La presente nota surge por el pedido de muchsimos colegas de Argentina y de otros pases

sobre ejercicios o formas de reeducar los hiatus de cuerdas vocales. Algunos compaeros
mencionan ejercicios de fuerza para aproximar cuerdas vocales, otros los remiten a mi
libro Ejercicios que restauran la funcin vocal (Ed. Akadia, 2007), pero no termina por quedar
satisfecha la demanda, de all el objetivo de este escrito.
En primer lugar debemos considerar a que nos referimos cuando hablamos de hiatus; se
trata de un gap gltico o espacio entre las cuerdas vocales que se produce en fonacin. Es
decir que NO HAY CONTACTO CORDAL en el momento de la emisin de voz, nos referimos
por lo tanto a un hiatus longitudinal. Intentemos analizar esta situacin desde el marco
fisiolgico y fisiopatolgico que guiar todas nuestras prcticas:

1.
El diagnstico ORL fue realizado mediante fibrolaringoscopa o mediante
estroboscopa? 2.
Es posible que las cuerdas vocales no se contacten?En qu casos
ocurre esto? Es frecuente? 3.
Si no se trata de un diagnstico frecuente posible Porque
recibimos de nuestros colegas otorrinolaringlogos pacientes para reeducar con el diagnstico
de hiatus de cuerdas vocales?

1. Son dos modalidades diagnsticas bien diferentes ya que la fibroscopa (nasofibroscopa

con fibroscopio flexible) permite observar tracto vocal y cuerdas vocales, pero al momento de
la vibracin NO PERMITE VALORAR ONDA MUCOSA y CIERRE CORDAL, ya que estamos
observando la vibracin en tiempo real, y esta es demasiado veloz para el ojo humano que no
percibe la vibracin segn la ley de Talbot. Esta ley promulga que la imagen percibida por la
retina perdura en ella durante 02 segundos. Segn este fenmeno de persistencia de la visin
el ojo humano no puede percibir ms que 5 imgenes por segundo, y tengamos en cuenta que
las cuerdas vocales vibrarn por encima de los 80 ciclos por segundo, es decir que jams el
ojo humano VISUALIZA EL MOVIMIENTO DE VIBRACIN. Las imgenes
entonces persisten en la retina fusionndose y se produce una ilusin ptica de aparente
movimiento. En esa imagen el aparente no cierre o no contacto es entonces una ilusin
ptica pero NO PODEMOS OBSERVAR EL CONTACTO CORDAL.
Exclusivamente con luz estroboscpica vemos ONDA MUCOSA y CONTACTO CORDAL. El
estroboscopio proporciona una fuente de luz parpadeante en la exploracin de los patrones de
fonacin, se utiliza el fibroscopio rgido. Se emiten destellos de luz ligeramente diferentes de la
frecuencia fundamental (F0) de vibracin de las Cs.Vs. con un desfase o delight de 1 a 2 Hz,
as se obtiene un efecto visual de cmara lenta y la ilusin ptica de observar el ciclo vibratorio
y la onda mucosa: all s podemos saber si hay contacto cordal.

2. La respuesta es SI, ES POSIBLE QUE LAS CUERDAS VOCALES NO SE CONTACTEN.Y

ahora debemos hacer un anlisis ms minucioso de la fisiologa larngea, y por ende de la
fisiopatologa, y vincularemos los tipos de voz o clnica que se presenta acompaando al
supuesto diagnstico de hiatus:
a.
Dx. De hiatus, voz con soplo (llamada por los logopedas voz area) muy leve grado
1 que disminuye o desaparece segn distintos estmulos: cambio de vocal (peor en vocales
abiertas), cambio frecuencial (mejora en agudos), cambio de sostn respiratorio (mejora con
apoyo diafragmtico). Estos son indicadores de disfona vinculada al inadecuado control
muscular, por lo que el diagnstico correcto sera disfona funcional. Probablemente el dx haya
sido realizado mediante fibroscopa. El objetivo teraputico ser estimular el uso adecuado de
los sistemas intervinientes en la fonacin (que por cierto es el objetivo final en todo proceso
teraputico de pacientes con disfona), pero NO DEBEMOS PENSAR QUE LAS CUERDAS
VOCALES NO SE CONTACTAN sin que existe un desbalance entre la presin de aire y el
contacto cordal que ser beneficiado indirectamente con los ejercicios de vocalizaciones
conocidos (glissandos extendidos de modal a falsete, falsete sostenido, /b/ prolongada, TVSO,
etc.)
b.
Dx de hiatus, voz muy alterada, soplo grado 2 3, y tal vez se agregue aspereza. Este
caso requiere de toda nuestra atencin y de reconsideracin diagnstica. Basada en mi
experiencia clnica me atrevo a afirmar que toda alteracin vocal con soplo y/o aspereza de
grados 2 y 3, se acompaa de una alteracin cordal estructural.Analicemos todas las
posibilidades:

b.1. Paciente con soplo grado 2 3, antecedentes de intubacin, el colega ORL nos informa
cuerdas vocales s/p, o nos informa hiatus; la intubacin prolongada causa frecuentemente
una debilidad muscular o paresia que no permite el contacto adecuado e inhibe la onda
mucosa. Con estroboscopa puede visualizarse, pero si no tenemos esa posibilidad y se da el
antedecente referido debemos pensar en que el aumento considerable del soplo es producto
secuelar de la intubacin. Intentaremos mejorar la voz con los ejercicios vocales desde modal
a falsete con dos modalidades: cambios tonales rpidos y manteniendo la emisin ms
prolongada en cada tono. Se puede tambin trabajar con presin sobre escudo tiroideo al
momento de emitir como se efecta en parlisis, pero no con ejercicios de fuerza que traern
mayor fatiga. En mi experiencia son pacientes que quedan siempre con secuelas vocales, la
mejora es poco significativa. Es MUY IMPORTANTE que como terapeutas vocales sepamos
que esta secuela es frecuente y que no atribuyamos esta alteracin a cuestiones de ndole
emocional con la carga que implica esto para el paciente.

b.2. Paciente con soplo grado 2 3 y aspereza (1 a 3) o con soplo grado 1 y aspereza
predominante, sin antecedentes de intubacin, con historial de disfona, suele haber
consultado en ocasiones reiteradas sin obtener diagnstico (s/p) o siempre con dx de hiatus.
Lo ms probable es que este paciente tenga sulcus cordalis que puede visualizarse con el
endoscopio rgido en respiracin, y con luz estroboscpica en fonacin. Las cuerdas vocales
no se contactan por la rigidez y adherencia mucosa que genera el sulcus. Entonces si el
paciente tiene sulcus cordalis con imagen fibroscpica se ver un hiatus
importante (cada cuerda vocal bien arqueada, mucho espacio gltico), NUNCA se debe
considerar que esto se trate de dficit funcional de adecuacin presin subgltica-vibracin,
frente a un gap importante se debe buscar el surco. Pero si se trata del caso de sulcus tipo
I o fisiolgico, no se observa dicho gap importante con fibroscopa, y la imagen es la
del caso a, pero la clnica es distinta que la del caso a, ya que el paciente con sulcus
fisiolgico refiere que su voz siempre fue dbil y no se logra modificacin con la estimulacin o
es una modificacin no significativa; se percibe algo de soplo y la F0 est agudizada,
corroboramos dicho diagnstico de sulcus tipo I con luz estroboscpica en fonacin, en
donde vemos imagen de hiatus longitudinal (es leve, no gap amplio). En casos de voz
"aspera" o algo diplofnica tambin puede tratarse de un paciente con un quiste intracordal, el
quiste hace que la voz se perciba spera, y al ser intracordal no se observa con fibroscopio
pero con luz estroboscpica se observa la interrupcin de la onda mucosa en la zona del
quiste (recordemos que el quiste y el sulcus estn dentro de la alteraciones estructurales
mnimas que son diagnosticadas por laringlogos expertos, pero podemos inferir su presencia
por la clnica que presenta el paciente)
c.
El paciente tiene diagnstico de hiatus y se trata de un paciente aoso, estamos en
presencia de una presbifona, y la falta de contacto cordal es producto del deterioro por
envejecimiento, procederemos como en toda disfona funcional a lograr una buena adecuacin
entre presin subgltica y vibracin cordal con los ejercicios vocales conocidos abarcando
todas las franjas frecuenciales desde modal a falsete.
d.
Otros. En caso de pacientes portadores de otras patologas tales como plipos o ndulos
es poco frecuente que nos enven el dx de hiatus, en ocasiones pueden consignar ndulos
de cuerdas vocales y hiatus anteroposterior, lo que se relaciona obviamente con el gap
anterior y posterior que dejan los ndulos; con respecto al hiatus posterior es fisiolgico en
mujeres y no genera ninguna alteracin vocal; si se informa hiatus posterior y la voz tiene
algo de soplo es posible que el hiatus posterior est aumentado por tensin muscular por lo
que debe ser tratado como una disfona funcional por tensin; el hiatus anterior se relaciona
con sulcus o con edema cordal medioposterior siendo la causa posible el reflujo
gastroesofgico.

3.
Responder la ltima pregunta se relaciona con las anteriores: muchos colegas ORL nos
derivan a tratar un paciente disfnico con dx de hiatus cuando no observaron ninguna lesin

cordal (ndulos, plipos, quistes, etc.), por dos motivos aparentes: porque con la luz del
fibroscopio flexible ven algo de separacin cordal, e informan esa visin sin considerar que
se trata de una ilusin del ojo humano (Talbot); y porque no le encuentro nada segn sus
propias palabras, por lo que se utiliza el dx hiatus como dx comodn cuando el paciente
refiere cansancio vocal o disfona y no se observa lesin. Nuestra postura como terapeutas se
resume de la siguiente manera:
a.

Alteracin vocal leve, lo tratar como cualquier disfona funcional o msculo tensional

b.
Alteracin vocal mayor, disfona ms importante. Realizo pocas sesiones (2 a 4, en un
plazo menor a 1 mes) que corroborarn la no modificacin significativa a travs de los
estmulos vocales que daremos y me comunico a la brevedad con el colega derivador para
evaluar juntos la posibilidad de contemplar otro diagnstico mediante una videoestroboscopa.
c.
Para finalizar, la nica patologa larngea en la que tenemos como objetivo principal
mejorar el cierre cordal es la parlisis recurrencial que posee una clnica bien diferente (no
olvidemos que la clnica es soberana); NO DEBEMOS PENSAR EN LOGRAR EL CIERRE
CUANDO EL DIAGNSTICO ES HIATUS sino considerar todo lo planteado en el presente
escrito y actuar en consecuencia. La mejora de contacto cordal y de onda mucosa que se
logra al reeducar pacientes con sulcus o con quistes intracordales es debida a los ejercicios de
tensin y elongacin cordal que se efectan con las vocalizaciones en modal y falsete con
vibratorios, glissandos, nasales, fricativas, etc. Debemos erradicar el concepto de realizar
emisiones de esfuerzo para cerrar el hiatus o para mejorar la hipotona cordal, pensar
esto es desconocer la fisiologa y fisiopatologa subyacente a la emisin de voz.