GUIAS DE ANTICOAGULACIN CHEST 2012.

Anticoagulacin para
Trombosis Venosa Profunda.
TERAPIA ANTITROMBTICA PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA.
-Anticoagulacin inicial para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda de la extremidad: heparina
de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) IV subcutanea (SC) fondaparinux
durante los primeros 7 das del diagnstico de la trombosis(1B)
-Mientras estn disponibles los resultados para demostrar la trombosis, es preferible el uso emprico de
anticoagulantes (2C-NR). Si el riesgo de trombosis es intermedio (probabilidad pre-test) y el examen no
estar disponible en las prximas 4 horas, tambin es recomendable la terapia emprica (2C-NR). Si el
riesgo de TVP es bajo, no est indicada la terapia emprica (2C-NR)
-Si se encuentra TVP aislada (distal) de miembro inferior sin sntomas graves sin factores de riesgo para
extensin, se indica US a las 2 semanas y no est indicada la anticoagulacin.
O Los factores de riesgo para extensin son: dmero D positivo; trombosis extensa cercana a
las venas proximales (trombo mayor a 5 cms de longitud, compromiso de mltiples venas
ms de 7 milmetros en el dimetro mayor del trombo); que haya un factor provocante no
reversible para TVP, cancer activo, historia de TVP y paciente intra-hospitalario. Si el riesgo
de sangrado es alto en el paciente para el inicio de anticoagulacin, es preferible
contemporizarla y realizar US de control.
O Es poco probable la extensin de una TVP distal, si la US control en 2 semanas es negativa
para extensin proximal.
O Si la US control muestra extensin, an siendo la TVP distal (2B-NR) si se extiende a lecho
proximal, est indicada la anticoagulacin (1B). La anticoagulacin se realizar con los
mismos criterios que la anticoagulacin en TVP.
-En TVP aguda se inicia warfarina el mismo da en que se inicia HBPM y se contina heparina parenteral por
mnimo 5 das hasta que el INR sea mayor a 2 por al menos 24 horas (1B)
oSe prefiere el uso de HBPM o Fondaparinux sobre HNF IV HNF SC para tratar TVP proximal.
oEs preferible una dosis, que dos dosis al da de HBPM para el tratamiento de TVP.
oCuando sea posible puede darse anticoagulacin en casa, ms que en el hospital.
-Se prefiere el uso de anticoagulacin a la trombolisis dirigida por catter (CDT) a la trombolisis sistmica. Los
pacientes que podran beneficiarse de trombolisis son: aquellos con TVP iliofemoral, sntomas menores de

14 das, buen estado funcional, expectativa de vida mayor a 1 ao y bajo riesgo de sangrado. Aquellos que
podran beneficiarse de trombolisis sistmica son los que no tienen acceso a CDT.
O CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS:
Mayores: enfermedad estructural intracraneal, hemorragia intracraneal previa, evento
isqumico en los ltimos 3 meses, sangrado activo, ciruga cerebral espinal
reciente, TEC con fractura lesin cerebral recientes, ditesis hemorrgica.
Relativas: PAS > 180 PAD > 110; sangrado reciente no intracraneal; ciruga reciente;
procedimiento invasivo reciente; evento isqumico que ocurri hace ms de 3
meses; anticoagulacin (con warfarina); resucitacin cardiopulmonar traumtica;
pericarditis derrame pericrdico; retinopata diabtica; embarazo; edad mayor a 75
aos; bajo peso corporal (<60kg); gnero femenino; raza negra.
-Es mejor el uso de anticoagulacin sola que trombectoma venosa operatoria en TVP. Si se usa la remocin de
trombo, la anticoagulacin tendr la misma duracin e intensidad que en pacientes que no tuvieron dicho
procedimiento.
-No est indicado el uso de filtro de vena cava inferior (IVCF) sumado a la anticoagulacin. IVCF est indicado
para pacientes con contraindicacin temporal para la anticoagulacin (sangrado activo). Una vez insertado
IVCF, debe darse anticoagulacin, siempre y cuando sea seguro hacerlo y posteriormente, retirar IVCF.
Recordar que IVCF no elimina por completo el riesgo de TEP e incrementa el riesgo de TVP.
-En pacientes con TVP de miembro inferior, se recomienda deambulacin temprana, salvo en los casos que los
sntomas sean incapacitantes. Especialmente, el grupo de pacientes sintomticos, se beneficia del uso de
terapia de compresin.
-En TVP aguda se recomienda terapia anticoagulante a largo plazo. Si TVP fue provocada por ciruga un factor
de riesgo no quirrgico transitorio: anticoagular 3 meses. Si TVP fue aislada y distal, siendo asociada a
ciruga factor de riesgo no quirrgico, anticoagular por 3 meses. Si la TVP fue distal aislada proximal y
sin claros desencadenantes, el tiempo mnimo de anticoagulacin es de 3 meses y posteriormente evaluarse
la necesidad de prolongar dicha terapia.
oSi el riesgo de sangrado es bajo moderado, puede extenderse ms de 3 meses. Si el riesgo
de sangrado es alto, es preferible anticoagular solo 3 meses.
-CALCULO DEL RIESGO PARA SANGRADO:
o Factores de riesgo: edad > 65; sangrado previo; cncer; cncer metastsico; falla renal y falla
heptica; trombocitopenia; evento cerebrovascular previo; diabetes, anemia, terapia
antiplaquetaria; pobre control de la coagulacin; comorbilidades y capacidad funcional
reducida; ciruga reciente; cadas frecuentes; abuso de alcohol.
Bajo riesgo: 0 factores de riesgo

Moderado riesgo: 1 factor de riesgo (doble de riesgo de sangrado en comparacin con

la poblacin de bajo riesgo)
Alto riesgo: 2 factores de riesgo (ocho veces el riesgo de sangrado en comparacin
con la poblacin de bajo riesgo).
-Si la TVP es distal, sin claros factores desencadenantes y es el primer evento, se indican 3 meses de
anticoagulacin en pacientes con riesgo bajo moderado de sangrado; igual tiempo de anticoagulacin se
recomienda en pacientes con alto riesgo de sangrado. Si la TVP ocurre por segunda vez, se recomienda
anticoagular de forma extendida (ms de 3 meses) en pacientes con bajo e intermedio riesgo de sangrado.
Si el riesgo de sangrado es alto, se recomienda anticoagulacin por 3 meses.
-En el caso de TVP y cncer activo: si el riesgo de sangrado no es alto, efectuar anticoagulacin extendida; si el
riesgo de sangrado es alto, anticoagular slo por 3 meses.
-La intensidad del efecto anticoagulante, ser con INR entre 2 y 3.
-Si los pacientes tienen TVP sin cncer, se indica anticoagulacin a largo plazo con warfarina. De elegirse otro
mtodo de anticoagulacin, se prefiere HBPM sobre dabigatrn o rivaroxabn. En el caso de TVP y cncer
se indica el uso de HBPM sobre warfarina. Si no se usa HBPM, est indicado el uso de warfarina sobre
dabigatrn rivaroxabn.
-La anticoagulacin extendida (de 3 meses hasta un tiempo indefinido) se efecta con el mismo anticoagulante
con que se inici.
-El tratamiento de la TVP asintomtica es el mismo que la TVP sintomtica.
-En TVP sintomtica aguda, es recomendable el uso de medias de compresin, por al menos 2 aos, para evitar
el sndrome pos-trombtico (PTS). En PTS, est indicado el tratamiento "de prueba" con medias de
compresin. Sino hay mejora, se indican las medias de compresin neumtica intermitente. No hay
evidencia del uso de ningn medicamento (rutsidos, defibrotide e hidrosmina) para tratar PTS