controlados, aleatorizados, y 3.700
recin nacidos, compar el uso de corticoesteroides capaces de cruzar
la placenta (betametasona 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis; dexametasona 6 mg IM, cada 12 horas, 4 dosis; e hidrocortisona 2 gramos IM)
con placebo o no tratamiento (21).
Algunos estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotxico de la dexametasona. Por otra parte, se observ un mayor efecto
protector de la betametasona sobre la leucomalacia periventricular en
los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos tericamente negativos de la dexametasona deberan ser motivo suficiente para evitar su
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uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible informacin

definitiva.
Por lo tanto, la betametasona se emplear como droga de eleccin para
la induccin de la maduracin pulmonar fetal (22-24). La recomendacin general consiste en que la terapia antenatal con corticoesteroides
est indicada en mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 28 y
34 semanas de edad gestacional.
Una prctica usual es la de repetir el curso de tratamiento antenatal
con corticoides a intervalos de una semana en mujeres que permanecen en riesgo de parto pretrmino debido a la observacin de que la
reduccin del sndrome de dificultad respiratoria asociada con tratamiento antenatal con corticoesteroides disminuye si el parto ocurre
7 das despus de la primera dosis. Una revisin Cochrane sistemtica mostr que en el grupo tratado con dosis repetidas de corticoides
hubo menos enfermedad pulmonar severa comparada con los infantes
en el grupo de placebo (riesgo relativo (RR) 0,64, 95% intervalo de
confianza (CI) 0,44 a 0,93, 1 ensayo, 500 infantes). No se demostraron diferencias estadsticamente significativas para cualquiera de los
otros resultados primarios que incluyeron otras medidas de morbilidad respiratoria, peso pequeo para la edad gestacional al nacimiento,
muerte perinatal, hemorragia periventricular, leucomalacia y morbilidad infecciosa materna. El estudio concluye que las dosis repetidas
de corticoide prenatal pueden disminuir la severidad de enfermedad
pulmonar neonatal. Sin embargo, es insuficiente la evidencia sobre los
beneficios y los riesgos para recomendar esta conducta (25).
Si se prolongara el embarazo ms all de una semana desde la aplicacin de la primera dosis, se evaluar la repeticin del corticoide en
caso de que la paciente presente nuevamente riesgo de nacimiento
pretrmino (1).
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Antibiticos: las evidencias encontradas hasta el momento no han

mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el
parto pretrmino, ni reduccin de la mortalidad o la morbilidad en
pacientes con membranas intactas (26-28).
En un reciente estudio colaborativo (Oracle) donde se compararon
pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibieron antibioticoterapia versus aqullas que no la recibieron, se evaluaron 6.295 pacientes, divididas en cuatro grupos (26):
1. 250 mg eritromicina (n = 1.611)
2. 325 mg amoxicilina-clavulnico (n = 1.550)
3. Ambos esquemas (n = 1.565)
4. Placebo (n = 1.569) cuatro veces al da durante 10 das.
Se fijaron como resultados principales: muerte neonatal, enfermedad
pulmonar crnica y anormalidades cerebrales por US. No se encontraron diferencias entre los grupos antibiticos-placebo en ninguno
de los subgrupos.
Los antibiticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretrmino, sin evidencia clnica de infeccin. Slo est indicada la terapia antibitica si un agente especfico
infeccioso es identificado.
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Cerrar
110
Progesterona: desde hace ms de 30 aos se han hecho publicaciones

sobre el efecto benfico de la progesterona para prevenir el parto pretrmino; sin embargo, slo hasta en los ltimos aos, despus de varios estudios controlados, aleatorios, y revisiones sistmicas, se puede
concluir que este frmaco es seguro y presenta beneficios en el manejo
de esa patologa.
Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de accin, se postula que:
- Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescencia uterina, producir una especie de relajacin del msculo.
- Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, disminuyendo el flujo de calcio disponible.
- Tiene actividad inmunosupresora contra la activacin de linfocitos
T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.
- Acta como potente inhibidor de formacin de uniones gap en clulas miometriales que disparan las contracciones.
En las ltimas revisiones se puede considerar que no ayuda en pacientes con el crvix corto o embarazo mltiple, que se desconocen los
efectos a largo plazo y que los agentes progestacionales iniciados en el
segundo trimestre del embarazo disminuyen el riesgo de parto pretrmino por debajo de las 37 semanas para mujeres con riesgo aumentado de parto pretrmino espontneo, pero sus efectos en mortalidad
perinatal o medidas de morbilidad neonatal son inciertos.
La dosis que se ha usado es de 100 a 200 mg intravaginal diarios de la

semana 24 a la 34, o 250 mg intramuscular semanales.
Cerclaje en pacientes con amenaza de parto pretrmino: existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical
en mujeres con riesgo de parto pretrmino causado por incompetencia stmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios
en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino, pero se encontraron
complicaciones asociadas con la ciruga y con el riesgo de estimulacin de las contracciones uterinas (29,30).
Los ltimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Un
estudio reciente donde se evaluaron mujeres embarazadas a quienes
se les efectu cerclaje y reposo versus reposo, mostr beneficios con
el procedimiento. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al
reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres
con factores de riesgo o sntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas (31).
Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con
diagnstico de dilatacin cervical por ultrasonografa durante el segundo trimestre del embarazo no mejor los resultados perinatales
(31,32).
Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente desde la medicina basada en la evidencia, para precisar su correlacin clnica y su
verdadero valor, hallando que el cerclaje cervical ha mostrado slo
Siglo XXI
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
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111
beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que

presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino.
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA

DE PARTO PRETRMINO
Dilatacin del orificio cervical interno
ndice cervical
b. Determinacin de fibronectina fetal en secreciones cervicales y

vaginales
a. Presencia de actividad uterina
Si la longitud cervical por ecografa transvaginal mayor que 25 mm

o la fibronectina fetal menor que 50 ng/ml, debe considerarse manejo extrahospitalario con reposo, recomendaciones y terapia antibitica especfica si un agente especfico infeccioso es determinado.
Si la longitud cervical menor que 25 mm, continuar con el paso c.
b. Dilatacin cervical y borramiento
c. Hospitalizar
c. Presentacin y estacin
d. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente

aislado y tranquilo.
1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta

realmente una amenaza de parto pretrmino
d. Comprobar bienestar fetal
e. Descartar RPM
f. Sangrado vaginal
a. Cervicometra: si no se evidencian cambios cervicales al examen fsico

Longitud cervical
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Colocacin de soluciones coloides endovenosas (15-20% de la

volemia) a razn de 100 ml/hora.
e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina

centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatologa.
2. Bsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de

riesgo)
3. Estrategias especficas de manejo
Siglo XXI
f. Terapia tocoltica si hay persistencia de la actividad uterina (<

35 semanas). La decisin debe ser influenciada por la causa del
parto pretrmino y las contraindicaciones.

Contraindicaciones para uteroinhibir: cardiopata, hipertensin,

eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida,
abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.
Cerrar
112
Agente tocoltico:

Indometacina de eleccin en menores de 32 semanas
Nifedipina
Terbutalina
horas a partir de la internacin, suspendida la toclisis y con esquema

de maduracin pulmonar fetal completo, previa deambulacin en sala,
no reinicia contractilidad uterina y no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores (1,33).
g. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.
Indicaciones de salida
h. Si la terapia tocoltica es usada, la paciente debe ser observada por la potencial presencia de efectos adversos secundarios
maternos, en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida. No se
recomienda la terapia tocoltica por ms de 48 horas a menos
que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.
- Retorno paulatino a la actividad fsica
i. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides:

betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis.
Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.
j. Terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identificado.
k. Vigilancia del bienestar materno y fetal.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
Criterios para la salida del hospital
Descartada otra patologa asociada que indique continuar su hospitalizacin, se dar salida si la paciente est asintomtica al cabo de 48-72
Siglo XXI
- Control por consulta externa de ginecologa
Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza

de parto prematuro
Las recomendaciones para estas pacientes sern:
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
- Control prenatal semanal durante los 15 das posteriores al de alta

y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a
poblacin general por ginecologa.
- Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF,
etctera).
- Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y tratamiento segn antibiograma.
- Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento segn germen
hallado y posterior repeticin de la prueba.
- Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citacin segn corresponda a la edad gestacional.
Cerrar
113
- Con contractilidad aumentada: evaluacin de frecuencia e intensidad de la dinmica uterina y eventual rehospitalizacin segn cervicometra.
- Con crvix modificado: remisin y hospitalizacin a segundo o tercer nivel de atencin con disponibilidad de UCI neonatal.
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO

UN TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta
realmente un trabajo de parto pretrmino
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Presencia de actividad uterina

Dilatacin cervical y borramiento
Presentacin y estacin
Comprobar bienestar fetal
Descartar RPM
Sangrado vaginal
2. Bsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de

riesgo)
3. Estrategias especficas de manejo
a. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatra)
b. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente
aislado y tranquilo. Colocacin de solucin salina endovenosa

(15-20% de la volemia) a razn de 100 ml/hora.
c. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatologa.
Siglo XXI
d. Terapia tocoltica (menor que 35 semanas). La decisin debe ser

influenciada por la causa del parto pretrmino y las contraindicaciones.
Contraindicaciones para teroinhibir: cardiopata, hipertensin,
eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnionitis, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida,
abrupcio placentae y placenta previa con hemorragia importante.
Agente tocoltico:
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Indometacina de eleccin en gestacin menor de 32 semanas

Nifedipina
Terbutalina
1. Si se usa la terapia tocoltica la paciente debe ser observada por
la potencial presencia de efectos adversos secundarios maternos, en cuyo caso debe cambiarse o suspenderse. No se recomienda la terapia tocoltica por ms de 48 horas a menos que se
descarte corioamnionitis por amniocentesis.
2. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides: betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.
Cerrar
114
3. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.

4. Terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identificado.
5. Amniocentesis. Se realizar si despus de 48 horas de instaurada la terapia tocoltica persiste actividad uterina o hay presencia
de signos de respuesta inflamatoria sistmica sin otro foco infeccioso identificado.
Descartar infeccin intraamnitica:
- Cultivo de lquido amnitico (LA)
- Gram LA
- Glucosa LA
- LDH en LA
- Conteo leucocitario en LA
e. Vigilancia del bienestar materno y fetal.
f. Definir va del parto. No hay indicacin fetal para cesrea.
g. Evitar amniotoma precoz, idealmente conservar las membranas ntegras hasta el desprendimiento de la presentacin.
h. Cultivo de sangre de cordn o de lquido amnitico. Enviar placenta a patologa.
i. Revisin de la cavidad uterina despus del parto.
Diagrama de flujo 1.
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Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford. Nov 2000.
Siglo XXI
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
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117
Tabla 1
Agentes tocolticos ms utilizados
Medicacin
Mecanismo de accin
Dosis
1. Betamimticos:
-Terbutalina

Agonista receptor B2- adrenrgico.

Simptico mimtico. Niveles
de Ca intracelular
0.25 a 0.5 mg SC c/ 3 a 4 horas.

Infusin de 2,5 ug/min
c/20 min hasta 30 ug/min
Fenoterol
Igual a la terbutalina
1- 2,5 ug/min - Mx. 4 ug/min
2. Sulfato de magnesio Antagonista intracelular del calcio.

(Bloquea la entrada intracelular Ca)

Dosis carga: 4-6 g en

30 min. Continuar infusin
2-4 g hora.
3. Nifedipina
Bloqueador de los canales de calcio

5 a 10 mg sublingual de calcio
c/20 min (mx. 4 veces).
Luego 10 mg VO c/6h
4. Indometacina
Inhibidor de prostaglandinas

Dosis carga: 50-100 mg supositorio rectal.

Luego 25-50 mg VO c/6 h.
Siglo XXI
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
5. Atosibn
Antagonista de receptores de oxitocina Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3 h;

100 g/min > 3 horas de oxitocina
6. Progesterona

Relajacin del msculo.

100 a 200 mg intravaginal diario de la
Disminuye flujo de calcio disponible.
semana 24 a la 34 o 250 mg
Inhibidor de formacin de uniones gap intramuscular semanal.
en clulas miometriales.
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Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Figura 1
Dilatacin OCI
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Tomo II. Contenido
Figura 2
Longitud cervical
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Diagrama de flujo 1
Amenaza de parto pretrmino y trabajo
de parto pretrmino
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Obstetricia integral

Tomo II. Contenido

Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

Tomo II. Contenido

Se encuentra tambin en la prctica clnica diaria un alto nmero de

tadas a partir del primer da de la ltima menstruacin (259 das de

aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el

Tomo II. Contenido

- Antecedentes de parto pretrmino en otras gestaciones

- Anormalidades y causas uterinas:

- Edad materna menor que 18 aos o mayor que 40 aos

- Historia materna de uno o ms abortos

- Nivel socioeconmico bajo

Miomatosis (particularmente submucosos o subplacentarios)

Exposicin a dietilestilbestrol (DES)

- Complicaciones maternas (mdicas u obsttricas)

- Conductas y hbitos maternos:

Retardo del crecimiento intrauterino

Sin control prenatal

Muerte fetal in tero

Colonizacin cervical y vaginal

Tomo II. Contenido

Escalas de puntaje de riesgo poblacional

de causalidad entre los factores ya mencionados y el nacimiento de

riuria, cervicovaginitis, focos dentarios, etctera), considerar mtodos

Tomo II. Contenido

tos fosfolpidos fragmentados se forman prostanoides que favorecen el

sintetasa y la produccin local de prostaglandinas, con el consecuente

Este tipo de infecciones tambin pueden estimular la produccin de

La literatura muestra que la corioamnionitis clnica y subclnica es

Procesos infecciosos locales y sistmicos

Causas mdicas que llevan a estrs fetal

Tomo II. Contenido

biofsico son exmenes importantes que nos precisan edad gestacional

Tomo II. Contenido

Longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de

digital en pacientes con riesgo de parto pretrmino no es til como

Ecografa transvaginal como predictor de trabajo de parto y

Tomo II. Contenido

- Longitud cervical: determinada por la medida de la distancia entre

Prueba de fibronectina fetal

indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua

Tomo II. Contenido

Se deben realizar las siguientes intervenciones:

Una revisin sistemtica, que incluy 18 ensayos clnicos controlados,

Tomo II. Contenido

el nmero de mujeres con parto pretrmino dentro de los primeros 7

Tomo II. Contenido

uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible informacin

Antibiticos: las evidencias encontradas hasta el momento no han

Tomo II. Contenido

Progesterona: desde hace ms de 30 aos se han hecho publicaciones

La dosis que se ha usado es de 100 a 200 mg intravaginal diarios de la

Tomo II. Contenido

beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que

CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA

Dilatacin del orificio cervical interno

b. Determinacin de fibronectina fetal en secreciones cervicales y

a. Presencia de actividad uterina

Si la longitud cervical por ecografa transvaginal mayor que 25 mm

b. Dilatacin cervical y borramiento

d. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente

1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta