Atendimento Psicanalitico

Atendimento Psicanaltico
Atendimento
psicanaltico
Baseado em pesquisas
Compilado por
Felix J Lescinskiene
Capa:
Mdico fazendo uma anamnese.
(The Doctor, por Samuel Luke Fildes, 1891)
2014
Introduo
O modelo de trabalho clnico que os iniciantes em atendimento psicanaltico tm na cabea bastante diferente
daquilo que a experincia de uma entrevista psicanaltica
proporciona.
Os iniciantes trazem consigo suas referncias de vida e
raramente tiveram oportunidade de experimentar uma
escuta sustentada psicanaliticamente. Mormente, pensam
que ajudar persuadir, aconselhar e resolver os problemas alheios com a experincia que possuem. No sendo
diferente, ocorre um choque entre o modelo imaginrio
do iniciante e aquele que pressupe um encontro com o
inconsciente.
A questo que, na busca curiosa e ainda ingnua do encontro com o inconsciente alheio, o primeiro que se encontra o prprio inconsciente, coisa que iro descobrir
logo.
Aqui existe um duplo risco:
De um lado, o aprisionamento num ensino puramente terico, desligado da experincia clnica e
distante do que os iniciantes podem assimilar com a
bagagem desse momento;
De outro, a possibilidade de oferecer uma vivncia

clnica atravs da experincia prtica, que, entretanto, por sua prpria natureza, pode provocar um
impacto capaz de intensificar indesejavelmente as
resistncias.
Ao realizar a opo pela experincia prtica, assume-se o
risco de criar uma excitao inicial seguida de uma resistncia bastante considervel para prosseguir.
Alguns calouros logo percebem que essa situao os atinge em algum nvel que eles no sabem bem como explicar;
detectam algo que lhes perturba a paz e os desvia dos planos de aprender com a distncia positivista daquele que
observa seu objeto de estudo sem se deixar tocar.
Como exercer a prtica em clinica psicanaltica, desenvolver a postura ideal e o raciocnio clnico necessrios para o
atendimento?
No existe um roteiro bsico ou formal para que o profissional calouro siga.
O raciocnio clnico ser desenvolvido junto com a teoria e
tcnica psicoteraputica de forma criativa, como um profissional pensante, e no como uma regra a ser seguida ou
um mito ou uma religio.
Para fortalecer o desenvolvimento destas habilidades necessrias para a prtica de atendimento psicanaltico segue a apresentao de trs estudos distintos que abordam
o que e como pode ser conduzido um atendimento.
Lembre-se sempre que a prioridade do atendido e no
do atendente. Deixe sempre o dialogo correr livre e sem
presso ou interrogatrio.
Nestes estudos consta o que voc basicamente deve saber
para montar um mapa mental do seu atendido, e para isso
voc tem todo o tempo do mundo para faz-lo. No precisa ser tudo na primeira sesso.
Estudos apresentados
O exame do estado mental.
possvel sistematiz-lo?
Da Santa Casa de misericrdia de So Paulo
Modelo de anamnese, exame psquico para avaliao
e planejamento em psicoterapia breve.
Da Santa Casa de misericrdia do Rio de Janeiro
Caso Aime - Exame Clinico
De Jacques Lacan
Psicanalista francs
O exame do estado mental.

possvel sistematiz-lo?
Resumo
A avaliao estado mental de um paciente pode corresponder a tarefa bastante complexa. O presente artigo aborda aspectos semiolgicos e psicopatolgicos
relacionados realizao do exame psquico.
Adicionalmente, apresenta uma proposta de sistematizao do referido exame, a qual pode ser til tanto
para o psiquiatra como para o no-especialista.
Introduo
A avaliao minuciosa do estado mental de um paciente corresponde, provavelmente, a uma das mais
subjetivas tarefas com as quais um mdico pode se
deparar. Embora, nos grandes centros, seja muitas
vezes possvel delegar esta funo a um especialista (o
psiquiatra), em diversas circunstncias caber ao noespecialista a realizao do referido exame. Queixas
psiquitricas so comuns na prtica clnica e a adequada realizao do exame psquico ser pea fundamental no processo de raciocnio diagnstico, bem
como na deciso de encaminhar ou no o paciente

para atendimento especializado.
O exame psquico, ou exame do estado mental, por
definio baseado no referencial terico fenomenolgico. De forma simplificada, isto significa que, ao entrevistar um paciente, necessrio mais que apenas
escut-lo. necessrio que, durante toda a entrevista,
seja feito o constante exerccio de empatizar com o
paciente. preciso que o examinador compare as vivncias do paciente com as suas prprias, buscando
similaridades e diferenas. O entrevistador deve, a
todo instante, se perguntar: se eu estivesse experimentando estas sensaes, estes pensamentos, de
que forma me sentiria? De que forma me comportaria?
dificuldade naturalmente associada ao processo acima, soma-se o fato de que, salvo rarssimas excees, no se dispe, em psiquiatria, de exames complementares para a confirmao dos achados de exame. Recentemente, muita nfase tem sido dada a
questionrios, escalas de avaliao de estado mental e
listas de sintomas.
Embora possibilitem a coleta de dados de maneira rpida e confivel, correspondendo a excelentes ferra7
mentas de triagem, estes instrumentos podem s vezes imbuir um falso conceito de que as funes mentais so passveis de adequada avaliao de forma puramente objetiva.
Finalmente, no h qualquer tipo de padronizao na
maneira como as diferentes funes psquicas so agrupadas e organizadas para efeito de descrio, sendo que cada psiquiatra tende a seguir a sistematizao
adotada no servio em que obteve sua formao.
O presente artigo descreve uma proposta de padronizao do exame psquico (Quadro 1), baseada na literatura especializada, adotada na Diviso de Psiquiatria
Geral de Adultos do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo.
Quadro 1
Componentes do exame psquico
Apresentao
Atitude
Contato
Conscincia
Ateno
Orientao
Memria
Senso-percepo
Pensamento
Crtica e Noo de Doena
Juzo
Vontade ou Conao
Humor e Afeto
Psicomotricidade
Inteligncia
Personalidade
O exame do estado mental

Apresentao
O primeiro item do exame psquico diz respeito aparncia fsica do paciente, mais especificamente maneira como o mesmo se encontra vestido e suas condies de higiene.
A apresentao poder, portanto, estar adequada,
descuidada, exagerada, bizarra, dentre outros adjetivos. interessante notar que a caracterizao da apresentao dever levar em considerao, obrigatoriamente, o contexto onde a entrevista estiver sendo
realizada. O fato de um paciente trajar pijamas durante uma entrevista em um hospital ser, provavelmente, considerado adequado, diferentemente do que
ocorreria se a mesma entrevista estivesse ocorrendo
em um consultrio particular.
Observar:
Aspecto geral e cuidados (ex: higiene, cabelo,
barba, vestes, presena de adornos);
Faciais (ex: marmrea, melanclica);
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Porte (ex: encurvado, retrado, altivo);

Atitude em relao ao investigador (ex: adequao, colaborao, hostilidade, oposio, desconfiana);
Atitude
De que maneira o paciente se posta diante do examinador? Esta pergunta ser respondida com base na
descrio de sua atitude. Alguns pacientes adotaro
atitude ativa e colaborativa, respondendo s perguntas adequadamente. Outros, colocar-se-o de forma
negativista, seja ignorando intencionalmente as perguntas e solicitaes do examinador (negativismo ativo), seja por se encontrarem alheios e indiferentes aos
que lhes solicitado ou perguntado (negativismo passivo).
Contato
No item contato, descrevemos uma impresso subjetiva do examinador referente entrevista daquele paciente. Foi fcil a realizao da entrevista? Foi difcil
estabelecer empatia com o mesmo? Quais sentimentos contra-transferenciais foram experimentados pelo
11
examinador? Tais questes devem ser includas neste

item do exame do estado mental.
Conscincia
O termo conscincia pode ser usado, em psicopatologia, com vrios significados distintos. Por um lado, enquanto conscincia neurolgica, diz respeito ao grau
de viglia de um paciente, ou seja, nitidez das vivncias psquicas (eixo vertical) e amplitude desta viglia.
Dessa forma, no eixo vertical, a conscincia poder
estar preservada (paciente lcido, consciente ou vigil)
ou rebaixada (paciente sonolento, obnubilado ou torporoso). O termo confuso mental corresponde, em
termos genricos, a qualquer grau de rebaixamento
do nvel de conscincia, excetuando se o coma. No
eixo horizontal, encontramos os estreitamentos da
conscincia, estados crepusculares habitualmente de
natureza epilptica ou dissociativa.
Ateno
capacidade de direcionar ou focar a vida mental em
determinados estmulos especficos damos o nome de
ateno.
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Distinguem-se a ateno voluntria (tenacidade), isto

, a capacidade de direcionar, voluntariamente, a vida
mental para um estmulo especfico, e a ateno espontnea (vigilncia), a capacidade no intencional de
re-direcionar a vida mental para estmulos novos, a
qual determinada pelas caractersticas dos estmulos
em questo (por exemplo, intensidade dos mesmos).
Habitualmente, h certa relao inversa entre as duas
formas de ateno: se a ateno espontnea est patologicamente aumentada, a voluntria estar diminuda, e vice-versa. Entretanto, alguns estados cursam
com diminuio global de ambas as formas de ateno.
Orientao
Chamamos orientao capacidade de um indivduo
de conseguir situar-se tempo-espao (em relao ao
ambiente) e quanto a si mesmo. Didaticamente, divide-se a orientao em autopsquica (identidade do eu)
e alopsquica (quanto ao mundo externo, subdividida
em orientao temporal e orientao espacial).
Memria
13
a funo psquica responsvel pela fixao, armazenamento e evocao dos estmulos e vivncias.
Embora existam diversas classificaes e subsistemas
de memria, uma das mais adotadas aquela que leva
em considerao o tempo decorrente entre a fixao
do estmulo e sua evocao. Com base neste critrio,
podemos classificar a memria em imediata, recente e
remota (Quadro 2).
Quadro 2
Tipos de memria e tcnicas de avaliao
Tipo de
memria
Tempo entre
a fixao e a
evocao
Imediata Segundos
Recente
Minutos
Horas
Dias
Remota
Semanas
Meses
Anos
Forma de avaliao durante o

exame psquico
Falar trs palavras ou nmeros e pedir que o paciente os

repita imediatamente aps
ouvi-los.
Pedir para que o paciente
repita novamente os nmeros ou palavras, aps a aplicao de uma ao de distrao.
Perguntas sobre fatos ocorridos no passado.
14
15
Senso-percepo
As sensaes resultam dos efeitos produzidos por estmulos externos sobre os rgos dos sentidos enquanto as percepes correspondem a fenmenos
psquicos relacionados ao reconhecimento e significado subjetivo das sensaes.
Dessa forma, as alteraes da senso-percepo compreendem dois grupos de fenmenos. Por um lado,
incluem alteraes da senso-percepo propriamente
ditas, as distores perceptivas.
Estas correspondem a distores no tamanho, cor ou
forma dos objetos, bem como a alteraes na percepo de espao. Tais problemas so comuns em transtornos mentais orgnicos e em estados relacionados
ao uso de substncias.
O outro grupo de alteraes compreende as iluses e
alucinaes. Embora a rigor estes fenmenos no correspondam a alteraes senso-perceptivas, mas sim
do juzo de realidade, so tradicionalmente descritas
entre os distrbios da senso-percepo.
Nas iluses, o paciente vivencia uma representao
mental distorcida de um objeto externo presente. So
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basicamente restritas esfera visual, e altamente sugestivas de afeces crebro-orgnicas.

J nas alucinaes temos, em termos psicopatolgicos, a existncia de uma representao mental que
erroneamente aceita pelo juzo de realidade como
proveniente do meio exterior.
Dessa forma, a alucinao corresponde, a grosso modo, a uma percepo sem objeto, podendo ser encontrada na esfera visual (alucinaes visuais), auditiva (alucinaes auditivas), olfativa, tctil (alucinaes
cenestsicas) ou gustativa.
Exemplificao:
Iluso: distoro de um percepto real, no necessariamente patolgica (ex: iluso ptica);
Alucinaes (verdadeiras): percepo ntida, objetiva e externa na ausncia de um percepto real (ex: So vozes de mulher vinda da sala que
comentam as minhas aes);
Obs: alucinaes auditivas so as mais comuns;
visuais, tcteis e cenestsicas: afastar transtorno orgnico (ex: delirium, epilepsia, tumor);
Pseudoalucinaes: localizadas no espao subjetivo interno (ex: vozes dentro da cabea).
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Alucinose: crtica do individuo em relao ao

fenmeno (ex: alucinose alcolica)
A presena de alucinaes caracterstica dos quadros psicticos. Enquanto alucinaes visuais, tal quais
as iluses, sinalizam para a existncia de alteraes
orgnicas, as auditivas so altamente sugestivas de
psicoses no-orgnicas, tais como surto psictico agudo, quadros esquizofrnicos e transtornos de humor
com sintomatologia psictica.
Pensamento
Na imensa maioria das avaliaes, o pensamento ser
avaliado indiretamente, com base no discurso do paciente. So descritas no exame psquico trs dimenses do pensamento: curso, forma e contedo.
Curso: a velocidade do pensamento, ou seja, a
velocidade com que as idias se encadeiam umas nas outras. O curso pode estar lento, acelerado ou normal.
Forma: aqui, descreve-se a forma como as idias se encadeiam umas nas outras. A forma habitual do pensamento normal chamada de agregada, na medida em que as idias se enca18
deiam de maneira natural e harmnica, mudando-se gradualmente de um tema para outro. As

alteraes da forma do pensamento esto descritas no Quadro 3. Vale lembrar que nem todas
so necessariamente patolgicas, podendo ser
encontradas em indivduos normais.
Contedo: as idias expressas pelo paciente so
habitualmente agrupadas neste subitem. Podemos, assim, incluir na descrio do contedo
do pensamento idias suicidas, desejo de morte, planos para o futuro, dentre outras. Algumas
destas merecem ateno especial.
As idias prevalentes so contedos que, em
funo de sua carga afetiva, ocupam a maior
parte do contedo do pensamento do indivduo
no momento do exame.
As idias delirantes consistem em crenas irreais no removveis mediante a argumentao
lgica, podendo ser de temtica persecutria,
mstica, grandiosa, de runa, dentre outras. As
idias obsessivas so pensamentos de carter
intrusivo, reconhecidas pelo prprio paciente
como absurdas, porm de difcil controle.
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Quadro 3
Alteraes da forma do pensamento
Valor
Alterao
Descrio
Semiolgico
As idias se encadeiam, poQuadros
Arborizao
rm o pensamento tende a
Maniformes;
do
se distanciar do foco origipensamento nal, com mudanas progres- Alguns quadros
sivas do tema do discurso.
psicticos.
O paciente muda o tema do Fase manaca
Fuga de
discurso de forma mais rpi- do transtorno
idias
da que na arborizao.
afetivo bipolar.
As idias tendem a no se
encadear umas nas outras,
Desagregao
Quadros
sendo o discurso composto
do
Psicticos.
por frases desconexas ou, s
pensamento
vezes, palavras desconexas
(salada de palavras)
Transtornos
Dificuldade em abandonar o
Perseverao
mentais
tema do discurso.
orgnicos
Incapacidade em distinguir o Transtornos
Prolixidade
que fundamental do que mentais
acessrio no discurso
orgnicos
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Crtica e noo de doena

Aqui, avalia-se o grau de insight do paciente, ou seja, o
quanto de compreenso o mesmo apresenta em relao a seu prprio estado mental. Embora muitas vezes
usados como sinnimos h uma discreta diferena entre os dois conceitos acima. Crtica diz respeito percepo da inadequao ou da gravidade de suas vivncias ou de seu comportamento. Noo de doena
se refere a quanto o paciente admite que tais vivncias ou comportamento anormais so decorrentes de
doena mental.
Juzo
Capacidade de criticar, ajuizar e avaliar satisfatoriamente a realidade vivida;
Gradaes:
Idias sobrevaloradas (ex: fundamentalismo religioso, apaixonamentos), idias delirides (ex:
idias de grandeza em mania)
Delrio: alterao patolgica do juzo: pensamento errneo, fato improvvel caracterizado
por uma certeza subjetiva, irrefutabilidade pela
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lgica e impossibilidade de se compartilhado;

tipos: cime, persecutrios, runa, grandeza,
mstico etc. (ex: esquizofrenia e delrios persistentes).
Vontade ou Conao
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem por princpio alcanar
um objetivo consciente e determinado.
Representaes volitivas
Inteno (vontade, desejo, interesse):
Alteraes quantitativas:
Hipobulia (ex: depresso),

Hiperbulia (ex: mania);
Qualitativas: piromania,
Parafilias (ex: pedofilia).
Tomada de deciso
(envolve juzos, deliberao);
ex: alterao: hesitao enfrentada em estados
depressivos e obsessivos;
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Pragmatismo:
Capacidade de praticar ou interromper
aes (ex: cessar um vcio);
Capacidade de manter atividades gerais
da vida prtica (ex: banhar-se, estudar).
Humor e afeto
Estes itens correspondem provavelmente seo mais
difcil e subjetiva do exame do estado mental, haja
vista que compreendem a descrio do estado emocional do indivduo durante a avaliao.
Tal subjetividade decorre das inmeras variaes encontradas na maneira como as emoes e sentimentos so vivenciados e expressos, no somente de indivduo para indivduo como tambm de cultura para
cultura. Denomina-se humor como a disposio afetiva fundamental. Em outras palavras, poderamos dizer
que o humor corresponderia emoo predominante
durante a entrevista.
O afeto, por outro lado, designaria a totalidade das
emoes no momento em questo, bem como sua
relao com o contedo do pensamento.
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Segundo as conceituaes acima, o humor pode ser

basicamente classificado como depressivo, eufrico,
irritado (disfrico) ou ansioso.
O afeto, por sua vez, pode ser classificado de vrias
formas:
Segundo a sintonia com o contedo do pensamento:
o Congruente ou
o Incongruente (dissociado);
Segundo as variaes do estado emocional durante a entrevista:
o Pouco mvel ou
o Lbil;
Segundo a intensidade da expresso emocional:
o Hipermodulante,
o Estvel ou
o Plano;
Segundo o grau de sintonia com o ambiente e o
examinador:
o Ressoante ou
o Pouco ressoante.
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Componentes do afeto:
Tnus (quantidade, carga)
Modulao (variao),
Ressonncia: aos estmulos + ou .
Tipos:
Embotamento afetivo (afeto hipotnico, hipomodulante e pouco ressonante caracterstico da
esquizofrenia);
Labilidade afetiva (passagem sbita de um estado afetivo para outro);
Dissociao do afeto (incoerncia entre a idia
expressa e o afeto presente na histeria Indiferena);
Ambivalncia (amor / dio ao objeto vivenciado
na esquizofrenia).
Humor (estado basal do afeto)
Tipos:
Eutmico (normal);
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Depressivo, elado/elevado (ex: hipomania),

Eufrico (ex: mania / intoxicao exgena),
Disfrico (instvel, depressivo e irritvel; ex:
personalidade borderline),
Ansioso,
Irritvel,
Delirante ou tremtico (perplexidade caracterstica das fases prodrmicas das psicoses);
Psicomotricidade
Os fenmenos motores exibidos pelo paciente durante a entrevista so descritos neste item.
Do ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade
oscila entre dois plos:
Inibio psicomotora, ou abulia
Agitao psicomotora
Entre estes dois extremos, encontramos uma gama de
conceituaes. O paciente poder, assim, estar inquieto, acelerado, lentificado, aptico, dentre outros termos.
Quadros de extrema agitao psicomotora so tambm denominados estados de furor, enquanto esta26
dos de extrema inibio psicomotora so chamados

de estados de estupor, onde se observa imobilidade
e mutismo.
Exemplificao:
Lentificao (ex: Parkinson, depresso),

Inquietude (ex: ansiedade),
Agitao (ex: mania),
Movimentos repetitivos e estereotipados (ex:
tiques, ecopraxia),
Flexibilidade cerlea (ex: catatonia),
Distonias, acatisia e discinesia tardia (ocasionada pelo uso de neurolpticos).
interessante frisar que quaisquer das alteraes acima podem se dever a mltiplas etiologias, ou seja,
resultar de diversos transtornos psiquitricos. O estupor, por exemplo, pode ser encontrado em episdios
depressivos graves, quadros psicticos com caractersticas catatnicas e crises dissociativas.
Alm das alteraes acima descritas, valem serem citadas algumas alteraes qualitativas da psicomotricidade, em relao s quais impera grande confuso.
27
Todas se caracterizam por movimentos repetitivos.

So elas as estereotipias, os maneirismos e os tiques
(Quadro 4).
Finalidade do movimento
Outras
caractersticas
Valor semiolgico
Ausente
Podem ser
suprimidos
pela
vontade.
Transtornos de
tique; transtornos
do spectrum obsessivo-compulsivo
Contnuas
Transtornos
Psicticos
(especialmente
quadros catatnicos)
Ausente
Complexidade do
movimento
Baixa
Media
Estereotipias
Tiques
Alterao
Quadro 4
Alteraes qualitativas da psicomotricidade
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Presente
Alta
Maneirismos
Movimento
com finalidade
especfica exe- Transtornos
cutado de ma- psicticos
neira bizarra
ou pouco usual
Inteligncia
Funo psquica complexa que determina resoluo
de problemas e adaptao do indivduo. Avaliar histrico escolar, profisso; considerar nvel cultural e regionalismos. Medida quantitativa (QI); clculo, resoluo de equaes, capacidade de abstrao (ex: compreenso de ditados populares).
Personalidade
Funo psquica complexa que determina o ajustamento do individuo e seu padro de resposta s condies impostas. Organizao dinmica dos sistemas
psicofsicos do individuo que determinam seu ajustamento (nico) ao (seu prprio ambiente)
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Determinada por 4 componentes:

1. Temperamento (componente afetivo):
a. Predominantemente herdado
(ele explosivo como o pai);
2. Carter (componente conativo):
a. Predominantemente adquirido
(ele ficou egosta depois que saiu do orfanato)
3. Componente Intelectivo (Inteligncia);
4. Componente somtico (estatura, gentica).
Avaliao do padro gatilho-resposta, diversas entrevistas, convocao de familiares.
Discusso
O presente artigo descreve uma proposta de sistematizao do exame do estado mental.
Ainda que, em caractersticas gerais, a mesma se assemelhe s includas em livros-texto, algumas peculiaridades merecem ser destacadas.
30
Primeiro, os itens prospeco e pragmatismo no

foram includos na descrio do exame psquico, j
que os mesmos estariam contemplados em outros itens da avaliao psiquitrica.
O item inteligncia, em razo das diversas controvrsias envolvidas em sua conceituao cria uma certa
dificuldade em enquadr-la como uma funo psquica
especfica. O ideal que a inteligncia seria mensurada indiretamente por meio da avaliao do pensamento.
Pela mesma razo, neste artigo no classificamos os
delrios como alteraes do juzo, mas sim do pensamento, mais especificamente do seu contedo.
Adicionalmente, optamos por uma conceituao especfica dos itens humor e afeto, no se adotando a
noo bastante difundida de que o afeto corresponderia aos aspectos emocionais subjetivamente identificados pelo examinador, enquanto humor estaria ligado ao colorido do discurso e outras expresses emocionais objetivas.
Finalmente, optamos por no incluir o item discurso,
j que sua descrio tende a se sobrepor das dimen-
31
ses do processo do pensar (curso, forma e contedo).

Este artigo no visa esgotar o tema ou propor controvrsias de natureza terica. Dada a complexidade do
referencial terico utilizado para embasar a descrio
do estado mental, compreenses distintas das acima
referentes conceituao e semiologia das diversas
funes psquicas e prpria estruturao do exame
so encontradas.
Por outro lado, no possvel que o exame psquico
seja pura e simplesmente substitudo por uma escala
ou formulrio, utilizando critrios diagnsticos de algum dos sistemas de classificao dos transtornos
mentais atualmente disponveis.
Concluso
Ainda que o exame psquico no seja passvel de uniformizao, o presente trabalho corresponde a uma
tentativa de sistematizao do mesmo, de modo a facilitar a descrio e a organizao do exame do estado
mental. A presente proposta pode ser til no apenas
para residentes de psiquiatria como tambm para estudantes de medicina e mdicos no-especialistas.
32
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Janeiro, Atheneu, 2000.
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12.American Psychiatric Association. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders 4th
ed. Washington DC: American Psychiatric Press;
1994.
34
Crditos
O exame do estado mental. possvel sistematiz-lo?
Marsal Sanches
Ana Paula Marques
Samanta Ortegosa
Andrea Freirias
Ricardo Uchida
Srgio Tamai
Fonte:
Arquivos Mdicos dos Hospitais e da Faculdade Cincias Medicas da Santa Casa So Paulo - 2005;
Sem meno de direitos autorais
Santa Casa de So Paulo
35
36

e planejamento em psicoterapia breve
Objetivo
Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que
alguns profissionais da rea da sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao da chamada tcnica de
anamnese.
Com este trabalho tentamos auxiliar aquele que pouco ou nenhum contato tiveram na realizao dessa
tcnica, explicando seus vrios itens e, na medida do
possvel, contribuindo com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados fatos ou
naquele item constante do roteiro.
Como tambm foi observada a necessidade de mais
esclarecimentos prticos que permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia
na elaborao escrita de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redao.
37
As bases deste trabalho esto firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Dr. Anchyses Lopes
para o curso de Psicopatologia I, bem como na apostila preparada pela Dra. Vera Lemgruber e em suas aulas para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ,
e tambm no trabalho do Prof. Leme Lopes Tcnica
do Diagnstico.
O modelo de anamnese aqui usado o biomdico
clssico e esperamos que, efetivamente, torne mais
fcil a organizao e a realizao desta tcnica por aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados
que possibilitem um ponto de partida mais claro para
a reconstruo de suas histrias e complemento
compreenso psicodinmica.
38
Anamnese
O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria). Para ns, a anamnese a evocao voluntria
do passado feita pelo paciente, sob a orientao do
mdico ou do terapeuta.
O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal que seja permitida a orientao de determinada ao teraputica
com a respectiva avaliao de sua eficcia; o fornecimento de subsdios para previso do prognstico; o
auxlio no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situaes futuras.
No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de uma relao interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possvel, no cortar o fluxo da comunicao com seu paciente, assim como,
paralelamente, no deixar de ter sob sua mira aquilo
que deseja saber.
Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que perguntar esteja sempre presente em
sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacnico, estes no sero fatores de
empecilho para que se possa delinear sua histria.
39
Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado

em no transformar coleta de dados em interrogao
policial. Um equilbrio entre neutralidade, respeito e
solidariedade ao paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e no o
seu envolvimento emocional com a sua situao.
Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em
uma nica entrevista, principalmente em instituies
em que o nmero de pacientes e a exigidade do
tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes.
aconselhvel que a entrevista seja conduzida de uma
maneira informal, descontrada, com termos acessveis compreenso do paciente, porm bem estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na
vida do paciente: um longitudinal ou biogrfico e outro transversal ou do momento.
No corte longitudinal, podemos localizar os registros
das histrias pessoal, familiar e patolgica pregressas.
40
No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a histria da sua doena atual e o exame psquico que dele feito.
O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes, em funo daquilo a que se prope, porm a estrutura bsica que aqui ser colocada aquela da anamnese mdica clssica. Nele constam:
A identificao do paciente;
O motivo da consulta ou queixa que o traz ao
mdico ou terapeuta;
A histria da doena atual;
A histria pessoal;
A histria familiar (estas duas podero vir sob o
mesmo ttulo Histria Pessoal e Familiar);
A histria patolgica pregressa;
Um exame psquico;
Uma smula psicopatolgica;
Uma hiptese de diagnstico nosolgico.
Alm disso, de nosso interesse que, aps a anamnese propriamente dita, conste uma proposio de uma
41
hiptese psicodinmica, um planejamento para que se

conduza o caso e uma breve descrio da atuao teraputica junto ao paciente em questo.
Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer
uma anamnese:
As informaes fornecidas pelo paciente devem
constar como de sua responsabilidade. Da, na
redao, serem usados verbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente como sujeito
deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras expresses como: conforme relato do paciente..., de acordo com declaraes do paciente... so usadas, sempre com o
intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado baseado no que informado pelo entrevistado.
Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro entre aspas.
Depois de identificado o paciente, no item I da
anamnese, aparecer apenas as suas primeiras
iniciais ao longo do registro.
42
Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados.

Cabe lembrar que no objetivo deste trabalho um
curso de psicopatologia, mas sim, a tentativa de uniformizar as informaes colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes, para que delas se tire maior proveito no auxlio teraputico a tais pacientes.
A prxima etapa ser o desenvolvimento da anamnese
propriamente dita.
I. IDENTIFICAO (ID)
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).
Dela constam os seguintes itens:
Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o
mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem
(ex: R.L.L.P.);
Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
Sexo;
43
Cor: branca, negra, parda, amarela;

Nacionalidade;
Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado,
primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou
incompleto;
Profisso;
Estado civil no necessariamente a situao
legal, mas se o paciente se considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
Religio;
Nmero do pronturio.
II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente
recorre ao Servio em busca de atendimento. Caso o
paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que
mais o incomoda e, preferencialmente, em no mais
de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
44
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que

culpa do governo.
III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)
Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente.
Registram-se os sintomas mais significativos, a poca
em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que condies melhora ou piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva,
se algum fato desencadeou a doena ou episdios
semelhantes que pudessem ser correlacionados aos
sintomas atuais.
Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?
Quais as providncias tomadas?
Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmen-
45
te. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e

detalhado possvel, o que sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito
deve haver uma cronologia dos eventos mrbidos (do
mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso
de medicamentos.
Neste item busca-se, com relao doena psquica,
como ela se manifesta, com que freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.
IV. HISTRIA PESSOAL (HP)
Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico
em pargrafos, dados sobre a infncia, educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o
que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos, apenas relata-se a que se refere
cada um deles.
46
Apreciam-se as condies:
De nascimento e desenvolvimento: gestao
(quadros infecciosos, traumatismos emocionais
ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana),
condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao
(ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e
fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a
termo, parto normal....
Sintomas neurticos da infncia: medos, terror
noturno, sonambulismo, sonilquio (falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga),
chupar o dedo ou chupeta (at que idade), ser
uma criana modelo, crises de nervosismo, tiques, roer unhas.
Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9
anos....
47
Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e dificuldades de aprendizagem, relaes com professores
e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formao de grupos, amizades,
popularidade, interesse por esportes, escolha
da profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos,
j que no havia escolas prximas sua casa...
ou Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compatveis....
Lembrana significativa: perguntar ao paciente
qual sua lembrana antiga mais significativa que
consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando
uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho.
Era tanto sangue que pensei que ela estava
morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.
Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (me48
narca: regularidade, durao e quantidade dos

catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da
puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve informaes sobre menstruao....
Histria sexual: aqui se registram as primeiras
informaes que o paciente obteve e de quem;
as primeiras experincias masturbatrias; incio
da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante
o sexo oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo;
separaes e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18
anos com seu namorado, mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....
Trabalho: registrar quando o paciente comeou
a trabalhar, diferentes empregos e funes desempenhadas (sempre em ordem cronolgica),
regularidade nos empregos e motivos que leva49
ram o paciente a sair de algum deles, satisfao

no trabalho, ambies e circunstncias econmicas atuais, aposentadoria.
Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro
trabalho como contador numa empresa transportadora....
Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No
faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras
drogas.
V. HISTRIA FAMILIAR (HF)
O item deve abrigar as relaes familiares (comease pela filiao do paciente).
Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do
falecimento; ocupao; personalidade; separaes e novos casamentos, se houver, de cada
um deles. Verificar se h caso de doena mental
em um deles ou ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez.
Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de
infarto....
50
Irmos: idade; condies maritais; ocupao;

personalidade. Indagar se h caso de doena
mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro,
desempregado, descrito como violento, no se
d com ele.
Cnjuge: idade, ocupao e personalidade;
compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotncia; medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos,
do lar, descrita como carinhosa e boazinha.
Filhos: nmero; idades; sade; personalidade.
Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2
srie do 1 grau, apontado como carinhoso,
mas cobra demais de mim e da minha mulher.
Lar: neste quesito, descrevem-se, em poucas
palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos
e aqueles que, no momento, esto mobilizando
51
toda a famlia; as relaes dos parentes entre si

e destes com o paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito
bem filha mais velha, que muito desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois
nele h muitas pessoas doentes....
Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de quem faz a anamnese.
Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais,
facilitaro a apreenso do caso.
A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na
medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.
VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)
Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos
do paciente. Devem constar somente as doenas fsicas.
52
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e

sua freqncia, doenas, operaes, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e
tratamentos.
VII. EXAME PSQUICO (EP)
At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em
alguns casos, outros dados colhidos por familiares ou
pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho
foi o de registrar e organizar tais informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da observao do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de
forma que algum de fora da rea Psicanlise possa
compreend-las.
A sua organizao deve obedecer a determinados
quesitos que, obrigatoriamente, sero respondidos
pelo entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista ficar na HDA ou HPP.
53
Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da

HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do indivduo e devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no texto final,
ser mantida uma ordem preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo
para cada um dos assuntos, sem, porm titul-los.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o
que se espera que seja registrado aqui so aspectos
objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero empregados posteriormente na smula.
Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando
desassossego, mas podendo ainda controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia moderada. Esse termo no ser aqui utilizado.
Ele aparecer somente na smula quando se estiver
apontando o termo tcnico indicativo da psicomotricidade do paciente.
54
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.

1. Apresentao
Refere-se impresso geral que o paciente causa no
entrevistador. Compreende:
a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal, adequao do vesturio, cuidados pessoais. No confundir com a classe social
a que pertence o indivduo.
Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para
a entrevista em boas condies de higiene pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com
a camisa bem aberta....
b. Atividade psicomotora e comportamento:
Mmica atitudes e movimentos expressivos da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramtico, medroso, etc.);
Gesticulao (ausncia ou exagero);
Motilidade toda a capacidade motora
(inquieto, imvel, incapacidade de manter-se em um determinado local);
55
Deambulao modo de caminhar (tenso, elstico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).

Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as unhas... ou
Seu gestual discreto....
c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo,
submisso, arrogante, desconfiado, aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bemhumorado, etc.
Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....
d. Atividade verbal: normalmente responsivo s
deixas do entrevistador, no-espontneo (tipo
pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou
pouco e taciturno.
Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando algo
anotado em sua ficha....
56
2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim, num sentido amplo, uma
referncia a toda atividade psquica, ou seja, a capacidade do indivduo de dar conta do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capaz de integrar acontecimentos
de um determinado momento numa atividade de coordenao e sntese. Na prtica, a conscincia se revela na sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez.
Quando o paciente est desperto, recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido,
no importando, para esta classificao, o teor de sua
integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano
cerebral orgnico. As informaes sensoriais chegam
amortecidas ou nem chegam conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem
ser: rebaixamento ou embotamento, turvao ou ob57
nubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da

percepo do todo com uma concentrao em um nico objetivo paralelo realidade (ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da
conscincia, observando se o paciente faz esforo para
manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a
confuso mental interfere na exatido das respostas,
que se fazem com lentido, ou se o paciente chega
mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia,
com freqncia mostra algum prejuzo tambm de
orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente apresenta-se desperto durante as
entrevistas, sendo capaz de trocar informaes com o
meio ambiente....
3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual tomamos conscincia da si-
58
tuao real em que nos encontramos a cada momento

de nossa vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado
de conscincia e encontra-se intimamente ligada s
noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se
perde o do tempo, depois o do espao, que envolve
deslocamento e localizao e, num estado mais grave,
a desorientao do prprio eu (identidade e corpo).
A orientao divide-se em:
a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem ;
b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora
do eu; no ambiente:
o Temporal: dia, ms, ano em que est; em
que parte do dia se localiza (manh, tarde, noite);
o Espacial: a espcie de lugar em que se
encontra, para que serve; a cidade onde
est; como chegou ao consultrio;
o Somatopsquica: alteraes do esquema
corporal, como, por exemplo, os mem59
bros fantasmas dos amputados, negao

de uma paralisia, a incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos...
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms e ano em que est....
4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a
atividade mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade
deliberada e consciente do indivduo foco da conscincia a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da afetividade. Destaca-se
a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com ateno em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de
se concentrar num foco). O paciente no pode ter essas duas funes concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil e hipotenaz), porm, pode t-las rebaixadas, como no caso do
sujeito autista, esclerosado ou esquizofrnico catatnico.
60
Investiga-se assim:
ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia;
hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada pelos acontecimentos externos;
hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter a ateno
do paciente;
hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico; concentrao
num estmulo;
hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou tpico.
Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no
que lhe dito, abstendo-se completamente do que se
passa sua volta....
5. Memria
o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a integrao de
cada momento. H cinco dimenses principais do seu
funcionamento:
61
percepo (maneira como o sujeito percebe os

fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente),
fixao (capacidade de gravar imagens na memria),
conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memria aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo),
evocao (atualizao dos dados fixados nem
tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que
nada fixado e evocado de maneira anrquica:
h dependncia das associaes que estabelecem entre si (semelhana, contraste, oposio,
contigidade e causalidade), e
reconhecimento (reconhecimento do anagrama
(imagem recordada) como tal o momento
em que fica mais difcil detectar onde e quando
determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das informaes que o prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de
fixao.
62
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com

perguntas sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem indicar dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem
ser feitas perguntas rpidas e objetivas, como O que
voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de objetos e pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir
ao paciente que repita algarismos na ordem direta e
depois inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas (amnsia, hiper ou hipomnsia).
Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia
correta; consegue lembrar de informaes recentes,
como a prxima consulta com seu psiquiatra....
63
6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o
que chamamos uma avaliao fina, realizada por
meio de testes. mais para se constatar se o paciente
est dentro do chamado padro de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem ser obtidas pedindo-se-lhe
que explique um trabalho que realize alguma situao
do tipo: Se tiver que lavar uma escada, comear por
onde?, que defina algumas palavras (umas mais concretas, como igreja, outras mais abstratas, como
esperana), que estabelea algumas semelhanas,
como, por exemplo, o que mais pesado, um quilo
de algodo ou de chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes psquicas de base.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente
tem boa capacidade de compreenso, estabelecendo
relaes e respostas adequadas, apresentando insights....
64
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma

perda intelectiva, onde aps o desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando sndromes organocerebrais crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro
organocerebral agudo. Uma alterao de inteligncia e
memria pode indicar uma sndrome organocerebral
crnica.
7. Sensopercepo
o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade objetiva. Fundamenta-se na
capacidade de perceber e sentir.
Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados, simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de profundas alteraes
do pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um
objeto real e presente, uma interpretao errnea do
que existe.
65
Alucinao uma falsa percepo, que consiste no

que se poderia dizer uma percepo sem objeto,
aceita por quem faz a experincia como uma imagem
de uma percepo normal, dadas as suas caractersticas de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e projeo no espao externo.
So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas
que tendem a todas as caractersticas da percepo
em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais
representao do que realmente percepo; os relatos so vagos), as alucinaes com dilogo em terceira
pessoa, fenmenos de repetio e eco do pensamento, sonorizao, ouvir vozes.
As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais
(mais comuns), visuais, olfativas, gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas
(movimento).
As perguntas que esclaream essa anlise podero ser
feitas medida que a oportunidade aparea. Porm,
no se pode deixar de investigar completamente esse
item.
Algumas perguntas so sugeridas:
66
Acontece de voc olhar para uma pessoa e

achar que outra?;
J teve a impresso de ver pessoas onde
apenas existam sombras ou uma disposio
especial de objetos?;
Voc se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?;
Sente zumbidos nos ouvidos?;
Ouve vozes?; O que dizem?;
Dirigem-se diretamente a voc ou se referem a voc como ele ou ela?;
Falam mal de voc?;
Xingam?;
De qu?;
Tem tido vises?;
Como so?;
V pequenos animais correndo na parede
ou fios;
Sente pequenos animais correndo pelo corpo?; Tem sentido cheiros estranhos?.
67
Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom,

pois no ligo pros problemas da vida e ouvir uma voz
que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode-se registrar: No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias.
8. Pensamento
Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz de manifestar suas possibilidades de
adaptar-se ao meio. por ele que se elaboram conceitos, articulam-se juzos, constri-se, compara-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos
adquiridos, idias, transforma-se e cria-se.
Este item da anamnese destinado investigao do
curso, forma e contedo do pensamento. Aqui se faz
uma anlise do discurso do paciente.
Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento
expresso e pode ir do acelerado ao retardado, passando por variaes.
Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar continuida68
de, numa acelerao patolgica do fluxo do

pensamento; a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo
brusca do que vinha falando e o paciente pode
retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de
rodeios e repeties, com uma certa circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao que se est falando.
Descarrilamento: h uma mudana sbita do
que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos
contedos de pensamento (comum nas demncias).
Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer que a forma a maneira
como o contedo do pensamento expresso. O pensamento abriga um encadeamento coerente de idias
ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela
comunicao. H um carter conceitual.
69
As desordens da forma podem ocorrer por:

Perdas (orgnicas)
Deficincia (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fuso ou condensao, desagregao ou
escape do pensamento, pensamento imposto
ou fabricado), onde pode se compreender as
palavras que so ditas, mas o conjunto incompreensvel, cessando-se os nexos lgicos, comum na esquizofrenia.
importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal, porm a forma pode estar
alterada por conter idias frouxas com o fluxo quebrado.
Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma coerncia entre as idias,
que se apresentam frouxas e desconexas.
Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto associadas a determinadas alteraes,
como as obsesses, hipocondrias, fobias e especialmente os delrios.
70
Para se classificar uma idia de delirante tem-se que

levar em conta alguns aspectos:
A incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de correes).
A ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante influenciar a pessoa dita normal).
A incompreensibilidade (no pode ser explicada
logicamente).
O delrio uma convico ntima e inemovvel, contra
a qual no h argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia)
ou secundrios (so conseqentes a uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno
cerebral).
Uma distino faz-se importante:
a. Delirium: rebaixamento da conscincia (delirium
tremens; delirium febril);
b. Delrio: alterao do pensamento (alterao do
juzo);
71
1. Idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com

lucidez de conscincia; no conseqncia de qualquer outro fenmeno. um
conjunto de juzos falsos, que no se sabe
como eclodiu.
2. Idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao afetiva traumtica, existencial grave ou uso
de droga. H uma compreenso dos mecanismos que a originaram.
As idias delirantes podem ser agrupadas em temas
tpicos de:
Expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso salvadora,
deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas, excessiva sade, capacidade fsica, beleza...).
Retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso, humildades,
experincias apocalpticas).
Negao do eu: (hipocondraco, negao e
transformao corporal, auto-acusao, culpa,
runa, niilismo, tendncia ao suicdio).
72
O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa, com a incluso hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam avaliao.
Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos
dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se
acha que quando est andando na rua as pessoas o
observam ou fazem comentrios a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe algum que
lhe queira fazer mal, alguma organizao secreta; se
acha que envenenam sua comida; se possui alguma
misso especial na Terra (qual), se forte e poderoso,
rico; se freqenta macumba; se sofre de encosto; se
espritos lhe falam; se h alguma comunicao com
Deus e como isso se processa. Aqui vale apontar para
o fato cultural-religioso.
Dependendo da religio que professa (espiritismo,
umbanda, candombl), algumas dessas situaes podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte de patologias.
Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou bem ruim, mas nunca
fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de
73
olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca pisei numa

maonaria. No influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus A., defensor dos fracos e oprimidos....
9. Linguagem
A comunicao o meio que permite ao indivduo
transmitir e compreender mensagens. A linguagem a
forma mais importante de expresso da comunicao.
A linguagem verbal a forma mais comum de comunicao entre as pessoas.
A linguagem considerada como um processo mental
predominantemente consciente, significativo, alm de
ser orientada para o social. um processo dinmico
que se inicia na percepo e termina na palavra falada
ou escrita e, por isso, se modifica constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da
linguagem falada e escrita. Sua normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao estudo do
pensamento, pois pela linguagem que ele passa ao
exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias que, no custa lembrar, poder
74
ser apenas descritos no exame psquico e no denominados tecnicamente.

Disartrias (m articulao de palavras),
Afasias (perturbaes por danos cerebrais que
implicam na dificuldade ou incapacidade de
compreender e utilizar os smbolos verbais),
Verbigerao (repetio incessante de palavras
ou frases),
Parafasia (emprego inapropriado de palavras
com sentidos parecidos),
Neologismo (criao de palavras novas),
Jargonofasia (salada de palavras),
Mussitao (voz murmurada em tom baixo),
Logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras),
Para-respostas (responde a uma indagao com
algo que no tem nada a ver com o que foi perguntado), etc.
Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem
articuladas em linguagem correta....
75
10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos psquicos, a percepo do seu
eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
As caractersticas formais do eu so:
Sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
Sentimento de atividade: conscincia da prpria
ao;
Conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
Ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de
saber se o paciente acha que seus pensamentos ou
atos so controlados por algum ou foras exteriores,
se sente hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe
rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra
fora que o influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se
capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos
outros.
76
11. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa
frente satisfao ou frustrao das suas necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se
relaciona as ligaes afetivas que o paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, me, irmos, marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade,
angstia, ambivalncia e labilidade afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira
geral, o comportamento do paciente.
Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas fortes com a famlia e amigos....
12. Humor
O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode observar com mais facilidade
numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada
77
que matiza a percepo que a pessoa tem do mundo.

como o paciente diz sentir-se:
Deprimido,
Angustiado,
Irritvel,
Ansioso,
Apavorado,
Zangado,
Expansivo,
Eufrico,
Culpado,
Atnito,
Ftil,
Autodepreciativo.
Os tipos de humor dividem-se em:
Normotmico: normal;
Hipertmico: exaltado;
Hipotmico: baixa de humor;
Distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;
No exame psquico, descreve-se o humor do paciente

sem, no entanto, coloc-lo sob um ttulo tcnico. Ex:
78
O paciente apresenta uma quebra sbita de humor,

passando de um estado de exaltao a um de inibio....
13. Psicomotricidade
Todo movimento humano objetiva satisfao de uma
necessidade consciente ou inconsciente.
A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de forma espontnea.
Averigua-se se est normal, diminuda, inibida, agitada
ou exaltada, se o paciente apresenta maneirismos,
estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade
crea, ecopraxia ou qualquer outra alterao.
Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....
14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem por princpio alcanar
um objetivo consciente e determinado.
79
O indivduo pode:
Se apresentar normoblico (vontade normal)

Ter a vontade rebaixada (hipoblico),
Ter uma exaltao patolgica (hiperblico),
Responder a solicitaes repetidas e exageradas
(obedincia automtica),
Concordar com tudo o que dito, mesmo que
sejam juzos contraditrios (sugestionabilidade
patolgica),
Realizar atos contra a sua vontade (compulso),
Duvidar exageradamente do que quer (dvida
patolgica),
Opor-se de forma passiva ou ativa, s solicitaes (negativismo), etc.
Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande

disposio interna para conseguir algo e momentos
em que permanece sem qualquer tipo de ao....
15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar de sua aparncia, dormir, ter
autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que
se prope e adequar-se vida.
80
Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar

aquilo a que se prope....
16. Conscincia da doena atual
Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o
paciente tem de estar enfermo, assim como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.
Observa-se que consideraes os pacientes fazem a
respeito do seu prprio estado; se h perda do juzo
ou um embotamento.
Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajud-lo a encontrar melhores solues para seus conflitos....
81
VIII. SMULA PSICOPATOLGICA

Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero constar na smula os termos tcnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no
paciente. Trata-se de um resumo tcnico de tudo o
que foi observado na entrevista.
Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na redao do exame psquico. A disposio
da smula dever constar de um nico pargrafo, com
cada item avaliado limitado por ponto.
Costuma-se no usar a palavra normal para qualificar qualquer um dos itens, evitando-se, assim, possveis distores com relao ao conceito de normalidade.
Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos
um exemplo de smula de um paciente que apresentava uma hiptese diagnstica de quadro manaco
com sintomas psicticos.
82
Lcido. Vestido adequadamente e com boas
condies de higiene pessoal. Orientado auto e

alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memrias retrgrada e antergrada
prejudicadas. Inteligncia mantida. Sensopercepo alterada com alucinao auditivoverbal. Pensamento sem alterao de forma,
porm apresentando alterao de curso (fuga
de idias e descarrilamento) por ocasio da agudizao do quadro e alterao de contedo
(idias delirides de perseguio, grandeza e
onipotncia). Linguagem apresentando alguns
neologismos. Conscincia do eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos.
Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperblico. Pragmatismo parcialmente comprometido. Com conscincia da
doena atual.
Com a smula, possvel a outro profissional da rea,
em poucos minutos, inteirar-se da situao do paciente.
83
IX. HIPTESE DIAGNSTICA

Diagnstico uma palavra de origem grega e significa reconhecimento. No ato mdico, refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus
sinais e sintomas. Trata-se aqui de diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10.
De acordo com o que pode ser observado durante a
entrevista, prope-se uma hiptese de diagnstico,
que poder ser esclarecida, reforada ou contestada
por outro profissional ou exames complementares, se
houver necessidade. No demais lembrar que poder haver um diagnstico principal e outro(s) secundrio(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.
X. HIPTESE PSICODINMICA
A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero constar em outra folha parte. Um entendimento psicodinmico do paciente auxilia o terapeuta
em seu esforo para evitar erros tcnicos. H que se
ter uma escuta que v alm do que possa parecer
primeira vista. A compreenso da vida intrapsquica
84
do paciente de fundamental importncia no recolhimento de dados sobre ele.

Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada na anamnese. Pode ser considerada, inclusive, como uma extenso valiosa e significativa dela.
na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um melhor entendimento do quanto
ele est doente, de como adoeceu e como a doena o
serve.
Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e
paciente, de fundamental importncia que este ltimo seja compreendido como algum que em muito
contribui para o seu prprio entendimento, alm de
ajudar na preciso de um diagnstico.
O paciente no uma planta sendo observada por um
botnico. uma pessoa que, por no conseguir mais
se gerenciar sozinho, busca auxlio em outro ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiana, alegria e
est diante de uma outra pessoa que ele julga poder
auxili-lo.
85
medida que esse entendimento vai se estruturando,

o entrevistador pode comear a formular hipteses
que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a repetio de seus padres de
relao e comportamento. Deve haver, portanto, uma
interpretao global da problemtica desse paciente a
respeito do que pode estar causando suas dificuldades
atuais, motivo da busca de ajuda profissional.
Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o paciente diz. Alcana, tambm, o estilo
de relao que ele estabelece com o terapeuta e que
d indcios de sua demanda latente.
Tambm preciso ressaltar que a hiptese psicodinmica est sempre baseada num referencial terico
seguido pelo terapeuta, que dever circunscrever o
funcionamento psicodinmico do paciente, formulando uma hiptese que resuma, da melhor maneira possvel, a psicodinmica bsica do paciente.
No Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da
Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, atendendo s exigncias tcnicas da P.B. que utilizamos, h
que se estabelecer, ainda, para melhor avaliao da
condio psicodinmica do paciente atendido, o tringulo do conflito:
86
I impulso;
A ansiedade;
D defesa,
O foco (isto , a prioridade a ser estabelecida como
trabalho teraputico) e o planejamento (onde se coloca aquilo que se pretende fazer na conduo do caso,
alm do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final
de seu trabalho com o paciente).
ainda importante lembrar que a hiptese psicodinmica formulada serve apenas como uma compreenso maior do funcionamento do paciente para o terapeuta e deve conter em seu bojo o foco e o conflito
nuclear.
87
Crditos
e planejamento em psicoterapia breve
Este trabalho foi elaborado por Regina Lcia Pontes,
para o Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria
do Hospital Geral da Santa Casa da Misericrdia do RJ,
com o intuito de uniformizar a apresentao de casos
em reunies clnicas. Sem meno de direitos autorais.
Hospital Geral da Santa Casa da Misericrdia do RJ
88
89
Caso Aime - Exame Clinico

Paris Frana - 1932
O caso Aime a histria de uma funcionria da ferrovia, Margueritte Anzieu, que presa e logo internada no hospital SaintAnne aps atacar uma importante atriz da poca, Huguette
Duflos, em 1932.
Margueritte fracassa no ataque, ferindo apenas a mo da atriz.
Aos cuidados do jovem psiquiatra, Marguerite vai contar sua
histria em sucessivas entrevistas e confiando a Lacan suas cartas e escritos.
No estudo do caso Lacan cria um novo conceito diagnstico, o
de parania de autopunio, a partir do fato de sua paciente
ter se curado aps cometer o ato de agresso contra a atriz.
Na parania de autopunio Lacan mostra que ao atacar a
atriz, na verdade, Aime estava atacando a si mesma, ao seu
Ideal de Eu.
A tese de Lacan marca uma passagem da Psiquiatria Psicanlise, pois nela vemos que Lacan vai buscar a explicao para explicar o caso, no na Psiquiatria e sim nos conceitos Freudianos.
Minha paciente, chamei-a Aime,
era realmente muito tocante
Lacan, 1970
90
Sntese refere-se ao Capitulo II

Parte 1 do livro
Da psicose paranica em suas
relaes com a personalidade
de Jacques Lacan.
Exames e antecedentes fsicos
A estatura da doente est acima da mdia.
Esqueleto amplo e bem constitudo.
Ossatura torcica bem desenvolvida, acima da
mdia nas mulheres de sua classe.
Nem gorda nem magra.
Crnio regular. As propores crno-facais so
harmoniosas e puras.
Tipo tnico bastante bonito.
Ligeira dissimetria facial, que fica dentro dos limites habitualmente observados.
Nenhum sinal de degenerescncia.
Nem sinais somticos de insuficincia endcrina.
Taquicardia branda quando de sua entrada,
nmero de pulsaes: 100.
91
A palpao revela um pequeno bcio, de natureza endmica, pelo qual a me e a irm mais
velha so igualmente afetadas.
No perodo que precede a primeira internao,
recebe tratamento para esse bcio (extrato tireoidiano?).
Ela tomava essa medicao "sem seguir as prescries e em quantidades macias".
Um ms depois de sua entrada, o pulso voltou a
80.
A presso dos glbulos oculares, exercida durante um minuto, d, no segundo quarto de minuto, uma diminuio da freqncia a 64.
Durante vrios meses conserva um estado subfebril leve, criptogentico, de trs ou quatro dcimos acima da mdia matinal e vespertina.
Contraiu, pouco antes de seu casamento, uma
congesto pulmonar (de origem gripal - 1917) e
suspeitou-se de bacilose.
Exames radioscpicos e bacteriolgicos repetidos deram um resultado negativo.
A radiografia nos mostrou uma opacidade hilar
esquerda. Outros exames negativos.
92
Perdeu quatro quilos durante os primeiros meses de sua permanncia, recuperou-os novamente, depois voltou a perd-los.
Seu peso estabilizou-se h vrios meses em 61
quilos.
Diagnstico de sfilis do marido negativa.
Durante os primeiros seis meses de internao,
interrupo das regras que eram normais at
ento.
Metabolismo basal medido repetidas vezes:
normal.
Dois partos cujas datas anotamos.
Uma criana natimorto asfixiada por circular do
cordo.
No se constatou anomalia fetal nem placentria.
Diversas cries dentrias por ocasio dos estados de gravidez.
A doente tem uma dentadura postia no maxilar superior.
Segundo filho, menino bem desenvolvido, boa
sade.
Atualmente com oito anos. Normal na escola.
93
Assinalemos, quanto aos antecedentes somticos, que

a vida levada pela doente desde a sua estada em Paris:
Trabalhava no escritrio das 7 s 13 horas.
Depois do expediente, estudava, percorrendo
bibliotecas e lendo desmedidamente.
Caracteriza-se por um surmenage intelectual e
fsico evidente.
Ela se alimentava de maneira muito precria,
escassa e insuficiente para no perder tempo, e
em horas irregulares.
Durante anos, mas s depois de sua permanncia em Paris, bebeu cotidianamente cinco ou
seis xcaras de caf preparado por ela mesma e
muito forte.
O pai e a me, camponeses, ainda vivem.
A me considerada na famlia como tomada
por "loucura de perseguio".
Uma tia rompeu com todos e deixou uma reputao de revolta e desordem em sua conduta.
A me ficou grvida oito vezes: trs filhas antes
de nossa doente, um aborto espontneo depois
94
dela, e por fim trs meninos, seus irmos mais

novos.
Destas oito gravidezes, seis filhos ainda esto
vivos.
A famlia insiste muito quanto emoo violenta sofrida pela me durante a gestao de nossa
doente: a morte da filha mais velha se deveu,
com efeito, a um acidente trgico. Ela caiu na
frente de sua me, na boca de um forno aceso e
rapidamente morreu em decorrncia de queimaduras graves.
Antecedentes de capacidade e fundo mental
Inteligncia normal, acima das provas de testes
utilizadas no servio asilar.
Estudos primrios bons. Obtm seu certificado.
No aprovada num exame destinado a encaminh-la para o ensino superior.
No persevera.
admitida aos 18 anos, depois de um exame de
admisso, na administrao onde permaneceu;
95
Aos 21 anos alcana um timo lugar no exame

pblico, o que assegura sua titulao e seus direitos.
Durante sua permanncia em Paris reprovada
num exame de nvel mais elevado;
Ao mesmo tempo preparava (aos 35 anos) seu
exame de grau superior.
reprovada trs vezes.
Consideram-na em seu servio como muito trabalhadora, "pau para toda obra", e atribuem a
isso seus distrbios de humor e de carter.
Do-lhe uma ocupao que a isola em parte.
Uma sondagem junto a seus chefes no revela
nenhuma falha profissional at seus ltimos dias em liberdade.
Muito pelo contrrio, na manh seguinte ao atentado, chega ao escritrio sua nomeao para
um cargo acima do que ocupava.
Descrevemos acima a reduo atual de seu delrio.
Em suas respostas s entrevistas, ela se exprime
com oportunidade e preciso.
96
A indeterminao e o maneirismo s se introduzem em sua linguagem quando a fazemos evocar certas experincias delirantes, elas mesmas
constitudas por intuies imprecisas e indizveis
logicamente.
Comportamento no asilo
Nenhuma perturbao na boa ordem do servio
hospitalar.
Diminui o tempo que poderia dedicar a seus
trabalhos literrios favoritos para executar inmeros trabalhos de costura com que presenteia
o pessoal do servio.
Estes trabalhos so de feitura delicada, de execuo cuidadosa, porm de gosto pouco sensato.
Recentemente a designamos para o servio da
biblioteca o qual executou a contento.
Nas relaes com as outras doentes, demonstrou tato e discernimento.
As anomalias do comportamento so raras.
Risos solitrios aparentemente imotivados
97
Bruscas excurses pelos corredores. Estes fenmenos no so freqentes e s foram observados pelas enfermeiras.
Produes literrias
J evocamos ou citamos alguns escritos da doente.
Vamos estudar agora as produes propriamente literrias que ela destinava publicao.
Estes escritos nos informam sobre o estado mental da
doente na poca de sua composio;
Permitem que possamos apreender ao vivo certos traos de sua personalidade, de seu carter, dos complexos afetivos e das imagens mentais que a habitam.
Os romances (dois) foram escritos pela doente nos
oito meses que antecederam o atentado, e sabemos
em qual relao com o sentimento de sua misso e
com o da ameaa iminente contra seu filho.
O primeiro data de agosto-setembro de 193.. e foi escrito, segundo a doente, de um s flego em onze semanas.
98
O segundo foi composto em dezembro do mesmo ano, em um ms aproximadamente, "numa atmosfera

febril".
Os rascunhos e manuscritos que temos em nosso poder se opem apresentao habitual dos escritos
dos paranicos interpretantes:
Maisculas iniciais nos substantivos comuns,
Sublinhas,
Palavras destacadas,
Vrios tipos de tinta,
Todos os traos simblicos das estereotipias
mentais.
Em anlise grafolgica, destacou-se:
Cultura. Personalidade. Sentido artstico instintivo. Generosidade. Desdm pelas coisas insignificantes e pelas intriguinhas. Nenhuma vulgaridade.
Fundo de candura, de virgindade de alma, com
traos de infantilismo. Reaes, sonhos, medos
de criana.
99
mpeto interior, capaz de exercer influncia. Agitao, com certo aspecto simptico. Ambos,
no entanto, Com uma qualidade mais Intelectual que afetiva.
Grande sinceridade para consigo mesma. Indeciso. Voluntria apesar de tudo
Ternura. Muito pouca sensualidade. Acessos de
angstia, que suscitam nela um certo esprito de
maquinao, de possibilidades de maldade.
Fora dos acessos persiste na doente no uma
hostilidade, nem uma desconfiana verdadeiras,
e sim, antes, uma inquietude continua, fundamental, sobre si mesma e sua situao.
As duas obras tm valor desigual.
A segunda traduz, sem dvida, uma baixa de nvel,
tanto no encadeamento das imagens quanto na qualidade do pensamento. Entretanto, o trao comum
que ambas apresentam uma grande unidade de tom e
que um ritmo interior constante lhes garante uma
composio.
100
Lacan faz uma exaustiva releitura das obras buscando

entender e obter fatos que possam esclarecer o comportamento da doente.
O Diagnostico
Que diagnstico fazer sobre uma doente como esta,
no atual estado da nosografia?
O que domina com muita evidncia o quadro o delrio sistematizado.
Afastamos, desde o primeiro momento, os diagnsticos de demncia orgnica, de confuso mental.
Tampouco levaremos em conta o de demncia paranide.
No se trata, claro, de delrio crnico alucinatrio.
Devem-se deixar de lado igualmente as diversas variedades de parafrenas kraepelinianas.
A paratrenia expansiva apresenta alucinaes, um estado de hipertonia afetiva, essencialmente eufrica,
uma luxria do delrio, que so estranhos ao nosso
caso.
A parafrenia fantstica s apresenta mitos csmicos,
mstico-filosficos, pseudocientficos, metafsicos,
tramas de foras divinas ou demonacas, que ultrapas-
101
sam de muito em riqueza, complexidade e estranheza

o que vemos em nosso delrio.
No se trata tampouco, em nosso caso, de parairenia
confabulante, delrios de imaginao rico em inmeras
e complexas aventuras, em histrias de raptos, falsos
matrimnios, trocas de crianas, enterros simulados,
de que conhecemos exemplos muito belos.
A psicose paranide esquizofrnica, de Claude, deve
ser deixada de lado pelas mesmas razes.
Nossa paciente conservou nos limites normais a noo
de sua personalidade; seu contato com o real manteve
uma eficcia suficiente; a atividade profissional prosseguiu at a vspera do atentado. Estes sinais eliminam tal diagnstico.
A partir da, somos levados ao amplo quadro definido
por Claude com o nome de psicoses paranicas.
Nosso caso, por sua sistematizao, seu egocentrismo,
seu desenvolvimento lgico a partir de premissas falsas, pela elaborao tardia dos meios de defesa, se
enquadra perfeitamente dentro destes limites gerais.
Transcrevamos, para terminar este captulo, o laudo
quinzenal que ns mesmos redigimos por ocasio da
entrada da doente:
102
Psicose paranica.
Delrio recente tendo chegado a uma tentativa de
homicdio.
Temas aparentemente resolvidos depois do ato.
Estado oniride.
Interpretaes significativas, extensivas e concntricas, agrupadas em torno de uma idia prevalente: ameaas a seu filho.
Sistema passional: dever a cumprir para com este.
Impulses polimorfas ditadas pela angstia: diligncias junto a um escritor, junto sua futura vtima.
Execuo urgente de escritos.
Remessa destes Corte da Inglaterra.
Escritos panfletrios e buclicos.
Cafeinismo.
Desvios de regime.
Duas exteriorizaes interpretativas anteriores,
determinadas por incidentes genitais e complemento txico (tireoidina).
Atitude vital tardiamente centrada por um apego
materno exclusivo, mas onde dominam anterior103
mente valores interiorizados, permitindo uma adaptao prolongada a uma situao familiar anormal, a uma economia provisria.
Bcio mediano.
Taquicardia.
Adaptao sua situao legal e maternal presente. Reticncia.
Esperana.
Psicanalista francs Jacques Lacan (1901-1981)
104
Crditos:
Material coletado na internet de sites sem meno de restrio
a reproduo.
Notas:
Compilar significa reunir, agrupar e coligir textos de diversos
autores ou de determinado assunto.
105
106

Atendimento Psicanalitico

Caricato da

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De outro, a possibilidade de oferecer uma vivncia

O exame do estado mental.

como na deciso de encaminhar ou no o paciente

O exame do estado mental

Porte (ex: encurvado, retrado, altivo);

examinador? Tais questes devem ser includas neste

Distinguem-se a ateno voluntria (tenacidade), isto

Forma de avaliao durante o

Falar trs palavras ou nmeros e pedir que o paciente os

basicamente restritas esfera visual, e altamente sugestivas de afeces crebro-orgnicas.

Alucinose: crtica do individuo em relao ao

deiam de maneira natural e harmnica, mudando-se gradualmente de um tema para outro. As

Crtica e noo de doena

lgica e impossibilidade de se compartilhado;

Hipobulia (ex: depresso),

Segundo as conceituaes acima, o humor pode ser

Depressivo, elado/elevado (ex: hipomania),

dos de extrema inibio psicomotora so chamados

Lentificao (ex: Parkinson, depresso),

Todas se caracterizam por movimentos repetitivos.

Determinada por 4 componentes:

Primeiro, os itens prospeco e pragmatismo no

ses do processo do pensar (curso, forma e contedo).

7. Motta T, Wang YP, del Sant R. Funes psquicas

Santa Casa de So Paulo

Modelo de anamnese, exame psquico para avaliao

Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado

hiptese psicodinmica, um planejamento para que se

Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados.

Cor: branca, negra, parda, amarela;

Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que

te. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e

narca: regularidade, durao e quantidade dos

ram o paciente a sair de algum deles, satisfao

Irmos: idade; condies maritais; ocupao;

toda a famlia; as relaes dos parentes entre si

Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e

Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da

Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.

Deambulao modo de caminhar (tenso, elstico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).

nubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da

tuao real em que nos encontramos a cada momento

bros fantasmas dos amputados, negao

percepo (maneira como o sujeito percebe os

O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com

Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma

Alucinao uma falsa percepo, que consiste no

Acontece de voc olhar para uma pessoa e

Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom,

de, numa acelerao patolgica do fluxo do

As desordens da forma podem ocorrer por:

Para se classificar uma idia de delirante tem-se que

1. Idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com

olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca pisei numa

ser apenas descritos no exame psquico e no denominados tecnicamente.

que matiza a percepo que a pessoa tem do mundo.

Os tipos de humor dividem-se em:

No exame psquico, descreve-se o humor do paciente

O paciente apresenta uma quebra sbita de humor,

Se apresentar normoblico (vontade normal)

Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande