Introd

Factores de riesgo que pronostican el
anormales en dos poblaciones: mujeres

vs. Mujeres control en la posta mdica
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A.
David.
hallazgo de citologas cervicales

de obreros de construccin civil
Construccin Civil ESSALUD, de
Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
II. INTRODUCCIN
La Citologa Cervical Anormal y el Cncer del Cuello uterino son ms

frecuentes entre las mujeres de los pases en desarrollo y ocupa el segundo lugar por
orden de frecuencia en todo el mundo, con ms de medio milln de casos nuevos al
ao. La deteccin mediante el frotis cervical en combinacin con un seguimiento
teraputico adecuado permite reducir considerablemente las tasas de prevalencia y
mortalidad[33]. El Frotis Citolgico puede revelar una lesin precancerosa, la
displasia cervical, as como un cncer in situ o un cncer invasivo en sus primeras
fases. El tratamiento de estas lesiones tempranas es sumamente eficaz, mientras que
la enfermedad en sus fases ms avanzadas puede ser mortal a despecho de cualquier
tratamiento que se aplique[40][46].
En los ltimos 25 aos se han identificado los factores de riesgo para el cncer
cervical, incluyendo el inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor a los 18
aos),
compaeros
sexuales
mltiples,
compaeros
sexuales
con
mltiples
compaeras sexuales, las enfermedades de transmisin sexual y el hbito de fumar.

Estos factores se consideran como de calidad superior para producir a largo plazo
esta enfermedad, pues su presencia en las diferentes lesiones intra epiteliales ha sido
demostrada en muchos estudios.
Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y
Biblioteca Central UNMSM

David.

El cncer cervical es una enfermedad que muchas veces se puede prevenir por
una deteccin a tiempo, y su incidencia ha declinado dramticamente desde el
advenimiento del examen del Frotis de Papanicolaou (PAP) rutinario en los aos
cuarenta [39]. En la ltima dcada se ha establecido gran inters a nivel profesional y
pblico en mltiples aspectos de las infecciones por virus papiloma humano (VPH) y
su relacin con lesiones preinvasivas del tracto genital inferior en la cual intervienen
muchos factores [56].
Dentro de las lneas de accin del plan nacional de prevencin de cncer

ginecolgico: cuello uterino y mama 1998 2000, se tiene que la investigacin
operativa estar orientada al mejoramiento de la calidad y del conocimiento de las
caractersticas epidemiolgicas del cncer de cuello uterino y de mamas en
poblaciones de riesgo, donde el resultado de estas investigaciones servirn para
mejorar los criterios de prevencin y manejo de estas patologas [51].
Es dentro de este marco que se presenta el presente estudio, donde se compara

una poblacin que consideramos de alto riesgo con otra a la que consideraremos
control con casi idnticas caractersticas socioeconmicas y en donde ambas tienen
la misma posibilidad de acceder a un servicio de salud.

David.

CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
Origen de las Clulas Exfoliadas.

La muestra citolgica en la prctica ginecolgica habitual se obtiene del cuello
uterino de la unin escamocolumnar y del fondo de saco posterior de la vagina para
diagnstico oncolgico y de pared lateral de la vagina para diagnstico hormonal.
Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente clulas exfoliadas del epitelio
pavimentoso cervicovaginal y del epitelio cilndrico endocervical, en ocasiones
tambin se encuentran clulas endometriales y, excepcionalmente, clulas del
epitelio de la trompa y del ovario, Adems pueden encontrarse eritrocitos, clulas
inflamatorias, microorganismos y elementos de contaminacin.
El Frotis Citolgico se tie generalmente con el mtodo de Papanicolaou. Este

mtodo emplea hematoxilina para teir el ncleo de color azul oscuro o violeta
oscuro y un conjunto de substancias que colorea el citoplasma en forma diferente
segn la maduracin celular. El citoplasma de las clulas ni maduras y en general de
las metablicamente activas, se tie de color azul plido o azul verdoso porque capta
el light green, que es un colorante bsico, estas clulas se denominan basfilas o
cianfilas. Las clulas con citoplasma acidfilo toman el color rosado de la eosina y
se denominan eosinfilas. Tambin es eosinfilo el nucleolo. Las clulas que
contienen grnulos de queratina tienen avidez por el colorante orange G, que tie el
citoplasma de color anaranjado o amarillo.

David.

A continuacin se describen los rasgos morfolgicos esenciales de los

componentes del extendido cervicovaginal, como se observan con la tincin de
Papanicolaou.
Clulas exfoliadas del epitelio pavimentoso estratificado [20]

El epitelio que reviste la vagina y porcin vaginal del cuello uterino de la mujer
sexualmente madura es un epitelio pavimentoso estratificado, llamado tambin
epitelio escamoso. Mide aproximadamente 0,2 mm de espesor y est formado por
estratos histolgicamente bien diferenciables:
Estrato basal o germinativo.
Estrato parabasal o espinoso profundo.
Estrato intermedio o espinoso superficial.
Estrato superficial.
El estrato basal est formado por una sola capa de clulas de tipo cilndrico
dispuestas en empalizada sobre la membrana basal. Las clulas germinativas
(aquellas cuya funcin es producir clulas de la especie) son redondas u ovaladas,
con ncleo grande, ovalado y central, que ocupa gran parte de la clula. El proceso
de regeneracin del epitelio se efecta a partir de esta capa celular, el resto de los
estratos representan etapas del proceso de maduracin y diferenciacin celular para,
finalmente, descamarse en la superficie.

David.

El estrato parabasal est compuesto de varias capas de clulas redondeadas o

polidricas, de ncleo central, citoplasma grueso, con puentes intercelulares (estrato
espinoso profundo).
El estrato intermedio tambin presenta puentes intercelulares (estrato espinoso

superficial) y est formado, por numerosas capas de clulas aplanadas, con
citoplasma
rico
en
glucgeno,
ncleos
relativamente
pequeos,
centrales
vesiculosos.
El estrato superficial consta de varias capas de clulas apla nadas grandes, de

forma poligonal, de citoplasma delgado y claro, sin puentes intercelulares y con
ncleo picntico central.
El epitelio escamoso tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares segn

el grado de maduracin alcanzado. Habitualmente las clulas que se exfolian
provienen de los estratos superiores, a menos que existan lceras o que la muestra se
tome con excesiva energa.
Los tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el extendido

citolgico son los siguientes:

David.

Clulas superficiales.
Las clulas exfoliadas del estrato superficial miden 40 a 60 micrones de
dimetro. Son aplanadas, delgadas, de contorno generalmente poligonal. La mayora
de ellas tienen citoplasma eosinfilo, pero puede ser cianfilo. El ncleo es central,
circular y pequeo, mide menos de 6 micrones de dimetro. Es picntico, denso,
homogneo y no se reconoce en l estructura cromatnica.
Clulas intermedias
Las clulas exfoliadas del estrato intermedio son del mismo tamao o
ligeramente menores que las superficiales. Tienen forma redondeada o poligonal,
algunas con el borde plegado, el citoplasma es algo ms grueso que el de las clulas
superficiales, generalmente basfilo, pudiendo ser eosinfilo. El ncleo es central,
redondo y mide alrededor de 8 micrones; la cromatina nuclear tiene disposicin
reticular.
Existen algunas variedades de clulas intermedias. Las clulas intermedias

superficiales son ms grandes y poligonales que las clulas intermedias profundas,
que tienen un contorno ms ovalado. Las clulas naviculares presentan dos extremos
aguzados que le confieren la forma de un bote; por su contenido de glucgeno, su
citoplasma puede aparecer vaco y el ncleo desplazado hacia un borde.

David.

Clulas parabasales
En el frotis normal de una mujer en edad frtil no constituyen ms del 5% de las
clulas exfoliadas del epitelio pavimentoso. Miden 15 a 25 micrones, son
generalmente redondeadas, con citoplasma grueso cianfilo. El ncleo es central,
redondo o elptico, con un dimetro mayor que el de las clulas intermedias; la
cromatina se dispone en forma de finos grnulos.
Clulas bsales
Las clulas bsales prcticamente no aparecen en los frotis.
Clulas exfoliadas del epitelio endocervical

La mucosa endocervical est revestida por epitelio cilndrico simple muco
secretor. Estas clulas cilndricas pueden descamarse aisladamente o en grupos. Las
clulas aisladas observadas de perfil, presentan el ncleo cerca de uno de los
extremos que corresponde al polo basal. En este extremo se reduce el dimetro de la
clula a manera de un tallo. El ncleo es redondo u ovalado, con la cromatina
granular fina y dispersa.
Cuando las clulas endocervicales descamadas en grupos se observan desde el

polo superior, presentan un aspecto semejante a un panal de abejas, porque muestran
su borde citoplasmtico ntido, de forma hexagonal; cuando se observan lateralmente
presentan un caracterstico aspecto en "empalizada".

David.

Clulas exfoliadas del endometrio

Aproximadamente el 2% de los frotis obtenidos por aspirado endocervical
contienen clulas endometriales. Las clulas endometriales recogidas habitualmente
en el frotis cervicovaginal suelen presentar signos de degeneracin.
En los extendidos obtenidos durante la menstruacin, se conservan grupos de

clulas endometriales constituidos por una zona central densa, de clulas pequeas
elongadas que corresponden a clulas del estroma endometrial, y una zona perifrica
en donde se reconocen clulas glandulares cilndricas algo mayores. Estas clulas
tambin se descaman en grupos de glandulares, sin estroma.
Las clulas endometriales estn ms laxamente dispuestas tienen menos

citoplasma que las clulas endocervicales, los lmites celulares no se advierten con
claridad, los ncleos son pequeos y redondeados o ligeramente irregulares y ms
oscuros que los de las clulas endocervicales. Las clulas endometriales aisladas son
difciles de reconocer de las del estroma, pueden confundirse con histiocitos.
En la mujer normal, las clulas endometriales no deben aparecer en el frotis

despus del da 12 del ciclo, excepto en las portadoras de dispositivo intrauterino, en
que es posible identificarlas durante todo elciclo.

David.

Cuando se toman muestras citolgicas directamente de la cavidad uterina, las

clulas endometriales se desprenden fundamentalmente en grupos que constituyen
lminas y colgajos celulares. Las lminas corresponden al epitelio superficial del
endometrio; son delgadas, de una o dos capas de espesor, estn muy regularmente
dispuestas, los ncleos son de tamao uniforme y la distancia entre ellos es regular.
Los colgajos son grupos irregulares de clulas del estroma en que se observa
superposicin celular desordenada. Los ncleos son elongados y se encuentran
dispuestos en diferentes direcciones.
En las lminas, el detalle de las clulas est bien conservado y, pueden

reconocerse diferencias morfolgicas segn la etapa del ciclo. En la fase proliferativa
se presenta superposicin de ncleos ovoideos ricos en cromatina, los lmites
celulares son inaparentes. En la fase secretora los ncleos se van haciendo redondos,
la cromatina se aclara, el citoplasma es amplio, vacuolado y los lmites celulares son
ntidos.
Otros tipos de clulas

Rara vez aparecen en el frotis clulas epiteliales cilndricas exfoliadas del
epitelio
tubrico;
cuando
ello
ocurre,
pueden
ser
confundidas
con
clulas
endocervicales. Tambin es excepcional observar clulas de la decidua o del

trofoblasto (postaborto, placenta previa). Los histiocitos o macrfagos generalmente

David.

se encuentran aislados. Miden entre 10 y 25 micrones de dimetro, segn el estado

funcional. Son redondeados u ovalados, el citoplasma es semitransparente, finamente
vacuolado o con grandes vacuolas restos de clulas fagocitadas. El ncleo es oval o
reniforme con la cromatina fina y granular, el nuclolo es pequeo. Los histiocitos se
presentan ms comnmente alrededor del perodo menstrual, en el embarazo, en el
post parto y en los procesos inflamatorios del endometrio. En algunos procesos
inflamatorios
en
la
menopausia
se
pueden
observar
histiocitos
gigantes
multinucleados.
Los leucocitos polimorfonucleares pueden encontrarse en el frotis normal.

Miden alrededor de 10 micrones, tienen citoplasma poco definido y a menudo
transparente. En los procesos inflama torios pueden llegar a ser tan abundantes que
impiden ver las clulas epiteliales. Los linfocitos y plasmocitos se observan en las
inflamaciones crnicas cervicovaginales. Es frecuente observar eritrocitos, los que en
ocasiones
son
tan
abundantes
que
impiden
el
diagnstico
citolgico,
son
considerados como componentes anormales.
ALTERACIONES CERVICOVAGINALES
Factores de Riesgo
Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,
acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao a nivel del tejido
cervicouterino. Los factores de riesgo considerados de importancia son:

David.

a. Edad
b. Inicio de la relaciones sexuales
c. Mltiples compaeros sexuales
d. Comportamiento sexual del hombre
e. Nmero de Gestaciones
f. Nmero de Abortos / legrados
g. Uso de Anticonceptivos
h. Antecedentes familiares
i.
Enfermedades de transmisin sexual
j.
Tabaquismo
k. Higiene local defectuosa
CRITERIOS MORFOLGICOS DE MALIGNIDAD
Existe alteraciones morfolgicas, que en conjunto caracterizan a las clulas

tumorales malignas. Estas alteraciones se conocen como criterios de malignidad
(Frost, 1979). Sin embargo, es indispensable precisar que no existe un signo
morfolgico patognomnico de cncer. Por otra parte, no siempre todos los signos de
malignidad se encuentran en cada clula cancerosa. Por estos hechos la citologa,
como
mtodo
de
colaboracin
diagnstica,
requiere
de
gran
experiencia
ponderacin.

David.

Con el objeto de ordenar la descripcin, los criterios de malignidad se clasifican

en: alteraciones de la clula, alteraciones del ncleo y alteraciones de la relacin
entre las clulas [20],[32].
Alteraciones de la clula
Las
clulas
cancerosas
exfoliada
presentan
variaciones
en
el
tamao
(anisocitosis) y en la forma (polimorfismo), la que en ocasiones puede ser muy

anormal, como en las clulas en forma de fibra o de raqueta. El citoplasma puede ser
cianfilo (signo de menor diferenciacin), pudiendo presentar caractersticas de
diferenciacin anmala (queratinizacin intensa o gran acumulacin de mucus en
una gran vacuola que desplaza al ncleo hacia la periferia). Pueden presentar
numerosas mitosis; siendo el hallazgo ms importante, pero poco frecuente, las
mitosis atpicas.
Alteraciones del ncleo

Son las de mayor valor en la estimacin de malignidad. Los ncleos presentan
variaciones de tamao (anisocariosis); Generalmente son mayores que los de las
clulas normales. El aumento del ncleo es proporcionalmente mayor que el de la
clula, por lo que la relacin ncleo/citoplasma est aumentada. En algunas clulas
tumorales el citoplasma es reducido a una delgada banda alrededor del ncleo, que
slo se ve con los mayores aumentos del microscopio. Se observan tambin
alteraciones en la forma del ncleo (polimorfismo): el borde nuclear puede tener

David.

angulaciones y pliegues y la membrana nuclear presentar grosor irregular. La

densidad de la cromatina puede estar aumentada (hipercromatismo), ya sea en forma
difusa o en gruesos grumos que alternan con espacios pticamente vacos Los
nuclolos pueden estar aumentados en nmero y tamao; a menudo de contorno
irregular y angulado. Puede haber multinucleacin,
Alteracin de la relacin entre las clulas

La cohesin entre las clulas es menor en los tumores malignos, por eso en
general se exfolian abundantes clulas y una gran proporcin de ellas se desprenden
aisladas o en grupos pequeos. A diferencia de los conjuntos de clulas normales,
que se desprenden, estos grupos son irregulares, por lo cual, el extendido se observa
superposicin de ncleos y pueden no observarse los bordes celulares. En algunos
frotis
obtenidos
de
tumores
malignos,
las
clulas
forman
estructuras
que
normalmente no existen en el rgano de origen; por ejemplo, clulas endometriales

dispuestas en forma de papilas.
CITOLOGA CERVICAL ANORMAL

Neoplasia
Neoplasia significa literalmente nuevo crecimiento y el nuevo crecimiento es
la neoplasia. Fue pues Sir Rupert Willis, el que ms se acercado: Una neoplasia es
una masa anormal de tejido, con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos
normales y no se halla coordinado con l, y que persiste con el mismo carcter

David.

excesivo una vez concluido el estmulo que provoc el cambio. A esta definicin se
le puede aadir que la masa anormal carece de objeto, ataca al husped y es casi
autnoma. Ataca al husped en la medida en que el crecimiento del tejido neoplsico
compite con los tejidos y clulas normales por el suministro de energa y el sustrato
nutritivo.
Las neoplasias malignas de origen epitelial, derivadas de cualquiera de las
tres capas germinales del embrin, se denomina carcinoma. Cuando tienen

crecimiento glandular se les llama adenocarcinoma.
Displasia
La displasia
cambios
se puede definir como la presencia de alteraciones nucleares,
en la relacin ncleo/citoplasma y de las caractersticas citoplasmticas de
una clula cualquiera. La intensidad de la displasia puede ser leve, moderada o

avanzada. En la displasia del epitelio escamoso las clulas se exfolian generalmente
aisladas; las que se descaman en grupos, presentan lmites netos. A mayor
diferenciacin de la lesin, los lmites celulares de los grupos exfoliados son menos
distinguibles. La forma y tamao de las clulas depende del grado de maduracin
que alcanza el epitelio.
En 1973 fue propuesto el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para

incluir todas las formas de lesiones precursoras de cncer cervical, incluyendo
displasia y carcinoma in situ; el NIC se divide en tres grupos: NIC 1 corresponde a
displasia leve; NIC 2 corresponde a displasia moderada. Dado que los patlogos no

David.

pueden distinguir la reproducibilidad entre displasia severa y carcinoma in situ, NIC

3 abarca ambas lesiones.
En diciembre de 1988, el Instituto de Cncer Nacional (NCI) propuso un nuevo

sistema de nomenclatura, como ser expuesto ms adelante, el Sistema Bethesda
(TBS), en donde las displasias leves (NIC 1) estn dentro del grupo de Lesiones
Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado, y las displasias moderada, severa (NIC 1,
NIC 2) y cncer in situ se encuentran en las Lesiones Escamosas Intraepiteliales de
Alto Grado.
Displasia Leve, Neoplasia Intraepitelial Cervical 1 (NIC I), Lesin Escamosa

Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG). Las clulas exfoliadas de una displasia
leve corresponden a clulas poligonales de tipo intermedio o superficial, con ncleo
levemente
aumentado
de
tamao
discreto
aumento
de
la
relacin
ncleo-citoplasma. Generalmente el ncleo ocupa menos de 1/3 del rea celular.

Existe leve variacin del tamao y forma de los ncleos, algunos de los cuales
pierden su contorno perfectamente redondo u ovalado al ser observados al
microscopio de luz. El ncleo es hipercromtico, con la cromatina dispuesta en
forma reticular o finamente granular.
Displasia Moderada, Neoplasia Intraepitelial Cervical 2 (NIC II), Lesin

Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). En el extendido obtenido de

David.

una displasia moderada las clulas corresponden en general a clulas intermedias

profundas, con mayor variacin en la forma celular. Algunas clulas son poligonales
u ovaladas; otras presentan caractersticas citoplasmticas de metaplasia inmadura.
Tambin se pueden encontrar clulas fusadas y de formas bizarras. La variacin en la
forma y tamao de los ncleos y la alteracin de la relacin ncleo-citoplasma es
mayor que en la displasia leve. Existe mayor hipercromatismo, pero la cromatina an
se dispone en grnulos finos uniformes. Nuclolos ausentes. En la actualidad los
cambios citopticos producidos por la infeccin por HPV son considerados dentro de
este grupo.
Displasia Severa, Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC III), Lesin Escamosa

Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). Las alteraciones descritas son ms
marcadas en la displasia avanzada, en la que se observan numerosas clulas de tipo
parabasal, siendo posible reconocer clulas poligonales y aun, en ocasiones, clulas
aplanadas queratinizadas de citoplasma anaranjado, signo de que persiste tendencia a
la
diferenciacin del epitelio. La relacin ncleo-citoplasma es mayor a 2/3. Puede
haber
nuclolos
eosinoflicos,
aunque
generalmente
estn
oscurecidos
por
la
cromatina densa.
ASCUS [26] & AGUS [49].Los diferentes sistemas de clasificacin en citologa

cervicovaginal usados a travs de los ltimos 40 aos, antes del Sistema Bethesda
(SB), haban puesto poco nfasis en la dificultad en distinguir entre cambios

David.

celulares debidos a fenmenos reparativos de cualquier causa y algunas lesiones

premalignas. Al no considerarse esta situacin, la prctica de cada laboratorio
impona nuevas categoras diagnsticas, tales como cambios celulares mnimos,
atipia por inflamacin, atipia reparativa, etc. El grupo de expertos que ide el SB
acept desde su primera reunin (1988) este hecho, incluyendo la categora "Clulas
escamosas ( glandulares) atpicas de naturaleza indeterminada". La revisin de la
clasificacin hecha despus (1991) propuso que se valorara a criterio del
citopatlogo si los hallazgos favorecan una lesin reactiva una lesin neoplsica,
entonces se originaron los trminos de atipia escamosa de significado indeterminado
(ASCUS) y atipia glandular de significado indeterminado (AGUS). El trmino
ASCUS es usado para definir las anormalidades celulares ms marcadas que aquellas
atribuibles a cambios reactivos pero cuantitativamente o cualitativamente le faltan
parmetros para el diagnstico definitivo de lesin intraepitelial escamosa. Las
caractersticas citolgicas de estas clulas son aumento de tamao y variacin en la
forma
del
ncleo,
leve
hipercromasia
con
cromatina
finamente
granular
homognea y caractersticas sugestivas pero no diagnsticas de infeccin por

papiloma virus. Hay varias opciones de tratamiento para la paciente cuya citologa
reporta ASCUS dependiendo de las circunstancias clnicas y si el diagnstico de
ASCUS tiene calificativo. AGUS son clulas de origen endocervical o endometrial
que presentan atipia nuclear mas all de lo normal o reactivo, pero sin llegar a
alcanzar un diagnstico inequvoco de adenocarcinoma invasivo. El AGUS por
incluir una variedad de lesiones tan amplio siempre requiere estudios

David.

complementarios para aclarar el diagnstico, y as definir el tipo de tratamiento.
En Estados Unidos de Norteamrica sucedieron dos hechos: por un lado, el

sistema de salud pblica presionaba para que se limitara su uso por los altos costos
adicionales que generaba el seguimiento de las pacientes que portaban este resultado,
y por otro lado, las crecientes demandas a los patlogos relacionados con resultados
falsos negativos induca a que se recurriera a esta categora para protegerse. La
conveniencia de esta categora empez entonces a ser criticada por su empleo
indiscriminado y por la ausencia de criterios de decisin para el manejo de los casos
as informados. Se establecieron entonces parmetros para limitar el uso y garantizar
calidad, que consisten en permitir cifras de ASCUS-AGUS no mayores del 5% del
total de los informes citolgicos de un perodo y una relacin ASCUS: Lesin
Escamosa Intraepitelial no mayor de 3:1. Los estudios conducentes a determinar la
mejor conducta en pacientes con ASCUS-AGUS an no permiten una conclusin
definitiva. Es ms, algunos de ellos tienden a exagerar esta categora creando
subdivisiones mas all de las recomendadas en el SB de 1991, lo que aumenta el
desconcierto existente. No se ha decidido an si deben seguirse con nueva citologa a
los 3 6 meses o colposcopia y biopsia dirigida inmediata.
Carcinoma in situ. (CIS), o NIC 3 o LEI AG, es una lesin tumoral en el otro
extremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras del
carcinoma del cervix, ya discutidas.

David.

Su caracterstica morfolgica ms notoria es el reemplazo casi total del epitelio

por clulas de carcinoma que hipertrofian o deforman este epitelio ocasionando
proyecciones hacia el estroma sin romper la membrana basal, es decir con borde bien
definido (interfase) entre el epitelio tumoral y el estroma que lo rodea. Un fenmeno
semejante ocurre en el epitelio glandular. La lesin puede ser unifocal o multifocal y
estar localizada en el 90% de los casos en el rea escamo-columnar o zona T de
transicin de epitelios.
En su conducta biolgica esta lesin es irreversible y las pacientes as

diagnosticadas tienen un riesgo ms alto que en las lesiones de menor grado de
desarrollar un carcinoma invasor y en menor tiempo en la secuencia de cambios del
epitelio.
EL ESTUDIO CITOLGICO
El estudio al microscopio de las clulas exfoliadas del aparato genital femenino
es
un
complemento
diagnstico
de
primordial importancia en ginecologa y
obstetricia.
La principal utilidad de la citologa exfoliativa ginecolgica es la deteccin

precoz de lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino. Mediante la
organizacin de programas de deteccin masiva en mujeres asintomticas, con el
procedimiento de Papanicolaou y el tratamiento y control adecuado de los casos

David.

diagnosticados, se ha logrado, en algunos pases del mundo, reducir la incidencia y,

la mortalidad por cncer invasor del cuello uterino.
En Chile, la cobertura de los programas de deteccin de carcinoma cervical es

an deficiente (Espinosa y cols., 1986) y el cncer cervicouterino constituye la
segunda causa de muerte por tumores en la mujer.
La citologa exfoliativa tambin puede tener utilidad en el diagnstico de

tumores de la vagina, endometrio y ovario.
La citologa hormonal puede ser empleada para evaluar ciertos aspectos de la

condicin hormonal en la mujer.
El estudio de la citologa exfoliativa del aparato genital de la mujer fue

especialmente desarrollado por George Papanicolaou, quien, adems de describir las
caractersticas morfolgicas de las clulas exfoliadas, desarroll una tcnica de
fijacin y tincin de los extendidos que se mantiene hasta hoy y que permite un adecuado estudio citolgico (Papanicolaou, 1942; Papanicolaou, 1963). En su honor se
denomina, prcticamente en todo el mundo, examen de Papanicolaou (PAP) al
estudio de la citologa exfoliativa diagnstica del aparato genital femenino,
especialmente a la proveniente del cuello uterino. En la actualidad ya est
demostrado que el uso del PAP no slo es til en la deteccin del cncer en la

David.

citologa ginecolgica sino en otros tipos de patologas [29],[16].
Deteccin citolgica de cncer cervical y sus lesiones precursoras

El Dr. George Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la evaluacin
citolgica de clulas obtenidas del cervix y vagina como mtodo para detectar cncer
cervical y sus precursores. Posteriormente la citologa cervical ha sido aprobada
como el mtodo ms eficaz y, costo-efectiva para la deteccin del cncer y sus
precursores [28].
Precisin de los Frotices del PAP

A pesar de la probada efectividad de los frotices de PAP en la reduccin de la
incidencia del cncer cervical, muchos se han preocupado de la precisin de esta
prueba diagnstica [25], [61], la cual depende de su especificidad y sensibilidad para
detectar. La citologa es extremadamente especfica para detectar cncer cervical y
NIC de alto grado, pero es mucho menos especfica para diagnosticar NIC de bajo
grado[48],[53],[64],[47].
En contraste a su alta especificidad para detectar alto grado de NIC y cncer

invasor el PAP no es muy sensitivo, pues los resultados falsos negativos ocurren
entre el 8 y 50% (Ricliart Y col. 1965. Selvaggi, 1989). Cuando los frotices de PAP
fueron introducidos por Papanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de
saco vaginal y prontamente pareci que este mtodo era inadecuado resultando una

David.

proporcin alta de falsos negativos Ayre en 1947 report el uso de esptula de

madera para raspar la superficie del cervix para obtener las clulas del rea en que se
inician y desarrollan las NIC y cnceres. muy conocida como la Zona de
Transformacin "este abordaje tiene una proporcin de falsos negativos mucho
menor tomando muestra del conducto endocervical tambin reduce la proporcin de
falsos negativos [73]; esta muestra puede ser tornada con un aspirador endocervical,
un hisopo de algodn humedecido con solucin salina o con escobilla endocervical
(citobrush). Con esta ltima se obtiene 10 veces ms clulas endocervicales que con
el hisopo de algodn, mejorando la eficacia del PAP [10],[27],[58]. Estudios que
usan una combinacin de esptula de madera y escobilla endocervical reportan
alrededor de 20% de falsos negativos (Selvaggi, 1989, Stafl y col. 199l). Otros
factores importantes para reducir la proporcin de falsos negativos son la fijacin
rpida de clulas para prevenir cambios secundarios artificiales debidos a la
sequedad por aire y tambin el uso de un laboratorio citolgico con normas rigurosas
de control de calidad [17],[50].
Aunque la proporcin de falsos negativos de 20% para la deteccin de cncer

aparenta ser inacepta blemente alta, la prueba ha sido efectiva a pesar de sus
limitaciones y el uso del PAP ha reducido la incidencia y la mortalidad en la mayora
de pases que disponen de programas de deteccin de cncer de cuello uterino con
organizacin adecuada.

David.

La efectividad del PAP se atribuye al hecho que el cncer cervical invasor

requiere un promedio de 17 aos para desarrollar a partir de una lesin de bajo grado.
Si los PAPs son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no
sea detecta da durante el estadio precursor.
En los ltimos aos varios sistemas automatizados de lectura [71] y mejores

sistemas de fijado y coloracin han aumentado la precisin de los frotices PAP [18],
[45].
Obtencin Optima del PAP

Es necesario cumplir simples lineamientos. La paciente debe ser instruida a no usar
ducha o lavado vaginal y no tener coito por 24 horas antes de la obtencin de la
muestra. El PAP no debe ser obtenido durante la regla o menos de una semana
despus de cesar antibiticos intravaginales o agentes antimicticos. Debe ser tomado
antes del examen bimanual usando una pequea cantidad o no de lubricante. cido
actico no debe ser aplicado al cervix antes de tomar el frotis. Una esptula de madera
tipo Ayre deber ser usada y rotada alrededor del cervix dos veces con presin firme,
Una escobilla endocervical es ||inmediatamente colocada en el orificio externo, rotada
180 solamente y retirada. Las clulas obtenidas con ambos mtodos son colocadas en
la misma lmina. La muestra es inmediatamente fijada y etiquetada con el nombre de
la paciente.

David.

Terminologa del informe citolgico

Papanicolaou ide un sistema de clasificacin para la citologa cervical
dividiendo las clulas exfoliadas en cinco grupos o clases. Clase 1 fue considerada
clulas dentro de lmites normales: Clase 2 fueron atpicas (reactivas) pero no
sugestiva de malignidad; Clase 3 frotices con clulas atpicas sugestivas pero no
diagnstico de malignidad; Clase 4 clulas atpicas fuertemente sospechosas de
malignidad y Clase 5 fue consistente con malignidad.
Debido a que muchos laboratorios citolgicos tendan a interpretar este sistema

de clases de PAPs en forma diferente, adems no haba claridad al tratar de
relacionarlas con terminologa histolgica usadas para las, lesiones precursoras del
cncer cervical conocidas. por lo que la OMS estableci pautas en 1973 para reportar
los diagnsticos citolgicos (Riotton y col. 1973). La OMS usa los trminos displasia
y carcinoma in situ y es usada ampliamente; sin embargo, no permite correlaciones
directas cito-histolgicas, ya que la terminologa de la OMS no se correlaciona con la
terminologa histopatolgica de NIC.
En 1988 el Instituto Nacional de Salud de E.U. de Norte Amrica form un

panel para adoptar una terminologa uniforme para reportar los resultados de la
citologa cervical. Esta nueva clasificacin llamada. "Sistema Bethesda" tiene ambos
argumentos fuertes y tambin dbiles. Las principales caractersticas de este Sistema
Bethesda son que requiere el estimado de adecuacidad del espcimen para

David.

evaluacin diagnstica, una categorizacin general del espcimen como normal o

anormal,
un
diagnstico
descriptivo
que
incluye
evidencia
de
infeccin,
inflamacin, cambios reactivos y anormalidades de clulas epiteliales. Un argumento

fuerte de este sistema es que la terminologa correlaciona slidamente con la
terminologa histopatolgica. Los trminos bajo grado y alto grado de las lesiones
intraepiteliales escamosas son usadas para designar cambios citolgicos que
correlacionan con bajo y alto grado de NIC, NIV y NIVA, es decir, una buena
correlacin cito histopatolgica puede ser hecha, lo cual constituye una buena
caracterstica para control de calidad en los laboratorios de citologa. Adicionalmente
el Sistema Bethesda pretende separar los cambios epiteliales secundarios a
inflamacin o reparo de aquellos asociados con neoplasia intraepitelial siempre que
sea posible. Una desventaja de esta clasificacin es que permite cambios citolgicos
sugestivos de infeccin por VPH ser clasificado conjuntamente con LIE-BG. Este
hecho aumenta la posibilidad de sobrediagnstico de LIE-BG debido a que los
cambios citolgicos consistentes con infeccin por VPH son a veces mimificadas por
otras
condiciones,
caracterstica
de
tales
la
como
infecciones
clasificacin que
ha
Trichomonas
sido
criticada
o
es
Candida.
que
Otra
requiere
recomendaciones especficas por los citlogos tal cmo manejar a los pacientes.
Muchos clnicos sienten que esto es inapropiado, porque el citlogo no tiene contacto
directo con el paciente.

David.

El sistema Bethesda - 1991

En diciembre de 1988, el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos
(NCI) patrocin un taller para la regularizacin de informes de Citopatologa
cervicovaginal. El taller desarroll una nueva clasificacin design el Sistema de
Bethesda (TBS)(Anexo1). TBS mantiene un formato uniforme y ofrece un lxico
regularizado el citopatlogo cervicovaginal informa y da nfasis a la comunicacin
de informacin clnica pertinente especfica. En los tres aos desde que fue
introducido, la TBS ha recibido apoyo general de las sociedades profesionales y ha
ganado aceptacin extendida en la prctica del laboratorio [42].
Desde su salida, se reconoci que la TBS requeriran reevaluacin y revisin en

contestacin a los adelantos en la comprensin de neoplasia cervical como todas las
otras clasificaciones, y a las necesidades cambiantes de mdicos y citopatlogos. A
ese extremo, NCI patrocin un segundo taller, del 29 al 30 de abril de 1991, para
evaluar la utilizacin de la TBS en la prctica real y considerar reas para una
posible mejora. Dos das seguidos de discusin en la que los participantes
consideraron todos los aspectos mayores de la TBS, se formaron dos comits para
seguir tareas especficas. El Comit Editorial, tomo la responsabilidad de hacer
pensar en enmendaciones globales al TBS en el informe, el formato y terminologa
basadas en los comentarios crticos, presentaciones cientficas, la inspeccin del
laboratorio y los comentarios individuales. El Comit de Criterios, tena la
responsabilidad de definir el criterio morfolgico para las entidades de diagnstico

David.

especficas y suficiencia del espcimen [36].
Una comunicacin breve publicada en 1992 present un resumen abreviado de

los cambios que son el resultado del taller de 1991 (ver Cuadro 1). El TBS ha sido
dinamizado y simplificado, relativamente el cual se muestra a continuacin.
Clulas atpicas escamosas o glandulares de significancia indeterminada debern

ser despus calificada ya sea en favor de un proceso reactivo, premaligno / maligno.
Cambios celulares de VPH-previamente nominado coilocitosis, atipia coilocittica, o
atipia condilomatosa son incluidas en la categora de lesin intraepitelial escamosa
de bajo grado [62].
EPIDEMIOLOGA
La institucin de programas grandes para detectar anormalidades cervicales en
poblaciones comunitarias fueron seguidas de una reduccin dramtica de la
incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino. El programa de deteccin
citolgica de British Columbia mejor documentado y con organizacin centralizada
fue ampliamente usado y se estima que ms de la mitad de mujeres en riesgo para
desarrollar cncer cervical tuvo un PAP cada ao; as a largo plazo el resultado del
programa de deteccin logr que la incidencia de cncer cervical en British
Columbia disminuya de 25 casos por 100,000 en 1954 a 8 casos por 100,000 en 1984
y la mortalidad cayera de 13 casos por 100,000 en 1962 a 3 casos por 100

David.

1983. Resultados similares han sido reportados en los pases Escandinavos y en los
Estados Unidos. En el ltimo registro de Cncer de Lima Metropolitana 1990-1991
llevado a cabo por el Centro de Investigacin en Cncer "Maes Heller" reportaron la
incidencia de cncer cervical de 32.8 por 100,000 y una mortalidad de 10.2 por
100,000.
Las diferencias en el uso de los programas de deteccin de cncer cervical, son

responsables de las grandes variaciones en la incidencia y mortalidad que se
presentan en los cinco continentes. Al cncer cervical se le considera como la
segunda ms frecuente neoplasia maligna de mujeres en el mundo, siendo la ms
comn en pases en desarrollo de Asia, frica y Sud Amrica, donde los programas
de deteccin citolgica por diversas razones no son lo suficientemente adecuados
para lograr los objetivos de estos programas.
De acuerdo a la estadstica del MINSA del ao 1992, a nivel nacional, el cncer

es la primera causa de mortalidad general en mujeres en edad frtil, siendo el cncer
ginecolgico responsable de 48.5% de los casos y dentro de estos el ms frecuente es
el cncer de cuello uterino con el 41.2% de casos. La tasa de mortalidad estimada por
cncer de cuello uterino es de 9.1 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos [52].
El tiempo medio de trnsito para carcinoma in situ en la displasia severa fue slo
12 meses. Basado en estos datos, a travs de un modelo matemtico fue estimado que

David.

el 66% de todas las displasias progresan a carcinoma in situ despus de 10 aos.18%

de displasias permanecen como displasia, solo el 6% regresiona a la normalidad [23].
HIPOTESIS
Son las mujeres de los obreros de construccin civil, una poblacin que tiene ms
factores
de
riesgo
que
conllevan
una
mayor
presencia
de
alteraciones
cervicovaginales que la de una poblacin control.
OBJETIVOS
A. Objetivos principales
-
Demostrar que la poblacin de mujeres (esposas o convivientes) de los

Obreros de Construccin Civil ostentan factores de riesgo de calidad
superior para presentar citologas cervicales anormales que una poblacin
control.
B. Objetivos especficos
-
Determinar los factores de riesgo que influyen en la gnesis de alteraciones

cervicovaginales en mujeres atendidas en la Posta Medica Construccin
Civil EsSalud.
Determinar los factores de riesgo que conllevan a las alteraciones

cervicovaginales
en
mujeres
esposas
convivientes
de
Obreros
Construccin Civil.
de

David.

Comparar los factores de riesgo ms frecuentes entre la poblacin de

mujeres esposas o convivientes de obreros de Construccin Civil y la
poblacin control en la Posta Medica Construccin Civil.
Determinar las alteraciones cervicovaginales de mayor frecuencia en las

poblaciones de las mujeres en estudio.
Colaborar con la comunidad para establecer los factores de riesgo que

predisponen a la poblacin en estudio a tener algn tipo de alteracin
cervicovaginal.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,

acciones, actividades, hbitos
que contribuyen a producir un dao, ya sea esta solo
una simple posibilidad hasta poder tener altos grados de probabilidad.
A pesar de que en la actualidad se sabe que el diagnstico precoz de las

alteraciones cervicovaginales (por ende del cncer) aumenta considerablemente la
eficacia del tratamiento, esta medida no se toma en cuenta como una prioridad por la
poblacin. An conocindose muchos de los factores de riesgo que condicionan el
hallazgo de algn tipo de alteracin cervicovaginal o de cncer, y sabiendo que no
cursan en su mayora con sintomatologa sino hasta cuando ya es muy tarde. Por lo
que el diagnostico precoz de alteraciones cervicovaginales y del cncer comprende

David.

dos actividades principales: la educacin y la deteccin.
Los obreros de construccin civil son una poblacin en riesgo constante, sobre
todo por la promiscuidad sexual, que los convierten muchas veces en portadores de
enfermedades de transmisin sexual (E.T.S.), lo cual es comprobado con los datos de
atencin de salud de la Posta Mdica de nombre Construccin Civil, poniendo en
peligro de riesgo a sus mujeres (esposas o convivientes) de contraer dichas
enfermedades adems varias de estas E.T.S pueden ser un factor ms en la gnesis de
alteraciones cervicovaginales.
Las mujeres de estos obreros sufren en su mayora de inflamaciones e

infecciones crnicas, las cuales no son tratadas sino hasta que son de gran molestia o
por casualidad cuando se les atiende en la posta mdica por otros motivos en especial
en los consultorios de Medicina y Planificacin Familiar; esto aunado con la escasa o
nula
frecuencia
de
someterse
un examen de Papanicolaou, el uso de
anticonceptivos, el inicio a temprana edad de las relaciones sexuales, las mltiples

parejas sexuales, la falta de higiene entre otros factores pone a esta poblacin
femenina en mayor riesgo de presentar algn tipo alteracin cervicovaginal.
La Posta Medica Construccin Civil Essalud ubicada en el distrito de la

Victoria, considerada como un establecimiento de salud del Nivel I, y adems de ser
una dependencia del Hospital de Emergencias Grau (Nivel III), tiene una poblacin
asignada aproximadamente de 25000 pacientes, conformados principalmente por

David.

familias de Obreros de Construccin Civil

designadas de acuerdo a
y personas aseguradas en general
la ubicacin de sus domicilios. En este Centro medico se
brindan los servicios de Medicina General,
Ginecologa e Obstetricia, Pediatra, etc
(anexo 4). En el presente trabajo se pretende demostrar que los factores de riesgo que
predisponen el hallazgo de alteraciones cervicovaginales son ms frecuentes en la
poblacin de mujeres de Obreros de Construccin Civil que en una poblacin de
mujeres control, adems de establecer cuales son.

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Factores de riesgo que pronostican el

anormales en dos poblaciones: mujeres

hallazgo de citologas cervicales

La Citologa Cervical Anormal y el Cncer del Cuello uterino son ms

compaeras sexuales, las enfermedades de transmisin sexual y el hbito de fumar.

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Dentro de las lneas de accin del plan nacional de prevencin de cncer

Es dentro de este marco que se presenta el presente estudio, donde se compara

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Origen de las Clulas Exfoliadas.

El Frotis Citolgico se tie generalmente con el mtodo de Papanicolaou. Este

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

A continuacin se describen los rasgos morfolgicos esenciales de los

Clulas exfoliadas del epitelio pavimentoso estratificado [20]

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

El estrato parabasal est compuesto de varias capas de clulas redondeadas o

El estrato intermedio tambin presenta puentes intercelulares (estrato espinoso

El estrato superficial consta de varias capas de clulas apla nadas grandes, de

El epitelio escamoso tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares segn

Los tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el extendido

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Existen algunas variedades de clulas intermedias. Las clulas intermedias

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Clulas exfoliadas del epitelio endocervical

Cuando las clulas endocervicales descamadas en grupos se observan desde el

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Clulas exfoliadas del endometrio

En los extendidos obtenidos durante la menstruacin, se conservan grupos de

Las clulas endometriales estn ms laxamente dispuestas tienen menos

En la mujer normal, las clulas endometriales no deben aparecer en el frotis

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Cuando se toman muestras citolgicas directamente de la cavidad uterina, las

En las lminas, el detalle de las clulas est bien conservado y, pueden

Otros tipos de clulas

endocervicales. Tambin es excepcional observar clulas de la decidua o del

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

se encuentran aislados. Miden entre 10 y 25 micrones de dimetro, segn el estado

Los leucocitos polimorfonucleares pueden encontrarse en el frotis normal.

considerados como componentes anormales.

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Enfermedades de transmisin sexual

k. Higiene local defectuosa

CRITERIOS MORFOLGICOS DE MALIGNIDAD

Existe alteraciones morfolgicas, que en conjunto caracterizan a las clulas

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

Con el objeto de ordenar la descripcin, los criterios de malignidad se clasifican

(anisocitosis) y en la forma (polimorfismo), la que en ocasiones puede ser muy

Alteraciones del ncleo

Factores de riesgo que pronostican el

hallazgo de citologas cervicales

angulaciones y pliegues y la membrana nuclear presentar grosor irregular. La

Alteracin de la relacin entre las clulas

normalmente no existen en el rgano de origen; por ejemplo, clulas endometriales