Sei sulla pagina 1di 11

NEUROLOGIA 3 LEZIONE 1 PARTE

MALATTIE DEL MOTONEURONE


Parlando di malattie del motoneurone, dobbiamo distinguere malattie che coinvolgono il primo o il
secondo o il primo e il secondo motoneurone. Ricordate la classificazione seguente:

Sporadica primitiva

1 e 2 motoneurone

1 motoneurone

2 motoneurone

SLA sporadica

Sclerosi laterale
primaria (primaria
perch colpito solo il
primo motoneurone)

Atrofia muscolare
progressiva (da causa
non conosciuta, ecco
perch detta
sporadica)

Paraparesi spastica
tropicale (legata a un
infezione da HTLV1,
virus molto diffuso in
aree tropicali)

Polio anteriore acuta/


paraneoplastiche

Paraparesi spastica
familiare (su base
genetica) anche
chiamata malattia di
Strumpell-Lorrain

Atrofia muscolare
spinale

secondaria

genetica

SLA familiare

Dunque tra le malattie del 2 motoneurone, vi sono disordini ereditari, come la SMA (SPINAL
MUSCULAR ATROPHY) e poi vi sono le SMA X-LINKED, che sono legate a trasmissione
ereditaria di tipo materno, e poi vi sono anche disordini sporadici, come appunto la poliomielite
anteriore acuta.
ATROFIA MUSCOLARE SPINALE
La SMA o atrofia muscolare progressiva una patologia su base genetica autosomica recessiva
caratterizzata da degenerazione del 2 motoneurone a livello delle corna grigi anteriori del midollo
spinale. Si tratta di una patologia rara (incidenza di 1: 100000), che essendo a trasmissione
autosomica recessiva, esordisce in et infantile (a differenza delle malattie dominanti che
esordiscono in et piu adulta).
Come vedete da questa immagine, il 2 motoneurone non c' proprio, pertanto anche quando faccio
la biopsia muscolare, vedo la degenerazione, necrosi e atrofia delle fibre muscolari.

Ci sono quattro forme di SMA.


SMA DI TIPO 0: la SMA congenita, prenatale, chiamata anche malattia di Werdnig-Hoffmann,
una forma ad esordio molto precoce (in et prenatale), addirittura la madre negli ultimi mesi di
gravidanza si accorge che c' qualcosa che non va, perch il feto non si muove piu. (il feto vitale,
ma ha un quadro di grave compromissione del secondo motoneurone)
SMA DI TIPO 1 , chiamata anche malattia di werding-hoffman, che esordisce dopo la nascita.
Entrambe queste forme sono a prognosi infausta, la sopravvivenza massimo 6 mesi per la SMA di
tipo 0 e massimo di 2 anni per la SMA di tipo 1.
Poi vi una forma di SMA intermedia, la SMA di tipo 2. Una forma piu benigna invece la SMA di
tipo 3 (o malattia di kugelberg-welander), che ha un et di esordio piu tardiva e una prognosi piu
favorevole. ( noi abbiamo nel nostro ambulatorio pazienti con queste forme ancora vivi in et
adulta, seppure alcuni sono costretti sulla sedia a rotelle). Infine vi la SMA di tipo 4, tipica
dell'adulto, chiamata anche malattia di ARAN- DUCHENNE (da non confondere con la distrofia
muscolare di duchenne, che una patologia del muscolo, mentre qui stiamo parlando di malattie del
motoneurone). Si tratta di una forma molto benigna, in cui si ha un mancato sviluppo del 2
motoneurone molto distrettuale, soltanto a livello del tratto cervicale, per cui queste pazienti
avranno ipotrofia, fascicolazioni soltanto a livello dell'arto superiore, con la tipica mano ad artiglio
o mano da scimmia o piatta (senza eminenze, con le dita bloccate in flessione). Nelle SMA adulta
diversa la trasmissione genetica, che avviene per via autosomica dominante, mentre nelle SMA di
tipo 0, 1,2,3 avviene per via autosomica recessiva.

SMA DI TIPO 1

SMA Tipo I
(Malattia di Werdnig-Hoffmann; MIM#253300)
Et di esordio: entro il sesto
mese di vita
Quadro clinico:
Debolezza muscolare
simmetrica prossimale
Atrofia muscolare
No posizione seduta
autonoma
Attesa di vita: morte entro i 2
anni di vita
Questo bambino affetto da SMA di tipo 1, che esordisce entro il 6 mese di vita. Questo bambino
viene mantenuto sulla mano, ma completamente penzolante, perche la totale mancanza del 2
motoneurone in tutto il tratto del midollo spinale, fa si che questo bambino sia totalmente flaccido,
paralizzato, areflessico. Si parla infatti di bambino di pezza (o floppy enfant), perch egli
completamente flaccido e atonico e questo non gli permetter di assumere nessuna postura. La
morte avviene entro due anni.
Nella SMA di tipo 0, il bambino, non soltanto ha una profonda flaccidit, ma presenta anche
diplegia facciale, areflessia, compromissione della funzionalit respiratoria, per cui il bambino deve
essere mantenuto in vita attraverso una ventilazione artificiale (con ventilatore) e nutrito o
attraverso una sondino naso gastrico o addirittura tramite PEG (perch avendo una diplegia facciale
non ha nemmeno la forza per la suzione. Diplegia in realt un termine errato, il bambino presenta
una profonda ipotonia e flaccidit dei muscoli della faccia. Questi bambini non possono nutrirsi in
maniera autonoma, anche perch non hanno il riflesso della deglutizione.) E' su questi bambini che
stato messo in atto il metodo VANNONI (psicologo affiancato da neurologi come Andolina, che
ha messo in atto un trattamento con cellule staminali. Tali cellule iniettate in questi bambini ne
aumenterebbero la sopravvivenza). A questo proposito c' stato tutto uno scandalo, e il ministero
della salute stato costretto a considerare questo trattamento come illegale, perch quando sono
stati chiesti chiarimenti sul tipo di cellule staminali iniettate e sulle modalit di processazione della

cellula staminale(quale tipo di fattore di crescita utilizzato), non sono state fornite adeguate
informazioni. Le cellule staminali totipotenti prima di essere inettate nel ricevente vengono
bombardate con fattori di crescita (necessari per mantenerle in vita e per farle attecchire) e questo
pu creare delle gravi modifiche in senso neoplastico delle cellule staminali che possono crescere in
maniera abnorme e diventare esse stesse fonte di tumore. Possono essere utilizzati diversi tipi di
cellule staminali: cellule mesenchimali della persona stessa, che vengono prese in vitro, trattate e
isolate e tenute in vita con fattori di crescitae iniettate per via intratecale, o cellule mesenchimali
prelevate da donatori.
Mattia chiede: non possibile stimolare le cellule staminali interne dello stesso organismo senza
estrarle? la simone risponde:E' molto difficile, anche se noi abbiamo effettivamente cellule
staminali endogene a livello della rinofaringe, bulbo olfattivo, ippocampo. Quando tu inietti
intratecalmente le cellule staminali, tali cellule non diventano cellule nervose (motoneuroni), ma
diventano cellule di supporto ai motoneuroni ancora presenti nel bambino (tanto piu precoce la
malattia, tanto minori saranno i motoneuroni del bambino). Come dice la parola stessa,
mesenchimale significa di supporto e di trofismo per le altre cellule. Queste cellule staminali
vengono iniettate intratecalmente con puntura lombare vicino ai motoneuroni, e si spera che
ricevano il segnale dalla parte del midollo in cui non si esprimono i motoneuroni in modo da essere
richiamate li. Per la SLA invece in atto un trial promosso dal biologo Vescoli che prevede
l'isolamento di cellule staminali, gia differenziate verso cellule nervose, da embrioni nati morti. Tali
cellule poi vengono messe sotto l'azione di fattori di crescita e vengono congelate. I pazienti con
SLA poi vengono sottoposti a intervento chirurgico, con iniezione di un pacchetto di queste cellule
nervose vicino al midollo spinale. Si spera che queste cellule vengano richiamate dal midollo stesso
e non ci sia il rigetto, perch sono cellule di donatori (per cui il paziente viene sottoposto anche a
trattamento anti rigetto). I pazienti vengono operati a TERNI, cio direttamente dove c' la banca
dati, per evitare che vengano trasportate, da un un equipe di neurochirurghi formatisi in America.
Recenti studi indicano che la SMA di tipo 1 caratterizzata oltre che dal coinvolgimento del 2
motoneurone, anche da svariate manifestazioni viscerali, a livello del cuore, dell'apparato vascolare,
dei nervi sensitivi. Infatti c' prprio un articolo del 2011 in cui ci si chiede se questa patologia pu
essere considerata come un malattia del motoneurone o come una malattia multiorgano.
Per quanto rigurda la SMA DI TIPO 2 ha letto tutta la slide seguente e in piu ha aggiunto che questi
bambini presentano gravi deformazioni della colonna vertebrale, come la scoliosi.

SMA tipo II (
Et di esordio: tra i 6 e i 18
mesi

Forma intermedia; MIM#253400)

Quadro clinico:
Debolezza muscolare
simmetrica soprattutto agli
arti inferiori
Atrofia muscolare
Possibile posizione seduta, no
deambulazione autonoma
Attesa di vita: morte tra i 2
anni ed et giovane-adulta

SMA tipo III


(Malattia di Kugelberg-Welander;
MIM#253400)
Et di esordio: dopo i 18 mesi
Quadro clinico:
Debolezza muscolare
simmetrica
prossimale>distale; distretto
inferiore>distretto superiore
Atrofia muscolare
Possibile posizione seduta e
deambulazione autonoma.

Le SMA di tipo 0, 1, 2, 3 (a trasmissione autosomica recessiva) sono legate ad una mutazione del
gene survival motor neuron, cio il gene per la sopravvivenza dei motoneuroni localizzato sul
braccio lungo del cromosoma 5, che codifica per la proteina survival motor neuron. Tanto piu
precoce l'esordio della malattia, tanto maggiore l'espressione del danno a livello della mutazione
genetica. Pertanto l'espressione della malattia avr gradi differenti di compromissione, in relazione
all'entit della mutazione. Se la mutazione massiva e globale, si avr una forma di SMA ad
esordio molto precoce, mentre una mutazione meno diffusa e pregnante si tradurr in una forma di
SMA ad esordipo pi tardivo e con maggiore sopravvivenza.
Il trattamento delle SMA sicuramente richiede l'assistenza respiratoria, la gastrotomia, ecc. Oggi c'
un trial che prevede il trattamento della SMA con salbutamolo, un farmaco broncodilatatore
utilizzato di norma per la cura dell'asma, perch si visto che questo farmaco in grado di
migliorare la forza di questi soggetti e di stimolare la sintesi della proteina survival motor neuron,
che manca appunto in questa malattia.Questo farmaco tuttavia essendo della famiglia delle teofiline

pu dare effetti collaterali, come ipertensione, tachicardia, fibrillazione atriale e sudorazione. Pero
se viene somministrato 1-2 mg tre volte al giorno, si visto che anche la tachicardia viene tenuto
sotto controllo. Ovviamente questo farmaco non pu essere assunto da pazienti cardiopatici o
tachicardici di natura.
MALATTIE DEL 2 MOTONEURONE
Un altra malattia del 2 motoneurone, che viene trasmessa geneticamente, la SMA INFANTILE XLINKED. Tale malattia viene trasmessa dalla madre e colpisce solo i soggetti di sesso maschile.
Tale forma all'inizio viene spesso confuso con la distrofia muscolare di Duchenne, ma la differenza
sempre la stessa: la distrofia una malattia del muscolo, mentre la SMA una malattia del
motoneurone. Si tratta di una malattia letale, caratterizzata da grave atrofia muscolare spinale
associata con artrogripposi (quindi con dita ad artiglio).
Poi vi anche la malattia di Kennedy, che provocata dall'espansione delle triplette CAG
(codificanti per la proteina poliglutammina) ed legata ad un alterazione del cromosoma X. Tale
malattia caratterizzata da atrofia spinobulbare, quindi da debolezza dei muscoli facciali e dei
muscoli degli arti, a cui si associano disturbi sensitivi e disturbi disendrocini come la ginecomastia e
la ridotta fertilit. Questi malati quindi presentano elevate quantit di testosterone ed alterazioni
degli ormoni sessuali. Hanno segni di elevato danno elettromiografico con grossi potenziali d'azione
motori legati al danno del motoneurone, a cui si associa un coinvolgimento del nervo sia sensitivo
che motorio. Presenta un et di esordio pi adulta non infantile, essa evolve in maniera rapida tanto
da richiedere in alcuni casi un supporto respiratorio. L'aspettativa di vita solo lievemente
compromessa.
SINDROME POST-POLIO
Innanzittutto dobbiamo ricordare che la poliomielite una patologia tipica ed esclusiva del midollo
spinale. Il midollo spinale contenuto nel canale cefalo-rachidiano, qui arrivano le radici sensititve
ed emergono le radici motorie. La parte terminale del MS costituita dal cono midollare e dalla
cauda equina. La radice posteriore quella sensitiva, ricordiamo anche il ganglio dorsale con i
neuroni pseudounipolari, il cui ramo periferico va in periferia e il ramo centrale entra nel midollo
spinale. La radice anteriore invece quella motoria. Poi le due radici si uniscono a formare i
tronchi, i plessi e via dicendo. Vi uno stretto rapporto tra ossa e midollo spinale e radici, per cui
tutte quelle patologie che interessano il rachide, come la spondiloartrosi, l'artrite, l'ernia discale, si
potranno ripercuotere in radicolopatie o addirittura in mielopatia. La vascolarizzazione del midollo
spinale garantita da un'arteria spinale anteriore e da tante arterie spinali posteriori, che andranno
appunto posteriormente. Il MS oltre che dalle corna grigia anteriori e posteriori costituito anche da
un insieme di fasci ascendenti (sensitivi) e discendenti (motori), per cui una patologia del MS
fortemente destruente. Il quadro delle mielopatie quindi estremamente complesso e dipende dalla
sede (cervicale, dorsale, ecc), e dalla gravit della lesione (la compromissione pu essere parziale o
totale).

Nel nostro corpo c' la chiara rappresentazione di ogni metamero midollare. Teniamo sempre a
mente i seguenti punti di repere: la mamillare corrisponde a D4 , l'ombelicale corrisponde a D10.

LESIONE PARZIALE ANTERIORE


Un infarto o una chiusura traumatica o una lacerazione dell'arteria spinale anteriore determina la
perdita bilaterale della attivit motoria (per danno del fascio piramidale) e della sensibilit termica e
dolorifica (per danno del fascio spinotalamico). La sensazione di posizione normale. (perch i
cordoni posteriori sono risparmiati). La paralisi di tipo combinato, nel senso che all'inizio prevale
il danno del primo motoneurone, poi la paralisi diventa flaccida.

Si tratta di una lesione piu didattica che reale (domanda di esame !). omolateralmente si ha paralisi
spastica.
Un danno del cordone posteriore determina la cosiddetta atassia da informazione o tabetica. Una
patologia che provoca una tipica lesione parziale posteriore la tabe, cio lo stadio terziario della
sifilide che porta a demenza e lesione del cordone posteriore. Un altra patologia che provoca un
danno eletttivo dei cordoni posteriori la sclerosi combinata, da carenza della vitamina B12 (per
esempio per malassorbimento).

Le mielopatie vengono distinte in acute, se l'esordio dei sintomi avviene in maniera acuta, (possono
essere provocate da un danno traumatico o da un danno vascolare o da un danno infettivo e in quest
ultimo caso si parla di mielite) e croniche, se i sintomi persistono durante un lungo periodo di tempo
(come accade nella tabe dorsale).
Vedete quante sono le cause che possono portare a un danno del midollo spinale.

MIELOPATIE NON COMPRESSIVE

Classificazione eziologica
1.Mielopatie correlate alla Sclerosi Multipla
2.Mielopatie in corso di malattie sistemiche (per esempio in caso di
carenza di vitamina B12)
3.Mieliti infettive
4.Mielopatia tardiva da radiazioni (abbiamo avuto un paziente con
carcinoma della tiroide che stato sottoposto a radiazioni e non stato schermato
in maniera adeguata, e pertanto ha sviluppato una mileopatia post-radiazione)

5.Infarti spinali
6.Mielopatia idiopatica (16.5% del totale dei casi)
7.Tumori
8.Malformazioni

9.stati carenziali
Nell'ambito della mielopatie acute svolgono un ruolo importante le mielopatie infettive (virali o
batteriche), le mielopatie da sarcoidosi, le mielopatie in corso di malattie autoimmunitarie (lpus,
sclerodermia), le mielopatie in corso di malattie infiammatorie e non infettive, come la sclerosi
multipla o la neuromielite ottica.
La poliomielite una patologia del 2 motoneurone su base infettiva. La poliomielite negli anni 50
ha creato delle vere e proprie epidemie ( soprattutto nell'italia meridionale, ma un po in tutto il
mondo). E' stata considerata debellata nel 2004 in alcune aree, ma diffusa in altre aree. L'ultimo
caso in italia stato notificato nel 1982. E' una patologia dell'infanzia che colpisce la fase dello
sviluppo e chiaramente porta a malformazioni ossee.