Formulario No.

C07-2
SOLICITUD DE CRDITO PRENDARIO (Poltica "Conozca a su cliente")
BANCO DEL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

Por favor llene la siguiente solicitud de Crdito Prendario, con letra clara e imprenta en la casilla destinada para el efecto. Toda informacin proporcionada al Banco del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social es de carcter confidencial.

1 DATOS PERSONALES
APELLIDOS:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: Da/Mes/Ao

LUGAR DE NACIMIENTO:

/
NMERO DE CDULA:

ESTADO CIVIL:

GENERO:

Soltero(a)

Casado(a)

FEMENINO

Viudo(a)

Divorciado(a)

MASCULINO

U. Libre

Otro:_________________

SE CONSIDERA UNA PERSONA EXPUESTA POLTICA O PBLICAMENTE (PEP): (VER NOTA 1)

SI ______

DIRECCIN DE DOMICILIO:

CIUDAD:

Calle Principal Nmero y Calle Secundaria

TELFONO DOMICILIO:

TELFONO TRABAJO:

Ciudadela, urbanizacin y/o Barrio

TELFONO CELULAR:

NO ______
PROVINCIA:

PAS:

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

HORARIO EN QUE PUEDE SER CONTACTADO:

2 ACTIVIDAD ECONMICA
DESCRIBA L ACTIVIDAD ECONMICA A LA QUE SE DEDICA:
Agricultura

Comercial

EMPLEADO DEPENDIENTE:

Servicios

INDEPENDIENTE:

Tipo de empresa:
Privada

Industrial

Otros

INGRESO MENSUAL

Cargo actual
Pblica

CIUDAD:

Direccin de la empresa:

Telfonos de la empresa:

3 DATOS DEL CONYUGE (Si aplica)

APELLIDOS:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

FECHA DE NACIMIENTO: Da/Mes/Ao

PROFESION:

/
/
SITUACIN LABORAL CONYUGE:

__________________________

NMERO DE CDULA:
LUGAR DE NACIMIENTO:

Empleada Privada

Telefono Celular:

Empleada Pblica

Otro:_______________

4 REFERENCIAS BANCARIAS, COMERCIALES Y PERSONALES

CUENTAS BANCARIAS
Institucin/Banco

Tipo de cuenta

Nmero de Cuenta

Ah.
REFERENCIAS COMERCIALES
Institucin/Casa comercial

Saldo:

Cte.
REFERENCIAS PERSONALES (Primer registro familiar que no viva con usted, siguientes conocido)

Telfono

Monto compra Nombres y Apellidos

Telfono

Parentesco

5 ESTADO DE SITUACION PATRIMONIAL (Patrimonio)

ACTIVOS (incluye casas, departamentos, terrenos, vehculos)

PASIVOS (incluye deudas financieras y personales)

Total Activos

Total Pasivos
TOTAL PATRIMONIO (Activos - Pasivos)

6 ESTADO DE SITUACION PERSONAL

Total Egresos (gastos educacin, arriendo casa, salud, vestimenta, servicios bsicos, etc)

Total Ingresos (sueldo propio + sueldo conyuge + arriendos+ pensiones + otros ingresos)

TOTAL INGRESOS

TOTAL EGRESOS
INGRESOS NETO DEL CLIENTE (total ingresos menos total egresos)

7 DESTINO DEL CRDITO

Incrementar negocio

Pago deudas, tarejtas de crdito, pensiones u obligaciones con terceros

Adquirir mercaderia o materia prima

Cuota de entrada para adquirir vehculo o bienes

Compra de electrodomsticos, muebles para el hogar

Mejora de vivienda

Otros: (especifique)
1. Declaro y me responsabilizo de que la informacin contenida en esta solicitud es correcta y verdica. Autorizo expresamente al BIESS para que obtenga las
bases de datos de obligaciones con el sistema financiera o fuera de l, mis referencias e informacin personal sobre mi comportamiento crediticio, manejo de
mis cuentas, tarjetas de crdito, etc., y en general sobre el cumpliminento de mis obligaciones y dems activos, pasivos y datos personales. De igual forma, el
BIESS queda expresamente autorizado para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha informacin a autoridades competentes, organismos de control y
otras instituciones o personas jurdicas, legal o reglamentariamente facultadas, as como para que pueda hacer pblico mi comportamiento crediticio.
2. Por otra parte, manifiesto que los bienes y valores registrados en este documento, tienen origen y destino lcito, y en especial declaro que no provinenen ni
provendrn de ninguna actividad relacionada con el cultivo, fabricacin, almacenamiento, transporte o trfico ilcito de substancias estupefacientes o
psicotrpicas o lavado de dinero o cualquier otra actividad ilegal o ilcita, eximiendo al BIESS de la comprobacin de esta declaracin, sin perjuicio de lo
cual los firmantes autorizan al BIESS para que efecte todas las indagaciones que razonablemente considere oportuno realizar para comprobar el
origen de tales bienes. En caso de que se inicien investigaciones sobre mi persona, relacionadas con las actividades antes sealadas o de
producirse transacciones inusuales o injustificadas, el BIESS podr proporcionar a las autoridades competentes toda la informacin que tenga sobre
las mismas o que le sea requerida. En tal sentido, renuncio a presentar en contra del BIESS, sus funcionarios o empleados, cualquier reclamo o accion legal,
judicial, extrajudicial, administrativa, civil, penal o arbitral en la eventualidad de producirse tales hechos.
Nota 1.- JB-2088-1154.- Persona expuesta poltica y pblicamente PEP.- Funcionario de alto nivel que ejerce cargo pblico o tenga relacin hasta el 4to.
grado de consanguinidad o 2do. grado de afinidad o que sea un estrecho colaborador de una persona pblica.

Nota 2.- La informacin aqu descrita es estrictamente confidencial.

Firma Solicitante/Deudor

Lugar y Fecha

Firma Funcionario BIESS

C07-2