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Manual de Infiltraciones
en Atencin Primaria
Manual de Infiltraciones
en Atencin Primaria
2007
DIRECCIN Y COORDINACIN
Jos Sanflix Genovs
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Doctor en medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC y de la SVMFIC.
Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner Ruiz
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC.
Coordinador del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Ciudad jardn .Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
AUTORES
Jos Sanflix Genovs
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Doctor en Medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC y de la SVMFIC.
Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Vicente Giner Ruiz
Especialista en medicina de familia.
Especialista en reumatologa.
Miembro del grupo de reumatologa de la semFYC.
Coordinador del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Ciudad jardn .Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Carlos Fluix Carrascosa
Especialista en medicina de familia.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud Valencia-Benimaclet. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Javier Milln Soria
Especialista en medicina de familia.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Hospital Llus Alcanys (Xtiva). Departamento 14. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Antonio Fuertes Fortea
Especialista en medicina de familia.
Doctor en medicina.
Miembro del grupo de reumatologa de la SVMFIC.
Centro de Salud de Alginet. Departamento 11. Conselleria de Sanitat de Valencia.
Este Manual de Infiltraciones en Atencin Primaria ha sido evaluado por la Comisin de Valoracin de documentos de actuacin clnica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en
http://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
de la presente edicin: Generalitat, 2007
de los textos: los autores
Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud
Imprime: Imprenta ROMEU, s.l. Tel. 96 378 54 98
ISBN: 978-84-482-4849-9
Depsito Legal: V-5192-2007
PRESENTACIN
procesos de modo que el ciudadano perciba un continuum de cuidados y tratamiento entre la Atencin Primaria y la Atencin Especializada.
Dirijo especialmente mi enhorabuena al grupo de profesionales que han elaborado este libro Mdicos de Familia de la Agencia Valenciana de Salud todos
ellos, por su iniciativa. Considero que este manual se ajusta perfectamente a
los objetivos que antes he mencionado.
PRLOGO
NDICE
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Captulo I: Infiltraciones articulares y de tejidos blandos. Aspectos generales . . 11
Captulo II: Artrocentesis. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Captulo III: Procedimientos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.1. Hombro doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2. Codo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3. Mano y mueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4. Cadera dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5. Rodilla dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.6. Pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Anexos
Anexo 1. Algoritmo. Infiltracin de partes blandas: secuencia de actuacin. . . . . . 53
Anexo 2. Codificacion de los procedimientos y de las enfermedades segn CIE. 54
Anexo 3. Consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Anexo 4. Infiltracin de partes blandas. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . 56
Anexo 5. Artrocentesis o puncin articular. Hoja de informacin al paciente . . . . . 58
Anexo 6. Infiltracin de la articulacin. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . . 60
Anexo 7. Puncin de partes blandas. Hoja de informacin al paciente . . . . . . . . . . . 62
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Tablas
Tabla 1. Preparados de corticoides ms utilizados en las infiltraciones . . . . . . . . . 71
Tabla 2. Caractersticas del liquido sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
CAPTULO I
Infiltraciones
articulares y de
tejidos blandos.
Aspectos
generales
11
UTILIDAD
Las inyecciones osteoarticulares se utilizan desde los aos 50 del siglo pasado.
La evidencia cientfica de la eficacia de las infiltraciones, tanto articulares como
en la patologa de partes blandas, no es concluyente. No obstante, su uso est
ampliamente aceptado y es una tcnica recomendada en la practica clnica.
La patologa de partes blandas es frecuente en la consulta del mdico de atencin primaria y la infiltracin, cuando otros tratamientos fracasan, es una herramienta teraputica especialmente til. Una propuesta prctica recomendada por
los autores como secuencia de actuacin ante patologa de partes blandas se
encuentra recogida en el algoritmo 1.
Las inyecciones articulares repetidas y a largo plazo podran tener potencial
efecto daino sobre el cartlago articular, por eso existen unas claras recomendaciones de uso. Los beneficios a corto plazo estn bien establecidos en las
infiltraciones intraarticulares de rodilla, con pocos efectos secundarios.
12
MATERIAL NECESARIO
Material para la preparacin asptica de la piel
- Antispticos.
Povidona yodada.
Alcohol 70.
- Gasas estriles.
- Pinzas / Portas (a valorar).
- Paos estriles.
Material de puncin
- Agujas estriles.
Subcutnea 25 G (naranja) 0.5 x 16 mm.
Intramuscular 21 G (verde) 0.8 x 40 mm.
Intravenosa 20 G (amarilla) 0.9 x 25 mm.
- Jeringas estriles (de 1, 2, 5, 10, 20 cc).
- Guantes estriles.
Material para recogida de muestras: Tubos de ensayo (orientativo)
- Tubo para hematologa (recuento celular).
- Tubo para bioqumica (glucosa).
- Tubo heparinizado (examen de cristales).
- Tubo estril para Gram y cultivo.
Lo mejor contactar con el laboratorio de referencia y concretar la forma de remisin de las muestras.
Frmacos
- Anestsicos locales (sin vasoconstrictor).
Mepivacaina HCl 1-2% (scandinibsa).
Lidocaina 1% (lidocaina).
- La potencia es mayor la de la lidocaina, el comienzo de la accin es
similar (4-5 minutos) y la duracin es mayor la de la mepivacaina (100
minutos frente a 40 de la lidocaina).
- Corticoides de accin prolongada o mixtos (tabla 1).
Triamcinolona acetonido (Trigon depot). Accin prolongada.
Parametasona acetato (Cortidene depot ). Accin prolongada.
Betametasona acetato y fosfato (Celestone cronodose ). Accin
mixta.
Se puede utilizar cualquiera de ellos; probablemente hay ms experiencia con
la triamcinolona. En ocasiones se pueden utilizar formas rpidas (hidrosolubles)
o mixtas. En principio, la ventaja de las formas hidrosolubles sera la rapidez de
accin y el menor riesgo de atrofia tisular en las zonas ms superficiales; y el
inconveniente la poca duracin de la accin antiinflamatoria.
13
I
NORMAS DE APLICACIN
1. Preparacin antes de la aplicacin
- Explicar el procedimiento y firma del consentimiento informado
(Anexo 2-5).
- Tener el material preparado antes de la puncin.
- Situar al paciente, segn el punto de puncin en posicin cmoda para
l y para el profesional.
- Elegir la va de acceso ms cmoda y segura marcando si es preciso el
punto de entrada (valoracin anatmica y vasculo-nerviosa de la zona).
14
2. Antisepsia
- Lavado de las manos.
- Manipulacin antisptica de la zona.
- Uso de paos estriles.
- Uso de guantes estriles.
- Limpieza del campo de puncin en 3 fases:
Lavado con gasa mojada en alcohol.
Pintada con gasa mojada con povidona yodada del centro a la
periferia. Dejar secar al menos cinco minutos para que sea efectiva. Tambin se puede utilizar Armil (cloruro de Benzalconio), en
este caso no se requiere tiempo de espera para ser efectivo.
Retirada de la povidona con alcohol en el punto de infiltracin.
3. Puncin
- No tocar el punto de puncin.
- Elegir la aguja adecuada para el lugar de puncin.
- En puncin intraarticular extraer liquido sinovial si lo hubiera.
- Utilizar una aguja distinta para cargar los frmacos y para infiltrar.
- Cargar siempre primero el corticoide y luego el anestsico.
- Introducir la aguja de forma suave, sin brusquedad, con unidireccionalidad y sin vencer resistencias inesperadas.
- Antes de inyectar el frmaco, cada vez, aspirar asegurndonos de que
no estamos en va vascular.
- Si estamos cerca de estructuras nerviosas preguntar al paciente si nota
dolor lancinante o parestesias, en caso afirmativo, retirar la aguja y
reconsiderar la tcnica.
- Retirar la aguja con cuidado y proteger el punto de puncin con gasa
estril.
- No infiltrar en el interior del tendn. En las tenosinivitis buscar el espacio entre el tendn y la vaina.
4. Seguimiento
- Se puede retirar el apsito en 1 hora y lavar la zona de puncin.
- Recomendar reposo relativo de la articulacin durante 24-48 horas.
- No practicar deporte al menos en 5 das.
- Advertir que una vez desaparece el efecto de la anestesia puede aparecer dolor, incluso mayor que el que tenia, pero que este efecto es
transitorio (sinovitis por los microcristales de corticoide infiltrado).
- Pueden recomendarse analgsicos durante las primeras horas.
- Si el agravamiento se produce despus de las 48 horas, valorar
infeccin.
- Valorar efecto teraputico en 10-15 das.
5. Infiltraciones posteriores
- Repetir de 3 a 4 veces en un ao.
- No infiltrar ms de 2 veces consecutivas si son ineficaces.
- No infiltrar ms de 3 articulaciones en una sesin.
- Repetir la infiltracin en un periodo comprendido entre los 15 das y un
mes.
- Valorar patologa previa: hipertensin, diabetes, uso concomitante de
AINEs, insuficiencia cardiaca, lcera, etc.
15
16
CAPTULO II
Artrocentesis.
Aspectos
generales
CONCEPTO
Tcnica invasiva destinada a extraer liquido de una articulacin con intencin
diagnstica y/o teraputica. Con frecuencia en la misma puncin se infiltran corticoides u otras sustancias con fines teraputicos.
REQUERIMIENTOS PARA SU REALIZACIN
- Experiencia prctica y habilidad contrastada.
- Material.
- Medios de transporte y laboratorio de referencia para anlisis del liquido sinovial.
INDICACIONES
- Monoartritis atraumtica.
- Alivio del dolor en un derrame a tensin.
- Evacuacin de derrames potencialmente lesivos.
- Obtencin de lquido sinovial para estudio.
- Diagnstico de lesiones seas o ligamentosas (presencia de sangre).
- Diagnstico de una fractura inadvertida (sangre y glbulos de grasa).
II
19
II
20
CAPTULO III
Procedimientos
Generales
III
3.1.
23
III
3.1.
24
- A la exploracin:
Movilidad pasiva conservada.
Afectacin de la movilidad activa y contrarresistencia.
La tendinitis del manguito de los rotadores afecta en mayor o
menor grado a todos los tendones. Las maniobras exploratorias
nos pueden permitir identificar al tendn ms afectado:
En la tendinitis del supraespinoso se afecta la abduccin,
que es dolorosa a partir de 60. En la tendinitis del subescapular la rotacin interna, en la tendinitis del infraespinoso y del redondo menor se afecta la rotacin externa.
- En la rotura parcial del tendn la sintomatologa es similar a la tendinitis y en la rotura total el arco abductor en la movilidad activa no es
superior a 20.
1.2 Tendinitis bicipital
- Afectacin del tendn en su insercin glenoidea, en su trayecto intraarticular o al pasar por la corredera bicipital en la cara anterior del hombro.
- En general, lesin en su trayecto por la corredera bicipital por sobreesfuerzo repetidos.
- Puede estar asociada a tendinitis del manguito de los rotadores o a
inestabilidad glenohumeral.
Diagnstico:
- Se manifiesta clnicamente por dolor en la cara anterior del hombro irradiado por la cara anterior del brazo.
- A la exploracin:
Signo de Di Palma: dolor a la presin sobre corredera bicipital.
Maniobra de Speed: dolor a la flexin resistida del antebrazo
desde la posicin de extensin y supinacin.
Maniobra de Yergason: dolor a la supinacin resistida del antebrazo partiendo del codo en flexin de 90 en plano sagital y con
antebrazo pronado.
1.3 Tendinitis calcificante
- Ms frecuente en mujeres > de 30 aos y en diabticos.
- Afecta habitualmente al tendn del supraespinoso o a la bolsa subacromiodeltoidea en la cara lateral del hombro, debajo del acromion.
- Se caracteriza por el depsito de cristales de hidroxiapatita.
- Puede resolverse espontneamente fagocitndose el material calcificado y volviendo el tendn a la normalidad.
Diagnstico
- En las formas agudas: dolor inflamatorio a punta de dedo, rubor y limi-
III
3.1.
25
III
3.1.
26
III
3.1.
Punto de entrada: 1- 2 cm por debajo del extremo externo del acrmion (por
fuera y por debajo), en el hueco acromio-humeral.
Direccin de la aguja: Perpendicular, ligeramente ascendente.
- En el caso de bursitis subacromial la aguja se introduce 3 cm.
- En la tendinitis del supraespinoso la totalidad de la aguja hasta tocar
hueso. Se retira un poco y se infiltra, se puede hacer en abanico.
27
III
3.1.
28
III
3.2.
2. Epitrocletis
- Inflamacin de las inserciones de los msculos flexores de la mueca
en la epitrclea por sobrecarga funcional.
29
Diagnstico
- Dolor a la presin sobre la insercin tendinosa en la cara interna del codo.
- Dolor exacerbado con la flexin de la mueca o con la pronacin contrarresistencia.
3. Bursitis olecraniana
- Inflamacin de la bursa olecraniana (bursa del triceps braquial) de causa traumtica o microcristalina
Diagnstico
- El dolor se desencadena con la extensin del codo contrarresistencia
- El higroma retroolecraneano tambin puede aparecer como manifestacin de una gota o como complicacin tras una herida local. En estos
casos el examen del liquido sinovial ser diagnstico
III
3.2.
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo
en flexin de 90.
Punto de entrada: en el punto de mximo dolor obtenido por palpacin en las
proximidades del epicndilo
Direccin de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se distribuye en abanico.
30
2. Epitrocleitis
Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo
semiflexin y en rotacin externa. Tambin se puede realizar con el paciente en
decbito supino.
Punto de entrada: en el punto de mximo dolor obtenido por palpacin en las
proximidades de la epitrclea (especial precaucin de no infiltrar en el canal del
cubital situado en la cara posterior de la epitrclea).
Direccin de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se distribuye en abanico.
III
3.2.
3. Bursitis olecraniana
Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G (amarilla)
para la evacuacin del liquido y jeringa de 1-2cc para la infiltracin de 20 mg
de triamcinolona acetnido o equivalente (no es necesario utilizar anestsico).
Posicin del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y con el
codo en extensin (tambin se puede hacer en flexin).
Punto de entrada: En la cara posterior del codo, en la zona tumefacta sobre el
olcranon.
Direccin de la aguja: Oblicua aproximadamente 30 respecto al plano cutneo en direccin al hombro.
31
III
3.2.
32
III
3.3.
33
III
3.3.
34
2. Dedo en resorte
- Tenosinovitis de los flexores de los dedos con fibrosis y estenosis de la
polea que cubre la articulacin metacarpofalngica, en general, por
requerimiento mecnico excesivo.
- Engrosamiento de la polea fibrosa en la superficie de flexin de la base
del dedo con aparicin de ndulos en el tendn por inflamacin como
consecuencia de la friccin con el anillo fibroso.
Diagnstico
- Bloqueo con la extensin al pasar el ndulo por el anillo fibroso que es
posible vencer con la extensin pasiva provocando, en general dolor y
chasquido.
- Palpacin de un ndulo en el tendn flexor del dedo afectado a nivel de
la articulacin metacarpofalangica.
3. Gangliones o quistes sinoviales
- Son prolongaciones bursiformes de estructuras sinoviales, cpsula articular o vainas tendinosas, ligadas por su origen por una vlvula que
permite la entrada de liquido sinovial pero no su retorno.
- Aparecen en el curso de artropatas inflamatorias y ms frecuentemente por microtraumatismos.
- Se suelen producir en el dorso de la mueca.
- Pueden aparecer en las articulaciones IFD (quistes de Garrod).
Diagnstico
- Tumoracin blanda en el dorso de la mueca con piel normal no adherida.
- Poco dolorosos.
- Son recidivantes.
- Puede permanecer estables o desaparecer espontneamente.
- La puncin del ganglin muestra un liquido espeso y de aspecto gelatinoso.
4. Rizartrosis
- Artrosis de la trapezometacarpiana o artrosis del pulgar.
- Se suele asociar a ndulos de Heberden.
- Aparece sobre todo en mujeres.
- Es frecuentemente bilateral pero con predominio de un lado.
Diagnstico
- Se manifiesta clnicamente por deformidad, dolor y limitacin funcional.
- Es la forma de artrosis que produce mayor limitacin de la mano.
- Puede ir acompaada de una atrofia de la musculatura de la eminencia
tenar.
- Se suele asociar a dificultad en hacer el movimiento de la pinza (oposicin del pulgar).
- Con el tiempo mejora el dolor y persiste la deformidad articular.
5. Sndrome del tnel carpiano
- Neuropata por atrapamiento del mediano en su paso por la mueca.
- Se produce al pasar el nervio mediano por el tunel carpiano, formado
por los huesos del carpo y el ligamento anular del carpo.
- La causa puede ser primaria o secundaria. Los secundarismos ms frecuentes son: embarazo, diabetes, enfermedad reumtica crnica e
hipotiroidismo.
- La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 40 aos, en trabajadores manuales y en la mano dominante.
- Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente.
Diagnstico
- Dolor y parestesia en el territorio de distribucin sensitiva del mediano
(cara palmar del dedo ndice, medio y mitad externa del anular. El pulgar suele estar libre). Muchas veces sealan toda la mano.
- El dolor empeora por la noche y despierta al paciente; puede extenderse al antebrazo y llegar incluso hasta el hombro.
- En estadios avanzados produce atrofia de la eminencia tenar.
- Exploracin:
Puede existir hipoestesia y atrofia de las zonas inervadas por el
mediano.
Puede existir debilidad para la abduccin del pulgar y para la
oposicin de pulgar e ndice.
Signo de Tinel: percusin del nervio mediano en la cara palmar
de la mueca (positivo si provoca parestesias distales en el
territorio del mediano)
Signo de Phalen: hiperextensin forzada y mantenida de la
mueca durante un minuto (positivo si provoca parestesias distales en el territorio del mediano).
Signo de Phalen invertido: hiperflexin mantenida de la mueca
durante un minuto (positivo si provoca parestesias distales en el
territorio del mediano).
El electroneuromiograma confirma el diagnstico y el nivel de
afectacin y severidad de la lesin.
III
3.3.
35
III
3.3.
36
2. Dedo en resorte
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetnido o equivalente en parametasona o betametasona y 0.5 cc de
anestsico.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa mostrando la palma y con ligera extensin de los dedos.
Punto de entrada: en el punto de localizacin del ndulo en la cara palmar de
la mano a la altura de la articulacin MCF.
Direccin de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutneo en direccin proximal o distal hasta tocar el ndulo (se puede comprobar por que la aguja se
desplaza al flexionar el dedo).
Procedimiento: Posteriormente se retira un poco para no infiltrar en el tendn
(la aguja no se desplaza con la flexoextensin del dedo) y se infiltra.
III
3.3.
37
III
3.3.
38
4. Rizartrosis
Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutnea 25 G (naranja), 20mg de triamcinolona acetnido o equivalente y 0.5 cc de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o
equivalente.
Posicin del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa apoyada sobre el
lado cubital mostrando la articulacin TMC, con ligera flexin del dedo pulgar
hacia la punta del 5 dedo.
Punto de entrada: En la interlinea articular trapezometacarpiana (TMC), se puede delimitar movilizando el primer meta. La traccin del pulgar abre la articulacin TMC y puede facilitar su infiltracin.
Direccin de la aguja: perpendicular a la piel en la base del primer metacarpiano por fuera, en el borde de la tabaquera anatmica, entre primer y segundo
meta y trapecio.
III
3.3.
39
III
3.3.
40
III
3.4.
41
III
3.4.
42
III
3.5.
43
- Exploracin
- Dolor selectivo a la palpacin en la zona tibial superointerna a unos 5
cm por debajo de la interlinea articular.
III
3.5.
44
2. Bursitis prerrotuliana
Material: Jeringa de 5-10cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de
triamcinolona acetnido o equivalente. No hace falta utilizar anestsico local.
Posicin del paciente: Decbito supino con rodilla extendida y relajada.
Punto de entrada: Cara externa de la bolsa.
Direccin de la aguja: Hacia el lado interno de la bolsa sin alcanzarlo y paralela a la piel; aspirar y evacuar e inyectar despus.
III
3.5.
45
III
3.5.
46
III
3.6.
47
Diagnstico
- Dolor en el antepi, en ocasiones con achorchamiento y parestesias;
puede ser urente, muy intenso e invalidante. Inicialmente es mecnico,
ocasionado por la marcha y bipedestacin. Puede llegar a ser muy
intenso e invalidante.
- Exploracin: se reproduce el dolor al comprimir el pie transversalmente con la mano, a la presin de las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos.
III
3.6.
48
2. Metatarsalgia de Morton
Material: Jeringa de 2-5 cc.; aguja 25 G (naranja), 10-20 de triamcinolona acetnido o equivalente y 0.5 cc. de anestsico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente.
Posicin del paciente: Sentado en la camilla con la rodilla en flexin de 90 y
el pie con la planta sobre la camilla.
Punto de entrada: Lugar de ms dolor a la palpacin entre las cabezas metatarsianas por la cara dorsal (en general 3 y 4 metatarsiano).
Direccin de la aguja: Perpendicular o ligeramente oblicua (aprox. 30) a la
superficie cutnea y en sentido distal, hasta la mitad del grosor del pie
(aprox.1-2 cm.).
III
3.6.
49
ANEXOS
ANEXO 1
Algoritmo. Infiltracin de partes blandas: secuencia de actuacin
Paciente con patologa de partes blandas
Tratamiento con paracetamol 1g./6 horas
y actividad controlada*
durante 3 semanas
Si
Mejora o curacin
Seguimiento o alta
Si
No
Mejora o curacin
No
Si
No
Si
Primera infiltracin y valoracin
en 10-15 das
Mejora o curacin
Si
No
Segunda infiltracin y valoracin
en 10-15 das
Mejora o curacin
Seguimiento o alta
Si
No
Derivar***
* Evitar todos los movimientos y actividades que ocasionan el dolor motivo de la consulta.
** Si se dispone de Rx solicitar ECO y si sta no es diagnstica o plantea dudas solicitar RM.
Si no se dispone de Rx solicitarla y actuar como en el caso anterior.
*** Preferentemente al reumatlogo. Alternativas: Ciruga Ortopdica o Rehabilitacin. Debe acompaarse de
la Rx y ECO y si procede RM y analtica.
Rx: radiografa simple; ECO: Ecografa; RM: Resonancia Magntica
53
ANEXO 2
CODIFICACIN CIE 9 en los procedimientos
(http://www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/webcie9mc.htm)
ARTROCENTESIS: 81.91
INYECCIN DE SUSTANCIA TERAPUTICA EN ARTICULACIN O
LIGAMENTO 81.92
54
ANEXO 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(se adjunta una hoja informativa segn el procedimiento/s)
Yo, Don/Doa hago constar que:
1. Se me ha facilitado la hoja informativa de (marcar la hoja/s facilitadas):
Infiltracin articular
Infiltracin de partes blandas
Artrocentesis o puncin articular
Puncin de partes blandas.
2. He entendido lo que en ellas se me explica y conozco los riesgos que el
procedimiento me puede ocasionar
3. He recibido del Dr. informacin
detallada y comprensible de las dudas que le he planteado.
4. He tomado la decisin libremente.
Por todo lo cual autorizo al Dr. que me
practique:
1. Infiltraciones articulares:
Indicar las articulaciones:
Y no ms de 4 infiltraciones al ao ni ms de 2 consecutivas espaciadas como mnimo por una semana si son ineficaces ni ms de 3 articulaciones en la misma sesin.
2. Infiltracin de partes blandas:
Indicar las zonas:
Y no ms de 4 infiltraciones al ao ni ms de 2 consecutivas espaciadas como mnimo por una semana si son ineficaces ni ms de 3 articulaciones en la misma sesin.
3. Artrocentesis o puncin articular:
Indicar la articulacin:
4. Puncin de partes blandas:
Indicar la zona
55
ANEXO 4
INFILTRACIN DE PARTES BLANDAS
Hoja informativa para el paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La infiltracin de partes blandas consiste en introducir una sustancia antiinflamatoria (habitualmente un corticoide asociado, en general, con un anestsico)
en la proximidad de un tendn o bolsa de un tendn. Se utiliza para ello una
jeringa y aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a ese tendn o bolsa y mejorar la capacidad funcional si se encuentra disminuida.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo, rehabilitacin.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.
56
Riesgos frecuentes
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Hematoma moradura- en la zona del pinchazo.
Riesgos infrecuentes
Atrofia de la grasa y prdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.
Lesin de los tendones, incluso rotura, prximos al lugar del pinchazo.
Infeccin en la zona del pinchazo.
Lesin de los vasos o nervios prximos al lugar del pinchazo.
Sangrado uterino.
Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoracin de la cara y tronco.
Lipotimia.
Calcificaciones en la zona del pinchazo.
Pancreatitis.
Cataratas subcapsulares.
Subida del azcar en los diabticos.
Subida de la tensin en los hipertensos.
Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves).
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Diabticos: subida del azcar.
Hipertensos: subida de la tensin.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltracin deber:
Mantener en reposo la zona infiltrada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un discreto dolor en la zona de infiltracin.
Si pasadas 48 horas despus de la infiltracin tuviera, fiebre y/o rojez y/o
aumento del calor en la zona de infiltracin debe comunicrselo de forma urgente a su mdico.
57
ANEXO 5
ARTROCENTESIS
Hoja informativa para el paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La artrocentesis consiste en sacar lquido de una articulacin enferma para
estudiarlo o aliviar las quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente.
Se utilizan para ello una jeringa y una aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulacin.
Estudiar las caractersticas del lquido para ayudar en el diagnstico de la enfermedad.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en el diagnstico de la enfermedad de esa articulacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo.
Utilizar otros medios para el diagnstico.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Facilitar el diagnstico.
Dolor en el punto del pinchazo.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de otras pruebas para el diagnstico.
58
Riesgos frecuentes
Dolor o molestia en la zona del pinchazo o en la articulacin.
Riesgos infrecuentes
Infeccin en la articulacin.
Lesin del cartlago por accin de la aguja.
Lipotimia.
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Ninguna en especial.
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la artrocentesis deber:
Mantener en reposo la articulacin puncionada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un discreto dolor en la articulacin puncionada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumento del calor en la articulacin puncionada debe comunicrselo de forma urgente a su mdico.
59
ANEXO 6
INFILTRACIN DE LA ARTICULACIN
Hoja de informacin al paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La infiltracin de la articulacin consiste en introducir una sustancia antiinflamatoria (habitualmente un corticoide, asociado o no con un anestsico) en el
interior de la articulacin. Se utilizan para ello una jeringa y una aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulacin y mejorar
la capacidad funcional.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitacin
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Fisioterapia, reposo, rehabilitacin.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.
Riesgos frecuentes
Dolor o molestias en el lugar de la inyeccin durante las primeras 48 horas.
60
Riesgos infrecuentes
Atrofia de la grasa y prdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.
61
ANEXO 7
PARTES BLANDAS: PUNCIN
Hoja de informacin al paciente
Identificacin y descripcin del procedimiento
La consiste en sacar lquido de un tendn o bolsa para estudiarlo o aliviar las
quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente. Se utilizan para ello una
jeringa y una aguja.
Objetivo
Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa localizacin. Estudiar
las caractersticas del lquido para ayudar en el diagnstico de la enfermedad.
Beneficios
Aliviar o suprimir el dolor.
Mejorar la movilidad en los casos que est limitada.
Evitar tener que aplicar otros tratamientos ms agresivos o con ms efectos
perjudiciales.
Ayudar en el diagnstico de la enfermedad de esa articulacin.
Alternativas razonables
Tratamiento con:
Medicamentos tomados por la boca para la inflamacin y el dolor.
Reposo.
Utilizar otros medios para el diagnstico.
Consecuencias previsibles de su realizacin
Desaparicin o alivio de la inflamacin y del dolor.
Mejora de la movilidad.
Facilitar el diagnstico.
Consecuencias previsibles de la no realizacin
No alivio del dolor ni de la inflamacin.
No mejora de la movilidad.
Necesidad de otras pruebas para el diagnstico.
62
Riesgos frecuentes
Dolor o molestia en la zona del pinchazo.
Riesgos infrecuentes
Infeccin en el tendn o la bolsa.
Lipotimia.
Riesgo en funcin de la situacin clnica del paciente
Ninguna en especial
Observacin
Durante las primeras 48 horas a seguir a la puncin deber:
Mantener en reposo la zona puncionada.
Comunicar cualquier anomala que observe a su mdico que no sea un discreto dolor en la zona puncionada.
Si pasadas 48 horas despus de la puncin tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumento del calor en la zona puncionada debe comunicrselo de forma urgente a su
mdico.
63
BIBLIOGRAFA
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68
TABLAS
TABLA 1
Preparados de corticoides ms utilizados en las infiltraciones
Principio activo
TRIAMCINOLONA PARAMETASONA
BETAMETASONA
ACETNIDO
ACETATO
ACETATO Y FOSFATO
Potencia
glucocorticoide
(comparada con
hidrocortisona=1)
Nombre comercial
Trigon depot
Presentacin
10
30
40 mg./ml.
20 mg./ml.
3 mg. acetato + 3 mg.
Ampollas de 1 ml. Ampollas de 2 ml.
fosfato/ml.
Ampollas de 2 ml.
TABLA 2
Caractersticas del lquido sinovial
MACROSCPICAS
MICROSCPICAS
Clasificacin
Color
Transpariencia
Viscosidad
Leucocitos/mm3
Normal
Amarillo
Transparente
Alta
< 200
Amarillo
Transparente
Alta
< 2.000
Inflamatorio
Amarillo
Transparente
Disminuida
5.000-50.000
Sptico
Purulento
Turbio
Muy disminuida
> 50.000
Hemorrgico
Rojo
Hemtico
Disminuida
0-2.000
Mecnico o
degenerativo
71
FUENTES DE FINANCIACIN
Este manual no ha contado con la financiacin externa de ninguna empresa pblica ni
privada para su elaboracin.
CONFLICTO DE INTERESES
Jos Sanflix Genovs
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (Sanofi- Aventis, MSD, Esteve, Lilly, Menarini, Servier y Glaxo).
Vicente Giner Ruiz
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (MSD, Lilly, Bristol Myers Squibb).
Carlos Fluix Carrascosa
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (MSD, Esteve, Pfizzer, Novartis).
Javier Milln Soria
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos y por la Industria
Farmacutica (MSD, Sanofi-Aventis, Glaxo y Menarini).
Antonio Fuertes Fortea
Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos
de investigacin financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana,
EVES, Sociedades e Instituciones Cientficas, Colegios de Mdicos, Hospital de la Ribera
y por la Industria Farmacutica (Novartis, MSD, Menarini).
Manual de Infiltraciones
en Atencin Primaria