La escuela

de espalda
como mtodo teraputico
en la patologa dolorosa vertebral
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TR IB U NA M D ICA

La patologa dolorosa vertebral constituye uno de los motivos de

consulta ms frecuentes en el mbito de la medicina laboral, lo que
implica el establecimiento de unas pautas especficas de tratamiento
con el claro objetivo de conseguir un adecuado manejo de la
sintomatologa dolorosa, y prevenir, en la medida de lo posible, la
aparicin de nuevos episodios de dolor. El Dr. Miguel Angel Lorenzo
Agudo, mdico especialista en Rehabilitacin y responsable del
Programa de Escuela de Espalda de Ibermutuamur, indica la manera

mecanismos corporales de protecde cumplir con esos objetivos, a travs de la aplicacin de las
cin, con objeto de
que el paciente con
sugerencias proporcionadas por la medicina basada en la evidencia.
patologa dolorosa
vertebral, reanude
precozmente
su
actividades previas (laboral, social, familiar, deportiva), preEl dolor de espalda constituye en la actualidad, un problevenga nuevos episodios dolorosos y disminuya el riesgo de
ma de salud pblica en general y laboral en particular, como
incapacidad.
consecuencia de su elevada incidencia, la repercusin funcional y la tendencia a la limitacin que conlleva, el alto grado de
Son numerosos los antecedentes histricos que pueden menabsentismo laboral que determina y los importantes costes
cionarse en relacin con el programa de Escuela de Espalda,
sociales que tiene asociados. Por todos estos motivos, se
entre los que cabe destacar a Han Kraus (que en la dcada
antoja necesario contar con los medios teraputicos precisos
de los 50 desarroll un mtodo de ejercicios sistemticos dirique permitan mejorar el control clnico y evolutivo de estos
gidos a prevenir el dolor lumbar, basado principalmente en
procesos.
tcnicas de relajacin, estiramientos y en un entrenamiento
muscular dirigido), Farhni (que en 1966 preconiz la educaPara lograr un buen control de esta frecuente patologa, exiscin postural como medio para conseguir un buen control
ten diferentes mtodos de tratamiento, tanto conservadores
del dolor de espalda), y Marianne Zachrisson Forssell (que
como quirrgicos, resultando prioritario definir con precisin la
en 1969 emple por primera vez el concepto de Escuela de
indicacin ms adecuada de cada uno de ellos. Dentro de los
Espalda, basado en un programa educativo para pacientes
mtodos conservadores de tratamiento, la Escuela de Espalcon dolor de espalda, con el objetivo de potenciar en ellos, la
da ocupa un lugar destacado, constituyendo una modalidad
capacidad para cuidar su espalda y combatir el dolor). Ms
teraputica ampliamente instaurada dentro de nuestra societarde surgieron las aportaciones de la escuela americana
dad, con la filosofa de modificar la actitud del paciente frente
(California Back School) enfocada en la educacin y entrenaa su dolencia, hacindole en todo momento partcipe en la
miento de los cuidados y los mecanismos corporales de proevolucin clnica del proceso doloroso vertebral.
teccin, y la escuela canadiense (Canadian Back Education
Units), en la que potencian la responsabilidad primordial del
Se define al programa de Escuela de Espalda como la forma
paciente en el cuidado de su espalda.
de educacin y entrenamiento que ensea los cuidados y

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Esta primera valoracin

posibilitar los conocimientos
necesarios para saber si el
paciente cumple unos criterios
mnimos de inclusin para
acceder al programa, algo que
contribuir a conseguir unos
mejores resultados teraputicos.
Tenemos que esperar a los aos 80 para ver la primera escuela de espalda que aparece en Espaa, ms concretamente en
el Hospital Virgen del Roco de Sevilla, que sin duda alguna,
constituye un autntico referente para las diferentes escuelas
de espalda que con el transcurrir de los aos han ido surgiendo en numerosos centros sanitarios del pas.
Es cierto, que cada escuela de espalda tiene unos principios
bsicos establecidos segn unas creencias y la experiencia
adquirida durante los aos de funcionamiento, aunque podra
afirmarse que la prctica totalidad siguen unos fundamentos metodolgicos comunes que podran resumirse en los
siguientes puntos:
En primer lugar, la necesidad de realizar una valoracin
clnica y funcional del paciente que permita conocer mejor
la causa ms probable de su dolencia, evaluar la intensidad
del dolor referido, determinar la repercusin que dicho dolor
produce en las diferentes actividades de la vida diaria y finalmente, analizar el comportamiento del paciente ante su dolor.
Esta primera valoracin posibilitar adems, los conocimientos necesarios para saber s el paciente cumple unos criterios
mnimos de inclusin para acceder al programa, algo que sin
lugar a dudas, contribuir a conseguir unos mejores resultados teraputicos.

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Una vez incluido en el programa, debe proporcionarse a

cada asistente al mismo, informacin sencilla sobre diferentes
aspectos relacionados con la patologa vertebral, incluyendo
datos bsicos de anatoma, fisiopatologa y biomecnica de
la columna vertebral, as como sobre las posibles causas del
dolor de espalda, con el objeto de que dichos conocimientos
le ayuden a combatir mejor el dolor vertebral.

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Adems, es conveniente ensear a lo largo del programa,

aspectos definidos de la mecnica corporal, dentro del apartado denominado como normas bsicas de higiene postural y ergonoma vertebral, con el objetivo de transmitir cmo
ciertas posturas y/o movimientos habituales de la vida diaria
pueden llegar a influir en el posterior desarrollo del dolor de
espalda.

La necesidad de aportar informacin concerniente a los

beneficios del ejercicio fsico, tanto el especfico de la columna
vertebral como el dirigido a mejorar la capacidad fsica global
del paciente, se antoja fundamental dentro del programa teraputico de la Escuela de Espalda, demostrando que ocupa un
lugar muy destacado entre los diferentes tratamientos disponibles para el paciente con patologa dolorosa vertebral.

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Por ltimo, es preciso incorporar aspectos relacionados con

el aprendizaje de ejercicios de relajacin y tcnicas especficas
para el automanejo del dolor vertebral, lo que incrementar,
an ms si cabe, la efectividad de este programa y permitir
conseguir una mayor adhesin del paciente al mismo.
Considerando lo anteriormente comentado, los objetivos que
finalmente persiguen los programas de Escuela de Espalda se
recogen en los siguientes apartados:

Una vez en el programa,

se le proporciona
a cada asistente,
informacin sencilla
sobre diferentes aspectos
relacionados con la
patologa vertebral

A _ Enseanza y aprendizaje de diferentes estrategias para

vivir y comprender ms objetivamente las molestias y/o los
dolores de espalda, as como enfrentarse a las diferentes
situaciones problema (domicilio, medio laboral, ocio, etc.) que
pueden presentarse en la vida diaria.
B _ Potenciar la habilidad del paciente para que cuide por s
mismo su columna vertebral.
C _ Modificar los factores negativos, a travs de un buen
aprendizaje del control de los sntomas.
D _ Cambiar la actitud del paciente hacia su sintomatologa,
hacindole ms responsable de su problema e implicndole
en la evolucin del mismo, pasando de ser un sujeto meramente pasivo a tener un papel activo en la evolucin clnica
de su cuadro doloroso.
E _ Desmitificar el dolor de espalda, que en la mayor parte
de los casos es un sntoma asociado al estilo de vida actual
en sus diferentes situaciones posibles y no una enfermedad
grave.
Ibermutuamur, demostrando una gran preocupacin por la
problemtica asociada a la patologa vertebral, ha querido
contribuir a mejorar el control de los pacientes afectados con
esta dolencia tan habitual en nuestra sociedad, y lo ha hecho
mediante la puesta en marcha de diferentes programas de
Escuela de Espalda presentes en algunos de sus centros de
la red asistencial, nmero que a buen seguro en un futuro
prximo se incrementar de forma significativa.
El programa de Escuela de Espalda de Ibermutuamur, que tras
su comienzo hace ms de dos aos ha mejorado de forma
evidente su calidad y eficacia, sigue la metodologa sugerida
por escuelas ms experimentadas, proporcionando a lo largo
de una semana, a travs de la combinacin de sesiones terico y prcticas, los conocimientos necesarios y adecuados
para que el paciente con patologa dolorosa vertebral pueda
aprenderlos y aplicarlos con posterioridad en las diferentes
situaciones de la vida diaria.

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Tiempos
estndar
Herramientas de gestin en seguimiento
de incapacidad temporal (parte I)

El Dr. Rafael Ramos Muoz, director mdico de Contingencias Comunes de Ibermutuamur,

analiza en este artculo, primero de los que dedicar a esta materia, los instrumentos jurdicos
de apoyo y las aportaciones de la ciencia mdica que ayudan a determinar los estndares de
duracin para las distintas patologas susceptibles de generar situaciones de incapacidad
temporal, que han alcanzado un consenso suficiente en el mbito sanitario.

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Cuando por parte del legislador se abord

la modificacin de la gestin de las situaciones de incapacidad temporal en el Sistema
de Seguridad Social incorporando a los
mdicos adscritos al INSS y a los servicios
mdicos de las Mutuas de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales, se
plante tambin la necesidad de desarrollar
elementos de respaldo tcnico de refuerzo
de las actuaciones mdicas de los distintos
servicios implicados.

Los tiempos biolgicos

tambin estn directamente
relacionados con el sujeto
enfermo, fundamentalmente
los tiempos de recuperacin
de rganos y funciones,
condicionados por variables
genticas, ambientales,
de gnero, edad y presencia
previa de otros procesos
patolgicos.

Con este objetivo se redact el apartado 2 del artculo 3 del

Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, en relacin con los
actos de comprobacin de incapacidad temporal. Este apartado determina literalmente que se pondr a disposicin de
los mdicos a los que competan dichas actuaciones tablas
de duraciones medias, tipificadas para los diferentes procesos patolgicos susceptibles de generar incapacidades, as
como tablas sobre el grado de incidencia de dichos procesos
en las diversas actividades laborales.
La decisin del legislador se apoya en el razonamiento de
que metodolgicamente es posible que la comunidad mdica
alcance un consenso suficiente en la estimacin de los tiempos de duracin de acuerdo con la entidad clnica que origina
la incapacidad laboral.
En apoyo de lo anterior, como antecedentes publicados previamente a este texto normativo se encuentran la primera
edicin del Manual de Gestin de Incapacidad Temporal del
INSALUD, que estableca estndares de duracin para distintas patologas, y los Tiempos de Curacin en Traumatologa
editado por Ibermutuamur.
Es evidente que el legislador es conocedor de estos antecedentes para definir tiempos de duracin y entiende que es factible su objetivo de alcanzar un suficiente consenso mdico en

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este campo. Mediante su incorporacin en el articulado del

Real Decreto realiza un mandato a todos los agentes sanitarios e instituciones con competencia de gestin en incapacidad temporal para establecer tiempos medios de duracin
por patologas.
En este contexto, tanto la entidad gestora como las entidades
colaboradoras quedan facultadas para desarrollar y aplicar
programas de gestin por tiempos de duracin en su rea
competencial y en sus servicios mdicos, sin perjuicio de la
necesaria coordinacin institucional.
Por su directa vinculacin con la situacin de enfermedad que
afecta a un trabajador con la consecuencia de la prdida total
de su capacidad para realizar las tareas y requerimientos de
la actividad laboral, lo que conlleva necesariamente la imposibilidad de percibir el salario, siendo el objeto de la prestacin
la sustitucin del mismo durante el periodo de duracin de su
enfermedad.
La duracin de la situacin jurdica vendr indiscutiblemente
determinada por la evolucin natural del proceso patolgico,
la capacidad de recuperacin del organismo y la secuencia de
actuaciones mdicas para diagnosticarlo y tratarlo hasta conseguir la mxima recuperacin mdica posible en un entorno
de desarrollo tcnico de la asistencia sanitaria especfico.

TR IB U NA M D ICA

Por otra parte los sistemas de Seguridad Social han incorporado procedimientos de gestin de la prestacin econmica
definiendo momentos de obligada evaluacin de la situacin
clnica a efectos de la continuidad (presentacin de partes,
informes preceptivos, duracin mxima, prrrogas)
Por tanto tendremos distintos subconjuntos de tiempos que
determinarn la duracin media. En primer lugar los tiempos
que podramos definir como biolgicos. Este conjunto de
tiempos viene referido por una parte a la entidad clnica, las
deficiencias que determina en los rganos y sistemas orgnicos y las fases en las que evoluciona: aguda, crnica, en
brotes o episodios.
Los tiempos biolgicos tambin estn directamente relacionados con el sujeto enfermo, fundamentalmente los tiempos
de recuperacin de rganos y funciones, condicionados por
variables genticas, ambientales, de gnero, edad y presencia previa de otros procesos patolgicos. Tambin influyen los
tiempos vinculados al afrontamiento psicolgico de la situacin de enfermedad e incapacidad (tolerancia), siendo estos
ms difciles de definir por su elevado componente subjetivo.
Con los tiempos biolgicos estn imbricados los tiempos
asistenciales, salvo que la situacin evolucione sin asistencia
mdica. Los tiempos
asistenciales

son en gran medida determinantes de la duracin de la situacin al asumir los profesionales mdicos la toma de decisiones.
Los tiempos asistenciales son los necesarios para alcanzar
el diagnstico preciso del proceso que afecta al trabajador,
lo que definir la secuencia de actuaciones mdicas, y subsiguientemente el conjunto de tiempos relacionado con los
tratamientos (farmacolgico, quirrgico, rehabilitador) y sus
tiempos de actividad sobre el organismo.
Los tiempos asistenciales estn condicionados por las demoras entre niveles del sistema sanitario o dentro de un mismo
nivel. Dependiendo pues del modelo sanitario (universal o
especfico) que gestione las situaciones de incapacidad, su
estructura de niveles (atencin primaria-atencin especializada) y su despliegue en el territorio (red de centros sanitarios y
hospitales disponible y accesible) la duracin estar sometida
a importante variabilidad.
Pero cmo determinar los tiempos en un proceso
tan multifactorial como la incapacidad temporal?
En respuesta a esta pregunta se desarroll
un concepto inicialmente introducido por
el manual del INSALUD y posteriormente
recogido y desarrollado por el INSS en su
publicacin del ao 2004: los Tiempos
de duracin estndar.

TIEMPO ESTNDAR
El Tiempo estndar es el tiempo ptimo que se requiere para la resolucin
de un proceso clnico que ha originado una incapacidad para el trabajo,
utilizando las tcnicas de diagnstico y
tratamiento normalizadas y aceptadas
por la comunidad mdica y asumiendo
el mnimo de demora en la asistencia
sanitaria del trabajador.

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Es necesario introducir
elementos correctores
en la gestin de citas que
eviten el automatismo
de los tiempos estndar
mediante actuaciones de
control y validacin en el
periodo estndar...
El tiempo estndar es un tiempo que asume la presuncin de
que el trabajador est discapacitado para la realizacin de las
tareas y requerimientos profesionales y recibiendo asistencia
sanitaria.
Las diferencias de desarrollo estructural de los servicios de
salud, as como elementos de ineficiencia en la coordinacin
de los niveles asistenciales, pueden originar incrementos de
los tiempos normalizados, lo que requerira incorporar factores de correccin al estndar, adaptados a la diferente realidad
sanitaria en el territorio, aunque sea precisa una validacin de
los tiempos estndar para su aplicacin en todo el territorio.
La introduccin de tiempos estndar de duracin en incapacidad temporal es fundamentalmente un cambio en el modelo
de gestin del programa de control y seguimiento de la IT. La
Gestin por Tiempos Estndar permite:
1. Gestin de citas
2. Planificacin del seguimiento del proceso
3. Gestin de tiempos intermedios (Gestin de paciente)

Por definicin el tiempo estndar est vinculado a un diagnstico y a un conjunto de acciones diagnsticas y teraputicas.
El cambio de diagnstico, bien por el servicio de salud o por
los actos mdicos de comprobacin, conlleva la aplicacin de
nuevos tiempos estndar a la IT. En el caso de multiplicidad
de diagnsticos se aplica el tiempo estndar validado por el
mdico.
La objetivacin de complicaciones clnicas derivadas del
propio proceso, de procesos intercurrentes, insuficiente respuesta teraputica o su ausencia o complicaciones derivadas
de las acciones teraputicas aplicadas, conllevan un cambio
en los tiempos de duracin de la incapacidad.
Alcanzado el tiempo estndar se asume que el trabajador
tiene recuperada la capacidad laboral y por tanto estar en
situacin de alta mdica e incorporado a su puesto de trabajo.
En consecuencia la decisin inicial sera la emisin de una propuesta de alta. La continuidad de la situacin de incapacidad
temporal debe por tanto estar suficientemente motivada y ser
demostrada con evidencia mdica.
Por ello, una vez alcanzado el tiempo estndar, es obligado un
completo reconocimiento mdico del trabajador y una evaluacin de su capacidad laboral. La continuidad en situacin de
IT, una vez superado el tiempo estndar, ser motivada por el
mdico en el Historial Clnico.
Es necesario introducir elementos correctores en la gestin
de citas que eviten el automatismo de los tiempos estndar
mediante actuaciones de control y validacin en el periodo
estndar, especialmente cuando se pueden acortar los tiempos de espera para la realizacin de pruebas complementarias, consultas en atencin especializada, tratamientos o
procedimientos quirrgicos.

4. Define el punto de Alta Mdica Previsible

5. Determina los excesos de tiempo justificados y no justificados
6. Permite analizar la complejidad de la cartera de procesos
asignados a un servicio mdico
7. Permite analizar comparativamente las desviaciones por
unidades y por mdicos
Su utilizacin debe conducir a la unificacin de los criterios
de actuacin en todos los servicios mdicos, a travs de su
aplicacin a los programas informticos para el proceso de
toma de decisiones en relacin con las propuestas de alta y
las iniciativas de alta mdicas.

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FACTORES DE CORRECCIN
Como se ha indicado los tiempos estndar tienen un importante componente asistencial por lo que pueden generarse
desajustes que requieran correccin porque puede prolongarse la duracin estndar bien por retardo de la recuperacin
biolgica o por necesidad de alcanzar un mayor grado de
recuperacin funcional para los requerimientos especficos
derivados del trabajo.
En todo caso hay que tener en cuenta la posibilidad de que
puedan originar elementos de distorsin derivados del tiempo
estndar al que se aplican, especialmente en los procesos de
mayor duracin.

TR IB U NA M D ICA

Los factores de correccin son:

FACTORES PROFESIONALES

EDAD

Son externos al trabajador, vinculados a los requerimientos de

carga fsica, postural, mental y neurosensorial de la profesin
del trabajador y podran determinar la vuelta al trabajo aplicando restricciones y limitaciones o alternativamente incrementando el tiempo estndar.

Puede determinar un incremento en la duracin de la incapacidad temporal derivado de:

1. La prdida funcional (fuerza muscular, capacidad mental,
rganos de los sentidos) determinada por el proceso fisiolgico del envejecimiento.

Las profesiones se pueden integran en tipos profesionales de

referencia derivados de aplicar las cargas y requerimientos.

2. La presencia de enfermedades degenerativas asociadas.

3. La disminucin de la capacidad de recuperacin de los
tejidos corporales y la diferente respuesta a los tratamientos.

TIEMPO ESTNDAR
EN INCAPACIDAD TEMPORAL

Es un factor sujeto a importantes diferencias individuales relacionadas con poblaciones, aspectos genticos y constitucionales, hbitos de vida o patologas previas.

COMPONENTES

Factores de correccin

Entidad clnica

Edad

Tiempos biolgicos

Comorbilidad

Tiempos asistenciales

Profesin

COMORBILIDAD
Puede determinar un incremento en la duracin de la incapacidad temporal derivado de:
1. La prdida funcional de rganos y sistemas determinada
por la presencia de simultnea de varios procesos clnicos.
2. La disminucin de la capacidad de recuperacin de los
tejidos corporales y la diferente respuesta a los tratamientos.

Adems de en nuestro medio, en otros pases tambin se han

publicado modelos de tiempos de duracin en incapacidad,
modelos que en algunos casos incorporan los factores de
correccin. Modelos que se han desarrollado con tcnicas
de consenso y amplias bases de datos de organismo oficiales. Una aproximacin a estos modelos ser objeto de otro
artculo.

En caso de enfermedad sobrevenida el tiempo estndar se

reajustar aplicando el tiempo estndar de la nueva patologa
desde el momento de su objetivacin.
Referencias

Requiere:
1. Validacin del segundo diagnstico por el mdico evaluador y su comprobacin documental procedente de fuente
asistencial fiable.
2. Reconocimiento mdico del trabajador y reajuste de tiempo estndar.
Es preciso tener en cuenta que a travs de la comorbilidad
pueden generarse itinerarios clnicos ficticios que prolonguen indebidamente la duracin de la IT.

Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan

determinados aspectos de la gestin y control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por incapacidad
temporal.
Tiempos de Curacin en Traumatologa. Ban. L, Mayo, J y
Guilln C. IBERMUTUA, Madrid 1996.
Manual de Gestin en Incapacidad Temporal. INSALUD.
Madrid 1997
Tiempos Estndar de Incapacidad Temporal. INSS. Madrid
2004.

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