Exame Fsico de Pulmes

Reviso Anatmica:
- Trax: arcabouo osteomuscular de forma elptica. Formado por 12
vrtebras torcicas, seus discos intervertebrais, 12 costelas, suas
cartilagens costais e o esterno.
- O espao entre cada costela est preenchido por msculos
dispostos em trs camadas: intercostais externos (inseridos na
borda inferior e anteriormente ao se contrair levantam as
costelas), intercostais internos (inseridos na borda inferior e
posteriormente ao se contrair abaixam as costelas) e intercostais
ntimos (subcostais e transverso do trax).
- O esterno composto pelo manbrio, corpo e processo xifoide. O
manbrio

apresenta

uma

incisura

na

sua

borda

superior,

denominada jugular e corresponde borda inferior do corpo da

segunda vrtebra torcica. Um dedo colocado sobre a incisura
jugular percebe a traqueia em sua poro mediana normal ou um
desvio em uma situao patolgica. A borda inferior do manbrio se
articula com o corpo do esterno, formando o ngulo esternal ou de
Louis (uma crista que marca a localizao do ngulo pode ser
palpada a aproximadamente 5cm da incisura jugular). O ngulo
esternal marca a posio da segunda cartilagem costal (ponto de
referencia para a contagem de costelas).
- A extremidade inferior da escpula tambm uma referencia
ssea til (geralmente est situada na altura da stima costela ou
espao intercostal).

- O sistema respiratrio dividido em trato respiratrio superior,

que composto pelas vias respiratrias superiores (fossas nasais,
nasofaringe,

orofaringe,

laringofaringe

laringe).

Essas

vias

conduzem, aquecem, umidificam e filtram o ar inspirado. O trato

respiratrio inferior se estende da traqueia s pores mais distais
do parnquima pulmonar e dividido em trs zonas. A zona
condutora composta por vias respiratrias que apresentam
paredes espessas, sendo constituda pela traqueia, brnquios e
bronquolos membranosos. A zona de transio possui funo
condutora e respiratria e consiste em bronquolos respiratrios e
ductos alveolares. A zona respiratria composta de alvolos e tem
funo respiratria.
- A traqueia, ao penetrar o trax, divide-se na altura da quarta
vrtebra dorsal, nvel que corresponde ao ngulo de Loius. O
esporo formado por este ngulo chamado de carina.
- O brnquio principal direito mais vertical, mais calibroso e mais
curto. O esquerdo mais horizontal, de menor calibre e mais longo.
- A pleura uma membrana serosa nica e contnua, constituda de
dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede
torcica. Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura
mediastnica), fixando-se ao pulmo, quando recebe, ento, o nome
de pleura visceral. O espao entre os dois folhetos pleurais virtual
e banhado por uma serosidade em um ambiente de presso
negativa.
- Grande circulao: sangue venoso vindo do corao para sofrer
hematose. Artria pulmonar. Pequena circulao: circulao prpria,
que nutre os pulmes. Artrias brnquicas (ramos diretos da aorta
torcica).

Exame Fsico:

- a parte posterior examinada com o paciente deitado.

- a parte anterior examinada com o paciente deitado.
- nunca esquecer de examinar a regio lateral.
- sempre comparar os achados dos dois pulmes.
- pontos de referncia para exame fsico de pulmo: linha mdioesternal, linha hemiclavicular, linha axilar anterior, linha axilar
mdia, linha axilar posterior, linha escapular e linha mdio-espinhal.
- regies torcicas: regio supraclavicular, regio infraclavicular,
regio mamria, regio inframamria, regio axilar, regio
interescapular e regio infraescapular.
- a abordagem do pulmo se faz em quatro momentos: Inspeo,
Palpao, Percusso e Asculta.

Inspeo:
- Deve-se analisar deformidades e assimetrias do trax, retrao
anormal intercostal, dificuldades locais na movimentao, buscar
por cicatrizes, abaulamentos, m-formaes, consolidaes de
fraturas e outros achados. No entanto, a inspeo no est restrita
ao trax, devemos inspecionar locais a distncia, como por
exemplo, a procurar por cianose labial que indica problema de
oxigenao, baqueteamento digital, que pode indicar tumor de

pulmo, DPOC, enfisema pulmonar ou asma. O paciente pode se

queixar de dor na tbia e isso pode indicar Osteoartropatia pulmonar
hipertrfica, que uma doena paraneoplasica de cncer de
pulmo, e que faz espessamento do peristeo da tbia. Um linfonodo
pode repostar para um tumor.

1) Frequncia respiratria:
- eupnia: 14-20 mrpm
- taquipnia: mais que 20 mrpm
- bradipnia: menos que 14 mrpm

2) Formato do trax: pacientes normais possuem o trax elptico.

Pacientes enfisematosos possuem formato de tonel.
Aspecto
cariniforme, infundibuliforme, em sino, ciftico etc.

3) Padro respiratrio: pacientes normais do sexo masculino

apresentam um padro toracoabdominal e feminino costal superior.

- Respirao de Cheyne-Stokes: uma fase de apneia seguida de

incurses inspiratrias cada vez mais profundas at atingir um
mximo, para depois vir decrescendo at nova pausa. As causas
mais
frequentes
so:
insuficincia
cardaca,
hipertenso
intracraniana, AVC e traumatismos cranioenceflicos.

- Respirao de Kussmaul: compem-se de 4 fases:

(1): inspiraes ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas
com inspiraes rpidas e de pequena amplitude.
(2): apneia em inspirao.
(3): expiraes ruidosas gradativamente mais profundas alternadas
com inspiraes rpidas e de pequena amplitude.
(4): apneia em expirao.
A acidose, principalmente a diabtica, sua principal causa.

- Respirao de Biot: a respirao apresenta-se com duas fases,

apneia seguida de movimentos inspiratrios e expiratrios caticos
quanto ao ritmo e amplitude. As causas so as mesma de CheyneStokes.

- Respirao suspirosa (ansiedade)

4) Tiragem: depresses que ocorrem nos espaos intercostais nas
regies axilares e infra-axilares. Indica insuficincia respiratria.
Pode unilateral ou bilateral.

 Percusso:
1) Notas:
* diferentes sons em slidos, lquidos e ar.
* a percusso capta de 5 a 7cm de profundidade.
* o mdico deve permanecer ao lado do paciente.
* dedo plexmetro fica apoiado no trax. O dedo plexor percute com
movimentos de flexo e extenso do punho.
- som claro pulmonar atimpnico ou sonoridade pulmonar nas reas
de projees dos pulmes.
- som timpnico no espao de Traube.
- som submacio na regio inferior do esterno.
- som macio na regio inframamria (macicez heptica) e na regio
precordial.
* Macicez diafragmtica: percutindo a regio posterior do paciente o
pulmo termina aproximadamente em T10. Pedindo para o paciente
respirar profundamente o pulmo ainda desce de 5 a 6cm. Caso o
diafragma esteja paralisado, devido a um derrame pleural por
exemplo, no ocorrer esta descida no lado afetado.
* Macicez heptica: percutir de cima para baixo e de baixo para
cima. Entre essas duas percusses encontra-se uma regio de
macicez (submacicez) de 6 a 12cm que corresponde ao fgado.

As principais alteraes da percusso so:

- Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percusso est
mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar
nos alvolos pulmonares. Causa: enfisema pulmonar e asma.
- Submacicez e macicez: indicam diminuio ou desaparecimento da
sonoridade pulmonar e indicam reduo ou inexistncia de ar no
interior do alvolo. Causas: derrames pleurais, condensao
pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias).
- Som timpnico: indica ar aprisionado no espao pleural
(pneumotrax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna
tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no interior do
trax (hrnia diafragmtica).

 Palpao:
1) Palpao da traqueia: a palpao da traqueia realizada com
dois dedos, que devem caber entre a traqueia e o msculo ECM. Se
no couber em algum lado significa que a traqueia esta deslocada
para aquele lado. Para localiza a traqueia importante saber que
ela se bifurca ao nvel do angulo de Louis na regio anterior e quarta
vrtebra dorsal na regio posterior.

2) Expansibilidade: na regio anterior fazer uma prega ao nvel do

processo xifoide com os outros dedos recobrem os arcos costais.
Pedir para o paciente respirar e analisar se os polegares expandem
simetricamente. Na regio posterior a referencia a dcima costela.
Exemplos de alteraes de expansibilidade: respirao paradoxal,
tiragem etc.
3) Pesquisar frmito toraco vocal (FTV): corresponde s
vibraes das cordas vocais transmitidas parede torcica. A
sensao ttil ser percebida com a face palmar inferior (salincias
sseaso). A mo deve ficar suspensa, apoiando apenas as salincias
sseas para no abafar a vibrao ttil. Pede-se ento para o
paciente falar palavras ricas em consoantes, como 33. A tcnica
deve ser feita alternadamente em cada hemitrax.

4) Buscar por pontos dolorosos: Sndrome de Tietz (transio

osteocondral da costela) e Pontos Gatilho (dor miofascial; Trigger
Point e Tender Points).

Asculta:
- utiliza-se predominantemente a parte do diafragma do
estetoscpio e no a campnula (diafragma sons agudos e
campnula sons graves).
1) sons normais:

2) sons anormais: anfrico, estridor, grasnado, atrito pleural,

estertor da morte (sororoca), mediastnico.
3) sons adventcios:
- crepitaes (estertores): finos (pneumonias) e grossos (acumulo de
catarro).
- roncos: obstruo de vias areas maiores
- sibilos (melhor ascultado na expirao): monofnico (asma) e
polifnico (DPOC).
4) ressonncia vocal:
- broncofonia (33)
* diminudo no se escuta
* normal no se entende
* aumentado: pectorilquia fnica (se entende bem).
Pectorilquia fona (se entende bem mesmo que cochichado).
- egofonia: e