Autismo

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Coletnea de Orientaes
e Textos de Apoio
2013
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Coletnea de estudos sobre
o espectro do autismo
2013
_________________________
Carlos Guilherme Pereira Caricatti
Mdico Psiquiatra
***
Ambulatrios de Psiquiatria dos Municpios
de Gonalves e Brazpolis - Minas Gerais
APAE's de Sapuca Mirim e Brazpolis
_________________________
COTA 2013 - Estudos sobre o Espectro do Autismo - ndice

Poesias
<> Pgina 3: Mantra das estrelas
<> Pgina 4: Mosaico de solido
<> Pgina 5: A soma das partes
<> Pgina 6: O velho livro de significados
Orientaes
<> Das pginas 7 a 15:
Textos de orientao para familiares, educadores, cuidadores e profissionais de sade
Orientao sobre as apresentaes e formas clnicas do autismo
Orientao sobre a deteco precoce do autismo
Orientao sobre a Sndrome de Asperger
Orientao sobre aspectos mdicos do autismo
Autismo: compreenso e fundamentos
ESSENCE - Sndromes sntomticas de incio precoce
que requerem investigao clnica do neurodesenvolvimento
Estudo da proposta do professor Christopher Gillberg
Autismo: tpicos
Roteiro de anamnese neuropsicolgica peditrica
Atraso do desenvolvimento: roteiro de investigao
Atraso do desenvolvimento: investigao clnica
Autismo: bases para avaliao, orientao e interveno
Aulas
<> Das pginas 110 a 118: Autismo - Reviso
<> Das pginas 128 a 135: Autismo - Infncia inicial
<> Das pginas 154 a 160 - Sndrome de Asperger
<> Das pginas 161 a 170: Autismo em adultos
<> Das pginas 171 a 182: Autismo - Investigao gentica
<> Das pginas 183 a 192: Autismo - Tpicos
<> Das pginas 193 a 205: Autismo - Sndromes genticas
<> Das pginas 206 a 219: Autismo - Etiologia
<> Das pginas 220 a 238: Autismo - Farmacologia
<> Das pginas 239 a 255: Autismo - Cognio
<> Das pginas 256 a 273: Autismo - Orientaes fundamentais
<> Das pginas 274 a 299: Psicopatologia e desenvolvimento
<> Das pginas: 300 a 336: Autismo - Sintomas iniciais
<> Das pginas 337 a 355: Autismo e esquizofrenia
<> Das pginas 356 a 369: Deficincia de aprendizagem: fundamentos
<> Das pginas 370 a 379: Autismo, deficincia intelectual e gentica
<> Das pginas 380 a 385: Autismo e gentica
<> Das pginas 386 a 397: Autismo e gentica
Mantra das estrelas

Todas as estrelas
so silentes
Todas as estrelas
so discretas
Todas as estrelas
so distantes
Todas as estrelas
so incgnitas
Todas as estrelas
so errantes
Todas as estrelas
so solitrias
Todas as estrelas
so em si
Todas as estrelas
so apenas
Todas as estrelas
desconhecem
Todas as estrelas
nem sempre se mostram
Todas as estrelas
desejam... ateno
Todas as estrelas
repetem... seus caminhos
Todas as estrelas
se restringem... a suas rbitas
Todas as estrelas
no se importam... com o tempo
Todas as estrelas
existem... sem critrios
*
Todas as estrelas
so um contraponto
Prescindem... do ponto final
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(Poesia escrita em Setembro de 2013)
Guilherme Caricatti
Mosaico de solido
To
somente
mente
to
s
um
jeito
diferente
de
ser
s
um
tipo
de
solido
que
olha
mas
no
v
que
fala
mas
no
diz
o
que
sente
no
olhar
silente
de
quem
to
simples
mente
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(Poesia escrita em Outubro de 2013)
Guilherme Caricatti
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A soma das partes

Teu olhar se parte
feito luz que se desfaz
na sombra dos detalhes
e pousa a se esconder
feito imagem camuflada
dentro do caleidoscpio
Teu caminho se confunde
feito alma que bifurca
na soma das partes
e muda de direo
feito passeio no acaso
do tempo desatento
Teu sentido se mistura
feito gua que derrama
na terra do sem fim
e leva tudo consigo
feito destino sutil
do dia que vai nascer
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(Poesia escrita em Outubro de 2013)
Guilherme Caricatti
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O velho livro de significados
Nas pginas amareladas
de um velho livro
de significados
encontrei todos os sentimentos
do mundo
em dizeres to simples
como tentar revelar
a quimera do olhar
que tu me deste
e guard-la em um lbum
de fotografias
Nas pginas amareladas
de um velho livro
de significados
encontrei todos os motivos
do mundo
em dizeres to simples
como tentar ressurgir
a essncia do tempo
que tu me deste
sem deix-la escorrer
de minhas mos
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(Poesia escrita em Novembro de 2013)
Guilherme Caricatti
Coletnea de Orientaes e Textos de Apoio

Textos dedicados aos pacientes do ambulatrio de psiquiatria
Municpios de Gonalves (MG) e Brazpolis (MG) - APAE's de Sapuca Mirim e Brazpolis
Dr. Carlos Guilherme Pereira Caricatti - Mdico Psiquiatra
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Sobre os transtornos do espectro autstico (TEA)

Orientaes para familiares e educadores
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O que so os transtornos do espectro autstico ? O que autismo ?
O termo transtornos do espectro autstico (TEA) refere-se a um conjunto de condies.
Ou seja, no utilizamos este termo para descrever uma nica situao ou condio.
A palavra espectro refere-se a um conjunto ou dimenso de possibilidades.
muito importante, portanto, compreender que os transtornos do espectro autstico
compreendem um conjunto heterogneo (diverso) de condies clnicas.
As manifestaes clnicas principais ou fundamentais dos TEA so, resumidamente:
(1) prejuzo ou anormalidades na qualidade das interaes sociais.
(2) prejuzo ou anormalidades da comunicao verbal e no-verbal.
(3) um conjunto restrito (pequeno) de interesses e atividades.
Os transtornos do espectro autstico so sempre de incio muito precoce na vida.
Cursam com atraso e/ou anormalidades no desenvolvimento de funes psicolgicas
consideradas essenciais para o desenvolvimento das habilidades de relacionamento social.
Como os transtornos do espectro autstico compreendem condies heterogneas,
tambm importante ter em mente que suas causas so diversas e complexas.
Fatores genticos contribuem significativamente para a etiologia (causa) do autismo,
porm os fatores de risco genticos interagem com fatores de risco ambientais.
Os transtornos do espectro autstico so condies crnicas, ou seja,
suas manifestaes e dificuldades podem persistir ao longo da vida.
Alguns fatores ou caractersticas so particularmente importantes para a evoluo:
(1) o nvel de funcionamento cognitivo (habilidades cognitivas, inteligncia, etc.).
(2) o nvel de habilidades de linguagem e de comunicao.
Ou seja, h diversidade (variao) no nvel de tais habilidades entre pessoas com TEA.
Um exemplo de situao mais grave o de uma criana autista
que tambm apresenta deficincia intelectual grave, ausncia de fala (no fala),
apresenta comportamentos motores estereotipados (repetitivos) e autoagresso.
Outro exemplo, muito diferente do acima citado,
o de uma pessoa com TEA que apresenta inteligncia normal,
boas habilidades de linguagem e consegue cursar uma faculdade.
Ou seja, o grupo dos TEA engloba situaes muito diversas, no sempre igual !!!
E existem ainda muitas outras diferenas possveis e importantes !!!
As pesquisas cientficas conduzidas por muitos grupos de pesquisadores no mundo
vm demonstrando que os transtornos do espectro autstico so secundrios
a anormalidades no desenvolvimento cerebral durante o incio da vida.
Os TEA so, portanto, transtornos do neurodesenvolvimento.
Diversos fatores, tanto genticos como ambientais,
fazem com que o crebro desenvolva-se de forma anormal ou atpica,
sendo que tais anormalidades iniciam ainda durante a vida intrauterina,
e persistem aps o nascimento, sob a influncia de outros fatores do ambiente,
determinando anormalidades (atipias) da forma e da funo cerebral.
De acordo com as atuais classificaes e consensos diagnsticos sobre os TEA,
pelo menos alguns sintomas devem estar presentes antes dos 3 anos de idade.
Ou seja, os transtornos do espectro autstico tm incio precoce (cedo) na vida.
Entretanto, nem sempre o diagnstico feito to precocemente.
No incomum que o diagnstico de autismo seja feito mais tardiamente.
E nem sempre o diagnstico de TEA simples ou fcil, muito pelo contrrio.
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- Referncia principal: van Engeland H, Buitelaar JK. Autism Spectrum Disorders. In Rutter's Child and Adolescent
Psychiatry, 5th edition. Edited by M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor and A. Thapar. Blackwell
Publishing, 2008; Chapter 46, pp. 759-781.
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CONTINUAO
Quais so as manifestaes clnicas principais dos transtornos do espectro autstico ?

O prejuzo (anormalidades, atipias) das habilidades de interao social recproca
tido como manifestao central dos transtornos do espectro autstico.
importante frisar que no se trata de "ausncia completa" de comportamentos sociais.
PARA QUALQUER SINTOMA DOS TEA EXISTE AMPLA VARIAO !!!
Portanto, tambm existe ampla variao dos sintomas sociais dos TEA !!!
Nos casos muito graves de autismo, no existe "conscincia da outra pessoa".
Em tais casos muito graves, a me pode dizer que "seu filho a ignora por completo".
Mas existem situaes muito diferentes, e que tambm pertencem aos TEA.
J durante o primeiro ano de vida, crianas autistas podem manifestar sintomas
que traduzem uma anormalidade na qualidade das interaes sociais recprocas.
Algumas manifestaes que podem estar presentes j no primeiro ano de vida so:
(1) no extendem os braos ou modificam a postura antecipando serem pegadas no colo.
(2) no utilizam o contato dos olhos para direcionar a ateno dos pais ou cuidadores
em direo a objetos ou situaes de interesse (a chamada "ateno conjunta").
Tais sintomas muito precoces j apontam para anormalidades
no desenvolvimento das habilidades de interao social,
e geram nos pais a sensao de que a criana indiferente presena deles.
Ou seja, desde muito cedo crianas com TEA no se "conectam" socialmente.
A capacidade de se "conectar" socialmente ("ligar-se" socialmente a outras pessoas)
e de envolver-se em relacionamentos sociais est desde cedo prejudicada nos TEA.
Podem no se interessar por brincar ou interagir com outras crianas.
Podem at mesmo ignorar (no ter conscincia) a presena de outras crianas.
medida que crescem, no conseguem ter amigos apropriados para a idade,
tornam-se isolados, interagem pouco, podem ser alvo de provocaes.
Podem desejar ter amigos, porm demonstram muita inabilidade nesse sentido,
uma vez que no compreendem o sentido de reciprocidade das interaes sociais.
Indivduos com transtornos do espectro autstico no sabem "como agir socialmente",
no sabem "como, quando e onde" agir socialmente de forma adequada.
Autistas podem ter muito interesse em algum assunto ou tpico circunscrito,
podem "saber muito sobre um determinado assunto", so "pequenos especialistas",
e ento podem ser amigos de algum com base nesse interesse especial,
mas tal amizade no possui a dimenso afetiva e de reciprocidade esperada.
Com frequncia no apontam para objetos e no utilizam o contato dos olhos
para compartilhar prazer ou interesse por algum objeto ou situao.
A inabilidade para interagir socialmente observada nos transtornos do espectro autstico
pode estar tambm relacionada com dficits na capacidade de perceber "dicas" sociais
normalmente presentes na linguagem corporal e expresso facial das outras pessoas.
Ou seja, so incapazes ou inbeis para compreender a comunicao social.
Prejuzos ou anormalidades da linguagem e comunicao nos TEA
tambm compreendem um espectro ou dimenso heterognea de possibilidades.
Nos casos mais graves o autismo est associado com atraso da fala ou mesmo mutismo.
O atraso no desenvolvimento da fala com frequncia o primeiro sinal de alerta,
que leva os pais a perceberem que h uma anormalidade no desenvolvimento do filho.
Na outra ponta, esto os portadores de TEA que desenvolvem a linguagem,
porm demonstram inabilidade para utiliz-la de forma socialmente congruente,
ou seja, tm dificuldades para utilizar a linguagem com finalidade de comunicao social.
Em tais casos, a fluncia verbal pode ser atpica, utilizam palavras erroneamente,
e via de regra apresentam dficits de compreenso (no compreendem corretamente),
especialmente questes, orientaes e comentrios mais complexos.
Muitas crianas com autismo no respondem quando chamadas pelo nome.
Os pais ento podem suspeitar de problemas auditivos,
porm se do conta de que a criana escuta bem outros tipos de sons (no-sociais).
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- Referncia: van Engeland H, Buitelaar JK. Autism Spectrum Disorders. In Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by
M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor and A. Thapar. Blackwell Publishing, 2008; Chapter 46, pp. 759-781.
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CONTINUAO
As manifestaes clnicas principais dos transtornos do espectro autstico - continuao:

Um comportamento muito comum e caracterstico de crianas com autismo
utilizar mecanicamente a mo de outra pessoa para indicar um objeto desejado.
A criana segura a mo de algum e aponta ou leva at o objeto que deseja.
Outras crianas, ao desejarem algo ou algum objeto, no solicitam ajuda do adulto,
e aprendem precocemente a subir onde for preciso para conseguir o objeto desejado.
Crianas com autismo (TEA) e que apresentam algum grau de linguagem,
podem mostrar-se inaptas para utilizar a linguagem de forma socialmente adequada,
e so incapazes de iniciar ou sustentar uma conversa com naturalidade,
obedecendo a um padro normal de conversao,
no qual se fala e escuta alternadamente, no tempo correto, de forma apropriada.
A fala tende a ser montona, sem a entonao natural que d significado mesma.
Crianas autistas podem utilizar neologismos, atribuem significado a palavras incomuns.
Ecolalia outro sintoma comum, que pode manifestar-se imediata ou tardiamente.
Ecolalia a repetio (inapropriada) de palavras ou sentenas que a criana escutou.
Pode ocorrer logo aps ter escutado a palavra ou sentena, ou algum tempo depois.
Quando a ecolalia ocorre algum tempo depois, dita ecolalia tardia.
A ecolalia imediata (logo aps ter escutado a palavra ou sentena)
considerada parte do desenvolvimento normal da linguagem antes dos 2 anos de idade.
A ecolalia imediata passa a ser considerada anormal ou patolgica
quando ainda est presente como forma nica ou predominante de linguagem expressiva
aps os 2 anos de idade.
Em crianas com autismo, a ecolalia pode estar presente ao longo de muitos anos.
Nos TEA tambm esto presentes dficits de comunicao no-verbal,
que traduzem-se pela no utilizao de gestos, expresses faciais, apontamentos, etc.
Muitas crianas com autismo no conseguem brincar de faz de conta.
No utilizam pequenos objetos, animais ou bonecas para brincar de faz de conta.
Outras utilizam objetos e peas de maneira mecnica, repetitiva,
desprovida de qualquer sentido ou contedo imaginrio, no brincam de faz de conta.
Crianas autistas tambm tm dificuldades para imitar,
so desprovidas de habilidades de imitao e no participam de brincadeiras sociais.
No sabem brincar de pega-pega ou esconde-esconde, por exemplo.
Crianas autistas podem ter preocupaes ou interesses incomuns, no-usuais,
com determinados tpicos ou objetos, mquinas, carros, trens, avies, dinossauros, etc.,
de forma restrita, focada, repetitiva, "ficam sempre no mesmo assunto".
A chamada "insistncia na mesmice" diz respeito a rotinas e rituais fixos, "imutveis".
Preocupam-se com a "mesmice", em sempre repetir a mesma rotina, o mesmo padro,
e quando ocorrem mudanas podem apresentar crises de birra ou distrbios emocionais.
Por exemplo, o trajeto para a escola tem que ser sempre o mesmo.
Um sintoma comum so movimentos repetitivos utilizando certas partes do corpo,
como por exemplo abanar as mos ou balanar o tronco repetidamente e sem propsito.
Muitos autistas demonstram anormalidades sensoriais (audio, viso, tato, movimentos),
exibindo tanto uma sensibilidade reduzida ou ento aumentada a certos estmulos.
Em tais casos, preocupam-se muito ou reagem anormalmente a certos estmulos.
Podem, por exemplo, ficar muito incomodados com rudos at mesmo corriqueiros.
Por outro lado, demonstram indiferena a sons e chamados sociais,
quando um de seus pais lhe chama pelo nome, por exemplo.
Na chamada sndrome de Asperger, que tambm pertence ao espectro do autismo,
esto presentes prejuzo social, comportamentos repetitivos e interesses restritos,
porm no ocorre um atraso saliente do desenvolvimento inicial da linguagem,
o que torna mais difcil seu reconhecimento no primeiros anos de vida.
Entretanto, mesmo na sndrome de Asperger, existe um claro prejuzo ou inabilidade
no que diz respeito ao uso pragmtico da linguagem, para fins de comunicao social.
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- Referncia: van Engeland H, Buitelaar JK. Autism Spectrum Disorders. In Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by
M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor and A. Thapar. Blackwell Publishing, 2008; Chapter 46, pp. 759-781.
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CONTINUAO
A forma mais tpica de autismo, tambm conhecida como AUTISMO INFANTIL,

definida pela presena de sintomas significativos e bem definidos
nos trs domnios ou grupo de sintomas que definem os transtornos autsticos.
Os trs domnios ou dimenses prejudicados no autismo so:
<> A interao social
<> A linguagem e comunicao
<> A restrio de interesses e atividades
Outro elemento importante para o diagnstico de autismo
a presena de pelo menos alguns dos sintomas antes dos 3 anos de idade.
*** Entretanto, importante observar que
nem sempre o diagnstico feito antes dos 3 anos de idade.
***
A chamada sndrome de Asperger pertence aos transtornos do espectro autstico.
A sndrome de Asperger definida pela presena de prejuzo da interao social,
associada com comportamentos repetitivos e interesses restritos.
O que diferencia a sndrome de Asperger de outras formas de autismo
que na sndrome de Asperger o desenvolvimento da linguagem menos prejudicado,
ou seja, no h um atraso global no desenvolvimento da linguagem nos primeiros anos.
Crianas com sndrome de Asperger utilizam palavras isoladas aos 2 anos de idade,
e utilizam frases comunicativas por volta dos 3 anos de idade.
Crianas com sndrome de Asperger via de regra apresentam QI normal (ou prximo).
A ausncia de um atraso ntido e saliente da linguagem
torna o diagnstico de sndrome de Asperger mais difcil nos primeiros anos de vida.
Nos casos de autismo infantil tpico, por exemplo,
o atraso no desenvolvimento da fala com frequncia um sinal de alerta importante,
que faz com que os pais percebam que h algo errado no desenvolvimento dos filhos.
Crianas com sndrome de Asperger no apresentam ausncia de linguagem,
e por isso seu comportamento adaptativo nos primeiros anos de vida
costuma ser normal ou prximo do normal.
Portanto, o diagnstico de sndrome de Asperger costuma ser mais tardio.
Entretanto, apesar de possuirem linguagem,
a linguagem em crianas com sndrome de Asperger no normal ou tpica.
Algumas caractersticas da linguagem na sndrome de Asperger so:
<> Pouca modulao da fala (pouca entonao, tom de voz "linear"),
o que d a impresso de pedantismo.
<> Prejuzo das habilidades de comunicao no-verbal ou pragmtica.
*** Entenda-se: dificuldades para utilizar a linguagem para fins de comunicao,
dificuldades para utilizar os "concomitantes" no-verbais que pertencem comunicao,
como por exemplo a entonao da voz e a expresso facial e corporal,
que modulam e adequam a utilizao da linguagem durante a comunicao social.
<> Preocupaes intensas (ou interesses) com tpicos ou assuntos circunscritos.
*** Podem ser "pequenos especialistas" em um determinado assunto.
Crianas com sndrome de Asperger tambm com frequncia apresentam
dficits de coordenao motora fina e ampla, so algo desajeitadas,
podem manifestar movimentos incoordenados e posturas incomuns.
Em sntese, a sndrome de Asperger pode ser compreendida
como uma forma de transtorno do espectro autstico na qual
no ocorre um atraso saliente do desenvolvimento da linguagem nos primeiros anos,
porm esto presentes dficits de interao social e de comunicao pragmtica,
que tornam-se salientes ao longo da infncia e da vida,
medida que as demandas sociais tornam-se progressivamente mais complexas.
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- van Engeland H, Buitelaar JK. Autism Spectrum Disorders. In Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by M.
Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor and A. Thapar. Blackwell Publishing, 2008; Chapter 46, pp. 759-781.
- Klin A, McPartland J, Volkmar FR. Asperger syndrome. In: F. R. Volkmar, R. Paul, A. Klin, D. Cohen (Eds.): Handbook of autism
and pervasive developmental disorders (3rd edn., pp. 88-125). Hoboken, NJ, John Wiley & Sons, 2005.
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CONTINUAO
Na maioria das vezes, pais de crianas autistas

percebem a presena de anormalidades ou atrasos do desenvolvimento
por volta dos 2 anos de idade, ou mesmo antes em muitos casos.
Pais que j tiveram filhos anteriormente,
e que portanto j acompanharam anteriormente o desenvolvimento de outra criana,
tm mais chance de reconhecerem a presena de dficits de interao social
do que pais que esto acompanhando o primeiro filho.
Dficits de interao social so menos notados ou percebidos
em crianas ainda muito pequenas, durante o primeiro ano de vida por exemplo.
medida que a criana torna-se mais velha, mais fcil perceber os dficits sociais.
Entretanto, j no primeiro ou segundo ano de vida,
os pais podem notar que a criana menos responsiva socialmente,
uma espcie de indiferena social, associada a problemas de alimentao e de sono.
Algumas manifestaes clnicas de autismo podem no estar presentes antes dos 3 anos.
Por exemplo, comportamentos repetitivos e restritos
podem no estar presentes de forma clara antes dos 3 anos de idade.
***
Uma situao conhecida e preocupante a possibilidade de regresso.
Aproximadamente 25% das crianas com transtornos do espectro autstico
parecem ter perdido habilidades de linguagem previamente adquiridas.
Ou seja, uma regresso do desenvolvimento da linguagem, "perdem o que tinham".
Usualmente tal perda ou regresso ocorre por volta dos 18 a 24 meses de vida.
Em alguns casos, tal perda pequena ou mais leve, pouco significativa.
Mas em alguns casos, a perda de habilidades de linguagem significativa e grave.
A perda ou regresso de habilidades de linguagem
um fenmeno comum nos transtornos do espectro autstico,
e no ocorre em outros transtornos especficos da linguagem.
Portanto, a presena de regresso do desenvolvimento
tem grande importncia diagnstica nos transtornos do espectro do autismo.
***
O autismo uma condio que persiste ao longo de toda a vida.
Estudos de acompanhamento demonstram
um padro geral de melhora modesta ao longo da vida.
Alguns adultos com transtornos do espectro autstico
demonstram melhoras sociais e comportamentais
por volta do final da terceira dcada de vida e durante a quarta dcada de vida.
Entretanto, o autismo uma condio para a vida toda.
A chance de ter uma vida completamente independente pequena.
Pessoas que apresentam autismo associado a deficincia intelectual
necessitam de ajuda e superviso na vida diria e no trabalho ao longo da vida toda.
A maioria dos adultos com transtornos do espectro autstico,
mesmo quando possuem inteligncia normal ou mesmo superior,
necessitam de alguma ajuda ao longo da vida,
para conseguirem lidar com as demandas e responsabilidades sociais e de trabalho.
Aqueles com inteligncia na faixa da normalidade
tm maiores chances de conseguirem um emprego.
Nas ltimas dcadas, com a melhora do conhecimento sobre os TEA,
as possibilidades e oportunidades de adaptao na comunidade tm melhorado.
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- Referncia principal: van Engeland H, Buitelaar JK. Autism Spectrum Disorders. In Rutter's Child and
Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor
and A. Thapar. Blackwell Publishing, 2008; Chapter 46, pp. 759-781.
- Rutter M. Autism: Its recognition, early diagnosis, and service implications. Journal of Developmental and
Behavioral Pediatrics 2006; 27:S54-S58.
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CONTINUAO
Alguns indivduos com transtornos do espectro autstico

desenvolvem algum outro transtorno psiquitrico bem definido,
que no representa um simples agravamento (piora) de sintomas do prprio autismo.
Ou seja, alguns autistas desenvolvem alguma outra condio psiquitrica.
Passam a ter aquilo que denominamos comorbidade, ou seja,
a associao de condies ou diagnsticos psiquitricos distintos.
Alguns exemplos de condies psiquitricas que podem surgir ao longo do tempo,
em pessoas que apresentam transtornos do espectro autstico so:
<> Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
<> Manifestaes obsessivas
<> Catatonia
<> Transtornos afetivos (do humor)
<> Depresso
<> Sintomas psicticos isolados (incluindo alucinaes e ideao delirante)
<> Crises epilpticas
*** Em torno de 1/5 das pessoas com TEA desenvolvem epilepsia,
sendo que na maioria das vezes o incio se d na adolescncia ou na vida adulta.
- Hutton J, Goode S, Murphy M, Le Couteur A, Rutter M. New onset psychiatric disorders in individuals with autism.
Autism 2008; 12(4):373-390.
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Fatores preditores de prognstico no autismo

Alguns fatores preditores de prognstico no autismo tm includo:
<> Ateno conjunta
<> Imitao verbal
<> Comunicao social e habilidades adaptativas
Entretanto, os elementos preditores do prognstico mais importantes no autismo so:
<> O coeficiente de inteligncia no-verbal
<> A linguagem
A presena de coeficiente de inteligncia no-verbal abaixo de 50 em pr-escolares
est associada com pouca chance
de que a criana alcane um nvel til de linguagem falada
e um nvel bom de funcionamento social na adolescncia e na vida adulta.
A presena de coeficiente de inteligncia no-verbal na faixa da normalidade
associa-se com prognstico melhor.
Em crianas autistas que no apresentam deficincia intelectual grave,
as habilidades de linguagem (e coeficiente de inteligncia verbal)
so o mais forte fator preditor de melhor prognstico social na vida adulta.
Uma criana que no apresenta fala fluente por volta dos 5 anos de idade
ainda poder ter ganhos significativos, entretanto,
quanto mais tarde tais ganhos (de linguagem e fala) vierem,
menor a chance de que a linguagem torne-se flexvel e complexa,
e maior a probabilidade de que os atrasos de linguagem e comunicao
reduzam de forma mais significativa o nvel de independncia.
O acesso a programas de suporte, tratamento e educao apropriados
um diferencial enorme e crucial para o prognstico de crianas com TEA.
A determinao e persistncia da famlia tambm so fundamentais.
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- Howlin P. The effectiveness of interventions for children with autism. Journal of Neural Transmission Supplementum 2005;
69:101-119.
- Lord C, Schopler E. Stability of assessment results of autistic and non-autistic language-impaired children from preschool
years to early school age. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1989; 30:575-590.
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CONTINUAO
A deteco precoce do autismo atualmente considerada como sendo ideal.

A deteco precoce permite o estabelecimento de intervenes precoces.
Quando o desenvolvimento cognitivo e da linguagem esto intactos nos primeiros anos,
o diagnstico precoce torna-se mais difcil e tende a ser feito mais tardiamente.
Manifestaes dos transtornos do espectro autstico entre os 9 e 12 meses de vida
podem incluir dificuldades de orientao para estmulos sociais
(por exemplo, olham menos para as outras pessoas e para as faces das outras pessoas,
so menos responsivas quando chamadas pelo prprio nome).
Outras manifestaes precoces observadas em crianas com autismo incluem:
<> Balbuciam menos
<> Compreenso limitada da linguagem falada
<> Ausncia ou pobreza de gestos que expresso interesse social
<> No demonstram ateno para algum objeto de interesse no ambiente
As dificuldades tendem a se tornar mais evidentes durante o segundo ano de vida,
incluindo dficits de ateno conjunta e de comunicao verbal.
***
A associao entre transtornos do espectro autstico e deficincia intelectual comum.
A diferenciao diagnstica entre TEA e deficincia intelectual pode ser problemtica.
A reduzida frequncia de olhar para pessoas e no responder ao prprio nome
parecem diferenciar os transtornos do espectro autstico.
O valor discriminativo de outros sintomas menos claro. Os dois acima so principais.
***
Em contraste ao autismo de incio precoce,
em torno de 20% a 40% das crianas com transtornos do espectro autstico
manifestam regresso de habilidades de linguagem e comportamento antes adquiridas,
por volta dos 18 a 24 meses de vida.
Ou seja, nesses casos existe uma perda de habilidades anteriormente adquiridas.
"Perdem o que j tinham". Perdem palavras ou frases que j sabiam falar.
Perdem sociabilidade ou interesse para brincar com brinquedos.
Em alguns casos surgem estereotipias e padres rgidos de comportamento.
Tais casos de regresso provavelmente representam
um subtipo gentico ou neurobiolgico especfico dentro dos TEA.
***
A utilizao de instrumentos de triagem e avaliao para deteco de autismo
recomendada aps os 18 meses de vida,
particularmente nos casos de risco elevado (alto-risco, por exemplo irmos de autistas),
ou quando os pais demonstrarem preocupaes com anormalidades do desenvolvimento.
Em adio s preocupaes dos pais com:
<> Problemas de comunicao
<> Problemas de socializao
<> Outros problemas de comportamento
indicaes absolutas para avaliao especializada posterior incluem:
<> Criana no balbucia aos 12 meses de vida
<> Ausncia de gestos (no aponta, no d tchau, etc.) aos 12 meses de vida
<> No fala palavras isoladas aos 16 meses de vida
<> No utiliza espontaneamente frases com 2 palavras aos 24 meses de vida
<> Qualquer perda ou regresso de habilidades de linguagem ou socializao
em qualquer idade (suspeita de autismo com regresso)
Existem instrumentos de deteco precoce que podem ser utilizados entre 18 e 30 meses.
___________________________________________________________________________________________________________________
- Referncia principal: van Engeland H, Buitelaar JK. Autism Spectrum Disorders. In Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, 5th edition. Edited by M.
Rutter, D. Bishop, D. Pine, S. Scott, J. Stevenson, E. Taylor and A. Thapar. Blackwell Publishing, 2008; Chapter 46, pp. 759-781.
- Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, Baranek GT, Cook EH Jr., Dawson G, et al. Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2000; 55:468-479.
- Swinkels SHN, Dietz C, van Daalen E, Kerkhof IH, van Engeland H, Buitelaar JK. Screening for autistic spectrum in children aged 14 to 15 months. I.
The development of the Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). Journal of Autism and Developmental Disorders 2006; 36:723-732.
- Zwaingenbaum L, Bryson S, Rogers T, Roberts W, Brian J, Szatmari P. Behavioral manifestations of autism in the first year of life. International Journal
of Developmental Neuroscience 2005; 23:143-152.
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Autismo: natureza e compreenso

Orientao para pais, educadores e profissionais da sade
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O presente texto tem por objetivo apresentar uma sntese sobre o tema AUTISMO.
O autismo compreendido atualmente como um transtorno do desenvolvimento.
muito importante conhecer um pouco da histria do conceito de autismo.
A primeira descrio clssica de autismo infantil foi apresentada em 1943,
pelo mdico Leo Kanner, nos EUA, em seu artigo denominado:
"Distrbios autsticos do contato afetivo". (Nerv Child 1943; 2:217-250)
Kanner descreveu crianas que apresentavam isolamento social extremo,
em associao a outras anormalidades da comunicao e do comportamento.
Ento props o termo "autismo infantil precoce". (J Orthopsychiat 1956; 26:55-65)
Naquela poca e durante anos subsequentes,
houve uma tendncia a considerar o autismo como uma forma de psicose infantil.
O termo autismo j era antes utilizado como uma das manifestaes centrais
da doena mental conhecida como esquizofrenia.
Por isso, autores diversos tentaram relacionar o autismo com a esquizofrenia.
Mas o tempo e a enorme dedicao de muitos pesquisadores
desmistificaram a viso do autismo como uma forma de psicose infantil.
Atualmente o autismo no mais considerado como uma forma de psicose.
A partir da dcada de 1970, o autismo passou a ser considerado como
um transtorno do desenvolvimento associado a anormalidades cognitivas.
O termo cognio diz respeito aos mecanismos mentais
que permitem aos seres humanos conhecer e lidar com as informaes,
adquirir conhecimento e utiliz-lo para lidar com as pessoas e com o mundo,
assim como desenvolver habilidades de comunicao e linguagem.
Viver exige dos seres humanos uma constante interao com o mundo,
com as pessoas, com as situaes que a vida nos apresenta a cada momento.
Lidar com todas as informaes que chegam at ns a cada momento,
assim como interagir com as pessoas ao nosso redor,
s possvel graas a uma multitude de habilidades e potencialidades
que dependem do funcionamento harmnico e complexo do crebro humano.
Compreende-se atualmente como autismo,
um conjunto complexo e heterogneo de anormalidades comportamentais,
que tem origem biolgica, ou seja, no desenvolvimento anormal do crebro.
Entenda-se: o autismo uma disfuno orgnica, cerebral, biolgica.
Ao contrrio do que se pensou h algumas dcadas,
a natureza do autismo no secundria a traumas emocionais ou privaes,
e sua origem no determinada pela forma como a criana foi criada pelos pais.
H uma vastido de pesquisas apontando para anormalidades orgnicas.
O diagnstico atual de autismo fundamenta-se em suas manifestaes clnicas.
Ou seja, o diagnstico baseado no comportamento.
Examinaremos a seguir algumas informaes clnicas importantes sobre autismo.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Assumpo Jr. FB, Pimentel ACM. Autismo infantil. Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(Supl I):37-39.
- Charman T. Autism and its impact on child development. In: Tremblay RE, Barr RG, Peters RDeV, eds.
Encyclopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early
Childhood Development; 2005:1-5. Available at: http://www.child-encyclopedia.com/documents/CharmanANGxp.pdf
- Baron-Cohen S. Autism: research into causes and intervention. Paediatric Rehabilitation 2004; 7:73-78.
- Tidmarsh L, Volkmar RL. Diagnosis and epidemiology of autism spectrum disorders. Can J Psychiatry 2003;
48:517-525,
15
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Autismo: natureza e compreenso

Orientao para pais, educadores e profissionais da sade
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CONTINUAO
A seguir, algumas noes clnicas fundamentais para a compreenso do autismo.

No se compreende o autismo como uma doena "nica", "homognea".
Ou seja, no sempre igual, no sempre do mesmo jeito.
Tambm no uma doena "com apenas uma causa ou etiologia".
Atualmente prefere-se o termo TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO.
Utiliza-se o termo "espectro" para referir-se a um conjunto de possibilidades.
Ou seja, o termo autismo diz respeito a diversas situaes clnicas distintas.
Existe grande variao ou heterogeneidade clnica e sintomatolgica.
Em diferentes pessoas, diferentes sintomas tm diferentes intensidades.
Admite-se a existncia de formas mais leves, moderadas e graves.
Os dficits e as dificuldades no so exatamente iguais em diferentes pessoas.
Tambm falamos em "sndrome autstica",
aludindo s diferentes causas etiolgicas que podem acarretar autismo.
Diversas so suas causas, diversas so suas manifestaes e intensidades.
O termo sndrome utilizado quando um conjunto de manifestaes clnicas
pode ser determinado por diferentes causas etiolgicas primrias.
Os transtornos do espectro autstico (TEA)
caracterizam-se pelo incio muito precoce de anormalidades no desenvolvimento,
particularmente na esfera do desenvolvimento das habilidades sociais
e tambm das habilidades de linguagem e comunicao.
Em parte dos casos possvel diagnosticar autismo antes de 2 anos de idade.
Entretanto, na prtica, o diagnstico de autismo costuma dar-se mais tarde.
Diversos motivos concorrem para o atraso no diagnstico de autismo.
Grande parte das crianas autistas apresenta tambm deficincia intelectual.
A presena de deficincia intelectual (retardo mental), em maior ou menor grau,
est presente na maioria das crianas autistas,
e obviamente traz consigo dificuldades adicionais para o manejo das mesmas.
Entretanto, h casos de autismo que no esto associados a retardo mental.
Um exemplo tpico de autismo uma criana de 3 anos que no fala,
no responde quando seus pais a chamam pelo nome (prejuzo da comunicao),
e que parece estar isolada em seu mundo, "viver em um mundo interior".
Crianas autistas interagem menos, no compartilham interesses,
por vezes envolvem-se em atividades repetitivas, aparentemente sem significado.
Seus interesses so restritos, tendem mesmice, no suportam variaes.
No brincam de "faz de conta", no demonstram seus interesses e desejos.
Em sua maioria apresentam atraso no desenvolvimento da linguagem verbal.
Por no falarem, fazem uso de gestos ou modos alternativos de comunicao.
Nos casos mais graves as crianas so mudas e carecem de interao social.
Nos casos mais leves, demonstram inabilidade na interao social
e fazem uso incomum ou estranho da linguagem verbal.
O autismo uma condio com forte influncia gentica.
As evidncias convergem para anormalidades no desenvolvimento neurolgico
ainda durante a vida intrauterina, como sendo cruciais para a gnese do autismo.
Em uma minoria dos casos, o autismo secundrio a outras condies mdicas,
sejam sndromes genticas especficas (h diversas possibilidades)
ou doenas que afetaram o desenvolvimento neurolgico intrauterino.
Autismo, portanto, melhor compreendido como uma dimenso de possibilidades,
que requer um olhar individualizado, na busca das origens e dos caminhos.
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Sobre o autismo - apresentaes clnicas

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Autismo uma sndrome com variantes (formas) clnicas diversas.
Ou seja, quando falamos de autismo, falamos de um conjunto de possibilidades.
No sempre igual. Existe heterogeneidade clnica no autismo, variaes.
Existem deficincias ou anormalidades que so consideradas centrais no autismo:
na interao social, na comunicao social e anormalidades do comportamento.
Porm, nem todas as anormalidades que compem a trade sintomatolgica
esto presentes em todos os casos de autismo (Gillberg, 2005).
H variaes e nem sempre fcil definir os limites clnicos do autismo.
A forma clnica conhecida como AUTISMO INFANTIL ou TRANSTORNO AUTSTICO
corresponde descrio clssica oferecida por Leo Kanner em 1943.
- Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943; 2:217-250.
Em 1944, em Viena, Hans Asperger utilizou o termo "PSICOPATIA AUTSTICA",

ao descrever algumas crianas presumivelmente com sintomas autsticos mais leves,
coeficiente de inteligncia normal e deficincias de interao social e comunicao.
- Asperger H. Autistic psychopathy in childhood. Translated and annotated by U. Frith. In U. Frith (Ed.):
Autism and Asperger syndrome (p. 3792). New York: Cambridge University Press (1991/1944).
Atualmente, o termo SNDROME DE ASPERGER

utilizado para descrever uma das variantes clnicas de autismo.
Poucas dcadas antes das descries clssicas de Kanner e Asperger,
no incio do sculo XX, Theodore Heller descreveu uma desordem muito rara,
atualmente conhecida como TRANSTORNO DESINTEGRATIVO DA INFNCIA.
Em tais casos, o desenvolvimento normal nos primeiros 3 ou 4 anos de idade,
porm em seguida ocorre uma regresso do desenvolvimento neurolgico, ou seja,
uma perda das habilidades do neurodesenvolvimento adquiridas at ento.
A causa de tal regresso est ligada a desordens metablicas do sistema nervoso.
Existem pessoas com formas ou variantes de autismo ditas atpicas,
nas quais a sintomatologia e manifestaes no so to tpicas ou definidas,
ou seja, h caractersticas incomuns ou sintomas no usuais,
no permitindo um diagnstico claro de autismo clssico ou sndrome de Asperger.
Tais casos podem se caracterizar por uma desordem na rea da comunicao social,
na ausncia de um transtorno ou comprometimento global acentuado.
Podemos denominar tais casos de AUTISMO ATPICO (Gillberg, 2005).
Traos ou caractersticas muito leves de autismo podem estar presentes
em familiares prximos de crianas autistas (irmos ou pais, por exemplo).
Chama-se a isso de FENTIPO AMPLO DO AUTISMO,
ou seja, a presena de traos leves de autismo em algumas pessoas,
porm a presena de tais caractersticas no permite qualquer diagnstico clnico,
e tal situao no deve ser compreendida como uma doena.
Em muitas reas da atuao humana,
a presena de certos traos possivelmente ligados ao fentipo amplo do autismo
pode at mesmo significar mais uma vantagem do que um problema.
Por isso, o termo fentipo amplo do autismo no um diagnstico clnico.
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17
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continuao
Autismo uma sndrome de incio muito precoce.

A maioria das crianas autistas demonstram problemas j no primeiro ano de vida.
Entretanto, ao longo do primeiro ano de vida,
tais anormalidades do comportamento podem passar desapercebidas.
Ao longo do segundo ano de vida, quando as expectativas so maiores
no que diz respeito ao desenvolvimento da interao social, da linguagem e da fala,
e tambm do interesse da criana pelas pessoas de seu convvio,
que os pais percebem que h algo errado e podem procurar ajuda diagnstica.
Em alguns casos, menos comuns, o autismo inicia realmente um pouco mais tarde,
por volta dos 18 a 24 meses de vida,
geralmente em associao com epilepsia ou anormalidades eletroencefalogrficas
(descargas epileptognicas subjacentes observadas no eletroencefalograma).
Tais casos podem corresponder ao espectro da SNDROME DE LANDAU - KLEFFNER.
- Landau WM, Kleffner FR. Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder in children. Neurology 1957; 7:523-530.
- Landau WM, Kleffner FR. Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder in children, 1957.
Neurology 1998; 51:1241-1249.
Crianas autistas apresentam deficincia social - problemas de interao social.

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Autismo <> Prejuzo da interao social <> Anormalidades da cognio social

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Crianas autistas apresentam sintomas que denotam deficincia na interao social.

No conseguem utilizar o contato visual (olhos nos olhos) durante a interao social.
No conseguem interagir amigavelmente com outras crianas de idades prximas.
No demonstram a reciprocidade esperada nos relacionamentos afetivos.
No compartilham suas experincias e interesses com as pessoas prximas.
No apontam para situaes ou objetos que lhes tenham interessado.
No buscam carinho e aconchego.
No pensam sobre o ponto de vista de outras pessoas.
Existem crianas autistas que no falam nada, mas so a minoria.
A maioria das pessoas autistas tm alguma linguagem.
O problema no autismo no na produo da linguagem falada.
Autistas no so disfsicos. O problema no autismo na comunicao.
Crianas autistas no compreendem a funo da linguagem.
No compreendem que a linguagem um caminho para se comunicar com os outros.
A maioria dos autistas conseguem falar e compreender algumas palavras,
entretanto, geralmente apenas palavras como substantivos e verbos.
Mesmo quando conseguem ter um vocabulrio maior e utilizam mais palavras,
no conseguem utilizar a linguagem para comunicao, no mantm uma conversa.
No compreendem que a linguagem e a conversao so um caminho
para conhecer o universo mental, as idias e pontos de vista das outras pessoas.
Repetem muito e de forma desconexa tudo que escutam das outras pessoas.
Utilizam as palavras "a seu modo" e no com o intuito de se comunicar.
_________________________________________________________________
- Filipeck PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EHJr., Dawson G, Gordon B, Gravel JS, Johnson CP, Kallen RJ, Levy SE,
Minshew NJ, Prizant BM, Rapin I, Rogers SJ, Stone WL, Teplin S, Tuchman RF, Volkmar FR. The screening and diagnosis
of autistic spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999; 29(6):439-484.
- Gillberg C. Transtornos do espectro do autismo. Palestra do Dr. Christopher Gillberg (Professor of Child and Adolescent
Psychiatry, University of Gteborg - Queen Silvia's Hospital, University of London - St George's Hospital Medical School,
University of Glasgow - Yorkhill Hospital, University of Bergen - Haukelandsygehus), proferida no Auditrio do Incor, em
So Paulo, no dia 10 de Outubro de 2005. Website: http://www.caleidoscopio-olhares.org/artigos/Palestra%2020051010.pdf
(acessado em 14/12/2012).
- Wing L, Gould J, Gillberg C. Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV? Research in
Developmental Disabilities 2011; 32:768-773.
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continuao
Como vimos anteriormente, existe uma trade sintomatolgica central no autismo.

Crianas autistas demonstram deficincias nas esferas da
interao social e comunicao social.
No conseguem compreender e utilizar a linguagem como um instrumento social.
No compartilham seus interesses com as outras pessoas.
No demonstram a reciprocidade esperada nos relacionamentos afetivos.
No brincam socialmente com as coisas ou com as pessoas.
Brincam com seus brinquedos, mas no de forma social.
Podem estar juntas, ao lado de outras crianas, brincando com seus brinquedos,
podem at mesmo fazer a mesma coisa ao lado de outras crianas,
mas no de forma social, ou seja, no como uma forma de interao social.
Pessoas com autismo podem manter sua ateno fixada a um interesse especial.
Podem ficar compulsivamente ligadas a determinadas rotinas.
Necessitam que certas rotinas sejam mantidas, sempre da mesma forma,
nos mesmos horrios, nos mesmos locais, com as mesmas pessoas.
No suportam modificar certas rotinas aparentemente simples.
Por exemplo, podem necessitar utilizar sempre o mesmo banheiro, nunca outro.
Tudo sempre da mesma forma.
Alguns comportamentos motores (movimentos) anormais podem ocorrer no autismo.
So denominados comportamentos motores estereotipados.
Por exemplo: agitar os dedos, abanar as mos, contrair os msculos.
No autismo, tais comportamentos motores anormais persistem por anos.
Geralmente, so precipitados por circunstncias emocionais um pouco mais intensas,
por exemplo quando so contrariados, em situaes de ansiedade ou de empolgao.
Crianas autistas podem se relacionar com os objetos de forma incomum.
Ficam obcecadas com uma parte de um objeto ou brinquedo,
por exemplo com a roda de um carrinho, com um pedao ou pea de plstico,
deixando de lado qualquer compreenso da funo do todo, do brinquedo em si.
No autismo, o brincar no um caminho para a interao social.
Brincar no uma forma ou possibilidade de interao social com outras crianas.
A interao com os brinquedos e objetos obedece a uma lgica interna da criana,
dentro de seu universo prprio, "um mundo que s seu".
Gillberg (2005) enfatiza que o autismo no um diagnstico isolado.
Via de regra, o diagnstico de autismo est associado com algum outro transtorno.
Ou seja, via de regra, crianas autistas tm algum outro diagnstico associado.
Pode ser algum transtorno do desenvolvimento cognitivo (deficincia intelectual).
A associao de autismo com epilepsia muito comum.
Crianas autistas tambm podem ser hiperativas e apresentar dficit de ateno.
Ou podem apresentar deficincias sensoriais, de viso ou audio.
Tambm comum a associao entre autismo e depresso,
ou ainda entre autismo e transtornos de ansiedade, em suas vrias formas.
Portanto, diante de uma criana ou adulto com autismo,
devemos estar atentos possibilidade de outras comorbidades psiquitricas.
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Sobre o autismo e suas formas clnicas

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Autismo uma sndrome.
O termo sndrome diz respeito a um conjunto de manifestaes clnicas,
sinais e sintomas, que pode ter diversas causas (diversos fatores etiolgicos).
Ou seja, atualmente o termo autismo diz respeito a um conjunto de possibilidades.
Por isso, atualmente utiliza-se o termo TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA.
Os transtornos do espectro autista compreendem, portanto,
o autismo e suas variantes clnicas (formas clnicas).
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, WHO),
os transtornos do espectro autista pertencem ao grupo dos
TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO.
O termo transtornos do espectro autista (TEA) refere-se
a um amplo conjunto de transtornos da cognio, comportamento e desenvolvimento,
que inclui (mas no se limita a) anormalidades ou dficits nas esferas
da socializao (interao social), comunicao (verbal e no verbal)
e do comportamento (padres de comportamento restritos e repetitivos).
O professor Christopher Gillberg (2005) observa que NO fato
que todas as anormalidades que compem a trade sintomatolgica do autismo
estejam presentes em todos os casos.
Tal variabilidade dificulta o estabelecimento de limites diagnsticos precisos.
A forma clnica conhecida como AUTISMO INFANTIL ou TRANSTORNO AUTSTICO
corresponde descrio clssica oferecida por Leo Kanner em 1943.
Importante salientar que mesmo essa "variante" ou "forma clnica" de autismo

consiste na realidade em um novo "conjunto de possibilidades ou variaes",
por exemplo no que diz respeito gravidade de suas manifestaes clnicas.
Portanto, novamente estamos diante de um universo de possibilidades.
Kanner, em 1943, ao descrever 11 crianas com autismo,
apontou para um padro distinto de sintomas, que inclua:
* Inabilidade para relacionar-se socialmente com as pessoas e situaes.
* Falha ou incapacidade para utilizar a linguagem com finalidade de comunicao.
* Um desejo obsessivo para manter o ambiente e as rotinas sempre iguais.
Os sintomas do autismo geralmente tm incio muito precoce,
j no primeiro ano de vida, mas nem sempre so notados to precocemente.
A maioria das crianas autistas apresentam sintomas nos primeiros meses de vida.
Entretanto, ao longo do segundo ano de vida, entre 12 e 24 meses de idade,
fase em que so maiores as expectativas quanto ao desenvolvimento da linguagem
e tambm quanto ao desenvolvimento do interesse social da criana,
que a maioria dos pais percebem ou admitem que h "algo errado",
ou seja, que o desenvolvimento da criana no vai bem, e ento procuram ajuda.
H casos de autismo associados com epilepsia ou anormalidades eletroencefalogrficas,
que iniciam um pouco mais tarde, em torno dos 24 meses de idade.
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Sobre o autismo e suas formas clnicas

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continuao
Crianas autistas apresentam prejuzo da interao social (deficincia social).

Falham no uso do contato visual (olhos nos olhos) durante a interao social.
No manifestam sinais no-verbais de interesse pelas outras pessoas.
No demonstram prazer em estar com as outras pessoas.
No demonstram a reciprocidade afetiva e emocional esperada nos relacionamentos.
No olham nos olhos, no iniciam ou respondem a um sorriso.
Demonstram incapacidade para estabelecer relacionamentos de amizade e afeto
com outras crianas da mesma faixa etria e estgio de desenvolvimento.
No buscam ou respondem a contato fsico afetuoso (abrao, carinho, contato).
Crianas autistas tambm no procuram compartilhar suas experincias e interesses.
Quando esto interessadas em algo, no mostram, no apontam, no compartilham.
Tambm no vm buscar conforto e aconhego. No abraam, no acenam.
Lembrando que, em crianas com desenvolvimento normal,
o incio da interao social pode ser observado a partir do nascimento,
muito antes do desenvolvimento da linguagem.
Portanto, nas crianas autistas, o prejuzo da interao social
pode ser percebido muito cedo, antes do perodo esperado de incio da fala.
H crianas autistas que no falam nada. Mas so a minoria.
A maioria das crianas autistas tm alguma linguagem, ou seja, falam.
No autismo, no h primariamente um problema na produo da fala.
O que h no autismo um problema de comunicao.
Crianas autistas no compreendem a funo da linguagem.
No compreendem que a linguagem um meio para se comunicar com as pessoas.
O prejuzo da comunicao social observado no autismo
diz respeito a uma reduzida habilidade para "conversar" com outras pessoas,
utilizando comunicao verbal e no-verbal.
No conseguem compartilhar idias ou interesses. No interagem amigavelmente.
J no primeiro ano de vida, o prejuzo da comunicao social manifesta-se
pela incapacidade de compartilhar interesses e prazeres com as outras pessoas.
Mesmo os autistas que tm boas habilidades lingusticas
no demonstram habilidade e no conseguem utilizar a linguagem para conversao.
Tm problemas para compreender o que lhes dito.
Interpretam as palavras literalmente, so rgidos, tm dificuldade de abstrao.
Em geral, fazem perguntas quando j sabem a resposta,
pois no compreendem o dilogo como uma forma ou caminho
para obter informaes novas e conhecer o universo mental das outras pessoas.
Autistas tm a fala muito repetitiva e repetem muito aquilo que escutam.
Quando brincam com seus brinquedos, no o fazem socialmente, no interagem.
E, muito importante, autistas no conseguem compreender e prever
as consequncias de seus atos para si prprios e para as outras pessoas.
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- Filipeck PA, Accardo PJ, Baranek GT, Cook EHJr., Dawson G, Gordon B, Gravel JS, Johnson CP, Kallen RJ, Levy SE,
Minshew NJ, Prizant BM, Rapin I, Rogers SJ, Stone WL, Teplin S, Tuchman RF, Volkmar FR. The screening and diagnosis
of autistic spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999; 29(6):439-484.
- Wing L, Gould J, Gillberg C. Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV? Research in
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Sobre a deteco precoce do autismo - fundamentos

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Autismo um transtorno do desenvolvimento.
Seus sintomas so manifestaes de um desenvolvimento anormal durante a infncia.
As manifestaes clnicas do autismo surgem precocemente, antes dos 3 anos de vida.
Idealmente, importante que o diagnstico correto seja feito o quanto antes for possvel.
O diagnstico precoce permite que as intervenes teraputicas tambm iniciem cedo.
Por isso, se existe alguma suspeita de que a criana seja autista, ela deve ser avaliada.
H um consenso de que a interveno precoce traz resultados melhores para a criana.
Os primeiros anos de vida so muito importantes para o desenvolvimento infantil,
em especial para o desenvolvimento de conexes e habilidades no crebro infantil.
A estimulao nos primeiros anos de vida abre caminhos e habilidades para a vida toda.
Entretanto, a deteco do autismo numa fase inicial do desenvolvimento no simples.
O autismo e os transtornos do espectro autstico so heterogneos.
No sempre igual. H importantes diferenas entre diferentes pessoas com autismo.
As primeiras manifestaes clnicas de autismo podem ser sutis, discretas.
A maioria das crianas autistas no recebe o diagnstico no primeiro ano de vida.
A idade em que o diagnstico de autismo feito no se correlaciona com a gravidade.
Existem diferentes subtipos de autismo, no um transtorno homogneo.
Existem diferenas na evoluo e no tempo em que o diagnstico feito.
A maioria dos pais percebe anormalidades no comportamento da criana
entre 6 meses e 2 anos e meio de idade.
Pais de crianas com deficincia intelectual percebem os primeiros sintomas
geralmente antes do que pais de crianas com autismo.
muito comum os pais relatarem que o desenvolvimento foi normal no primeiro ano.
Uma anormalidade mais ntida e significativa do desenvolvimento
geralmente percebida ao longo do segundo ano de vida.
O atraso no desenvolvimento da fala costuma ser o primeiro sinal de alarme.
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Os sintomas iniciais do autismo mais frequentemente relatados so:

<> Atraso da linguagem e fala.
<> Suposto dficit auditivo (suspeita de surdez).
<> Resposta pobre interao das outras pessoas.
<> Tendncia ao isolamento, no brinca com as outras crianas.
<> Pouco contato dos olhos.
<> No aponta para objetos ou situaes de interesse.
<> Passividade, "no liga", no compartilha interesses.
___________________________________________________________________________________
Passividade e ausncia do comportamento de apontar para objetos de interesse
so sinais de alerta ao final do primeiro ano de vida.
Ausncia de comunicao intencional (desejar se comunicar, buscar comunicao)
observada entre 9 e 17 meses de idade.
O autismo est menos associado com atraso motor do que a deficincia intelectual.
Crianas autistas so mais comprometidas nos domnios
da interao social (interao com as outras pessoas) e da comunicao social.
A sndrome do X-frgil, uma conhecida e comum sndrome gentica,
cursa com deficincia intelectual e frequentemente com manifestaes autsticas.
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Sobre a deteco precoce do autismo - fundamentos

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CONTINUAO
Um importante diagnstico diferencial do autismo so os transtornos da linguagem.

A presena de tendncia ao isolamento, estereotipias motoras e pouco contato dos olhos
so os mais importantes sintomas que diferenciam autismo dos transtornos da linguagem.
Diferenas importantes so observadas no comportamento de crianas autistas,
em comparao com crianas que apresentam transtornos graves da aprendizagem,
mas que no so autistas.
Em crianas autistas, passividade e pouco contato dos olhos so sintomas salientes.
A ausncia de ateno conjunta (compartilhada) um importante marcador do autismo.
Normalmente as crianas olham no olhos, mostram objetos que lhes interessam,
apontam para objetos ou os indicam com os olhos, compartilham seus interesses.
Crianas autistas ou com transtornos do espectro autstico no fazem assim.
No primeiro ano de vida,
crianas autistas diferem pouco daquelas com desenvolvimento normal,
porm algumas variveis sociais sutis podem diferenciar a criana autista.
___________________________________________________________________________________
O autismo uma condio de evoluo heterognea (diferentes trajetrias individuais).

Uma possibilidade clnica marcante a forma regressiva de autismo,
na qual o desenvolvimento normal nos primeiros 12 a 18 meses de vida,
para em seguida ocorrer uma regresso e perda de habilidades.
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As principais dificuldades observadas em crianas autistas so:
*** Alteraes do comportamento visual, pouco contato dos olhos.
*** Alteraes da expresso ou compreenso de comportamentos emocionais.
*** Ausncia de reciprocidade scio-emocional, indiferena afetiva.
*** Alteraes da conduta social, tendncia ao isolamento, pouca interao.
*** Alteraes do tnus motor, movimentos corporais repetitivos (estereotipias).
*** Comportamentos estranhos, empregam muito tempo repetindo as mesmas aes.
*** Atraso e dficit no comportamento de imitao (no imitam).
*** No brincam de faz de conta, no so criativas nas brincadeiras.
*** Crises temperamentais frente a mudanas de rotina, irritabilidade.
___________________________________________________________________________________
Os problemas de linguagem e fala observados em crianas autistas
traduzem a incapacidade das mesmas de compreender a funo social da linguagem.
No compreendem a linguagem e a fala como um caminho para interagir com os outros.
No se orientam por estmulos sociais. No respondem quando chamadas pelo nome.
No demonstram reatividade social, no sorriem, parecem indiferentes.
Podem tambm apresentar anormalidades sensoriais e da percepo,
reagem de forma anormal a estmulos auditivos e ao tato (exemplo: hipersensibilidade).
No dirigem a ateno para outras pessoas, no prestam ateno na voz dos outros.
No demonstram afetividade, alegria ou felicidade nas interaes sociais.
___________________________________________________________________________________
O presente texto apenas uma breve introduo aos sintomas principais

que podem apontar para o diagnstico de autismo ou transtorno do espectro autstico.
O diagnstico formal requer muita ateno e avaliaes cuidadosas ao longo do tempo.
tempo.
___________________________________________________________________________________
Algumas referncias:
- Kanner L. Autistic disturbances of affective contact.. Nervous Child 1943; 2:217-250. (DESCRIO CLSSICA DE KANNER)
- Prez JM, Gonzlez PM, Com ML, Nieto C. Early manifestations of autistic spectrum disorder during the first two years of
life. In: Prez JM, Gonzlez PM, Com ML, Nieto C (Editors): New Developments in Autism. The Future is Today. Jessica
Kingsley Publishers, London and Philadelphia, 2007; Chapter 2, p. 33-57. (EXCELENTE REVISO SOBRE O TEMA)
23

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Sobre o autismo e a sndrome de Asperger

______________________________________________________________________
A sndrome de Asperger pertence ao grupo dos transtornos do espectro autstico.
No ano de 1944, o pediatra austraco Hans Asperger, em Viena,
descreveu quatro crianas com o quadro que denominou "psicopatia autstica".
A descrio original de Asperger (1944)
correspondia presumivelmente a formas mais leves de autismo,
com coeficiente de inteligncia (QI) dentro da faixa da normalidade.
Apenas em 1981, com a publicao da psiquiatra inglesa Lorna Wing,
houve uma divulgao mais ampla do trabalho original de Asperger.
- Wing L. Aspergers syndrome: a clinical account. Psychological Medicine 1981-A; 11:115-129.
Atualmente, ainda existem divergncias conceituais

e relativas aos critrios utilizados para o diagnstico de sndrome de Asperger.
Hans Asperger, em 1944, no publicou nenhum critrio diagnstico.
O que Asperger publicou foi uma descrio clnica de seus pacientes, ou seja,
uma descrio da histria clnica e dos sintomas das crianas que observou.
Asperger procurou encontrar o que havia em comum entre aquelas crianas.
Em 1988, Lorna Wing props a idia hoje amplamente aceita,
de que o autismo um espectro de transtornos (ou desordens),
formando um continuum com a normalidade.
- Wing L. The continuum of autistic disorders. In E. Schopler & G. M. Mesibov (Eds.),
Diagnosis and assessment in autism (p. 91-110). New York: Plenum Press, 1988.
Gillberg (2005), citando os critrios propostos em 1988 (Gillberg & Wing),

observa que na sndrome de Asperger existe uma deficincia social muito grave,
uma espcie de "extremo do egocentrismo", traduo de uma incapacidade real
de refletir sobre o ponto de vista de outras pessoas.
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Sndrome de Asperger <> Dficit de empatia <> Egocentrismo extremo

Incapacidade de compreender o ponto de vista de outras pessoas
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Crianas com sndrome de Asperger no tm amigos antes dos 10 anos de idade.

No se preocupam em ter amigos durante a infncia.
medida que crescem, a preocupao em ter amigos pode surgir e aumentar,
quando compreendem que espera-se delas que tenham amigos e contatos sociais.
Querem ser normais, mas no se adequam a isso, no lhes natural.
Demonstram pouca empatia, ou seja,
uma incapacidade para compreender o ponto de vista das outras pessoas.
Uma incapacidade para intuir o que as outras pessoas pensam e sentem.
E tal incapacidade ir se traduzir por inadequao social e emocional.
No sabem como reagir diante de situaes sociais e expectativas sociais,
e demonstram inabilidade de interao social ao longo da infncia.
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continuao
Como vimos anteriormente, crianas com sndrome de Asperger

apresentam deficincia de empatia e inabilidade social.
No desenvolvem durante a infncia,
a habilidade esperada para lidar com as situaes sociais, com as pessoas.
Com o tempo, medida que crescem, isso muda gradualmente.
Na adolescncia, as habilidades de empatia podem melhorar.
Passam a ter uma compreenso melhor do que se espera delas nas situaes.
Ocorre uma melhora das habilidades de empatia, do ponto de vista cognitivo.
Entretanto, apesar da melhora, e mesmo adquirindo boas habilidades de empatia,
pessoas com sndrome de Asperger permanecem com certa inabilidade social,
no conseguem reagir s situaes com a velocidade esperada,
no conseguem reagir s demandas sociais de maneira intuitiva e rpida,
s vezes tm que pensar um pouco para compreender o que est acontecendo.
Pessoas com sndrome de Asperger tm um padro restrito de interesses.
Ou seja, interessam-se por poucas coisas. Tm poucas reas de interesse.
Tais interesses podem mudar com o tempo, podem durar pouco ou muito tempo.
Podem manter um interesse muito grande, intenso, por determinado assunto.
Podem manter algum interesse restrito por pouco tempo ou por toda a vida.
Parecem ento "especialistas" em um determinado assunto.
semelhana do autismo tpico,
pessoas com sndrome de Asperger tambm tm rotinas e rituais.
Podem tambm impor rotinas e rituais s outras pessoas.
Resistem a mudanas, resistem a variaes.
Manifestam tristeza ou birra quando as situaes fogem rotina prevista.
O desenvolvimento da linguagem e da fala tambm peculiar.
No incio da infncia, pessoas com sndrome de Asperger
podem demorar um pouco mais para falar do que as outras crianas.
Alguns comeam a ler antes de comearem a falar.
s vezes lem muito tempo antes de comearem a falar.
Crianas com sndrome de Asperger podem ter um discurso superficial correto,
ou seja, lem e utilizam as palavras com correo,
mas falam de forma montona, "esquisita", sem entonao, sem expresso,
s vezes em tom muito alto, muito grave ou agudo, com volume ou tom anormal.
Lhes falta a sensibilidade com relao adequao da comunicao.
H problemas com a comunicao no-verbal.
Seu olhar anormal, no olham nos olhos,
podem fixar o olhar em algum outro ponto da face, e isso incomoda.
Crianas com sndrome de Asperger tm dificuldades de expresso no-verbal.
No demonstram atravs da face o que esto sentindo.
Sua expresso facial pode no ser compatvel com o que esto sentindo.
Podem estar sorrindo mas na verdade no esto alegres ou felizes.
Aparentam algo diferente do que realmente esto sentindo.
Utilizam pouco as expresses faciais, "no utilizam seu rosto" para comunicao.
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continuao
Como vimos anteriormente, crianas com sndrome de Asperger

apresentam deficincia de empatia, inabilidade social
e problemas nas esferas da linguagem, fala e comunicao no-verbal.
Sua fala pode ser textualmente correta,
porm desprovida dos "adereos" ou atributos que conferem fala normal
a funo de comunicao e interao esperada nas situaes sociais,
particularmente no que diz respeito ao uso inadequado e estranho da entonao,
e tambm ausncia da expresso facial e corporal esperada durante a conversa.
Utilizam pouco ou de forma inadequada e incongruente a expresso facial.
Sua expresso facial limitada.
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Sndrome de Asperger <> Inabilidade de interao social

Problemas de comunicao e linguagem
Problemas de comunicao no-verbal <> Ausncia de prosdia
Expresso facial e corporal inadequada ou incongruente
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Crianas com sndrome de Asperger tambm so desajeitadas, desengonadas.

Geralmente apresentam alguma dificuldade motora.
Podem ter algumas habilidades motoras normais,
mas em outras tm dificuldades, so desajeitadas.
Podem ter dificuldades tanto com a coordenao motora fina
como com a coordenao motora ampla.
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Sndrome de Asperger <> Inabilidade motora

Falta de coordenao motora <> Crianas desajeitadas, desengonadas
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Wing, Gould e Gillberg (2010)

salientam que muito difcil (ou at mesmo impossvel)
definir de forma categrica quais so os limites diagnsticos
que separam os diferentes subgrupos de crianas e adultos
que apresentam condies (transtornos) do espectro autstico.
- Wing L, Gould J, Gillberg C. Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV?
Research in Developmental Disabilities 2011; 32:768-773.
A essncia dos transtornos do espectro autstico

a ausncia ou prejuzo do instinto social.
Existe clara diferena entre crianas com autismo tpico (descrio de Kanner)
e outras com sndrome de Asperger bem caracterizada
(com habilidades mais elevadas em alguma rea de interesse especial),
mas h muitas pessoas que apresentam uma mistura de sintomas.
A prpria evoluo ao longo do crescimento pode modificar o diagnstico:
h crianas com diagnstico de autismo tpico
que na adolescncia podem aproximar-se do diagnstico de sndrome de Asperger.
Por isso tudo, o conceito de espectro autstico muito aceito,
por melhor contemplar todas as dimenses reais que envolvem a condio autstica.
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Sobre o autismo - complementos

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O transtorno desintegrativo, dentro dos transtornos do espectro autstico,
tem caractersticas clnicas semelhantes ao autismo,
porm nos primeiros 3 anos o desenvolvimento foi normal (ou prximo do normal),
para em seguida ocorrer uma regresso ou perda.
Possveis causas etiolgicas do transtorno desintegrativo so
epilepsia, anormalidades (doenas) neurometablicas, causas genticas, etc.
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Transtorno desintegrativo <> Manifestaes clnicas de autismo

Desenvolvimento normal nos primeiros 3 anos de vida
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Estudos mais recentes tm apontado que a prevalncia de autismo na populao

maior do que se acreditava h poucas dcadas (Gillberg, 2005).
Os transtornos do espectro autstico, enquanto grupo, tambm so comuns.
Aceita-se atualmente que a prevalncia de autismo tpico de 0,2% da populao.
Ou seja: 1 pessoa com diagnstico de autismo a cada 500 pessoas na populao.
A prevalncia da sndrome de Asperger de 0,3% a 0,4% da populao.
Ou seja: 3 a 4 pessoas com sndrome de Asperger a cada 1000 pessoas.
A prevalncia de autismo atpico de 0,3% da populao.
Ou seja: 3 pessoas com autismo atpico a cada 1000 pessoas da populao.
Assim sendo, a prevalncia dos transtornos do espectro autstico
est em torno de 0,7% a 1% das crianas em geral.
Portanto, caractersticas autsticas so comuns em crianas.
O autismo no uma doena extremamente rara.
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Prevalncia dos transtornos do espectro autstico <> 0,7% a 1% das crianas

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*** Importante salientar que os critrios utilizados para o diagnstico de autismo,

assim como a metodologia utilizada nas pesquisas epidemiolgicas
sofreram modificaes salientes nas ltimas dcadas.
Tais modificaes metodolgicas tambm contriburam
para os diferentes resultados encontrados nas pesquisas ao longo do tempo.
- Wazana A, Bresnahan M, Kline J. The autism epidemic: Fact or Artifact?
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(6):721-730.
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Dentro dos transtornos do espectro autstico,

a variante AUTISMO CLSSICO ou AUTISMO INFANTIL
est associada com deficincia intelectual (retardo mental) em 80% dos casos.
Considerando todo o grupo dos TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO,
ou seja, incluindo a SNDROME DE ASPERGER e o AUTISMO ATPICO,
a associao com deficincia intelectual bem menor, em torno de 15% dos casos.
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continuao
Dentre os casos de autismo infantil clssico,

a associao com deficincia intelectual est em torno de 80%.
Dentre os casos de transtornos do espectro autstico como um todo
(casos de: autismo infantil clssico, sndrome de Asperger e autismo atpico),
a associao com deficincia intelectual est em torno de 15%.
Infere-se da que, quanto mais grave a sintomatologia autstica,
maior a chance de associao com deficincia intelectual (retardo mental).
Crianas autistas necessitam de mtodos especiais de educao.
Mesmo aquelas que apresentam QI dentro da normalidade.
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Autismo infantil clssico <> Associao com DI em 80% dos casos

Transtornos do espectro autstico <> Associao com DI em 15% dos casos
Autismo <> Necessidade de mtodos especiais de educao
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Cerca de 35% dos casos de autismo infantil clssico

esto associados com epilepsia.
Considerando todo o grupo dos transtornos do espectro autstico,
a associao com epilepsia est em torno de 7% a 10%.
A associao entre autismo e epilepsia tem geralmente a seguinte distribuio:
<> Em metade dos casos, a epilepsia em crianas autistas
surge nos primeiros 5 anos de vida, ou seja, incio precoce.
<> Em cerca de 30% dos casos, a epilepsia surge na puberdade.
<> Nos demais casos (cerca de 20%), a epilepsia surge na vida adulta.
Portanto, em autistas, o risco de surgimento de epilepsia existe em toda a vida.
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Autismo infantil clssico <> Associao com epilepsia em 35% dos casos
Transtornos do espectro autstico <> Associao com epilepsia em 10% dos casos
Autismo <> Risco de surgimento de epilepsia existe durante toda a vida
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O risco de associao entre autismo e alguma outra condio mdica ou gentica

(por exemplo: sndrome do X-frgil, esclerose tuberosa, etc.)
maior nos casos de autismo infantil clssico
(risco em torno de 25%)
do que no grupo completo dos transtornos do espectro autstico
(risco em torno de 7% a 10%).
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Autismo infantil clssico:

clssico:
Associao com outras doenas mdicas ou genticas em 25% dos casos
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O diagnstico de autismo ou sndrome de Asperger

muito mais comum no sexo masculino do que em meninas e mulheres.
Gillberg (2005), porm, considera que muitas meninas com TEA (espectro autstico)
no so corretamente diagnosticadas, ou seja, recebem outros diagnsticos,
tais como depresso, transtorno de personalidade, mutismo seletivo, etc.
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continuao
Existe uma importante associao entre transtornos do espectro autstico

e problemas visuais, auditivos e motores.
Diante de crianas com autismo,
fundamental pesquisar a possvel presena de dficits visuais e/ou auditivos.
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Transtornos do espectro autstico:

autstico:
Importante associao com problemas visuais e auditivos
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Anormalidades sutis nos movimentos e na expresso facial

podem ser notadas desde muito cedo na evoluo de crianas com autismo.
Anormalidades motoras e movimentos anormais so comuns
ao longo do primeiro ano de vida.
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Autismo e transtornos do espectro autstico <> Forte influncia gentica

Um irmo de uma pessoa com autismo
tem risco de 4% a 5% de ter autismo
ou risco de 15% a 20% de ter um transtorno do espectro autstico.
autstico.
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Autismo - Sntese de achados epidemiolgicos:

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- FONTE: Fombonne E. Epidemiology of pervasive developmental disorders.

In. Prez JM, Gonzlez PM, Com ML & Nieto C (Eds.): New Developments in Autism - The Future is Today.
Jessica Kingsley Publishers, London and Philadelphia, 2007; Chapter 1, p. 14-32.
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
<> Estudos epidemiolgicos de autismo foram realizados em diversos pases.

<> Devido a diversas diferenas metodolgicas entre muitas das pesquisas realizadas,
incluindo no que se refere definio dos casos e procedimentos de identificao,
a comparao entre as diversas pesquisas epidemiolgicas no fcil.
<> Autismo clssico est associado com deficincia intelectual (retardo mental)
em cerca de 70% dos casos.
<> Autismo mais prevalente no sexo masculino
(proporo entre sexo masculino : feminino em torno de 4 : 1).
<> Autismo encontrado em associao com algumas condies genticas raras,
como por exemplo a esclerose tuberosa.
<> O autismo est associado com outras desordens mdicas e/ou genticas
(taxa de associao com outras doenas mdicas e genticas)
em aproximadamente 5,5% dos casos.
<> Estudos epidemiolgicos no do suporte para a associao entre
autismo e classe social, imigrao ou raa.
<> Atualmente, a melhor estimativa disponvel para a prevalncia dos TEA
(transtornos do espectro autstico - prevalncia combinada)
est em torno de 0,6%, ou seja, 6 casos a cada 1000 pessoas.
Tal prevalncia superior
encontrada para outras condies mdicas srias que afetam crianas,
tais como sndrome de Down, fibrose cstica, etc.
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Prevalncia dos transtornos do espectro autstico <> Em torno de 0,6%

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continuao
Gillberg (2005) enfatiza que o autismo via de regra no um diagnstico isolado.

Ou seja, quando algum tem autismo, certamente tambm possui outro diagnstico.
Num primeiro plano, muito comum a associao entre autismo e
epilepsia, deficincia intelectual (retardo mental) e deficincia visual e/ou auditiva.
<> TDAH (hiperatividade + dficit de ateno)
comum em crianas autistas.
<> A maioria das pessoas com sndrome de Asperger
tm caractersticas de TDAH.
<> muito significativa a sobreposio (associao) de autismo ou TEA com
TDC (TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAO) e TDAH.
<> Muitas crianas autistas tm tiques, por vezes intensos.
<> Existem autistas hiperlxicos, que lem muito e rapidamente,
porm a hiperlexia em autistas pode no ser sinnimo de leitura eficiente,
j que algumas vezes eles no compreendem o que esto lendo,
ou seja, a compreenso da leitura no est no mesmo nvel
(l mas no compreende!).
<> Sintomas depressivos e ansiedade (em suas vrias formas)
so comuns em autistas e tm muita relao com as circunstncias ambientais.
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Gillberg (2005) salienta que:

"se o ambiente puder ser estruturado, um ambiente calmo,
no qual todos saibam o que se espera da criana autista,
e se existirem meios de se comunicar com ela, tais como sistemas visuais,
os nveis de ansiedade caem drasticamente".
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<> Transtorno bipolar uma associao possvel com autismo.

<> Alguns autistas apresentam mutismo seletivo.
<> A associao entre autismo e transtornos alimentares significativa,
incluindo a possibilidade de algum transtorno alimentar grave.
Por outro lado, dentre pacientes com anorexia nervosa,
h um subgrupo com transtornos do espectro autstico.
Tais meninas correspondem a casos de autismo no sexo feminino,
que no receberam diagnstico correto anteriormente (Gillberg, 2005).
<> Transtorno de personalidade ou mesmo esquizofrenia
so diagnsticos comumente (e infelizmente!) incorretamente atribudos a autistas.
Adultos com autismo ou sndrome de Asperger
que no receberam diagnstico correto durante a infncia
correm risco de diagnsticos equivocados durante a vida adulta.
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continuao
Sabemos que os transtornos do espectro autstico tm forte influncia gentica.

Gmeos idnticos (monozigticos), ou seja, gmeos com gentica idntica,
apresentam taxa de concordncia para autismo de 60% a 90%.
Ou seja, quando um dos irmos gmeos idnticos autista,
a probabilidade do outro irmo tambm ser autista de 60% a 90%.
No caso de gmeos no idnticos,
a taxa de concordncia a mesma encontrada em irmos no-gmeos,
que de 4% a 5% para autismo e 15% a 20% para TEA (espectro autstico).
Tais dados significam que h uma forte influncia gentica no autismo.
Tais dados tambm apontam
que o autismo no uma doena causada por um gene nico.
Certamente existem diversos genes envolvidos na etiologia do autismo.
Trata-se de uma condio polignica, com muitos genes envolvidos.
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Transtornos do espectro autstico <> Diversos genes envolvidos

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Diversas condies psiquitricas e neuropsicolgicas

tambm so mais comuns em parentes de primeiro grau de autistas, tais como:
<> Fobia social.
<> Depresso.
<> Sintomas obsessivo-compulsivos.
<> Fentipo autstico amplo
<> Possivelmente deficincia intelectual.
<> Possivelmente dislexia.
<> Possivelmente outros distrbios da linguagem.
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Quando uma criana apresenta prejuzo srio da linguagem falada

por volta dos 2 anos e meio de idade, ou seja,
se houver um atraso muito significativo do desenvolvimento da linguagem
(exemplo: a criana no fala ou fala poucas palavras aos 2 anos e meio),
a probabilidade de vir a apresentar um problema srio de desenvolvimento
(tal como autismo, espectro autstico, hiperatividade e dficit de ateno,
inteligncia limtrofe ou deficincia intelectual - retardo mental)
est em torno de 70% (Gillberg, 2005).
A presena de comprometimento (prejuzo, ausncia) da linguagem falada
em idade precoce (nos primeiros anos de vida)
geralmente indica a presena de algum problema de comunicao
(e no de um comprometimento especfico da linguagem falada).
Lembrando que crianas autistas no so disfsicas.
Ou seja, o problema no na produo da fala.
Crianas autistas no compreendem a funo da linguagem falada
para se comunicar com outras pessoas.
O prejuzo (ausncia, dficit) da linguagem falada nos primeiros anos de vida
portanto um sinal de alarme, que merece muita ateno e seguimento.
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continuao
A gentica do autismo complexa.

O autismo no causado por apenas um gene nico.
H certamente diversos genes envolvidos na etiologia do autismo.
Acredita-se que a etiologia do autismo
envolve a interao complexa entre mltiplos e variveis genes de susceptibilidade,
efeitos epigenticos e fatores ambientais.
- Beaudet AL. Is medical genetics neglecting epigenetics? Genet Med 2002; 4(5):399-402.
- Keller F, Persico AM. The neurobiological context of autism. Mol Neurobiol 2003; 28(1):1-22.
Existe a hiptese de que fatores ambientais possam participar

da gnese do autismo.
Tal fato se daria quando crianas geneticamente suscetveis
fossem expostas a determinados fatores ambientais desencadeantes.
possvel que fatores etiopatognicos distintos possam participar do processo,
e assim o autismo poderia ser compreendido como "a via final comum"
de diferentes processos, envolvendo variveis configuraes genticas
assim como exposio a variveis desencadeadores ambientais
(exemplos: processos inflamatrios, infecciosos, neuroimunolgicos, txicos, etc.).
- London EA. The environment as an etiologic factor in autism: a new direction for research.
Environ Health Perspect 2000; 108(Suppl 3):401-404.
Um estudo conduzido por Reichenberg, Gross e Weiser (2006)

encontrou que o risco de ter um filho autista em homens acima dos 40 anos
at 6 vezes maior em comparao com homens abaixo dos 30 anos de idade.
- Reichenberg A, Gross R, Weiser M, et al. Advancing paternal age and autism. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(9):1026-1032.
Quando uma criana autista,

a chance de um irmo ser autista de 4% a 10%.
Quando um gmeo idntico (monozigtico) autista,
a chance de seu irmo gmeo tambm ser de 36% a 96%.
Em gmeos no-idnticos (dizigticos), tal probabilidade de at 30%.
- Bertoglio K, Hendren RL. New developments in autism. Psychiatr Clin N Am 2009; 32:1-14.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
No foi identificado um gene especfico para o autismo,

porm diversos fatores genticos tm sido ligados ao autismo.
As pesquisas sugerem que a susceptibilidade ao autismo
envolve a combinao de vrios genes, localizados em diversos cromossomos.
- Bertoglio K, Hendren RL. New developments in autism. Psychiatr Clin N Am 2009; 32:1-14.
- Campbell DB, Sutcliffe JS, Ebert PJ, et al. A genetic variant that disrupts MET transcription is associated with autism.
Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103(45):16834-16839.
- Philippe A, Martinez M, Guilloud-Bataille M, et al. Genome-wide scan for autism susceptibility genes.
Paris Autism Research International Sibpair Study. Hum Mol Genet 1999; 8(5):805-812.
- Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The genetics of autism. Pediatrics 2004; 113(5):e472-486.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gillberg (2005), enfatiza que diante de um diagnstico de autismo,

h que se pensar na possibilidade de diversas condies mdicas, incluindo
esclerose tuberosa, sndrome do X-frgil, tetrassomia parcial do cromossomo 15,
sndrome de Down, sndrome XXY, sndrome X0, hipomelanose de Ito,
variantes da sndrome de Rett, sndrome de Angelman, sndrome de Williams,
CHARGE, sndrome de Smith-Magenis, sndrome de Smith-Lemli-Optz,
deleo do brao curto do cromossomo 22 (CATCH 22), sndrome fetal alcolica,
retinopatia da prematuridade, embriopatia por talidomida, embriopatia por valproato,
sndrome de Moebius, infeco intrauterino por herpes e rubola.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
32
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continuao
Lista de algumas condies mdicas e genticas

que podem estar associadas ao diagnstico de autismo (Gillberg, 2005):
<> Esclerose tuberosa

(Autismo tem elevada prevalncia em crianas com esclerose tuberosa,
e deve-se pensar nessa possibilidade quando da associao entre autismo, epilepsia ou deficincia intelectual.)
<> Sndrome do X-frgil

<> Tetrassomia parcial do cromossomo 15
<> Sndrome de Down
(Autismo grave ocorre em cerca de 10% das crianas com sndrome de Down.)
<> Sndrome XXY

<> Sndrome X0
<> Hipomelanose de Ito
<> Variantes da sndrome de Rett
(A sndrome de Rett uma condio com
Uma variante da sndrome de Rett na
pode manifestar-se com comportamento idntico
H casos que manifestam-se com
caractersticas autsticas muito fortes.

qual a fala permanece preservada
ao autismo clssico em meninas pequenas.
autismo na forma regressiva.)
<> Sndrome de Angelman

<> Sndrome de Williams
<> CHARGE
<> Sndrome de Smith-Magenis
<> Sndrome de Smith-Lemli-Optz
<> Deleo do brao curto do cromossomo 22 (CATCH 22)
<> Sndrome fetal alcolica
<> Retinopatia da prematuridade
<> Embriopatia por talidomida
<> Embriopatia por valproato
<> Sndrome de Moebius
<> Infeco por herpes e rubola
- Fonte: Gillberg C. Transtornos do espectro do autismo. Palestra do Dr. Christopher Gillberg (Professor of Child and
Adolescent Psychiatry, University of Gteborg - Queen Silvia's Hospital, University of London - St George's Hospital Medical
School, University of Glasgow - Yorkhill Hospital, University of Bergen - Haukelandsygehus), proferida no Auditrio do Incor,
em So Paulo, no dia 10 de Outubro de 2005. Website: http://www.caleidoscopio-olhares.org/artigos/Palestra%2020051010.pdf
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A sndrome
A
Crianas
mas na
de Landau-Kleffner um diagnstico diferencial importante de autismo.

SLK pode ser (e com frequncia) confundida com autismo.
com SLK tm desenvolvimento normal nos primeiros 2 anos ou mais,
sequncia perdem a capacidade de compreender a linguagem falada,
e manifestam descarga epileptognica no eletroencefalograma.
Trata-se de uma agnosia verbal auditiva.
Simultaneamente passam a apresentar problemas comportamentais,
incluindo manifestaes autsticas, hiperatividade e dficit de ateno.
importante a realizao de eletroencefalograma durante o sono.
A chamada sndrome do status eltrico epilptico durante o sono lento
pertence ao espectro da sndrome de Landau-Kleffner.
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33
______________________________________________________________________

_____________________________________________________________
continuao
A origem do autismo (sua causa, etiologia, gnese)

no est associada com classe social, origem social e econmica
ou desvantagem psicossocial.
Existe um tipo de "pseudo-autismo" (ou seja, no autismo "verdadeiro")
que pode surgir em crianas criadas em instituies ou situaes muito precrias,
nas quais houve extrema privao de estimulao (abandono extremo),
em associao com privao alimentar e isolamento social (pouca interao humana),
determinando disfuno cerebral secundria a anormalidades no neurodesenvolvimento,
com sofrimento cerebral definitivo.
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Privao social extrema + desnutrio + privao de estimulao

>> Desenvolvimento cerebral anormal
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Crianas autistas geram interaes sociais incomuns ao seu redor.

Entenda-se: as pessoas ao seu redor,
incluindo pais e irmos, outros familiares, amigos, colegas, professores, etc.,
tm dificuldades para compreender e lidar com as crianas autistas.
Alguns pais de crianas autistas tambm podem apresentar problemas sociais,
por estarem eles prprios dentro do espectro autstico (ou fentipo amplo).
importantssimo que todas as pessoas que convivem com uma criana autista
saibam muito bem o que autismo e aprendam a lidar com a criana autista.
A compreenso da natureza, das caractersticas e limitaes associadas ao autismo
um passo fundamental e essencial dentro do planejamento de ajuda s famlias.
O ambiente favorvel, onde todos ao redor compreendem o que autismo,
reduz muito a ocorrncia de comportamentos disfuncionais e problemticos,
incluindo autoagresso, hiperatividade e agitao psicomotora (Gillberg, 2005).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Compreenso profunda do que autismo <> Passo importantssimo do tratamento

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Gillberg (2005) aponta a importante associao entre autismo e macrocefalia.

A macrocefalia est presente em cerca de 15% a 35% das crianas autistas.
Macrocefalia a caracterstica fsica mais comum em crianas com autismo.
A macrocefalia observada no autismo tipicamente NO est presente ao nascimento,
e manifesta-se entre 1 a 3 anos de idade (infncia inicial).
Ocorre em crianas autistas
um aparente aumento do ritmo de crescimento cerebral nos primeiros anos de vida.
Tal aumento do ritmo de crescimento cerebral ocorre apenas nos primeiros anos,
e posteriormente diminui e torna-se subnormal na infncia posterior.
Em adultos com autismo a presena de macrocefalia menos prevalente
do que em crianas com autismo.
Estudos de neuroimagem no demonstraram defeitos de migrao neuronal.
- Williams CA. Macrocephaly syndromes. R.C. Philips Research and Education Unit, R.C.P.U. Newsletter 2008; Vol. XX, N 1,
Pediatric Genetics & Metabolism, University of Florida, Website: http://www.peds.ufl.edu/peds2/divisions/genetics/.
- Williams CA, A Dagli, A Battaglia. Genetic disorders associated with macrocephaly. Am J Hum Genet 2008; 146-A:2023-2037.
Gillberg (2005) aponta que as pesquisas sugerem uma superproduo de sinapses.

Entenda-se: produo anormalmente excessiva de sinapses no desenvolvimento inicial,
em possvel associao a uma falha em interromper as sinapses no-funcionais,
acarretando excesso de neurnios e sinapses no crebro das crianas autistas,
o que determina anormalidades na rede neuronal e na conectividade cerebral.
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34
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_____________________________________________________________
continuao
Pelo menos 3 regies cerebrais distintas apresentam anormalidades consistentes

que so importantes para o desenvolvimento do autismo:
<> O tronco cerebral.
<> O cerebelo.
<> Regies cerebrais frontotemporais, incluindo a amgdala e o giro fusiforme.
Anormalidades importantes do tronco cerebral
esto presentes em metade dos autistas.
Anormalidades no cerebelo tambm esto presentes em muitos casos de autismo.
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H muitos estudos apontando que pessoas com autismo ou sndrome de Asperger

tm dificuldades ou dficits de TEORIA DA MENTE ou META-REPRESENTAO.
A teoria da mente diz respeito capacidade ou atributo humano
de inferir e compreender que as outras pessoas possuem uma vida mental prpria,
ou seja, tm pensamentos e emoes prprias, diferentes para cada pessoa,
cada um tem sua percepo e viso do mundo e das coisas.
Crianas autistas, desde muito cedo,
tm dificuldades para interagir com as outras pessoas,
e parecem apresentar deficincia de teoria da mente, ou seja,
no conseguem compreender que as outras pessoas tm uma vida mental diferente,
tm pensamentos, emoes e sentimentos diferentes.
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Teoria da mente diz respeito habilidade humana

de inferir o amplo conjunto de estados mentais
(crenas, desejos, intenes, imaginao, emoes, etc)
que determinam ao.
"Possuir" teoria da mente nos permite refletir sobre o contedo da nossa mente
e tambm sobre o contedo da mente das outras pessoas.
Dificuldade em compreender a mente das outras pessoas
uma caracterstica cognitiva central nos transtornos do espectro autstico.
Autistas apresentam dficit de teoria da mente.
- Baron-Cohen S. Theory of mind in normal development and autism. Prisme 2001; 34:174-183.
- Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a 'theory of mind'? Cognition 1985; 21:37-46.
- Whiten A. Evolving a theory of mind: the nature of non-verbal mentalism in other primates. In S. Baron-Cohen, H. TagerFlusberg, & D. J. Cohen (Eds.): Understanding other minds: perspectives from autism. Oxford University Press; 1993.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Grande parte das pessoas com sndrome de Asperger

apresentam TRANSTORNO DE APRENDIZAGEM NO-VERBAL (TANV).
Apresentam desempenho muito melhor em testes verbais de QI (exemplo: WISC),
porm tm resultados piores quanto funo executiva.
J no autismo clssico ocorre o contrrio:
as habilidades verbais so muito reduzidas,
em comparao com as habilidades de execuo.
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35
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continuao
Gillberg (2005) aponta que pesquisas recentes vm demonstrando

que a maioria das pessoas autistas
tm uma forma diferente de processar a viso da face das outras pessoas,
em comparao com as pessoas que no so autistas.
Autistas tendem a olhar para a parte inferior do rosto das outras pessoas,
olham para a boca, para a parte inferior do rosto,
e no para os olhos e para a parte superior do rosto, que o normal.
Tal caracterstica dita "esquiva ao contato dos olhos".
Normalmente, crianas desde muito cedo olham nos olhos,
tentando compreender quem a outra pessoa, o que est pensando ou sentindo.
Isso no ocorre com crianas autistas.
Crianas autistas ou com sndrome de Asperger, desde muito cedo,
tendem a olhar para a parte inferior do rosto, no olham nos olhos.
Normalmente, quando as crianas olham nos olhos de outras pessoas,
ocorre a ativao de uma regio cerebral denominada giro fusiforme.
Nas crianas autistas, no ocorre ativao do giro fusiforme.
A percepo visual muito importante para a teoria da mente.
A observao da expresso dos olhos e da expresso facial das outras pessoas
permite normalmente inferir seu estado mental, suas emoes e pensamentos.
Crianas no espectro autstico tm muita dificuldade
para interpretar a expresso facial e do olhar das outras pessoas,
o que a outra pessoa est pensando ou sentindo.
- Baron-Cohen S, Campbell R, Karmiloff-Smith A, Grant J, Walker J. Are children with autism blind to the mentalistic
significance of the eyes? British Journal of Developmental Psychology 1995; 13:379-398.
- Baron-Cohen S, Cross P. Reading the eyes: evidence for the role of perception in the development of a theory of mind.
Mind and Language 1992; 6:173-186.
Crianas autistas tambm tm dificuldades graves nas funes executivas.

Crianas com TDAH tambm tm dificuldades nas funes executivas.
Tm muita dificuldade para planejar algo com antecedncia.
No conseguem se organizar, tm dificuldades de planejamento.
Crianas autistas tendem a olhar para detalhes ao invs do todo, do conjunto.
Normalmente tentamos formar um conceito global de algo,
que nos permita integrar o conjunto de detalhes dentro de uma viso completa.
Quando olhamos para algo, buscamos compreender o conjunto, o todo.
Normalmente, no necessrio conhecer todos os detalhes de alguma coisa
para saber o que aquilo.
Pessoas autistas fazem o contrrio.
Autistas fixam-se em detalhes e perdem a viso geral, a viso do conjunto.
Autistas fixam-se nos detalhes, aprendem sobre os detalhes melhor que os outros.
Crianas autistas podem ter habilidade para aprender fatos concretos e simples,
porm tm dificuldades para integrar tais informaes, "juntar as partes",
no conseguem "combinar as informaes para formar e compreender o todo".
Entretanto, quando mais velhas, sua compreenso pode melhorar,
as informaes podem convergir, podem conseguir fazer as conexes.
_________________________________________________________________
36
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_____________________________________________________________
continuao
Gillberg (2005) prope a existncia de 4 variantes biolgicas do autismo.

Uma variante biolgica do autismo teria como fatores causais
anormalidades precoces do tronco cerebral e do cerebelo,
acarretando autismo clssico com deficincia intelectual (retardo mental),
disfuno da linguagem e problemas graves de percepo
(tais como problemas perceptivos e auditivos).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Problemas precoces do tronco cerebral e do cerebelo

<> Autismo clssico com deficincia intelectual moderada ou grave
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outra variante (ou grupo) de autismo

estaria relacionada com disfuno do lobo temporal bilateral
no segundo trimestre da gestao,
levando tambm ao autismo clssico.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Disfuno ou dano no lobo temporal bilateral no segundo trimestre da gestao

<> Autismo clssico
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Outra variante do autismo

pode estar relacionada a variaes (mais do que disfunes ou danos)
frontotemporais uni ou bilaterais.
E existe ainda o autismo produzido por danos cerebrais mltiplos
(patologias que levam a dano e disfuno cerebral difusa).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Existem mltiplos circuitos cerebrais envolvidos na cognio social

Predisposio ou anormalidade gentica + Agresso ambiental
Dano ou disfuno neuroqumica <> Dano ou disfuno em circuitos cerebrais
Disfuno neurocognitiva <> Prejuzo da cognio social
Funes neurocognitivas sociais prejudicadas (Gillberg, 2005):

<> Aprendizado processual
<> Teoria da mente
<> Contato do olhar
<> Funes executivas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autismo:
sndrome ou "constelao arbitrria" de sintomas?
Pessoas com autismo so diferentes umas das outras.
No so todas iguais. No uma condio homognea.
Ningum com autismo pode ter s um tipo de tratamento.
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37

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(1) O autismo e outras condies correlatas, pertencentes ao grupo dos
Transtornos do Espectro Autstico (TEA), so relativamente comuns, afetando
aproximadamente uma a cada 200 pessoas. Apesar da possibilidade de
melhora com o desenvolvimento e tambm como resultado de intervenes
especficas, os Transtornos do Espectro Autstico so condies duradouras,
que permanecem ao longo da vida.
Autismo - TEA <> vida toda <> impacto pessoal e social

- Fombonne E. Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: an
update. Journal of Autism and Developmental Disorders 2003; 33(4):365-382.
(2) O termo Transtornos do Espectro Autstico (TEA) atualmente utilizado

para abranger um conjunto de condies com caractersticas comuns,
marcadas por anormalidades no desenvolvimento neurolgico, com diferentes
etiologias, e que variam em suas manifestaes clnicas e comportamentais.
Transtornos do Espectro Autstico <> conjunto de condies

- Volkmar FR, Lord C, Bailey A, Schultz RT, Klin A. Autism and pervasive developmental
disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004; 45(1):135-170.
(3) Os Transtornos do Espectro Autstico tm em comum com o Autismo

Infantil, descrito inicialmente por Leo Kanner em 1943, o prejuzo (dficit,
deficincia) na interao social e na reciprocidade. Tais dficits so
atualmente melhor compreendidos dentro de um amplo espectro de diferenas
individuais que so amplamente distribudas na populao geral.
Dficits de interao social <> espectro na populao

- Referncia principal: Charman T. Autism and its impact on child development. In: Tremblay RE,
Barr RG, Peters RDeV, eds. Encyclopedia on Early Childhood Development [online]. Montreal,
Quebec: Centre of Excellence for Early Childhood Development; 2005:1-5. Available at:
http://www.child-encyclopedia.com/documents/CharmanANGxp.pdf
- Constantino JN, Todd RD. Autistic traits in the general population: A twin study. Archives of
General Psychiatry 2003; 60(5):524-530.
(4) O dficit primrio na reciprocidade social, relacionamento com as pessoas

e envolvimento emocional acompanha-se, em diferentes indivduos, por vrios
graus de dficit de linguagem e comunicao, deficincia intelectual (retardo
mental) e padres de comportamento restritos, repetitivos, estereotipados e
no-funcionais. Tambm so comuns anormalidades sensoriais (hipossensibilidade
ou hipersensibilidade), assim como interesses incomuns em algumas sensaes.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV).
4th ed. Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
______________________________________________________________________
38
______________________________________________________________________

_____________________________________________________________
CONTINUAO
(5) A criana autista manifesta ausncia do brincar imaginrio, simblico, do

"faz de conta", o que indica uma dificuldade subjacente com a gerao de
idias que so muito relevantes para o desenvolvimento da compreenso, e
do pensar sobre, outras pessoas e outras situaes.
Autismo infantil <> ausncia da brincadeira simblica

<> ausncia da brincadeira imaginria, do faz de conta
(6) As classificaes diagnsticas atuais (Associao Psiquitrica Americana,
Organizao Mundial de Sade) apresentam critrios diagnsticos para
abranger os indivduos que no preenchem os critrios clnicos necessrios
para o diagnstico pleno de Autismo Tpico. Tais condies que pertencem
aos Transtornos do Espectro Autstico (TEA) mas no preenchem os critrios
necessrios para o diagnstico de Autismo Tpico so: sndrome de Asperger,
autismo atpico, e TEA no especificado. Inclui situaes caracterizadas por
maior gravidade em uma rea do que em outras, dficits leves em vrias
reas, ou incio tardio (aps 3 anos de idade).
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV).
4th ed. Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
- World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders:
Diagnostic criteria for research. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1993. Available at:
http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
(7) Est bem estabelecido que o autismo uma condio hereditria, com
forte componente gentico. Em uma minoria dos casos, o autismo
secundrio (consequncia) de alguma condio (doena) gentica ou neurolgica
que pode ser identificada.
Gentica >> Autismo << Sndrome gentica ou doena neurolgica

- Folstein SE, Rosen-Sheidley B. Genetics of autism: complex aetiology for a heterogeneous
disorder. Nature Reviews Genetics 2001; 2(12):943-955.
(8) O fentipo do autismo pode ser produzido por um nmero de rotas

patognicas diferentes, que de alguma forma interferem e modificam o
desenvolvimento e a funo cerebral, produzindo anormalidades no
desenvolvimento que iro traduzir-se nas manifestaes comportamentais
heterogneas observadas em pessoas autistas.
(9) Em uma minoria dos casos, uma causa etiolgica pode ser evidenciada
(exemplos: crianas com sndrome do X-frgil ou esclerose tuberosa). Nos
demais casos (maioria), as evidncias apontam para herana polignica
complexa.
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39
______________________________________________________________________

_____________________________________________________________
CONTINUAO
(10) O risco de recorrncia (risco de ter outro filho com autismo) de

aproximadamente 5%, embora dficits leves das habilidades de comunicao
social ou de linguagem so observados em at 20% dos parentes prximos.
Portanto, podemos falar em "susceptibilidade familiar para o fentipo amplo
do autismo". O autismo mais comum em meninos do que em meninas
(4:1).
- Dawson G, Webb S, Schellenberg GD, Dager S, Friedman S, Aylward E, Richards T. Defining the
broader phenotype of autism: Genetic, brain, and behavioural perspectives. Development and
Psychopathology 2002; 14(3):581-611.
- Folstein SE, Rosen-Sheidley B. Genetics of autism: complex aetiology for a heterogeneous
disorder. Nature Reviews Genetics 2001; 2(12):943-955.
- Skuse DH. Imprinting, the X-chromosome, and the male brain: explaining sex differences in the
liability to autism. Pediatric Research 2000; 47(1):9-16.
(11) Em torno de 15% a 30% das crianas com autismo apresentam um

perodo de estagnao ou regresso do desenvolvimento, mais comumente da
fala e do comportamento social, usualmente entre 12 e 20 meses de idade.
As causas da regresso no so bem conhecidas.
- Lord C, Shulman C, DiLavore P. Regression and word loss in autistic spectrum disorders.
Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004; 45(5):936-955.
(12) Existe concordncia de que, no autismo, o processamento de informaes

sociais (reconhecimento de faces, emoes, habilidades de mentalizao,
empatia, etc.) est prejudicado (deficiente). H evidncias de que os
sistemas funcionais cerebrais que formam a base de tais funes cognitivas
esto estruturalmente e funcionalmente danificados (alterados, modificados). As
causas de tais anormalidades funcionais podem ser alteraes (danos) muito
precoces, ainda na vida intrauterina, no desenvolvimento dos circuitos
cerebrais subjacentes aos sistemas de orientao social e recompensa social.
- Mundy P. The neural basis of social impairments in autism: the role of the dorsal medial-frontal
cortex and anterior cingulate system. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2003; 44(6):793809.
(13) Tem havido progresso na identificao e diagnstico precoce dos casos,

em parte atravs de esforos para o desenvolvimento de instrumentos de
deteco prospectiva, e em parte atravs do estudo e acompanhamento de
crianas de "alto-risco", como por exemplo irmos de crianas com autismo
diagnosticado. H ainda muitos desafios a serem superados.
- Baird G, Charman T, Cox A, Baron-Cohen S, Swettenham J, Wheelwright S, Drew A. Current
topic: Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders. Archives of
Disease in Childhood 2001; 84(6):468-475.
- Charman T, Baird G. Practitioner review: Diagnosis of autism spectrum disorder in 2- and 3year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2002; 43(3):289-305.
- Committee on Educational Interventions for Children with Autism, Lord C, McGee JP, eds.
Educating Children with Autism. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
______________________________________________________________________
40

______________________________________________________________________
Autismo: fundamentos
______________________________________________________________________
(1) Os transtornos do espectro autstico compreendem um grupo de condies
ou transtornos neuropsiquitricos caracterizados por:
atrasos (ou anormalidades) especficos

no desenvolvimento social, da comunicao e da cognio,
com incio nos primeiros anos de vida (incio precoce).
- A associao com retardo mental (deficincia intelectual) comum, mas
no obrigatria.
- Os dficits no refletem simplesmente o nvel de desenvolvimento.
- A validade do autismo como uma categoria diagnstica est bem
estabelecida.
- Rutter M: Autistic children: Infancy to adulthood. Semin Psychiatry 2:435-450, 1970.
- Rutter M: Diagnosis and definition. In: Rutter M, Schopler E (eds): Autism: A Reappraisal of
Concepts and Treatment. New York, Plenum Press, 1978, pp. 1-25.
- Referncia principal: Volkmar FR, Lord C, Klin A, Cook Jr E. Autism and the pervasive
developmental disorders. In: Lewis M (Ed): Child and adolescent psychiatry: A compreensive
textbook (3rd edition), 2002. Lippincott Williams. Section VI (Syndromes), chapter 46.
(2) O trabalho original de Leo Kanner (a primeira descrio clssica do

autismo infantil) foi publicada no ano de 1943.
<> Em 1943, Leo Kanner descreveu 11 casos de "autismo infantil precoce".
Tais crianas exibiam uma inabilidade aparentemente congnita para se
relacionar com as pessoas (inabilidade para interagir normalmente), em
contraste com uma aparente habilidade para interagir com objetos. A
linguagem, quando presente, era marcada por anormalidades (ecolalia, inverso
pronominal, concretude). As crianas permaneciam entretidas em atividades
repetitivas, aparentemente sem propsito, e demonstravam muita resistncia ou
intolerncia a mudanas no ambiente e nas rotinas.
- Kanner L: Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 2:217-250, 1943.
(3) Os dficits (anormalidades) no desenvolvimento (interao) social e na

comunicao (linguagem) so considerados aberrantes em relao ao nvel de
desenvolvimento do indivduo ("discrepncia em relao ao esperado").
(4) O autismo uma sndrome com amplo espectro de expresso
(manifestao) clnica.
Autismo <> espectro <> heterogeneidade <> variabilidade

Autismo <> sndrome <> mudanas na expresso com a idade
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41
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_____________________________________________________________
CONTINUAO
(5) Heller (1930) props o termo dementia infantilis para abranger crianas
que apresentavam desenvolvimento inicial normal durante certo perodo, seguido
por profunda regresso no desenvolvimento. Tal conceito, atualmente
denominado transtorno desintegrativo, atualmente consta da classificao dos
transtornos mentais.
- Heller T: Uber Dementia infantalis. Z Kindeforsch 37:661-667, 1930. Reprinted in Howells JG (ed):
Modern Perspectives in International Child Psychiatry. Edinburgh, Oliver and Boyd, 1969.
(6) Em 1944, no ano seguinte descrio clssica de Kanner, Asperger

props o conceito de psicopatia autstica, que tinha semelhanas com o
conceito de Kanner. Atualmente, utiliza-se o termo Sndrome de Asperger,
mais utilizado na literatura europia.
- Asperger H: Die autistichen Psychopathen im Kindersalter. Arch Psychiatrie Nervenkrankheit
117:76-136, 1944.
(7) O transtorno desintegrativo

de Heller), caracteriza-se por
quadro semelhante ao autismo,
prolongado (usualmente de 3 a
da infncia
condio na
porm aps
4 anos) de
(tambm conhecido como sndrome

qual a criana desenvolve um
um perodo relativamente
desenvolvimento claramente normal.
- Volkmar FR: Childhood disintegrative disorder. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am 3:119130, 1994.
- Volkmar FR, Cohen DJ: Disintegrative disorder or late onset autism. J Child Psychol
Psychiatry 30:717-724, 1989.
(8) Na sndrome de Rett, um perodo muito curto de desenvolvimento normal

seguido por um perodo de desacelerao do crescimento ceflico, perda
dos movimentos propositais das mos, surgimento de estereotipias manuais
caractersticas, e desenvolvimento de retardo psicomotor grave. A sndrome
de Rett observada apenas em meninas. O curso da sndrome de Rett
diferente do autismo, porm h um perodo (usualmente pr-escolar), em que
pode haver alguma confuso.
- Tsai LY: Rett syndrome. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am 3:105-118, 1994.
(9) A sndrome de Asperger, cuja distino do autismo controversa,

tida como um quadro que difere do autismo por estar associado a nveis
mais elevados de habilidades cognitivas e de comunicao, e ausncia de
sinais definidos de disfuno do sistema nervoso central. Preocupaes
incomuns, egocentrismo acentuado e atraso motor so comuns. Traos
similares so observados em membros da famlia.
- Klin A: Asperger Syndrome. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am 3:131-148, 1994.
- Volkmar FR, Klin A, Pauls D: Nosological and genetic aspects of Asperger syndrome. J Autism
Dev Disord 28:457-463, 1998.
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CONTINUAO
(10) Autismo uma condio mais comum no sexo masculino do que no

feminino. A proporo homens / mulheres varia de acordo com o nvel de
inteligncia considerado na amostra. O ndice pende mais significativamente
para os homens quando considera-se amostragem com inteligncia normal ou
prxima do normal. Na presena de retardo mental (deficincia intelectual)
mais grave, os ndices se aproximam.
- Fombonne E: The epidemiology of autism: A review. Psychol Med 29:769-786, 1999.
- Lord C, Schopler E, Revecki D: Sex differences in autism. J Autism Dev Disord 12:317-330,
1982.
(11) Ao longo dos anos, vm sendo relatadas potenciais causas mdicas de

autismo (autismo secundrio a doenas ou sndromes definidas). A mais forte
associao parece ser com esclerose tuberosa (aproximadamente 20% dos
pacientes com esclerose tuberosa apresentam autismo). Importante salientar
que esclerose tuberosa observada apenas em pequeno nmero de casos de
autismo.
- Baker P, Piven J, Sato Y: Autism and tuberous sclerosis complex: Prevalence and clinical
features. J Autism Dev Disord 28:279-285, 1998.
- Hunt A, Shepherd C: A prevalence study of autism in tuberous sclerosis. J Autism Dev Disord
23:323-339, 1993.
(12) Na maioria dos casos de autismo, o incio aparente ocorre no primeiro

ou segundo ano de vida. melhor utilizar o termo idade de reconhecimento
do que idade de incio. O incio do autismo precoce. A esquizofrenia, a
ttulo de comparao, um transtorno psictico que usualmente tem seu
incio na adolescncia. Em seu trabalho clssico, Kanner (1943) acreditava
que o autismo estava presente desde o nascimento, ou pouco aps.
Atualmente reconhece-se a existncia de casos de autismo que se
desenvolvem aps meses ou mesmo alguns poucos anos de desenvolvimento
aparentemente normal. Mas na maioria das vezes o incio precoce. Vrios
fatores podem contribuir para um atraso no reconhecimento dos casos. A
sndrome de Asperger pode ser detectada bem mais tardiamente do que os
casos de autismo tpico, devido ao nvel intelectual relativamente maior, e
tambm relativa preservao de habilidades de comunicao e linguagem,
ainda que atpicas. Em cerca de 1/4 dos casos de autismo, os pais relatam
uma regresso de habilidades de comunicao / linguagem, e tambm de
interao social. "Deixaram de falar as poucas palavras que utilizavam,
deixaram de gesticular, de dar tchau".
- Osterling J, Dawson G: Early recognition of children with autism: A study of first birthday home
videotapes. J Autism Dev Disord 24:247-257, 1994.
- Rogers S: Diagnosis of autism before the age of 3. Int Rev Res Ment Retard 23:1-31, 2001.
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CONTINUAO
(13) Crianas com transtorno desintegrativo desenvolvem uma condio similar

ao autismo aps um perodo longo (2 anos ou mais) de desenvolvimento
normal (inequivocadamente, incluindo utilizao de frases com sentido),
envolvendo a perda de habilidades de toilete, uso de utenslios (exemplo:
talheres), e outras habilidades motoras e adaptativas. Na sndrome de Rett,
por sua vez, o perodo de desenvolvimento normal que antecede a regresso
bem curto, usualmente de poucos meses. Na sndrome de Rett, ocorre
uma perda especfica do uso das mos, acompanhada pelo desenvolvimento de
movimentos repetitivos das mos (estereotipias manuais).
- Volkmar FR: Childhood disintegrative disorder. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am 3:119130, 1994.
(14) Kanner, em 1943, descreveu o autismo como um distrbio do contato

afetivo. A disfuno social no autismo importante e distinta. No
explicada em termos de atraso da idade mental (inteligncia). Crianas com
desenvolvimento normal so muito sociais, mesmo nos primeiros poucos meses
de vida. Crianas normais exibem uma predisposio natural para formar
relacionamentos sociais. Normalmente, o vnculo social precede outras
habilidades. Crianas autistas so distintas. Interessam-se pouco pelas faces
humanas. Fazem pouco contato com os olhos. Pouco utilizam a expresso
facial para fazer contato. No compartilham interesses, no apontam para
objetos que lhe interessam, para chamar a ateno sobre eles. O prejuzo
na interao social permanece central no autismo ao longo do
desenvolvimento, e uma rea de significativa disfuno mesmo em autistas
adultos com inteligncia normal (alto-funcionamento).
- Rumsey JM, Rapoport JL, Sceery WR: Autistic children as adults: psychiatric social and
behavioral outcomes. J Am Acad Child Psychiatry 24:465-473, 1985.
- Wing L, Gould J: Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in
children: Epidemiology and classification. J Autism Dev Disord 9:11-30, 1979.
(15) Dficits no desenvolvimento da linguagem expressiva so a principal

fonte de angstia e preocupao inicial dos pais de crianas que
posteriormente recebem diagnstico de autismo. Problemas (dficits) de
comunicao so centrais no autismo. Cerca de metade dos pacientes autistas
no utilizam a fala como forma primria de comunicao. Os que o fazem,
utilizam a linguagem de forma atpica, incomum. Utilizam frases
estereotipadas, ecolalia fora de tempo (exemplo: diz "est na hora de
dormir", quando deseja apenas sair da cozinha), inverso pronominal (exemplo:
referem-se a si prprios em terceira pessoa), a cadncia e a entonao
so inapropriadas, no utilizam a linguagem para interao social.
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CONTINUAO
(16) Os dficits de linguagem e comunicao observados no autismo diferem

dos observados, por exemplo, em crianas com transtornos especficos do
desenvolvimento da linguagem, especialmente nas dificuldades de interao
social que refletem, e tambm no grau de intensidade do atraso tanto na
linguagem receptiva como expressiva. Na sndrome de Asperger, o prejuzo no
desenvolvimento da comunicao menos intenso do que nos casos de
autismo clssico. Na sndrome de Rett e no transtorno desintegrativo da
infncia, as habilidades de comunicao so muito restritas.
- Paul R: Communication in autism. In: Cohen D, Donnellan A (eds): Handbook of Autism and
Pervasive Developmental Disorders. New York, Wiley, 1987, pp. 61-84.
(17) A maioria, mas no todos os pacientes com autismo, apresenta atraso

significativo em uma ampla gama de comportamentos, e apresenta retardo
mental (deficincia intelectual). Os testes de QI em autistas so
relativamente estveis, e predizem o prognstico global. Habilidades
circunscritas no usuais podem estar presentes. Alguns poucos autistas exibem
algumas habilidades efetivamente notveis, por exemplo na msica ou no
desenho. No so a maioria. Autistas exibem dficits persistentes no
pensamento abstrato e no processamento e sequenciamento da informao.
Menores nveis de inteligncia associam-se com risco maior de desenvolvimento
de epilepsia na adolescncia, e tambm com pior prognstico. Pessoas com
sndrome de Asperger apresentam nveis de QI verbal maiores do que no
autismo tpico. Em geral, crianas autistas tm desempenho melhor em
tarefas que envolvem habilidades motoras e perceptivo-motoras, e tm pior
desempenho em tarefas que envolvem informao simblica e habilidades
verbais.
- Klin A, Shepard BA: Psychological assessment of autistic children. Child Adolesc Psychiatry Clin
North Am 3:53-70, 1994.
(18) Crianas autistas interagem com o mundo inanimado (objetos, luzes,

televiso) com frequncia de forma mais intensa e saliente do que com as
tentativas de aproximao oriundas das pessoas e familiares ao se redor.
Podem, por exemplo, interessar-se muito por aspectos no-funcionais de
certos objetos, como por exemplo o gosto ou cheiro de um determinado
brinquedo. Certas propagandas na televiso podem atrair muito a sua
ateno, ao passo que ignoram os chamados de sua me ou irmos. Podem
entrar em pnico diante de situaes novas, ou de certos estmulos que se
repetem periodicamente (exemplo: sinos da igreja). Apresentam dficit da
imaginao criativa, no brincam de faz de conta, no fantasiam.
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CONTINUAO
(19) Assim como todas as crianas e adolescentes, crianas autistas tambm

mudam com o tempo, ao longo do desenvolvimento. Crianas autistas
pequenas, pr-escolares, tipicamente exibem quadro de autismo mais tpico,
caracterstico de autismo infantil (<> autismo tpico), com sintomas bem
definidos:
<> falta de interesse em outras pessoas

<> ausncia ou atraso grave da comunicao
<> atrasos cognitivos
Usualmente, o atraso no desenvolvimento da linguagem o sinal de alerta
para os pais, de que h "algo errado". Muitas crianas com autismo no
demonstram comportamentos repetitivos claros precocemente, antes dos 2 anos
de idade, entretanto j exibem dficits evidentes de interao social e
comunicao. Comportamentos atpicos e estereotipias tornam-se mais evidentes
nos anos subsequentes, na etapa pr-escolar.
- Lord C: Follow-up of two-year-olds referred for possible autism. J Child Psychol Psychiatry
36:1365-1382, 1995.
- Lord C, Rutter M, Goode S, et al.: Autism diagnostic observation schedule: A standardized
observation of communicative and social behavior. J Autism Dev Disord 19:185-212, 1991.
- Rutter M: Autistic children: Infancy to adulthood. Semin Psychiatry 2:435-450, 1970.
(20) J nos anos escolares, muitas crianas autistas demonstram alguma

evoluo, tornam-se mais responsivas socialmente (melhora da interao
social), passam a demonstrar alguma resposta de ateno conjunta
(compartilhar ateno em algo, compartilhar interesse em algo), e podem
apresentar melhora da interao social com as pessoas familiares. As
habilidades de linguagem e a comunicao gestual tambm podem melhorar.
Comportamentos de autoestimulao e autoagresso podem surgir e tornar-se
um problema. Na adolescncia, parte dos autistas apresenta melhora do
comportamento, mas outros podem apresentar piora do comportamento.
comum o incio de crises epilpticas na adolescncia. A associao de
epilepsia com autismo mais comum nos autistas que apresentam deficincia
intelectual mais grave. Na vida adulta, grande parte das pessoas autistas
permanece gravemente prejudicada. Outros podem adquirir algum grau de
autonomia e ocupao, porm geralmente mantm dificuldades residuais ou
significativas na esfera da interao social.
Nveis mais elevados de habilidades de comunicao e cognio

>> melhor adaptao e autonomia na vida adulta
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CONTINUAO
(21) No transtorno de Asperger, que se acompanha por nveis intelectuais

mais significativos, o prognstico de longo-prazo geralmente melhor, em
funo do melhor nvel cognitivo. Pacientes com sndrome de Asperger
apresentam maior risco para outros distrbios psiquitricos, incluindo
transtornos psicticos.
- Klin A: Asperger Syndrome. Child Adolesc Psychiatry Clin North Am 3:131-148, 1994.
(22) Ao que tudo indica a evoluo e o prognstico no transtorno

desintegrativo da infncia pior do que no autismo infantil. H pouca
recuperao, em mnimas reas, aps a regresso no desenvolvimento. J na
sndrome de Rett, o curso da doena caracterstico. Alm de
comportamentos anormais e problemas motores (ataxia, apraxia, etc.), em
geral as crianas evoluem com retardo mental profundo.
(23) Pessoas autistas apresentam aumentada frequncia de anomalias fsicas,

persistncia de reflexos primitivos, diversos sinais neurolgicos leves, e
aumento na frequncia de anormalidades eletroencefalogrficas.
- Golden G: Neurological functioning. In: Cohen D, Donnellan A (eds): Handbook of Autism and
Pervasive Developmental Disorders. New York, Wiley, 1987, pp. 133-147.
(24) Pessoas autistas esto em risco elevado para desenvolver epilepsia.

- Valente KDR, Valrio RMF. Transtorno invasivo do desenvolvimento e epilepsia. J Epilepsy Clin
Neurophysiol 2004; 10(4, suppl 2):41-46.
(25) A sndrome autstica observada mais comumente, MAS NO SEMPRE,

em algumas condies mdicas ou sndromes genticas:
<> Esclerose tuberosa
<> Fenilcetonria
<> Sndrome de Angelman (deleo herdada no cromossomo 15)
<> Duplicaes no cromossomo 15q11-q13
<> Sndrome do X-frgil
<> Sndrome de Down (muito menos comum)
- Cohen DJ, Pauls D, Volkmar FR: Recent research in autism. Child Adolesc Psychiatry Clin North
Am 3:161-171, 1994.
(26) O autismo tambm tem sido associado com diversos fatores de risco
pr-natais e perinatais.
(27) A sndrome de Rett resultante de mutaes em um gene especfico
(MECP2).
- Amir RE, Van den Veyver IB, Schultz R, et al.: Influence of mutation type and X chromosome
inactivation on Rett syndrome phenotypes. Ann Neurol 47:670-679, 2000.
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CONTINUAO
(28) Inmeras pesquisas apontam para o papel da gentica no autismo, ao

demonstrar o risco mais elevado na famlia, em comparao com o risco na
populao geral, assim como a concordncia maior em gmeos monozigticos,
em comparao com gmeos dizigticos. O componente gentico parece ser
ainda mais significativo na sndrome de Asperger.
- Cook EH. Genetics of autism. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 10:333-350, 2001.
(29) muito claro e compreensvel que pais de crianas autistas manifestem

nveis elevados de estresse, devido experincia de cuidar de uma criana
gravemente prejudicada, e tambm que venham a sofrer de transtornos
depressivos ou de ansiedade.
(30) Muitos aspectos do funcionamento comportamental de crianas autistas,

comportamentos aparentemente "estranhos", podem ser compreendidos como
tentativas de adaptao, para lidar com um ambiente "confuso". Os nveis
de comportamentos apropriados so maiores em situaes mais "estruturadas"
e previsveis.
- Lockyer L, Rutter M: A five to fifteen year follow-up study of infantile psychosis. III.
Psychological aspects. Br J Psychiatry 115:865-882, 1969.
(31) A avaliao gentica para diversas doenas metablicas hereditrias est

indicada, porque algumas doenas hereditrias esto associadas com autismo
(exemplo: fenilcetonria). Anlise cromossmica ou consulta a um geneticista
esto indicadas na presena de retardo mental (deficincia intelectual) ou
sinais de doenas hereditrias (exemplo: X-frgil). Avaliao audiolgica
tambm deve constar da avaliao inicial. O eletroencefalograma pode ajudar,
na presena de epilepsia ou outras anormalidades neurolgicas. Tomografia ou
ressonncia magntica cerebral deve ser realizada, e pode por vezes revelar
problemas tais como esclerose tuberosa ou alguma doena degenerativa do
sistema nervoso central. importante investigar antecedente de doenas
infecciosas durante a gestao (exemplo: rubola congnita). A seleo dos
testes e exames complementares a serem realizados deve ser guiada pelas
evidncias clnicas, devido aos custos, uma vez que apenas em uma minoria
dos casos de autismo so identificadas doenas causais de base.
- Baker P, Piven J, Sato Y: Autism and tuberous sclerosis complex: Prevalence and clinical
features. J Autism Dev Disord 28:279-285, 1998.
- Cook EH. Genetics of autism. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 10:333-350, 2001
- Hunt A, Shepherd C: A prevalence study of autism in tuberous sclerosis. J Autism Dev Disord
23:323-339, 1993.
______________________________________________________________________
48

______________________________________________________________________

(Institute of Neuroscience and Physiology - Child and Adolescent Psychiatry - University of Gteborg, Sweden)
- Referncia fonte: Gillberg C. The ESSENCE in child psychiatry: Early Symptomatic Syndromes Eliciting
Neurodevelopmental Clinical Examinations. Research in Developmental Disabilities 2010; 31:1543-1551.
______________________________________________________________________
<> Existe crescente percepo de que, nos transtornos do neurodesenvolvimento
a coexistncia de transtornos e compartilhamento de sintomas
a regra e no a exceo.
<> Ou seja, no a regra que uma criana tenha apenas um transtorno isolado
(por exemplo, apenas autismo ou apenas TDAH).
- Gillberg C. Perceptual, motor and attentional deficits in Swedish primary school children. Some
child psychiatric aspects. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1983; 24:377-403.
- Kadesj B, Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish school
age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2001; 42:487-492.
<> COEXISTNCIA OU SOBREPOSIO DE SINTOMAS

Exemplo:
<> H boas evidncias de que os transtornos do espectro autstico (TEA)
e o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH)
podem ser transtornos separados e reconhecveis isoladamente.
Entretanto, existem muitas evidncias de que ambos frequentemente se sobrepem,
constituindo ento uma "amlgama" ou fuso de problemas (ou transtornos),
coexistem em muitas famlias,
podendo representar diferentes aspectos de uma mesma condio subjacente.
- Reiersen AM, Constantino JN, Volk HE, Todd RD. Autistic traits in a population-based ADHD
twin sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2007; 48:464-472.
<> Problemas do neurodesenvolvimento de incio precoce na infncia

(por exemplo, crianas que so precocemente diagnosticadas com TEA ou TDAH),
tm consequncias de longo-prazo e muito frequentemente por toda a vida.
- Billstedt E, Gillberg IC, Gillberg C. Autism after adolescence: Population-based 13-22-year followup study of 120 individuals with autism diagnosed in childhood. Journal of Autism and
Developmental Disorders 2005; 35:351-360.
- Cederlund M, Gillberg C. One hundred males with Asperger syndrome. A clinical study of
background and associated factors. Developmental Medicine and Child Neurology 2004; 46:652-660.
- Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with Developmental Coordination Disorder at
age 22 years: A controlled, longitudinal, community based study. Journal of American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry 2000; 39:1424-1431.
<> O Termo ESSENCE refere-se a um acrnimo,

proposto pelo Professor Christopher Gillberg (2010):
Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations.
Traduo:
Sndromes sintomticas de incio precoce que requerem
avaliao clnica do neurodesenvolvimento.
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<> O acrnimo ESSENCE, proposto pelo Professor Christopher Gillberg,
refere-se ao conjunto das crianas que so trazidas para avaliao clnica
nos primeiros anos de vida (at 3 ou 5 anos, geralmente, ou mais),
e que se apresentam com sintomas que vm lhes trazendo problemas ou prejuzos,
nos seguintes campos:
- desenvolvimento geral
- comunicao e linguagem
- relacionamento social
- coordenao motora
- ateno
- atividade
- comportamento
- humor
- sono
<> Tais crianas com dificuldades maiores em alguns dos campos acima
com frequncia necessitam, idealmente, de avaliao e ajuda de profissionais diversos,
nas reas de pedagogia, educao, psicologia, servio social, pediatria, neuropediatria,
psiquiatria, odontologia, gentica, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia.
<> Sndromes englobadas pelo acrnimo ESSENCE, e suas respectivas prevalncias:
*** Transtornos do espectro autstico (TEA) - 1%
*** Transtorno de hiperatividade e dficit de ateno - 5%
*** Transtorno opositor desafiador - 4%
*** Transtornos especficos da linguagem - 6%
*** Transtornos de aprendizagem - 1,5%
*** Transtorno de aprendizagem no-verbal - ???
*** Transtornos de tiques, sndrome de Tourette - 1%
*** Transtorno bipolar - ???
*** Sndromes genticas com fentipos comportamentais - 0,7%
*** Sndromes epilpticas raras - 0,01%
*** Transtorno reativo do vnculo
*** Prevalncia total (considerando a sobreposio) - 7 a 10%
- Aicardi J, Bax M, Gillberg C. Diseases of the nervous system in childhood. Cambridge: MacKeith Press, 2009.
- Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Wozniak J. Current concepts in the validity, diagnosis and treatment of
paediatric bipolar disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology 2003; 6:293-300.
- Comings DE. Tourette syndrome and human behavior. Hope Press, 1990.
- Gillberg C. Clinical child neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press, 1995.
- Gillberg C, Sderstrm H. Learning disability. Lancet 2003; 362:11-21.
- Gillberg C, Wing L. Autism: Not an extremely rare disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica 1999; 99:399-406.
- Miniscalco C, Nygren G, Hagberg B, Kadesj B, Gillberg C. Neuropsychiatric and neurodevelopmental outcome at school age 6 and 7
years of children who screened positive for language problems at 2.5 years. A community-based study. Developmental Medicine and Child
Neurology 2006; 48:361-366.
- Minnis H, Green J, O'Connor TG, Liew A, Glaser D, Taylor E, Follan M, Young D, Barnes J, Gillberg C, Pelosi A, Arthur J, Burston A,
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- Rourke BP. Socioemotional disturbances of learning disabled children. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1988; 56:801-810.
- Swanson JM, Wigal T, Lakes K. DSM-V and the future diagnosis of attention-deficit / hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports
2009; 11:399-406.
__________________________________________________________________________
50
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Quais so os sintomas "tpicos" de ESSENCE:
SINTOMAS (QUE ACARRETAM PREJUZO SIGNIFICATIVO)
QUE SINALIZAM A PRESENA DE ESSENCE NOS PRIMEIROS 4 ANOS DE VIDA
*** Anormalidade motora

*** Atraso global do desenvolvimento
*** Atraso da fala e da linguagem
*** Problemas de interao e comunicao social
*** Problemas de comportamento
*** Impulsividade e hiperatividade
*** Hipoatividade
*** Desateno
*** Problemas de sono
*** Dificuldades de alimentao
- Bishop DV, Bishop SJ, Bright P, James C, Delaney T, Tallal P. Different origin of auditory and
phonological processing problems in children with language impairment: Evidence from a twin
study. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 1999; 42:155-168.
- Gillberg C. Clinical child neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press, 1995.
- Law J, Dockrell JE, Castelnuovo E, Williams K, Seef B, Normand C. Early Years Centres for preschool children with primary language difficulties: What do they cost and are they cost-effective?
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- McDougall P, Drewett RF, Hungin AP, Wright CM. The detection of early weight faltering at the
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- Richman N, Stevenson JE, Graham PJ. Prevalence of behaviour problems in 3-year-old children:
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- Stores. Sleep disorders. In C. Gillberg, R. Harrington, & H. C. Steinhausen (Eds.): Clinicians
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- Wing L. Reflections on opening Pandoras box. Journal of Autism and Developmental Disorders
2005; 35:197-203.
Os sintomas "tpicos" de ESSENCE esto listados acima.

Tais sintomas no devem ser vistos como especficos para ESSENCE.
Devem sim ser compreendidos como marcadores
da (muito provvel) presena de um transtorno do neurodesenvolvimento,
que (muito possivelmente) continuar causando sintomas
durante muito tempo alm do diagnstico nos primeiros anos de vida.
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<> Mesmo considerando que todas as sndromes acima citadas
(sndromes do neurodesenvolvimento que compem o grupo ESSENCE)
esto presentes (e usualmente manifestando sintomas) j nos anos pr-escolares,
grande parte dos casos so encaminhados para ateno clnica alguns anos depois,
j durante os anos escolares, quando os sintomas produzem inadaptao escolar.
<> Uma estimativa razovel que 5% a 7% das crianas com menos de 6 anos
devem preencher critrios para ESSENCE (manifestam sintomas clnicos).
<> Meninos so mais representados neste grupo do que meninas.
<> Meninas, enquanto grupo, tendem a ser menos violentas,
com menor atividade motora (menos hiperativas), mais adaptadas socialmente,
e utilizam melhor habilidades de linguagem para comunicao.
<> Tais caractersticas ou fatores nas meninas contribuem para mascarar (ocultar)
os sintomas de apresentao precoce de sndromes tais como TEA ou TDAH.
- Fernell E, Hedvall A, Norrelgen F, Erikssson M, Hglund-Carlsson L, Barnevik-Olsson M, Svensson L,
et al. Developmental profiles in preschool children with autism spectrum disorders referred for
intervention. Research on Developmental Disabilities 2010; 31:790-799.
- Kadesj C, Hgglf B, Kadesj B, Gillberg C. Attention-deficit-hyperactivity disorder with and without
oppositional defiant disorder in 3-7-year-old children. Developmental Medicine and Child Neurology 2003;
45:693-699.
- Kopp S, Berg Kelly K, Gillberg C. Girls with social and/or attention deficit: A descriptive study of 100
clinic attenders. Journal of Attention Disorders 2009 (on-line).
- Mahone EM, Wodka EL. The neurobiological profile of girls with ADHD. Developmental Disability
Research Review 2008; 14:276-284.
- Pinkhardt EH, Kassubek J, Brummer D, Koelch M, Ludolph AC, Fegert JM, Ludolph AG. Intensified
testing for attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in girls should reduce depression and smoking
in adult females and the prevalence of ADHD in the longterm. Medical Hypotheses 2009; 72:409-412.
TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO (TEA)

<> Os TEA no so considerados atualmente como uma condio rara.
<> Acredita-se atualmente que a prevalncia dos TEA durante os anos escolares
seja de pouco mais de 1% da populao geral de crianas.
<> Meninos so claramente mais afetados do que meninas,
ao menos se considerarmos as formas (variantes) clnicas mais graves e de impacto
dentro dos transtornos do espectro autstico.
<> Alguns pesquisadores (vide Baron-Cohen, 2005) tm proposto que
o fentipo autstico seria uma "expresso extrema do crebro masculino",.
sendo assim a preponderncia dos TEA no sexo masculino um fenmeno real,
e no secundrio a outros fatores tais como papis sociais dos gneros
ou comorbidades com outras condies que tornariam o diagnstico mais evidente.
- Baird G, Simonoff E, Pickles A, Chandler S, Loucas T, Meldrum D, Charman T. Prevalence of
disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The Special
Needs and Autism Project (SNAP). Lancet 2006; 368:210-215.
- Baron-Cohen S. Testing the extreme male brain (EMB) theory of autism: Let the data speak for
themselves. Cognitive Neuropsychiatry 2005; 10:77-81.
- Skuse DH. Is autism really a coherent syndrome in boys, or girls? British Journal of Psychology 2009;
100:33-37.
__________________________________________________________________________
52
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Os transtornos do espectro autstico (TEA)
constituem um grupo de condies determinadas multifatorialmente,
e assim poderamos dizer que h "tantas causas diferentes quanto casos diferentes".
<> Estamos falando, portanto, de heterogeneidade e multicausalidade.
<> As reas cerebrais usualmente afetadas nos transtornos do espectro autstico
so as regies pr-frontal, temporal, mesenceflica e cerebelar.
Estas reas constituem uma rede funcional,
que parece ter funcionamento criticamente diferente nos TEA.
<> Os TEA com algum grau de prejuzo cognitivo esto associados com
disfuno e inadaptao ao longo da vida na maioria dos casos.
<> No est completamente claro em que extenso
pessoas com TEA que apresentam alto funcionamento (incluindo sndrome de Asperger)
permanecem apresentando prejuzos globais significativos durante a vida adulta,
embora reconhea-se que a persistncia de diversos problemas ao longo da vida
muito comum, ou seja, a regra e no a exceo.
<> Atualmente existem boas evidncias de que
programas de treinamento intensivo de incio precoce
trazem efeitos benficos persistentes sobre muitos aspectos dos TEA.
- Billstedt E, Gillberg IC, Gillberg C. Autism after adolescence: Population-based 13-22-year followup study of 120 individuals with autism diagnosed in childhood. Journal of Autism and
Developmental Disorders 2005; 35:351-360.
- Buckner RL, Vincent JL. Unrest at rest: Default activity and spontaneous network correlations.
Neuroimage 2007; 37:1091-1096.
- Cederlund M, Gillberg C. One hundred males with Asperger syndrome. A clinical study of
background and associated factors. Developmental Medicine and Child Neurology 2004; 46:652-660.
- Cederlund M, Hagberg B, Gillberg C. Asperger syndrome in adolescent and young adult males.
Interview, self- and parent assessment of social, emotional and cognitive problems. Research in
- Gillberg C, Coleman M. The biology of the autistic syndromes (3rd ed.). Cambridge: Cambridge
University Press.
- Iacoboni M. Failure to deactivate in autism: The co-constitution of self and other. Trends in
Cognitive Sciences 2006; 10:431-433.
- Monk CS, Peltier SJ, Wiggins JL, Weng SJ, Carrasco M, Risi S, Lord C. Abnormalities of
intrinsic functional connectivity in autism spectrum disorders. Neuroimage 2009; 47:764-772.
<> Os transtornos do espectro autstico nunca so um fenmeno isolado.

Problemas e transtornos coexistentes so a regra e no a exceo,
tais como problemas ou transtornos de aprendizagem
(incluindo transtorno de aprendizagem no-verbal),
epilepsia, problemas de controle motor, TDAH, depresso, ansiedade,
problemas gastrointestinais e distrbios do sono.
Tais problemas associados so com frequncia o motivo do encaminhamento inicial.
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53
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TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE (TDAH)
<> O TDAH (com ou sem transtorno opositor desafiador - TOD - associado),
uma condio muito comum,
afetando em torno de 5% das crianas em idade escolar.
<> Em cerca de 60% dos casos,
o TDAH est associado com transtorno opositor desafiador (TOD),
que usualmente j se manifesta sintomaticamente por volta dos 3 anos de idade.
<> Meninos (sexo masculino) so mais afetados do que meninas (sexo feminino).
<> No perodo pr-escolar incomum o diagnstico de TDAH em meninas.
<> O diagnstico de TDAH comumente realizado
no contexto de associao com outros transtornos,
tais como transtornos do espectro autstico e transtornos de aprendizagem.
<> Pelo menos metade dos indivduos diagnosticados com TDAH na infncia
permanece apresentando sintomas prejudiciais de TDAH na vida adulta
(a maioria permanece com sintomas remanecentes significativos).
<> O mais comum dos problemas associados em crianas com TDAH
o transtorno opositor desafiador (TOD),
que indica um risco aumentado de desenvolvimento de transtorno de conduta,
que por sua vez um forte preditor
do desenvolvimento posterior de transtorno de personalidade antissocial.
- Dopheide JA, Pliszka SR. Attention-deficit-hyperactivity disorder: Update. Pharmacotherapy 2009; 29:656-679.
- Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: Is it an American
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<> O TDAH uma condio fortemente gentica,

porm uma condio fenotpica muito parecida pode se desenvolver
aps vrios tipos de leso cerebral ou disfuno cerebral de causa ambiental.
- Curatolo P, Paloscia C, DAgati E, Moavero R, Pasini A. The neurobiology of attention deficit / hyperactivity
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__________________________________________________________________________
54
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> O crebro desenvolve-se diferentemente em crianas com TDAH
do que em crianas com desenvolvimento tpico,
com perda do componente pr-frontal do desenvolvimento cerebral assimtrico normal.
<> H tambm evidncias crescentes de que
o sistema cerebral de recompensa dependente de dopamina disfuncional no TDAH.
<> Existem atualmente boas evidncias de que o TDAH e os TEA (espectro autstico)
esto claramente relacionados (associados) em certas famlias,
e de que os genes de conectividade envolvidos nos transtornos do espectro autstico
tambm podem ser relevantes para o desenvolvimento de sintomas de TDAH.
<> O TDAH, assim como os transtornos do espectro autstico,
usualmente no um transtorno discreto.
<> No TDAH, tambm a presena de comorbidades a regra.
<> Transtorno opositor desafiador, transtorno de conduta, depresso, ansiedade,
transtornos do espectro autstico, transtornos por uso de substncias,
e transtorno do desenvolvimento da coordenao
so todas condies coexistentes (associadas) muito comuns.
<> A presena de transtorno do desenvolvimento da coordenao
em associao ao TDAH,
um forte preditor / marcador de associao com espectro autstico.
- Kadesj B, Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish school
age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2001; 42:487-492.
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Heinonen K, Jrvenp AL, Eriksson JG, Andersson S. Very low birth weight and behavioral
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very-low-birth-weight adults. American Journal of Psychiatry 2008; 65:1345-1353.
- Volkow ND, Wang GJ, Kollins SH, Wigal TL, Newcorn JH, Telang F, et al. Evaluating dopamine
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_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM
<> Problemas de aprendizagem, incluindo transtornos de aprendizagem,
funcionamento intelectual borderline, transtorno de aprendizagem no-verbal,
e precursores de dislexia (incluindo problemas de conscincia fonolgica)
so condies muito comuns durante o perodo pr-escolar.
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TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM
<> Com muita frequncia, os problemas e transtornos de aprendizagem
coexistem com outros transtornos neuropsiquitricos e do neurodesenvolvimento,
tais como TDAH, transtornos do espectro autstico e transtorno opositor desafiador.
<> Ou seja, comum a presena de problemas de aprendizagem muito reais
em indivduos que sofrem de TDAH e transtornos do espectro autstico.
<> O transtorno de aprendizagem no-verbal comum na sndrome de Asperger,
mas frequentemente no reconhecido e no diagnsticado.
<> Muitos pacientes com sndrome de Asperger, alm dos familiares e professores,
se beneficiariam muito de uma melhor compreenso do perfil neuropsicolgico
associado com o transtorno de aprendizagem no-verbal.
<> O inverso tambm vlido, ou seja, a presena de sndrome de Asperger
pode no ser reconhecida em portadores de transtorno de aprendizagem no-verbal.
<> Problemas de conscincia fonolgica, um precursor comum da dislexia,
so frequentes no TDAH (com ou sem sintomas autsticos associados),
porm frequentemente no reconhecidos, ofuscados pelos diagnsticos de TEA e TDAH.
<> Ou seja, O FOCO EXCESSIVO EM UM DIAGNSTICO
PODE OFUSCAR O DIAGNSTICO DE OUTRAS CONDIES COEXISTENTES.
- Bishop DV, Bishop SJ, Bright P, James C, Delaney T, Tallal P. Different origin of auditory and
phonological processing problems in children with language impairment: Evidence from a twin study.
Journal of Speech, Language, and Hearing Research 1999; 42:155-168.
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- Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS, Cicchetti DV, Rourke BP. Validity and neuropsychological
characterization of Asperger syndrome: Convergence with nonverbal learning disabilities syndrome.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAO (TDC)

<> O transtorno do desenvolvimento da coordenao bastante comum,
afetando cerca de 5% das crianas em idade escolar,
a maioria das quais poderia ser reconhecida at os 5 anos de idade.
<> Entretanto, atualmente raro
que uma criana receba este diagnstico antes da idade escolar.
- Gillberg C, Kadesj B. Why bother about clumsiness? The implications of having developmental
coordination disorder (DCD). Neural Plasticity 2003; 10:59-68.
__________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAO (TDC)
<> Os dois diagnsticos psiquitricos que parecem estar mais associados com TDC
so o transtorno de hiperatividade e dficit de ateno
e os transtornos do espectro autstico.
<> Crianas com transtorno de hiperatividade e dficit de ateno
que tambm apresentam transtorno do desenvolvimento da coordenao
(em torno de metade das crianas com TDAH apresentam tambm TDC)
tm um risco bastante elevado de apresentar sintomatologia autstica significativa,
enquanto as crianas com TDAH que no apresentam TDC
tm baixo risco de apresentar sintomatologia autstica,
e um risco muito maior para transtorno opositor desafiador e transtorno de conduta.
- Gillberg C, Kadesj B. Why bother about clumsiness? The implications of having developmental
coordination disorder (DCD). Neural Plasticity 2003; 10:59-68.
- Kadesj B, Gillberg C. Developmental coordination disorder in Swedish 7-year-old children.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999; 38:820-828.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRANSTORNO DE TIQUES E SNDROME DE TOURETTE

<> Tiques so muito comuns na infncia,
e afetam em torno de 15% das crianas em algum momento da vida.
<> Tiques motores e vocais crnicos e intensos
(esta combinao denominada sndrome de Tourette) so menos comuns,
afetando provavelmente em torno de 1% de todas as crianas em idade escolar.
<> Tiques flutuam de intensidade ao longo do tempo.
<> Tiques so raramente diagnosticados no perodo pr-escolar.
<> Alguns "prdromos" da sndrome de Tourette,
tais como impulsividade e sintomas obsessivo-compulsivos,
podem se manifestar muito antes dos tiques mais salientes e dramticos,
que usualmente surgem durante a idade escolar.
<> O transtorno de Tourette uma condio fortemente gentica,
porm com grande heterogeneidade clnica.
<> O transtorno de Tourette,
assim como outros transtornos de tiques motores e vocais,
tm forte associao com TDAH e com transtorno obsessivo compulsivo.
<> Praticamente todas as crianas com transtorno de Tourette mais grave
tambm so afetadas por TDAH e transtorno obsessivo compulsivo.
- Debes NM, Hjalgrim H, Skov L. The presence of comorbidity in Tourette syndrome increases the
need for pharmacological treatment. Journal of Child Neurology 2009; 24:1504-1512.
- Kadesj B, Gillberg C. Tourettes disorder: Epidemiology and comorbidity in primary school
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- State MW, Pauls DL, Leckman JF. Tourettes syndrome and related disorders. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North American 2001; 10:317-323.
__________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________

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TRANSTORNO BIPOLAR (TB)
<> O transtorno bipolar da infncia permanece um diagnstico controverso.
<> Entretanto, vem sendo reconhecido que o transtorno bipolar
pode se apresentar sintomaticamente ainda durante os anos pr-escolares.
<> Crianas com suposto "TDAH" e ou depresso,
que tm histria familiar de TB, podem na realidade estar apresentando
sinais e sintomas prodrmicos de transtorno bipolar.
<> Extremos de irritabilidade, mudanas de humor, ou mesmo sintomas de mania,
podem ter incio ainda nos primeiros anos de vida,
sinalizando a possibilidade de transtorno bipolar subjacente.
<> TDAH e transtornos do espectro autstico
podem ambos ocorrer em conjunto com transtorno bipolar,
e ofuscar o diagnstico deste ltimo.
- Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Wozniak J. Current concepts in the validity,
diagnosis and treatment of paediatric bipolar disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology
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- Chang KD. The bipolar spectrum in children and adolescents: Developmental issues. Journal of Clinical
Psychiatry 2008; 69:e9.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SNDROMES FENOTPICAS COMPORTAMENTAIS

<> Em torno de 0,7% a 0,8% das crianas em idade pr-escolar
podem ser afetadas por uma ou mais "doenas raras",
tambm conhecidas como sndromes fenotpicas comportamentais.
<> Alguns exemplos de tais sndromes incluem
a sndrome do X-frgil, a deleo 22q11, a esclerose tuberosa,
a sndrome de Smith-Lemli-Opitz, etc.
<> Individualmente, tais sndromes podem ser raras, porm so muitas,
e o conjunto delas deixa ento de ser raro, sendo na realidade um grupo comum.
<> A maioria de tais sndromes inclui um grande subgrupo, usualmente a maioria,
que apresenta algum grau de prejuzo cognitivo, porm h excees.
<> Por exemplo, parte dos indivduos com sndrome de Marfan ou com deleo 22q11
apresentam inteligncia normal.
<> Grandes subgrupos de indivduos em cada categoria das doenas raras
tambm apresentam TDAH ou transtornos do espectro autstico,
e outros podem apresentar problemas neuropsiquitricos ou do neurodesenvolvimento
que so sintomticos desde idades precoces.
- Hagerman RJ, Berry-Kravis E, Kaufmann WE, Ono MY, Tartaglia N, Lachiewicz A, Kronk R, Delahunty C,
Hessl D, Visootsak J, Picker J, Gane L, Tranfaglia M. Advances in the treatment of fragile X syndrome.
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- Niklasson L, Rasmussen P, skardttir S, Gillberg C. Autism, ADHD, mental retardation and behavior
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__________________________________________________________________________
58
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
SNDROMES EPILPTICAS RARAS
<> A sndrome de Landau-Kleffner ou "agnosia auditiva verbal com convulses"
uma sndrome relativamente rara,
que frequentemente apresenta-se durante os anos pr-escolares,
e que pode ser erroneamente diagnsticada como TEA ou TDAH (ou ambos).
<> Crianas com sndrome de Landau-Kleffner
com frequncia preenchem critrios diagnsticos para TEA ou TDAH (ou ambos),
mas essencial que a sndrome epilptica subjacente seja reconhecida.
<> considervel a sobreposio com a chamada
atividade ponta-onda contnua durante o sono de ondas lentas (APOCSOL),
e possvel que no exista uma diferena intrnseca entre ambas,
e sim uma questo de idade de manifestao
(Landau-Kleffner em pr-escolares, e APOCSOL em crianas mais velhas).
<> Os espasmos infantis e a sndrome de Dravet com mutaes SCN1A
tm forte risco de deficincia intelectual, TEA e TDAH.
<> Outras sndromes epilpticas raras de muita gravidade
podem estar associadas com TEA ou TDAH.
<> Epilepsias do tipo Lennox-Gastaut tambm podem associar-se com TEA e TDAH.
- Arzimanoglou A. Dravet syndrome: From electroclinical characteristics to molecular biology. Epilepsia
2009; Suppl. 8:39.
- Cross JH, Neville BG. The surgical treatment of Landau-Kleffner syndrome. Epilepsia 2009; Suppl.
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- Saemundsen E, Ludvigsson P, Rafnsson V. Risk of autism spectrum disorders after infantile spasms:
A population-based study nested in a cohort with seizures in the first year of life. Epilepsia 2008;
49:1865-1870.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRANSTORNO REATIVO DO VNCULO

<> O chamado transtorno reativo do vnculo
existe como um problema relativamente distinto.
<> Pode ser reconhecido durante os anos pr-escolares.
<> Pode ter sobreposio sintomtica com o TDAH.
<> Tambm associa-se com problemas severos de linguagem pragmtica
que no so explicados pela eventual coocorrncia com TEA.
<> O transtorno deve ser considerado em todas as crianas
que tenham sofrido maus-tratos severos ou privao nos primeiros anos de vida,
e tambm em todas as crianas com sintomas de "ESSENCE".
- Minnis H, Green J, O'Connor TG, Liew A, Glaser D, Taylor E, Follan M, Young D, Barnes J, Gillberg
C, Pelosi A, Arthur J, Burston A, Connolly B, Sadiq FA. An exploratory study of the association
between reactive attachment disorder and the attachment narratives in early school-age children. Journal
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- Minnis H, Marwick H, Arthur J, McLaughlin A. Reactive attachment disorder - A theoretical model
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__________________________________________________________________________
59
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Autismo - Tpicos
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<> O termo autismo foi inicialmente proposto pelo psiquiatra suio Eugen
Bleuler, no incio do sculo XX, dentro de sua proposta de compreenso da
esquizofrenia, ao descrever o comportamento ensimesmado e interiorizado de
pacientes esquizofrnicos. Para Bleuler, o autismo era um dos sintomas
cardinais para o diagnstico de esquizofrenia. Tempos depois, na dcada de
1940, os mdicos Leo Kanner (nos EUA) e Hans Asperger (na ustria)
utilizaram o termo autismo para descrever crianas com um certo distrbio
da personalidade, marcado por um notvel prejuzo da capacidade de
interao social com as demais pessoas. Nas primeiras dcadas aps as
descries de Kanner e Asperger, muitos pesquisadores consideraram a
possibilidade de o autismo infantil ser uma forma de esquizofrenia de incio
na infncia, mas a partir da dcada de 1970 diversas pesquisas deixaram
claro que tratam-se de condies distintas. Atualmente, existe consenso de
que as manifestaes centrais do autismo incluem prejuzos da interao
social, da comunicao social e das atividades imaginativas, alm de
comportamentos estereotipados e restrio de interesses. Com o passar do
tempo, entretanto, tornou-se progressivamente claro que o autismo no
uma condio marcada por limites diagnsticos rgidos e bem delimitados, e
sim uma condio de natureza espectral, uma dimenso digamos assim, na
qual existe muita variao sintomatolgica e fenotpica, e portanto no
tarefa simples e clara compreender quais os limites entre o diagnstico
preciso e a normalidade, "quem tem e quem no tem autismo", a partir de
qual "intensidade ou magnitude" dos sintomas podemos fazer o diagnstico de
autismo com certeza. O autismo uma condio heterognea, tanto do
ponto de vista etiolgico (causas) como fenotpico (manifestaes). No se
trata, portanto, de uma doena nica, e sim de um conjunto de
possibildades que compartilham caractersticas comuns ao longo de uma
dimenso ou continuum .
__________________________________________________________________________
Referncias:
- Gerrard S. Models of autism. October, 2006. Acessado em 25/10/2013:
www.scm.keele.ac.uk/research/knowledge_modelling/km/blog/files/autism.pdf.
- Gerrard S, Rugg G. Sensory impairments and autism: a re-examination of causal modelling. J
Autism Dev Disord 2009; 39(10):1449-1463.
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60
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Autismo - Tpicos
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<> O autismo foi originalmente compreendido como um distrbio ou
anormalidade da personalidade. Com o passar do tempo, veio a compreenso
de que o autismo uma condio secundria a anormalidades do
desenvolvimento e da funo cerebral, com forte influncia gentica, e com
muitos traos e caractersticas persistentes ao longo da vida. A delimitao
entre autismo (ou espectro autstico) e normalidade no clara, uma vez
que depende do que consideramos como "estrutura ou funo cerebral
normal". Algumas pessoas preferem utilizar o termo "desenvolvimento tpico
(ou neurotpico) ou atpico", ou seja, diferente. Em 1911, ao publicar seu
importante livro no qual props o termo esquizofrenia, o psiquiatra suio
Eugen Bleuler considerou o autismo como um dos sintomas ou manifestaes
cardinais da esquizofrenia. Leo Kanner e Hans Asperger conheciam bem as
idias de Bleuler, quando utilizaram o termo autismo para descrever seus
pacientes. Leo Kanner, em 1943, utilizou o termo "distrbios autsticos do
contato afetivo". Hans Asperger, em 1944, utilizou o termo "psicopatia
autstica". Os sintomas descritos por Asperger em 1944 eram muito
semelhantes aos descritos por Kanner em 1943. Curiosamente, ambos no se
conheciam. O trabalho de Asperger permaneceu sem divulgao durante
algumas dcadas, at que em 1991 Uta Frith publicou o livro Autismo e
Sndrome de Asperger, contendo a traduo do artigo original de Hans
Asperger. Atualmente, a sndrome de Asperger e o autismo de Kanner so
considerados integrantes de uma mesma condio, os transtornos do espectro
autstico (ou espectro do autismo). Leo Kanner considerou como elemento
comum ou similaridade entre os pacientes que descreveu aquilo que denominou
distrbio do contato afetivo. Hans Asperger descreveu pacientes com
coeficiente de inteligncia maior, alguns sem prejuzo to significativo da
linguagem. Por isso muitos ainda associam a sndrome de Asperger com
"autismo de alto-funcionamento", sugerindo que na sndrome de Asperger os
sintomas seriam "mais leves". Asperger listou um conjunto mais amplo de
sintomas comuns, abrindo caminho para uma noo de maior amplitude
fenotpica e sintomatolgica da condio autstica. Disse Asperger: cada caso
tem suas caractersticas. Asperger atribuiu a uma dissociao ou desarmonia
entre afeto e inteligncia. Esta noo muito semelhante proposta de
Eugen Bleuler, no incio do sculo, ao buscar uma compreenso psicodinmica
para a esquizofrenia, influenciado pela psicanlise de Sigmund Freud.
__________________________________________________________________________
Referncias:
- Asperger H. Autistic psychopathy in childhood. Translated and annotated by U. Frith. In U.
Frith (Ed.): Autism and Asperger syndrome (p. 3792). New York: Cambridge University Press
(1991/1944).
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61
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Autismo - Tpicos
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<> Leo Kanner e Hans Asperger buscaram compreender a natureza do
autismo. Ambos notaram tratar-se de uma condio ampla, diversa, com algo
em comum porm muitas diferenas, com um componente hereditrio, embora
fosse muito difcil defini-lo. Kanner e Asperger observaram ambos a
presena de traos autsticos nos familiares de seus pacientes. Porm, diante
da diversidade de sintomas, tal definio era impossvel. Em 1991, a
psiquiatra inglesa Lorna Wing escreveu o captulo "A relao entre a
sndrome de Asperger e o autismo de Kanner", observando as principais
similaridades entre as descries de ambos os autores, incluindo a
preponderncia no sexo masculino, o isolamento social, os problemas de
comunicao verbal, o prejuzo da comunicao no-verbal, a ausncia da
brincadeira imaginativa, a pouca flexibilidade, a averso a mudanas de
rotina e estrutura ambiental, o comportamento estereotipado, a sensibilidade
aumentada ou reduzida a estmulos sensoriais ambientais, a pouca destreza e
desajeitamento, a eventual agressividade e inquietao, e as habilidades
cognitivas incomuns. Para Lorna Wing, tanto Kanner como Asperger
identificaram a mesma sndrome, apenas com algumas diferenas. O conceito
de sndrome envolve a presena de um conjunto de sintomas, caractersticas
ou manifestaes, porm nem sempre todos os sintomas de uma sndrome
esto presentes em todos os portadores da mesma. Existe variao. Kanner
e Asperger observaram isso. Nem todas as crianas tinham todas as
caractersticas. No eram iguais. Em 1978, as pesquisadoras inglesas Lorna
Wing e Judith Gold apontaram uma trade de prejuzos que ocorreriam
conjuntamente em crianas autistas: prejuzos da interao social, da
comunicao social, e das atividades e brincadeiras imaginativas (incapacidade
de utilizar a imaginao para brincar). Uma proposta posterior foi a
hiptese de que crianas autistas teriam uma deficincia daquilo que se
denominou "Teoria da Mente", segundo a qual seres humanos usualmente
compreendem que outras pessoas tm uma percepo prpria do mundo,
diferente de suas prprias. Ou seja, a capacidade de cada um de
compreender que as demais pessoas tm percepes, conceitos, sentimentos,
memrias, enfim, uma vida mental prpria, diferente da sua prpria. Tal
compreenso permite a cada pessoa compreender a perspectiva dos outros,
assim como suas intenes e reaes.
__________________________________________________________________________
Referncias:
- Leslie A. Pretence and representation: the origins of a theory of mind. Psychological Review 1987;
94:412-426.
- Wing. L. The relationship between Aspergers syndrome and Kanners autism. In U. Frith (ed): Autism and
Asperger Syndrome. Cambridge University Press, 1991.
__________________________________________________________________________
62
________________________________________
Autismo - Tpicos
________________________________________
<> Leo Kanner e Hans Asperger identificaram, portanto, um grupo de
indivduos com um conjunto de caractersticas comportamentais incomuns,
caractersticas estas que tendem a ocorrer associadamente, e que
possivelmente estariam ligadas umas s outras, de alguma forma.
Posteriormente, Lorna Wing e Judith Gold, j na dcada de 1970,
observaram que os dficits envolvem trs grupos de prejuzos, quais sejam,
da interao social, da comunicao social e da atividade imaginativa, que
mais comumente ocorreriam em conjunto. Como os seres humanos variam
amplamente entre si, devido a suas diferenas genticas e influncias
ambientais, em decorrncia os sintomas do autismo tambm variam muito em
todos os sentidos, natureza, gravidade e distribuio. Assim, diferentes
pessoas com diagnstico da autismo podem exibir amplas diferenas
fenotpicas individuais. E assim nasceu a idia do espectro autstico (ou
espectro do autismo). Tal conceito de espectro permite compreender e
acomodar as amplas variaes sintomatolgicas e fenotpicas observadas em
pessoas com autismo. Entretanto, muitas de tais caractersticas observadas
em pessoas com diagnstico de autismo podem estar presentes em pessoas
que no tm (e que no justificam) diagnstico de autismo. Estudos mais
recentes corroboram a observao prvia tanto de Kanner como de Asperger
de que familiares de crianas autistas podem exibir traos (ou
caractersticas) de autismo. Ou seja, sintomas ditos autsticos podem estar
presentes em pessoas "normais" da populao. Qual seria ento a linha
divisria? Pessoas com diagnstico de transtornos do espectro autstico teriam
maior nmero de sintomas, ou sintomas mais graves? Pessoas com sintomas
mais leves de autismo no recebem diagnstico? Qual a fronteira do
diagnstico? Outra questo importante diz respeito etiologia das
manifestaes ou sintomas observados em diferentes indivduos com diagnstico
de transtornos do espectro autstico. A semelhana de manifestaes
observadas em diferentes indivduos no significa que as causas de tais
manifestaes ou sintomas sejam idnticas. Tambm no significa que as
intervenes adequadas para tais manifestaes devam ser sempre idnticas,
para diferentes pessoas. A influncia da gentica complexa e dos fatores
ambientais na ampla variao de tipo e intensidade de sintomas em pessoas
com transtornos do espectro autstico vem sendo investigada por muitos
pesquisadores em todo o mundo, na busca de melhor compreenso.
__________________________________________________________________________
Referncias:
- Wing L, Gould J: Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in
children: Epidemiology and classification. J Autism Dev Disord 9:11-30, 1979.
__________________________________________________________________________
63
________________________________________
Autismo - Tpicos
________________________________________
<> O crebro humano um complexo e sofisticado processador de
informaes. Entenda-se: o crebro humano recebe continuamente e lida com
uma quantidade muito grande de informaes. Apenas como exemplo, tudo o
que estamos vendo ou escutando a cada momento so informaes que esto
chegando ao nosso crebro, a todo instante, atravs dos nossos rgos
sensoriais, no caso em questo atravs do nossos rgos da viso e da
audio. Enfim, informaes chegam ao nosso crebro a todo instante, vindas
do ambiente externo e tambm de dentro do nosso corpo. Diferentes reas
ou estruturas do crebro humano possuem papis especficos no processamento
de informaes. A medicina aprendeu com a experincia que leses em
determinadas regies cerebrais podem se traduzir clinicamente por mudanas
caractersticas do comportamento e do processamento de informaes. Um
exemplo a ser citado a conhecida afasia de Broca, um tipo de afasia.
Pessoas que sofrem leso na rea de Broca, uma regio cerebral localizada
no hemisfrio cerebral esquerdo, passam a exibir uma dificuldade especfica
da linguagem, no caso uma dificuldade para encontrar as palavras que
necessitam, apesar de permanecerem com uma boa compreenso da linguagem,
tendo como consequncia uma dificuldade de expresso verbal, apesar de
saberem o que gostariam de dizer. Existem muitos outros exemplos que
poderiam ser citados, de leses cerebrais especficas que podem determinar
sintomas caractersticos. Ao longo do tempo, seres humanos se deparam com
atividades e funes de diferentes complexidades, algumas muito simples e
num outro extremo outras muito complexas. E no difcil compreendermos
que quanto maior a complexidade de uma determinada atividade, maior ser
o conjunto de tarefas simultneas, sincrnicas e coordenadas que o crebro
ter que executar. Ou seja, quanto maior a complexidade da atividade
humana, mais sofisticada e complexa ser a atividade integrada do crebro
e de todas as suas partes e funes envolvidas. A interao social, por
exemplo, que permeia nossas vidas em todos os instantes, envolve um grande
conjunto de "tarefas" realizadas pelo crebro humano, incluindo processos
sensoriais, motores, espaciais, lingusticos, emocionais e metacognitivos. A
consequncia de tal complexidade que o funcionamento anormal de uma
parte do todo, ou seja, de uma unidade de processamento, pode
comprometer o todo, ou seja, a interao social, assim como um instrumento
desafinado ou descompassado pode prejudicar o som de toda a orquestra.
__________________________________________________________________________
Referncias:
- Gerrard S, Rugg G. Sensory impairments and autism: a re-examination of causal modelling. J
__________________________________________________________________________
64
________________________________________
Autismo - Tpicos
________________________________________
<> Em se tratando do crebro humano e de sua complexidade, como um
sofisticado instrumento cuja atribuio principal o processamento de uma
vastitude de informaes provenientes do ambiente externo e de dentro do
corpo, aprendemos que quando olhamos para determinados sintomas ou
comportamentos como se estivssemos olhando para a superfcie de um
lago, ou seja, no estamos vendo as causas, que podem ser vrias, e
devemos considerar que diferentes causas subjacentes podem determinar
sintomas parecidos ou similares. Informaes provenientes do ambiente chegam
a todo instante atravs de nossos rgos sensoriais (por exemplo:
informaes visuais, auditivas, tteis, etc.). Tais informaes so processadas
dentro de nosso crebro. Vamos examinar algumas formas atravs das quais
o processamento das informaes sensoriais pode ser prejudicado. Primeiro,
no que diz respeito modulao da informao sensorial. Quando existem
anormalidades da modulao das informaes sensoriais, a criana pode ser
hipersensvel (sentir muito) ou hipossensvel (sentir pouco) aos estmulos, por
exemplo auditivos, e assim pode reagir de forma anormal aos sons
ambientais corriqueiros. Um rudo ambiental comum pode, por exemplo, lhe
incomodar muito. Segundo, no que diz respeito discriminao "figura-fundo".
Neste caso, por exemplo, a criana pode ter dificuldade para separar um
som e prestar ateno no rudo de fundo. Terceiro, no que diz respeito
integrao das partes para apreender o significado do conjunto todo. Neste
caso, por exemplo, a criana pode ter dificuldades de integrao visual, ou
seja, dificuldades para integrar as partes de uma figura, objeto ou face, e
assim compreender o todo, o significado do conjunto. Quarto, no que diz
respeito integrao das informaes sensoriais provenientes de diversos
canais sensoriais. Crianas podem ter boa performance quando esto
concentradas nas informaes provenientes de apenas um canal sensorial,
porm passam a ter dificuldades quando esto lidando com excesso de
informaes provenientes de mais de um canal sensorial. Neste caso, no
conseguem "ignorar" os estmulos sensoriais "redundantes" para se concentrar
naqueles mais importantes. "A criana tem exames audiomtricos e visuais
normais, mas como se no escutasse o que a professora diz, ou como se
no lsse o que est na lousa" (porque no consegue ignorar os demais
estmulos).
__________________________________________________________________________
Referncias:
- Bogdashina O. Sensory Perceptual Issues in Autism and Asperger Syndrome. Jessica Kingsley Publishers,
London, 2003.
- Gerrard S, Rugg G. Sensory impairments and autism: a re-examination of causal modelling. J Autism Dev
Disord 2009; 39(10):1449-1463.
__________________________________________________________________________
65
________________________________________
Autismo - Tpicos
________________________________________
<> Crianas autistas muito comumente exibem sintomas que denotam ou so
secundrios a problemas de processamento dos estmulos sensoriais. A
sensibilidade reduzida ou aumentada a estmulos sensoriais fenmeno comum
em pessoas com autismo, assim como a dificuldade que algumas pessoas
exibem na integrao de estmulos sensoriais provenientes de diferentes
canais sensoriais. Alm dos estmulos sensoriais provenientes do ambiente (tais
como os estmulos visuais, auditivos, olfativos e gustativos), crianas tambm
podem ter dificuldade com os estmulos vestibulares (equilbrio) e
proprioceptivos (informaes provenientes das partes do corpo, como msculos,
articulaes, etc.). Tais dificuldades podem interferir com a coordenao
motora e com o controle dos movimentos. A associao entre autismo e
problemas de coordenao motora muito comum. A flexibilidade de
respostas e aes necessrias para a interao social dependem diretamente
da eficincia da capacidade de integrao de estmulos sensoriais. Qualquer
dificuldade sensorial pode tornar mais difcil a interao social. A presena
de mltiplas dificuldades de integrao sensorial pode tornar a interao
social muito difcil. As dificuldades na esfera do processamento sensorial
tambm interferem diretamente com a comunicao social, podendo acarretar
dificuldades de comunicao. Problemas de processamento auditivo prejudicam
a aquisio da linguagem. A aquisio da linguagem um processo complexo,
que envolve a integrao de diversas reas cerebrais. Anormalidades de
processamento sensorial tambm podem estar relacionadas com o terceiro
grupo de sintomas do autismo, os movimentos estereotipados, os interesses
restritos e repetitivos, os rituais, os movimentos motores anormais, e a
preocupao persistente com partes de objetos. Na presena de
anormalidades de processamento de estmulos sensoriais, os comportamentos
repetitivos e as rotinas ambientais tornam-se alternativas mais seguras,
menos ansiognicas. A preocupao persistente com partes de objetos talvez
deva-se incapacidade de obter uma apreenso ou percepo do conjunto e
da funo dos mesmos, ou seja, do todo (gestalt). O mesmo vale para a
percepo das faces. Portanto, anormalidades de processamento sensorial
podem estar relacionadas (causalmente) com vrios dos sintomas e
comportamentos observados em pessoas com autismo. Caractersticas similares
dos transtornos do espectro autstico podem ser causadas por diversas
anormalidades de funo cerebral.
__________________________________________________________________________
Referncias:
Disord 2009; 39(10):1449-1463.
__________________________________________________________________________
66
________________________________________
Autismo - Tpicos
________________________________________
<> Seres humanos lidam com uma vastitude de informaes a cada momento.
O crebro humano recebe continuamente informaes provenientes de dentro
do prprio corpo e do ambiente externo. O termo "informaes" (ou
estmulos) aqui utilizado de forma muito ampla, referindo-se a um grande
conjunto de possibilidades. Lidar separadamente com cada informao ou
estmulo isoladamente, levaria as pessoas a um estado de sobrecarga contnua
de informaes ou estmulos. Tal sobrecarga contnua de informaes e
estmulos acarretaria uma situao invivel para a sobrevivncia, uma
verdadeira "inundao" de informaes, gerando assim um estado de confuso
contnua que seria claramente desadaptativa e incompatvel com a
sobrevivncia. Ou seja, para conseguir "sobreviver" em meio a tantas
informaes e estmulos, o crebro humano desenvolveu, ao longo da
evoluo, mecanismos de proteo, que lhe permitem "filtrar" ou reduzir o
volume (quantidade) de informaes que processada a cada momento,
utilizando para tal mecanismos diversos, inseridos na estrutura fsica
cerebral. Por exemplo, com o tempo passamos a lidar com muitas
informaes e a responder a elas de forma automtica, subconsciente,
"liberando" reas cerebrais mais elaboradas para lidar com a soluo de
problemas ou tomada de decises. Um exemplo simples, podemos caminhar ao
longo de uma rua, carregando alguns objetos, enquanto conversamos sobre um
assunto qualquer com algum que nos acompanha. Enquanto estamos atentos
ao contedo da conversa, realizamos todas as outras aes (caminhar,
transportar) de forma quase automtica. Inmeros comportamentos ganham
certo grau de "automatizao" depois que o realizamos inmeras vezes (por
exemplo: ler ou dirigir um automvel). Entretanto, tal capacidade de
"automatizar" respostas e reaes no restringe-se apenas aos
comportamentos motores, estendendo-se tambm pelo universo de respostas
cognitivas e afetivas humanas, dando origem assim a esquemas mentais que
podem repetir-se e perpetuar-se ao longo da vida, de forma mais ou menos
adaptativa. Nem todas as pessoas utilizam tais estratgias na mesma
extenso. Para algumas pessoas, mais fcil modificar seu sistema de
crenas, so mais flexveis. Outras permanecem agarradas a suas crenas ao
longo da vida, a despeito de abundantes evidncias contraditrias. Esquemas
mentais tendem a persistir, uma tendncia cerebral de se fixar em certos
modelos e reduzir ou inibir vias neurais alternativas.
__________________________________________________________________________
Referncias:
Disord 2009; 39(10):1449-1463.
__________________________________________________________________________
67

______________________________________________________________________
ANAMNESE NEUROPSICOLGICA PEDITRICA

_________________________________________________________________
<> Nome: _______________________________________________________
<> Sexo:
( ) masculino
( ) feminino
<> Data de nascimento: _____ / _____ / __________

<> Idade atual (data da avaliao): __________
<> Ano escolar atual: _____________________________________________
<> Onde nasceu: _________________________________________________
<> Onde morou: _________________________________________________
<> Onde mora atualmente: ________________________________________
<> Em qual escola estuda: ________________________________________
<> Endereo atual: _______________________________________________
_________________________________________________________________
<> Nome da me biolgica: _______________________________________
<> Nome do pai biolgico: ________________________________________
<> Outras informaes familiares: __________________________________
_________________________________________________________________
<> Tem irmos? _________________________________________________
<> Com quem mora? _____________________________________________
( ) me bio
( ) pai bio
( ) padrasto
( ) madrasta
( ) me adotiva
_________________________________________________________________
68
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Quais os medicamentos em uso atual? _________________________
_________________________________________________________________
<> Motivos do encaminhamento para avaliao: _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
<> INFORMAES SOBRE A GESTAO E PARTO:
<> Durao da gestao: _____ semanas
<> Problemas que possam ter ocorrido durante a gestao:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
vmitos excessivos, hipermese gravdica

ameaa de abortamento
sangramento, hemorragias
infeces
exposio txica
traumatismo fsico
trauma psquico
incompatibilidade RH
diabetes mellitus
hipotireoidismo
pr-eclmpsia, eclmpsia
elevao da presso arterial
anemia
injria fsica
abuso de lcool
dependncia de lcool
abuso de drogas
dependncia de drogas
Detalhes: ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
69
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Informaes do parto:
( ) normal
( ) induzido
( ) cesrea
<> Durao do parto: _____________________________________________

<> Apgar: _______________________________________________________
<> Peso ao nascimento: __________________________________________
<> Complicaes de parto:
( ) hemorragia
( ) distcia ______________________
( ) anemia
( ) cianose
( ) hipotenso
( ) frcipe
( ) hipoglicemia
( ) necessidade de transfuso de sangue
( ) trauma
_________________________________________________________________
<> Ictercia neonatal? _____________________________________________
<> Infeco neonatal? ____________________________________________
<> Necessidade de encubadora ou UTI? ____________________________
<> O beb permaneceu no hospital por quantos dias? ______________
<> Problemas de suco? ________________________________________
<> Problemas de crescimento? ____________________________________
<> Sonolncia excessiva? _________________________________________
<> Problemas de deglutio? ______________________________________
<> Problemas de alimentao? ____________________________________
<> Alergia ao leite? ______________________________________________
<> Outras alergias? ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
70
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Descreva o comportamento, humor e temperamento ao longo dos
primeiros 2 anos de vida:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
<> PROGRESSO DO DESENVOLVIMENTO:
<> Alergias? _____________________________________________________
<> Otites? _______________________________________________________
<> Problemas de alimentao? ____________________________________
<> Problemas de deglutio? ______________________________________
<> Febres elevadas? _____________________________________________
<> Cefalias? ____________________________________________________
<> Exposio txica? _____________________________________________
<> Pouco ganho de peso? ________________________________________
<> Letargia? _____________________________________________________
<> Clicas? ______________________________________________________
<> Batia a cabea? ______________________________________________
<> Desajeitamento, incoordenao? ________________________________
<> Nmero excessivo de acidentes? _______________________________
<> Inquietao? __________________________________________________
<> Problemas de sono? __________________________________________
_________________________________________________________________
71
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> PROGRESSO DO DESENVOLVIMENTO (CONTINUAO):
<> Criana ansiosa? ______________________________________________
<> No gostava de colo ou manuseio? ____________________________
<> Criana inconsolvel? _________________________________________
<> Irritabilidade? _________________________________________________
<> Pouca responsividade? ________________________________________
<> Chupava o dedo? _____________________________________________
<> Pesadelos, terror noturno? _____________________________________
<> Facilmente agitada? ___________________________________________
<> Excessivamente ativa? _________________________________________
<> "Subia em tudo, mexia em tudo, entrava em tudo"? ______________
<> Com qual idade:
<> Rolou: __________
<> Sentou: __________
<> Falou as primeiras palavras: __________
<> Falou as primeiras sentenas: __________
<> Controle vesical diurno: __________
<> Controle vesical noturno: __________
<> Controle intestinal: __________
<> Andou sozinha: __________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
72
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Antecedente de alguma doena durante a gestao? _____________
_________________________________________________________________
<> Antecedente de uso de medicamentos durante a gestao? _______
_________________________________________________________________
<> A criana :
( ) Destra
( ) Canhota
( ) Ambidestra
<> Com qual idade a lateralidade ficou evidente: ____________________

<> Houve mudana de lateralidade? ________________________________
<> Alguma pessoa da famlia canhota? ___________________________
<> Sua criana gosta de desenhar ou colorir como outras? __________
<> Entre o nascimento e o incio escolar houve alguma preocupao
especial com o desenvolvimento de seu filho?
_________________________________________________________________
<> Em que momento surgiram preocupaes relativas ao
desenvolvimento e comportamento da criana?
_________________________________________________________________
<> Tem irmos que apresentaram problemas de desenvolvimento?
_________________________________________________________________
<> Com qual idade algum irmo apresentou problemas de
desenvolvimento ou de comportamento?
_________________________________________________________________
<> Tem histria de crises convulsivas - epilepsia?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
73
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Todas as crianas exibem, em maior ou menor grau, vrios
comportamentos listados abaixo. Assinale aqueles comportamentos que
voc considera excessivos ou exagerados em seu filho, em
comparao com irmos ou outras crianas da mesma idade:
* Tiques
* Fasciculaes
* Tremores
* Muito desajeitado mesa
* Mais agressivo que os irmos
* Dificuldade para se comunicar
* Evita ler
* No responde a disciplina
* Interrompe frequentemente
* Dificuldade para compreender brincadeiras
* Atos sbitos de agresso
* Dificuldade para encontrar a palavra correta
* "No tem noo de risco ou perigo"
* Ri unhas
* Age como que "impulsionado por um motor"
* Sudorese excessiva
* Crises de birra
* Depresso
* Uma criana "diferente"
* Isolamento social
* Nmero excessivo de acidentes
* Problemas para expressar emoes
74
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Todas as crianas exibem, em maior ou menor grau, vrios
comportamentos listados abaixo. Assinale aqueles comportamentos que
voc considera excessivos ou exagerados em seu filho, em
comparao com irmos ou outras crianas da mesma idade:
CONTINUAO
* Hiperatividade
* Pouca compreenso das consequncias dos comportamentos
* No aprende com as consequncias
* Caminha "dormindo"
* "No escuta" ("parece no escutar")
* Problemas para mudar de uma atividade para outra
* Ansiedade
* No aprende com a experincia
* Impulsividade
* Perde-se facilmente
* Desajeitamento, incoordenao
* Pouca memria
* "No pensa com lgica"
* Pergunta vrias vezes o que j foi dito
* Pouca compreenso do tempo
* Pouca capacidade de ateno
* Problemas para expressar pensamentos ou idias
* Dificuldade para finalizar tarefas
* Desorganizao
* Dificuldade para escutar
_________________________________________________________________
75
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Seu filho busca contato com outras crianas e amigos? __________
<> Outras crianas buscam contato com seu filho? _________________
<> Seu filho se relaciona bem com outras crianas? ________________
<> Os amigos so da mesma idade? ______________________________
<> Tem problemas ou dificuldades com as amizades? _______________
_________________________________________________________________
<> No querido pelos colegas? __________________________________
<> diferente dos colegas? ______________________________________
<> Descreva os problemas com os colegas: ________________________
_________________________________________________________________
<> Que tipos de disciplina voc costuma utilizar com seu filho? _____
_________________________________________________________________
<> A disciplina efetiva? ________________________________________
_________________________________________________________________
<> Quais tm sido as principais realizaes de seu filho? ___________
_________________________________________________________________
<> O que seu filho mais gosta de fazer? __________________________
<> O que seu filho no gosta de fazer? ___________________________
<> Seu filho gosta de atividades fsicas? ___________________________
<> Participa de atividades esportivas? ______________________________
<> Quais atividades esportivas? ___________________________________
_________________________________________________________________
76
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Seu filho j teve algum problema dentre os seguintes:
* Abuso de drogas ou substncias
* Depresso
* Ameaas ou tentativas de suicdio
* Problemas com bebidas alcolicas
* Problemas com a lei
* Vtima de abuso sexual
* Atividade sexual
* Comportamento violento
* Histria de abuso sexual (cometeu)
_________________________________________________________________
<> Antecedente de problemas no desenvolvimento fsico? ___________
_________________________________________________________________
<> Idade de incio da puberdade: __________________________________
<> Data e idade da primeira menstruao: __________________________
<> Alguma complicao? __________________________________________
_________________________________________________________________
<> Como seu relacionamento com seu filho? _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
77
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> HISTRIA FAMILIAR:
<> ME BIOLGICA
<> Nome: _______________________________________________________
<> Idade: _____
<> Escolaridade: _____________________
<> Ocupao atual: ______________________________________________

<> Problemas de aprendizagem? __________________________________
<> Problemas de comportamento? ________________________________
<> Transtornos psiquitricos? ____________________________________
<> Problemas mdicos? _________________________________________
<> Antecedente de alcoolismo ou problemas com drogas? __________
<> Tem antecedente de problemas ou manifestaes semelhantes s que esto
sendo apresentadas por seu filho atualmente?
_________________________________________________________________
<> PAI BIOLGICO

<> Nome: _______________________________________________________
<> Idade: _____
<> Escolaridade: _____________________
<> Ocupao atual: ______________________________________________

<> Problemas de aprendizagem? __________________________________
<> Problemas de comportamento? ________________________________
<> Transtornos psiquitricos? ____________________________________
<> Problemas mdicos? _________________________________________
<> Antecedente de alcoolismo ou problemas com drogas? __________
<> Tem antecedente de problemas ou manifestaes semelhantes s que esto
sendo apresentadas por seu filho atualmente?
_________________________________________________________________
78
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Outras crianas na famlia:
Descreva nome, idade, problemas mdicos, sociais e escolares:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
<> Quais irmos vivem atualmente com a criana? __________________
_________________________________________________________________
<> Antecedente de problemas de comportamento e desenvolvimento
em outras pessoas da famlia:
<> Problemas de aprendizagem:
<> Problemas escolares:
( ) pai
( ) pai
( ) me
( ) me
<> Problemas de ateno e concentrao:

<> Hiperatividade:
<> Ansiedade:
( ) pai
( ) pai
( ) me
( ) me
<> Suicdio:
( ) pai
<> Abuso de drogas:
( ) me
( ) me
( ) pai
( ) pai
( ) me
( ) ____
( ) __________________________
( ) pai
<> Sintomas fbicos, medos anormais:

( ) pai
( ) ____________________
( ) _____________________________
<> Transtorno obsessivo compulsivo:
<> Depresso:
( ) _____________
( ) pai
( ) me
( ) me
( ) ________
( ) _______
( ) _____________________________
( ) _______________________________
( ) me
( ) ______________________
<> Internao psiquitrica: ( ) pai ( ) me ( ) __________________

_________________________________________________________________
79
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Avalie o desempenho e experincias escolares de seu filho, com
relao aprendizagem, nas seguintes etapas:
<> Pr-escola:
( ) Bom
( ) Moderado
<> Ensino fundamental (primrio):

<> Ensino fundamental (ginsio):
<> Ensino mdio (colegial):
( ) Ruim
( ) Bom
( ) Bom
( ) Bom
( ) Moderado
( ) Moderado
( ) Moderado
( ) Ruim
( ) Ruim
( ) Ruim
<> Avalie o desempenho e experincias escolares de seu filho, com

relao ao comportamento, nas seguintes etapas:
<> Pr-escola:
( ) Bom
( ) Moderado
<> Ensino fundamental (primrio):

<> Ensino fundamental (ginsio):
<> Ensino mdio (colegial):
( ) Ruim
( ) Bom
( ) Bom
( ) Bom
( ) Moderado
( ) Moderado
( ) Moderado
( ) Ruim
( ) Ruim
( ) Ruim
<> Dentro do que lhe for possvel, relate o desempenho de seu filho
nas seguintes reas:
<> Leitura: ______________________________________________________
<> Ortografia: ___________________________________________________
<> Aritmtica: ___________________________________________________
<> Seu filho tem antecedente de reprovao escolar? _______________
_________________________________________________________________
<> Seu filho necessitou em algum momento de educao especial ou
atividades de reforo ou suporte?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
80
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> A(s) professora(s) relatou algum dos problemas abaixo?
* Problemas de ateno e concentrao
* Problemas de relacionamento com os colegas
* Distraibilidade
* Problemas de relacionamento social
* Problemas acadmicos
* Nvel de atividade
* Isolamento
* Dificuldades de escrita manual
* Hiperatividade
* Agresso
* Pouca energia, apatia
* No permanece na carteira
* Problemas de aprendizagem
* Problemas de comportamento
* Problemas de memria
* Outros problemas
<> Detalhe: ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
81
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> AVALIAO MDICA GERAL
<> Cor dos olhos: ____________
<> Cor dos cabelos: _____________
<> Peso: _____________________
<> Altura: _______________________
<> Medicamentos em uso atual: ___________________________________

<> Medicamentos que j utilizou por longo tempo: __________________
<> Problemas mdicos atuais em tratamento: _______________________
_________________________________________________________________
<> Problemas auditivos, avaliao auditiva? _________________________
<> Problemas visuais, avaliao visual? ____________________________
<> Tem antecedente de convulso / epilepsia? ______________________
<> Tem antecedente de convulso febril? __________________________
<> Est em uso de droga antiepilptica: ___________________________
<> Tem antecedente de traumatismo craniano? _____________________
<> Tem antecedente de perda de conscincia? _____________________
<> Tem antecedente de doenas de maior seriedade? _______________
<> Tem antecedente de cirurgia? __________________________________
<> Tem antecedente de hospitalizaes? ___________________________
<> Histria de enurese? __________________________________________
<> Histria de encoprese? ________________________________________
<> Outras condies? ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
82
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Relato de problemas de sade especficos:
* Cefalia frequente
* Marcha anormal
* Vmitos recorrentes ou crnicos
* Traumatismo craniano
* Hiperatividade
* Diarria crnica
* Dificuldades visuais
* Tremores
* Constipao
* Convulses
* Nuseas
* Olhos proeminentes
* Alergias
* Fraqueza
* Problemas de audio
* Desajeitamento, incoordenao, problemas de coordenao motora
* Frequncia, urgncia urinria, incontinncia urinria
* Choro anormal
* Sncopes, desmaios
* Sede excessiva
* Lngua larga
* Dores articulares
* Dor para urinar
_________________________________________________________________
83
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> Relato de problemas de sade especficos (CONTINUAO):
* Cervicalgia
* Acne
* Infeces de pele
* Enurese noturna
* Dificuldade de deglutio
* Pele ressecada
* Dificuldades respiratrias
* Pele mida
* Perda de peso
* Tosse persistente
* Espirros, alergias
* Ganho ponderal excessivo
* Respirao curta
* Marcas na pele
* Irritabilidade
* Palpitaes, taquicardia
* Sudorese excessiva
* Pouco apetite
* Apetite excessivo
* Palidez
* Dor abdominal recorrente
_________________________________________________________________
84
______________________________________________________________________

________________________________________________________Continuao
<> HISTRIA NEUROLGICA
<> Antecedente de algum dos acometimentos abaixo:
* Trauma de parto
* Traumatismo raquimedular
* Transtorno do desenvolvimento
* Tumor cerebral
* Convulses
* Problemas endcrinos
* Meningite
* Paralisia cerebral
* Encefalite
* Traumatismo craniano, concusso
* Injria traumtica cerebral
* Cefalias
<> Idade do diagnstico: _________________________________________
<> Diagnsticos especficos: ______________________________________
_________________________________________________________________
<> Tem problemas de motricidade? ________________________________
<> Requer ou utiliza rtese? ______________________________________
<> Cadeira de rodas? ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
85

______________________________________________________________________
Atraso do Desenvolvimento - Roteiro de Investigao

______________________________________________________________________
Abordagem sistemtica das causas de atraso do desenvolvimento

<> O atraso do desenvolvimento
mais comumente segue o padro usual de desenvolvimento,
porm as habilidades so atingidas mais lentamente.
Exemplo: sndrome de Down.
<> Em outras situaes,
a aquisio de habilidades pode ser desordenada.
Exemplo: autismo.
<> "Atraso" do desenvolvimento um termo impreciso,
j que a maioria das crianas com problemas do desenvolvimento
ir usualmente permanecer apresentando dificuldades de aprendizagem
mais tarde na vida.
<> Atraso do desenvolvimento uma condio comum,
que afeta cerca de 3% da populao.
<> Atraso do desenvolvimento definido como

atraso significativo (mais de 2 desvios-padro abaixo da mdia)
em um ou mais dos seguintes domnios do desenvolvimento:
* motricidade global ou ampla

* viso e motricidade fina
* audio, fala e linguagem
* social, emocional e comportamental
<> Atraso do desenvolvimento um termo descritivo,
utilizado para crianas cujas dificuldades ou atrasos
so aparentes precocemente, j no incio da infncia,
e cuja causa pode ainda no estar estabelecida.
<> O termo atraso do desenvolvimento
no implica uma causa orgnica ou sindrmica particular.
- McDonald L, Rennie A, Tolmie J, Galloway P, McWilliam R. Investigation of global developmental
delay. Arch Dis Child 2006; 91:701-705.
- Walters AV. Developmental delay - causas e investigao. Paediatric Neurology, ACNR 2010;
10(2), May/June 2010.
__________________________________________________________________________
86
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> O atraso global do desenvolvimento

pode ser a manifestao de apresentao de um vasto grupo
de transtornos ou distrbios do neurodesenvolvimento
(desde transtornos de aprendizagem at doenas neuromusculares).
<> A investigao cuidadosa pode revelar uma causa
em cerca de 50% a 70% dos casos.
<> Portanto, em uma parte expressiva dos casos
a causa no identificada.
10(2), May/June 2010.
__________________________________________________________
CAUSAS DE ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO

__________________________________________________________
(1) CAUSAS GENTICAS OU SINDRMICAS
<> Identificadas em cerca de 20% dos casos nos quais no
esto presentes sinais neurolgicos, caractersticas dismrficas, ou
histria familiar.
<> Algumas sndromes so facilmente identificadas.
* Exemplo: sndrome de Down.
<> Outras causas genticas no so to bvias na infncia
precoce, e podem ser de identificao mais difcil.
* Exemplos: sndrome do X-frgil, sndrome velocardiofacial
(deleo 22q11), sndrome de Angelman, sndrome de Soto,
sndrome de Rett, fenilcetonria materna, mucopolissacaridoses,
distrofia muscular de Duchenne, esclerose tuberosa,
neurofibromatose tipo 1, e delees subtelomricas.
(2) CAUSAS METABLICAS
<> Identificadas em cerca de 1% dos casos nos quais no esto
presentes sinais neurolgicos, caractersticas dismrficas, ou
histria familiar.
<> Triagem nacional universal para deteco de fenilcetonria e
deficincia de acil-COA desidrogenase de cadeia mdia (RU/UK).
<> TESTE DO PEZINHO SUPER >> DETECO DE 48 DOENAS
* Exemplos: distrbios do ciclo da uria, erros inatos do metabolismo.
__________________________________________________________________________
87
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
(3) CAUSAS ENDCRINAS

<> Triagem neonatal universal para deteco do hipotireoidismo
congnito (teste do pezinho).
(4) CAUSAS TRAUMTICAS
<> Injria cerebral adquirida, traumatismo crnio-enceflico.
(5) CAUSAS AMBIENTAIS
<> Crianas requerem suas necessidades essenciais de alimentao,
roupas, calor, amor e estimulao, para conseguirem se
desenvolver normalmente.
<> Crianas que vivem em ambientes adversos, com situaes de
abuso, medo e pouca estimulao, podem no ter desenvolvimento
normal.
<> Adversidades ambientais com frequncia associam-se com
incapacidade dos pais de prover s crianas tratamento adequado
para outras patologias mdicas.
(6) MALFORMAES CEREBRAIS
<> Distrbios da migrao neuronal.
(7) PARALISIA CEREBRAL E
TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAO

<> Dificuldades motoras podem prejudicar o desenvolvimento global.
(8) INFECES
<> Infeces intrauterinas e perinatais.
* Exemplos: rubola, citomegalovrus, toxoplasmose, HIV.
* Meningite neonatal.
(9) TOXINAS
<> Influncia no desenvolvimento fetal: alcoolismo materno, uso de
drogas durante a gestao.
<> Intoxicao por chumbo na infncia.
- Forsyth R & Newton R. Paediatric Neurology. Oxford University Press, 2007.
10(2), May/June 2010.
__________________________________________________________________________
88
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Atraso do desenvolvimento pode ser dividido em:

<> Atraso global do desenvolvimento:
* atraso em dois ou mais domnios.
* frequentemente atraso em todos os domnios.
<> Atraso especfico do desenvolvimento:
* atraso em um domnio nico.
* Exemplo: atraso motor ou da fala e linguagem.
__________________________________________________________
<> Investigao do atraso global do desenvolvimento:

<> Histria clnica
<> Exame fsico
<> Consulta a base de dados de dismorfologia
<> Consulta a base de dados neurogenticos
<> Investigaes genticas
<> Neuroimagem
<> Identificao de condies tratveis
<> Identificao de condies srias
<> Consideraes econmicas
__________________________________________________________
Exames de primeira linha

na investigao de atraso global do desenvolvimento
<> Cromossomos
<> Sndrome do X-frgil (pesquisa de mutao do gene FMR1)
<> Uria e creatinina
<> Creatina quinase
<> Funo tireoidiana
<> Hemograma completo
<> Ferritina
<> Avaliao oftalmolgica
<> Avaliao audiomtrica
__________________________________________________________
10(2), May/June 2010.
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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Investigao metablica
<> Histria familiar
<> Consanguinidade
<> Regresso
<> Organomegalia
<> Anormalidades fsicas
<> Convulses
<> Tamanho ceflico anormal
<> Descompensao episdica
<> Orelhas aderidas
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames de sangue
<> Lactato (+/- lactato no LCR) (pesquisa de doenas
<> Amnia
<> Aminocidos
<> Chumbo
<> cidos graxos de cadeia muito longa
mitocondriais)
(pesquisa de distrbios peroxissmicos; exemplo: adrenoleucodistrofia)
<> Acil Carnitinas

<> Biotinidase
<> Homocistena
<> Transferrinas
(pesquisa de distrbios congnitos da glicosilao)
<> Enzimas de clulas brancas

(em associao com oligossacardeos,
so testes para pesquisa de distrbios do armazenamento lisossmico;
exemplo: GM1 gangliosidose)
<> 7-dehidrocolesterol
(pesquisa de sndrome de Smith-Lemli-Opitz)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames de urina
<> cidos orgnicos
<> GAG's - glicosaminoglicanos
(pesquisa de mucopolissacaridoses; exemplo: MPS tipo III San Filippo)
<> Oligossacardeos
__________________________________________________________
10(2), May/June 2010.
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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Investigao de neuroimagem - TC e RNM

<> Tamanho cerebral anormal
<> Convulses, epilepsia
<> Sinais neurolgicos
<> Anormalidades dos nervos cranianos
<> Paralisia cerebral
<> Sinais neurocutneos
<> Dismorfismo facial
<> Artrogripose
<> Prejuzo visual grave
<> Atrofia ptica
*** Tomografia de crnio indicada para visualizao de
anormalidades sseas e calcificaes (infeces perinatais).
______________________________________________________________________
Eletroencefalograma
<> Convulses, epilepsia
<> Regresso da fala (Landau-Kleffner)
______________________________________________________________________
Investigao gentica
<> Dismorfismo
<> Crescimento anormal
<> Prejuzo sensorial
<> Comportamentos anormais
<> Histria familiar
Considere:
<> Telmeros
<> Hibridizao genmica comparativa (CGH-array)
<> Distrofia miotnica
<> Sndrome de Angelman
<> Sndrome de Prader-Willi
<> MECP2 (Sndrome de Rett)
__________________________________________________________
10(2), May/June 2010.
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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Investigao gentica:
<> Anlise cromossmica :
* Evidencia o maior nmero de anormalidades
quando est se investigando atraso global do desenvolvimento,
mesmo na ausncia de manifestaes clnicas de um problema gentico.
<> Anlise cromossmica e pesquisa de X-frgil:

* So investigaes de primeira linha
quando a histria e o exame fsico no revelam causa etiolgica bvia.
<> A sndrome do X-frgil

a mais comum causa herdada de problemas de aprendizagem,
porm permanece uma condio relativamente rara.
<> Os dismorfismos da sndrome do X-frgil
so de difcil reconhecimento em crianas pequenas,
e tambm em meninas.
<> Rearranjos subtelomricos so invisveis no caritipo,
e so habitualmente investigados quando o caritipo normal,
porm existe a suspeita de uma anormalidade gentica.
<> Testes especficos para microdelees
(exemplos: sndrome de Williams, sndrome velocardiofacial)
podem ser solicitadas quando da suspeita clnica.
<> Tecnologia de hibridizao genmica comparativa por array:
at 15% a mais de diagnsticos do que o caritipo convencional.
__________________________________________________________
<> Erros inatos do metabolismo individual
so uma causa rara de atraso global do desenvolvimento (+/- 1%).
<> Podem se apresentar com atraso inespecfico do desenvolvimento,
e algumas formas so amenizveis com o tratamento.

<> Investigaes metablicas so direcionadas e seletivas.
<> No existe algo do tipo "investigao metablica completa".
__________________________________________________________
10(2), May/June 2010.
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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Bioqumica:
<> Meninos com Distrofia Muscular de Duchenne
podem se apresentar com atraso em mais de um domnio
(exemplo: atraso de linguagem e motor).
<> Por isso, a dosagem de creatina quinase
considerado exame de primeira linha (>> pesquisa de Duchenne)
em meninos com atraso global do desenvolvimento,
e tambm deve ser considerada em meninas
com atraso global grave do desenvolvimento (especialmente motor).
<> Eletrlitos e uria so investigaes de primeira linha.
<> Dosagem de clcio pode ajudar no diagnstico de
sndrome Velocardiofacial, sndrome de Williams,
e tambm de pseudohipoparatireoidismo.
<> Funo tireoidiana:
* parte da investigao do atraso do desenvolvimento.
<> Diversas anormalidades cromossmicas
esto associadas com risco aumentado de hipotireoidismo
(exemplos: sndrome velocardiofacial, sndrome de Turner)
<> Hemograma completo e ferritina:
* a deficincia de ferro est associada com AGD.
______________________________________________________________________
Eletroencefalograma
<> Dever ser solicitado quando da presena de convulses,
e tambm da suspeita de sndrome de Landau-Kleffner.
______________________________________________________________________
Pesquisa de TORCH
<> Citomegalovrus, Toxoplasmose, Rubola congnita, HIV
<> Pesquisa obrigatria em crianas com
retardo do crescimento intrauterino, microcefalia,
ou prejuzos sensoriais.
__________________________________________________________
10(2), May/June 2010.
__________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Quais so as 48 doenas diagnosticadas pelo

Teste do Pezinho Super do laboratrio APAE de So Paulo:
(1) METODOLOGIA TRADICIONAL:
>> Hipotireoidismo congnito - primrio e secundrio
>> Anemia falciforme
>> Fibrose cstica
>> Toxoplasmose congnita
>> Galactosemia
>> Deficincia de biotinidase
>> Hiperplasia adrenal congnita
>> Deficincia de G6PD
(2) ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM:
AMINOACIDOPATIAS E DISTRBIOS DO CICLO DA URIA
>> Leucinose ou doena da urina de xarope de bordo
>> Fenilcetonria
>> Hipermetioninemia
>> Deficincia de ornitina transcarbamilase
>> Tirosinemia
>> Acidria argininosuccnica
>> Argininemia
>> Citrulinemia
>> Hiperglicemia no-cettica
DISTRBIOS DOS CIDOS ORGNICOS
>> Acidemia propinica
>> 3-metilcrotonilglicinria
>> Acidemia glutrica tipo 1
>> Acidemia isovalrica
>> Acidemia metilmalnica
>> Deficincia de acetoacetil-CoA tiolase mitocondrial
>> Deficincia mltipla-CoA carboxilase
>> Deficincia de 2-metilburil glicinria
>> Acidria isobutrica
>> Deficincia de 3-metilglutaconil-CoA hidratase
>> Acidemia malnica
DISTRBIOS DA OXIDAO DOS CIDOS GRAXOS
>> Deficincia de carnitina palmitoil transferase tipo II
>> Deficincia de carnitina primria
>> Deficincia da desidrogenase de acil-CoA de cadeia muito longa
>> Deficincia da desidrogenase de 3-hidroxiacil-CoA de cadeia longa
>> Deficincia de protena trifuncional
>> Deficincia de 2,4 dienoil-CoA redutase
>> Acidemia hidroximetilglutrica HMG CoA liase
>> Deficincia de desidrogenase de acil-CoA de cadeia curta
>> Deficincia de desidrogenase de mltiplas acil-CoA (acidemia glutrica tipo II)
>> Deficincia de carnitina palmitoil transferase tipo I
>> Deficincia de carnitina/acilcarnitina translocase
>> Deficincia de desidrogenase de hidroxiacil-CoA de cadeia mdia e curta
>> Deficincia de desidrogenase de acil-CoA de cadeia mdia
______________________________________________________________________
94

______________________________________________________________________
Atraso do Desenvolvimento - Investigao Clnica

______________________________________________________________________
Investigao clnica de crianas com atraso do desenvolvimento

<> Deficincia de aprendizagem estritamente definida como um
prejuzo significativo da funo cognitiva e adaptativa
de incio antes dos 18 anos de idade.
<> Deficincia de aprendizagem e atraso do desenvolvimento
um problema que afeta 1% a 3% da populao.
- A guide to the investigation of children with developmental delay in East Anglia. Acessado em:
www.phgfoundation.org/file/2366 (em 08/11/2013).
<> Atraso do desenvolvimento pode ser determinado por

- fatores genticos ou ambientais
(Exemplos: sndrome de Down, sndrome do X-frgil).
- problemas intrauterinos ou perinatais
(Exemplos: rubola congnita, toxoplasmose, desnutrio intrauterina,
prematuridade, hemorragia cerebral).
- problemas na infncia inicial
(Exemplos: meningite, encefalite).
- problemas mais tardios
(Exemplo: traumatismo cranioenceflico).
*** Importante:
para muitas crianas, a causa do atraso no aparente.
*** Mesmo na ausncia de histria familiar,
ainda assim pode existir uma causa gentica para o atraso,
que pode ter implicaes genticas importantes
para futuras gestaes (risco para gestaes futuras).
<> Antes de proceder uma investigao etiolgica, avaliar:

- O ponto de vista dos pais e familiares.
- Um diagnstico preciso importante para eles ???
- O processo ir trazer benefcio ???
- Avaliao de custo e benefcio ???
______________________________________________________________________
95
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Benefcios esperados da investigao diagnstica

(1) Resposta a questes dos pais:
<> Qual a causa do atraso do meu filho ???
<> Por que aconteceu isso ???
<> Existem outras complicaes mdicas ???
<> O que podemos esperar do futuro ???
<> Existe tratamento ???
<> Pode acontecer novamente para outros filhos ???
<> Existe teste a ser realizado em gestaes futuras ???
<> Existe alguma forma de preveno para gestaes futuras ???
<> H outras pessoas da famlia em risco ???
<> O que mais eu posso aprender ???
<> Quais recursos de suporte esto disponveis ???
(2) Para pediatras e clnicos:

<> Classificao de etiologia, prognstico, mecanismos genticos,
riscos de recorrncia, e opes de tratamento.
<> Evitar testes desnecessrios.
<> Informaes relativas a conduta ou vigilncia,
e suporte familiar.
- Fonte: Moeschler JB, Shevell M, and the Committee on Genetics of the American Academy of
Pediatrics. Clinical genetic evaluation of the child with mental retardation or developmental delays.
Pediatrics 2006; 117:2304-2316.
__________________________________________________________
<> O conhecimento do diagnstico etiolgico especfico
pode direcionar o clnico na realizao de investigaes especficas.
Exemplo: na monossomia 1p36, importante a investigao de
prejuzo visual e auditivo, anormalidades palatais,
miocardiopatia e anomalias cardacas estruturais congnitas.
<> O conhecimento do diagnstico etiolgico especfico
pode direcionar o clnico nas medidas de vigilncia e seguimento.
Exemplo: na sndrome de Down, importante monitorar
doena cardaca, doena celaca, funo tireoidiana, artrite,
subluxao atlantoaxial, diabetes mellitus, leucemia,
apnia do sono e crises convulsivas.
______________________________________________________________________
96
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Investigar a possibilidade de doena crnica como causa:

- Investigao clnica.
- Hemograma.
- Perfil bioqumico.
- Investigao direcionada pelas manifestaes clnicas.
- van Karnebeek CDMD, et al. Diagnostic investigations in individuals with mental retardation: a
systematic literature review of their usefulness. European Journal of Human Genetics, 2005;
13:6-25.
<> Anlise cromossmica:

a investigao com maior chance de retorno na avaliao
de crianas com atraso no explicado do desenvolvimento.
- Xu J, Chen Z. Advances in molecular cytogenetics for the evaluation of mental retardation. Am
J Med Genet 2003; 117C(1):15-24.
<> A anlise cromossmica uma investigao muito ampla

que pode identificar problemas em qualquer lugar do genoma.
<> Testes especficos (Exemplo: FISH)
para detectar microdelees submicroscpicas podem ser solicitados.
Exemplos: sndrome de Williams, deleo 22q11 (velocardiofacial).
- Driscoll D, Salvin J et al. Prevalence of 22q11 microdeletions in DiGeorge and velocardiofacial
syndromes: implications for genetic counselling and prenatal diagnosis. J Med Genet 1993; 30:813817.
- Ewart AK, Morris CA, et al. Hemizygosity at the elastin locus in a developmental disorder,
Williams syndrome. Nat Gen 1993; 5:11-16.
- Ryan AK, Goodship JA, Wilson DI et al. Spectrum of clinical features associated with interstitial
chromosome 22q11 deletions: a European collaborative study. J Med Genet 1997; 34:798-804.
<> Anlise do X-frgil (mutao FMR1 - X-linked).

<> A sndrome do X-frgil a causa mais comum
de deficincia de aprendizagem herdada,
porm permanece uma condio relativamente rara.
<> Em crianas, cursa com manifestaes inespecficas,
e de difcil diagnstico com base apenas na clnica.
<> Por isso, a investigao importante
em todas as crianas com atraso do desenvolvimento.
- Crawford DC, Acuna JM, Sherman SL. FMR1 and the fragile X syndrome: human genome
epidemiology review. Genet Med 2001; 3:359-371.
______________________________________________________________________
97
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Pesquisa de creatina-quinase em meninos.

<> Alguns meninos com distrofia muscular de Duchenne
se apresentam com atraso da fala e das aquisies motoras,
ou atraso global do desenvolvimento.
- Bushby KM, Hill A, et al. Failure of early diagnosis in symptomatic Duchenne muscular
dystrophy. Lancet 1999; 353(9152):557-558.
<> Testes de funo tireoidiana.

<> Triagem universal em todas as crianas.
<> Teste do pezinho.
- Koch CA, Sarlis NJ. The spectrum of thyroid diseases in childhood and its evolution during
transition to adulthood: natural history, diagnosis, differential diagnosis and management. J
Endocrin Invest 2001; 24(9) : 659-675.
<> Aminocidos e cidos orgnicos.

<> Erros inatos do metabolismo so individualmente raros.
<> Podem apresentar-se com manifestaes inespecficas
(atraso do desenvolvimento, atraso do crescimento).
<> Exames de sangue e urina devem ser realizados se existe
regresso do desenvolvimento, descompensao episdica,
consanguinidade parental, histria familiar sugestiva de EIM,
anormalidades fsicas sugestivas de erro inato do metabolismo
(exemplos: microcefalia, macrocefalia, hepatoesplenomegalia, etc.).
<> Os erros inatos do metabolismo so condies raras,
porm algumas so amenizveis com o tratamento.
- Kumps A, Duez P, Maardens Y. Metabolic, nutritional, iatrogenic and artifactual sources of
urinary organic acids: a comprehensive table. Clin Chem 2003; 48(5):708-717.
- Poplawski NK, Harrison JR, Norton W, Wiltshire E, Fletcher JM. Urine amino organic acids
analysis in developmental delay or intellectual disability. J Paediatr Child Health 2002; 38(5):475480.
<> Pesquisa de glicosaminoglicanos na urina (mucopolissacaridoses)

<> Deve ser realizada em todas as crianas
com atraso do desenvolvimento, orelhas aderidas, macrocefalia,
e manifestaes fsicas grosseiras.
<> exame de triagem apenas, para avaliao inicial,
e podem ocorrer falsos positivos e falsos negativos.
- Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: A heterogeneous group of disorders with variable
pediatric presentations. J Pediatr 2004; 144(5 Suppl):S27-534.
______________________________________________________________________
98
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Avaliao oftalmolgica.

<> Avaliao audiolgica.
<> Considerar HD de infeco congnita
em crianas com atraso do crescimento intrauterino,
microcefalia, sinais oculares, e dficit auditivo.
<> Avaliao sorolgica da criana e da me.
__________________________________________________________
<> Telmeros >> HD de anormalidades subtelomricas
<> Pesquisar quando a anlise cromossmica de rotina for normal,
porm permanecer a suspeita de anormalidade cromossmica.
- Flint J, Knight S. The use of telomere probes to investigate submicroscopic rearrangements
associated with mental retardation. Curr Opin Genet Dev 2003; 13:310-316.
- Koolen DA, Nillesen WM, Versteeg MH, Merkx GF, Knoers NV, Kets M, Vermeer S, van
Ravenswaaij CM, de Kovel CG, Brunner HG, Smeets D, de Vries BB, Sistermans EA. Screening for
subtelomeric rearrangements in 210 patients with unexplained mental retardation using multiplex
ligation dependent probe amplification (MLPA). J Med Genet. 2004; 41:892-899.
- Knight SJL, Regan R, et al. Subtle chromosomal rearrangements in children with unexplained
mental retardation. Lancet 1999; 354(9191):1676-1681.
<> Ressonncia nuclear magntica.

<> Requer sedao ou anestesia em crianas.
<> Est indicada em crianas com microcefalia, macrocefalia,
sinais neurolgicos (hemiplegia, nistagmo, atrofia ptica), convulses,
e manifestaes faciais atpicas.
<> O retorno diagnstico em crianas com crescimento normal,
sem histria relevante ou sinais neurolgicos, muito baixo.
- van Karnebeek CDMD, et al. Diagnostic investigations in individuals with mental retardation: a
systematic literature review of their usefulness. European Journal of Human Genetics 2005;
13:6-25.
<> Distrofia miotnica congnita (DMC).

<> Crianas com DMC apresentam atraso do desenvolvimento,
hipotonia, dificuldades de suco e alimentao na infncia,
fraqueza, fadiga na infncia, e histria familiar de DMC.
- Cobo AM, Poza JJ, et al. Contribution of molecular analyses to the estimation of the risk of
congential myotonic dystrophy. J Med Genet 1995; 32:105-108.
- Koch MC, Grimm T, et al. Genetic risk for children or women with myotyonic dystrophy. Am J
Hum Genet 1991; 48:1084-1091.
______________________________________________________________________
99
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Sndrome de Angelman e sndrome de Prader-Willi.

<> Crises convulsivas e atraso (ou ausncia) da fala na SA.
<> Hipotonia, obesidade,
antecedente de dificuldades alimentares na SPW.
- Clayton-Smith J, Laan L. Angelman syndrome: a review of the clinical and genetic aspects. J
Med Genet 2003; 40(2):87-95.
- Gunay-Aygun M, Schwartz et al. The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical
diagnostic criteria and proposed revised criteria. Pediatrics 2001; 108:E92.
<> Creatina-quinase em meninas >> HD de doenas musculares.

<> Na presena de atraso significativo das metas motoras,
com ou sem atraso global associado.
- Tubridy N, Fontaine B, Eymard B. Congenital myopathies and congenital muscular dystrophies.
Curr Opin Neurol. 2001; 14:575-582.
<> Lactato >> na suspeita de distrbios mitocondriais.

<> Usualmente existe envolvimento multissistmico.
<> Manifestaes centrais incluem atraso do crescimento,
prejuzo visual e auditivo, e anormalidades de neuroimagem.
<> Avaliao radiolgica >> Presena de envolvimento esqueltico.

__________________________________________________________
Investigaes especializadas
<> Anlise de MECP2 (mutao MECP2, X-linked).
<> Apenas em meninas com suspeita de sndrome de Rett.
*** Mutaes MECP2 so raras em crianas com DI no-sindrmica.
- Poirier K, et al. Mutations in exon 1 of MECP2B are not a common cause of X-linked mental retardation in
males. Eur J Hum Genet 2005; 13:523-524.
- Webb T, Latif F. Rett syndrome and the MeCP2 gene. J Med Genet 2001; 38:217-223.
<> 7-diidrocolesterol >> sndrome de Smith-Lemli-Opitz.

<> Microcefalia, 2,3 sindactilia, fissura palatina,
anomalia cardaca congnita.
- Jira PE, Waterham HR, Wanders RJA, Smeitink, Sengers RCA, Wevers RA. Smith-Lemli-Opitz
syndrome and the DHCR7 gene. Ann Hum Genet 2003; 67(Pt 3):2692-80.
<> VLCFA's >> na suspeita de doenas peroxissmicas.

<> Hipotonia, envolvimento multissistmico,
atraso do fechamento das fontanelas.
- Wanders RJA. Metabolic and molecular basis of peroxisomal disorders: a review. Am J Med Gen
2004; 126A(4)::355-375.
______________________________________________________________________
100
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Eletroforese de isoformas de transferrina.

<> HD de distrbios congnitos da glicosilao.
<> Em crianas com envolvimento multissistmico, lipodistrofia.
- Grnewald S, Mattheus G, Jaeken J. Congenital Disorders of Glycosylation: A Review. Pediatr Res 2002;
52(5):618-624.
<> Enzimas de clulas brancas (white cell enzymes).

<> HD de distrbios do armazenamento lisossmico.
<> Em crianas com hepatomegalia, regresso do desenvolvimento,
e manifestaes fenotpicas grosseiras.
- Wilcox WR. Lysosomal Storage Disorders: The need for better pediatric recognition and
comprehensive care. J Pediatr 2004; 144(5):S3-S14 .
<> Acil-carnitinas.
<> HD de distrbios da oxidao dos cidos-graxos.
<> Em crianas com tendncia a hipoglicemia ps-prandial,
atraso prolongado do crescimento, hipotonia e miocardiopatia.
- Sim KG, Hammond J, Wilcken B. Strategies for the diagnosis of mitochondrial fatty acid b oxidation disorders. Clin Chim Acta 2003; 323(1-2):37-58.
__________________________________________________________
INDICAES PARA REFERNCIA A GENETICISTA CLNICO
<> Anlise cromossmica anormal.
<> Outro teste gentico anormal.
<> Qualquer criana com atraso moderado ou grave
do desenvolvimento, sem causa conhecida.
<> Anomalia congnita, achados faciais atpicos, ou
problemas multissistmicos em adio a atraso do desenvolvimento.
<> Parmetros de crescimento no-usuais,
tais como microcefalia ou macrocefalia,
estatura anormalmente baixa ou alta,
falha de crescimento ou obesidade grave.
<> Consanguinidade dos pais.
<> Histria familiar de atraso do desenvolvimento
ou de transtornos de aprendizagem.
- Moeschler JB, Shevell M, and the Committee on Genetics of the American Academy of
Pediatrics 2006; 117:2304-2316.
__________________________________________________________
101
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
ANORMALIDADES CLNICAS OU LABORATORIAIS ESPECFICAS

QUE SUGEREM DISTRBIOS METABLICOS:
<> Falha de crescimento apropriado

<> Doenas recorrentes no-explicadas
<> Convulses
<> Ataxia
<> Perda de habilidades psicomotoras
<> Hipotonia
<> Aparncia "grosseira"
<> Anormalidades oftalmolgicas
(catarata, oftalmoplegia, ceratite, retinopatia)
<> Sonolncia recorrente, coma
<> Diferenciao sexual anormal
<> Aracnodactilia
<> Hepatoesplenomegalia
<> Acidose ltica / metablica
<> Hiperuricemia
<> Hiperamonemia
<> Colesterol baixo
<> Anormalidades dos cabelos
<> Surdez no-explicada
<> Anormalidades sseas
(disostose, calcificaes)
<> Anormalidades dermatolgicas
(angioqueratoma, ictiose)
- Fonte: Moeschler JB, Shevell M, and the Committee on Genetics of the American Academy of
Pediatrics 2006; 117:2304-2316.
________________
102

______________________________________________________________________
Autismo - Bases para Avaliao, Orientao e Interveno

______________________________________________________________________
<> Transtornos do espectro autstico:

- dficits substanciais na comunicao e funcionamento social.
- comportamentos estereotipados e repetitivos.
- interesses e comportamentos restritos.
- sintomas presentes antes dos 3 anos de idade.
- condio heterognea, variao na expresso dos sintomas.
- forte base gentica, diversos genes envolvidos.
- diferentes influncias genticas.
- conceito de espectro, transtornos do espectro autstico.
- prevalncia do autismo: 10 a 16 casos em 10.000 pessoas.
- prevalncia dos transtornos do espectro autstico (amplo):
estimada em cerca de 60 casos em 10.000 pessoas.
- Santangelo SL, Tsatsanis K. What is known about autism: Genes, brain, and behavior. American
Journal of Pharmacogenomics 2005; 5:71-92.
- Volker MA, Lopata C. Autismo: a review of biological bases, assessment, and intervention.
School Psychology Quarterly (American Psychological Association) 2008; 23(2):258-270.
<> Manifestaes associadas ao autismo:

- associao comum com deficincia intelectual.
- deficincia intelectual presente em cerca de 70% dos casos
de autismo tpico (transtorno autstico).
- associao comum com crises epilpticas.
- epilepsia est presente em cerca de 8% a 42% dos casos
de autismo tpico (transtorno autstico).
- a prevalncia de epilepsia no autismo est associada com
a idade, o estado cognitivo, e o grau de prejuzo neurolgico.
- maior prevalncia de autismo no sexo masculino.
- frequente comorbidade com outras sndromes genticas.
- as duas sndromes genticas mais comumente citadas
em associao com autismo so
a sndrome do X-frgil e a esclerose tuberosa.
- Canitano R, Luchetti A, Zappella M. Epilepsy, electroencephalographic abnormalities, and
regression in children with autism. Journal of Child Neurology 2005; 20:27-31.
- Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders.
Journal of Clinical Psychiatry 2005; 66(Suppl.10):3-8.
______________________________________________________________________
103
______________________________________________________________________

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<> As duas sndromes genticas mais comumente citadas

em associao com autismo so
a sndrome do X-frgil e a esclerose tuberosa.
<> Caractersticas autsticas ocorrem em aproximadamente
15% a 25% dos casos de sndrome do X-frgil.
<> Caractersticas autsticas ocorrem em aproximadamente
25% a 50% dos casos de esclerose tuberosa.
<> Sndromes genticas conhecidas parecem responder
por no mais do que 10% dos casos de autismo.
- Rogers SJ, Wehner EA, Hagerman R. The behavioral phenotype in fragile X: Symptoms of
autism in very young children with fragile X syndrome, idiopathic autism, and other pervasive
developmental disorders. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 2001; 22:409-417.
- Wiznitzer M. Autism and tuberous sclerosis. Journal of Child Neurology 2004; 19:675-679.
<> Autismo e gentica:

- etiologia gentica do autismo: considervel evidncia.
- taxa mdia de concordncia para transtorno autstico
de aproximadamente 60% para gmeos monozigticos,
porm tal taxa de concordncia aumenta para 91% (mdia)
quando utilizada definio de fentipo amplo.
- a prevalncia de autismo tpico
em irmos de crianas com diagnstico de autismo
de aproximadamente 4%.
- estudos de genome-wide scans em autismo
tm apontado diversas ligaes genticas (genetic linkage)
e diversos genes candidatos especficos.
- Bespalova IN, Reichert J, Buxbaum JD. Candidate susceptibility genes for autism. In M. L.
Bauman & T. L. Kemper (Eds.): The neurobiology of autism, 2nd ed, 2005; pp. 217-232. Baltimore:
Johns Hopkins University Press.
- Bonora E, Lamb JA, Barnby G, Bailey AJ, Monaco AP. Genetic basis of autism. In S. O. Moldin
& J. L. R. Rubenstein (Eds.): Understanding autism: From basic neuroscience to treatment 2006;
pp. 49-74. Boca Raton, FL: Taylor & Francis.
- Fombonne E. Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders.
Journal of Clinical Psychiatry 2005; 66(Suppl.10):3-8.
- Santangelo SL, Tsatsanis K. What is known about autism: Genes, brain, and behavior. American
Journal of Pharmacogenomics 2005; 5:71-92.
- Yang MS, Gill M. A review of gene linkage, association and expression studies in autism and an
assessment of convergent evidence. International Journal of Developmental Neuroscience 2007;
25:69-85.
______________________________________________________________________
104
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Cromossomo 15:

- a regio cromossmica 15q11-q13 >> diversas mutaes.
- sndrome de Angelman:
deleo ou desativao do gene UBE3A de origem materna.
- sndrome de Prader-Willi:
deleo do gene SNRPN de origem paterna.
- 1% a 3% dos casos de autismo, que esto relacionados a
duplicaes ou triplicaes de origem materna.
- malformaes do cromossomo 15 de origem materna:
mutao gentica frequentemente observada em autismo.
- a regio 15q11-q13 um locus de interesse em epilepsia,
e contm genes do complexo receptor GABA-A.
- disfuno de 1 ou mais genes do complexo receptor GABA-A:
risco aumentado de autismo.
- Dykens EM, Sutcliffe JS, Levitt P. Autism and 15Q11-Q13 disorders: Behavioral, genetic, and
pathophysiological issues. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 2004; 10:284291.
- Sutcliffe JS, Nurmi EL. Genetics of childhood disorders: XLVII. Autism, Pt. 6: Duplication and inherited
susceptibility of chromosome 15q11-q13 genes in autism. Journal of the American Academy of Child and
- Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in autism. The Lancet: Neurology 2002; 1:352-358.
- Volker MA, Lopata C. Autismo: a review of biological bases, assessment, and intervention. School
Psychology Quarterly (American Psychological Association) 2008; 23(2):258-270.
<> Cromossomo 7:
- estudos de genome-wide scan tm repetidamente sugerido
uma conexo entre autismo e o cromossomo 7.
- estudos tm focalizado os genes
reelina (RELN, 7q22) e FOXP2 (7q31).
- protena reelina: envolvimento crtico no neurodesenvolvimento:
funo de guia da migrao neuronal no desenvolvimento inicial,
e envolvida na plasticidade neuronal em adultos.
- uma mutao do gene FOXP2 tem sido associada
com um distrbio grave da fala e da linguagem.
- a associao com autismo no est demonstrada.
- Bonora E, Lamb JA, Barnby G, Bailey AJ, Monaco AP. Genetic basis of autism. In S. O. Moldin & J. L. R.
Rubenstein (Eds.): Understanding autism: From basic neuroscience to treatment 2006; pp. 49-74. Boca Raton,
FL: Taylor & Francis.
- Fatemi SH. Reelin glycoprotein: Structure, biology and roles in health and disease. Molecular Psychiatry
2005; 10:251-257.
- Lai CSL, Fisher SE, Hurst JA, Vargha-Khadem F, Manaco AP. A forehead domain gene is mutated in a
severe speech and language disorder. Nature 2001; 413:519-523.
- Lennon PA, Cooper ML, Peiffer DA, Gunderson KL, Patel A, Peters S. Deletion of 7q31.1 supports
involvement of FOXP2 in language impairment: Clinical report and review. American Journal of Medical
Genetics 2002; 143A:791-798.
______________________________________________________________________
105
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Outros loci gnicos associados com autismo:

- mutaes na neurolignina (Xq13 e Xp22), neurexina (2p16),
e SHANK3 (22q13) tm sido associadas
com pequeno nmero de casos de autismo.
- neuroligninas e neurexinas >> protenas de adeso celular
(participam da adeso celular durante o desenvolvimento sinptico).
- SHANK3 uma protena de revestimento que auxilia
no crescimento dendrtico e na funo das sinapses excitatrias.
- anormalidades na formao ou transporte
de qualquer uma destas protenas (neurolignina, neurexina, SHANK3 )
provavelmente resultam em anormalidades sinpticas neuronais,
levando potencialmente a um desbalano inibitrio / excitatrio
nas regies cerebrais afetadas.
- Durand CM, Betancur C, Boeckers TM, Bockmann J, Chaste P, Fauchereau F, et al. Mutations in
the gene encoding the synaptic scaffolding protein SHANK3 are associated with autism spectrum
disorders. Nature Genetics 2007; 39:25-27.
- Feng J, Schroer R, Yan J, Song W, Yang C, Brockholt A. High frequency of neurexin 1 signal
peptide structural variants in patients with autism. Neuroscience Letters 2006; 409:10-13.
- Laumonnier F, Bonnet-Brilhault F, Gomot M, Blanc R, David A, Moizard MP, et al. X-linked
mental retardation and autism are associated with a mutation in the NLGN4 gene, a member of
the neuroligin family. American Journal of Human Genetics 2004; 74:552-557.
- Roussignol G, Ango F, Romorini S, Tu JC, Sala C, Worley PF. Shank expression is sufficient to
induce functional dendritic spine synapses in aspiny neurons. The Journal of Neuroscience 2005;
25:3560-3570.
<> Nveis plaquetrios elevados de serotonina

e padres no usuais de sntese de serotonina
observados no crebro de alguns indivduos com autismo:
possvel envolvimento de genes relacionados serotonina.
- variaes do gene transportador de serotonina
(SLC6A4, em 17q11.1-q12) >> associaes com autismo.
- interaes entre variaes do gene transportador de serotonina
e variaes do gene beta-3-integrina >> associao com autismo.
- Bespalova IN, Reichert J, Buxbaum JD. Candidate susceptibility genes for autism. In M. L.
Bauman & T. L. Kemper (Eds.): The neurobiology of autism, 2nd ed, 2005; pp. 217-232. Baltimore:
Johns Hopkins University Press.
- Coutinho AM, Sousa I, Martins M, Correia C, Morgadinho T, Bento C, et al. Evidence for
epistasis between SLC6A4 and ITGB3 in autism etiology and in the determination of platelet
serotonin levels. Human Genetics 2007; 121:243-256.
- Mulder EJ, Anderson GM, Kema IP, de Bildt A, van Lang NDJ, den Boer JA. Platelet serotonin
levels in pervasive developmental disorders and mental retardation: Diagnostic group differences,
within-group distribution, and behavioral correlates. Journal of the American Academy of Child and
______________________________________________________________________
106
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Autismo >> considervel variao nas diferenas neurolgicas.

***
<> Nveis anormais de serotonina:
- nveis plaquetrios de serotonina elevados
em crianas com autismo e TEA.
- hiperserotoninemia plaquetria elevada em ~ 1/3 dos casos.
- estudos de PET-scan revelaram em meninos
reduzida sntese de serotonina no crtex frontal e tlamo,
e elevada sntese de serotonina em parte do cerebelo.
- a sntese de serotonina em relao idade
anormal em ambos os sexos.
- Chugani DC, Muzik O, Behen M, Rothermel R, Janisse JJ, Lee J, et al. Developmental changes in brain
serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Annals of Neurology 1999; 45:287-295.
- Mulder EJ, Anderson GM, Kema IP, de Bildt A, van Lang NDJ, den Boer JA. Platelet serotonin levels in
pervasive developmental disorders and mental retardation: Diagnostic group differences, within-group
distribution, and behavioral correlates. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2004; 43:491-499.
<> Crescimento e tamanho cerebral:

- padro de crescimento cerebral anormal em crianas autistas.
- perodo de crescimento cerebral e ceflico aumentado
logo aps o nascimento,
que finda antes dos 24 meses de idade.
- aps o perodo de crescimento aumentado,
segue-se um perodo de crescimento cerebral anormalmente lento,
em relao a crianas no-autistas da mesma faixa etria.
- ao final da infncia e incio da adolescncia,
o tamanho ceflico de crianas autistas est dentro do normal.
- 90% dos meninos autistas entre 2 e 4 anos de idade
tm volume cerebral acima da mdia para a faixa etria.
- aumento da substncia branca cortical,
da substncia cinzenta cortical, e da substncia branca cerebelar,
em relao ao esperado.
- Aylward EH, Minshew NJ, Field K, Sparks BF, Singh N. Effects of age on brain volume and head
circumference in autism. Neurology 2002; 59:175-183.
- Carper RA, Moses P, Tigue ZD, Courchesne E. Cerebral lobes in autism: Early hyperplasia and abnormal
age effects. Neuroimage 2002; 16:1038-1051.
- Courchesne E, Karnes CM, Davis HR, Ziccardi R, Carper RA, Tigue ZD, et al. Unusual brain growth patterns
in early life of patients with autistic disorder: An MRI study. Neurology 2001; 57:245-254.
- Courchesne E, Redcay E, Kennedy DP. The autistic brain: Birth through adulthood. Current Opinion in
Neurology 2004; 17:489-496.
______________________________________________________________________
107
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Anormalidades das minicolunas:

- pessoas com autismo >> anormalidades das minicolunas:
padro no-usual de arranjo das minicolunas.
- as minicolunas so a menor unidade organizacional vertical
no neocrtex.
- cada minicoluna consiste de entre 80 e 100 neurnios
entrelaados em estruturas semelhantes a colunas,
lembrando um colar de contas.
- no crebro de pessoas com autismo,
as minicolunas dos lobos frontal e temporal
parecem ser menores, mais numerosas e dispostas mais prximas.
- as clulas constituintes das minicolunas tambm parecem
estar mais espalhadas do que tpico na estrutura das mesmas.
- tais achados tambm foram verificados na sndrome de Asperger.
- as diferenas no nmero e estrutura das minicolunas,
em conjunto com evidncias de diferenas
na relao entre substncia branca e substncia cinzenta,
ao lado de hipotticas disfunes comunicativas
entre diferentes regies cerebrais
(disfunes das vias cerebelo-tlamo-cortical e cerebelo-lmbica),
levaram teoria de que o transtorno autstico envolve
conectividade neural excessiva dentro de regies cerebrais locais,
e baixa conectividade entre regies cerebrais maiores e distantes.
- esta teoria tem o potencial para explicar
tanto certas tendncias de anormalidades sensoriais,
assim como a eventual presena de talentos incomuns isolados,
que existem dentro de um contexto mais amplo e no integrado.
- Buxhoeveden DP, Casanova MF. The minicolumn hypothesis in neuroscience. Brain 2002; 125:935-951.
- Casanova MF. White matter volume increase and minicolumns in autism. Annals of Neurology 2004;
56:453.
- Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, Roy E. Aspergers syndrome and cortical neuropathology.
Journal of Child Neurology 2002; 17:142-145.
- Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, Roy E. Minicolumnar pathology in autism. Neurology 2002;
58:428-432.
- Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, Roy E. Neuronal density and architecture (gray level
index) in the brains of autistic patients. Journal of Child Neurology 2002; 17:515-521.
- Courchesne E, Pierce K. Why the frontal cortex in autism might be talking only to itself: Local overconnectivity but long-distance disconnection. Current Opinion in Neurobiology 2005; 15:225-230.
- Dum RP, Strick PL. Cerebellar networks and autism: An anatomical hypothesis. In: S. O. Moldin & J.
L. R. Rubenstein (Eds.): Understanding autism: From basic neuroscience to treatment, 2006 (pp. 155174). Boca Raton, FL: CRC Press.
______________________________________________________________________
108
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Anormalidades do cerebelo e amgdala:

- relatos consistentes de reduo do nmero e do tamanho
das clulas de Purkinje no cerebelo de pessoas com autismo
(anormalidade presente em 72% dos casos autopsiados).
- origem pr-natal das anormalidades das clulas de Purkinje.
- na infncia inicial ocorre um aumento discreto do cerebelo.
- tambm no cerebelo de autistas verificou-se
nveis reduzidos de reelina e Bcl-2,
e tambm anormalidades dos receptores nicotnicos.
- a amgdala, localizada no lobo temporal,
parece ter um papel em alguns sintomas do autismo.
- padro anormal de desenvolvimento da amgdala em autistas:
aumento na infncia e reduzido nmero de clulas em adultos.
- anormalidades da amgdala esto associadas com
anormalidades do contato ocular em crianas com autismo,
e tambm em adultos no autistas com
leso bilateral da amgdala.
- Bauman ML, Kemper TL. Neuroanatomic observations of the brain in autism: A review and
future directions. International Journal of Developmental Neuroscience 2005; 23:183-187.
- Fatemi SH. Reelin glycoprotein: Structure, biology and roles in health and disease. Molecular
Psychiatry 2005; 10:251-257.
- Fatemi SH, Halt AR, Realmuto G, Earle J, Kist DA, Thuras P, et al. Purkinje cell size is reduced
in cerebellum of patients with autism. Cellular and Molecular Neurobiology 2002; 22:171-175.
- Fatemi SH, Stary JM, Halt AR, Realmuto GR. Dysregulation of reelin and Bcl-2 proteins in
autistic cerebellum. Journal of Autism and Developmental Disorders 2001; 31:529-535.
- Lee M, Martin-Ruiz C, Graham A, Court J, Jaros E, Perry R, et al. Nicotinic receptor
abnormalities in the cerebellar cortex in autism. Brain 2002; 125:1483-1495.
- Palmen SJ, van Engeland H, Hof PR, Schmitz C. Neuropathological findings in autism. Brain
2004; 127:2572-2583.
- Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW, Aylward EH, Echelard D, Artru AA. Brain structural
abnormalities in young children with autism spectrum disorder. Neurology 2002; 59:184-192.
- Spezio ML, Huang P-YS, Castelli F, Adolphs R. Amygdala damage impairs eye contact during
conversations with real people. The Journal of Neuroscience 2007; 27:3994-3997.
<> Avaliao mdica inicial do autismo:

- exame fsico completo.
- exame neurolgico.
- peso, altura, circunferncia ceflica.
- avaliao de presena de dismorfismos ou malformaes.
- Cohen D, Pichard N, Tordjman S, Baumann C, Burglen L, Excoffier E. Specific genetic disorders
and autism: Clinical contribution towards their identification. Journal of Autism and Developmental
Disorders 2005; 35:103-116.
______________________________________________________________________
109
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Avaliao gentica:

- autismo >> forte influncia gentica.
- apenas 10% dos casos envolvem causa gentica identificada.
- quando existe na famlia histria de presena de
alguma condio gentica especfica (alguma sndrome determinada),
ento importante pequisar pela mesma quando uma criana
apresenta alguma questo ou anormalidade do desenvolvimento.
- para a maioria das crianas com autismo
que no apresentam indcios de alguma sndrome gentica,
deve ser realizado caritipo e pesquisa de mutao X-frgil.
- a pesquisa de resultado positivo no caritipo ou mutao FMR1
muito pequena em autistas com alto-funcionamento.
- na presena de dficits cognitivos moderados a severos,
recomenda-se o teste de Bratton-Marshall,
pesquisa de mucopolissacardeos na urina,
e estudos genticos (FISH, CGH) para pesquisa de
duplicao 15q11-q13 e deleo 22q13.
- Cohen D, Pichard N, Tordjman S, Baumann C, Burglen L, Excoffier E. Specific genetic disorders
and autism: Clinical contribution towards their identification. Journal of Autism and Developmental
Disorders 2005; 35:103-116.
- Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, et al. Practice parameter: screening and diagnosis of autism:
report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
Child Neurology Society. Neurology 2000; 55(4):468-479.
<> Exame audiolgico:

- crianas pequenas com atraso do desenvolvimento
(social, linguagem, comunicao, motricidade, ESSENCE)
devem receber avaliao audiolgica,
para definir se dificuldades auditivas tm algum papel
na anormalidade de desenvolvimento apresentadas.
- exames mais sofisticados podem ser necessrios
na avaliao de crianas com deficincias mais graves.
___________________________
110

________________________________________
Autismo - AULA - 1 - Reviso
________________________________________
Autismo
<> Transtorno do neurodesenvolvimento.
<> Prejuzo / dficits na socializao / interao social recproca.
<> Prejuzo qualitativo na comunicao.
<> Anormalidades do comportamento,
comportamentos incomuns ou repetitivos.
- Levy SE, Mandell DS, Schultz RT. Autism. Lancet 2009 November 7; 374(9701):1627-1638.
________________________________________
OMS - APA
<> Transtorno autstico.
<> Sndrome de Asperger.
<> Transtorno invasivo do desenvolvimento SOE.
<> Autismo atpico.
<> Sndrome de Rett.
<> Transtorno desintegrativo da infncia.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edn, text revision.
Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
- WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: diagnostic criteria for research. Geneva: World Health
Organization; 1993.
________________________________________
Epidemiologia
<>
<>
<>
<>
Prevalncia parece ter aumentado desde a dcada de 1960.

Diferenas metodolgicas, critrios diagnsticos, amostragem.
Diferenas nos critrios diagnsticos utilizados nas pesquisas.
Diferenas metodolgicas = Diferenas na prevalncia obtida.
<> Aumento real na prevalncia ??????????
<> Prevalncia estimada de autismo = 10 - 20 / 10.000 crianas.
<> Prevalncia estimada de TEA = ~ 60 / 10.000 crianas.
- CDC. Surveillance Summaries. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2007; 56:1-28.
- Newschaffer CJ, Croen LA, Daniels J, et al. The epidemiology of autism spectrum disorders. Annu Rev Public Health
2007; 28:235-258.
- Shattuck P. The contribution of diagnostic substitution to the growing administrative prevalence of autism in US special
education. Pediatrics 2006; 117:1028-1037.
______________________________________________________________________
111
________________________________________
________________________________________
Autismo - caractersticas clnicas
<> Sintomas centrais do autismo.
<> Domnios da socializao, comunicao e comportamento.
<> Sintomas usualmente presentes aos 3 anos de idade
(sintomatologia estabelecida e definida aos 3 anos de idade).
*** Quando a linguagem se desenvolve de forma tpica
o diagnstico de autismo ou TEA pode ser mais demorado.
*** O atraso da linguagem um importante sinal de alarme.
<> Dficits de responsividade social, comunicao e brincar
podem estar presentes muito cedo (6 a 12 meses de vida).
***
<> Diagnstico de autismo: heterogeneidade fenotpica.
<> Heterogeneidade na severidade, tipo e frequncia dos sintomas.
<> Associao com condies mdicas e do desenvolvimento.
- Gillberg C, Billstedt E. Autism and asperger syndrome: coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatr Scand
2000; 102:321-333.
- Volkmar FR, Chawarska K. Autism in infants: an update. World Psychiatry 2008; 7:19-21.
- Volkmar FR, Pauls D. Autism. Lancet 2003; 362:1133-1141.
***
<> Identificao / deteco precoce ==> Interveno precoce.
<> Interveno precoce ==> Melhor prognstico.
<> Sinais de alarme (pais, educadores, professores, cuidadores).
<> Avaliao mdica e acompanhamento do desenvolvimento.
<> Idades de "alto-risco": 18, 24 e 30 meses.
<> Vigilncia de rotina realizada por profissionais de sade
com conhecimento do desenvolvimento normal.
<> Identificao de crianas de risco ==> Avaliao diagnstica.
- Charman T, Baird G. Practitioner review: diagnosis of autism spectrum disorder in 2- and 3-year old children. J Child
Psychol Psychiatry 2002; 43:289-305.
- Howlin P, Magiati I, Charman T. Systematic review of early intensive behavioral interventions for children with autism. Am
J Intellect Dev Disabil 2009; 114:23-41.
- Johnson CP, Myers SM. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007; 120:11831215.
- National Initiative for Autism. The National Autism Plan for Children. Screening and assessment, 2003 - Website:
http://www.nas.org.uk.
- Ozonoff S, Goodlin-Jones BL, Solomon M. Evidence-based assessment of autism spectrum disorders in children and
adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2005; 34:523-540.
- Tebruegge M, Nandini V, Ritchie J. Does routine child health surveillance contribute to the early detection of children with
pervasive developmental disorders? An epidemiological study in Kent, UK. BMC Pediatr 2004;4:4-11.
______________________________________________________________________
112
________________________________________
________________________________________
Autismo - comorbidades psiquitricas e mdicas
<> Transtornos comrbidos (comorbidades)
so comuns em crianas com transtorno do espectro autstico.
<> Pais de crianas autistas: estresse, ansiedade e depresso.
***
Transtornos comportamentais e do desenvolvimento

(comorbidades) encontrados em crianas autistas:
<> Atraso / deficincia intelectual (retardo mental).
<> Dficit de ateno, inateno, hiperatividade, TDAH.
<> Comportamentos externalizantes, agresso, oposio.
<> Transtornos da afetividade, ansiedade e depresso.
<> Problemas do sono.
<> Alteraes sensoriais.
***
Comorbidades mdicas encontradas em crianas autistas:

<> Refluxo gastroesofgico.
<> Seletividade alimentar.
<> Distrbios neurolgicos: tiques, epilepsia.
***
Investigao mdica para causas e diagnsticos associados:

<> Problemas mdicos, genticos ou neurolgicos.
<> Avaliao gentica, dismorfismos, anomalias congnitas.
<> Estudos genticos, aconselhamento gentico.
<> Caritipo, teste de DNA para X-frgil, CGH.
<> Eletroencefalograma (epilepsia).
<> Investigao metablica (erros inatos do metabolismo).
<> Neuroimagem (microcefalia, macrocefalia, etc.).
- Freitag CM. The genetics of autistic disorders and its clinical relevance: a review of the literature. Mol Psychiatry 2007;
12:2-22.
- Herring S, Gray K, Taffe J, Torge B, Seeney D, Einfeld S. Behavioral and emotional problems in toddlers with pervasive
developmental disorders and developmental delay and assocation with parental mental health. J Intellect Disabil Res 2006;
50:874-882.
- Matson JL, Nebel-Schwalm MS. Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an overview. Res
Dev Disabil 2006; 28:341-352.
- Schaefer GB, Mendelsohn NJ. Genetics evaluation for the etiologic diagnosis of autism spectrum disorders. Genet Med
2008; 10:4-12.
______________________________________________________________________
113
________________________________________
________________________________________
Autismo - neurobiologia
<> Autismo: expresso fenotpica heterognea.
<> Autismo: no h teorias unificadas.
<> Achados neurobiolgicos suportam diferentes teorias.
<> MACROCEFALIA (detectada aos 2 ou 3 anos de idade)
est presente em 20% das crianas com TEA.
***
***
***
***
em
Acelerao do crescimento cerebral por volta dos 12 meses.

Paralelo ao incio dos sintomas nos primeiros 2 anos de vida.
Crescimento acima do normal na substncia branca cortical.
Padres anormais de crescimento nos lobos frontais e temporais, e
estruturas lmbicas tais como a amgdala.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Transtornos do espectro autstico:

anormalidades no desenvolvimento das regies cerebrais
envolvidas no desenvolvimento das habilidades sociais,
habilidades de comunicao e habilidades motoras.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- DiCicco-Bloom E, Lord C, Zwaigenbaum L, et al. The developmental neurobiology of autism spectrum disorder. J Neurosci
2006; 26:6897-6906.
- Minshew NJ, Williams DL. The new neurobiology of autism: cortex, connectivity, and neuronal organization. Arch Neurol
2007; 64:945-950.
- Pardo CA, Eberhart CG. The neurobiology of autism. Brain Pathol 2007; 17:434-447.
- Rapin I, Tuchman R. Autism: definition, neurobiology, screening, diagnosis. Pediatr Clin North Am 2008; 55:1129-1146.
<> Anormalidades na citoarquitetura no autismo:

- Reduo do nmero e tamanho das clulas de Purkinje.
- Anormalidades nas microcolunas corticais.
- Schultz RT. Developmental deficits in social perception in autism: the role of the amygdala and fusiform face area. Int J
Dev Neurosci 2005; 23:125-141.
<> Ressonncia nuclear magntica funcional no autismo:

- Diferenas em padres de ativao e tempo de sincronizao entre
redes corticais, com REDUZIDA CONECTIVIDADE FUNCIONAL
relacionada com a linguagem, memria de trabalho, cognio e
percepo social, e resoluo de problemas.
- A anormalidade detectada pela RNM funcional mais confirmada a
hipoativao da rea fusiforme (reconhecimento da face), associada com
dficits na percepo de faces e pessoas em comparao com objetos.
Dev Neurosci 2005; 23:125-141.
______________________________________________________________________
114
________________________________________
________________________________________
<> Ressonncia nuclear magntica funcional no autismo:
- Outros estudos utilizando RNM funcional durante tarefas de imitao
sugeriram prejuzo da atividade dos neurnios-espelho no giro frontal
inferior (pars opercularis).
- Outros estudos evidenciaram anormalidades na substncia branca em
regies cerebrais associadas com o funcionamento social.
- Dapretto M, Davies MS, Pfeifer JH, et al. Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with
autism spectrum disorders. Nat Neurosci 2006; 9:28-30.
- Lam KSL, Aman MG, Arnold LE. Neurochemical correlates of autistic disorder: A review of the literature. Res Dev Disabi
2006; 27:254-289.
2007; 64:945-950.
________________________________________
" Em conjunto, resultados das pesquisas sobre autismo nas reas de
clnica, neuroimagem, neuropatologia e neuroqumica
demonstram que os transtornos do espectro autstico
so transtornos da organizao neuronal - cortical
que acarretam dficits no processamento da informao no SNC,
SNC,
afetando desde a organizao sinptica e dendrtica
at a conectividade e estrutura cerebral.
Tais alteraes,
que parecem ser afetadas por fatores genticos e ambientais,
modificam a trajetria do desenvolvimento da comunicao social.
social."
________________________________________
<> Os transtornos do espectro autstico so fortemente genticos.
<> Autismo <==> forte influncia gentica.
<> O risco de ter um segundo filho com TEA
20 a 50 vezes maior do que o risco aleatrio.
<> Concordncia em gmeos monozigticos: ~ 60% - 90%.
<> Concordncia em gmeos dizigticos: ~ 10%.
- Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, et al. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study.
Psychol Med 1995; 25:63-77.
- Kumar R, Christian S. Genetics of autism spectrum disorders. Curr Neurol Neurosci Rep 2009; 9:188-197.
______________________________________________________________________
115
________________________________________
________________________________________
Autismo - gentica
<> Pais, irmos e familiares de crianas autistas
podem apresentar manifestaes autsticas leves.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Fentipo amplo do autismo:

- Atraso da linguagem.
- Dificuldades com aspectos sociais da linguagem.
- Atraso no desenvolvimento social.
- Ausncia de relaes de amizade ntimas.
- Estilo de personalidade rgido ou perfeccionista.
- Losh M, Childress D, Lam K, Piven J. Defining key features of the broad autism phenotype: a comparison across parents
of multiple- and single-incidence autism families. Am J Med Genet B - Neuropsychiatr Genet 2008; 147:424-433.
- Piven J, Palmer P, Jacobi D, Childress D, Arndt S. Broader autism phenotype: evidence from a family history study of
multiple-incidence autism families. Am J Psychiatry 1997; 154:185-190.
________________________________________
<> O autismo o transtorno neuropsiquitrico
mais afetado por fatores genticos.
<> A diferena entre as taxas de concordncia observadas em
gmeos monozigticos (60% - 90%) e dizigticos (10%)
sugere que outros fatores de risco interagem.
<> Autismo: gentica + fatores de risco.
<> Fatores de risco: interaes gene-gene ou gene-ambiente.
<> Hiptese txica: fatores ambientais txicos ???
<> Fatores txicos: modificam a expresso gnica ???
____________________________________________________________________
" Fatores
epigenticos podem ser aspectos especficos do ambiente fsico

(exemplo: substncias biologicamente ativas)
ou tipos especficos de experincias (vivncias) psicolgicas (exemplo: estresse),
que modificam o funcionamento neuroqumico cerebral,
ativam ou desativam genes em perodos especficos do desenvolvimento,
desenvolvimento,
ou regulam a expresso dos genes de alguma outra forma
forma.."
Fatores epigenticos ==> modificam a expresso dos genes.
- Veenstra-Vanderweele J, Christian SL, Cook EH Jr. Autism as a paradigmatic complex genetic disorder. Annu Rev
Genomics Hum Genet 2004; 5:379-405.
______________________________________________________________________
116
________________________________________
________________________________________
Autismo - gentica
<> Os transtornos do espectro autstico
esto associados com causas genticas conhecidas
em 10% a 15% dos casos.
<> As causas genticas conhecidas mais comuns de autismo so:
- SNDROME DO X-FRGIL (~ 3% dos casos de autismo).
- ESCLEROSE TUBEROSA (~ 2% dos casos de autismo).
- DUPLICAO 15q11-q13 (~ 2% dos casos de autismo).
- DELEES E DUPLICAES DE 16p11 (~ 1% dos casos).
*** Tais condies no so especficas para autismo, mas so especficas para um
conjunto de fentipos, incluindo deficincia intelectual.
- Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, et al. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study.
Psychol Med 1995; 25:63-77.
________________________________________
<> Gentica do autismo: modelo prvio "polignico".
<> Modelo "polignico": "participao" de diversos genes,
cada um deles conferindo efeitos leves a moderados,
cuja "somatria" ou "interao" determinaria o fentipo final.
<> Poucos genes candidatos foram identificados
em estudos de ligao familiar (linkage) e associao.
<> Autismo um transtorno heterogneo !!!
<> Dificuldade para encontrar causas comuns.
- Cook EH Jr, Sherer MR. Copy-number variations associated with neuropsychiatric conditions. Nature 2008; 455:919-923.
<> Uma variante comum com valor estatstico

foi encontrada no estudo de Wang e colegas (2009) -
- Wang K, Zhang H, Ma D, et al. Common genetic variants on 5p14.1 associate with autism spectrum disorders.
Nature 2009; 459:528-533.
uma regio intergnica entre os genes cadherin 9 e 10 .

Cadherins so protenas importantes para a conectividade neuronal,
e uma anormalidade das mesmas poderia explicar
anormalidades na conectividade neuronal.
"Defeito" na conectividade neuronal <==> Autismo
______________________________________________________________________
117
________________________________________
________________________________________
Autismo - gentica
<> Variaes do nmero de cpias de genes
= fator de risco para autismo.
<> Variao do nmero de cpias = alterao estrutural no genoma,
na qual o material gentico est duplicado ou deletado.
<> Variaes do nmero de cpias

podem ser herdadas ou de novo.
*** Mutao de novo qualquer modificao / alterao que ocorre durante a replicao (por exemplo, uma alterao em
um gene herdvel ocorrendo pela primeira vez em uma famlia), resultante de uma mudana na sequncia do DNA em uma
clula germinativa ou vulo fertilizado. Ou seja, uma mutao nova, surgindo pela primeira vez em uma famlia.
- Mefford HC, Batshaw ML, Hoffman EP. Genomics, intellectual disability and autism. New England Journal of Medicine
2012; 366:733-743.
<> Praticamente todas essas variantes so delees.

<> Delees: segmentos contendo diversos genes.
<> Variaes do nmero de cpias de novo
tm forte associao com deficincia intelectual e dismorfologia.
<> A maioria parece ser individualmente nica.
<> Relao no estabelecida com fentipo.
<> No se conhece a distribuio populacional
de variaes especficas do nmero de cpias.
<> Dificuldade em confirmar se determinada variante anormal.
- Cook EH Jr, Sherer MR. Copy-number variations associated with neuropsychiatric conditions. Nature 2008; 455:919-923.
- Marshall CR, Noor A, Vincent JB, et al. Structural variation of chromosomes in autism spectrum disorder. Am J Hum
Genet 2008; 82:477-488.
- Sebat J, Lakshmi B, Malhotra D, et al. Strong association of de novo copy number mutations with autism. Science 2007;
316:445-449.
__________________________________________________________
<> Sndromes especficas com taxas aumentadas de autismo:
X-frgil (gene implicado: FMR1) e Rett (gene implicado: MECP2).
<> Mutaes FMRI e MECP2 ==> DISFUNO SINPTICA.
<> Outras mutaes raras: neuroligin 4 e 3 (genes ligados ao X):
molculas importantes para a adeso neuronal e sinapse.
<> AUTISMO: ANORMALIDADES GENETICAMENTE MEDIADAS
DA MATURAO SINPTICA E CONECTIVIDADE NEURONAL
<> ABERRAO NA CONECTIVIDADE ESTRUTURAL E FUNCIONAL.
Genet 2008; 82:477-488.
______________________________________________________________________
118
________________________________________
________________________________________
Autismo - gentica
<> Evidncias genticas e neurobiolgicas
apontam para um bom modelo causal do autismo:
anormalidades geneticamente mediadas da maturao sinptica
e da conectividade neuronal.
<> Como os genes que afetam a maturao das sinapses

podem determinar alteraes especficas
do comportamento e da cognio social.
<> Autismo: anormalidades em funes cerebrais especficas.
<> Autismo: anormalidades na maturao sinptica
em reas cerebrais especficas ???
<> Autismo: anormalidades na maturao e conectividade neural
em reas cerebrais responsveis pela cognio social ???
<> Autismo: vulnerabilidade maior a defeitos sinpticos
em reas cerebrais responsveis pelas habilidades sociais ???
- Amaral DG, Schumann CM, Nordahl CW. Neuroanatomy of autism. Trends Neurosci 2008; 31:37-45.
- ORoak BJ, State MW. Autism genetics: strategies, challenges, and opportunities. Autism Res 2008; 1:4-17.
- Ramocki MD, Zoghbi HY. Failure of neuronal homeostasis results in common neuropsychiatric phenotypes. Nature 2008;
455:912-918.
- Tabuchi K, Blundell J, Etherton M, et al. A neuroligin-3 mutation implicated in autism increases inhibitory synaptic
transmission in mice. Science 2007; 318:71-76.
__________________________________________________________
Autismo - modelos genticos experimentais

<> X-frgil em Drosophila.
<> Sndrome de Rett em camundongos.
<> Alterao do fentipo atravs da administrao de
antagonistas metabotrpicos do glutamato (no modelo X-frgil).
<> Reinstituio do gene MECP2 aps o nascimento
(no modelo Rett).
- Guy J, Gan J, Selfridge J, Cobb S, Bird A. Reversal of neurologic defects in a mouse model of Rett syndrome. Science
2007; 315:1143-1147.
- McBride SM, Choi CH, Wang Y, et al. Pharmacological rescue of synaptic plasticity, courtship behavior, and mushroom
body defects in a Drosophila model of fragile X syndrome. Neuron 2005; 45:753-764.
____________________
119

________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Caracteriza-se por um espectro de comportamentos anormais.
<> Prejuzo significativo da interao social recproca.
<> Dificuldades de comunicao.
<> Padres restritos, repetitivos e estereotipados
de interesses e atividades.
<> O prognstico das crianas com autismo varivel.
<> A maioria no completamente independente na vida adulta.
<> Dificuldades e prejuzos ao longo de toda a vida:
- habilidades sociais.
- habilidades para cuidar de si prprio.
- habilidades para participar da comunidade.
<> Impacto sobre a famlia:

- ansiedade, estresse, doena mental.
- prejuzo da produtividade.
- Bertoglio K, Hendren RL. New developments in autism. Psychiatr Clin N Am 2009; 32(1-14).
- Lord C, McGee J, editors. Educating children with autism. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
________________________________________
Autismo: aumento real na prevalncia ???
<> Dcada de 1980: 1:2500 pessoas.
<> Dcada de 2000: 1:150 pessoas.
<> Consequncias: preocupao, problema de sade pblica !!!
<> ??? Aumento real na emergncia da doena ???
<> ??? Aumento de fatores precipitantes ???
<> ??? Prticas diagnsticas mais acuradas ???
<> ??? Melhor sensibilidade diagnstica ???
- Bertrand J, Mars A, Boyle C, et al. Prevalence of autism in a United States population: the Brick Township, New Jersey,
investigation. Pediatrics 2001; 108(5):1155-1161.
- Fombonne E, Simmons H, Ford T, et al. Prevalence of pervasive developmental disorders in the British nationwide survey
of child mental health. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7):820-827.
- Steinhausen HC, Gobel D, Breinlinger M, et al. A community survey of infantile autism. J Am Acad Child Psychiatry 1986;
25(2):186-189.
- Taylor B. Vaccines and the changing epidemiology of autism. Child Care Health Dev 2006; 32(5):511-519.
- Yeargin-Allsopp M, Rice C, Karapurkar T, et al. Prevalence of autism in a US metropolitan area. JAMA 2003; 289(1):49-55.
___________________________________________________________________________________
120
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Autismo 4 vezes mais comum em meninos (4M/1F).
<> No h diferenas de prevalncia entre diferentes raas.
<> Maior incidncia em imigrantes do que em nativos.
<> A ocorrncia de autismo parece no ser influenciada
pela origem econmica, social, racial ou tnica.
- Dyches TT, Wilder LK, Sudweeks RR, et al. Multicultural issues in autism. J Autism Dev Disord 2004; 34(2):211-222.
- Liptak GS, Benzoni LB, Mruzek DW, et al. Disparities in diagnosis and access to health services for children with autism:
data from the National Survey of Childrens Health. J Dev Behav Pediatr 2008; 29(3):152-160.
________________________________________
Autismo: sintomas sociais - prejuzo da interao social
<> Pouco contato do olhar, no olha nos olhos.
<> Dificuldade para compreender e utilizar adequadamente
gestos e sinais sociais.
<> Ausncia da ateno conjunta.
<> Expresses faciais limitadas ou inadequadas.
<> Empatia pouco desenvolvida.
<> Ausncia de reciprocidade.
<> Deseja ter amigos "mas no sabe como comear".
<> No compreende tudo que uma amizade envolve.
- Mundy P. Annotation: the neural basis of social impairments in autism: the role of the dorsal medial-frontal cortex and
anterior cingulate system. J Child Psychol Psychiatry 2003; 44(6):793-809.
________________________________________
Autismo: prejuzo da comunicao
<> Prejuzo da comunicao verbal e no-verbal no autismo.
<> Atraso do desenvolvimento da linguagem na maioria.
<> Regresso de habilidades previamente adquiridas
ocorre em 30% das crianas autistas antes dos 36 meses.
(perda de habilidades de linguagem previamente adquiridas)
<> Alguns conseguem readquirir habilidades verbais.

<> Outros nunca desenvolvem a linguagem.
<> Dificuldade para iniciar e sustentar uma conversa.
- Karande S. Autism: a review for family physicians. Indian J Med Sci 2006; 60(5):205-215.
- Rogers SJ. Developmental regression in autism spectrum disorders. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004; 10(2):139-143.
___________________________________________________________________________________
121
________________________________________
________________________________________
Autismo: prejuzo da comunicao (continuao)
<> Restrio de interesses, fala sobre interesses restritos.
<> Ecolalia, repete frases ou fragmentos que escutou.
<> Dificuldade para compreender conceitos abstratos.
<> Foco em idias concretas.
<> Prejuzo da comunicao no-verbal.
<> Uso inadequado ou inapropriado de gestos.
<> Falha ao apontar ou gesticular.
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Autismo: anormalidades do comportamento
<> Comportamentos repetitivos.
<> Padres estereotipados de interesses.
<> Preocupaes circunscritas excessivas.
<> Maneirismos inflexveis.
<> Preocupaes com partes de um todo.
<> Interesse em parte de um brinquedo e no no todo.
<> Interesse em objetos no usuais.
<> Forte desejo de ler o mesmo livro incessantemente,
ou assistir ao mesmo filme.
<> Integrao sensorial anormal
>> comportamentos de autoestimulao.
________________________________________
Autismo: sndrome de Asperger
<> Quando os sintomas de autismo esto presentes
sem atraso cognitivo ou da linguagem significativos
o diagnstico de sndrome de Asperger deve ser considerado.
<> Atraso da linguagem est geralmente presente,
mas no necessrio para o diagnstico de autismo,
embora o prejuzo da linguagem necessrio para o diagnstico.
- Klin A, Volkmar FR. Asperger syndrome: diagnosis and external validity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;
12(1):113, v.
___________________________________________________________________________________
122
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________________________________________
Autismo: sndrome de Asperger
<> ??? Asperger <=> continuum dos TEA ???
<> ??? Asperger <=> entidade distinta ???
<> Asperger <=> autismo de alto-funcionamento ???
<> Obsesso por certos tpicos.
<> Podem apresentar transtornos especficos da aprendizagem:
- leitura, escrita, matemtica.
<> Podem ter memria excepcional para certas informaes.

<> Hipersensibilidade sensorial a sons, luzes, cheiros.
<> Ecolalia, reverso pronominal, dificuldades de conversao
(mais comuns no autismo de alto funcionamento
do que na sndrome de Asperger ???).
- Klin A, Volkmar FR. Asperger syndrome: diagnosis and external validity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;
12(1):113, v.
________________________________________
Autismo: regresso neurolgica
<> A sndrome de Rett
e o transtorno desintegrativo do desenvolvimento
so doenas menos comuns,
caracteristicamente associadas com regresso neurolgica global.
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Autismo: identificao precoce
<> Perodos de atraso do desenvolvimento
podem ocorrer em crianas com desenvolvimento normal.
<> Perodos de atraso do desenvolvimento
esto entre os sintomas de apresentao mais precoces
em crianas com transtornos do espectro autstico.
<> Sensibilidade diagnstica importante.
<> Sintomas caractersticos de autismo
podem ser identificados j nos primeiros meses de vida.
<> Diagnstico mais confivel no segundo ano de vida.
- Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for
caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 1994; 24(5):659-685.
___________________________________________________________________________________
123
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________________________________________
Autismo - diagnstico precoce
<> O sintoma "alerta" de autismo
frequentemente o atraso ou anormalidade
no desenvolvimento da fala.
<> Entretanto, diversos outros sintomas caractersticos de autismo
podem estar presentes ANTES
dos distrbios do desenvolvimento da linguagem evidenciarem-se:
- Prejuzo ou ausncia da ateno conjunta.
- No compartilha afeto, ausncia de reciprocidade afetiva.
- Pouco (ou ausncia de) contato do olhar.
- Pouco (ou ausncia de) interesse em outras crianas.
- No brinca de faz de conta.
- No responde quando chamado pelo nome.
- Interao social anormal.
- No compreende os comportamentos das outras pessoas.
- No modifica seus comportamentos
em funo dos comportamentos das outras pessoas.
- No gesticula por volta dos 12 meses de vida.
- No balbucia por volta dos 12 meses de vida.
- "Beb indiferente a tudo".
<> Sintomas que requerem muita ateno diagnstica:
- No fala palavras simples aos 16 meses de vida.
- No fala frases com 2 palavras aos 24 meses de vida.
- Perda (regresso) de linguagem ou habilidades sociais.
- Hiperreatividade ou hiporreatividade a estmulos sensoriais
(sons, luzes, cheiros, tato).
- Problemas com sono e alimentao.
- Problemas de coordenao motora.
>> ATENO CLNICA + AVALIAO DIAGNSTICA.
- Baird G, Charman T, Baron-Cohen S, et al. A screening instrument for autism at 18 months of age: a 6-year follow-up
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(6):694-702.
- Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, et al. Practice parameter: screening and diagnosis of autism: report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2000;
55(4):468-479.
- Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for
caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 1994; 24(5):659-685.
- Palomo R, Belinchon M, Ozonoff S. Autism and family home movies: a comprehensive review. J Dev Behav Pediatr 2006;
27(2 Suppl):S59-68.
___________________________________________________________________________________
124
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________________________________________
Autismo - ateno possibilidade de sndromes genticas
<> Sndrome do X-frgil.
<> Esclerose tuberosa.
<> Neurofibromatose.
<> Sndrome velocardiofacial.
<> Duplicaes 15q.
<> Sndrome de Angelman.
<> ETC.
- Filipek PA, Accardo PJ, Ashwal S, et al. Practice parameter: screening and diagnosis of autism: report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology 2000;
55(4):468-479.
________________________________________
Autismo: INVESTIGAR DFICIT AUDITIVO OU VISUAL
<> Exames audiolgicos e visuais
devem ser realizados em crianas com suspeita de autismo,
com o intuito de diagnstico diferencial ou complementar.
________________________________________
Autismo: etiopatogenia e fisiopatologia
<> Autismo <=> susceptibilidade gentica.
<> Autismo <=> desencadeadores ambientais.
<> Interao complexa entre genes de susceptibilidade (diversos),
efeitos epigenticos e fatores ambientais.
<> Criana geneticamente susceptvel.
<> Mltiplos mecanismos potenciais levam ao autismo.
<> Diferentes "grupos de autismo".
<> Ausncia de marcadores consistentes (exames).
<> Anormalidades da conectividade neural
em pelo menos alguns tipos de autismo.
<> Anormalidades imunolgicas (em alguns tipos de autismo).
<> Anormalidades inflamatrias (em alguns tipos de autismo).
- Keller F, Persico AM. The neurobiological context of autism. Mol Neurobiol 2003; 28(1):1-22.
- London EA. The environment as an etiologic factor in autism: a new direction for research. Environ Health Perspect 2000;
108(Suppl. 3):4014.
- Philippe A, Martinez M, Guilloud-Bataille M, et al. Genome-wide scan for autism susceptibility genes. Paris Autism
Research International Sibpair Study. Hum Mol Genet 1999;8(5):805-812.
___________________________________________________________________________________
125
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________________________________________
Autismo - gentica
<> Base gentica aceita.
<> Risco de 4% a 10% de ter um segundo filho autista
em gestao subsequente (para pais de crianas autistas).
<> Gmeos idnticos: concordncia de 36% a 96% para TEA.
<> Gmeos no-idnticos: concordncia de 30% para TEA.
<> Pais (homens) acima dos 40 anos de idade:
risco de ter um filho autista 6 vezes maior,
em comparao com pais abaixo dos 30 anos de idade.
<> No foi identificado um gene nico para autismo.
<> A susceptibilidade ao autismo deve envolver
a combinao de vrios genes.
<> Alguns exemplos de genes implicados nos TEA:
- 2q.
- 7q31 a 7q36.
- 15q11 a 15q13.
- 16p13.
- Campbell DB, Sutcliffe JS, Ebert PJ, et al. A genetic variant that disrupts MET transcription is associated with autism.
Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103(45):16834-16839.
- Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The genetics of autism. Pediatrics 2004; 113(5):e472-486.
- Philippe A, Martinez M, Guilloud-Bataille M, et al. Genome-wide scan for autism susceptibility genes. Paris Autism
Research International Sibpair Study. Hum Mol Genet 1999;8(5):805-812.
________________________________________
Autismo: fatores ambientais
<> Alguns fatores ambientais pr-natais e ps-natais documentados:
- Exposio a infeces virais (exemplo: rubola congnita).
- Exposio pr-natal a frmacos (exemplo: cido valprico).
- ??? Mercrio, chumbo, metais pesados ???
- Vacinao: vnculo causal no confirmado.
- Alguns autistas apresentam imunidade baixa.
- Outros apresentam imunidade hiperreativa (excessiva).
- Hiperimunidade + inflamao: possvel papel nos TEA.
- Sintomas gastrointestinais comuns, alergias frequentes.
- Ashwood P, Wills S, Van de Water J. The immune response in autism: a new frontier for autism research. J Leukoc Biol
2006;80(1):1-15.
___________________________________________________________________________________
126
________________________________________
________________________________________
<> Aproximadamente 30% das crianas autistas
apresentam crises epilpticas (convulses).
<> Aproximadamente 65% das crianas autistas
apresentam anormalidades eletroencefalogrficas.
<> Anormalidades da conectividade neuronal.
<> Achados de nveis elevados de glutamato em crianas autistas
>> excitotoxicidade !!!
<> Contribuio para estresse oxidativo.
<> Nveis elevados de espcies reativas oxidativas
e baixos nveis de antioxidantes.
- Chez MG, Chang M, Krasne V, et al. Frequency of epileptiform EEG abnormalities in a sequential screening of autistic
patients with no known clinical epilepsy from 1996 to 2005. Epilepsy Behav 2006;8(1):267-271.
- James SJ, Cutler P, Melnyk S, et al. Metabolic biomarkers of increased oxidative stress and impaired methylation capacity
in children with autism. Am J Clin Nutr 2004; 80(6):1611-1617.
- Sogut S, Zoroglu SS, Ozyurt H, et al. Changes in nitric oxide levels and antioxidant enzyme activities may have a role in
the pathophysiological mechanisms involved in autism. Clin Chim Acta 2003; 331(1-2):111-117.
- Tharp BR. Epileptic encephalopathies and their relationship to developmental disorders: do spikes cause autism? Ment
Retard Dev Disabil Res Rev 2004; 10(2):132-134.
- Yorbik O, Sayal A, Akay C, et al. Investigation of antioxidant enzymes in children with autistic disorder. Prostaglandins
Leukot Essent Fatty Acids 2002; 67(5):341-343.
- Zoroglu SS, Armutcu F, Ozen S, et al. Increased oxidative stress and altered activities of erythrocyte free radical
scavenging enzymes in autism. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004; 254(3):143-147.
________________________________________
Autismo: crescimento cerebral anormal
<> Padro anormal de crescimento cerebral:
Crianas autistas tm, no incio da vida,
tamanho cerebral igual ou levemente menor
em comparao com as crianas com desenvolvimento normal,
porm ocorre um rpido aumento do tamanho ceflico
at os 4 anos de idade,
e em seguida o crescimento lentifica nos estgios subsequentes.
Por volta da adolescncia,
a maioria dos autistas tm tamanho cerebral normal,
porm com diversas anormalidades,
tais como substncia branca alargada e reduo das clulas de Purkinje.
- Bauman ML, Kemper TL. Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions. Int J Dev
Neurosci 2005; 23(2-3):183-187.
- Courchesne E. Abnormal early brain development in autism. Mol Psychiatry 2002; 7(Suppl. 2):S21-23.
- Kern JK. Purkinje cell vulnerability and autism: a possible etiological connection. Brain Dev 2003; 25(6):377-382.
- Redcay E, Courchesne E. When is the brain enlarged in autism? A meta-analysis of all brain size reports. Biol Psychiatry
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- Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW, et al. Brain structural abnormalities in young children with autism spectrum disorder.
Neurology 2002; 59(2):184-192.
___________________________________________________________________________________
127
________________________________________
________________________________________
Autismo - diferentes tipos de autismo
<> Espectro de sintomas.
<> Variedade de sintomas associados.
<> Achados fisiolgicos inconsistentes.
<> Resposta variada aos tratamentos.
<> Concluso: DIFERENTES SUBGRUPOS DE AUTISMO.
<> DIFERENTES ETIOLOGIAS.
<> DIFERENTES RESPOSTAS AO TRATAMENTO.
________________________________________
Autismo: sndrome do X-frgil
<> A sndrome do X-frgil deve-se a uma mutao gentica,
e responde por aproximadamente 2% dos casos de autismo.
<> A sndrome do X-frgil possui caractersticas clnicas
que so diferentes das encontradas em outros tipos de autismo.
- Kielinen M, Rantala H, Timonen E, et al. Associated medical disorders and disabilities in children with autistic disorder: a
population-based study. Autism 2004; 8(1):49-60.
________________________________________
Autismo: sintomas associados e comorbidades
<> Muitos clnicos agrupam os "autismos"
com base em sintomas comuns associados.
<> 30% das crianas com autismo exibem regresso.
<> 30% das crianas com autismo apresentam convulses.
<> 65% das crianas com autismo apresentam
anormalidades eletroencefalogrficas.
<> 70% das crianas com autismo apresentam
deficincia intelectual (retardo mental).
<> Poucas crianas autistas apresentam habilidades excepcionais.
<> Sintomas gastrointestinais e alergias so comuns.
<> Problemas comportamentais e comorbidades comuns so
dficit de ateno, hiperatividade, agressividade, impulsividade,
compulses excessivas, TOC, ansiedade social, instabilidade afetiva,
transtorno bipolar e ocasionalmente sintomas psicticos.
- Rogers SJ. Developmental regression in autism spectrum disorders. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004; 10(2):139-143.
___________________________________________________________________________________
128

________________________________________
Autismo - AULA - 3 - Infncia inicial
________________________________________
Autismo
<> Descrio original de Kanner em 1943.
<> Kanner: crianas com autismo
nasceriam sem a predisposio usual para serem "sociais".
<> Em crianas com desenvolvimento normal,
o interesse social surge muito precocemente,
a partir do nascimento.
<> Kanner inicialmente acreditou
que as crianas com autismo tinham inteligncia normal,
porm atualmente sabemos que
a maioria das crianas com autismo definido
apresentam inteligncia na faixa da deficincia intelectual.
<> elevada a ocorrncia de epilepsia em crianas autistas.
<> O autismo tem uma forte base gentica.
- Rutter M. Diagnosis and definitions of childhood autism. J Autism Dev Disord 1978; 8:139-161
- Rutter M, Bailey A, Simonoff E, Pickles A. Genetic influences in autism. In Handbook of Autism and Pervasive
Developmental Disorders, ed. DJ Cohen, FR Volkmar, p. 370-387. New York: Wiley, 1997.
- Volkmar FR, Chawarska K, Klin A. Autism in infancy and early childhood. Annu Rev Psychol 2005; 56:315-336.
- Volkmar FR, Lord C, Bailey A, Schultz RT, Klin A. Autism and pervasive developmental disorders. J Child Psychol
Psychiatry 2004b; 45:135-170.
- Volkmar FR, Nelson DS. Seizure disorders in autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29:127-129.
________________________________________
Autismo: Kanner
<> Kanner, em suas descries iniciais,
enfatizou como manifestaes principais o "autismo"
(distrbio do contato afetivo, dficit de interao social)
e tambm a insistncia na mesmice e a resistncia a mudanas,
incluindo movimentos repetitivos incomuns
e dificuldade para lidar ou suportar novidades e mudanas.
Publicaes de Leo Kanner:
- Kanner L. Early infantile autism revisited. Psychiatry Dig 1968. 29:17-28.
___________________________________________________________________________________
129
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Autismo
<> A maioria dos pais de crianas autistas
reconhecem a presena de anormalidades no desenvolvimento
durante o segundo ano de vida.
<> Variao na idade da criana
em que os pais manifestam as primeiras preocupaes
relativas ao seu desenvolvimento.
<> Atraso do desenvolvimento da fala
e preocupaes com a possibilidade de problemas de audio
so queixas comuns dos pais (sintomas "alerta").
<> Outras preocupaes e queixas comuns so
de que a criana " muito boazinha" ou "muito irritada".
- De Giacomo A, Fombonne E. Parental recognition of developmental abnormalities in autism. Eur Child Adolesc Psychiatry
1998; 7:131-136.
- Stone WL, Lemanek KL. Parental report of social behaviors in autistic preschoolers. J Autism Dev Disord 1990; 20:513522.
<> Em cerca de 20% a 40% dos casos de autismo

os pais relatam a ocorrncia de regresso de habilidades.
Ou seja, perda de habilidades previamente adquiridas.
<> Termos diversos j foram utilizados, tais como
"autismo regressivo" ou "estagnao do desenvolvimento".
<> Existe aqui um conjunto de possibilidades evolutivas,
apontando tambm para heterogeneidade clnica,
ou seja, uma diversidade de fenmenos subjacentes,
incluindo a perda gradual ou mais rpida
de habilidades de linguagem e sociais previamente adquiridas ou,
em outros casos, no exatamente uma perda de habilidades,
mas sim uma falha em progredir a partir de certo ponto.
<> So, portanto, possibilidades distintas.
Autismo <> regresso <> 20% a 40% dos casos

- Kobayashi R, Murata T. Setback phenomenon in autism and long-term prognosis. Acta Psychiatr Scand 1998; 98:296-303.
- Rogers SJ, DiLalla DL. Age of symptom onset in young children with pervasive developmental disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1990; 29:863-872.
- Tuchman RF, Rapin I. Regression in pervasive developmental disorders: seizures and epileptiform electroencephalogram
correlates. Pediatrics 1997; 99:560-566.
- Volkmar FR, Stier DM, Cohen DJ. Age of recognition of pervasive developmental disorder. Am J Psychiatry 1985;
142:1450-1452.
___________________________________________________________________________________
130
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Existem casos raros,
nos quais a criana evolui normalmente durante alguns anos
(evoluo normal nos primeiros 3 ou 4 anos),
com linguagem e habilidades cognitivas normais,
e ento gradualmente ou subitamente perde as habilidades
e passa a exibir sintomas tpicos de autismo.
<> Tal situao foi denominada
TRANSTORNO DESINTEGRATIVO DA INFNCIA,
sendo condio de reconhecida gravidade.
- Volkmar FR, Rutter M. Childhood desintegrative disorder: results of the DSM-IV autism field trial. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995; 34:1092-1095.
<> Autismo regressivo X Autismo no-regressivo.

Controvrsias:
- Diferenas significativas ???
- Pior prognstico do regressivo ???
- Autismo regressivo = subtipo especfico ???
- Autismo regressivo = outro diagnstico ???
- Osterling JA, Dawson G, Munson JA. Early recognition of 1-year-old infants with autism spectrum disorder versus mental
retardation. Dev Psychopathol 2002; 14:239-251.
<> Kanner, trabalho original (1943):

- nfase no desenvolvimento social anormal.
<> Pesquisas posteriores:
- Refinamento das observaes clnicas e evolutivas.
- Responsividade social globalmente reduzida.
- Limitado contato do olhar.
- Menor atividade de imitao motora ou vocal.
- Respostas sensoriais no-usuais.
- Falha em assumir posturas antecipatrias.
- No procura por pessoas familiares.
- No demonstra interesse por outras crianas.
- No se engaja em jogos interativos.
- Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS. Autistic social dysfunction: some limitations of the theory of mind. J Child Psychol
Psychiatry 1992; 33:861-876.
- Maestro S, Muratori F, Cavallaro MC, Pei F, Stern D, et al. Attentional skills during the first 6 months of age in autism
spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1239-1245.
___________________________________________________________________________________
131
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Estudos de videotapes.
<> Incio muito precoce das diferenas no desenvolvimento
entre crianas autistas e crianas com desenvolvimento normal.
<> Menor ateno visual a estmulos sociais.
<> Menor frequncia de sorrisos.
<> Menor frequncia de vocalizaes.
<> Menor comportamento de explorao de objetos.
<> Respondem menos ao prprio nome (aps 8 a 10 meses).
- Adrien JL, Perrot A, Sauvage D, Leddet I, Larmande C, et al. Early symptoms in autism from family home movies.
Evaluation and comparison between 1st and 2nd year of life using I.B.S.E. scale. Acta Paedopsychiatr 1992; 55:71-75.
- Maestro S, Casella C, Milone A, Muratori F, Palacio-Espasa F. Study of the onset of autism through home movies.
Psychopathology 1999; 32:292-300.
- Maestro S, Muratori F, Cavallaro MC, Pei F, Stern D, et al. Attentional skills during the first 6 months of age in autism
spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1239-1245.
- Osterling JA, Dawson G. Early recognition of children with autism: a study of first birthday home videotapes. J Autism
Dev Disord 1994. 24:247-257.
- Osterling JA, Dawson G, Munson JA. Early recognition of 1-year-old infants with autism spectrum disorder versus mental
retardation. Dev Psychopathol 2002; 14:239-251.
- Werner E, Dawson G, Osterling J, Dinno N. Brief report: recognition of autism spectrum disorder before one year of age:
a retrospective study based on home videotapes. J Autism Dev Disord 2000; 30:157-162.
Autismo: sintomas no primeiro ano de vida - sntese

<> Ausncia de interesse social, j nos primeiros meses de vida.
<> Nveis reduzidos de engajamento social.
<> Nveis reduzidos de interao social e comunicativa.
<> A partir dos 6 meses de vida,
diferenas mais significativas na esfera da comunicao,
no se orienta pela verbalizao em geral
(no presta ateno na fala das outras pessoas)
e tambm no responde ao chamado pelo nome
("parece ignorar quando chamado").
<> Menor interesse pelas pessoas,
em um momento da vida no qual a maioria das crianas
j consegue integrar comportamento de explorao de objetos
com interao social intencional.
- Bates E, Benigni L, Bretherton I, Camaioni L, Volterra V. The Emergence of Symbols: Cognition and Communication in
Infancy. New York: Academic, 1979.
___________________________________________________________________________________
132
________________________________________
________________________________________
Autismo: de 1 a 3 anos
<> no perodo aps 1 ano de idade,
que os pais tm maior probabilidade de procurar ajuda.
<> Atraso da fala / prejuzo da linguagem = ALERTA.
<> Comportamentos no-usuais = PREOCUPAO.
<> Maneirismos motores estereotipados
(exemplo: abanar as mos repetidamente).
<> Uso idiossincrtico de materiais e brinquedos.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Anormalidades no comportamento interpessoal:

- Ausncia de posturas antecipatrias.
- Pouca intensidade ou ausncia do contato do olhar.
<> Anormalidades quando um objeto foco de interesse conjunto:
- Ausncia de ateno conjunta.
- No aponta para objetos.
- No acompanha um movimento de outra pessoa.
- No d objetos.
- Engajamento afetivo limitado.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Comportamentos sensoriais anormais

(hipo ou hipersensibilidade).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- De Giacomo A, Fombonne E. Parental recognition of developmental abnormalities in autism. Eur. Child Adolesc. Psychiatry
1998; 7:131-136.
- Ornitz EM, Guthrie D, Farley AH. The early development of autistic children. J Autism Child Schizophr 1977; 7:207-729.
- Wimpory DC, Hobson RP, Williams JM, Nash S. Are infants with autism socially engaged? A study of recent retrospective
parental reports. J Autism Dev Disord 2000; 30:525-536.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autismo um diagnstico evolutivo.

evolutivo.
Importante diagnstico diferencial (ou conjunto)
entre autismo e atraso do desenvolvimento.
desenvolvimento.
__________________________________________________________
Em sua descrio original,
Leo Kanner enfatizou 2 manifestaes essenciais:
o "autismo" (prejuzo da interao social, dficit de contato)
e o conjunto de comportamentos includos sob a denominao de
"insistncia na mesmice".
___________________________________________________________________________________
133
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________________________________________
Autismo
<> Dificuldades sociais:
mais forte elemento que prediz diagnstico futuro de autismo.
<> Crianas pr-escolares com autismo
frequentemente falham em demonstrar habilidades sociais
tipicamente presentes nos primeiros anos de vida.
<> Contato do olhar limitado.
<> Responsividade e engajamento social limitados.
<> Dificuldades de ateno conjunta.
Tais comportamentos so centrais para o desenvolvimento

sociais-cognitivas..
de habilidades comunicativas e sociais-cognitivas
<> Pode melhorar com o tempo,
porm o padro de aquisio de habilidades sociais atpico
em crianas autistas.
- Carpenter M, Pennington BF, Rogers SJ. Interrelations among social-cognitive skills in young children with autism. J
Autism Dev Disord 2002; 32:91-106.
- Klin A, Jones W, Schultz R, Volkmar F. The enactive mind, or from actions to cognition: lessons from autism. Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 2003; 358:345-360.
- Klin A, Volkmar FR, Sparrow SS. Autistic social dysfunction: some limitations of the theory of mind. J Child Psychol
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- Mundy P, Sigman MD, Kasari C. A longitudinal study of joint attention and language development in autistic children. J
- Mundy P, Sigman MD, Ungerer J, Sherman T. Defining the social deficits of autism: the contribution of non-verbal. J
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- Siegel B, Pliner C, Eschler J, Elliott GR. How children with autism are diagnosed: difficulties in identification. J Dev
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- Sigman M, Ruskin E, Arbeile S, Corona R, Dissanayake C, et al. Continuity and change in the social competence of
children with autism, Down syndrome, and developmental delays. Monogr Soc Res Child Dev 1999; 64:1-114.

a imitao e a brincadeira so importantes
para o desenvolvimento simblico e social-cognitivo.
<> Crianas mais velhas com autismo
tm dificuldades consistentes de imitao (intencional).
<> Nveis de imitao correlacionam-se positivamente
com nveis de linguagem.
- Sigman M, Ungerer JA. Cognitive and language skills in autistic, mentally retarded, and normal children. J Dev Psychol
1984; 20:293-302.
- Tomasello M. Joint attention as social cognition. In Joint Attention: Its Origins and Role in Development, ed. C Moore, P
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- Trevarthen C, Aitken KJ. Infant intersubjectivity: research, theory, and clinical applications. J Child Psychol Psychiatry
2001, 42:3-48.
___________________________________________________________________________________
134
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Por volta da idade de 2 anos,
diferenas significativas so observadas
entre crianas autistas e crianas com desenvolvimento normal,
no comportamento de brincar.
<> Em crianas autistas:
- Brincam com menos propsito.
- Brincadeiras menos simblicas.
- Menor nvel de complexidade.
- Maiores nveis de perseverao.
- Baranek GT. Autism during infancy: A retrospective video analysis of sensorymotor and social behaviors at 9-12 months
of age. J Autism Dev Disord 1999; 29:213-224.
- McDonough L, Stahmer A, Schreibman L, Thompson SJ. Deficits, delays, and distractions: an evaluation of symbolic play
and memory in children with autism. Dev. Psychopathol 1997. 9:17-41.
- Mundy P, Sigman MD, Ungerer J, Sherman T. Defining the social deficits of autism: the contribution of non-verbal. J
- Sigman M, Ruskin E, Arbeile S, Corona R, Dissanayake C, et al. Continuity and change in the social competence of
children with autism, Down syndrome, and developmental delays. Monogr Soc Res Child Dev 1999; 64:1-114.
- Stone WL, Hoffman EL, Lewis SE, Ousley OY. Early recognition of autism. Parental reports vs. clinical observation. Arch
Pediatr Adolesc Med 1994; 148:174-179.
<> Crianas autistas vinculam-se aos pais,

e respondem de forma diferente
a pessoas familiares e no familiares.
<> Entretanto,
a qualidade dos comportamentos de vnculo incomum.
<> Entre crianas pequenas com autismo,
a vinculao a objetos incomuns comum.
- Capps L, Sigman M, Mundy P. Attachment security in children with autism. Dev Psychopathol 1994; 6:249-261.
- Landry SH, Loveland KA. The effect of social context on the functional communication skills of autistic children. J Autism
Dev Disord 1989. 19:283-299.
- Rogers SJ, Ozonoff S, Maslin-Cole C. Developmental aspects of attachment behavior in young children with pervasive
developmental disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:1274-1282.
- Shapiro T, Sherman M, Calamari G, Koch D. Attachment in autism and other developmental disorders. J Am Acad Child
- Sigman M, Ungerer JA. Cognitive and language skills in autistic, mentally retarded, and normal children. J Dev Psychol
1984; 20:293-302.
Uma das queixas ou preocupaes iniciais mais frequentes

o desenvolvimento anormal da fala e comunicao.
Mesmo antes do incio da produo de linguagem falada,
o padro de produo de sons em crianas autistas anormal,
assim como a qualidade vocal.
- Wetherby AM, Yonclas DG, Bryan AA. Communicative profiles of preschool children with handicaps: implications for early
identification. J Speech Hear Disord 1989; 54:148-158.
___________________________________________________________________________________
135
________________________________________
________________________________________
Autismo
o desenvolvimento de habilidades de comunicao no-verbal
est intimamente relacionado
com o desenvolvimento de habilidades convencionais de comunicao.
<> Crianas autistas muito pequenas
comunicam-se com menor frequncia,
utilizam menos o contato e os gestos convencionais,
e so mais propensas a utilizar gestos incomuns,
como por exemplo manipular a mo da outra pessoa
com o intuito de obter algo.
- Bates E, Benigni L, Bretherton I, Camaioni L, Volterra V. The Emergence of Symbols: Cognition and Communication in
Infancy. New York: Academic; 1979.
- Stone WL, Ousley OY, Yoder PJ, Hogan KL, Hepburn SL. Nonverbal communication in two- and three-year-old children
with autism. J Autism Dev Disord 1997; 27:677-696.
<> Crianas autistas tm dificuldades

tanto para a expresso como produo de respostas afetivas.
- Yirmiya N, Kasari C, Sigman M, Mundy P. Facial expressions of affect in autistic, mentally retarded and normal children. J
Algumas anormalidades ou dficits cognitivos

constatados em crianas autistas
com a utilizao de testes neuropsicolgicos:
<> Dificuldades na realizao de tarefas
que requerem soluo de problemas baseados na linguagem,
pensamento simblico ou interao social.
<> Dificuldades de ateno,
problemas em atender a mltiplos aspectos de estmulos,
e problemas com estmulos auditivos em particular.
<> Problemas com ateno social seletiva:
prestam menos ateno em pessoas do que em objetos.
<> Apresentam padro anormal de ateno a pessoas,
particularmente a faces.
<> Evitam estmulos visuais complexos (exemplo: faces) ???
<> Evitam estmulos sociais variveis ou imprevisveis ???
<> Ausncia de salincia ou motivao social ???
- Dawson G, Carver L, Meltzoff AN, Panagiotides H, McPartland J, Webb SJ. Neural correlates of face and object
recognition in young children with autism spectrum disorder, developmental delay, and typical development. Child Dev
2002a; 73:700-717.
- Swettenham J, Baron-Cohen S, Charman T, Cox A, Baird G, et al. The frequency and distribution of spontaneous attention
shifts between social and nonsocial stimuli in autistic, typically developing, and nonautistic developmentally delayed infants.
J Child Psychol Psychiatry 1998; 39:747-753.
___________________________________________________________________________________
136

________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Autismo no uma "doena".
<> Autismo um conjunto de sintomas
que deve-se ao "desenvolvimento atpico de um crebro imaturo".
<> Suas etiologias so muitas.
<> Autismo uma sndrome comportamental distinta
com muitas causas conhecidas e desconhecidas.
<> Autismo tem uma ampla gama de gravidade,
e definido dimensionalmente.
<> Em um extremo do espectro ou dimenso do autismo
aproxima-se da normalidade.
<> Em outro extremo do espectro ou dimenso do autismo
associa-se com deficincia intelectual profunda
e evidncias de malfuno ou dano cerebral grave.
- Rapin I, Tuchman RF. Autism: Definition, Neurobiology, Screening, Diagnosis. Pediatr Clin N Am 2008; 55:1129-1146.
Autismo <> Dimenso <> Espectro

_________________________________________________________________________________
<> Os sintomas que definem o autismo surgem precocemente,

j esto presentes antes dos 3 anos de idade.
<> Persistem ao longo da vida, porm sofrem modificaes.
<> Os sintomas do autismo
podem ser notados desde o incio da vida,
j no primeiro ou segundo ano de vida,
mas tambm podem surgir
aps um perodo de desenvolvimento cognitivo-social normal,
casos estes em que ocorre uma regresso (autismo regressivo),
ou seja, uma perda de habilidades adquiridas at ento
(usualmente aps 1 a 2 anos de desenvolvimento normal).
Autismo regressivo <> perda de habilidades

_________________________________________________________________________________
137
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________________________________________
Autismo
<> Manifestaes centrais do autismo:
*** Prejuzo da sociabilidade, empatia
e da habilidade para ler as intenes e sentimentos dos outros,
resultando em interaes sociais inapropriadas e inadequadas.
*** Rigidez e perseverao,
incluindo estereotipias (movimentos repetitivos sem propsito),
atividades repetitivas, necessidade ou tendncia mesmice,
e resistncia a mudanas (de ambiente, rotina, etc.).
*** Prejuzo da linguagem e comunicao,
e prejuzo da brincadeira imaginria ou simblica.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. text revision: DSM
IVTR. 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
_________________________________________________________________________________
<> No autismo, tipicamente h um atraso da fala,

mas tambm pode ocorrer regresso.
<> H um prejuzo da compreenso da fala,
se no ao nvel das palavras, ao nvel das sentenas.
<> Ocorre prejuzo da linguagem verbal e no-verbal.
<> Algumas crianas autistas no falam,
ou ento falam pouqussimo, raramente,
com fala pobre, pouco articulada, sem estrutura.
<> Em outras crianas autistas,
que tiveram ou no atraso da fala,
a fala pode ser abundante, rica em palavras,
porm com um vocabulrio atpico e caractersticas anormais,
tais como ecolalia, repeties incomuns e prosdia anormal.
Crianas autistas no compreendem a funo social da linguagem

_________________________________________________________________________________
<> A sndrome de Asperger

refere-se aos casos de transtorno do espectro autstico
nos quais as crianas no manifestam atraso da fala
e apresentam coeficiente de inteligncia de pelo menos 70.
___________________________________________________________________________________
138
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Alm do impacto e prejuzo nos domnios j apresentados
(sociabilidade, rigidez, comunicao),
crianas e adultos com transtornos do espectro autstico
podem apresentar uma variedade de outros sintomas,
a depender das reas e circuitos cerebrais comprometidos.
_________________________________________________________________________________
DFICITS CLNICOS COMUNS NO AUTISMO

* COGNIO: os dficits cognitivos so muito variveis no
autismo, e no configuram uma manifestao que define autismo.
Os dficits cognitivos podem ser graves (autismo de "baixofuncionamento"), porm em parte dos casos o funcionamento
cognitivo est na mdia (autismo associado a inteligncia normal),
ou at mesmo acima da mdia em casos excepcionais (autismo de
"alto-funcionamento"). Via de regra, as habilidades no-verbais so
superiores s habilidades verbais, porm o perfil oposto pode
ocorrer, especialmente na sndrome de Asperger. A memria
melhor para detalhes.
_________________________________________________________________________________
* FUNES EXECUTIVAS: no autismo ocorre prejuzo das funes

executivas. Esto presentes dficits de planejamento, priorizao,
organizao e tomada de decises.
_________________________________________________________________________________
* ATENO: autistas podem manter elevado e prolongado foco de

ateno em atividades incomuns, geradas por eles. Autistas tm
uma tolerncia aumentada monotonia. Entretanto, quando se
trata de atividades geradas ou proporcionadas por outras pessoas,
a ateno curta, so desatentos e desorganizados.
_________________________________________________________________________________
* AFETIVIDADE E HUMOR: labilidade de humor e flutuaes

imprevisveis so comuns no autismo. Autistas podem manifestar
embotamento afetivo e sintomas depressivos, ou ainda tendncia
irritabilidade, agressividade, crises de birra e sintomas de mania.
___________________________________________________________________________________
139
________________________________________
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* RESPONSIVIDADE: autistas comumente apresentam responsividade
reduzida ou ausente e passividade. Situaes opostas tambm
podem ocorrer, com episdios de agressividade e destruio.
_________________________________________________________________________________
* MEMRIA: algumas modalidades de memria esto reduzidas.

Ocorre prejuzo da memria operacional ou da aprendizagem
episdica. A memria pode estar aumentada para informaes
especficas, tais como msicas, nmeros, fala e vocabulrio,
mapas, itinerrios, desenhos, detalhes e outros itens incomuns.
_________________________________________________________________________________
* LINGUAGEM EXPRESSIVA: No autismo, ocorre prejuzo da

comunicao / linguagem pragmtica (inteno ou ao de se
comunicar verbalmente ou no-verbalmente com outras pessoas) prejuzo grave do uso da linguagem para estabelecer conversa,
para dialogar com outras pessoas.
Reduo da linguagem expressiva,

expressiva, expressividade verbal mnima
Pobreza no uso da linguagem,
linguagem, prejuzo da articulao e gramtica
Dificuldade para recuperao das palavras
Em algumas situaes, aspectos especficos da linguagem expressiva
podem estar exacerbados, incluindo por exemplo a repetio
inadequada e incessante de frases ou fragmentos, sentenas ou
questionamentos perseverativos (sndrome do dficit de linguagem
semntica-pragmtica). Outras manifestaes patolgicas da
linguagem expressiva incluem: ecolalia, reverso pronominal,
utilizao de roteiros, questionamento perseverativo.
_________________________________________________________________________________
* LINGUAGEM COMPREENSIVA: est sempre prejudicada em

crianas pequenas. Dificuldade para compreender questes. Em
crianas mais velhas, a linguagem compreensiva varivel, porm
frequentemente permanece dificuldade para compreender linguagem
complexa e sutilezas tais como ironia ou significados implcitos.
_________________________________________________________________________________
- Fonte: Rapin I, Tuchman RF. Autism: Definition, Neurobiology, Screening, Diagnosis. Pediatr Clin N Am 2008; 55:1129-1146.
140
________________________________________
________________________________________
* BRINCAR:
interesse em
est ausente
autistas no
crianas autistas tm prejuzo do brincar, tm pouco

brinquedos e jogos. O brincar de faz de conta
ou empobrecido em crianas autistas. Crianas
brincam de faz de conta.
________________________________________
ANORMALIDADES SENSORIAIS E MOTORAS NO AUTISMO
* SENSIBILIDADE SOMTICA / SENSORIAL: a responsividade
pode ser reduzida em autistas, demonstram insensibilidade dor,
podem por isso produzir auto-ferimentos, podem apresentar
tendncia ou fissura por presso profunda na pele. Podem tambm
apresentar sensibilidade aumentada a certos estmulos, intolerncia
a algumas texturas, incluindo intolerncia a certos alimentos.
_________________________________________________________________________________
* VISO: em autistas, pode ocorrer reduo da responsividade

visual, no percebem ou reagem a obstculos, apresentam prejuzo
do reconhecimento facial e averso ao contato do olhar. Em
contrapartida, podem demonstrar percepo aumentada de detalhes.
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* AUDIO: em autistas, pode ocorrer reduo da responsividade

auditiva, falham em responder, apresentam prejuzo da
compreenso do tom de voz e da prosdia. Em contrapartida,
podem apresentar sensibilidade auditiva excessiva, intolerncia a
barulhos e certas frequncias, e eventualmente capacidade
aumentada para discriminar tons musicais.
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* FUNO VESTIBULAR: autistas podem apresentar sensibilidade

vestibular reduzida ou aumentada, variando de tolerncia aumentada
a giros e mudanas posturais rpidas at, por outro lado,
sensibilidade excessiva ao movimento e fcil desencadeamento de
sintomas de vertigem.
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141
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ANORMALIDADES SENSORIAIS E MOTORAS NO AUTISMO
* TATO E OLFATO: podem estar reduzidos em autistas,
produzindo comportamentos de cheirar ou lamber objetos, ou
ingesto de objetos ou substncias que no so alimentos. Alguns
autistas apresentam seletividade extrema a alimentos aceitveis.
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* MOTRICIDADE: autistas podem apresentar anormalidades da

marcha, marcha atpica. Podem ocorrer hipotonia muscular (tnus
muscular reduzido) e mobilidade excessiva das juntas.
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* ESTEREOTIPIAS: estereotipias so movimentos rtmicos e sem

propsito comuns em autistas. Incluem movimentos, balanos,
gestos, emisso de sons. Geralmente so mltiplos, incluem partes
diversas do corpo, e podem ser precipitados por desencadeantes
emocionais, tais como ansiedade, frustraes, aborrecimentos,
excitao, mudanas inesperadas de rotina.
_________________________________________________________________________________
* APRAXIA: autistas podem apresentar atraso e dificuldades para

aprender a utilizar instrumentos ou objetos, vestir roupas, andar
de bicicleta, etc. Tambm demonstram incoordenao motora fina,
por exemplo para escrever, a escrita lenta e irregular.
Prejuzo da aprendizagem de procedimentos.
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* EPILEPSIA: a prevalncia de epilepsia aumentada em

autistas, cerca de 25% a 30% dos autistas apresentam epilepsia,
que est mais associada aos casos de autismo mais graves, com
outros sinais de dano ou disfuno cerebral.
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142
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Autismo
<> Autismo: condio com forte influncia gentica.
<> A maioria dos indivduos autistas (80% a 90%)
so os nicos membros afetados em suas famlias,
em grande parte das vezes sem uma explicao para a condio.
<> 10% a 20% dos casos de autismo tm causa reconhecida.
__________________________________________________________
<> Exemplos de causas no-genticas de autismo:
rubola congnita, infeco intrauterina por citomegalovrus,
teratogenicidade induzida por frmacos (exemplo: valproato), etc.
- Chess S. Autism in children with congenital rubella. J Autism Child Schizophr 1971; 1(1):33-47.
- Sweeten TL, Posey DJ, McDougle CJ. Brief report: autistic disorder in three children with cytomegalovirus infection. J
__________________________________________________________
<> Anormalidades cromossmicas podem ser a causa de autismo.
<> Exemplos de anormalidades cromossmicas incluem:
alterao no nmero de cromossomos,
duplicao balanceada ou no-balanceada, deleo,
ou translocao microscopicamente visvel
atravs da anlise de caritipo com bandamento.
Rearranjos cromossmicos >> inativao de um ou mais genes

Tais rearranjos cromossmicos podem inativar um ou mais genes,
apontando para o locus de um ou mais genes
potencialmente relevantes para a disfuno cerebral.
- Bugge M, Bruun-Petersen G, Brondum-Nielsen K, et al. Disease associated balanced chromosome rearrangements: a
resource for large scale genotype-phenotype delineation in man. J Med Genet 2000; 37(11):858-865.
__________________________________________________________
<> Anormalidades citogenticas esto frequentemente associadas
com anomalias congnitas menores ou maiores ao exame fsico.
<> Em algumas famlias, o autismo a expresso sintomatolgica
de uma desordem mitocondrial ou gentica definida.
Exemplos: sndrome do X-frgil ou esclerose tuberosa.
- Asano E, Chugani DC, Muzik O, et al. Autism in tuberous sclerosis complex is related to both cortical and subcortical
dysfunction. Neurology 2001; 57(7):1269-1277.
- Hagerman RJ, Ono MY, Hagerman PJ. Recent advances in fragile X: a model for autism and neurodegeneration. Curr Opin
Psychiatry 2005; 18(5):490-496.
- Rodier PM, Bryson SE, Welch JP. Minor malformations and physical measurements in autism: data from Nova Scotia.
Teratology 1997; 55(5):319-325.
___________________________________________________________________________________
143
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Autismo
<> Diversas condies ou desordens diagnosticveis
tm sido associadas com autismo.
<> Entretanto,
no so todos os indivduos portadores de tais desordens
que apresentam diagnstico de autismo.
<> Utilizao de tcnicas genticas avanadas (CGH-array)
("whole-genome searches using newly developed comparative microarray techniques")
que permitem a anlise do genoma completo:

identificao de variaes de nmero de cpias recorrentes
(microdelees, microduplicaes, outros rearranjos gnicos)
associadas com autismo.
<> Exemplo:
delees ou duplicaes em 16p11.2 foram detectadas
em aproximadamente 1% de algumas populaes de autistas.
- Beaudet AL. Autism: highly heritable but not inherited. Nat Med 2007; 13(5):534-536.
- Kumar RA, KaraMohamed S, Sudi J, et al. Recurrent 16p11.2 microdeletions in autism. Hum Mol Genet 2008; 17(4):628-638.
316(5823):445-449.
- Weiss LA, Shen Y, Korn JM, et al. Association between microdeletion and microduplication at 16p11.2 and autism. N Engl
J Med 2008; 358(7):667-675.
- Zhao X, Leotta A, Kustanovich V, et al. A unified genetic theory for sporadic and inherited autism. Proc Natl Acad Sci
USA 2007; 104(31):12831-12836.
__________________________________________________________
<> Variaes de nmero de cpias:
- So predominantemente hereditrias.
- A maioria surge como mutaes novas na famlia
("de novo mutations").
<> Tais mutaes "de novo" ocorrem nas clulas germinativas.
<> Tais variaes de nmero de cpias podem ser
mais numerosas em autistas do que na populao geral.
<> CNV's -> apontam para regies genmicas
onde esto presentes um ou mais genes
que ainda esto por ser identificados
e que conferem risco potencial para o desenvolvimento de autismo.
316(5823):445-449.
___________________________________________________________________________________
144
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________________________________________
Autismo
<> A maioria das variaes de nmero de cpias
so mutaes novas ("de novo mutations")
encontradas apenas no indivduo autista,
e no em seus pais.
<> Mutaes "de novo": ocorrem na gnada de um dos pais.
<> A mutao ento passa para o filho.
<> Baixo risco de que acontea igual com outro filho.
<> Hiptese: estudos sugerem risco maior em homens idosos.
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Outras possibilidades:
<> (1) Um portador de autismo transmite ao filho
mutaes que conferem risco de desenvolvimento de autismo.
<> (2) Um pai portador de mutaes de risco para autismo
porm que no desenvolveu autismo,
ou afetado por transtornos do desenvolvimento mais leves,
como por exemplo dficit de ateno,
transtorno da aquisio da linguagem ou de aprendizagem,
transtorno bipolar, ou personalidade difcil.
<> Por razes ainda no determinadas,
as variaes de nmero de cpias
so transmitidas a 50% dos filhos homens
(algo esperado de uma mutao dominante com penetrncia alta),
porm a apenas 20% a 30% das filhas mulheres,
o que explica a bem documentada "transmisso masculina",
de pai (homem) para filho (homem) em vrias famlias.
Autismo <> diversos genes envolvidos

Diversos genes contribuem para o risco de autismo <> interao entre genes
Variaes de nmero de cpias <> inativao de um ou mais genes
Hiptese: inativao de genes reguladores (genes que no codificam protenas)
>> determinando o silenciamento de um ou mais (outros) genes
- Beaudet AL. Autism: highly heritable but not inherited. Nat Med 2007; 13(5):534-536.
- DeLong R. Autism and familial major mood disorder: are they related? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16(2):199213.
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145
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Autismo
<> Gmeos monozigticos no so 100% concordantes para autismo.
<> Mesmo quando concordantes para o diagnstico de autismo,
gmeos monozigticos no so 100% concordantes para a gravidade
(mesmo quando o autismo ocorre em associao
com uma sndrome gentica conhecida de transmisso mendeliana,
como por exemplo esclerose tuberosa ou sndrome de Joubert).
<> Concluso: deve ocorrer
potente edio ps-translacional do genoma

por influncia ambiental ou epigentica.
- Humphrey A, Higgins JN, Yates JR, et al. Monozygotic twins with tuberous sclerosis discordant for the severity of
developmental deficits. Neurology 2004; 62(5):795-798.
- Jiang YH, Bressler J, Beaudet AL. Epigenetics and human disease. Annu Rev Genomics Hum Genet 2004; 5:479-510.
- Mattick JS, Mehler MF. RNA editing, DNA recoding and the evolution of human cognition. Trends Neurosci 2008; 31(5):227233.
- Raynes HR, Shanske A, Goldberg S, et al. Joubert syndrome: monozygotic twins with discordant phenotypes. J Child
Neurol 1999; 14(10):649-654 [discussion: 69-72].
- Ritvo E, Brothers AM, Freeman BJ, et al. Eleven possibly autistic parents. J Autism Dev Disord 1988; 18(1):139-143.
- Tomblin JB, Hafeman LL, OBrien M. Autism and autism risk in siblings of children with specific language impairment. Int
J Lang Commun Disord 2003; 38(3):235-250.
__________________________________________________________
Gentica: bases
<> Genes que codificam protenas
constituem apenas cerca de 2% do genoma humano.
<> Alguns dos genes que codificam protenas
so permanentemente inativados por metilao
(por exemplo, os genes que codificam protenas
que esto contidos no cromossomo X inativado em mulheres).
<> Alguns genes que codificam protenas
so repetidamente "ligados e desligados",
a depender de necessidades locais.
<> O restante (98%) do genoma inclui genes reguladores
para RNA's que no tm funo de transcrio proteica,
responsveis pelo controle ps-translacional do genoma.
<> Tais RNA's "reguladores"
reprimem permanentemente ou alteram reversivelmente
os RNA's mensageiros dos genes que codificam protenas,

atravs da edio de suas sequncias de bases.
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Gentica: bases
<> Epigentica refere-se a
alteraes ps-mitticas herdveis ou potencialmente herdveis
na expresso gnica,
que no envolvem uma mudana na sequncia de nucletdeos.
<> Dentre os RNA's que no codificam protenas,
os micro-RNA's (com aproximadamente 22 nucleotdeos de comprimento)
contribuem significativamente para a edio do RNA codificador
em neurnios ps-mitticos.
<> Assim, os micro-RNA's modulam o desenvolvimento cerebral,
assim como sua funo, manuteno e reparo,
controlando o tempo de sntese proteica, metabolismo e destruio.
<> Os numerosos micro-RNA's
diferem amplamente entre clulas e regies cerebrais.
<> Micro-RNA's:
>> Papel crucial na cognio e aprendizagem.
>> Modulao da sensibilidade a estmulos ambientais.
>> Regulao da transmisso neural.
<> Micro-RNA's:
>> Alteram riscos individuais geneticamente determinados
para doenas.
>> Alteram a expresso de talentos, tais como
linguagem, msica, esportes,
e outros que requerem intensa estimulao ambiental.
- Jiang YH, Bressler J, Beaudet AL. Epigenetics and human disease. Annu Rev Genomics Hum Genet 2004; 5:479-510.
- Mattick JS, Mehler MF. RNA editing, DNA recoding and the evolution of human cognition. Trends Neurosci 2008; 31(5):227233.
__________________________________________________________
* Gentica <> importante papel etiolgico no autismo

* Gentica do autismo <> padro extremamente complexo
* Papel crucial de mltiplas interaes gnicas
* Influncias epigenticas sobre a expresso de cada genoma individual
* Alguns (poucos) casos secundrios a um defeito gentico conhecido
(exemplo: sndrome do X-frgil)
X-frgil)
* Maioria dos casos de autismo:
autismo: fatores de risco gerais,
gerais, gravidade incerta
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Autismo
<> Em aproximadamente 1/3 dos casos de autismo,
os pais relatam a ocorrncia de regresso da linguagem
ou a estabilizao ou interrupo do desenvolvimento
associada com perda da sociabilidade,
aproximadamente por volta dos 12 a 30 meses de idade,
na ausncia de um fator precipitante identificvel.
>> AUTISMO REGRESSIVO: 30% DOS CASOS.
<> Hiptese: influncia ambiental deletria ???
atuando sobre uma criana geneticamente susceptvel.
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Autismo e anormalidades imunolgicas: linhas de investigao

<> Nveis elevados de determinadas citocinas
no cordo umbilical de crianas mais tarde diagnosticadas
com autismo ou deficincia intelectual.
>> Inflamao intrauterina ???
<> Ativao da microglia e astrcitos (parte do sistema imunolgico inato)
em crianas e adultos com autismo.
>> Inflamao como fator contribuinte ???
<> Fatores de risco genticos para processo inflamatrio autoimune ???
<> Ligao entre autismo e diversas classes de genes HLA.
<> Prevalncia maior de doenas autoimunes em familiares de autistas
(artrite reumatide, lupus, tireoidite, etc.).
<> Nveis elevados de autoanticorpos especficos para o crebro.
>> DESREGULAO IMUNOLGICA EM SUBTIPOS DE AUTISMO.

- Ashwood P, Wills S, Van de Water J. The immune response in autism: a new frontier for autism research. J Leukoc Biol
2006; 80(1):1-15.
- Comi AM, Zimmerman AW, Frye VH, et al. Familial clustering of autoimmune disorders and evaluation of medical risk
factors in autism. J Child Neurol 1999; 14(6):388-394.
- Connolly AM, Chez M, Streif EM, et al. Brain-derived neurotrophic factor and autoantibodies to neural antigens in sera of
children with autistic spectrum disorders, Landau - Kleffner syndrome, and epilepsy. Biol Psychiatry 2006; 59(4):354-363.
- Lee LC, Zachary AA, Leffell MS, et al. HLA-DR4 in families with autism. Pediatr Neurol 2006; 35(5):303-307.
- Mouridsen SE, Rich B, Isager T, et al. Autoimmune diseases in parents of children with infantile autism: a case-control
study. Dev Med Child Neurol 2007; 49(6):429-432.
- Nelson PG, Kuddo T, Song EY, et al. Selected neurotrophins, neuropeptides, and cytokines: developmental trajectory and
concentrations in neonatal blood of children with autism or Down syndrome. Int J Dev Neurosci 2006; 24(1):73-80.
- Pardo CA, Vargas DL, Zimmerman AW. Immunity, neuroglia and neuroinflammation in autism. Int Rev Psychiatry 2005;
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- Torres AR, Sweeten TL, Cutler A, et al. The association and linkage of the HLA-A2 class I allele with autism. Hum
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- Warren RP, Odell JD, Warren WL, et al. Strong association of the third hypervariable region of HLA-DR beta 1 with
autism. J Neuroimmunol 1996; 67(2):
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- Wills S, Cabanlit M, Bennett J, et al. Autoantibodies in autism spectrum disorders (ASD). Ann N Y Acad Sci 2007;
1107:79-91.
___________________________________________________________________________________
148
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________________________________________
Autismo e neuroimagem
<> reas de patologia no crebro de pacientes com autismo:
* Sistema lmbico * Cerebelo * Oliva inferior.
<> Anormalidades no cerebelo em crianas autistas.
<> Estudos de patologia e neuroimagem do autismo
tm implicado diversas estruturas cerebrais ao longo dos anos:
* Lobos frontais * Amgdala * Cerebelo * Substncia branca cortical.
<> Crebros anormalmente grandes nos primeiros anos de vida.
<> Desacelerao do crescimento cerebral nos anos subsequentes.
- Amaral DG, Schumann CM, Nordahl CW. Neuroanatomy of autism. Trends Neurosci 2008; 31(3):137-145.
Neurosci 2005; 23(2-3):183-187.
- Courchesne E, Redcay E, Kennedy DP. The autistic brain: birth through adulthood. Curr Opin Neurol 2004; 17(4):489-496.
- Courchesne E, Yeung-Courchesne R, Press GA, et al. Hypoplasia of cerebellar vermal lobules VI and VII in autism. N Engl
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- Herbert MR, Ziegler DA, Deutsch CK, et al. Brain asymmetries in autism and developmental language disorder: a nested
whole-brain analysis. Brain 2005;128(Pt 1):213-226.
__________________________________________________________
Autismo e cognio social

<> reas cerebrais relevantes para a competncia social.
<> "Teoria da Mente" <-> Metacognio:
* "O outro possui um estado mental prprio".
* As outras pessoas possuem pensamentos e sentimentos prprios.
* As outras pessoas possuem intenes prprias.
<> Requer habilidade para interpretar expresses emocionais.
<> Autismo <-> dficit de teoria da mente.
<> Consequncia: prejuzo da interao social recproca.
<> reas cerebrais envolvidas na cognio social e TdM:
* Crtex orbitofrontal * Giro temporal superior * Amgdala.
<> Estudos com RNMf: hipoativao da amgdala em autistas,
quando realizam inferncias mentalsticas
a partir de estmulos visuais.
<> Prejuzo da percepo da expresso facial
e reconhecimento de faces: rea fusiforme (temporal ventral).
<> Autismo <-> dficit na conexo amgdala - fusiforme.
- Ashwin C, Baron-Cohen S, Wheelwright S, et al. Differential activation of the amygdala and the social brain during fearful
face-processing in Asperger syndrome. Neuropsychologia 2007; 45(1):2-14.
- Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, et al. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J
Neurosci 1999; 11(6):1891-1898.
Dev Neurosci 2005; 23(2-3):125-141.
- Schultz RT, Grelotti DJ, Klin A, et al. The role of the fusiform face area in social cognition: implications for the
pathobiology of autism. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2003; 358(1430):415-427.
___________________________________________________________________________________
149
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Autismo e anormalidades da conectividade neural
<> Referncias adicionais:
- Casanova MF, Buxhoeveden DP, Switala AE, et al. Minicolumnar pathology in autism. Neurology 2002; 58(3):428-432.
- Courchesne E, Pierce K, Schumann CM, et al. Mapping early brain development in autism. Neuron 2007; 56(2):399-413.
2007; 64(7):945-950.
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Autismo e anormalidades eletrofisiolgicas

<> Epilepsia no causa autismo !!!
<> Taxas elevadas de descargas eltricas epileptiformes
em crianas com autismo (com e sem regresso).
<> O papel das descargas eltricas epileptiformes
no desenvolvimento do autismo e seu impacto no comportamento
no esto estabelecidos.
<> Crianas que apresentam regresso isolada da linguagem
tm maior probabilidade de apresentar
atividade epileptiforme em seus eletroencefalogramas,
em comparao com crianas que apresentam
regresso da linguagem no contexto de regresso autstica
mais ampla (>> prejuzo da interao social e afetiva).
- Banaschewski T, Brandeis D. Annotation: what electrical brain activity tells us about brain function that other techniques
cannot tell us - a child psychiatric perspective. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48(5):415-435.
- McVicar KA, Ballaban-Gil K, Rapin I, et al. Epileptiform EEG abnormalities in children with language regression. Neurology
2005; 65(1):129-131.
- Small JG. EEG and neurophysiological studies of early infantile autism. Biol Psychiatry 1975; 10(4):385-397.
- Tuchman R. Autism and epilepsy: what has regression got to do with it? Epilepsy Curr 2006; 6(4):107-111.
- Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in autism. Lancet Neurol 2002; 1(6):352-358.
__________________________________________________________
Autismo e processamento auditivo

atraso na maturao da capacidade de discriminao automtica
de mudanas infrequentes de estmulos tonais,
em comparao com crianas com desenvolvimento normal.
<> Autistas requerem ateno ativa at os 9 anos de idade.
<> Em crianas-controle, automaticidade j aos 4 anos de idade.
>> DFICITS DE PROCESSAMENTO AUDITIVO.
>> PROVVEL IMPACTO NO DESENVOLVIMENTO
DAS HABILIDADES DE LINGUAGEM.
- Roberts TP, Schmidt GL, Egeth M, et al. Electrophysiological signatures: magnetoencephalographic studies of the neural
correlates of language impairment in autism spectrum disorders. Int J Psychophysiol 2008.
___________________________________________________________________________________
150
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________________________________________
Autismo e neurnios espelho
<> Papel dos neurnios espelho no crtex sensrio-motor.
<> O crtex sensrio-motor
ativado durante a performance de atos motores,
e tambm ao observar outras pessoas realizando tais atos.
<> Papel crtico na aprendizagem por imitao.
<> Compreenso das similaridades entre "eu e os outros".
<> Papel dos neurnios espelho
em habilidades de imitao e empatia.
<> Hiptese: disfuno do sistema de neurnios espelho
tem papel significativo no desenvolvimento do autismo.
- Iacoboni M, Mazziotta JC. Mirror neuron system: basic findings and clinical applications. Ann Neurol 2007; 62(3):213-218.
- Oberman LM, Hubbard EM, McCleery JP, et al. EEG evidence for mirror neuron dysfunction in autism spectrum disorders.
Brain Res Cogn Brain Res 2005; 24(2):190-198.
- Oberman LM, Ramachandran VS, Pineda JA. Modulation of mu suppression in children with autism spectrum disorders in
response to familiar or unfamiliar stimuli: the mirror neuron hypothesis. Neuropsychologia 2008; 46(5):558-565.
- Williams JH, Whiten A, Suddendorf T, et al. Imitation, mirror neurons and autism. Neurosci Biobehav Rev 2001; 25(4):287295.
__________________________________________________________
Autismo e anormalidades eletrofisiolgicas

<> Anormalidades na integridade e circuitos locais
no crtex auditivo em crianas e adolescentes com autismo.
<> A produo ou manuteno de oscilaes gama
no hemisfrio esquerdo em crianas autistas anormal.
<> Ritmos EEG de alta-frequncia encontrados em autistas.
<> Alteraes no balano homeosttico excitao e inibio
no crebro de autistas.
<> Disfuno dos interneurnios gabargicos
+ anormalidades nas minicolunas corticais
+ anormalidades dos ritmos gama
>> sugerem que os dficits scio-cognitivos encontrados nos TEA
refletem o desenvolvimento anormal das redes de conectividade neural.
<> Autismo: prejuzo da integrao
entre reas frontais e posteriores do crebro.
>> Padro de subconectividade neural.
- Coben R, Clarke AR, Hudspeth W, et al. EEG power and coherence in autistic spectrum disorder. Clin Neurophysiol 2008;
119(5):1002-1009.
- Levitt P. Disruption of interneuron development. Epilepsia 2005; 46(Suppl 7):22-28.
- Orekhova EV, Stroganova TA, Nygren G, et al. Excess of high frequency electroencephalogram oscillations in boys with
autism. Biol Psychiatry 2007; 62(9):1022-1029.
- Uhlhaas PJ, Singer W. Neural synchrony in brain disorders: relevance for cognitive dysfunctions and pathophysiology.
Neuron 2006; 52(1):155-168.
___________________________________________________________________________________
151
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Autismo: tpicos de diagnstico diferencial
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Transtornos do Espectro Autstico (TEA) X

Outros Transtornos do Desenvolvimento (OTD)
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Caractersticas do prejuzo da linguagem nos TEA

<> O prejuzo da linguagem pragmtica
(uso da linguagem, habilidades de conversao)
e o prejuzo da prosdia SO UNIVERSAIS NO AUTISMO
(esto sempre presentes).
<> A semntica (escolha de palavras) atpica (excntrica).
<> A gramtica e a articulao da fala
esto prejudicadas em uma minoria das crianas autistas.
Outros podem ter fluncia da fala e gramatical,
porm com caractersticas anormais.
<> Esto presentes manifestaes salientes anormais
(exemplos: ecolalia, roteiros, perseverao,
questionamento incessante, perguntas "bvias", etc.).
<> A compreenso pode ser pior do que a expresso.
<> Com frequncia autistas tm dificuldade
para responder questes das quais sabem a resposta.
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Caractersticas do prejuzo da linguagem

nos transtornos do desenvolvimento da linguagem
<> A linguagem pragmtica est preservada.
<> Tentam comunicar-se da forma que for possvel.
<> Prejuzo da gramtica e da articulao da fala
est presente na maioria das crianas.
<> Em casos mais graves a fala esparsa, requer esforo,
e pouco inteligvel.
<> A compreenso normalmente igual ou superior expresso.
<> A compreenso pode estar normal
nos subtipos que afetam apenas a linguagem expressiva.
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152
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Caractersticas do prejuzo da ateno nos TEA

<> O aspecto mais prejudicado a ateno conjunta.
<> A ateno pode ser prolongada
para atividades escolhidas pelo prprio autista.
<> A impulsividade reflete pobreza de julgamento.
<> O sono com frequncia perturbado no autismo,
com mltiplos despertares,
e consolidao anormal do ciclo cicardiano do sono.
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Caractersticas do prejuzo da ateno no TDAH - DDA

<> A inateno est sempre presente,
mas varivel.
<> Inquietao e agitao esto presentes
nos portadores de TDAH
(mas no esto presentes nos portadores apenas de DDA).
<> Impulsividade um trao importante no TDAH.
<> Pacientes com TDAH sentem menos necessidade de sono,
dificuldade para iniciar o sono, e despertar precoce.
- Bruinsma Y, Koegel RL, Koegel LK. Joint attention and children with autism: a review of the literature. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev 2004; 10(3):169-175.
- Constantino JN, Todd RD. Intergenerational transmission of subthreshold autistic traits in the general population. Biol
Psychiatry 2005; 57(6):655-660.
___________________________________________________________________________________
153
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Caractersticas das anormalidades sensrio-motoras

nos Transtornos do Espectro Autstico
<> Estereotipias so comuns
(movimentos repetitivos, rtmicos e sem propsito),
especialmente em crianas com "baixo-funcionamento".
<> As estereotipias diminuem com a idade,
em frequncia e amplitude,
nos casos de autismo com "alto-funcionamento",
mas no reduzem nos casos de autismo com "baixo-funcionamento".
<> Autistas podem apresentar respostas aumentadas ou reduzidas
a estmulos sensoriais em alguma ou todas as modalidades.
<> Atos de autoagresso ou autoinjria so comuns,
especialmente em crianas autistas com "baixo-funcionamento".
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Caractersticas das anormalidades sensrio-motoras

no Transtorno de Tourette e no TOC
<> Presena de tiques:
mais rpidos e irregulares que as estereotipias.
<> Os tiques podem ser simples ou complexos.
<> Sintomas obsessivo-compulsivos so precedidos por uma urgncia,
e a eles segue-se a sensao de alvio.
<> Toque compulsivo pode estar presente
no TOC e no transtorno de Tourette.
<> Os tiques variam ao longo do tempo.
<> Manifestaes de autoagressividade no so comuns,
e podem estar presentes em casos de deficincia intelectual grave.
- Johnson CP, Myers SM. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007;
120(5):1183-1215.
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154

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Autismo - AULA - 5 - Asperger
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Sndrome de Asperger
<> Hans Asperger, pediatra austraco, 1944, publicou em alemo:
descrio de 4 meninos com idade entre 6 e 11 anos,
e dificuldades para se relacionar com seus colegas.
<> Hans Asperger no conhecia o trabalho de Leo Kanner,
que em 1943, na Universidade Johns Hopkins (Baltimore, EUA),
descreveu 11 crianas com dficits similares
(interao social, comunicao e problemas de comportamento)
e props o termo autismo infantil.
- Asperger H. Die autistichen Psychopathen im Kindersalter. Archive fur psychiatrie und Nervenkrankheiten 1944; 117:76136.
- Frith U. Autism and Aspergers syndrome. Cambridge University Press, Cambridge, 1991.
- Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv Child 1943; 2:217-250.
- Woodbury-Smith MR, Volkmar FR. Asperger Syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; 18:2-11.
__________________________________________________________
<> Lorna Wing (Inglaterra), em 1981,
introduziu o termo "Sndrome de Asperger".
<> Lorna Wing descreveu 34 casos
(com idade entre 5 e 35 anos)
e manifestaes clnicas semelhantes descrio de Asperger.
<> Lorna Wing sugeriu
a presena de dificuldades j nos primeiros 2 anos de vida,
incluindo anormalidades da fala
e ausncia de brincadeira imaginria.
<> Lorna Wing tambm apontou
as similaridades entre autismo e sndrome de Asperger.
- Wing L. Aspergers syndrome: a clinical account. Psychol Med 1981; 11:115-129.
__________________________________________________________
<> Transtornos do Espectro Autstico:
"continuum" de manifestaes, compreenso dimensional do autismo.
<> A relao entre autismo e sndrome de Asperger
permanece sob intensa investigao.
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155
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Sndrome de Asperger
<> Antes de sua introduo na CID-10 e no DSM-IV,
a sndrome de Asperger foi considerada:
*** Uma forma leve de autismo.
*** Uma manifestao do autismo
em pessoas com habilidades intelectuais normais.
** Uma forma de autismo
com funcionamento verbal (comunicao) maior.
*** Uma forma "socialmente motivada" de autismo.
- American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edn) - DSM-IV.
American Psychiatric Association, Washington, DC.
- World Health Organization (1990): International classification of diseases (draft version: Diagnostic criteria for research).
WHO, Geneva.
__________________________________________________________
<> Sndrome de Asperger na CID-10 e no DSM-IV:
(CID-10, OMS, 1990 / DSM-IV, APA, 1994)
*** Sndrome de Asperger compartilha critrios com autismo,

porm diferindo no que tange
ao desenvolvimento cognitivo aparentemente normal,
ao desenvolvimento da linguagem aparentemente normal,
e aos prejuzos da comunicao presentes no autismo
(porm ausentes na sndrome de Asperger).
<> Diferenciao entre Asperger e Autismo: problemtica.
<> Tanto a CID-10 como o DSM-IV
tiraram nfase do prejuzo da comunicao,
em favor das manifestaes sociais e comportamentais.
- Leekam S, Libby S, Wing L, Gould J, Gillberg C. Comparison of ICD-10 and Gillbergs criteria for Asperger syndrome.
Autism 2000; 4:11-28.
- Mayes SD, Calhoun SL, Crites DL. Does DSM-IV Aspergers disorder exist? J Abnorm Child Psychol 2001; 29:263-271.
- Woodbury-Smith M, Klin A, Volkmar F. Aspergers syndrome: a comparison of clinical diagnoses and those made
according to the ICD-10 and DSM-IV. J Autism Dev Disord 2005; 35:235-240.
__________________________________________________________
<> Sndrome de Asperger:
*** Gradiente (dimenso) de severidade.
*** Evidncia de subtipos.
*** Variao sintomatolgica observada na prtica clnica.
- Ghaziuddin M. Defining the behavioral phenotype of Asperger syndrome. J Autism Dev Disord 2008; 38:138-142.
- Ring H, Woodbury-Smith M, Watson P, Wheelwright S, Baron-Cohen S. Clinical heterogeneity among people with high
functioning autism spectrum conditions evidence favouring a continuous severity gradient. Behav Brain Funct 2008; 4:11.
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156
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Sndrome de Asperger
<> O prejuzo das interaes sociais recprocas
o elemento fundamental tanto no autismo tpico,
como tambm na sndrome de Asperger.
<> Pessoas com sndrome de Asperger
so tipicamente motivadas a interagir com os outros,
porm apresentam um "estilo" de comunicao "estranho",
e por isso terminam se isolando.
<> Estilo de comunicao na sndrome de Asperger:
- Excessivamente formal.
- Toma a forma de um "aparente monlogo"
sobre um tema de particular interesse
a despeito do interlocutor ter ou no interesse no assunto.
<> Hans Asperger em sua descrio original, apontou que
"so crianas que falam antes de andar".
*** J no autismo a fala est tipicamente atrasada,

atrasada,
e no ocorre um esforo ou impulso para falar ou se comunicar.
comunicar .
- Volkmar FR, Klin A. Diagnostic issues in Asperger syndrome. In: Klin A, Volkmar FR (eds): Asperger syndrome. The
Guilford Press, New York, 2000; pp 2571.
__________________________________________________________
<> Sobre a fala na sndrome de Asperger:
- Frequentemente verbosa e tangencial.
- Repleta de peculiaridades.
- Lhe falta a prosdia normal.
- Estranha em termos de volume, ritmo ou fluxo.
- Dificuldades para responder a perguntas.
- Dificuldades para estruturar o discurso.
- PREJUZO DA LINGUAGEM PRAGMTICA.
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<> Prejuzo da linguagem pragmtica

>> uso da linguagem com finalidade de comunicao social
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157
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Sndrome de Asperger
<> Padres restritos ou repetitivos de comportamento.
- Nvel menor: movimentos motores estereotipados.
- Nvel maior: rituais e interesses circunscritos.
<> Na sndrome de Asperger:
- Resistncia a mudanas dentro de uma rotina pessoal.
- Resistncia a mudanas em seu ambiente imediato.
- Procura de um interesse circunscrito.
<> Acmulo de muita informao sobre um tpico particular.
<> Tal interesse particular absorve seu tempo e esforo,
em detrimento de outras atividades.
<> Preferem dedicar-se a seus interesses circunscritos
do que interagir socialmente com as outras pessoas.
<> Quando conversam com outras pessoas,
aparenta ser um monlogo sobre seus interesses circunscritos.
<> O engajamento com tais interesses particulares
aumenta com a idade.
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<> Comorbidades na sndrome de Asperger:
evidncias consistentes de que a sndrome de Asperger
est associada com diversos problemas de sade mental.
<> Comorbidades mais comuns:
*** Depresso.
*** Ansiedade.
*** Epilepsia, crises convulsivas.
*** Problemas de sono.
*** Transtorno de Tourette.
*** TDAH.
- Filipek P. Medical aspects of autism. In: Volkmar FR, Klin A, Paul R, Cohen DJ (eds): Handbook of autism and pervasive
developmental disorders. Wiley, Hoboken, 2005; pp 534-578.
- Ghaziuddin M, Weidmer-Mikhail E, Ghaziuddin N. Comorbidity of Asperger syndrome: a preliminary report. J Intellect
Disabil Res 1998; 42:279-283.
- Klin A, Volkmar FR. Aspergers syndrome. In: Cohen DJ, Volkmar FR (eds): Handbook of autism & pervasive
developmental disorders. Wiley, New York, 1997; pp 94-122.
- Tantam D. Psychological disorder in adolescents and adults with Asperger syndrome. Autism 2000; 4:47-62.
___________________________________________________________________________________
158
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________________________________________
Sndrome de Asperger
<> Condies correlatas:
- sndromes diferentes ???
- nomes diferentes para a mesma sndrome ???
*** Transtorno de aprendizagem no-verbal.
*** Transtorno de aprendizagem do hemisfrio direito.
*** Personalidade esquizide.
<> O termo personalidade esquizide foi proposto por Wolff,
ao descrever um grupo de crianas
com fentipo clnico similar sndrome de Asperger,
porm com problemas de conduta proeminentes,
melhor ajustamento na vida adulta,
e risco um pouco aumentado de esquizofrenia.
- Denckla M. The neuropsychology of social-emotional learning disabilities. Arch Neurol 1983; 40:461-462.
- Rourke BP, Tsatsanis KD. Nonverbal learning disabilities and Asperger syndrome. In: Klin A, Volkmar FR (eds): Asperger
syndrome. The Guilford Press, New York, 2000; pp 231-253.
- Weintraub S, Mesulam MM. Developmental learning disabilities of the right hemisphere. Emotional, interpersonal, and
cognitive components. Arch Neurol 1983; 11:463-468.
__________________________________________________________
<> Asperger e Transtorno Obsessivo-Compulsivo:
*** Diagnstico diferencial pode ser difcil.
*** Existe um relacionamento fundamental
entre Sndrome de Asperger e Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
- Bejerot S. An autistic dimension: a proposed subtype of obsessive-compulsive disorder. Autism 2007; 11:101-110.
__________________________________________________________
<> A prevalncia estimada atual da sndrome de Asperger
2,6 em 10.000.
- Fombonne E. Epidemiological studies of pervasive developmental disorders. In: Volkmar FR, Klin A, Paul R, Cohen DJ
(eds): Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Wiley, Hoboken, 2005; p. 42-69.
- Fombonne E, Tidmarsh L. Epidemiologic data on Asperger disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003; 12:15-21.
__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
159
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Sndrome de Asperger (SA) e gentica
<> Base gentica do autismo - evidncias consistentes.
<> Poucos estudos em famlias de pessoas com S. de Asperger.
<> Hans Asperger identificou traos similiares
em familiares de seus pacientes, principalmente nos pais,
sugerindo a importncia de fatores genticos.
<> Estudo de Volkmar e colegas (1998):
- forte histria familiar de SA em familiares de primeiro grau.
- evidncia de relacionamento gentico entre autismo e SA.
<> Estudo de Ghaziuddin (2005):
- concluses semelhantes.
- Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, Bolton P. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study.
Psychol Med 1995; 25:63-77.
- Ghaziuddin M. A family history study of Asperger syndrome. J Autism Dev Disord 2005; 35:177-182.
- Pericak-Vance MA. The genetics of autistic disorder. In: Plomin R, DeFries JC et al (eds): Behavioral genetics in the
postgenomic era. American Psychological Association, Washington, DC, 2003; p. 267-288.
- Volkmar FR, Klin A, Pauls D. Nosological and genetic aspects of Asperger syndrome. J Autism Dev Disord 1998; 28:457463.
__________________________________________________________
<> Autismo e gentica
<> A mais forte evidncia proveniente de estudos de ligao
em 2q e 7q,
particularmente para pessoas com atraso da fala de frases.
- International Molecular Genetic Study of Autism Consortium. A genomewide screen for autism: strong evidence for linkage
to chromosomes 2q, 7q, and 16p. Am J Hum Genet 2001; 69:570-581.
- Shao Y, Wolpert CM, Raiford KL, Menold MM, Donnelly SL, Ravan SA, Bass MP, McClain C, von Wendt L, Vance JM,
Abramson RH, Wright HH, Ashley-Koch A, Gilbert JR, DeLong RG, Cuccaro ML, Pericak-Vance MA. Genomic screen and
follow-up analysis for autistic disorder. Am J Med Genet 2002; 114:99-105.
__________________________________________________________
<> Asperger e gentica
<> Estudo de Ylisaukko-oja (2004):
- Evidncias de ligao em 1q21-22, 3p14-24, e 13q31-22.
- Ylisaukko-oja T, Wendt T-v, Kempas E, Sarenius S, Varilo T, von Wendt L, Peltonen L, Jarvela I. Genomewide scan for
loci of Asperger syndrome. Mol Psychiatry 2004; 9:161-168.
__________________________________________________________
<> A proporo masculino : feminino na sndrome de Asperger
9:1 (9 homens para 1 mulher),
o que sugere que genes especficos dos homens
devem estar envolvidos na expresso fenotpica da SA.
- Stone J, Merriman B, Cantor RY, Gilliam T, Geshwind D, Nelson S. Evidence for sex specific risk alleles in autism
spectrum disorder. Am J Hum Genet 2004; 75:1117-1123.
___________________________________________________________________________________
160
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Sndrome de Asperger
<> Estudos neuropsicolgicos:
*** Teoria da mente.
*** Funes executivas.
*** Coerncia central.
*** Dificuldades em testes de teoria da mente.
*** Disfuno executiva.
*** Tendncia a interpretar estmulos visuais por partes,
e no pelo todo (coerncia central pobre).
<> Achados neuropsicolgicos semelhantes aos do autismo.
<> Alguns estudos no confirmam disfuno executiva
ou dficit de teoria da mente.
- Baron-Cohen S. Mindblindness. MIT Press, Cambridge 1995.
- Happe F. The weak central coherence account of autism. In: Volkmar F, Paul R, Klin A, Donald C (eds): Handbook of
autism and pervasive developmental disorders. Wiley, Hoboken, 2005; p. 640-649.
- Hill EL. Evaluating the theory of executive dysfunction in autism. Dev Rev 2004; 24:189-233.
- Rinehart NJ, Bradshaw JL, Tonge BJ, Brereton AV, Bellgrove MA. A neurobehavioral examination of individuals with highfunctioning autism and Asperger disorder using a frontostriatal model of dysfunction. Behav Cogn Neurosci Rev 2002;
1:164-177.
- Ziatas K, Durkin K, Pratt C. Differences in assertive speech acts produced by children with autism, Asperger syndrome,
specific language impairment, and normal development. Dev Psychopathol 2003; 15:73-94.
__________________________________________________________
<> Sndrome de Asperger: perfil neuropsicolgico
<> NO AUTISMO: Coeficiente de inteligncia de execuo
superior ao coeficiente de inteligncia verbal.
QIE > QIV
<> NA S. DE ASPERGER: Coeficiente de inteligncia verbal
superior ao coeficiente de inteligncia de execuo.
QIV > QIE
- Rourke BP, Tsatsanis KD. Nonverbal learning disabilities and Asperger syndrome. In: Klin A, Volkmar FR (eds): Asperger
syndrome. The Guilford Press, New York, 2000; pp 231-253.
__________________________________________________________
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161

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Autismo - AULA - 6 - Autismo em adultos
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Autismo
<> Leo Kanner, Baltimore, 1943 - primeira descrio.
<> Hans Asperger, Vienna, 1944.
<> Ambos descreveram sintomas centrais.
<> Dificuldades sociais, comportamentos repetitivos.
<> Pacientes de Kanner: variabilidade de inteligncia (QI),
prejuzo do desenvolvimento da linguagem.
<> Pacientes de Asperger: boa inteligncia,
boas habilidades de linguagem.
<> Asperger publicou em alemo,
seu trabalho tornou-se mais conhecido na dcada de 1980.
<> Lorna Wing, 1981: artigo na Psychological Medicine.
<> Uta Frith, 1991, livro: Autism and Asperger's Syndrome.
<> DSM-3, APA, EUA, 1980: Autismo includo na lista.
<> CID-10, WHO, 1992: Sndrome de Asperger includa na lista.
- Asperger H. Die "Autistischen Psychopathen" im Kindesalter. Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1944; 117:76136.
- Autism. The Nice Guideline on Recognition, Referral, Diagnosis and Management of Adults on the Autism Spectrum. By
the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH), ISBN: 987-1-908020-51-2. Co-published by the Royal College of
Psychiatrists and the British Psychological Society, 2012. Website: www.rcpsych.ac.uk/nice.
- Frith U. Autism and Asperger's Syndrome. Cambridge: Cambridge University Press, 1991.
- Kanner L. Autistic disturbance of affective contact. Nervous Child 1943; 2:217-250.
- Wing L. Asperger Syndrome: a clinical account. Psychological Medicine 1981; 11:115-130.
<> Autismo, dcadas de 1950 e 1960:

- Atribudo puramente a fatores ambientais.
<> Bettelheim, 1967: criao "fria", desprovida de afeto.
<> Folstein e Rutter, 1977:
elevada concordncia em gmeos idnticos.
<> Michael Rutter, 1978: anormalidades da funo cerebral,
associao com epilepsia, causa gentica evidente.
>> Autismo no produzido pela forma de criao.
- Bettelheim B. The empty fortress. Chicago: The Free Press, 1968.
- Folstein S, Rutter M. Infantile autism: A genetic study of 21 twin pairs. Journal of Child Psycholology and Psychiatry
1977; 18:297-321.
- Rutter M. Diagnosis and definition. In Autism: a reappraisal of concepts and treatment. (eds. M. Rutter, E. Schopler); p. 126. New York, Plenum Press, 1978.
___________________________________________________________________________________
162
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________________________________________
Autismo
<> Desenvolvimento cerebral atpico ou anormal:
conceito atualmente firmemente estabelecido.
<> Envolvimento de diversos genes <-> gentica complexa.
- Courchesne E, Karns MC, Davis HR, et al. Unusual brain growth patterns in early life of patients with autistic disorder.
Neurology 2001; 57:245-254.
- Geschwind DH. Autism: many genes, common pathways? Cell 2008; 135:391-395.
<> Da dcada de 1950 dcada de 1980:

autismo compreendido como um diagnstico categrico
(presente ou ausente, "tudo ou nada"),
e raro (4 casos a cada 10.000 crianas - Rutter, 1978).
<> Lorna Wing, 1988: contestou a viso acima.
- Incluso de sndromes "parciais".
- Autismo "muito mais comum", prevalncia maior.
- Autismo pode se apresentar em "graus".
- "Espectro autstico".
<> Viso atual:
- Pelo menos 1% da populao tem autismo.
- Muito comum.
- Baird G, Simonoff E, Pickles A, et al. Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children
in South Thames: the Special Needs and Autism Project (SNAP). The Lancet 2006; 368:210-215.
- Baron-Cohen S, Scott FJ, Allison C, et al. Autism Spectrum Prevalence: a school-based U.K. population study. British
- Wing L. The autistic continuum. In Aspects of Autism: biological research. (eds. L. Wing), London: Gaskell / Royal
College of Psychiatrists, 1988.
<> Dcada de 1970:

descrio dos sintomas como uma trade (Wing, 1976):
- Dificuldades sociais.
- Dificuldades de comunicao.
- Dificuldades de imaginao social.
<> Associao com comportamentos repetitivos.
- Wing L. Early Childhood Autism, Pergamon Press, 1976.
___________________________________________________________________________________
163
________________________________________
________________________________________
<> DSM-5, APA, 2013: duas dimenses centrais do autismo.
<> Dificuldades sociais e de comunicao.
<> Comportamentos repetitivos, interesses incomumente restritos
e dificuldades de adaptao a mudanas.
*** A dimenso dificuldades de imaginao social ser descartada,
porque algumas pessoas no espectro autstico
demonstram grande imaginao em relao s artes
(especialmente desenhos).
<> DSM-5 (2013): Transtornos do Espectro Autstico.
<> Deficincia intelectual: cdigo separado,
pode coexistir com TEA.
<> Na Inglaterra:
preferncia pelo termo "dificuldades de aprendizagem",
ao invs de deficincia intelectual.
<> Na Inglaterra:
alguns autores preferem o termo Condies do Espectro Autstico,
ao invs de "Transtornos".
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*** Algumas pessoas com autismo

vem a si prprias como "neurologicamente diferentes",
diferentes",
e no necessariamente com um "Transtorno".
"Transtorno".
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Nos EUA:

preferncia pelo termo Transtornos do Espectro Autstico,
para refletir a severidade da condio,
e como seus sintomas interferem com a vida diria.
<> Autismo uma condio que perdura por toda a vida,

caracterizada por dificuldades em dois domnios:
<> Social e de comunicao.
<> Comportamentos intensamente repetitivos,
dificuldades de adaptao a mudanas rpidas e inesperadas,
e interesses incomumente restritos.
___________________________________________________________________________________
164
________________________________________
________________________________________
<> Historicamente,
AUTISMO CLSSICO
e
SNDROME DE ASPERGER
compartilham as dificuldades centrais citadas,
<> Social e de comunicao.
<> Comportamentos intensamente repetitivos,
dificuldades de adaptao a mudanas rpidas e inesperadas,
e interesses incomumente restritos,
porm h algumas diferenas importantes entre as duas condies.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> No AUTISMO CLSSICO,

ocorre atraso no desenvolvimento da linguagem e comunicao:
- A criana no fala palavras isoladas aos 2 anos de idade.
- A criana no fala frases aos 3 anos de idade.
- Existem dificuldades de aprendizagem adicionais.
- QI abaixo da mdia.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Na SNDROME DE ASPERGER,

a linguagem desenvolve-se no tempo correto,
e o QI est acima de 70 (ou mesmo acima da mdia).
- No ocorre deficincia de aprendizagem.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> No DSM-5
Autismo Clssico e Sndrome de Asperger
so reunidos em uma categoria nica,
denominada TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO,
salientando-se a existncia de nveis de gravidade
e a ocorrncia de dificuldades associadas,
tais como dificuldades de aprendizagem e atraso da linguagem.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Baron-Cohen S. Autism and Asperger Syndrome. Oxford: Oxford University Press, 2008.
- Baron-Cohen S. Is Asperger syndrome / high-functioning autism necessarily a disability. Development and Psychopathology
2000; 12:489-500.
- Gillberg C, Billstedt E. Autism and Asperger syndrome: co-existence with other clinical disorders. Acta Psychiatrica
Scandinavica 2000; 102:321-330.
- Gillberg C, Coleman M. The Biology of Autistic Syndromes (3rd ed.). London: Cambridge University Press, 2000.
- Gillberg IC, Gillberg C. Asperger syndrome - some epidemiological considerations: a research note. Journal of Child
Psychology and Psychiatry 1989; 30:631-638.
___________________________________________________________________________________
165
________________________________________
________________________________________
<> Dificuldades sociais e de comunicao no autismo:
* Podem manifestar-se de diferentes formas.
* Diferentes manifestaes podem ser mais evidentes
em diferentes pessoas com autismo.
<> Contato atpico do olhar (no mantm contato ocular, fixa o olhar em
algum por tempo prolongado).
<> Intruso no espao pessoal dos outros (aproxima-se demais, permanece
muito prximo, fala muito baixo, toca as pessoas inapropriadamente).
<> Interesse reduzido em socializao.
<> Dificuldades para compreender o comportamento das outras pessoas, seus
motivos e intenes.
<> Dificuldades para "ler" as expresses faciais das outras pessoas, ou sua
entonao de voz.
<> Dificuldades para manter uma conversa com outras pessoas, tendncia ao
monlogo. Dificuldades para estabelecer pequenos dilogos.
<> Ingenuidade social, vulnerabilidade social.
<> Embotamento, no tem "diplomacia", no tem maleabilidade social, rigidez.
<> Dificuldades para compreender contedos sutis ou brincadeiras contidas na
fala das outras pessoas, compreende tudo "ao p da letra", no compreende
brincadeiras.
<> No consegue ver as situaes a partir da perspectiva ou ponto de
vista das outras pessoas.
<> Dificuldades para resolver conflitos.
<> Dificuldades para antecipar o que ir ofender os outros.
<> Ausncia de tato ou sensibilidade social.
<> Dificuldades para inferir o que as outras pessoas necessitam saber.
<> Dificuldades para fazer e manter amigos.
<> Dificuldades para compreender as expectativas das outras pessoas.
<> Dificuldades para se adequar s situaes sociais.
<> Dificuldades para julgar o que relevante ou irrelevante para as outras
pessoas.
<> Incapacidade para contar pequenas mentiras ou inverdades.
<> Dificuldades para lidar com as ambiguidades na linguagem.
<> Pode tornar-se obsessivo com alguma pessoa, a ponto de ser intrusivo.
<> Ansiedade social.
<> Tendncia solido (com risco de depresso).
<> Reduzida empatia.
- Fonte: Autism. The Nice Guideline on Recognition, Referral, Diagnosis and Management of Adults on the Autism
Spectrum. By the National Collaborating Centre for Mental Health (NCCMH), ISBN: 987-1-908020-51-2. Co-published by the
Royal College of Psychiatrists and the British Psychological Society, 2012. Website: www.rcpsych.ac.uk/nice.
___________________________________________________________________________________
166
________________________________________
________________________________________
<> Comportamentos fortemente repetitivos,
dificuldades para suportar mudanas rpidas e inesperadas
e interesses anormalmente restritos
* Podem manifestar-se de diferentes formas.
* Diferentes manifestaes podem ser mais evidentes
em diferentes pessoas com autismo.
<> Evita lugares com muita gente.

<> Dificuldades para lidar com mltiplas tarefas.
<> Faz uma coisa de cada vez.
<> Interesses restritos e profundos, ao invs de muitos
interesses superficiais.
<> Preferncia pela repetio e pela rotina.
<> Ansiedade diante de mudanas.
<> Necessidade de mesmice (alimenta-se com os mesmos
alimentos, veste as mesmas roupas, segue as mesmas rotinas, vai
aos mesmos lugares), evita novidades.
<> Preferncia pelo que previsvel e se repete.
<> Permanece muito passivo se uma atividade de seu interesse
no est disponvel, ou iniciada por outra pessoa.
<> Necessidade de clareza, evita ambiguidades.
<> Ateno a pequenos detalhes.
<> Desenvolvimento de interesses fixos.
<> Necessidade de ordem estrita e preciso.
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<> Dificuldades relacionadas ao autismo iniciam cedo na vida.
<> Histria do desenvolvimento:
dificuldades sociais percebidas j no segundo ano de vida.
<> "No se misturava com outras crianas".
<> "No se ajustava aos grupos sociais e s mudanas".
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<> Autismo: mdia de idade de diagnstico >> 6 anos
(escola primria).
<> Asperger: mdia de idade de diagnstico >> 14 anos
(ensino mdio, colegial, ou mais tarde, na vida adulta).
<> Autismo clssico:
associado a outros atrasos do desenvolvimento
>> diagnstico mais saliente devido a outros atrasos.
boa linguagem, boas habilidades cognitivas,
conseguem lidar com as demandas escolares iniciais,
podem passar pelo ensino fundamental sem diagnstico.
<> Ao longo do avano acadmico, no colegial e adiante:
adolescncia, aumento da demanda social e acadmica,
as dificuldades sociais tornam-se mais significativas.
- Attwood T. Asperger's Syndrome. UK: Jessica Kingsley, 1997.
- FrithU. Autism: explaining the enigma. Oxford: Basil Blackwell, 1989.
- Frith U. Autism and Asperger's Syndrome. Cambridge: Cambridge University Press, 1991.
<> Adolescentes com sndrome de Asperger:

- Os professores tm dificuldades para lidar com eles.
- Tipicamente demonstram falta de conformidade social.
- "Fazem o que lhes interessa".
- No fazem o que se espera deles.
- Recusam as instrues sem razes lgicas.
- Podem parecer desafiadores.
- Podem perder a motivao para estudar -> pior rendimento.
- Risco de bullying (fsico e verbal).
- "No se adequam, no se encaixam".
- Sintomas depressivos, depresso, risco de suicdio.
- Ansiedade social quando tm que fazer apresentaes.
- Tantam D. Psychological disorder in adolescents and adults with Asperger syndrome. Autism 2000; 4:47-62.
___________________________________________________________________________________
168
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<> Sndrome de Asperger na transio para a vida adulta:
- Dificuldades na transio para a independncia.
- Inabilidade para fazer amigos.
- Tendncia depresso e isolamento.
- comum a busca de um diagnstico pela primeira vez.
- J na vida adulta, busca de um diagnstico
aps fracasso em relacionamentos e empregos.
- Falta de disciplina em situaes profissionais.
- Incapacidade para trabalhar em grupo.
- Necessidade de emprego supervisionado ou facilitado.
- Dificuldade de empatia >> prejuzo nos relacionamentos.
- Rigidez nos pensamentos >> dificuldades de adaptao.
*** Existem pessoas com autismo que vo bem na vida.
- Barnard J, Harvey V, Potter D, Prior A. Ignored or Ineligible? The Reality for Adults with Autism Spectrum Disorders.
London: National Autistic Society, 2001.
- Barnard J, Prior A, Potter D. Inclusion and Autism: Is it Working? Examples of Inclusion in Education and Adult Life
from the National Autistic Societys Members. London: National Autistic Society, 2000.
- Barnhill GP. Outcomes in adults with Asperger syndrome. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities 2007;
22:116-126.
__________________________________________________________
<> Espectro autstico: variao sintomatolgica muito ampla.
<> Alguns completamente dependentes, sem habilidades verbais.
<> Outros com inteligncia normal, plenamente independentes,
mas que apresentam, entretanto, dificuldades sociais significativas.
>> A forma como os sintomas se apresentam muito diferente.
<> Diferentes capacidades cognitivas gerais
para desenvolver estratgias para lidar com suas limitaes.
<> O autismo pode coexistir com diversos outros diagnsticos,
tais como depresso, ansiedade social, transtorno de Tourette,
tiques, transtorno obsessivo-compulsivo, sndrome disexecutiva,
transtorno do desenvolvimento da coordenao, catatonia,
transtornos alimentares, transtornos de personalidade,
transtornos da identidade de gnero,
e transtornos psicticos.
___________________________________________________________________________________
169
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<> Algumas sndromes genticas definidas associam-se com autismo,
tais como a ESCLEROSE TUBEROSA, SNDROME DO X-FRGIL,
SNDROME DE ANGELMAN, SNDROME DE RETT,
SNDROME DE TURNER, SNDROME DE JOUBERT,
SNDROME DE WILLIAMS, SNDROME DE COHEN, ETC.
__________________________________________________________
A sndrome de Asperger,
Asperger , na vida adulta,
pode ser erroneamente interpretada e diagnosticada como
depresso simples,
simples, transtorno de personalidade,
personalidade,
ou mesmo psicose ou esquizofrenia.
esquizofrenia .
A obteno de uma boa histria do desenvolvimento
a chave principal para a diferenciao clnica e o diagnstico.
diagnstico.
__________________________________________________________
<> Anormalidades sensoriais e gastrointestinais so muito comuns.
<> Anormalidades sensoriais esto possivelmente presentes
em at 90% dos adultos autistas sem transtorno de aprendizagem.
<> Anormalidades gastrointestinais esto possivelmente presentes
em metade dos adultos autistas com transtorno de aprendizagem.
- Horvath K, Perman JA. Autism and gastrointestinal symptoms. Current Gastroenterology Reports 2002; 4:251-258.
__________________________________________________________
Ao lado da terminologia mdica e diagnstica utilizada,

existe tambm a idia de neurodiversidade,
neurodiversidade, para lembrar sociedade
que h vrios caminhos atravs dos quais o crebro pode se desenvolver,
desenvolver,
e que um no necessariamente melhor ou pior do que o outro,
outro,
e assim a sociedade tem que se adaptar para dar espao diversidade.
diversidade.
__________________________________________________________
Outros exemplos de atipias do neurodesenvolvimento:
pessoas canhotas, dislexia ou dispraxia,
discrepncia significativa entre inteligncia verbal e no-verbal, etc.
___________________________________________________________________________________
170
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<> Autismo: Tpicos em diagnstico diferencial.
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<> TOC: tambm envolve comportamentos repetitivos.

<> O desenvolvimento social na infncia
no necessariamente atpico em pessoas com TOC.
<> Em pessoas com TOC,
os comportamentos repetitivos resultam em ansiedade.
<> A ausncia de ansiedade sugere que no TOC.
*** PESSOAS COM AUTISMO PODEM TAMBM APRESENTAR TOC.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Transtornos de personalidade

tambm esto associados com dificuldades de relacionamento social.
<> Nos transtornos de personalidade,
tipicamente no ocorre o estreitamento de interesses
e a resistncia a mudanas presentes no autismo.
<> Dficits de empatia esto presentes
tanto no autismo como no transtorno de personalidade antissocial.
<> Porm, no autismo,
o componente cognitivo da empatia que est prejudicado
(teoria da mente,
ou reconhecimento de que os outros tm pensamentos e sentimentos)
enquanto a empatia afetiva pode estar intacta

(apresentar uma reao emocional apropriada aos sentimentos dos outros).
<> J no transtorno de personalidade antissocial,

o componente cognitivo da empatia est intacto
(o que lhes permite enganar ou manipular as pessoas),
porm a empatia afetiva est prejudicada
(no importam-se com o sofrimento dos outros).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Autismo pode tambm coexistir com outras condies

que envolvem tambm comportamento e cognio rgidos.
Exemplos: transtornos alimentares
ou transtornos de identidade de gnero.
<> Transtornos de ansiedade e depresso
tambm so comuns em pessoas com autismo.
___________________________________________________________________________________
171

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Autismo - AULA - 7 - Investigao gentica
________________________________________
Autismo
- grupo diverso e dinmico de transtornos do neurodesenvolvimento.
- no existe uma etiologia orgnica nica ou unificadora.
<> Crianas com transtornos do espectro autstico
apresentam dificuldades fundamentais
na esfera da interao social recproca,
acompanhada tambm por dificuldades de comunicao,
interesses restritos e comportamentos atpicos.
- Bauer SC, Msall ME. Genetic testing for autism spectrum disorders. Dev Disabil Res Rev 2011; 17:3-8.
- Levy SE, Mandell DS, Schultz RT. Autism. Lancet 2009; 374:1627-1638.
- Myers SM, Challman TD. Autism spectrum disorders. In: Voigt RG, Macias MM, Myers SM, editors. Developmental and
behavioral pediatrics. USA: American Academy of Pediatrics 2011; p. 249-291.
- Voigt RG. Developmental and behavioral diagnoses: the spectrum and continuum of developmental - behavioral disorders.
In: Voigt RG, Macias MM, Myers SM, editors. Developmental and behavioral pediatrics. USA: American Academy of
Pediatrics 2011; p. 121-145.
<> Crianas dentro do espectro autstico

apresentam diversos fentipos comportamentais.
<> Crianas com autismo (transtorno autstico, autismo tpico)
apresentam tipicamente anormalidades no desenvolvimento verbal
(atraso ou ausncia do desenvolvimento da linguagem,
dficits graves de comunicao verbal e no-verbal).
<> Crianas com autismo tm melhor orientao visual.
<> Crianas com sndrome de Asperger
apresentam melhor vocabulrio e memria verbal,
porm apresentam dificuldades
com as habilidades de linguagem semntica e pragmtica.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

apresentam dificuldades fundamentais
nas esferas da comunicao social e interao social.
________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The genetics of autism. Pediatrics 2004; 113:e472-e486.
___________________________________________________________________________________
172
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Autismo
<> Crianas que apresentam diagnsticos mais graves
tm maior probabilidade
de ter uma etiologia especfica identificada.
<> Porm,
mais comum as crianas apresentarem quadros mais leves
do que quadros mais graves de autismo,
e assim a maioria no recebe um diagnstico etiolgico .
<> Crianas com TEA moderado
a grave
tm maior probabilidade de serem identificadas e diagnosticadas
em idades mais precoces.
<> Em contraste,
crianas com sintomas menos graves de TEA
so diagnosticadas mais tardiamente na vida,
uma vez que suas dificuldades tornam-se mais aparentes
medida que as demandas de interao e comunicao social
aumentam e tornam-se mais complexas.

- Voigt RG. Developmental and behavioral diagnoses: the spectrum and continuum of developmental - behavioral disorders.
In: Voigt RG, Macias MM, Myers SM, editors. Developmental and behavioral pediatrics. USA: American Academy of
Pediatrics 2011; p. 121-145.
<> Autismo -> causas genticas.

<> Atualmente,
em torno de 10% a 20% dos casos de espectro autstico
tm um diagnstico etiolgico gentico identificado.
<> Quais so os mtodos utilizados em pesquisas genticas?
- estudos com famlias e gmeos.
- estudos com genes candidatos.
- estudos de associao com doenas genticas conhecidas.
*** O autismo no causado por um gene nico !!!

- Howlin P. Autistic disorders. In: Howlin P, Udwin O, editors. Outcomes in neurodevelopmental and genetic disorders.
Cambridge, UK: Cambridge University Press 2002; p. 136-168.
___________________________________________________________________________________
173
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Em geral, as causas genticas de autismo compreendem:
- Sndromes genticas especficas.
- Mutaes.
- Variaes de nmero de cpias
(microdelees e microduplicaes).
<> Evidncias a partir de estudos com famlias e gmeos:

os transtornos do espectro autstico idiopticos
tm em sua etiologia um forte componente gentico.
behavioral pediatrics. USA: American Academy of Pediatrics 2011; p. 249-291.
<> Risco de recorrncia de autismo em uma famlia

(aps um filho autista, o risco de ter outro filho autista)
est em torno de 2% a 8%.
*** Tal risco varia em funo do sexo da criana afetada.
*** Se a criana afetada for menina,
o risco de recorrncia em torno de 4%.
*** Se a criana afetada for menino,
<> O envolvimento do cromossomo X e/ou de imprinting
tambm respaldado pela preponderncia de autismo em homens:
a proporo masculino / feminino de 4:1
(4 meninos para 1 menina).
- Lintas C, Persico AM. Autistic phenotypes and genetic testing: state-of-the-art for the clinical geneticist. J Med Genet
2009; 46:1-8.
- Ozonoff S, Young GS, Carter A, et al. Recurrence risk for autism spectrum disorders: a Baby Siblings Research
Consortium Study. Pediatrics 2011; 128:e488.
- Schaefer GB, Mendelsohn NJ, the Professional Practice and Guidelines Committee. Clinical genetics evaluation in
identifying the etiology of autism spectrum disorders. Genet Med 2008; 10:301-305.
<> Se em uma famlia h 2 ou mais crianas com autismo,

<> A preponderncia de evidncias a partir das pesquisas
sugere que o risco de recorrncia de autismo em uma famlia
seja de 3% a 10%.
- Miles JH. Autism spectrum disorders. Genet Med 2011: 13:278-294.
___________________________________________________________________________________
174
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Fatores de risco para a
em uma famlia que j tenha
- A criana afetada
- A famlia tem mais de
recorrncia de autismo
uma criana com autismo:
do sexo masculino.
uma criana afetada.
2009; 46:1-8.
- Ozonoff S, Young GS, Carter A, et al. Recurrence risk for autism spectrum disorders: a Baby Siblings Research
Consortium Study. Pediatrics 2011; 128:e488.
<> O encontro de diferentes taxas de recorrncia

em pesquisas que avaliam o risco de novos casos de autismo
em famlias que j tenham uma criana afetada por autismo
sugere a potencial interao entre mltiplos genes ,
fatores epigenticos e interao gene-ambiente .

- Caronna EB, Milunsky JM, Tager-Flusberg H. Autism spectrum disorders: clinical and research frontiers. Arch Dis Child
2008; 93:581-523.
- Hyman SL, Towbin KE. Autism spectrum disorders. In: Batshaw ML, Pellegrino L, Roizen N, editors. Children with
disabilities, 6th ed. Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing, 2007. p. 325-344.
<> Estudos de ligao (linkage analysis) em famlias:

*** investigao de padres de genes
assim como marcadores de DNA especficos
em familiares com e sem diagnstico de TEA.
- pesquisadores encontraram genes nos cromossomos 2, 7 e 15,

e tambm no cromossomo X, relacionados aos TEA.
<> As seguintes regies tm sido associadas aos TEA:
- 15q11-q13, 7q22-q31, 13q, 17q11 (em homens), 2q e 16p.
2009; 46:1-8.
<> Autismo: forte componente gentico.

<> Muitas crianas autistas no so identificadas
com uma causa gentica conhecida.
<> 75% a 80% das crianas com TEA
no tm uma causa etiolgica identificada
e so descritas como apresentando TEA idioptico.
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175
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________________________________________
Autismo
<> Dados de pesquisas realizadas com gmeos
tambm sugerem um forte componente gentico para os TEA.
<> Taxas de concordncia em gmeos monozigticos:
- 64% a 90%.
<> Taxas de concordncia em gemos monozigticos
para o transtorno autstico (autismo tpico):
- 73% a 95%.
<> Taxas de concordncia em gmeos dizigticos: at 10%.
<> Considerados em conjunto, todos estes fatores sugerem que
90% da variao fenotpica nos TEA

devida a variao gentica.
2009; 46:1-8.
behavioral pediatrics. USA: American Academy of Pediatrics, 2001; p. 249-291.

autstico:
>> transtornos altamente genticos e heterogneos.
heterogneos.
<> Para cada indivduo com transtorno do espectro autstico:
autstico:
>> grande variao fenotpica.
fenotpica.
>> o tipo e o grau das anormalidades difere muito.
muito.
>> comportamentos e interesses modificam com o tempo.
tempo.
so modelos de transtornos comportamentais complexos,
complexos,
gentica..
com diversidade fenotpica e forte influncia gentica
______________________________________________________
<> Estudos com genes candidatos nos TEA
so utilizados para testar regies comuns
que contribuem para o status de risco em pessoas com TEA.
>> Estudo de genes associados com certo trao de interesse,
em famlias de crianas com transtornos do espectro autstico.
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176
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________________________________________
Autismo
<> Genes potencialmente candidatos - genes associados com:
- Desenvolvimento cerebral inicial.

- Interao entre genes e ambiente.
- Neurotransmissores e funo de receptores.
<> Genes e regies gnicas especficas so associadas com TEA.
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<> Exemplo: a anormalidade gentica mais comum nos TEA

so as duplicaes 15q
(de origem materna),

que ocorrem em 1% a 3% das crianas com TEA.
*** Em particular, a duplicao intersticial 15q11-q13
uma causa de TEA com elevada penetrncia.
*** O fentipo comportamental
se correlaciona com o nmero de cpias 15q.
*** Indivduos com esta duplicao especfica (15q)
tambm apresentam crises epilpticas, hipotonia,
deficincia intelectual, e atrasos de fala e linguagem.
*** Quando a duplicao 15q de origem paterna,
no ocorre fentipo comportamental de TEA similar,
o que sugere a ocorrncia de imprinting genmico.
2008; 93:581-523.
<> Gene MECP2: tambm implicado na etiologia dos TEA.

<> O gene MECP2 est associado com a sndrome de Rett.
<> Gene MECP2: ligado ao cromossomo X.
<> A sndrome de Rett ocorre em meninas.

<> Gene MECP2: mutao, deleo, duplicao >> Rett.
2008; 93:581-523.
- Young DJ, Bebbington A, Anderson A, et al. The diagnosis of autism in a female: could it be Rett syndrome? Eur J
Pediatr 2008; 167:661-669.
___________________________________________________________________________________
177
________________________________________
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Autismo
<> A identificao de variaes de nmero de cpias
em pessoas com TEA
tem limitaes no que diz respeito ao estabelecimento
de um diagnstico etiolgico.
<> Variaes de nmero de cpias (delees e duplicaes)
podem ser herdadas, ou podem ocorrer espontaneamente.
<> Indivduos com delees ou duplicaes especficas

podem apresentar fentipos muito diferentes,
devido a varivel penetrncia das variaes de nmero de cpias.
*** Pais e irmos e familiares de crianas com TEA
podem ser portadores das mesma variao de nmero de cpias,
porm no apresentarem transtornos do espectro autstico.
<> Microdelees tm maior probabilidade de associao

com manifestaes dismrficas no-especficas,
do que as duplicaes.
<> Microdelees tm maior chance de serem penetrantes.
<> Importante: variaes de nmero de cpias idnticas

podem associar-se com fentipos diversos e heterogneos.
o fentipo individual especfico

depende de uma conjuntura gentica nica.
>> Portanto:
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178
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Autismo
<> Mutaes do gene PTEN so tambm muito prevalentes
em crianas com transtornos do espectro autstico,
atraso do neurodesenvolvimento, deficincia intelectual
e
macrocefalia.
<> O gene PTEN um gene supressor de tumor,

que ativo em mltiplas reas do crescimento celular.
<> Mutaes no gene PTEN

>> desregulao do crescimento celular
>> sndromes especficas de crescimento excessivo:
- Sndrome de Cowden.
- Sndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
- Sndrome de Proteus.
- Doena de Lhermitte-Duclos.
- Buxbaum JD, Cai G, Chaste P, et al. Mutation screening of the PTEN gene in patients with autism spectrum disorders
and macrocephaly. Am J Med Genet Part B 2007; 144B:484-491.
- Herman GE, Henninger N, Ratliff-Schaub K, et al. Genetic testing in autism: how much is enough? Genet Med 2007;
9:268-274.
- Varga EA, Pastore M, Prior T, et al. The prevalence of PTEN mutations in a clinical pediatric cohort with autism spectrum
disorders, developmental delay, and macrocephaly. Genet Med 2009; 11:111-117.
__________________________________________________________
<> Em torno de 10% dos casos de TEA

associam-se com sndromes genticas conhecidas.
<> Nem sempre crianas com TEA
associada a uma sndrome gentica conhecida
apresentam manifestaes dismrficas ou malformaes.
<> Ao contrrio do que ocorre em outras formas de TEA,
nos casos de TEA associados com sndromes genticas
a proporo entre homens e mulheres igual (1:1).
<> H muitas sndromes genticas conhecidas
associadas com transtornos do espectro autstico.
2009; 46:1-8.
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Autismo
DESORDENS GENTICAS E TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO
*** Anormalidades cromossmicas:

-
Sndrome de Angelman
CATCH 22
CHARGE
Sndrome de Cohen
Sndrome de Cole-Hughes (com macrocefalia)
Sndrome de Cowden
Duplicao 15q11-q13
Sndrome de Lange
Sndrome de Down
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome do X-frgil
Hipomelanose de Ito
Sndrome de Lujan-Fryan
Sequncia de Mobius
Amaurose congnita de Leber
Neurofibromatose tipo I
Sndrome de Noonan
Sndrome de Rett
Sndrome de Taybi-Rubenstein
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz
Sndrome de Smith-Magenis
Sndrome de Sotos
Distrofia miotnica de Steiner
Sndrome de Timothy
Esclerose tuberosa
Sndrome de Turner
Sndrome de Williams
Sndrome de Joubert
Sndrome de Tourette
- FONTE: Bauer SC, Msall ME. Genetic testing for autism spectrum disorders. Dev Disabil Res
Rev 2011; 17:3-8 (REF: COLEMAN ET AL. 2005).
___________________________________________________________________________________
180
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Autismo
DESORDENS GENTICAS E TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO
*** Erros inatos do metabolismo:

-
Doenas mitocondriais
Aminoacidrias
Distrbios do metabolismo do GABA
Leucodistrofias
Mucopolissacaridoses
Acidrias orgnicas
Distrbios das purinas
*** Sndromes com marcadores especficos:

-
Duplicaes 15q11-q13
Deleo 22q13
Neurolignina ligada ao X
Xp22.13 (duplicao 24-bp no exon 2 do gene ARX)
Xp22.3 (mutao no gene codificador da neurolignina NLGN4)
Mutao A3243 mtDNA
Xq13 (mutao no gene codificador da neurolignina NLGN3)
Deleo 1-bp no exon 5 do gene CDKL5-STK9 (Xp22.1)
Deleo 2-bp no exon 5 do gene NLGN4 (Xp22.3)
*** Associao com epilepsia e outras etiologias:

- Causas infecciosas: rubola, herpes simples, citomegalovrus,
meningites.
- Hipotireoidismo
- Retinopatia da prematuridade
- Leses e tumores cerebrais: cistos aracnides, tumores.
- Toxinas: lcool, cocana, chumbo, cido valprico, talidomida.
- Sndromes epilpticas:
- Epilepsia com complexos ponta-onda contnuos durante o
sono de ondas lentas
- Sndrome de Dravet
- Sndrome de Landau-Kleffner
- Sndrome de Lennox-Gastaut
- Sndrome de West
- FONTE: Bauer SC, Msall ME. Genetic testing for autism spectrum disorders. Dev Disabil Res
Rev 2011; 17:3-8 (REF: COLEMAN ET AL. 2005).
___________________________________________________________________________________
181
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________________________________________
Autismo
<> Fenilcetonria no tratada:
- Associada com TEA.
- Atualmente a fenilcetonria diagnosticada precocemente.
- Reduziu a prevalncia de fenilcetonria no tratada.
- A prevalncia de TEA secundria a fenilcetonria reduziu.
- Fenilcetonria: mutaes na enzima fenilalanina-hidroxilase.
- Acmulo e nveis txicos do aminocido fenilalanina.
- Tratamento: restrio diettica de fenilalanina.
- Moss J, Howlin P. Autism spectrum disorders in genetic syndromes: implications for diagnosis, intervention and
understanding the wider autism spectrum disorder population. J Intellect Disabil Res 2009; 53:852-873.
<> Esclerose tuberosa:

- Associao com TEA descrita desde a dcada de 1930.
- TEA ocorre em 24% a 60% dos casos de ET.
- Trs hipteses para a associao entre ET e TEA:
(1) A disfuno do gene causador de ET
acarretaria desenvolvimento cerebral anormal
e consequente desenvolvimento anormal de reas cerebrais
envolvidas com a cognio social e os transtornos autsticos.
(2) O gene causador da esclerose tuberosa
acarreta disfuno de algum gene de susceptibilidade ao autismo
(desequilbrio de ligao entre ambos).
(3) Efeitos secundrios do gene causador da ET
promoveria anormalidades cerebrais que resultam em TEA.
- Em crianas com esclerose tuberosa,
a probabilidade de TEA maior
quando leses corticais esto presentes nos lobos temporais,
ou quando a criana apresenta espasmos infantis.
- Em crianas com esclerose tuberosa,
o grau de deficincia intelectual aumenta a chance de TEA.
- Crino PB. mTOR: A pathogenic signaling pathway in developmental brain malformations. Trends in Molecular Medicine
2011; 17:734-742.
- de Vries PJ, Bolton PF. Tuberous sclerosis. In: Howlin P, Udwin O, editors. Outcomes in neurodevelopmental and genetic
disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2002; p. 272-298.
___________________________________________________________________________________
182
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________________________________________
Autismo
<> Sndrome do X-frgil (SXF):
- Associao com os transtornos do espectro autstico.
- a mais comum causa herdada de deficincia intelectual.
- Na sndrome do X-frgil,
a presena e a gravidade da deficincia intelectual
aumentam a probabilidade de diagnstico de TEA.
- As taxas de prevalncia de TEA em pessoas com SXF
est provavelmente entre 21% e 50%.
- Em mulheres com sndrome do X-frgil,
a prevalncia de TEA de 1% a 3%.
- Em crianas com sndrome do X-frgil e TEA,
outros fatores genticos podem estar associados mutao FMR1.
*** Devido associao entre sndrome do X-frgil e TEA,
recomendvel que crianas com deficincia intelectual ou TEA
sejam testadas para sndrome do X-frgil.
- Sherman S, Pletcher BA, Driscoll DA. Fragile X syndrome: diagnostic and carrier testing. Genet Med 2004; 7:584-587.
<> Sndrome de Rett:

- causada por uma mutao no gene MECP2.
- O gene MECP2 ligado ao cromossomo X.
- TEA um dos diagnsticos iniciais mais comuns
em crianas com sndrome de Rett.
- O desenvolvimento normal at entre 6 e 18 meses de vida.
- Em seguida, ocorre importante deteriorao (regresso)
das habilidades motoras e de linguagem.
- Ocorre tambm lentificao do crescimento ceflico.
- Presena de epilepsia, deficincia intelectual e prejuzo motor.
- Deficincia intelectual profunda, prejuzo cognitivo global.
- O contato do olhar e o interesse social
melhoram com o tempo.
- Young DJ, Bebbington A, Anderson A, et al. The diagnosis of autism in a female: could it be Rett syndrome? Eur J
Pediatr 2008; 167:661-669.
________________________________________
183

________________________________________
Autismo - AULA - 8 - Tpicos
________________________________________
(1) Regresso do desenvolvimento:
<> Regresso do desenvolvimento:
- Especialmente das habilidades de linguagem.
- Relatos desde as descries primordiais de autismo.
<> Validade confirmada por estudos de vdeos familiares.
<> Regresso do desenvolvimento
tem forte associao com autismo,
e no comum em outros transtornos do neurodesenvolvimento.
<> Mesmo pequenos graus de regresso apontam para autismo.
<> Pequenos graus de regresso tm importncia diagnstica.
??? Quais so os processos neurais subjacentes regresso ???
??? Quais so os critrios clnicos para identificar regresso ???
<> No conhecemos os processos neurais subjacentes regresso,
porm improvvel que tais processos sejam "exgenos",
e sim intrnsecos prpria fisiopatogenia do autismo.
- Baird G, Charman T, Pickles A, Chandler S, Loucas T, Meldrum D, et al. Regression, developmental trajectory and
associated problems in disorders in the autism spectrum. The SNAP Study, Journal of Autism & Developmental Disorders
2008-A; 38:1827-1836.
- Pickles A, Simonoff E, Conti-Ramsden G, Falcaro M, Simkin Z, Charman T, et al. Loss of language in early development
of autism and specific language impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2009; 50:843-852.
- Referncia principal: Rutter ML. Progress in understanding autism. J Autism Dev Disord 2011; 41:395-404.
- Werner E, Dawson G. Validation of the phenomenon of autistic regression using home videotapes. Archives of General
Psychiatry 2005; 62:889-895.
(2) Habilidades extraordinrias:

<> Tambm foram descritas desde relatos iniciais de autismo.
<> Estudos demonstraram que habilidades extraordinrias
podem realmente estar presentes em pessoas com autismo,
e no so incomuns.
- Asperger H. Die Autistischen Psychopathen im Kindesalter [Trans. Autistic psychopathy in childhood]. Archiv fur
Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1944; 117:76-136.
- Frith U. Autism: Explaining the enigma. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 1989.
- Kanner L. Follow-up study of eleven autistic children originally reported in 1943. Journal of Autism and Childhood
Schizophenia 1971; 1:119-145.
- Treffert DA. The savant syndrome: An extraordinary condition. A synopsis: Past, present, future. In F. Happ & U. Frith
(Eds.): Autism and talent. New York: Oxford University Press, 2010; p. 1-12.
___________________________________________________________________________________
184
________________________________________
________________________________________
(2) Habilidades extraordinrias
(continuao)
<> Cerca de 1/3 das pessoas com autismo

apresentam alguma habilidade extraordinria (relato dos pais),
ou alguma habilidade cognitiva excepcional.
<> Habilidades extraordinrias no costumam estar presentes
em autistas com QI no-verbal muito baixo.
<> A gama de habilidades muito ampla.
<> O "estilo cognitivo focado em detalhes" dos autistas
pode predispor ao talento anormal em alguma habilidade.
<> A prtica intensiva e prolongada tambm est envolvida.
- Howlin P, et al. Parent-mediated communication focused treatment in children with autism (PACT): A randomized controlled
trial. The Lancet 2010; 375:2152-2160.
- OConnor N, Hermelin B. Annotation: Low intelligence and special abilities. Journal of Child Psychology and Psychiatry
1998; 29:391-396.
(3) Epilepsia e autismo:

<> Em torno de 25% das pessoas com autismo
desenvolvem epilepsia.
<> Nem sempre a epilepsia em autistas inicia na infncia.
<> Em grande parte dos casos,
a epilepsia em autistas inicia a partir da adolescncia.
<> Epilepsia ocorre em indivduos autistas
em todos os nveis de inteligncia,
entretanto significativamente mais comum
naqueles com linguagem muito limitada (restrita)
ou com QI no-verbal baixo.
<> Epilepsia em autistas
no est associada com histria familiar de epilepsia.
<> Epilepsia em autistas correlacionou-se
com a presena de fentipo autstico amplo em familiares.
- Goulden KJ, Shinnar S, Koller H, Katz M, Richardson SA. Epilepsy in children with mental retardation: A cohort study.
Epilepsia 1991; 32:690-697.
- Hutton J, Goode S, Murphy M, Le Couteur A, Rutter ML. New-onset psychiatric disorders in individuals with autism.
Autism 1008; 12(4):373-390.
- Rutter ML. Autistic children: Infancy to adulthood. Seminars in Psychiatry 1970; 2:435-450.
- Volkmar FR, Nelson DS. Seizure disorders in autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 1990; 29(1):127-129.
___________________________________________________________________________________
185
________________________________________
________________________________________
(4) Tamanho cerebral aumentado:
<> Kanner, em sua descrio clssica inicial,
observou que algumas de suas crianas com autismo
apresentavam tamanho ceflico aumentado.
<> Tamanho ceflico aumentado comum em autistas.
<> Achados de pesquisas sugerem principalmente
um aumento global do crescimento cerebral.
<> O achado recente mais importante que
o tamanho cerebral normal ao nascimento,
mas aumenta significativamente durante os primeiros anos de vida,
perodo paralelo s primeiras manifestaes bvias de autismo.
<> No se sabe se o aumento do crescimento cerebral
reflete um excesso de neurnios
e/ou reduzida eliminao sinptica (reduzido "pruning").
<> O aumento do crescimento cerebral
atinge um pice na infncia mdia (aps os 5 anos de idade),
porm o tamanho ceflico pode permanecer um pouco aumentado
durante a adolescncia e a vida adulta.
<> O aumento do crescimento cerebral nos primeiros anos de vida
um processo neural geneticamente determinado,
ainda no esclarecido.
- Courchesne E, Carper R, Akshoomoff N. Evidence of brain overgrowth in the first year of life in autism. Journal of the
American Medical Association 2003; 290:337-344.
- Courchesne E, Pierce K, Schumann C, Redcay E, Buckwalter J, Kennedy D, et al. Mapping early brain development in
autism. Neuron 2007; 56:399-413.
- Kanner L. Follow-up study of eleven autistic children originally reported in 1943. Journal of Autism and Childhood
Schizophenia 1971; 1:119-145.
- Palmen SJ, van Engeland H. Review on structural neuroimaging findings in autism. Journal of Neural Transmission 2004;
111:903-929.
- Piven J, Arndt S, Bailey J, Haveramp S, Andreasen NC, Palmer P. An MRI study of brain size in autism. American
- Redcay E, Courchesne E. When is the brain enlarged in autism? A meta-analysis of all brain size reports. Biological
Psychiatry 2005; 58:1-9.
- Woodhouse W, Bailey A, Rutter M, Bolton P, Baird G, Le Couteur A. Head circumference in autism and other pervasive
developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1996; 37:785-801.
Aumento do tamanho ceflico em autistas

<> mais notvel nos primeiros anos da infncia
<> reflete um aumento do crescimento cerebral
<> geneticamente determinado
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186
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________________________________________
(5) Autismo: dimenso ou categoria diagnstica ???:
<> Em medicina, incluindo as doenas mentais,
muitas condies tm uma propenso dimensional.
<> O conceito de fentipo amplo do autismo
implica a relevncia de uma abordagem dimensional do autismo.
<> O autismo uma condio multifatorial e dimensional.
<> Os componentes individuais do autismo
podem refletir diferentes influncias genticas.
??? Em qual extenso os domnios principais do autismo
ocorrem simultaneamente ???
??? Qual a distribuio populacional de tais caractersticas,
independente da presena ou constatao de um diagnstico ???
<> Muita evidncia sugere que artificial
a distino entre reciprocidade social e comunicao social,
e os dois domnios so melhor considerados juntos (combinados).
<> Algumas anormalidades da linguagem,
tais como pronncias estereotipadas, rituais verbais,
questes inapropriadas, neologismos e reverso pronominal
so melhor compreendidas como um domnio separado.
<> Interesses circunscritos tambm devem ser diferenciados
de comportamentos motores repetitivos
(domnios separados).
Portanto:
o autismo no constitui uma sndrome coesa.

*** Heterogeneidade clnica.
*** Heterogeneidade gentica.
*** Dimenso, espectro.
- Happ F. Cognition in autism: One deficit or many? Autism: Neural basis and treatment possibilities. Novartis Foundation
Symposium 2003; 251:198-212.
- Happ F, Ronald A. The fractionable autism triad: A review of evidence from behavioural, genetic, cognitive and neural
research. Neuropsychological Review 2008; 18(4):287-304.
- Lam KSL, Bodfish JW, Piven J. Evidence for three subtypes of repetitive behaviour in autism that differ in familiality and
association with other symptoms. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2008; 49:1193-1200.
- Ronald A, Happ F, Plomin R. The genetic relationship between individual differences in social and nonsocial behaviors
characteristic of autism. Developmental Science 2005; 8:444-458.
- Rutter M. Roots of mental illness. New York: The New York Academy of Sciences, 2003; p. 11-21.
___________________________________________________________________________________
187
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________________________________________
(6) Fentipo amplo do autismo:
<> Folstein & Rutter (1977):
primeiro estudo com gmeos demonstrando de forma inequvoca
a predisposio gentica ao autismo.
<> Desde ento, diversos estudos confirmaram
a extenso do diagnstico tradicional para um "fentipo amplo".
- Pesquisas realizadas com famlias e com gmeos.
<> Pesquisadores tm procurado desenvolver instrumentos
para tentar mensurar o fentipo amplo do autismo.
<> A presena de manifestaes ou traos autsticos em familiares
mais comum em famlias com vrios casos de autismo
do que em famlias com apenas um caso de autismo.
<> Ainda no existe consenso no que se refere
a um conjunto de manifestaes que permitam um "diagnstico"
de fentipo amplo de autismo.
<> O fentipo amplo de autismo
no est associado com deficincia intelectual ou epilepsia.
- Bailey A, Palferman S, Heavey L, Le Couteur A. Autism: The phenotype in relatives. Journal of Autism and Developmental
Disorders 1998; 28:369-392.
- Dawson G, Estes A, Munson J, Schellenberg G, Bernier R, Abott R, et al. Quantitative assessment of autism symptomrelated traits in probands and parents: Broader phenotype autism symptom scale. Journal of Autism and Developmental
Disorders 2007; 37:523-536.
- Folstein S, Rutter M. Infantile autism: A genetic study of 21 twin pairs. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1977;
18:297-321.
- Le Couteur A, Bailey AJ, Goode S, Pickles A, Robertson S, Gottesman I, et al. A broader phenotype of autism: The
clinical spectrum in twins. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1996; 37:785-801.
- Losh M, Childress D, Lam K, Piven J. Defining key features of the broad autism phenotype: A comparison across parents
of multiple- and single-incidence autism families. American Journal of Medical Genetics B: Neuropsychiatric Genetics 2008;
147B:424-433.
(7) Manifestaes prodrmicas na infncia:

<> 30% a 50% dos pais de crianas com TEA recordam-se
de anormalidades j presentes no primeiro ano de vida.
<> Estudos com vdeos familiares:
manifestaes sutis j presentes entre 12 e 18 meses de vida.
<> Questionrios para deteco do autismo:
funcionam bem a partir dos 18 meses de vida.
- Rutter M. Incidence of autism spectrum disorders: Changes over time and their meaning. Acta Paediatrica 2005a; 94:2-15.
- Yirmiya N, Charman T. The prodrome of autism: Early behavioural and biological signs, regression, peri- and post-natal
development and genetics. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2010; 5:432-458.
___________________________________________________________________________________
188
________________________________________
________________________________________
(7) Manifestaes prodrmicas na infncia
(continuao)
<> Necessidade de observao e mensuraes detalhadas.

<> Reconhecimento de que irmos de autistas
tm risco comprovadamente aumentado de desenvolver autismo.
<> Estudos prospectivos com irmos de autistas.
<> Existem diferenas entre irmos de autistas e controles.
<> Permanece incerto at que ponto tais achados
podem ser utilizados para estabelecer predies individuais.
- Bryson SE, Zwaigenbaum L, Brian J, Roberts W, Szatmari P, Rombough V, et al. A prospective cases series of high-risk
infants who developed autism. Journal of Autism and Developmental Disorders 2007; 37:12-24.
- Dietz C, Swinkels S, van Daalen E, van Engeland H, Buitelaar JK. Screening for autistic spectrum disorder in children
aged 14-15 months. II. Population screening with the early screening of autistic traits questionnaire (ESAT): Design and
general findings. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006; 36:713-722.
- Elsabbagh M, Johnson MH. Getting answers from babies about autism. Trends Cognitive Science 2010; 4:81-87.
- Landa R, Holman KC, Garrett-Mayer E. Social and communication development in toddlers with early and later diagnosis
of autism spectrum disorders. Archives of General Psychiatry 2007; 64:853-864.
- Yirmiya N, Charman T. The prodrome of autism: Early behavioural and biological signs, regression, peri- and post-natal
development and genetics. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2010; 5:432-458.
- Zwaigenbaum L, Bryson S, Rogers T, Roberts W, Brian J, Szatmari P. Behavioral manifestations of autism in the first
year of life. International Journal of Developmental Neuroscience 2005; 23:143-152.
(8) Funcionamento na vida adulta:

<> Estudos de seguimento por longo tempo:
todos demonstraram grande variabilidade de evoluo
entre indivduos com transtornos do espectro autstico.
<> Dois fatores consistentemente associados com o prognstico:
- DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM.
- COEFICIENTE DE INTELIGNCIA.
<> Crianas que no desenvolveram
alguma habilidade de fala comunicativa at 5 ou 6 anos de vida:
- pior prognstico e evoluo ao longo da vida.
<> Indivduos com impossibilidade de avaliao cognitiva na infncia
ou com medidas de inteligncia no-verbal abaixo de 50:
- elevada dependncia.
<> Entre autistas com QI acima de 70: melhor prognstico,
porm 40% ou mais tm evoluo ruim ao longo da vida.
- Howlin P. The effectiveness of interventions for children with autism. Journal of Neural Transmission (Suppementum) 2005;
69:101-119.
- Howlin P, Goode S, Hutton J, Rutter M. Adult outcomes for children with autism. Journal of Child Psychology and
Psychiatry 2004; 45:212-229.
___________________________________________________________________________________
189
________________________________________
________________________________________
(9) Padres cognitivos no autismo:
<> Achados repetidos de pesquisas apontando dficits de:
TEORIA DA MENTE
ATENO CONJUNTA
COERNCIA CENTRAL
FUNES EXECUTIVAS
<> No h dvidas de que dficits cognitivos especficos
desempenham importante papel na propenso ao autismo.
<> Alguns pesquisadores tiveram a esperana de que seria possvel
identificar um dficit cognitivo nico e modular
que "explicaria por completo a questo do autismo",
mas no provvel que seja assim.
<> Estudos de neuroimagem sugerem que a
CONECTIVIDADE ATPICA seja uma caracterstica bsica,
mas persistem inconsistncias nos detalhes.
??? Qual o significado da conectividade atpica
em termos de funcionamento neural ???
- Frith U. Autism: Explaining the enigma (2nd ed.). Oxford: Blackwell, 2003.
- Frith C, Frith U. What can we learn from structural and functional brain imaging? In M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, S.
Scott, J. Stevenson, E. Taylor, & A. Thapar (Eds.): Rutters child and adolescent psychiatry, 5th ed., Massachusetts, USA:
Blackwell Publishing, 2008; p. 134-144.
- Geschwind DH, Levitt P. Autism spectrum disorders: Developmental disconnection syndromes. Current Opinion in
Neurobiology 2007; 17:103-111.
- Happ F. Cognition in autism: One deficit or many? Autism: Neural basis and treatment possibilities. Novartis Foundation
Symposium 2003; 251:198-212.
- Happ F. The weak central coherence account of autism. In F. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.): Handbook of
autism and pervasive developmental disorders. Hoboken, NJ: Wiley, 2005; p. 640-649.
- Happ F, Ronald A. The fractionable autism triad: A review of evidence from behavioural, genetic, cognitive and neural
research. Neuropsychological Review 2008; 18(4):287-304.
- Klin A, Jones W, Schultz RT, Volkmar F. The enactive mind-from actions to cognition: Lessons from autism. In F.
Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.): Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Hoboken, NJ:
Wiley, 2005; p. 682-703.
- Mundy P, Burnette C. Joint attention and neurodevelopmental models of autism. In F. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D.
Cohen (Eds.): Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Hoboken, NJ: Wiley, 2005; p. 650-681.
- Ozonoff S, South M, Provencal S. Executive functions. In F. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.): Handbook of
autism and pervasive developmental disorders. Hoboken, NJ: Wiley, 2005; p. 606-627.
(10) Subclassificao do autismo:

<> A 5 edio do DSM (Associao Psiquitrica Americana)
removeu as subdivises de autismo,
permanecendo apenas uma categoria nica e ampla
de transtornos do espectro autstico.
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190
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________________________________________
(11) Autismo por privao:
<> O estudo de Rutter & Sonuga-Barke (2010)
com crianas institucionalizadas e adotadas (inglesas e romenas)
demonstrou que a privao profunda (de afeto e estmulos)
nos primeiros (pelo menos) 6 meses de vida
associou-se com quadro clnico similar ao autismo (porm atpico)
em cerca de 1/6 das crianas.
>> Restrio de estmulos imposta pelo ambiente

+
Prejuzo interno no processamento dos estmulos (gentica).
- Rutter M, Sonuga-Barke EJ. (Eds.): Deprivation-specific psychological patterns: Effects of institutional deprivation.
Monographs of the Society for Research in Child Development 2010; 75:1. Serial n. 295.
(12) Autismo no responde a medicamentos:

<> As manifestaes centrais do autismo
no apresentam resposta significativa a intervenes farmacolgicas.
<> Possvel explicao:
os dficits centrais do autismo no envolvem neurotransmissores.
<> Os medicamentos so teis para os problemas associados,
mas no para os dficits centrais do autismo.
- Buitelaar JK. Why have drug treatments been so disappointing? In G. Bock & J. Goode (Eds.): Autism: Neural basis and
treatment possibilities. Chichester, UK: Wiley, 2003; p. 235-249.
(13) Autismo e gentica:

<> Muitos estudos com gmeos e famlias:
- a hereditariedade (total) dos TEA de cerca de 90%.
??? Qual o nmero de genes envolvidos na susceptibilidade ???
<> Gentica complexa e polignica.
<> Importante: a propenso gentica ao autismo
se extende para incluir o fentipo amplo do autismo.
- Pickles A, Bolton P, Macdonald H, Bailey A, Le Couteur A, Sim CH, et al. Latent class analysis of recurrence risks for
complex phenotypes with selection and measurement error: A family history study of autism. American Journal of Human
Genetics 1995; 57:717-726.
- Pickles A, Starr E, Kazak S, Bolton P, Papanikolaou K, Bailey A, et al. Variable expression of the autism broader
phenotype: Findings from extended pedigrees. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2000; 41:491-502.
- Rutter M. Genetic influences and autism. In F. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.): Handbook of autism and
pervasive developmental disorders. Hoboken, NJ: Wiley, 2005b; p. 425-452.
___________________________________________________________________________________
191
________________________________________
________________________________________
(13) Autismo e gentica
(continuao)
<> O exame de gmeos monozigticos concordantes para autismo

(ambos os irmos gmeos so autistas)
demonstrou enorme HETEROGENEIDADE CLNICA.
<> Muitos estudos tm demonstrado que os TEA
esto associados com anormalidades cromossmicas
ou condies mdicas geneticamente determinadas
em pelo menos 10% dos casos.
- Abrahams BS, Geschwind DH. Advances in autism genetics: On the threshold of a new neurobiology. Nature Review:
Genetics 2008; 9:341-355.
- Bacchelli A, Maestrini E. Autism spectrum disorders: Molecular genetic advances. American Journal of Medical Genetics C.
Seminars in Medical Genetics 2006; 142:13-23.
- Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda FY, et al. Autism as a strongly genetic disorder:
Evidence from a British twin study. Psychological Medicine 1995; 25:63-77.
- Folstein SE, Rosen-Sheidley B. Genetics of autism: Complex aetiology for a heterogeneous disorder. Nature Reviews:
Genetics 2001; 2:943-955.
- Le Couteur A, Bailey AJ, Goode S, Pickles A, Robertson S, Gottesman I, et al. A broader phenotype of autism: The
clinical spectrum in twins. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1996; 37:785-801.
- Rutter M, Bailey A, Bolton P, Le Couture A. Autism and known medical conditions: Myth and substance. Journal of Child
(14) Mutaes patognicas raras:

<> H muitas pesquisas demonstrando que
o autismo est associado com algumas mutaes gnicas raras,
tais como as neuroligninas, neurexina e SHANK 3.
<> Tais mutaes gnicas patognicas raras
respondem por em torno de 1% dos casos reais de autismo.
<> Um fator complicador na compreenso de tal associao
que em tais casos
a deficincia intelectual domina o quadro clnico.
- Bourgeron T. The possible interplay of synaptic and clock genes in autism spectrum disorders. Cold Spring Harbor
Symposia on Quantitative Biology 2007; 72:645-654.
- Durand CM, Betancur C, Boeckers TM, Bockman J, Chaste P, Faucherau F, et al. Mutations in the gene encoding the
synaptic scaffolding protein SHANK3 are associated with autism spectrum disorders. Nature Genetics 2007; 39:25-27.
- Persico A, Bugeron T. Searching for ways out of the autism maze: Genetic, epigenetic and environmental clues. Trends in
Neuroscience 2006; 29:349-358.
Mutaes gnicas raras:

>> deficincia intelectual e autismo
>> falta de especificidade >> genes: efeitos pleiotrpicos
___________________________________________________________________________________
192
________________________________________
________________________________________
(15) Autismo e variaes do nmero de cpias:
<> A tecnologia atual permite detectar
anormalidades cromossmicas submicroscpicas
DELEES E DUPLICAES GNICAS
(denominadas em conjunto variaes de nmero de cpias).
<> Diversos estudos tm demonstrado que
as VNC's, especialmente aquelas envolvendo delees cromossmicas,
esto presentes em cerca de 5% dos casos de autismo.
<> VNC's: efeito causal no autismo e na esquizofrenia.
<> VNC's: tambm efeito causal no TDAH.
??? A maioria das VNC's so mutaes "de novo"
(surgem nas clulas germinativas)
e assim no explicam a hereditariedade familiar ???
??? Quando herdadas,
as VNC's podem estar presentes em outros membros da famlia
que no apresentam autismo ???
>> Portanto: o efeito causal das VNC's
no necessariamente (obrigatoriamente) determinante.
??? Existe relao entre idade avanada dos pais e VNC's ???
- Cantor RM, Yoon JL, Fuur J, Lajonchere CM. Paternal age and autism are associated in a family-based sample. Molecular
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- Cook EH, Scherer SW. Copy-number variations associated with neuropsychiatric conditions. Nature 2008; 455(7215):919-923.
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Nature 2008; 455:237-241.
- Marshall CR, Nooer A, Vincent JB, Lionel AC, FeukL, Skaug J, et al. Structural variations of chromosomes in autism
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linkage and chromosomal rearrangements. Nature Genetics 2007; 39(3):319-328.
- Williams NM, Zaharieva I, Martin A, Langley K, Mantripragada K, Fossdal R, et al. Rare chromosomal deletions and
duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: A genome-wide analysis. Lancet 2010; 376:1401-1408.
__________________________________________________________
Genes de susceptibilidade ao autismo

<> cada um deles isoladamente: efeitos pequenos
<> associao entre diversos genes >> espectro autstico
<> interao gene-ambiente >> espectro autstico
<> mecanismos epigenticos >> espectro autstico
___________________________________________________________________________________
193

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Autismo - AULA - 9 - Sndromes genticas
________________________________________
Autismo
<> Autismo: transtorno do neurodesenvolvimento.
- Prejuzo da linguagem, comunicao e habilidades sociais.
- Padres repetitivos e estereotipados do comportamento.
<> Evidncias convergentes apontam para
alteraes (anormalidades) do neurodesenvolvimento
durante a vida pr-natal inicial >> patognese do autismo.
<> Anormalidades no curso temporal do desenvolvimento cerebral.
<> Anormalidades cerebelares tm papel importante no autismo:
- reduo do nmero de clulas de Purkinje.
- alguns estudos evidenciaram
anticorpos especficos contra as clulas cerebelares
(autoimunidade >> anormalidades cerebelares).
- Amaral DG, Schumann CM, Nordahl CW. Neuroanatomy of autism. Trends Neurosci 2008; 31:137-145.
- Benvenuto A, Moavero R, Alessandrelli R, Manzi B, Curatolo P. Syndromic autism: causes and pathogenetic pathways.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
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- Tuchman R, Rapin I. Autism: a neurological disorder of early brain development. London: Mac Keith Press for the ICNA,
2006.
- Wills S, Cabanlit M, Bennett J, Ashwood P, Amaral DG, Van de Water J. Detection of autoantibodies to neural cells of the
cerebellum in the plasma of subjects with autism spectrum disorders. Brain Behav Immun 2009; 23:64-74.
<> Fatores genticos >> predisposio ao autismo.

<> Gentica complexa:
- heterogeneidade individual.
- diversos loci gnicos contribuindo.
- mltiplos genes + interaes gene-ambiente.
<> Endofentipos morfolgicos, bioqumicos e comportamentais:
- traos herdveis idealmente caracterizando
subgrupos patogeneticamente homogneos de pacientes.
<> Comorbidade com deficincia intelectual em 80%
e com epilepsia em 30% dos pacientes autistas.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Berney TP. Autism - an evolving concept. Br J Psychiatry 2000; 176:20-25.
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Trends Neurosci 2006; 29:349-358.
___________________________________________________________________________________
194
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Diversas linhas de evidncia apontam com fora
para o incio pr-natal de anormalidades do desenvolvimento,
levando posteriormente ao autismo.
<> Autismo: amplo espectro de gravidade.
<> Autismo: no uma doena nica, e sim uma sndrome,
com muitas diferentes etiologias.
<> O termo autismo sindrmico ou secundrio
utilizado para se referir aos casos de autismo
com uma causa nica bem definida.
<> Exemplos de autismo sindrmico:
sndrome do X-frgil, esclerose tuberosa, etc.
<> Tais etiologias no so especficas para autismo,
porque seus portadores podem ou no ter autismo
(h portadores com e sem autismo).
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Miller MT, Stromland K, Ventura L, Johansson M, Bandim JM, Gillberg C. Autism associated with conditions characterized
by developmental errors in early embryogenesis: a mini review. Int J Dev Neurosci 2005; 23:201-219.
<> O chamado autismo idioptico ou primrio

refere-se aos casos de autismo
cuja etiologia (causa, origem) permanece desconhecida.
<> Apesar de diversas causas de autismo serem conhecidas,
seu papel patogentico em subgrupos especficos de autistas
ainda no bem conhecido.
<> Causa definida >> patognese ainda no conhecida.
_________________________________________________________
<> Anomalias cromossmicas ou defeitos em genes especficos
respondem por aproximadamente 10% *** dos casos de autismo.
*** Dado baseado em conhecimentos atuais.
*** A utilizao de tcnicas avanadas de investigao citogentica
(micro-array comparative genome hybridization )
permitir a identificao de quantidade maior de anormalidades.
<> Em algumas famlias e indivduos com autismo

esto ausentes genes para protenas sinpticas.
- Herman GE, Henninger N, Ratliff-Schaub K, Pastore M, Fitzgerald S, McBride KL. Genetic testing in autism: how much is
enough? Genet Med 2007; 9:268-274.
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195
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> SNDROME DO X-FRGIL:
<> Causada por mutaes no gene FMR1.
- gene FMR1: codifica a sntese da protena FMRP.
>> Controla o crescimento e a maturao de clulas e sinapses.
<> Mutao FMR1 >> aumenta o risco de autismo.
<> A prevalncia de autismo na sndrome do X-frgil
est entre 18% e 33%.
*** Os dendritos so longos e afinados quando imaturos,
ou quando a protena FMRP est ausente.
<> Substrato neurolgico na sndrome do X-frgil:
- anormalidades na plasticidade sinptica das sinapses excitatrias.
- anormalidades da conectividade sinptica.
- alteraes do balano excitatrio / inibitrio neocortical.
- hiperexcitabilidade de circuitos neocorticais.
<> A morfologia dendrtica imatura em pacientes com SXF
tambm aumenta a susceptibilidade a epilepsia e ansiedade.
*** PACIENTES COM SXF QUE TM AUTISMO: 20% - 40%.
*** PACIENTES COM AUTISMO QUE TM SXF: 2% - 3%.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Clifford S, Dissanayake C, Bui QM, Huggins R, Taylor AK, Loesch DZ. Autism spectrum phenotype in males and females
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retardation protein. Neurosci Lett 2007; 412:227-232.
__________________________________________________________
<> ESCLEROSE TUBEROSA:
<> Genes afetados:
TSC1 (protena hamartina) e TSC2 (protena tuberina).
<> O complexo hamartina-tuberina
inibe a via da rapamicina (mammalian-target-of-rapamycin)
que controla o crescimento celular e a proliferao.
- Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet 2008; 372:657-668.
- Curatolo P, Porfirio MC, Manzi B, Seri S. Autism in tuberous sclerosis. Eur J Paediatr Neurol 2004; 8:327-332.
- Napolioni V, Moavero R, Curatolo P. Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex. Brain Dev 2009;
31:104-113.
___________________________________________________________________________________
196
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> ESCLEROSE TUBEROSA (continuao):
<> Mutaes nos genes TSC TSC1 (protena hamartina) e TSC2 (protena tuberina) -
atravs de uma cascata de efeitos,

acarretam alteraes em estruturas neuronais e sinpticas,
e tambm na neurotransmisso,
induzindo alteraes fundamentais na circuitaria
assim como no balano entre excitao e inibio.
<> Consequncias: manifestaes neurolgicas,
incluindo EPILEPSIA e AUTISMO.
<> Anormalidades no desenvolvimento de interneurnios gabargicos:
>> Prejuzo funcional em reas frontais e parietais.
*** PACIENTES COM ET QUE TM AUTISMO: 43% - 86%.
*** PACIENTES COM AUTISMO QUE TM ET: 3% - 4%.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Curatolo P, Bombardieri R, Jozwiak S. Tuberous sclerosis. Lancet 2008; 372:657-668.
- Levitt P, Eagleson KL, Powell EM. Regulation of neocortical interneuron development and the implications for
neurodevelopmental disorders. Trends Neurosci 2004; 27:400-406.
- Napolioni V, Moavero R, Curatolo P. Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex. Brain Dev 2009;
31:104-113.
__________________________________________________________
<> CROMOSSOMO 15:
<> Rearranjos cromossmicos na regio 15q11-15q13:
- talvez a anormalidade citogentica mais comum no autismo.
- respondem por 1% a 2% dos pacientes com autismo.
<> "Fentipo do cromossomo 15" (descrito em duplicaes):
- ataxia, atraso da linguagem, epilepsia, deficincia intelectual,
movimentos repetitivos, dismorfismo facial.
*** No locus 15q11-15q13, est presente o gene GABRB3
(receptor beta-3 GABA-A do cido gama-aminobutrico),
um receptor neurotransmissor inibitrio, tido como central no desenvolvimento do autismo,
devido a seu papel na inibio neuronal e expresso no desenvolvimento precoce.
<> Microdeleo 15q13.3:

- correlao com epilepsias idiopticas generalizadas
e diversas condies neuropsiquitricas, incluindo autismo.
- Shao Y, Cuccaro ML, Hauser ER, Raiford KL, Menold MM, Wolpert CM, et al. Fine mapping of autistic disorder to
chromosome 15q11-q13 by use of phenotypic subtypes. Am J Hum Genet 2003; 72:539-548.
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197
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Autismo
<> CROMOSSOMO 15 (continuao):
<> Rearranjos cromossmicos em 15q11-15q13:
presente em 1% a 2% dos casos de autismo.
<> Fentipo observado em duplicaes do cromossomo 15:
ataxia, atraso da linguagem, epilepsia, deficincia intelectual,
movimentos repetitivos, dismorfismo facial.
<> No locus 15q11-15q13:
gene do receptor inibitrio beta-3 GABA-A.
>> ELEVADA INCIDNCIA DE CONVULSES
E ANORMALIDADES ELETROENCEFALOGRFICAS NO AUTISMO.
*** GABA - cido gama-aminobutrico:
principal neurotransmissor inibitrio no SNC.
*** PACIENTES COM Dup.-15q QUE TM AUTISMO: >40%.
*** PACIENTES COM AUTISMO QUE TM Dup.-15q: 1% - 2%.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
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candidate regions through analysis of reported cytogenetic abnormalities associated with autism. Mol Psychiatry 2006;
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__________________________________________________________
<> CROMOSSOMO 7:
<> Dois dos loci gnicos mais comumente associados com autismo
- 7q22 e 7q31 - em estudos de linkage (ligao gentica)
contm diversos genes implicados na patognese do autismo.
<> Gene RELN (encontrado na regio 7q22):
- papel central na migrao neuronal
e na formao de conexes neurais no perodo pr-natal.
<> Gene MET (encontrado na regio 7q31):
- papel no desenvolvimento do crtex cerebral e do cerebelo.
- International Molecular Genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC). Further characterization of the autism susceptibility
locus AUTS1 on chromosome 7q. Hum Mol Genet 2001; 10:973-982.
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198
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Autismo
<> Loci gnicos 7q22 e 7q31: associao com autismo.
<> Gene RELN - localizado em 7q22:
- papel central na migrao neuronal
e na formao de conexes neurais no desenvolvimento pr-natal.
<> Gene MET - localizado em 7q31:
- papel no desenvolvimento do crtex cerebral e do cerebelo.
- MET um receptor pleiotrpico,
que atua no desenvolvimento cerebral e no reparo gastrointestinal.
<> Anormalidades na sinalizao MET
pode contribuir para o risco aumentado de espectro autstico
que inclui disfuno gastrointestinal familiar.
<> A regio cromossmica da sndrome de Williams-Beuren
(sndrome de Williams-Beuren: microdeleo 7q11.23)
tambm contm diversos genes associados
com prejuzo da linguagem e interao social.
>> Provvel existncia de um subgrupo especfico de autistas
que apresentam manifestaes dismrficas, deficincia intelectual,
atraso da linguagem, anomalias cardacas congnitas
e hipersensibilidade a sons.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Campbell DB, Buie TM, Winter H, Bauman M, Sutcliffe JS, Perrin JM, et al. Distinct genetic risk based on association of
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influences on cognition and behaviour. Nat Rev Neurosci 2006; 7:380-393.
__________________________________________________________
<> CROMOSSOMO 16:
<> Associao entre microdeleo em 16p11.2
e uma sndrome que inclui atraso do desenvolvimento
e dismorfismo facial.
- Kumar RA, KaraMohamed S, Sudi J, Conrad DF, Brune C, Badner JA, et al. Recurrent 16p11.2 microdeletions in autism.
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199
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Microdeleo 16p11.2:
- atraso no desenvolvimento + dismorfismo facial.
<> Regio 16p11.2: inclui o gene PRKCB1, associado com autismo
e expresso no sistema nervoso central, no sistema imunolgico,
no trato digestivo (sistema gastrointestinal) e nos rins.
*** PACIENTES COM Del.-16p11 QUE TM AUTISMO: ELEVADO.
*** PACIENTES COM AUTISMO QUE TM Del.-16p11: 1%.
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__________________________________________________________
<> CROMOSSOMO 2:
<> Delees envolvendo 2q37:
- associao com autismo, deficincia intelectual e dismorfismo.
<> Diversos genes candidatos para autismo
foram identificados na banda 2q37.3.
<> Tambm foi descrita correlao entre autismo
e uma deleo de novo crptica na regio 2p25.2.
<> A interao entre potenciais genes candidatos
que so expressos nesses loci gnicos explica
a heterogeneidade fenotpica
e o expectro de dficits neuropsicolgicos
associados com sndromes de deleo 2q37 e 2p25.2.
- Casas KA, Mononen TK, Mikail CN, Hassed SJ, Li S, Mulvihill JJ, et al. Chromosome 2q terminal deletion: report of 6 new
patients and review of phenotype breakpoint correlations in 66 individuals. Am J Med Genet A 2004; 130A:331-339.
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___________________________________________________________________________________
200
________________________________________
________________________________________
Autismo
Genes candidatos
<> Gene NGL3 - em Xq13.1
- funes: transmisso sinptica, diferenciao de contatos sinpticos.
- anormalidades associadas: alteraes sinpticas ou dendrticas.
- fentipos clnicos: autismo com tiques motores, autismo leve a grave.
<> Gene NGL4 - em Xp22.3
- funes: transmisso sinptica, diferenciao de contatos sinpticos.
- fentipos clnicos: autismo com tiques motores, autismo leve a grave.
- Fonte: Benvenuto A, Moavero R, Alessandrelli R, Manzi B, Curatolo P. Syndromic autism: causes and pathogenetic
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other neuropsychiatric patients. Mol Psychiatry 2005; 10:329-332.
<> Gene SHANK3 - em 22q13

- funes: principal organizador da densidade ps-sinptica em sinapses
glutamatrgicas.
- fentipos clnicos: mltiplos atrasos do desenvolvimento, manifestaes
dismrficas, autismo com dficits sociais e de linguagem.
- Durand CM, Betancur C, Boeckers TM, Bockmann J, Chaste P, Fauchereau F, et al. Mutations in the gene encoding the
synaptic scaffolding protein SHANK3 are associated with autism spectrum disorders. Nat Genet 2007; 39:25-27.
- Moessner R, Marshall CR, Sutcliffe JS, Skaug J, Pinto D, Vincent J, et al. Contribution of SHANK3 mutations to autism
<> Gene MAPK3 - em 16p11.2

- funes: sinalizao clula a clula e densidade ps-sinptica.
- Sadakata T, Washida M, Furuichi T. Alternative splicing variations in mouse CAPS2: differential expression and functional
properties of splicing variants. BMC Neurosci 2007; 8:25.
<> Gene OXTR - em 3p25-26

- funes: receptor de oxitocina, mediador de comportamento afiliativo.
- anormalidades associadas: anormalidades de neurotransmissores.
- Yrigollen CM, Han SS, Kochetkova A, Babitz T, Chang JT, Volkmar FR, et al. Genes controlling affiliative behavior as
candidate genes for autism. Biol Psychiatry 2008; 63:911-916.
___________________________________________________________________________________
201
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Autismo
Genes candidatos
(continuao)
<> Gene CNTNAP2 - em 7q35

- funes: contactin associated protein-like 2.
- anormalidades associadas: padro restrito de expresso em lobos
frontal e temporal anterior, striatum e tlamo dorsal.
- fentipos clnicos: convulses, atraso do desenvolvimento da linguagem,
autismo.
- Alarcon M, Abrahams BS, Stone JL, Duvall JA, Perederiy JV, Bomar JM, et al. Linkage, association, and gene-expression
analyses identify CNTNAP2 as an autism-susceptibility gene. Am J Hum Genet 2008; 82:150-159.
- Strauss KA, Puffenberger EG, Huentelman MJ, Gottlieb S, Dobrin SE, Parod JM, et al. Recessive symptomatic focal
epilepsy and mutant contactin-associated protein-like 2. N Engl J Med 2006; 354:1370-1377.
<> Gene GAD1 - em 2q31

- funes: cataliza a sntese de GABA a partir do glutamato.
- Buttenschn HN, Lauritsen MB, El Daoud A, Hollegaard M, Jorgensen M, Tvedegaard K, et al. A population-based
association study of glutamate decarboxylase 1 as a candidate gene for autism. J Neural Transm 2009; 116:381-388.
<> Gene CADM1 - em 11q23

- funes: molcula de adeso sinptica celular, promove a formao
de terminais pr-sinpticos, induo da sinapse funcional.
- anormalidades associadas: perda das funes de adeso celular na
superfcie celular, com prejuzo da via sinaptognica.
- fentipos clnicos: prejuzo do comportamento social, TEA.
- Zhiling Y, Fujita E, Tanabe Y, Yamagata T, Momoi T, Momoi MY. Mutations in the gene encoding CADM1 are associated
with autism spectrum disorder. Biochem Biophys Res Commun 2008; 377:926-929.
<> Gene MCPH1 - em 8p23.1-8p23.2

- funes: microcephalin.
- fentipos clnicos: atraso da fala, dificuldades de aprendizagem.
- Glancy M, Barnicoat A, Vijeratnam R, de Souza S, Gilmore J, Huang S, et al. Transmitted duplication of 8p23.1-8p23.2
associated with speech delay, autism and learning difficulties. Eur J Hum Genet 2009; 17:37-43.
<> Gene PTEN - em 10q23

<> funes: regulao da proliferao e diferenciao celular.
<> anormalidades associadas: anormalidades do crescimento cerebral.
<> fentipos clnicos: macrocefalia, autismo e atraso do desenvolvimento.
- Buxbaum JD, Cai G, Chaste P, Nygren G, Goldsmith J, Reichert J, et al. Mutation screening of the PTEN gene in patients
with autism spectrum disorders and macrocephaly. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2007; 144B:484-491.
___________________________________________________________________________________
202
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________________________________________
Autismo
<> Epilepsia e autismo regressivo:
<> A relao entre epilepsia, anormalidades eletroencefalogrficas
e regresso em crianas com TEA ainda no bem compreendida.
<> Aproximadamente 30% dos autistas desenvolvem epilepsia.
<> A comorbidade com epilepsia deve-se
a alteraes de conectividade do sistema cortical-subcortical.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Canitano R. Epilepsy in autism spectrum disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007; 16:61-66.
- Tuchman R, Moshe SL, Rapin I. Convulsing toward the pathophysiology of autism. Brain Dev 2009; 31:95-103.
- Tuchman R, Rapin I. Epilepsy in autism. Lancet Neurol 2002; 1:352-358.
<> s vezes a regresso autstica

o sintoma de apresentao em uma criana com epilepsia.
<> A presena de um transtorno epilptico deve ser investigada
em todas as crianas com autismo de baixo funcionamento.
<> Tal considerao ainda mais importante na presena de:
- histria clnica de regresso autstica.
- anormalidades eletroencefalogrficas paroxsticas, tais como
descargas ponta-onda lentas durante o sono
e pontas centro-temporais focais.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Holmes GL. Influence of brain development on status epilepticus. Epilepsia 2007; 48 Suppl. 8:19-20.
- Smith MC, Hoeppner TJ. Epileptic encephalopathy of late childhood: Landau-Kleffner syndrome and the syndrome of
continuous spikes and waves during slow-wave sleep. J Clin Neurophysiol 2003; 20:462-472.
<> Anormalidades epileptiformes graves

podem alterar permanentemente a sinaptognese crtica,
por fortalecer contatos sinpticos
que deveriam ser naturalmente eliminados ( pruning).
- Kayaalp L, Dervent A, Saltik S, Uluduz D, Kayaalp IV, Demirbilek V, et al. EEG abnormalities in West syndrome: correlation
with the emergence of autistic features. Brain Dev 2007; 29:336-345.
<> As funes cognitivas declinam em pacientes que tm

fase ativa prolongada de descargas ponta-onda contnuas no sono.
<> Outro importante fator de risco para regresso cognitiva
a epilepsia de incio precoce.
<> Em particular, espasmos infantis tm sido relacionados
com subsequente regresso autstica em grande parte dos pacientes.
- Saemundsen E, Ludvigsson P, Rafnsson V. Autism spectrum disorders in children with a history of infantile spasms: a
population-based study. J Child Neurol 2007; 22:1102-1107.
- Saemundsen E, Ludvigsson P, Rafnsson V. Risk of autism spectrum disorders after infantile spasms: a population-based
study nested in a cohort with seizures in the first year of life. Epilepsia 2008; 49:1865-1870.
___________________________________________________________________________________
203
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Autismo
<> Epilepsia e autismo regressivo
(continuao):
<> Tais crianas devem ser monitoradas

e se beneficiam com o tratamento antiepilptico.
<> Epilepsia no um fator causal de autismo.

<> A existncia de alterao na sinalizao de clcio no autismo,
e a instabilidade bioeltrica resultante de mutaes
nos canais de clcio voltagem-dependentes do tipo-L
podem explicar a elevada prevalncia de epilepsia
ou de anormalidades eletroencefalogrficas em autistas.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
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- Krey JF, Dolmetsch RE. Molecular mechanisms of autism: a possible role for Ca2+ signaling. Curr Opin Neurobiol 2007;
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______________________________________________________________
<> Autismo e doenas metablicas:

<> Diversos erros inatos do metabolismo,
incluindo fenilcetonria, sndromes de deficincia de creatina,
deficincia de adenilsuccinato-liase,
e distrbios do metabolismo das purinas
respondem por menos de 5% dos casos de autismo.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Manzi B, Loizzo AL, Giana G, Curatolo P. Autism and metabolic diseases. J Child Neurol 2008; 23:307-314.
<> Fenilcetonria:
- em crianas no tratadas >> acmulo de fenilalanina.
- nveis elevados de fenilalanina >> efeitos txicos nos neurnios.
- reduo da mielina, perda neuronal,
nveis reduzidos de conexes interneuronais.
<> Hiperfenilalaninemia >> reduz a absoro de outros aminocidos.
- consequncia: baixos nveis de tirosina e triptofano.
>> Baixa produo de dopamina e serotonina no crtex pr-frontal.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Huttenlocher PR. The neuropathology of phenylketonuria: human and animal studies. Eur J Pediatr 2000; 159 Suppl. 2:
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Lond B Biol Sci 1996; 351:1483-1493; discussion 1494.
___________________________________________________________________________________
204
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Autismo e doenas metablicas (continuao):
<> Em algumas das mais graves doenas metablicas,
tais como a deficincia de adenosilsuccinato-liase
ou as sndromes de deficincia de creatina,
os sintomas neurolgicos e comportamentais
provavelmente no devem-se deficincia de metablitos,
mas sim aos efeitos txicos
do acmulo de substncias no crebro.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Cohen D, Pichard N, Tordjman S, Baumann C, Burglen L, Excoffier E, et al. Specific genetic disorders and autism: clinical
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- Newmeyer A, deGrauw T, Clark J, Chuck G, Salomons G. Screening of male patients with autism spectrum disorder for
creatine transporter deficiency. Neuropediatrics 2007; 38:310-312.
<> Deficincia de adenosina desaminase:

- hiptese de um papel direto
na modulao de sistemas dopaminrgicos e serotoninrgicos,
e no direcionamento axonal.
>> Desenvolvimento de sintomas autsticos.
World J Pediatr 2009; 5(3):169-176.
- Okada M, Kawata Y, Murakami T, Wada K, Mizuno K, Kaneko S. Interaction between purinoceptor subtypes on
hippocampal serotonergic transmission using in vivo microdialysis. Neuropharmacology 1999; 38:707-715.
<> Doenas mitocondriais:

<> Associao entre autismo e variantes do gene SLC25A12:
- codifica a isoforma predominante do AGC
(transportador aspartato/glutamato mitocondrial) no crebro.
<> Hiperexpresso do gene SLC25A12:
- envolvida na fisiopatologia do autismo.
- modifica circuitos neuronais em subregies cerebrais especficas
(crtex pr-frontal dorsolateral e giro fusiforme)
em estgios pr-natais.
- Kayser MA. Inherited metabolic diseases in neurodevelopmental and neurobehavioral disorders. Semin Pediatr Neurol 2008;
15:127-131.
- Palmieri L, Papaleo V, Porcelli V, Scarcia P, Gaita L, Sacco R, et al. Altered calcium homeostasis in autism-spectrum
disorders: evidence from biochemical and genetic studies of the mitochondrial aspartate/glutamate carrier AGC1. Mol
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- Segurado R, Conroy J, Meally E, Fitzgerald M, Gill M, Gallagher L. Confirmation of association between autism and the
mitochondrial aspartate/glutamate carrier SLC25A12 gene on chromosome 2q31. Am J Psychiatry 2005; 162:2182-2184.
- Tsao CY, Mendell JR. Autistic disorder in 2 children with mitochondrial disorders. J Child Neurol 2007; 22:1121-1123.
___________________________________________________________________________________
205
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Investigao metablica:
<> Exames de investigao metablica
devem ser realizados rotineiramente na presena de:
- regresso autstica.
- letargia.
- vmitos cclicos.
- convulses de incio precoce.
- manifestaes dismrficas.
- deficincia intelectual com dficits neurolgicos.
- imunodeficincia no explicada.
- anemia hemoltica no explicada.
- hiper ou hipotonia muscular.
- automutilao.
- fraqueza muscular.
- Arias-Dimas A, Vilaseca MA, Artuch R, Ribes A, Campistol J. Diagnosis and treatment of brain creatine deficiency
syndromes. Rev Neurol 2006; 43:302-308.
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disorders: evidence from biochemical and genetic studies of the mitochondrial aspartate/glutamate carrier AGC1. Mol
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9:341-355.
- Battaglia A, Bonaglia MC. The yield of subtelomeric FISH analysis in the evaluation of autistic spectrum disorders. Am J
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Neurosci 2005; 23:183-187.
- Christian SL, Brune CW, Sudi J, Kumar RA, Liu S, Karamohamed S, et al. Novel submicroscopic chromosomal
abnormalities detected in autism spectrum disorder. Biol Psychiatry 2008; 63:1111-1117.
2009;46:1-8.
- Schaefer GB, Mendelsohn NJ. Genetics evaluation for the etiologic diagnosis of autism spectrum disorders. Genet Med
2008; 10:4-12.
- Szatmari P, Paterson AD, Zwaigenbaum L, Roberts W, Brian J, Liu XQ, et al. Mapping autism risk loci using genetic
linkage and chromosomal rearrangements. Nat Genet 2007;39:319-328.
___________________________________________________________________________________
206

________________________________________
Autismo - AULA - 10 - Etiologia
________________________________________
Autismo
<> Do ponto de vista etiolgico,
o autismo pode ser dividido em idioptico ou secundrio.
<> Autismo idioptico: sem um fator de risco identificado.
<> Autismo secundrio: com um fator de risco identificado.
<> Autismo idioptico: em torno de 80% a 85% dos casos.
<> Autismo secundrio: em torno de 15% a 20% dos casos.
*** Para ser considerada causal, uma associao deve ser
forte, consistente, suficiente, necessria, e preceder a condio.
*** Fator causal: explicao biolgica plausvel e coerente.
<> Autismo: condio heterognea e multifatorial:
- fatores de risco atuam
independentemente ou em sequncia ou em conjunto,
acarretando disfuno neurolgica que termina se manifestando
como a sndrome autstica.
<> Existe susceptibilidade gentica para o autismo.
- Gupta VB. Etiology of autism. In: Gupta VB (editor): Autistic Spectrum Disorders in Children.
Marcel Dekker, Inc., New Your - Basel, 2004; chapter 3.
- Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965; 58:295300.
Gentica do autismo:
<> Leo Kanner, em sua descrio inicial do autismo (1943),
observou que pais de autistas
"tinham pouco interesse genuno pelas pessoas,
eram obsessivos e pouco afetivos, pouco acolhedores, frios".
<> Atribuir a CAUSA do autismo "frieza afetiva dos pais"
foi um erro histrico.
- Kanner L. Autistic disturbances of affective contact.

contact. Nervous Child 1943;
1943; 2:217-250.
(publicao original de Leo Kanner, em 1943)
___________________________________________________________________________________
207
________________________________________
________________________________________
Autismo
O que dizem as pesquisas sobre gentica do autismo:
<> Pais de autistas tm taxas maiores de
certos traos de personalidade, incluindo
ensimesmamento, rigidez, hipersensibilidade e ansiedade.
<> Estudos familiares:
prevalncia aumentada de autismo e comportamentos similares
em parentes de primeiro grau de pessoas com autismo.
<> A prevalncia de autismo em irmos de autistas
de 3% a 9%.
<> A prevalncia do fentipo amplo do autismo, que inclui
prejuzos mais sutis de comunicao e habilidades sociais
de 12% a 20% (em familiares de autistas).
<> Muitas famlias com diversos casos de autismo
("multiplex families") tm sido descritas.
<> Em famlias com diversos casos de autismo,
familiares tm taxas ainda maiores de
dficits sociais e de comunicao,
e tambm de comportamentos estereotipados.
<> O risco de recorrncia de autismo (ter outro filho autista)
aps o nascimento de um primeiro filho autista de 8,6%.
- Bolton P, MacDonald H, Pickles A, et al. A case-control family history study of autism. J Child
Psychol Psychiatry 1994; 35:877-900.
- Piven J, Palmer P, Jacobi D, Childress D, Arndt S. Broader autism phenotype: evidence from a
family history study of multiple-incidence autism families. Am J Psychiatry 1997; 154:185-190.
- Piven J, Palmer P, Landa R, Santangelo S, Jacobi D, Childress D. Personality and language
characteristics in parents from multiple-incidence autism families. Am J Med Genet 1997; 74:398411.
- Spiker D, Lotspeich L, Kraemer HC, et al. Genetics of autism: characteristics of affected and
unaffected children from 37 multiplex families. Am J Med Genet 1994; 54:27-35.
Dados em conjunto <> fatores genticos

>> Dficits sociais, de comunicao e sensrio-motores
em familiares de autistas.
Fatores genticos >> influenciam o desenvolvimento do autismo.
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208
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________________________________________
Autismo
<> Estudos com gmeos apontam tambm para a base gentica.
<> A concordncia para autismo maior em gmeos monozigticos
do que em gmeos dizigticos.
<> !!! A concordncia para autismo tpico em gmeos monozigticos
(gmeos idnticos) de apenas 50%.
<> !!! Os sintomas de autismo so frequentemente diferentes
entre gmeos monozigticos.
<> !!! A concordncia para o fentipo amplo de autismo
(consistindo de dficits sociais e de linguagem) muito maior.
>> CONCLUSO: uma SUSCEPTIBILIDADE para autismo
ou para o fentipo amplo do autismo HERDADA,
porm requer fatores ambientais adicionais.
- Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, et al. Autism as a strongly genetic disorder: evidence
from a British twin study. Psychol Med 1995; 25:63-77.
- Folstein S, Rutter M. Infantile autism: a genetic study of 21 twin pairs. J Child Psychol
Psychiatry 1977; 18:297-321.
- Jones MB, Szatamari P. Stopagge rules and genetic studies of autism. Autism Dev Disord 1988;
18:31-40.
- Le Couteur A, Bailey A, Goode S, Pickles A, Robertson S, Gottesman I, Rutter M. A broader
phenotype of autism: the clinical spectrum in twins. J Child Psychol Psychiatry. 1996; 37:785-801.
- Ritvo ER, Freeman BJ, Mason-Brothers A, Mo A, Ritvo AM. Concordance of the
syndrome of autism in 40 pairs of afflicted twins. Am J Psychiatry 1985; 142:7477.
- Ritvo ER, Jorde LB, Mason-Brothers A, Freeman BJ, Pingree C, Jones MB, McMahon WM,
Petersen PB, Jenson WR, Mo A. The UCLA - University of Utah epidemiologic survey of autism:
recurrence risk estimates and genetic counseling. Am J Psychiatry 1989; 146:1032-1036.
- Silverman JM, Smith CJ, Schneidler J, et al. Symptom domains in autism and related conditions:
evidence for familiarity. Am J Med Genet (Neuropsychiatry) 2002; 114:64-73.
- Smalley SL, McCracken J, Tanguay P. Autism, affective disorders, and social phobia. Am J Med
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- Steffenburg S, Gillberg C, Hellgren L, et al. A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland,
Norway and Sweden. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30:405-416.
*** Estudos de ligao ( "linkage") gentica:

>> Envolvimento de diversos genes.
>> Localizados em diversos cromossomos.
>> Condio polignica >> heterogeneidade.
- Risch N, Spiker D, Lotspeich L, Nouri N, Hinds D. A genomic screen of autism: evidence for a
multilocus etiology. Am J Hum Genet 1999; 65:493-497.
___________________________________________________________________________________
209
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Loci gnicos de susceptibilidade - em investigao.
<> 7q, 16p, cromossomos 4, 10, 19 e 22.
- International Molecular Genetic Study of Autism Consortium. A full genome screen for autism with evidence for linkage to
a region on chromosome 7q. Hum Mol Genet 1998; 7:571-578.
<> Cromossomos 2, 7, 15, 19 e X.
- Shao Y, Wolpert CM, Raiford KL, Menold MM, Donnelly SL, Ravan SA, Bass MP, McClain C, von Wendt L, Vance JM,
Abramson RH, Wright HH, Ashley-Koch A, Gilbert JR, DeLong RG, Cuccaro ML, Pericak-Vance MA. Genomic screen and
follow-up analysis for autistic disorder. Am J Med Genet. 2002; 114:99-105.
<> Anormalidades no brao longo do cromossomo 15

(regio 15q11-13):
duplicaes (intracromossmicas e supernumerrias) e delees.
- A duplicao invertida intracromossmica tem maior probabilidade
de associao com atraso do desenvolvimento e com transtornos autsticos
quando herdada da me.
- Cook EH Jr. Genetics of autism. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1998; 4:113-120.
- Cook EH Jr, Lindgren V, Leventhal BL, Courchesne R, Lincoln A, Shulman C, Lord C, Courchesne E. Autism or atypical
autism in maternally but not paternally derived proximal 15q duplication. Am J Hum Genet 1997; 60:928-934.
- Wolpert CM, Menold MM, Bass MP, Qumsiyeh MB, Donnelly SL, Ravan SA, Vance JM, Gilbert JR, Abramson RK, Wright
HH, Cuccaro ML, Pericak-Vance MA. Three probands with autistic disorder and isodicentric chromosome 15. Am J Med
Genet. 2000; 96:365-372.
<> Elevada prevalncia de autismo

nas sndromes de Prader - Willi e Angelman.
- A regio crtica das sndromes de Prader - Willi e Angelman
pode ser um importante locus para genes de susceptibilidade.
- Nurmi EL, Bradford Y, Chen Y, Hall J, Arnone B, Gardiner MB, Hutcheson HB, Gilbert IR, Pericak-Vance MA, CopelandYates SA, Michaelis RC, Wassink TH, Santangelo SL, Sheffield VC, Piven J, Folstein SE, Haines JL, Sutcliffe JS. Linkage
disequilibrium at the Angelman syndrome gene UBE3A in autism families. Genomics 2001; 77:105-113.
<> Ligao com 7q:

associao com atraso do desenvolvimento e da linguagem expressiva.
- International Molecular Genetic Study of Autism Consortium. A full genome screen for autism with evidence for linkage to
a region on chromosome 7q. Hum Mol Genet 1998; 7:571-578.
<> Cromossomo 7: diversos genes candidatos para TEA.

- ARG-1 (autism-related gene) em 7q11.2.
- Sultana R, Yu J, Raskind W, Disteche C. Cloning of a candidate gene (ARG1) from the breakpoint of t(7;20) in an autistic
twin pair. In: Abstracts of the Annual Meeting of the American Society for Human Genetics, program no. 230. Bethesda,
Maryland, 1999.
- Gene localizado em 7q22 (protenas Reelina e Bcl-2):

*** Reelina: glicoprotena secretria responsvel pela laminao celular no cerebelo.
*** Bcl-2: protena regulatria responsvel pela morte neuronal programada no crebro.
>> este gene responsvel por anormalidades cerebelares

(anormalidades nas clulas de Purkinje).
- Fatemi SH. Dysregulation of reelin and Bcl-2 proteins in autistic cerebellum. J Autism Dev Disord 2001; 31:529-535.
___________________________________________________________________________________
210
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Loci gnicos de susceptibilidade - em investigao.
(continuao)
<> Cromossomo 2:
a deleo de uma regio subtelomrica est associada com TEA.
- Ghaziuddin M, Burmeister M. Deletion of chromosome 2q37 and autism: a distinct subtype? J Autism Dev Disord 1999;
29:259-263.
- Wolff DJ, Clifton K, Karr C, Charles J. Pilot assessment of the subtelomeric regions of children with autism: detection of
a 2q deletion. Genet Med 2002; 4:10-14.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Nenhum gene principal no cromossomo X

tem sido ligado com autismo.
<> Apesar de muitas pessoas com sndrome do X-frgil
apresentarem autismo,
nenhuma anormalidade especfica no gene ou na regio FMR
foi evidenciada em pessoas com autismo.
- Gurling HM, Bolton PF, Vincent J, Melmer G, Rutter M. Molecular and cytogenetic investigations
of the fragile X region including the Frax A and Frax CGG trinucleotide repeat sequences in
families multiplex for autism and related phenotypes. Hum Hered 1997; 47:254-262.
- Hallmayer J, Hebert JM, Spiker D et al. Autism and the X chromosome: multipoint sib-pair
analysis. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:985-989.
- Vincent JB, Konecki DS, Munstermaun E, et al. Point mutation analysis of the FMR-1 gene in
autism. Mol Psychiatry 1996; 1:227-231.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Em torno de 3% a 5% das crianas com autismo

tm uma anomalia cromossmica.
<> Diversas anormalidades cromossmicas j foram descritas
em associao com autismo.
<> A sndrome do X-frgil e a sndrome de Down
so as anormalidades cromossmicas predominantes
entre indivduos com transtorno autstico.
<> Transtorno autstico pode ocorrer
em cerca de 7% dos indivduos com sndrome de Down.
- Ritvo ER, Mason-Brothers A, Freeman BJ, Pingree C, Jenson WR, McMahon WM, Peterson PB,
Jorde LB, Mo A, Ritvo A. The UCLA - University of Utah epidemiologic survey of autism: the
etiologic role of rare diseases. Am J Psychiatry 1990; 147:1614-1621.
- Weidmer-Mikhail E, Sheldon S, Ghaziuddin M. Chromosomes in autism and related pervasive
developmental disorders: a cytogenetic study. J Intellect Disabil Res 1998; 42 (Pt 1):8-12.
___________________________________________________________________________________
211
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Transtorno autstico pode ocorrer em cerca de 7%
das pessoas com sndrome de Down.
<> A probabilidade de ocorrer autismo na sndrome de Down
est aumentada quando existe histria de:
- autismo ou outros transtornos do neurodesenvolvimento
em familiares de primeiro ou segundo grau.
- espasmos infantis.
- hipotireoidismo precoce.
- injria cerebral aps cirurgia cardaca.
- Rasmussen P, Borjesson O, Wentz E, Gillberg C. Autistic disorders in Down syndrome:
background factors and clinical correlates. Dev Med Child Neurol 2001; 43:750-754.
<> Entre 2,5% e 6% das pessoas com autismo

apresentam sndrome do X-frgil.
<> Entre 15% e 25% das pessoas com sndrome do X-frgil
apresentam autismo.
*** Ampla variao devido a diferentes metodologias de pesquisa.
<> Apesar de 50% a 90% das crianas com SXF

apresentarem ansiedade social, averso ao contato do olhar,
e dificuldades no uso pragmtico da linguagem,
a habilidade para identificar os estados emocionais dos outros
e para compreender a perspectiva dos outros
nos testes de teoria da mente
no est prejudicada na sndrome do X-frgil.
<> Portanto: o fentipo comportamental observado na SXF
distinto do observado no autismo.
- Bailey A, Bolton P, Butler L, LeCouteur A, Murphy M, Scott S, Webb T, Rutter M. Prevalence of
the fragile X anomaly amongst autistic twins and singletons. J Child Psychol Psychiatry 1993;
34:673-688.
- Einfeld S, Molony H, Hall W. Autism is not associated with the fragile X syndrome. Am J Med
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- Rapin I. Legitimacy of comparing fragile X with autism questioned. J Autism Dev Disord 2002;
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- Reiss AL, Freund L. Behavioral phenotype of fragile X syndrome: DSM-III-R autistic behavior in
male children. Am J Med Genet 1991; 43:35-46.
___________________________________________________________________________________
212
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Outras anormalidades dos cromossomos sexuais:
- crianas com sndrome XXY
parecem ter uma prevalncia aumentada de autismo,
especialmente quando ocorre dano cerebral perinatal.
- Gillberg C, Wahlstrom J. Chromosome abnormalities in infantile autism and other childhood
psychoses: a population study of 66 cases. Dev Med Child Neurol 1985; 27:293-304.
<> A esclerose tuberosa e a fenilcetonria no tratada

so condies genticas causadas por gene-nico,
que tambm apresentam importante associao com autismo.
<> Transtornos do espectro autstico
ocorrem em cerca de 40% das pessoas com esclerose tuberosa .
<> Esclerose tuberosa: condio autossmica dominante:
- ocorre devido a mutao dos genes TSC1 ou TSC2.
<> Em populaes autsticas,
a frequncia de esclerose tuberosa de 1% a 4%,
podendo atingir 8% a 14% no grupo de pacientes
que apresentam deficincia intelectual e epilepsia,
particularmente espasmos epilpticos.
<> O autismo na esclerose tuberosa
no secundrio a convulses ou retardo mental.
<> O autismo na esclerose tuberosa
parece ser devido ao efeito da mutao gnica TSC
no desenvolvimento cerebral em um perodo crtico do mesmo.
<> A fenilcetonria no-tratada
foi uma importante causa de autismo
antes da instaurao da triagem neonatal de rotina
(teste do pezinho).
- Bolton PF, Griffiths PD. Association of tuberous sclerosis of temporal lobes with autism and
atypical autism. Lancet 1997; 349:392-395.
- Gutierrez GC, Smalley SL, Tanguay PE. Autism in tuberous sclerosis complex. J Autism Dev
Disord 1998; 28:97-103.
- Kratter FE. The physiognomic, psychometric, behavioral and neurological aspects of
phenyketonuria. J Pediatr 1959; 55:182-191.
- Smalley SL. Autism and tuberous sclerosis. J Autism Dev Disord 1998; 28:407-414.
___________________________________________________________________________________
213
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Sndrome de Smith-Lemli-Opitz:
- um erro inato do metabolismo do colesterol.
- espectro autstico est presente em cerca de 46% dos casos.
<> Outros sintomas presentes na sndrome de Smith-Lemli-Optiz:
- distrbios do ciclo sono-viglia.
- hiperreatividade sensorial.
- irritabilidade.
- prejuzo da linguagem.
- comportamento de auto-injria.
- prejuzo cognitivo (DI de borderline a profundo)
- distrbio do movimento caracterstico.
- opistocinesia.
- Tierney E, Nwokoro NA, Kelley RI. Behavioral phenotype of RSH / Smith-Lemli-Opitz syndrome.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000; 6:131-134.
<> Neurofibromatose:
- uma doena comum que deve-se a um gene-nico.
<> Dentre crianas com autismo,
cerca de 0,6% tem neurofibromatose (Fombonne et al, 1997).
- Fombonne E, Du Mazaubrun C, Cans C, Grandjean H. Autism and associated medical disorders
in a French epidemiological survey. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1561-1569.
<> A regio NF1

no um locus importante de susceptibilidade ao autismo.
- Mbarek O, Marouillat S, Martineau J, Barthelemy C, Muh JP, Andres C. Association study of the
NF1 gene and autistic disorder. Am J Med Genet 1999; 88:729-732.
__________________________________________________________
<> A lista de sndromes genticas associadas com autismo

grande.
grande.
<> Nenhuma anormalidade gentica nica
comprovadamente necessria ou suficiente para causar autismo.
autismo.
<> Diversos loci gnicos em diferentes cromossomos
podem independentemente ou aditivamente
ter uma papel menor no aumento da susceptibilidade
social..
ao fentipo autstico ou anormalidades da comunicao social
___________________________________________________________________________________
214
________________________________________
________________________________________
SNDROMES ASSOCIADAS COM AUTISMO
(porcentagem dos casos da sndrome que apresentam autismo)
Fonte: Gupta VB. Etiology of autism. In: Gupta VB (editor): Autistic

Spectrum Disorders in Children. Marcel Dekker, Inc., New Your - Basel,
2004; chapter 3.
Sndrome de Down - 7% dos casos
- Kent L, Evans J, Paul M, Sharp M. Comorbidity of autistic spectrum disorders in children with Down syndrome. Dev Med
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- Rasmussen P, Borjesson O, Wentz E, Gillberg C. Autistic disorders in Down syndrome: background factors and clinical
correlates. Dev Med Child Neurol 2001; 43:750-754.
Sndrome do X-frgil - 3% a 6% dos casos

Sndrome de Prader - Willi - 5% dos casos
- Demb HB, Papola P. PDD and Prader-Willi syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:539-540.
- Dykens EM, Cassidy SB, King BH. Maladaptive behavior differences in Prader-Willi syndrome due to paternal deletion
versus maternal uniparental disomy. Am J Ment Retard 1999; 104:67-77.
Sndrome de Angelman
- Penner KA, Johnston J, Faircloth BH, Irish P, Williams CA. Communication, cognition, and social interaction in the
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- Steffenburg S, Gillberg CL, Steffenburg U, Kyllerman M. Autism in Angelman syndrome: a population-based study. Pediatr
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Hipomelanose de Ito - 10% dos casos
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Sndrome de Williams
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Sndrome XXY
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Distrofia muscular de Duchenne
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Sndrome de Cornelia de Lange
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Esclerose tuberosa
Neurofibromatose
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___________________________________________________________________________________
215
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Conexo sistema nervoso central & trato gastrointestinal:
- interesse crescente.
- o sistema nervoso entrico tem origem comum,
e compartilha diversos neurotransmissores presentes no SNC,
tais como serotonina, peptdeo vasoativo intestinal e secretina.
<> O peptdeo vasoativo intestinal
parece regular a resposta imune da microglia.
<> A secretina afeta a transmisso gabargica
nas clulas cerebelares de Purkinje.
<> Portanto: SNC e trato gastrointestinal podem se influenciar.
- Delgado M. Vasoactive intestinal peptide and pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide
inhibit CBP-NF-kappa B interaction in activated microglia. Biochem Biophys Res Commun 2002;
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transmission in the cerebellum. J Neurosci 2001; 21:7063-7068.
<> A principal hiptese (premissa)

da teoria da conexo entre trato gastrointestinal e autismo
que o trato gastrointestinal ineficiente
para metabolizar derivados opiides provenientes da dieta,
especialmente de alimentos que contm glten e casena,
permitindo assim sua absoro atravs de uma membrana intestinal
anormalmente permevel.
<> Tais peptdeos opiides cruzam a barreira hemato-enceflica,
e interagem com receptores opiides no SNC,
produzindo ou acentuando sintomas de autismo
(desateno, prejuzo da aprendizagem, pouca interao social).
- DEufemia P, Celli M, Finocchiaro R, et al. Abnormal intestinal permeability in children with autism. Acta Paediatr 1996;
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- Knivsberg A, Reichelt KL, Nodland M, et al. Autistic syndromes and diet: a follow-up study. Scand J Educ Res 1995;
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- Reichelt KL, Knivsberg A, Lind G, Nodland M. Probable etiology and possible treatment of childhood autism. Brain
Disfunct 1991; 4:308-319.
___________________________________________________________________________________
216
________________________________________
________________________________________
<> Conexo sistema nervoso central & trato gastrointestinal:
(continuao)
<> H relatos de que crianas com autismo tm

excreo urinria aumentada de peptdeos de baixo peso molecular,
e nveis aumentados de opiides no lquido cfalo-raquiano.
<> Taxa aumentada de sintomas gastrointestinais
em crianas com transtornos do espectro autstico
(exemplo: diarria intermitente)
<> Diversas anormalidades gastrointestinais tm sido descritas:
- hiperplasia linfide nodular do leo terminal.
- enterocolite com infiltrao de linfcitos T e plasmcitos.
- duodenite leve.
- m-absoro de dissacardeos.
- refluxo gastroesofgico.
<> ??? Alegao de que a relao entre vacina MMR e autismo
seria mediada por uma enterocolite induzida pela vacina,
resultando em absoro de peptdeos txicos ???
- Furlano RI, Anthony A, Day R. Colonic CD8 and gammadelta T-cell infiltration with epithelial damage in children with
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disorder in children. Lancet 1998; 351(9103):637-641.
IMPORTANTE:
<> Estudos de base populacional falharam em demonstrar

associao frequente entre doenas gastrointestinais e autismo.
Entretanto, a presena de sintomas gastrointestinais
deve ser abordada e investigada em crianas autistas.
- Cornish E. Gluten and casein free diets in autism: a study of the effects on food choice and nutrition. J Hum Nutr Diet
2002; 15:261-269.
- Fombonne E. Inflammatory bowel disease and autism (letter). Lancet 1998; 351:955.
- Fombonne E, Du Mazaubrun C, Cans C, Grandjean H. Autism and associated medical disorders in a French
epidemiological survey. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1561-1569.
___________________________________________________________________________________
217
________________________________________
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Autismo
<> FATORES TERATOGNICOS NO AUTISMO:
<> Muitos estudos apontam para o incio pr-natal do autismo.
<> Danos teratognicos >> susceptibilidade ao autismo ???
<> O tempo do fechamento do tubo neural (TN)
parece ser crtico para o desenvolvimento de autismo.
*** Casos de embriopatia por talidomida com sintomas de autismo
foram expostos a talidomida na poca do fechamento do TN.
<> O anticonvulsivante cido valprico
um inibidor do fechamento do tubo neural,
e pode acarretar autismo quando tomado durante a gestao.
*** Moore e colegas (2000):
relataram presena de sintomas autsticos em 60% das crianas
expostas a drogas antiepilpticas durante a gestao
(incluindo cido valprico).
<> H casos de autismo descritos na sndrome fetal alcolica,
porm o autismo incomum na sndrome fetal alcolica.
<> H relatos de associao entre
consumo de cocana durante a gestao e autismo.
- Davis E, Fennoy I, Laraque D, Kanem N, Brown G, Mitchell J. Autism and developmental
abnormalities in children with perinatal cocaine exposure. J Natl Med Assoc 1992; 84:315-319.
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students. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(3 suppl):117A.
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of 57 children with fetal anticonvulsant syndromes. J Med Genet 2000; 37:489-497.
- Nanson JL. Autism in fetal alcohol syndrome: a report of five cases. Alcohol Clin Exp Res
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- Rodier PM, Ingram JL, Tisdale B, Croog VJ. Linking etiologies in humans and animal models:
studies of autism. Reprod Toxicol 1997; 11:417-422.
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population study. Dev Med Child Neurol 1994; 36:351-356.
- Trask CL, Kosofsky BE. Developmental considerations of neurotoxic exposures. Neurol Clin.
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Autismo e teratognese:
<> Associao significativa com cido valprico !!!
<> Associao possvel com sndrome fetal alcolica e cocana !!!
___________________________________________________________________________________
218
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Autismo
<> FATORES INFECCIOSOS NO AUTISMO:
<> Casos de autismo tm sido descritos em crianas que tiveram
infeco intrauterina por rubola e citomegalovrus.
<> Casos de autismo tambm foram descritos em crianas que
apresentaram encefalite por herpes vrus
no perodo perinatal e ps-natal.
<> Infeco do SNC >> dano cerebral.
<> Manifestaes adicionais geralmente associadas:
- deficincia intelectual.
- epilepsia.
<> Infeco viral >> dano direto ao SNC.
<> Infeco viral >> tambm dano indireto ao SNC,
mediado por resposta autoimune contra elementos neurais.
<> ??? Hiptese: outros vrus previamente no reconhecidos ???
<> ??? Hiptese: infeco viral em perodo crtico ???
<> ??? Hiptese: prejuzo do neurodesenvolvimento
na ausncia de sintomas evidentes de encefalite,
na poca da infeco ???
<> ??? Hiptese: infeco viral em perodo chave ???
*** No h at o momento confirmao de causa viral
para os transtornos do espectro autstico.
- Chess S. Follow-up report on autism in congenital rubella. J Autism Child Schizophr 1977; 7:6981.
- Ghaziuddin M, Al-Khouri I, Ghaziuoddin N. Autistic symptoms following herpes encephalitis. Eur
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- Lipkin WI, Battenberg ELF, Bloom FE, et al. Viral infections can depress neurotransmitter mRNA
levels without histologic injury. Brain Res 451:333-339.
Autismo e infeo viral do SNC:

<> Associao significativa com rubola e citomegalovrus !!!
<> Associao possvel com outras infeces virais !!!
___________________________________________________________________________________
219
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Autismo
<> FATORES PERINATAIS NO AUTISMO:
<> Fatores perinatais e obsttricos
no so uma causa etiolgica importante de autismo.
<> Nenhum evento obsttrico isolado
demonstradamente um antecedente significativo de autismo.
<> A associao entre hiperbilirrubinemia e autismo
foi aventada por alguns estudos.
<> Prematuridade no est associada com autismo.
*** Complicaes obsttricas e perinatais
no causam autismo por si s, porm,
tais complicaes podem ocorrer porque o feto e a gestao
j esto comprometidos pela causa primria do autismo.
*** Outra possibilidade: fatores de risco comuns podem causar
tanto autismo como complicaes obsttricas.
- Bolton PF, Murphy M, Macdonald H, Whitlock B, Pickles A, Rutter M. Obstetric complications in autism:
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- Piven J, Simon J, Chase GA, et al. The etiology of autism: pre-, peri- and neonatal factors. J Am Acad
<> FATORES METABLICOS NO AUTISMO:

<> Manifestaes autsticas tm sido descritas em poucas crianas
portadoras de condies metablicas, tais como
acidria D-glicrica, fenilcetonria, histidinemia,
deficincia de adenilsuccinato-liase,
deficincia de dihidropirimidina desidrogenase,
superatividade de 5'-nucleotidase,
e deficincia de fosforribosilpirofostato-sintetase.
- Gupta VB. Etiology of autism. In: Gupta VB (editor): Autistic Spectrum Disorders in Children. Marcel Dekker,
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- Page T. Metabolic approaches to the treatment of autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2000;
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__________________________________________________________
220

________________________________________
Autismo - AULA - 11 - Farmacologia
________________________________________
Autismo
- grupo heterogneo de condies patolgicas.
<> Anormalidades graves das habilidades sociais e de comunicao,
em associao presena de padres restritos e estereotipados
de comportamentos, interesses e atividades.
<> Alm dos sintomas centrais do autismo,
existem outros distrbios do comportamento comumente associados:
- ansiedade
- depresso
- problemas de sono
- problemas do comportamento alimentar
- problemas de ateno
- crises temperamentais e de birra
- comportamento agressivo
- autoagressividade
__________________________________________________________
<> Autismo:
- transtorno complexo e multifatorial.
- diversas vulnerabilidades genticas.
- interao entre gentica e fatores ambientais.
__________________________________________________________
- Abrahams BS, Geschwind DH: Advances in autism genetics: on the threshold of a new
neurobiology. Nat Rev Genet 2008; 9:341-355.
- Charman T, Loucas T, Pickles A, Simonoff E, Chandler S, Meldrum D, Baird G: Autistic
symptomatology and language ability in autism spectrum disorder and specific language
impairment. J Child Psychol Psychiatry 2008; 49:1184-1192.
- Herbert MR: Autism: a brain disorder or a disorder that affects the brain? Clin Neuropsychiatry
2005; 2:354-379.
- Kumar B, Prakash A, Sewal RK, Medhi B, Modi M. Drug therapy in autism: a present and future
perspective. Pharmacological Reports 2012; 64:1291-1304.
- Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I: The genetics of autism. Pediatrics 2004; 113:e472-e486.
___________________________________________________________________________________
221
________________________________________
________________________________________
Autismo
- grupo de transtornos do neurodesenvolvimento infantil.
- incio usualmente antes dos 3 anos de idade.
- sndrome definida pelo comportamento.
- diagnstico baseado na histria clnica.
- no h um marcador biolgico especfico.
- diagnstico baseado na presena de
comportamentos especficos - anormalidades comportamentais.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> PREJUZO DA LINGUAGEM.

<> COMPORTAMENTOS RESTRITOS, REPETITIVOS,
TENDNCIA A COMPORTAMENTOS REPETITIVOS E RITUALSTICOS.
<> TENDNCIA MESMICE.
<> DFICITS DE RECIPROCIDADE SOCIAL.
<> INCIO ANTES DOS 3 ANOS DE IDADE.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> O autismo uma condio determinada pelo crebro,

altamente gentica,
originada de anormalidades do neurodesenvolvimento cerebral.
<> A sndrome autstica pode estar presente
em diversas sndromes genticas distintas,
como por exemplo a sndrome do X-frgil,
a esclerose tuberosa, a sndrome de Down, etc.
<> Entretanto, na maioria dos casos (85% a 95%)
o autismo considerado "idioptico",
e apresenta substancial heterogeneidade clnica.
- American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IVTR), 4th edn., Text revision, APA, Washington, DC, 2000.
- Charman T, Loucas T, Pickles A, Simonoff E, Chandler S, Meldrum D, Baird G: Autistic
symptomatology and language ability in autism spectrum disorder and specific language
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2005; 2:354-379.
- Herbert MR, Russo JP, Yang S, Roohi J, Blaxill M, Kahler SG, Cremer L, Hatchwell E: Autism
and environmental genomics. Neurotoxicology 2006; 27:671-684.
___________________________________________________________________________________
222
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> A sndrome autstica 4 vezes mais frequente em homens
do que em mulheres.
<> A prevalncia dos transtornos do espectro autstico em homens
est ao redor de 2% (= prevalncia no sexo masculino).
<> O autismo tradicionalmente considerado
um transtorno "encefaloptico" estvel, sem uma cura especfica,
e com poucas intervenes biomdicas efetivas.
- Fombonne E: Epidemiology of autistic disorder and other pervasive developmental disorders. J
Clin Psychiatry 2005; 66:3-8.
- Kogan MD, Blumberg SJ, Schieve LA, Boyle CA, Perrin JM, Ghandour RM, Singh GK et al.:
Prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the US,
2007. Pediatrics 2009; 124:1395-1403.
- Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I: The genetics of autism. Pediatrics 2004; 113:e472-e486.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Autismo: hipteses etiopatognicas

<> Hiptese neuroimunopatognica:
- mecanismos imunopatognicos associados com autismo.
- respostas neuroimunolgicas inatas (ao invs de adaptativas).
- outras respostas imunolgicas celulares e humorais
em estgios inicias da doena.
- As clulas da neuroglia (astrcitos, microglia) e os macrfagos
desempenham importante papel na funo neuronal
e contribuem para a regulao das respostas imunes no SNC.
<> Estudo de histopatologia (anlise do tecido cerebral)
aps a morte em 11 pacientes com autismo
(Pardo e colegas, 2005):
observaram presena de processo neuroinflamatrio ativo
no crtex cerebral e na substncia branca,
e tambm importante ativao da astroglia e microglia cerebral.
- Pardo CA, Vargas DL, Zimmerman AW: Immunity, neuroglia and neuroinflammation in autism. Int
Rev Psychiatry 2005; 17:485-495.
- Srinivasan P: A review of dietary interventions in autism. Ann Clin Psychiatry 2009: 21:237-247.
___________________________________________________________________________________
223
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Estudos de anormalidades de neurotransmissores:
- anormalidades na neurotransmisso gabargica e glutamatrgica.
<> GABA = cido gama-aminobutrico.
<> A sinalizao do clcio mediada pelo GABA
regula uma variedade de diferentes processos do desenvolvimento:
- proliferao celular.
- diferenciao celular.
- maturao sinptica.
- morte celular.
<> A sinalizao gabargica prejudicada (anormal)
provoca manifestaes similares ao autismo (estereotipias)
em modelos experimentais realizados com animais.
<> Disfuno gabargica tambm est presente na
sndrome do X-frgil:
- provoca hiperexcitabilidade em modelos animais de SXF.
- Chao HT, Chen H, Samaco RC, Xue M, Chahrour M, Yoo J, Neul JL et al.: Dysfunction in GABA
signalling mediates autism-like stereotypies and Rett syndrome phenotypes. Nature 2010; 468:263269.
- Choudhury PR, Lahiri S, Rajamma U: Glutamate mediated signaling in the pathophysiology of
autism spectrum disorders. Pharmacol Biochem Behav 2012; 100:841-849.
- DHulst C, Heulens I, Brouwer JR, Willemsen R, De Geest N, Reeve SP, De Deyn PP: Expression
of the GABAergic system in animal models for fragile X syndrome and fragile X associated
tremor/ataxia syndrome (FXTAS). Brain Res 2009; 1253:176-183.
- Mori T, Mori K, Fujii E, Toda Y, Miyazaki M, Harada M, Hashimoto T: Evaluation of the
GABAergic nervous system in autistic brain: 123I-iomazenil SPECT study. Brain Dev 2012; 34:648654.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Diversas doenas mitocondriais clssicas

so tambm encontradas em crianas com autismo,
e so geralmente acarretadas por anormalidades genticas.
<> Em muitos casos de autismo existem evidncias de
disfuno mitocondrial sem outras manifestaes clssicas,
as quais apresentam menor gravidade.
- Srinivasan P: A review of dietary interventions in autism. Ann Clin Psychiatry 2009; 21:237-247.
___________________________________________________________________________________
224
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Autismo e doenas mitocondriais:
<> Disfunes mitocondriais podem contribuir para vrios sintomas:
- prejuzo cognitivo.
- dficits de linguagem.
- estresse oxidativo aumentado.
<> A inabilidade para neutralizar
espcies reativas de oxignio e radicais livres
durante a respirao mitocondrial
provoca aumento do estresse oxidativo
*** O estresse oxidativo est envolvido em diversas
doenas neurodegenerativas em seres humanos.
<> Estresse oxidativo >> papel no desenvolvimento do autismo !!!
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*** HIPTESE:
<> O autismo resulta da interao entre fatores
genticos, ambientais e imunolgicos ,

sendo o estresse oxidativo a ligao entre tais fatores de risco.
<> Disfuno mitocondrial >> aumento do estresse oxidativo

>> nveis menores de glutationa.
<> Produo reduzida de energia + estresse oxidativo

>> induo da liberao de glutamato >> excitotoxicidade.
<> Muitas toxinas industriais, incluindo pesticidas,
podem inibir a funo mitocondrial.
<> Uma dieta rica em antioxidantes
pode contribuir para reduzir o estresse oxidativo.
- Chauhan A, Chauhan V, Brown WT, Cohen I: Oxidative stress in autism: increased lipid
peroxidation and reduced serum levels of ceruloplasmin and transferrin - the antioxidant proteins.
Life Sci 2004; 75:2539-2549.
- Chauhan A, Chauhan V: Oxidative stress in autism. Pathophysiology 2006; 13:171-181.
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- Rossignol DA, Bradstreet JJ: Evidence of mitochondrial dysfunction in autism and implications
for treatment. Am J Biochem Biotech 2008: 4:208-217.
___________________________________________________________________________________
225
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Autismo e toxinas ambientais:
<> Toxinas e estressores ambientais
podem causar ou desencadear autismo (Herbert, 2005).
<> Comportamento autstico como uma consequncia
de impactos genticos e ambientais sobre o organismo humano.
2005; 2:354-379.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> O autismo com alguma frequncia est associado

com diversas sndromes genticas, como por exemplo:
Sndrome do X-frgil / Esclerose tuberosa / Sndrome de Rett /
Epilepsia / Sndrome de Down / Sndrome de Angelman /
Sndrome de Smith-Lemli-Opitz / Sndrome FG /
Atividade reduzida da enzima adenosina deaminase / ETC...
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> A sndrome do X-fragil

a mais comum anormalidade gentica associada com autismo.
<> Cerca de 2% a 5% das crianas autistas tm SXF.
<> Pelo menos 15% dos meninos com SXF tm autismo.
<> O autismo e a sndrome do X-frgil
so transtornos do neurodesenvolvimento
que podem compartilhar fentipos neurocognitivos e comportamentais.
- Bertone A, Hanck J, Kogan C, Chaudhuri A, Cornish K: Associating neural alterations and genotype in
autism and fragile X syndrome: incorporating perceptual phenotypes in causal modeling. J Autism Dev Disord
2010; 40:1541-1548.
- Bradstreet JJ, Smith S, Baral M, Rossignol DA: Biomarker-guided interventions of clinically relevant
conditions associated with autism spectrum disorders and attention deficit hyperactivity disorder. Altern Med
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Smith-Lemli-Opitz syndrome. Am J Med Genet 2001; 98:191-200.
___________________________________________________________________________________
226
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Estudos de genmica:
- diversos genes supostamente envolvidos na patognese do autismo.
- genes envolvidos na neurotransmisso excitatria e inibitria.
<> GABA: ligado ao cromossomo 15.
<> O GABA um neurotransmissor inibitrio
envolvido no desenvolvimento cerebral inicial.
<> Anormalidades na neurotransmisso gabargica:
- efeitos negativos sobre a maturao de circuitos locais
envolvidos no processamento de informao
e no comportamento cognitivo complexo.
<> Sinalizao gabargica atpica tem sido encontrada
em diferentes regies cerebrais de pessoas com autismo
(portanto: anormalidade gabargica difusa).
neurobiology. Nat Rev Genet 2008: 9:341-355.
- Bertone A, Hanck J, Kogan C, Chaudhuri A, Cornish K: Associating neural alterations and
genotype in autism and fragile X syndrome: incorporating perceptual phenotypes in causal
modeling. J Autism Dev Disord 2010; 40:1541-1548.
- Ohnishi T, Matsuda H, Hashimoto T, Kunihiro T, Nishikawa M, Uema T, Sasaki M: Abnormal
regional cerebral blood flowin childhood autism. Brain 2000; 123:1838-1844.
<> Mutaes dos genes

(molculas
- implicadas na
- acarretam alteraes
das neuroligninas (NLGN3, NLGN4)

de adeso celular):
etiopatognese do autismo.
do processamento de informaes.
- Bertone A, Hanck J, Kogan C, Chaudhuri A, Cornish K: Associating neural alterations and

genotype in autism and fragile X syndrome: incorporating perceptual phenotypes in causal
modeling. J Autism Dev Disord 2010; 40:1541-1548.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Diferentes marcadores de inflamao crnica e estresse oxidativo

tm sido encontrados em pacientes com autismo.
* Muitas crianas autistas
apresentam diversos outros problema de sade.
2005; 2:354-379.
___________________________________________________________________________________
227
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Anormalidades outras encontradas em crianas com autismo:
- aumento do estresse oxidativo.
- disfuno mitocondrial.
- aumento da carga de toxicidade por metais.
- desregulao imunolgica com distrbios gastrointestinais.
- ativao imunolgica das clulas gliais cerebrais.
- regulao anormal da perfuso sangunea cerebral (hipoperfuso).
- Adams JB, Baral M, Geis E, Mitchell J, Ingram J, Hensley A, Zappia I et al.: The severity of
autism is associated with toxic metal body burden and red blood cell glutathione levels. J Toxicol
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methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism.
Am J Clin Nutr 2009; 89:425-430.
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endophenotype and related genotypes are associated with oxidative stress in children with autism.
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Neuropsychobiology 2002; 46:13-16.
<> Disfuno mitocondrial pode levar a distrbios gastrointestinais

por depletar (reduzir) os nveis de glutationa.
<> O trato gastrointestinal muito dependente de glutationa
para seu funcionamento adequado.
<> Problemas gastrointestinais crnicos so comuns em autistas
(exemplo: obstipao).
___________________________________________________________________________________
228
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Homens so mais susceptveis ao estresse oxidativo,
do que as mulheres.
<> Em homems: nveis menores de glutationa reduzida.
<> Em estudos animais:
- o dano oxidativo ao DNA mitocondrial
4 vezes maior em homens do que em mulheres,
devido aos menores nveis de atividade das enzimas
superxido dismutase e glutationa peroxidase em homens.
<> Crianas autistas tambm tm nveis menores
de vrios precursores metablicos
utilizados para a sntese de glutationa reduzida (GSH),
o que termina determinando aumento do estresse oxidativo.
- James SJ, Melnyk S, Fuchs G, Reid T, Jernigan S, Pavliv O, Hubanks A, Gaylor DW: Efficacy of
methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism.
Am J Clin Nutr 2009; 89:425-430.
- James SJ, Melnyk S, Jernigan S, Cleves MA, Halsted CH, Wong DH, Cutler P et al.: Metabolic
endophenotype and related genotypes are associated with oxidative stress in children with autism.
Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006; 141B:947-956.
- Pastore A, Federici G, Bertini E, Piemonte F: Analysis of glutathione: implication in redox and
detoxification. Clin Chim Acta 2003; 333:19-39.
__________________________________________________________
<> Estudos de neuroimagem estrutural e funcional no autismo:
- volume total aumentado do crebro.
- anormalidades no cerebelo, no lobo frontal
e no sistema lmbico (hipocampo e amgdala).
<> Achados farmacolgicos na etiopatogenia do autismo:
- possvel desregulao serotoninrgica.
- nveis elevados de serotonina no sangue
entram no crebro em estgios precoces do desenvolvimento fetal,
e promovem perda de terminais serotoninrgicos,
dano permanente da neurocircuitaria e sintomas autsticos.
- Cody H, Pelphrey K, Piven J: Structural and functional magnetic resonance imaging of autism.
Int J Dev Neurosci 2002; 20:421-438.
- McDougle CJ, Erickson CA, Stigler KA, Posey DJ: Neurochemistry in the pathophysiology of
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- Whitaker-Azmitia PM: Behavioral and cellular consequences of increasing serotonergic activity
during brain development: A role in autism? Int J Dev Neurosci 2005; 23:75-83.
___________________________________________________________________________________
229
________________________________________
________________________________________
Autismo - Teraputica
<> No existe terapia que reverta por completo
os sintomas centrais do autismo.
<> O tratamento do autismo envolve terapias educacionais:
- anlise aplicada do comportamento.
- terapia da fala.
- terapia de integrao sensorial.
- terapia auditiva.
- ETC...
<> Terapia nutricional (suplementao) e tratamentos alternativos
podem ajudar a amenizar os sintomas do autismo.
*** Tratamento do autismo como uma condio "de todo o corpo".
- Hanson E, Kalish LA, Bunce E, Curtis C, McDaniel S, Ware J, Petry J: Use of complementary
and alternative medicine among children diagnosed with autism spectrum disorder. J Autism Dev
Disord 2007; 37:628636.
<> Autismo: condio ampla e heterognea.

<> Heterogeneidade clnica e comportamental.
<> No existe tratamento nico
que ir beneficiar todas as crianas com autismo.
<> Subgrupos de crianas que podem ou no
se beneficiar de uma determinada interveno.
<> Qual a equipe de profissionais especializados
que pode auxiliar na conduo teraputica do autismo?
- neuropediatra ou pediatra com formao em desenvolvimento.
- psiquiatra infantil.
- teraputa ocupacional.
- nutricionista.
- fonoaudiloga.
- psicloga.
- professoras com especializao.
- servio social.
___________________________________________________________________________________
230
________________________________________
________________________________________
Autismo - Teraputica
<> Terapia educacional e comportamental de incio precoce
(incio antes dos 4 anos de idade):
- Pode produzir melhora nas esferas do
funcionamento cognitivo, social, adaptativo, da comunicao,
e ajudar na reduo de sintomas disfuncionais, tais como
agressividade, hiperatividade e crises temperamentais e de birra.
>> Encaminhamento para programas de interveno precoce.

- Clinical Practice Guideline. Report of the guideline recommendations. Autism / pervasive
developmental disorders. Assessment and intervention for young children (age 0-3 years). New
York: New York State Department of Health, Early Intervention Program, 1999. Available online at:
http://www.health.state.ny.us/community/infants_children/early_intervention/autism/.
- Committee on Educational Interventions for Children with Autism, National Research Council:
Educating children with autism, National Academy Press, Washington, DC, 2001.
- Karande S: Autism: A review for family physicians. Indian J Med Sci, 2006; 60:205-215.
- McEachin JJ, Smith T, Lovaas OI: Long-term outcome for children with autism who received
early intensive behavioral treatment. Am J Ment Retard 1993; 97:359-372.
________________________________________
Autismo - Tratamentos complementares
<> Tratamentos complementares e alternativos
so comumente utilizados no autismo. Incluem:
<> Vitamina C:
- tem papel importante em diversas funes corporais
e vias metablicas.
- pode ajudar na reduo das estereotipias ???
- Dolske MC, Spollen J, McKay S, Lancashire E, Tolbert L: A preliminary trial of ascorbic acid as
supplemental therapy for autism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1993; 17:765-774.
<> Piridoxina e magnsio:

- suplementos ricos em piridoxina e magnsio
podem trazer efeitos benficos a alguns pacientes autistas ???
- Nickel RE. Controversial therapies for young children with developmental disabilities. Infants
Young Child 1996; 8:29-40.
<> Melatonina:
- pode ajudar no tratamento dos distrbios do sono ???
- Angley M, Semple S, Hewton C, Paterson F, McKinnon R: Children and autism - Part 2 Management with complementary medicines and dietary interventions. Aust Fam Physician 2007;
36:827-830.
___________________________________________________________________________________
231
________________________________________
________________________________________
Autismo - Tratamentos complementares (continuao)
<> Probiticos:
- em algumas crianas autistas,
nveis comparativamente maiores de organismos patognicos
foram encontrados em sua flora fecal.
- em tais crianas o consumo de probiticos pode ser benfico.
- Garvey J: Diet in autism and associated disorders. J Fam Health Care 2002; 12:34-38.
- Horvath K, Perman JA: Autism and gastrointestinal symptoms. Curr Gastroenterol Rep 2002;
4:251-258.
<> Vitamina B12:

- para a metilao normal e atividade antioxidante,
o suficiente turnover do ciclo da metionina
(dependente de vitamina B12) necessrio.
- estudos sugerem que a vitamina B12 til
em combater o estresse oxidativo em crianas com TEA ???
- Angley M, Semple S, Hewton C, Paterson F, McKinnon R: Children and autism - Part 2 Management with complementary medicines and dietary interventions. Aust Fam Physician 2007;
36:827-830.
- James SJ, Cutler P, Melnyk S, Jernigan S, Janak L, Gaylor DW, Neubrander JA: Metabolic
biomarkers of increased oxidative stress and impaired methylation capacity in children with
autism. Am J Clin Nutr 2004; 80:16111617.
<> cidos graxos mega-3:

- cidos graxos mega-3 e mega-6 so fundamentais
para o desenvolvimento dos sistemas neurolgicos.
- h estudos demonstrando que crianas com autismo
possuem nveis comparativamente reduzidos de AG mega-3.
- o tecido nervoso rico em cido docohexaenico (mega-3),
que essencial para o crescimento e desenvolvimento cerebral.
- Bell JG, MacKinlay EE, Dick JR, MacDonald DJ, Boyle RM, Glen AC: Essential fatty acids and
phospholipase A2 in autistic spectrum disorders. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2004;
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- Meguid NA, Atta HM, Gouda AS, Khalil RO: Role of polyunsaturated fatty acids in the
management of Egyptian children with autism. Clin Biochem 2008; 41:1044-1048.
___________________________________________________________________________________
232
________________________________________
________________________________________
Autismo - Tratamentos farmacolgicos
no podem ser completamente curados com medicamentos.
<> Alguns medicamentos podem ser teis
no tratamento dos vrios sintomas comportamentais
que interferem com a vida diria,
trazendo como consequncia prejuzos e estresse.
<> Medicamentos psicotrpicos podem ser efetivos
no tratamento de diversos sintomas comportamentais do autismo:
- hiperatividade.
- prejuzo da ateno.
- agitao psicomotora.
- insnia.
- agressividade.
- autoagressividade.
- irritabilidade.
- comportamentos repetitivos e compulsivos.
- ansiedade.
- Findling RL: Pharmacologic treatment of behavioral symptoms in autism and pervasive
developmental disorders. J Clin Psychiatry 2005: 66:26-31.
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assessment and treatment of children, adolescents, and adults with autism and other pervasive
developmental disorders: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Working Group
on Quality Issues. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:32S-54S.
*** Antipsicticos atpicos >> crises temperamentais, agressividade.

- risperidona, olanzapina, clozapina.
*** Inibidores seletivos de recaptao de serotonina >> ansiedade
e comportamentos repetitivos.
- sertralina, citalopram, fluoxetina.
*** Psicoestimulantes e antagonista opiide >> hiperatividade.
- metilfenidato, naltrexone.
___________________________________________________________________________________
233
________________________________________
________________________________________
<> Antipsicticos atpicos:
<> Clozapina:
- pode ser efetiva para melhorar hiperatividade e agresso,
em crianas, adolescentes e adultos com autismo.
- uso limitado devido necessidade de monitorao hematolgica
e reduo do limiar para crises convulsivas.
<> Ziprazidona:
- pode trazer algum benefcio para pacientes com TEA.
- no provoca ganho ponderal significativo.
<> Risperidona:
- pode ser benfica no tratamento de determinados sintomas,
tais como irritabilidade, comportamentos repetitivos,
agressividade, ansiedade, depresso e nervosismo.
- a risperidona parece possuir efeitos neuroprotetores,
modula importantes funes da astroglia,
e aumenta a atividade antioxidante e neuroprotetora
em doenas cerebrais, tais como os TEA.
- est associada com menor incidncia de
efeitos colaterais extrapiramidais.
- produz sedao leve.
- outros efeitos adversos da risperidona so
aumento do apetite, fadiga, tontura e sonolncia.
- Chen NC, Bedair HS, McKay B, Bowers MB, Mazure C: Clozapine in the treatment of aggression in an
adolescent with autistic disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62:479-480.
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___________________________________________________________________________________
234
________________________________________
________________________________________
<> Inibidores de recaptao de neurotransmissores:
<> Fluoxetina:
- um inibidor seletivo de recaptao de serotonina.
- pode trazer benefcios no tratamento do autismo, tais como
reduo dos rituais, comportamentos repetitivos e estereotipias.
- a fluoxetina pode produzir alguns efeitos adversos, tais como
desinibio, hipomania, agitao e hiperatividade.
<> Fluvoxamina:
- possui efeitos potenciais similares fluoxetina.
- bem tolerada em autistas adultos.
- pode melhorar comportamentos repetitivos e compulses,
e tambm comportamento agressivo.
<> Sertralina, paroxetina e escitalopram:
- perfil de benefcios e efeitos adversos
similares aos da fluoxetina e fluvoxamina, descritos acima.
<> Venlafaxina:
- pode trazer melhora em alguns sintomas associados aos TEA,
tais como comportamentos e interesses restritos,
dficits sociais, hiperatividade e problemas de comunicao.
- Carminati GG, Deriaz N, Bertschy G: Low-dose venlafaxine in three adolescents and young adults with
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___________________________________________________________________________________
235
________________________________________
________________________________________
<> Antidepressivos tricclicos:
<> Nortriptilina:
- pode ser benfica em crianas com TEA,
para os sintomas de hiperatividade, agressividade,
e comportamentos ritualsticos.
<> Imipramina:
- geralmente no bem tolerada por crianas autistas.
<> Clorimipramina:
- pode ajudar em determinados sintomas, tais como
raiva e comportamentos compulsivos e ritualsticos.
- tambm pode acarretar efeitos adversos, tais como
sedao, piora da agressividade, irritabilidade e hiperatividade.
- Campbell M, Fish B, Shapiro T, Floyd A: Imipramine in preschool autistic and schizophrenic children. J
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_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Anticonvulsivantes:
<> Alguns anticonvulsivantes podem trazer benefcio sintomatolgico
em pacientes com autismo (com ou sem epilepsia):
DIVALPROATO / LAMOTRIGINA / LEVETIRACETAM
<> Sintomas alvo:
- prejuzo da linguagem receptiva, agressividade, impulsividade,
irritabilidade, instabilidade e labilidade do humor,
prejuzo das habilidades sociais.
- Anagnostou E, Esposito K, Soorya L, Chaplin W, Wasserman S, Hollander E: Divalproex versus placebo for
the prevention of irritability associated with fluoxetine treatment in autism spectrum disorder. J Clin
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___________________________________________________________________________________
236
________________________________________
________________________________________
<> Antagonistas do glutamato
<> Nveis elevados de glutamato foram encontrados
em amostras de crebros de autistas (aps a morte).
<> Vrios estudos tm demonstrado a utilidade
de antagonistas de glutamato (amantadina, memantina)
no tratamento do autismo.
<> AMANTADINA:
- pode melhorar o comportamento hiperativo
e a fala inapropriada em pacientes com autismo.
<> MEMANTINA:
- pode melhorar a memria, hiperatividade, irritabilidade,
linguagem, comportamento social, e comportamento autoestimulatrio
em pacientes com autismo.
- alguns pacientes podem apresentar piora comportamental.
- Chez MG, Burton Q, Dowling T, Chang M, Khanna P, Kramer C: Memantine as adjunctive therapy in children diagnosed
with autistic spectrum disorders: an observation of initial clinical response and maintenance tolerability. J Child Neurol
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neurotransmitter system in autism. Neurology 2001; 57:1618-1628.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Inibidores da acetilcolinesterase:

<> Alguns pacientes com autismo
podem apresentar dficits de funo colinrgica cerebral.
<> Alguns inibidores da aceticolinesterase
podem trazer benefcio sintomatolgico no autismo:
RIVASTIGMINA / DONEPEZIL / GALANTAMINA
<> Sintomas alvo:
- sintomas autsticos, irritabilidade, hiperatividade, raiva,
isolamento social, fala inapropriada.
- efeitos colaterais gastrointestinais so comuns (diarria, vmitos).
- Chez MG, Aimonovitch M, Buchanan T, Mrazek S, Tremb RJ: Treating autistic spectrum disorders in children: utility of the
cholinesterase inhibitor rivastigmine tartate. J Child Neurol 2004; 19:165-169.
- Hardan AY, Handen BL: A retrospective open trial of adjunctive donepezil in children and adolescents with autistic
disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002; 12:237-241.
- Niederhofer H, Staffen W, Mair A: Galantamine may be effective in treating autistic disorder. BMJ 2002; 325:1422.
- Perry EK, Lee ML, Martin-Ruiz CM, Court JA, Volsen SG, Merrit J, Folly E et al.: Cholinergic activity in autism:
abnormalities in the cerebral cortex and basal forebrain. Am J Psychiatry 2001; 158:10581066.
___________________________________________________________________________________
237
________________________________________
________________________________________
<> Metilfenidato:
- um psicoestimulante comumente utilizado
no tratamento do transtorno de hiperatividade e dficit de ateno,
e pode beneficiar crianas autistas com TDAH.
<> O metilfenidato pode ajudar a melhorar os seguintes sintomas:
- hiperatividade.
- impulsividade.
- dficit de ateno.
<> Podem ocorrer alguns efeitos colaterais, tais como
insnia, perda de apetite, ansiedade e agressividade.
- Di Martino A, Melis G, Cianchetti C, Zuddas A: Methylphenidate for pervasive developmental
disorders: safety and efficacy of acute single dose test and ongoing therapy: an open-pilot study.
J Child Adolesc Psychopharmacol 2004; 14:207-218.
- Handen BL, Johnson CR, Lubetsky M: Efficacy of methylphenidate among children with autism
and symptoms of attention - deficit hyperactivity disorder. J Autism Dev Disord 2000; 30:245-255.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
<> Clonidina:
- pode ser utilizada por via oral ou transdrmica.
- um agonista seletivo alfa-2.
- pode ajudar a melhorar determinados sintomas
em crianas com transtornos do espectro autstico, tais como
hiperatividade, instabilidade do humor, agressividade e agitao.
- os efeitos colaterais so geralmente bem tolerados.
<> Quando tomada noite, a clonidina pode melhorar o sono
(melhora global do sono, reduo dos despertares noturnos).
<> A clonidina e a guanfacina podem melhorar
a ateno, hiperatividade, insnia e tiques.
- Boellner SW, Pennick M, Fiske K, Lyne A, Shojaei A: Pharmacokinetics of a guanfacine
extended - release formulation in children and adolescents with attention-deficit-hyperactivity
disorder. Pharmacotherapy 2007: 27:1253-1262.
- Ming X, Gordon E, Kang N, Wagner GC: Use of clonidine in children with autism spectrum
disorders. Brain Dev 2008; 30:454-460.
___________________________________________________________________________________
238
________________________________________
________________________________________
<> Naltrexone:
- naltrexone um antagonista opiide.
- opiides endgenos (beta-endorfina, encefalinas)
parecem apresentar um papel na regulao do comportamento social.
- no autismo, o naltrexone (antagonista opiide)
pode melhorar anormalidades comportamentais
induzidas pelo sistema opiide.

<> H estudos demonstrando melhora comportamental
em crianas com TEA tratadas com naltrexone.
<> Os sintomas associados aos TEA que podem melhorar so:
- autoagressividade.
- hiperatividade.
- agitao.
- irritabilidade.
- Bouvard MP, Leboyer M, Launay JM, Recasens C, Plumet MH, Waller-Perotte D, Tabuteau F et
al.: Low-dose naltrexone effects on plasma chemistries and clinical symptoms in autism: a doubleblind, placebo-controlled study. Psychiatry Res 1995; 58:191-201.
- Campbell M, Overall JE, Small AM, Sokol MS, Spencer EK, Adams P, Foltz RL et al.: Naltrexone
in autistic children: an acute open dose range tolerance trial. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1989; 28:200-206.
- Elchaar GM, Maisch NM, Augusto LM, Wehring HJ: Efficacy and safety of naltrexone use in
pediatric patients with autistic disorder. Ann Pharmacother 2006; 40:1086-1095.
- Kolmen BK, Feldman HM, Handen BL, Janosky JE: Naltrexone in young autistic children: a
double-blind, placebo-controlled crossover study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;
34:223-231.
- Panksepp J, Lensing P: Brief report: a synopsis of an open-trial of naltrexone treatment of
autism with four children. J Autism Dev Disord 1991; 21:243-249.
- Willemsen-Swinkels SH, Buitelaar JK, van Engeland H: The effects of chronic naltrexone
treatment in young autistic children: a double-blind placebo-controlled crossover study. Biol
Psychiatry 1996; 39:1023-1031.
________
239

________________________________________
Autismo - AULA - 12 - Cognio
________________________________________
Autismo
<> Primeiras descries de autismo:
- Leo Kanner (1943) e Hans Asperger (1944).
<> Desde ento: muitas teorias explicativas.
<> Um exemplo de uma teoria tragicamente equivocada:
- a teoria da me refrigeradora (Bettleheim, 1967)
(exposta no livro "The Empty Fortress").
- Asperger H. Die autistischen psychopathen im kindesalter. Archiv fr Psychiatrie und
Nervenkrankheiten 1944; 177:76-136.
- Bettleheim B. The empty fortress: Infantile autism and the birth of the self. London: CollierMacmillan, 1967.
- Rajendran G, Mitchell P. Cognitive theories of autism. Developmental Review 2007; 27:224-260.
__________________________________________________________
Teorias cognitivas do autismo - (1) a TEORIA DA MENTE

<> A hiptese da teoria da mente no autismo
prope que pessoas com autismo
falham em ATRIBUIR ESTADOS MENTAIS
a si prprios e aos outros.
>> Inabilidade para mentalizar.
>> Falham em levar em considerao
os estados mentais das demais pessoas.
<> Teste das bonecas (proposto por Wimmer & Perner, 1983):
- necessidade de inferir que o comportamento da boneca
ser guiado por uma falsa crena.
- necessidade de inferir o estado mental da boneca.
- Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind. Cognition
1985; 21(1):37-46.
- Premack D, Woodruff G. Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioural and Brain
Sciences 1978; 4:515-526.
- Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs - representation and constraining function of wrong
beliefs in young childrens understanding of deception. Cognition 1983; 13(1):103-128.
___________________________________________________________________________________
240
________________________________________
________________________________________
<> Baron-Cohen, Leslie e Frith (1985):
- 80% das crianas com autismo
falharam no teste das bonecas => dficit de teoria da mente.
(teste Sally - Anne = capacidade de inferir uma falsa crena
= "eu penso que ela pensa que ...")
<> Outros pesquisadores encontraram resultados similares.
<> Outros testes de teoria da mente foram desenvolvidos.
- Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C, Robertson M. Another advanced test of theory of mind:
evidence from very high functioning adults with autism or asperger syndrome. Journal of Child
Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1997; 38(7):813-822.
- Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Mechanical, behavioral and intentional understanding of
picture stories in autistic children. British Journal of Developmental Psychology 1986; 4:113-125.
- Perner J, Frith U, Leslie AM, Leekam SR. Exploration of the autistic childs theory of mind knowledge, belief, and communication. Child Development 1989; 60(3):689-700.
- Perner J, Wimmer H. John thinks that Mary thinks that - attribution of 2nd-order beliefs by 5years-old to 10-year-old children. Journal of Experimental Child Psychology 1985; 39(3):437-471.
*** Entretanto:
>> Se 20% das crianas com autismo "passam no teste",
ento o dficit de teoria da mente no universal no autismo ?
<> Como explicar isso ???
<> Quais so as vrias habilidades necessrias no teste ?
<> Qual o caminho utilizado pelo participante para resolv-lo ?
<> A hiptese da teoria da mente poderia explicar
alguns dos dficits cognitivos encontrados no autismo,
mas no explica todas as facetas do transtorno ?
- Frith U, Happ F. Autism - beyond theory of mind. Cognition 1994; 50(1-3), 115-132.
- Frith U, Happ F, Siddons F. Autism and theory of mind in everyday life. Social Development
1994; 3:108124.
- Happ FGE. An advanced test of theory of mind - understanding of story characters thoughts
and feelings by able autistic, mentally - handicapped, and normal - children and adults. Journal of
Autism and Developmental Disorders 1994; 24(2):129-154.
Teste de teoria da mente:

mente:
O que se passa na mente de outra pessoa ?
Capacidade de inferir uma falsa crena na outra pessoa.
pessoa .
" Ela no sabe o que eu sei".
sei".
"Ela tem uma informao errada".
errada".
" Ela agir a partir de uma crena equivocada".
equivocada".
___________________________________________________________________________________
241
________________________________________
________________________________________
<> A questo da "universalidade" do dficit de teoria da mente.
<> Baron-Cohen (1989):
- props que o problema da teoria da mente
seria de fato um atraso e no um dficit.
- utilizou um teste de falsa crena de "segunda ordem":
"eu penso que ele pensa que ela pensa que..."
- Resultados:
- crianas com desenvolvimento tpico: 90% passaram no teste.
- crianas com sndrome de Down: 60% passaram no teste.
- crianas com autismo: nenhuma passou.
<> Em sua pesquisa publicada em 1989, Baron-Cohen concluiu que:
- apesar de que algumas pessoas com autismo
podem ser capazes de passar no teste
de teoria da mente de "primeira ordem"
("eu penso que ela pensa que..."),
elas no conseguem passar em um teste de "segunda ordem",
e portanto no tm uma capacidade de representao plena.
- Baron-Cohen S. The autistic childs theory of mind - a case of specific developmental delay.
Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1989; 30(2):285-297.
- Perner J, Frith U, Leslie AM, Leekam SR. Exploration of the autistic childs theory of mind knowledge, belief, and communication. Child Development 1989; 60(3):689-700.
- Perner J, Wimmer H. John thinks that Mary thinks that - attribution of 2nd-order beliefs by 5years-old to 10-year-old children. Journal of Experimental Child Psychology 1985; 39(3):437-471.
<> Bowler (1992): desafiou a idia

de que o desenvolvimento da TDM est atrasado no autismo.
<> Em sua pesquisa, Bowler (1992) encontrou que
73% de adultos jovens com sndrome de Asperger
passaram em testes de falsa crena de 1 e 2 ordem !!!
>> O dficit de TDM no universal no autismo !!!
- Bowler DM. Theory of mind in aspergers syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry
and Allied Disciplines 1992; 33(5):877-893.
- Ozonoff S, Pennington BF, Rogers SJ. Executive function deficits in high-functioning autistic
individuals - relationship to theory of mind. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines 1991a; 32(7):1081-1105.
- Ozonoff S, Rogers SJ, Pennington BF. Aspergers syndrome - evidence of an empirical
distinction from high-functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines 1991b, 32(7),1107-1122.
___________________________________________________________________________________
242
________________________________________
________________________________________
<> Metanlise conduzida por Happ (1995):
- forte associao entre idade mental verbal
e performance no teste de falsa crena em crianas autistas.
>> A probabilidade de passar em um teste de falsa crena
tem grande correlao com a idade mental verbal.
>> Participantes com TEA e idade mental verbal acima de 12
geralmente passam no teste de falsa crena.
*** Tal resultado representa um significativo atraso temporal
em relao a crianas com desenvolvimento tpico,
que passam no mesmo teste por volta dos 4 anos.
>> Portanto: suporte para o argumento de
ATRASO DO DESENVOLVIMENTO.
- Happ FGE. The role of age and verbal - ability in the theory of mind task-performance of
subjects with autism. Child Development 1995; 66(3):843-855.
- Wellman HM, Cross D, Watson J. Meta-analysis of theory-of-mind development: the truth about
false belief. Child Development 2001; 72(3):655-684.
__________________________________________________________
Testes avanados para investigar a questo da Teoria da Mente
O teste das histrias estranhas:
- Happ (1994) criou 24 histrias com o intuito de oferecer
um desafio mais naturalstico para indivduos com autismo.
- tratam-se de pequenas histrias (vinhetas)
representando situaes cotidianas nas quais os personagens,
movidos por diferentes motivaes,
utilizam-se de falas sutis ou mesmo de inverdades ou brincadeiras
(por exemplo, com alguma inteno subjacente,
um personagem da histria diz algo errado para o outro,
ou seja, diz algo que no a verdade literal).
>> O desempenho de indivduos com TEA em tais testes
inferior ao dos indivduos com desenvolvimento tpico.
- Happ FGE. An advanced test of theory of mind - understanding of story characters thoughts
and feelings by able autistic, mentally - handicapped, and normal - children and adults. Journal of
- Jolliffe T, Baron-Cohen S. The strange stories test: a replication with high-functioning adults
with autism or Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999a;
29(5):395-406.
___________________________________________________________________________________
243
________________________________________
________________________________________
Testes avanados para investigar a questo da Teoria da Mente
<> O teste dos olhos:
"Reading the Mind in the Eyes Task"

- capacidade de inferir o estado mental das pessoas
a partir da viso de fotografias
exibindo apenas uma seco (faixa) retangular da regio dos olhos
(do meio do nariz at pouco acima das sobrancelhas).
- selecionar um dentre quatro adjetivos.
>> Indivduos com autismo: desempenho inferior aos controles.
>> Indivduos com autismo (TEA):
prejuzo especfico da capacidade de ler informaes mentalsticas
a partir da regio dos olhos ???
- Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, Raste Y, Plumb I. The reading the mind in the eyes
test revised version: a study with normal adults, and adults with asperger syndrome or highfunctioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2001a;
42(2):241-251.
- Baron-Cohen S, Wheelwright S, Scahill V, Lawson J, Spong A. Are intuitive physics and intuitive
psychology independent? A test with children with Asperger syndrome. Journal of Developmental
and Learning Disorders 2001b; 47-78(5), 47-78.
<> O teste da escuta:
"Reading the Mind in the Voice Test"

- capacidade de inferir o estado mental das pessoas
a partir da escuta de vocalizaes.
>> Pior desempenho comparativo de indivduos com TEA.
- Rutherford MD, Baron-Cohen S, Wheelwright S. Reading the mind in the voice: a study with
normal adults and adults with Asperger syndrome and high functioning autism. Journal of Autism
and Developmental Disorders; 32(3):189-194.
__________________________________________________________
<> Baron-Cohen e colegas (1999) defendem que dficits de TDM
permanecem no-detectados em indivduos com TEA (alto-funcionamento)
se so utilizados apenas testes de falsa crena de 1 e 2 ordem.
- Baron-Cohen S, ORiordan M, Stone V, Jones R, Plaisted K. Recognition of faux pas by normally
developing children and children with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of
___________________________________________________________________________________
244
________________________________________
________________________________________
Teoria da Mente: seria um espectro quantificvel ?

Existe um limiar de dficit de Teoria da Mente
delimitando o desenvolvimento tpico do atpico (TEA) ?
<> "Mindblindness".
<> Proposta do termo "Mindblindness" ao invs de TDM.
<> Incapacidade de "ler a mente" ("read the mind").
- Baron-Cohen S. Mindblindness. Cambridge MA: MIT Press, 1995.
- Baron-Cohen S, Golan O, Wheelwright S, Hill JJ. Mind reading: The interactive guide to
emotions. London: Jessica Kingsley Limited (<www.jkp.com>).
<> Grupos de indivduos autistas

tm desempenho comparativamente pior em testes avanados,
mas no se trata de uma falha completa.
<> equivocado falar que autistas "so desprovidos de TDM".
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Outras formas de passar no teste da Teoria da Mente ???

<> Frith, Happ e Siddons (1994):
- sugesto de que autistas que conseguiram "passar nos testes"
(nos testes de falsa crena de primeira e segunda ordem)
poderiam estar utilizando mtodos alternativos
(no utilizando teoria da mente ou mentalizao)
para solucion-los e encontrar a resposta correta.
- ou seja, no inferindo o estado mental do protagonista
em um histria de falsa crena (exemplo: teste das bonecas).
<> Alguns autores questionam a utilizao de tais testes.
- Bloom P, German TP. Two reasons to abandon the false belief task as a test of theory of mind.
Cognition 2000, 77(1):B25-B31.
- Frith U, Happ F, Siddons F. Autism and theory of mind in everyday life. Social Development
1994; 3:108124.
- Marschark M, Green V, Hindmarsh G, Walker S. Understanding theory of mind in children who
are deaf. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2000; 41(8):1067-1073.
- Russell PA, Hosie JA, Gray CD, Scott C, Hunter N, Banks JS, et al. The development of theory
of mind in deaf children. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1998;
39(6):903-910.
___________________________________________________________________________________
245
________________________________________
________________________________________
<> Uma reconceitualizao da Teoria da mente

<> Definio de teoria da mente: em aberto !!!
<> O que realmente a teoria da mente ???
<> Uma teoria popular ???
<> Um mdulo cognitivo ???
<> Pode ser ensinada ou aprendida ??? Como ???
- Baron-Cohen S. Mindblindness. Cambridge MA: MIT Press, 1995.
- Hadwin J, BaronCohen S, Howlin P, Hill K. Can we teach children with autism to understand
emotions, belief, or pretence? Development and Psychopathology 1996; 8(2):345-365.
- Hadwin J, Baron-Cohen S, Howlin P, Hill K. Does teaching theory of mind have an effect on the
ability to develop conversation in children with autism? Journal of Autism and Developmental
Disorders 1997; 27(5):519-537.
- Peterson D, Bowler DM. Counterfactual reasoning and false belief understanding in children with
autism. Autism 2000; 4(4):391-405.
- Wellman HM. The childs theory of mind. Cambridge MA: MIT Press, 1990.
- Wellman HM, Cross D, Watson J. Meta-analysis of theory-of-mind development: the truth about
false belief. Child Development 2001; 72(3):655-684.
- Wimmer H, Hogrefe GJ, Perner J. Childrens understanding of informational access as source of
knowledge. Child Development 1988; 59(2):386-396.
__________________________________________________________
<> Hiptese da mente representativa

(Klin, Jones, Schultz, Volkmar, 2003)
<> Desde o incio, a "mente autstica"

no est sintonizada com o mundo social.
<> A regio dos olhos no captura a sua ateno.
<> Ao contrrio, as pessoas com desenvolvimento tpico
esto sempre preparadas para interpretar entidades sociais.
<> Assim, os autistas seriam "desconectados" do mundo social.
<> No atribuem significado social s situaes.
<> No buscam por significado social nas relaes e situaes.
- Klin A. Attributing social meaning to ambiguous visual stimuli in higher-functioning autism and
Asperger syndrome: the social attribution task. Journal of Child Psychology and Psychiatry and
Allied Disciplines 2000; 41(7):831-846.
- Klin A, Jones W, Schultz R, Volkmar F. The enactive mind, or from actions to cognition:
lessons from autism. Philosophical Transactions of the Royal Society of London Series B Biological Sciences 2003; 358(1430):345-360.
___________________________________________________________________________________
246
________________________________________
________________________________________
Sobre os transtornos do espectro autstico:
a hiptese da "teoria da mente" - sntese
______________________________________________________________________
Algumas publicaes e contribuies de Lorna Wing:
- Wing L, Gould J. Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in
children: epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders 1979;
9:11-29.
- Wing L. Aspergers syndrome: a clinical account. Psychological Medicine 1981; 11:115-129.
- Wing L. The continuum of autistic characteristics. In E. Schopler and G. Mesibov (eds):
Diagnosis and Assessment in Autism. New York: Plenum Press, 1988.
- Wing L. The relationship between Aspergers syndrome and Kanners autism. In U. Frith (ed.):
Autism and Asperger Syndrome. Cambridge: Cambridge University Press, 1991.
- Wing L. The Autistic Spectrum. London: Constable, 1996.
- Wing L. Reflections on opening Pandoras box. Journal of Autism and Developmental Disorders
2005; 35(2):197-203.
__________________________________________________________________________
Em 1944, em Viena, Hans Asperger utilizou o termo "PSICOPATIA AUTSTICA",
ao descrever algumas crianas presumivelmente com sintomas autsticos mais leves,
coeficiente de inteligncia normal e deficincias de interao social e comunicao.
Atualmente, o termo SNDROME DE ASPERGER
utilizado para descrever uma das variantes clnicas de autismo.
- Asperger H. Autistic psychopathy in childhood. Translated and annotated by U. Frith. In U. Frith (Ed.): Autism and
Asperger syndrome (p. 3792). New York: Cambridge University Press (1991/1944).
Em 1988, Lorna Wing props a idia

de que o autismo corresponde a um espectro amplo de transtornos ou condies,
um continuum ou dimenso a partir da normalidade.
- Leekam S. Development and behavioral profiles of children with austism and Asperger syndrome. In: Prez JM, Gonzlez
PM, Com ML, Nieto C (Editors): New Developments in Autism. The Future is Today. Jessica Kingsley Publishers, London
and Philadelphia, 2007; Chapter 10, p. 237-258.
- Wing L. The continuum of autistic characteristics. In E. Schopler and G. Mesibov (eds): Diagnosis and Assessment in
Autism. New York: Plenum Press, 1988.
Hans Asperger no especificou critrios diagnsticos para a sndrome que descreveu.

Lorna Wing, em 1991,
descreveu a sndrome de Asperger como parte do espectro autstico.
__________________________________________________________________________
Algumas publicaes e contribuies de Uta Frith:
- Frith U. Pattern decision in normal and autistic children. PhD Thesis. Institute of Psychiatry,
London, 1968.
- Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind? Cognition
1985; 21(1):37-46.
- Frith U. Autism: Explaining the Enigma. Oxford: Blackwell, 2003.
- Frith U. Emanuel Miller lecture: confusions and controversies about Asperger syndrome. 2004.
- Hill E, Frith U. Autism, mind and brain. Oxford (Oxfordshire): Oxford University Press, 2004.
- Happ F, Frith U. The weak coherence account: detail-focused cognitive style in autism
spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006; 36(1):5-25.
- Bishop DVM. Forty years on: Uta Frith's contribution to research on autism and dyslexia, 19662006. The Quaterly Journal of Experimental Psychology 2008; 66(1):16-26.
___________________________________________________________________________________
247
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Algumas publicaes iniciais sobre a hiptese de um prejuzo cognitivo especfico
que poderia explicar as dificuldades sociais e de comunicao no autismo:
o dficit de mentalizao ("teoria da mente"):
- Baron-Cohen S, Leslie A, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind? Cognition
1985; 21:37-46.
- Leslie A. Pretense and representation: the origins of theory of mind. Psychological Review
1987; 94:412-426.
- Baron-Cohen S. Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge, MA: MIT
Press, 1995.
- Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H, Cohen D. (eds) Understanding Other Minds: Perspectives from
Developmental Cognitive Neuroscience. Oxford: Oxford University Press, 2000.
A hiptese central de um dficit de mentalizao em crianas com autismo crianas autistas seriam inaptas para detectar e perceber
os estados mentais prprios (subjetivos) das outras pessoas uma ausncia de conscincia do que as outras pessoas esto pensando e sentindo uma notvel falha ou deficincia para mentalizar (dficit de "teoria da mente") foi demonstrada inicialmente na pesquisa de Baron-Cohen, Leslie e Frith em 1985.
Diversas pesquisas demonstraram a presena de dficit de mentalizao
em crianas com autismo clssico.
______________________________________________________________________
"Teoria da mente" a habilidade para atribuir estados mentais a si e aos outros,

e assim tomar decises baseadas em tais informaes.
A "teoria da mente" uma habilidade cognitiva,
tipicamente j presente em crianas pequenas, com 4 ou 5 anos de idade.
Acredita-se que o dficit de "teoria da mente"
seja um prejuzo cognitivo central no autismo.
Hiptese: crianas autistas seriam inbeis para imaginar
o que as outras pessoas esto pensando e sentindo.
- Sorensen L. Autism, Asperger's & Theory of Mind. A literature review. Cognition and Children's Thinking Seminar 2009
(Spring); 295:590 (p. 1-25).
Em 1978, Premack e Woodruf publicaram uma pesquisa questionando se chimpanzs

conseguiriam imaginar o que os outros chimpanzs estariam pensando,
e assim utilizar tal informao para modificar seu comportamento.
A habilidade para atribuir estados mentais a si e aos outros
foi ento denominada "teoria da mente".
- Call J, Tomasello M. Does the Chimpanzee have Theory of Mind: Thirty years later. Trends in Cognitive Sciences 2008;
12(5):187-192.
- Premack D, Woodruff G. Does the chimpanzee have Theory of Mind? Behavioral and Brain Sciences 1978; 4:515-526.
Metarrepresentao a capacidade
de representar os pensamentos de outras pessoas em sua prpria mente,
e assim tratar tal informao abstrata como um "objeto" em sua mente.
A metarrepresentao o "alicerce" da cognio social.
- Baron-Cohen S. Mindblindness: An Essay on Autism and Theory of Mind. Cambridge, MA: MIT Press, 1995.
(Spring); 295:590 (p. 1-25).
___________________________________________________________________________________
248
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Brincar de faz de conta requer a capacidade de
DESACOPLAR a representao primria de um objeto (o que ele realmente )
de uma representao secundria (o que passo a imaginar que ele seja).
Exemplo:
Uma banana uma fruta. Esta a representao primria de uma banana.
Quando duas crianas passam a brincar de que "bananas so telefones",
elas criaram uma representao secundria do "objeto" banana.
Tal brincadeira implica na habilidade e capacidade, por parte das crianas,
de representar os pensamentos e comportamentos dos outros em sua prpria mente.
Exemplo:
A criana capaz de representar em sua mente
que a outra criana tambm est utilizando a banana como se fosse um telefone,
naquele momento "acredita que a banana um telefone" e ir agir como tal.
E assim cria-se a brincadeira.
- Leslie A. Pretense and representation: the origins of theory of mind. Psychological Review 1987; 94:412-426.
A "teoria da mente" no est presente ao nascimento. Desenvolve-se lentamente.

- Goswami U. Cognitive Development: The Learning Brain. Psychology Press.
Leslie (1987) postulou como um exemplo de raciocnio complexo

dentro das estruturas da metarrepresentao,
a capacidade de uma criana predizer o comportamento
de outra pessoa que possua uma FALSA CRENA.
A capacidade de compreender e antever o comportamento de outra pessoa
que possua uma crena falsa (informao errnea ou incompleta sobre algo)
hierarquicamente superior capacidade de predizer (antever)
comportamentos gerados por crenas baseadas na realidade.
A capacidade de predizer o comportamento de outra pessoa
que possua uma crena ou informao errada sobre determinada situao
uma evidncia consistente da presena de "teoria da mente"
(capacidade de representar o estado mental das outras pessoas em sua mente).
- Dennett D. Brainstorms: Philosophical Essays on Mind and Psychology. Cambridge: Bradford Books / MIT Press, 1978.
- Wimmer H, Perner J. Beliefs about beliefs: Representation and constraining function of wrong beliefs in young children's
understanding of deception. Cognition 1983; 13:103-128.
Possuir "teoria da mente"

e ser capaz de antever o comportamento de outras pessoas
quando as mesmas possuem falsas crenas
ou conhecimento equivocado ou incompleto de uma determinada situao,
uma meta do desenvolvimento cognitivo e social na infncia.
(Spring); 295:590 (p. 1-25).
Simon Baron-Cohen, Alan Leslie e Uta Frith (1985):

hiptese do dficit de "teoria da mente" em crianas autistas.
<> Hiptese: incapacidade de crianas autistas de utilizar representaes secundrias.
<> Tal dficit no se deve a retardo mental (deficincia intelectual).
<> Incapacidade de brincar de faz de conta.
___________________________________________________________________________________
249
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
A capacidade de brincar de faz de conta
no est ausente em casos de retardo mental clssico.
Entretanto, mesmo em autistas com QI prximo da normalidade
o brincar de faz de conta est ausente.
- Hill PM, McCune-Nicholich L. Pretend play and patterns of cognition in Down's syndrome children. Child Development
1981; 52:217-250.
A deficincia de representaes secundrias

pode acarretar prejuzo no desenvolvimento de "teoria da mente"
e a consequente inaptido social.
A inaptido social um aspecto central no autismo.
A deficincia de "teoria da mente"
pode explicar alguns dos dficits sociais e comportamentos observados no autismo.
(Spring); 295:590 (p. 1-25).
Hipteses:
(1) Os aspectos biolgicos (causas biolgicas) do transtorno (autismo)
acarretam os dficits cognitivos,
que por sua vez levam aos sintomas comportamentais,
os quais, por fim, determinam o prejuzo social.
- Frith U, Morton J, Leslie AM. The cognitive basis of a biological disorder: autism. Trends in Neurosciences 1991; 14:433438.
(2) Como o autismo tem mltiplas possveis causas biolgicas

(causas genticas, doenas cerebrais, etc.),
diversos desfechos comportamentais
(atraso da linguagem e fala, no brinca de faz de conta, etc.)
e diversos prejuzos sociais (inabilidade para se comunicar, inaptido social, etc.),
o nico aspecto comum que tornaria o autismo um diagnstico nico
a faceta compartilhada por todos os casos,
a ausncia de "teoria da mente" plenamente desenvolvida no nvel cognitivo.
Assim, todas as possveis causas biolgicas que determinam o autismo
comprometeriam um sistema cerebral nico, responsvel pela "teoria da mente".
(Spring); 295:590 (p. 1-25).
(3) Se existe um dficit central de "teoria da mente" no autismo clssico,

o mesmo vale para todos os casos de transtorno do espectro autstico,
especialmente sndrome de Asperger?
>> Dficit de teoria da mente na sndrome de Asperger: evidncias conflitantes.
- Baron-Cohen S, Jolliffe J, Mortimore C, Robertson M. Another advanced test of theory of mind: evidence from very high
functioning adults with autism or Asperger syndrome. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines 1997; 38:813-822.
- Beaumont RB, Sofronoff K. A New computerised advanced theory of mind measure for children with Asperger syndrome:
The ATOMIC 2008; 38(2):249-260.
- Bowler DM. Theory of Mind in Aspergers Syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied disciplines
1992; 33(5):877-893.
- Jolliffe T, Baron-Cohen S. The Strange Stories Test: A Replication with High Functioning Adults with Autism or Asperger
Syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999; 29(5):395.
- Kaland N, Callesen K, Moller-Nielsen A, Mortensen EL, Smith L. Performance of children and adolescents with Asperger
syndrome or high-functioning autism on advanced theory of mind tasks. Journal of Autism and Developmental Disorders
2008; 38(6):1112-1123.
250
________________________________________
________________________________________
Teorias cognitivas do autismo - (2) DISFUNO EXECUTIVA
<> A hiptese da disfuno executiva no espectro autstico
surgiu a partir da observao feita por pesquisadores
de que alguns sintomas observados em pacientes autistas
eram semelhantes aos decorrentes de certas leses cerebrais.
<> Exemplos:
- necessidade de mesmice.
- dificuldade em trocar o foco da ateno.
- tendncia perseverao.
- prejuzo do controle dos impulsos.
<> Sintomas semelhantes aos observados em indivduos
portadores da chamada SNDROME DISEXECUTIVA.
<> Problemas com as funes executivas
so com frequncia decorrentes de leso de lobo frontal.
<> Estaria o autismo associado com dficits de funo executiva ?
- Baddeley A, Wilson B. Frontal amnesia and the dysexecutive syndrome. Brain and Cognition
1988; 7(2):212-230.
- Ozonoff S. Components of executive functioning in autism and other disorders. In J. Russell
(Ed.), Autism as an executive disorder. New York: Oxford University Press, 1997.
- Ozonoff S, Jensen J. Brief report: specific executive function profiles in three
neurodevelopmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999; 29(2):171-177.
- Ozonoff S, McEvoy RE. A longitudinal-study of executive function and theory of mind
development in autism. Development and Psychopathology 1994; 6(3):415-431.
Disciplines 1991a; 32(7):1081-1105.
Disciplines 1991b, 32(7),1107-1122.
- Ozonoff S, Strayer DL, McMahon WM, Filloux F. Executive function abilities in autism and
tourette syndrome - an information-processing approach. Journal of Child Psychology and
Psychiatry and Allied Disciplines 1994; 35(6):1015-1032.
<> Historicamente, a noo de FUNES EXECUTIVAS

derivou da anlise de danos resultantes do crtex pr-frontal.
<> Estudos das funes executivas tm sido conduzidos
por pesquisadores do desenvolvimento cognitivo
(tpico e atpico).
- Zelazo PD, Mller U. Executive function in typical and atypical development. In U. Goswami
(Ed.): Handbook of childhood cognitive development. Oxford: Blackwell, 2002.
___________________________________________________________________________________
251
________________________________________
________________________________________
<> Apesar de as funes executivas
serem tradicionalmente relacionadas com o crtex pr-frontal,
as funes executivas no so "sinnimo"
de funes do crtex pr-frontal.
<> Alguns pacientes com dano do crtex pr-frontal
no apresentam prejuzo das funes executivas.
<> Outros que apresentam danos fora do crtex pr-frontal
apresentam prejuzo das funes executivas.
<> O crtex pr-frontal tambm est associado
com a teoria da mente (stio cerebral compartilhado: FE + TDM).
- Anderson SW, Damasio H, Jones RD, Tranel D. Wisconsin card sorting test-performance as a
measure of frontal-lobe damage. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1991;
13(6):909-922.
- Apperly IA, Samson D, Humphreys GW. Domain-specificity and theory of mind: evaluating
neuropsychological evidence. Trends in Cognitive Sciences 2005; 9(12):572-577.
- Levisohn L, Cronin-Golomb A, Schmahmann JD. Neuropsychological consequences of cerebellar
tumour resection in children - cerebellar cognitive affective syndrome in a paediatric population.
Brain 2000; 123:1041-1050.
- Shallice T. Theory of mind and the prefrontal cortex. Brain 2001; 124:247-248.
- Shallice T, Burgess PW. Deficits in strategy application following frontal-lobe damage in man.
Brain 1991: 114:727-741.
- Stone VE, Baron-Cohen S, Knight RT. Frontal lobe contributions to theory of mind. Journal of
Cognitive Neuroscience 1998; 10(5):640-656.
- Stuss DT, Gallup GG, Alexander MP. The frontal lobes are necessary for theory of mind. Brain
2001; 124:279-286.
<> O termo FUNES EXECUTIVAS abrange diversas funes:

INICIAR / SUSTENTAR / ALTERAR / INIBIR / INTERROMPER.
<> Segundo Ozonoff e colegas (1991):
- funo executiva definida como a habilidade para manter
um contexto (de ao) apropriado para a soluo de um problema
com o intuito de atingir um objetivo futuro.
- inclui comportamentos tais como planejamento,

controle de impulsos, inibio de respostas irrelevantes,
manuteno de contexto, busca organizada,
e flexibilidade de pensamento e ao.
Disciplines 1991a; 32(7):1081-1105.
___________________________________________________________________________________
252
________________________________________
________________________________________
<> Definies de funes executivas:
- planejamento, tomada de decises, julgamento, autopercepo.
- habilidades necessrias para trabalhar de forma motivada,
com vistas a um objetivo que no pode ser atingido de imediato.
- o desfecho do uso de funes executivas
corretamente definido em termos de soluo de problemas.
<> Para Lria (1973),
funo executiva uma funo, uma operao,
que captura a diversidade de processos executivos,
sem list-los ou localiz-los em um homnculo.
- Gillberg C, Coleman M. The biology of the autistic syndromes (3rd ed.). London: Mac Keith,
2000.
- Luria AR. The working brain: An introduction to neuropsychology (B. Haigh, Trans.). New York:
Basic Books Inc, 1973.
- Tranel D, Anderson SW, Benton A. Development of the concept of executive function and its
relationship to the frontal lobes. In F. Boller & J. Grafman (Eds.): Handbook of neuropsychology
(Vol. 9, pp. 125-148). Amsterdam: Elsevier, 1994.
- Zelazo PD, Carter A, Reznick JS, Frye D. Early development of executive function: a problem
solving framework. Review of General Psychology 1997; 1:198-226.
- Zelazo PD, Jacques S, Burack JA, Frye D. The relation between theory of mind and rule use:
evidence from persons with autism-spectrum disorders. Infant and Child Development 2002;
11(2):171-195.
- Zelazo PD, Mller U. Executive function in typical and atypical development. In U. Goswami
(Ed.): Handbook of childhood cognitive development. Oxford: Blackwell, 2002.
??? Qual a prevalncia de dficits executivos no autismo ???

- Ozonoff e colegas (1991): 96% do grupo com autismo
teve desempenho pior nas FE do que a mdia do grupo controle.
- Pellicano e colegas (2006):
problemas executivos encontrados em 50% da amostra.
- Liss M, Fein D, Allen D, Dunn M, Feinstein C, Morris R, et al. Executive functioning in highfunctioning children with autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines 2001; 42(2):261-270.
Disciplines 1991a; 32(7):1081-1105.
Disciplines 1991b, 32(7),1107-1122.
- Pellicano E, Maybery M, Durkin K, Maley A. Multiple cognitive capabilities / deficits in children
with an autism spectrum disorder: weak central coherence and its relationship to theory of mind
and executive control. Development and Psychopathology 2006; 18(1):77-98.
___________________________________________________________________________________
253
________________________________________
________________________________________
<> Indivduos com TDAH, esquizofrenia, TOC e Tourette
tambm apresentam problemas em testes de funes executivas.
<> Dficits de funes executivas no so exclusividade dos TEA.
<> Entretanto, ao contrrio dos outros transtornos citados acima,
o autismo envolve dficit de flexibilidade cognitiva.
<> No autismo, a inibio menos afetada ou mesmo preservada.
<> Autismo: dificuldades em testes de flexibilidade cognitiva.
<> Crianas com TDAH: problemas com inibio.
- Hill EL. Evaluating the theory of executive dysfunction in autism. Developmental Review 2004;
24(2):189-233.
- Hill EL. Executive dysfunction in autism. Trends in Cognitive Sciences 2004; 8(1):26-32.
- Nyden A, Gillberg C, Hjelmquist E, Heiman M. Executive function / attention deficits in boys with
Asperger syndrome attention disorder and reading / writing disorder. Autism ; 3:213-228.
- Ozonoff S, Jensen J. Brief report: specific executive function profiles in three
neurodevelopmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1999; 29(2):171-177.
Disciplines 1991b, 32(7),1107-1122.
- Ozonoff S, Strayer DL, McMahon WM, Filloux F. Executive function abilities in autism and
tourette syndrome - an information-processing approach. Journal of Child Psychology and
Psychiatry and Allied Disciplines 1994; 35(6):1015-1032.
*** improvvel que o autismo envolva

um nico dficit de funo executiva.
? Existe um perfil distinto de funes executivas
que distingue o autismo de outros transtornos do desenvolvimento ?
??? Os dficits encontrados relacionam-se com o autismo em si,
ou com o coeficiente de inteligncia ou QI verbal ???
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<> Parece que a hiptese da disfuno executiva

pode explicar muitas das manifestaes do autismo,
porm a limitao principal que
nem todos os indivduos com TEA apresentam disfuno executiva.
<> Alm disso, disfunes executivas no so exclusivas dos TEA.
??? Qual a relao entre
disfuno executiva e teoria da mente ???
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254
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Teorias cognitivas do autismo - (3) COERNCIA CENTRAL FRACA
<> A teoria da coerncia central fraca (TCCF)
pode explicar algumas das manifestaes no-sociais,
assim como algumas das manifestaes sociais do autismo,
como por exemplo a ateno a pequenos detalhes,
que pode atingir as raias da obsesso.
<> A essncia da TCCF que pessoas com desenvolvimento tpico
processam as informaes extraindo seu significado global (amplo).
<> J no autismo, seria fraca ou limitada
a busca ou impulso em direo "coerncia global".
<> Em outras palavras, os autistas processam as informaes
atentando-se s partes ou detalhes que constituem as coisas,
e no ao seu sentido global, mais amplo.
- Brosnan MJ, Scott FJ, Fox S, Pye J. Gestalt processing in autism: failure to process perceptual
relationships and the implications for contextual understanding. Journal of Child Psychology And
Psychiatry 2004; 45(3):459-469.
- Frith U. Autism: Explaining the enigma. Oxford: Blackwell, 1989.
- Frith U. Autism: Explaining the enigma (2nd ed.). Oxford: Blackwell, 2003.
- Frith U, Happ F. Autism - beyond theory of mind. Cognition 1994; 50(1-3), 115-132.
- Happ FGE. Central coherence and theory of mind in autism: reading homographs in context.
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- Happ FGE. Studying weak central coherence at low levels: children with autism do not
succumb to visual illusions. A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry and
Allied Disciplines 1996; 37(7):873-877.
- Hughes C, Russell J. Autistic childrens dificulty with mental disengagement from an object - its
implications for theories of autism. Developmental Psychology 1993; 29(3):498-510.
- Mann TA, Walker P. Autism and a deficit in broadening the spread of visual attention. Journal
of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2003; 44(2):274-284.
- Milne E, Swettenham J, Hansen P, Campbell R, JeVries H, Plaisted K. High motion coherence
thresholds in children with autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines 2002; 43(2):255-263.
- Mitchell P, Ropar D. Visuo-spatial abilities in autism: a review. Infant and Child Development
2004; 13(3):185-198.
- Mottron L, Dawson M, Soulieres I, Hubert B, Burack J. Enhanced perceptual functioning in
autism: an update, and eight principles of autistic perception. Journal of Autism and
Developmental Disorders 2006; 36(1):27-43.
- Rinehart NJ, Bradshaw JL, Moss SA, Brereton AV, Tonge BJ. Atypical interference of local detail
on global processing in high-functioning autism and Aspergers disorder. Journal of Child
- Ropar D, Mitchell P. Are individuals with autism and Aspergers syndrome susceptible to visual
illusions? Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1999; 40(8):1283-1293.
- Ropar D, Mitchell P. Susceptibility to illusions and performance on visuospatial tasks in
individuals with autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 2001;
42(4):539-549.
- Shah A, Frith U. Why do autistic individuals show superior performance on the block design
task. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines 1993; 34(8):1351-1364.
___________________________________________________________________________________
255
________________________________________
________________________________________
Teorias cognitivas do autismo - (3) MLTIPLOS DFICITS
<> A teoria dos mltiplos dficits cognitivos no autismo
prope que o autismo seria, de fato,
um complexo de transtornos cognitivos:
- prejuzo da teoria da mente.
- disfuno executiva.
- coerncia central fraca.
<> Assim sendo, indivduos autistas podem ser
diferentemente afetados nesses trs domnios,
possivelmente independentes.
<> Seriam, ento, trs domnios no-relacionados.
<> A teoria dos mltiplos dficits vem de encontro
com a heterogeneidade de possveis anormalidades neurolgicas
associadas com autismo.
- Baron-Cohen S, Swettenham J. Theory of mind in autism: its relationship to executive function
and central coherence. In D. J. Cohen & F. R. Volkmar (Eds.), Handbook for autism and pervasive
developmental disorders (pp. 880-893). New York: Wiley, 1997.
- Joseph RM, Tager-Flusberg H, Lord C. Cognitive profiles and social-communicative functioning in
children with autism spectrum disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied
Disciplines 2002; 43(6):807-821.
- Pellicano E, Maybery M, Durkin K, Maley A. Multiple cognitive capabilities / deficits in children
with an autism spectrum disorder: weak central coherence and its relationship to theory of mind
and executive control. Development and Psychopathology 2006; 18(1):77-98.
- Pennington BF. From single to multiple deficit models of developmental disorders. Cognition
2006; 101(2):385-413.
Mltiplos dficits <> heterogeneidade de dficits

Heterogeneidade <> diferentes respostas a intervenes
>> Resultados conflitantes em estudos de interveno
Muitos tipos de autismo <> heterogeneidade
Sintomas centrais do autismo <> diferentes etiologias
Autismo um transtorno sem limites definidos
Transtornos do neurodesenvolvimento:
- limites imprecisos, variabilidade, heterogeneidade
- gentica complexa, etiologia complexa, dimensional
? Onde um transtorno termina e comea outro ?
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256

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Autismo - Aula - 13 - Orientaes fundamentais
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Autismo
<> Termo "TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO":
<> Refere-se a um grupo de condies do neurodesenvolvimento,
definido pelo prejuzo em 3 reas:
- interao social.
- prejuzo da comunicao
e do uso da linguagem verbal e no-verbal.
- padro restrito e repetitivo
<> Os sintomas dos TEA so geralmente evidentes
antes dos 3 anos de idade.
<> Na maior parte do mundo
o diagnstico usualmente feito mais tarde (demora).
<> Tratamento >> melhora da qualidade de vida.
- Referncia principal: Fuentes J, Bakare M, Munir K, Aguayo P, Gaddour N, ner , Mercadante
M. Autism spectrum disorders. In: Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent
Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied
Professions 2012.
<> Foi o psiquiatra suio Eugen Bleuler (1857-1939)

que introduziu os termos esquizofrenia e autismo.
<> Bleuler referiu-se ao isolamento dos pacientes esquizofrnicos,
"sua tendncia a viver em um mundo interior, de fantasia,
em resposta a percepes e experincias externas insuportveis".
- Kuhn R. Eugen Bleulers concepts of psychopathology. History of Psychiatry 2004; 15:361-366.
<> Hans Asperger (pediatra austraco) em 1938:

utilizou a terminologia "psicopatia autstica" (em Viena).
- Asperger publicou sua tese em 1944,
descrevendo um grupo de crianas e adolescentes
com dficits de comunicao e habilidades sociais.
- Asperger H. [Das psychisch abnormale Kind]. Wiener Klinische Wochenschrift 1938; 51:1314-1317.
- Asperger H. [Die "Autistischen Psychopathen" im Kindesalter]. Archiv fr psychiatrie und nervenkrankheiten
1944; 117:76-136. Translated and annotated by Frith U (1991). Autistic psychopathy in childhood. In Frith U
(ed), Autism and Asperger Syndrome. Cambridge, UK: Cambridge University Press, pp. 37-92.
___________________________________________________________________________________
257
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Praticamente ao mesmo tempo, em 1943,
Leo Kanner (Johns Hopkins University Hospital, EUA)
descreveu 11 crianas com caractersticas comportamentais
muito semelhantes s crianas descritas por Hans Asperger,
e publicou seu artigo clssico:
"Autistic disturbances of affective contact".
<> A maioria das caractersticas descritas por Kanner,
tais como o "vazio afetivo" e a "insistncia na mesmice"
esto presentes nos critrios diagnsticos atuais de autismo.
Professions 2012.
- Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. The Nervous Child 1943; 2:217-250.
Reprinted in Acta Paedopsychiatrica 1968; 35:100-136.
<> As crianas descritas por Asperger

diferiam das crianas descritas por Kanner
por no apresentarem atraso significativo
no desenvolvimento cognitivo e da linguagem.
- Asperger H. [Das psychisch abnormale Kind]. Wiener Klinische Wochenschrift 1938; 51:1314-1317.
- Asperger H. [Die "Autistischen Psychopathen" im Kindesalter]. Archiv fr psychiatrie und
nervenkrankheiten 1944; 117:76-136. Translated and annotated by Frith U (1991). Autistic
psychopathy in childhood. In Frith U (ed), Autism and Asperger Syndrome. Cambridge, UK:
Cambridge University Press, pp. 37-92.
<> Asperger publicou originalmente em alemo.

<> Traduo para o ingls por Uta Frith (Inglaterra).
<> Lorna Wing (Inglaterra): espectro do autismo (1979):
>> continuum, de formas leves a formas graves.
- Asperger H. [Die "Autistischen Psychopathen" im Kindesalter]. Archiv fr psychiatrie und
nervenkrankheiten 1944; 117:76-136. Translated and annotated by Frith U (1991). Autistic
psychopathy in childhood. In Frith U (ed), Autism and Asperger Syndrome. Cambridge, UK:
Cambridge University Press, pp. 37-92.
- Wing L. The history of ideas on autism: legends, myths and reality. Autism 1997; 1:13-23.
- Wing L, Gould J. Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in
children: epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders 1979;
9:11-29.
__________________________________________________________
Professions 2012.
___________________________________________________________________________________
258
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> CID 10 - Organizao Mundial de Sade, 1990:
- anormalidades qualitativas da interao social recproca.
- padres idiossincrticos de comunicao.
- repertrio restrito, estereotipado e repetitivo
de interesses e atividades.
<> DSM-5 (Associao Psiquitrica Americana)
- publicao em 2013.
- prope a eliminao da diviso existente na verso anterior,
entre autismo, sndrome de Rett, transtorno de Asperger,
transtorno desintegrativo da infncia, e TEA-SOE.
<> O DSM-5 prope uma categoria nica de TEA,
caracterizado por:
- dficits persistentes de comunicao e interao social,
em todos os contextos,
no explicados por atrasos gerais do desenvolvimento.
- padres restritos e repetitivos
- presena dos sintomas a partir da infncia inicial,
porm sua manifestao plena ocorre quando as demandas sociais
passam a exceder as capacidades limitadas da criana.
- limitao e prejuzo do funcionamento dirio.
<> O DSM-5:
- eliminou o diagnstico de transtorno de Asperger.
- formalizou o conceito de espectro.
- Asperger = subcategoria de uma dimenso unificada de TEA.
<> O DSM-5 agrupa os sintomas clssicos em duas reas:
- dficits de comunicao social.
- padres restritos e repetitivos de comportamento.
<> Elementos adicionais:
- hiper- ou hiporreatividade a estmulos sensoriais.
- interesse no-usual em aspectos sensoriais do ambiente.
- William P, Charman T, Skuse D. Testing the construct validity of proposed criteria for DSM-5 autism
spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2012; 51:41-50.
- Wing L, Gould J, Gillberg C. Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSMIV? Research in Developmental Disabilities 2011; 32:768-773.
___________________________________________________________________________________
259
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Antes considerado uma condio rara.
<> Estudos epidemiolgicos recentes modificaram essa viso.
<> Estimativa de prevalncia dos TEA - CDC
(Centers for Disease Control and Prevention - EUA - cdc.gov Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network):
- 1 em cada 88 crianas
(qualquer etnia, raa ou grupo socioeconmico)
<> Prevalncia 5 vezes maior no sexo masculino:
- 1 em cada 54 meninos.
- 1 em cada 252 meninas.
<> Prevalncia mdia no mundo: aproximadamente 1%.
<> Estudo de Brugha e colegas (UK): 1% em adultos.
Professions 2012.
- Brugha TS, Mc Manus S, Bankart J et al. Epidemiology of autism spectrum disorders in adults
in the community in England. Archives of General Psychiatry 2011; 68:459-65.
<> Fatores que podem contribuir para o aumento observado

na prevalncia dos TEA em seguimentos epidemiolgicos recentes:
- filhos de pais com idades mais avanadas.
- maior sobrevivncia de crianas prematuras,
nascidas com baixo-peso ou com adversidades de alto-risco.
- diagnstico mais precoce de autismo em crianas com maior QI.
- aumento da conscientizao geral sobre autismo,
e melhora do reconhecimento e deteco dos TEA.
Professions 2012.
- Fombonne E. Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatric Research 2009;
65:591-598.
<> Autismo - importncia

>> deteco precoce &
<> Acompanhamento de irmos de
<> Tentativa de identificar sinais
da deteco precoce:
interveno precoce.
autistas diagnosticados (risco).
precoces no desenvolvimento.
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260
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Diagnstico precoce do autismo.
<> Acompanhamento de crianas de "alto risco"
(exemplo: irmos de crianas com diagnstico firmado de autismo).
<> Seguimento prospectivo de crianas de risco
= avano cientfico, em comparao com avaliaes retrospectivas.
<> Em crianas com alto-risco:
- ausncia de achados notveis nos primeiros seis meses de vida.
- nos seis meses subsequentes,
problemas de interao social comeam a aparecer.
<> Por volta dos 2 anos de idade, crianas com TEA
tm problemas claros nas esferas da comunicao social,
da linguagem e cognio, do brincar,
assim como outras dificuldades sensoriais e motoras.
Professions 2012.
- Zwaigenbaum L, Bryson S, Rogers T et al. Behavioral manifestations of autism in the first year
of life. International Journal of Developmental Neuroscience 2005; 23:143-152.
- Zwagenbaum L, Bryson S, Lord C et al. Clinical assessment and management of toddlers with
suspected autism spectrum disorder: insights from studies of high-risk infants. Pediatrics 2009;
123:1383-1391.
<> No existe um sintoma patognomnico

que garanta a presena de autismo.
<> Nenhuma criana com TEA apresenta todos os sintomas
ou qualquer sintoma durante todo o tempo.
<> Sinais de alerta para TEA (First Words Project - Florida University)
- No mostra (aponta, ateno compartilhada).
- Ausncia de coordenao da comunicao no-verbal.
- Ausncia de interesse ou prazer compartilhado.
- Movimentos repetitivos com objetos.
- Ausncia de olhar apropriado.
- Ausncia de resposta ao nome.
- Ausncia de expresses de agrado, afeto, carinho.
- Prosdia no-usual.
- Movimentos repetitivos ou posturais do corpo.
- Wetherby AM, Woods J, Allen L et al. Early indicators of autism spectrum disorders in the
second year of life. The Journal of Autism and Developmental Disorders 2004; 34:473-493.
___________________________________________________________________________________
261
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> Nos EUA, nas dcadas de 1950 e 1960,
acreditava-se que o autismo seria devido forma de criao,
por pais frios, desprovidos de afeto, que rejeitavam a criana,
deixando a criana sem outra alternativa,
que no fosse a busca de conforto na solido e ensimesmamento.
<> Bruno Bettelheim comparou o autismo
a ser um prisioneiro em um campo de concentrao
(algo que ele prprio experimentou durante a 2 guerra mundial).
(Bettelheim B. The Empty Fortress)
<> Bernard Rimland (1964):

- abriu caminho para a compreenso atual do autismo.
- introduziu a noo de que o autismo seria
uma doena do desenvolvimento cerebral.

(Rimland B. Infantile Autism:
The Syndrome and its Implications for a Neural Theory of Behavior, 1964)
Professions 2012.
- Finn M. In the case of Bruno Bettelheim. First Things 1997; 74:44-48.
__________________________________________________________
Autismo e gentica
<> Importncia dos fatores genticos na etiologia do autismo.
<> Estudos com gmeos e estudos com famlias de autistas.
<> O autismo 50 a 200 vezes mais frequente
em irmos de pessoas com autismo do que na populao geral.
<> As taxas de concordncia para autismo em gmeos
variam de 36% a 96% em gmeos monozigticos,
e so de apenas 0% a 27% em gmeos dizigticos.
<> A hereditariedade do autismo est estimada em 90%.
<> Os fatores genticos no autismo
so heterogneos, complexos e em grande parte desconhecidos.
- Freitag CM. The genetics of autistic disorders and
literature. Molecular Psychiatry 2007; 12:2-22.
- Freitag CM, Staal W, Klauck SM et al. Genetics of
implications. Europen Child & Adolescent Psychiatry
- Muhle R, Trentacoste SV, Rapin I. The genetics of
its clinical relevance: a review of the

autistic disorders: review and clinical
2010; 19:169-178.
autism. Pediatrics 2004; 113:472-486.
___________________________________________________________________________________
262
________________________________________
________________________________________
Autismo e gentica
<> Em estudos com genes candidatos,
existem evidncias apontando para o risco aumentado de autismo
na presena de variantes de genes nicos
localizados nos cromossomos 2, 3, 4, 6, 7, 10, 15, 17 e 22.
<> Estudos de citogentica tm implicado
anormalidades no locus 15q11-q13 em indivduos com autismo.
<> Estudos de associao genmica ampla (genome-wide association)
tm encontrado efeitos leves sobre o risco de autismo
com variantes genticas nos loci 5p14.1 e 5p15.
<> Estudos de associao genmica ampla (genome-wide association)
tambm tm evidenciado variaes de nmero de cpias
mais comuns em pessoas com TEA do que em controles,
localizadas nas seguintes regies cromossmicas:
1q21, 2p16.3, 3p25-26, 7q36.2, 15q11-13, 16p11.2, e 22q11.2.
Professions 2012.
- Freitag CM, Staal W, Klauck SM et al. Genetics of autistic disorders: review and clinical
implications. Europen Child & Adolescent Psychiatry 2010; 19:169-178.
Autismo e neuroimagem
<> Achados de neuroimagem e neuroanatomia: no so diagnsticos.
<> Achados consistentes de volume cerebral aumentado
(afetando tanto substncia branca como cinzenta).
<> Anormalidades neuroqumicas e eletrofisiolgicas.
<> Autismo: diferenas no padro de desenvolvimento cerebral.
<> Crescimento cerebral excessivo nos primeiros dois anos de vida.
<> Diferenas morfolgicas e funcionais do "circuito da empatia":
(amgdala, crtex ventromedial pr-frontal, juno tmporo-parietal, cingulado anterior, e outras)
<> Diferenas na conectividade fronto-parietal em autistas

>> relacionam-se com a cognio e processamento de informaes.
- Belmonte MK, Allen G, Beckel-Mitchener A et al. Autism and abnormal development of brain
connectivity. The Journal of Neuroscience 2004; 24:9228-9231.
- Courchesne E, Karns CM, Davis HR et al. Unusual brain growth patterns in early life of patients
with autistic disorder. Neurology 2001; 57:245-254.
- Courchesne E, Redcay E, Kennedy DP. The autistic brain: birth through adulthood. Current
Opinion in Neurology 2004; 17:489-496.
- Hazlett HC, Poe M, Gerig G et al. Magnetic resonance imaging and head circumference study of
brain size in autism: birth through age 2 years. Archives of General Psychiatry 2005; 62:13661376.
___________________________________________________________________________________
263
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Autismo
<> Em adio aos fatores genticos e ambientais,
fatores epigenticos tambm esto possivelmente envolvidos
na gnese do autismo.
<> Fatores epigenticos >> modulam a expresso gnica.
<> Possvel contribuio para o suposto aumento da incidncia.
<> Diversas sndromes genticas associadas com autismo
so influenciadas por fatores epigenticos.
Professions 2012.
- Grafodatskaya D, Chung B, Szatmari P et al. Autism spectrum disorders and epigenetics. Journal
of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2010; 49:794-809.
(Possveis) Fatores de risco para autismo

*** FATORES DE RISCO COM IMPORTNCIA CLNICA E ESTATSTICA
*** BAIXO NVEL DE EVIDNCIA
<> Ter um irmo com autismo.

<> Ter um irmo com outro TEA.
<> Histria de psicose "esquizofrenia-like" nos pais.
<> Histria de transtorno afetivo nos pais.
<> Histria de outros transtornos mentais nos pais.
<> Idade materna elevada (acima de 40 anos de idade).
<> Idade paterna elevada (acima de 40 anos de idade).
<> Baixo peso ao nascimento (abaixo de 2.500 g).
<> Prematuridade (abaixo de 35 semanas).
<> Histria de internao em UTI no perodo neonatal.
<> Presena de anomalias congnitas.
<> Sexo masculino.
<> Ameaa de abortamento nas primeiras 20 semanas de gestao.
<> Morar em capital, morar nos subrbios de uma capital.
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Fonte: NICE (2011). Autism: Recognition, Referral and Diagnosis

of Children and Young People on the Autism Spectrum.
London - UK.
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264
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Autismo
(Possveis) Condies mdicas associadas com autismo
*** FATORES DE RISCO COM IMPORTNCIA CLNICA E ESTATSTICA
*** BAIXO NVEL DE EVIDNCIA
*** PREVALNCIA ENTRE PARNTESES
<> Deficincia intelectual (8% a 27,9%).

<> Sndrome do X-frgil (24% a 60%).
<> Esclerose tuberosa (36% a 79%).
<> Encefalopatia neonatal / encefalopatia epilptica /
espasmos infantis / (4% a 14%).
<> Paralisia cerebral (15%).
<> Sndrome de Down (6% a 15%).
<> Distrofia muscular (3% a 37%).
<> Neurofibromatose (4% a 8%).
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_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fonte: NICE (2011). Autism: Recognition, Referral and Diagnosis

of Children and Young People on the Autism Spectrum.
London - UK.
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<> Doenas fsicas neonatais,

tais como infeces do SNC (encefalite) e septicemia,
podem preceder o incio de sintomas de TEA.
<> Fatores autoimunes tambm podem estar associados
etiopatogenia de casos de TEA.
<> Reaes entre anticorpos maternos e o feto ???
<> Hereditariedade do autismo >> elevada.
<> Heterogeneidade dos fatores genticos.
<> Gentica complexa.
<> Interao entre genes e ambiente >> pouco conhecida.
<> Fatores epigenticos.
Professions 2012.
- Bakare MO, Munir KM. Autism spectrum disorders in Africa. In Mohammad-Reza Mohammadi
(ed): A Comprehensive Book on Autism Spectrum Disorders. In Tech, pp. 183-184, 2011.
___________________________________________________________________________________
265
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Autismo
<> PREJUZOS QUALITATIVOS DA INTERAO SOCIAL:
<> Prejuzo da interao social >> central no autismo.
<> Prejuzo dos comportamentos no-verbais
utilizados para regular as interaes sociais.
<> Impossibilidade de desenvolver relacionamentos apropriados
com outras crianas no mesmo estgio de desenvolvimento.
<> No busca compartilhar espontaneamente com outras crianas
diverses, interesses e atividades em geral.
<> Ausncia de ateno compartilhada, no aponta,
no mostra ou compartilha objetos ou situaes de interesse.
<> Ausncia de reciprocidade social ou emocional.
<> Responder ateno compartilhada
ou iniciar a ateno compartilhada
so comportamentos muito importantes na aprendizagem social,
e esto associados com o desenvolvimento cognitivo e da linguagem.
<> O prejuzo da ateno compartilhada
um sintoma inicial muito importante do autismo,
podendo ser observado em crianas muito pequenas com autismo.
<> Pesquisas sobre a teoria da mente tm demonstrado que
a habilidade das crianas de imitar os outros
est na origem da compreenso da perspectiva dos outros.
<> Compreende-se por teoria da mente a capacidade que
permite a algum ter uma idia do estado mental dos outros,
e assim predizer suas aes.
<> Teoria da mente: relacionada com a habilidade
para compreender as emoes das outras pessoas (empatia).
<> Prejuzo da teoria da mente
>> afeta negativamente a empatia, a capacidade de compartilhar,
a reciprocidade social e emocional, a capacidade de brincar,
e o relacionamento com outras crianas e colegas.
<> O prejuzo da teoria da mente est presente nos TEA,
mas no exclusivo dos TEA,
podendo estar presente em outras condies,
tais como na esquizofrenia e em alguns transtornos de personalidade.
- Baron-Cohen S. Autism: the empathizing - systemizing (ES) theory. Annals of the New York
Academy of Sciences 2009; 1156:68-80.
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266
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Autismo
<> Outro conceito importante no autismo
a hiperseletividade a estmulos.
<> Crianas com TEA exibem ateno muito seletiva.
<> Esta caracterstica tambm no exclusiva dos TEA,
e pode ser observada em crianas com deficincia intelectual.
<> Hiperseletividade a estmulos:
- pode ser devida a ateno restrita
ou direcionada para informao local, no-global
(descrita como "teoria da coerncia central fraca").
<> Entenda-se: ateno seletiva a partes
e no-apreenso ou percepo do todo.
<> A percepo de detalhes est aumentada.
<> Habilidade de processamento de informao local superior nos TEA.
<> A percepo de movimento reduzida.
<> Hipersensibilidade sensorial >> excelente ateno a detalhes.
Professions 2012.
- Baron-Cohen S, Ashwn E, Ashwn C et al. Talent in autism: hyper-systemizing, hyper-attention
to detail and sensory hypersensitivity. Philosophical Transactions of the Royal Society B:
Biological Sciences 2009; 364:1377-1383.
- Happe F, Frith U. The weak coherence account: Detail focused cognitive style in autism
spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006; 36:5-25.
- Mottron L, Dawson M, Soulieres I et al. Enhanced perceptual functioning in autism: an update,
and eight principles of autistic perception. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006;
36:27-43.

utilizam comportamentos no-verbais
(contato dos olhos, gestos, posturas corporais, expresses faciais)
com menor frequncia do que crianas com desenvolvimento tpico.
<> Aos 2 anos de idade, crianas com autismo
falham em se orientar em direo a movimento biolgico
(corpos humanos em movimento),
e no olham preferencialmente para os olhos dos adultos.
- Jones W, Carr K, Klin A. Absence of preferential looking to the eyes of approaching adults
predicts level of social disability in 2-year-olds with autism spectrum disorder. Archives of General
Psychiatry 2008; 65:946-954.
- Klin A, Lin DJ, Gorrindo P et al. Two-year-olds with autism orient to non-social contingencies
rather than biological motion. Nature 2009; 14:257-261.
___________________________________________________________________________________
267
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Autismo
<> Crianas com TEA apresentam diversos comportamentos atpicos,
provavelmente devidos a hipersensibilidade sensorial
(nas modalidades visual, auditiva, ttil)
que pode ser especfica para certos estmulos.
<> A hipersensibilidade visual pode acarretar viso lateral
(fica paralisado observando objetos com as pupilas no canto dos olhos).
<> A viso lateral tem sido interpretada
como uma tentativa de limitar informao excessiva
ou de focalizar em uma informao definida.
<> Hipersensibilidade ttil ou auditiva pode ser muito estressante.
<> A hipersensibilidade sensorial
tambm pode acarretar uma ateno excepcional a detalhes.
- Baron-Cohen S, Ashwn E, Ashwn C et al. Talent in autism: hyper-systemizing, hyper-attention
to detail and sensory hypersensitivity. Philosophical Transactions of the Royal Society B:
Biological Sciences 2009; 364:1377-1383.
- Mottron L, Dawson M, Soulieres I et al. Enhanced perceptual functioning in autism: an update,
and eight principles of autistic perception. Journal of Autism and Developmental Disorders 2006;
36:27-43.
<> Mesmo indivduos autistas com alto-funcionamento

podem ter problemas no relacionamento com seus colegas.
<> Alguns no tm qualquer interesse em relacionar-se com os outros.
<> Outros no conseguem compreender as formas de brincar.
<> Algumas crianas com TEA desejam relacionar-se,
mas tm dificuldades para interpretar as aes dos outros
e em responder adequadamente a elas.
<>
Muitas pessoas com TEA no tm boa compreenso

da natureza das relaes sociais,
no compreendem sua participao e papel nos relacionamentos.
<> Falha no desenvolvimento da empatia.

>> Prejuzos nas relaes sociais.
Professions 2012.
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268
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Autismo
<> PREJUZOS QUALITATIVOS DA COMUNICAO:
<> Inclui atraso ou total ausncia
do desenvolvimento da linguagem falada,
no acompanhada por tentativas compensatrias de comunicao.
<> Prejuzo significativo da habilidade
para iniciar ou manter conversaes com outras pessoas.
<> Uso estereotipado, repetitivo ou idiossincrtico da linguagem.
<> Ausncia de brincadeiras de faz de conta, de imitaes
e de uso espontneo de linguagem interativa.
<> Atrasos da linguagem, ausncia de linguagem
e peculiaridades da linguagem falada so comuns nos TEA.
>> Frequentemente so a queixa inicial dos pais !!!
<> Uma caracterstica importante
a ausncia de tentativas compensatrias de comunicao.
<> Crianas com outras deficincias de desenvolvimento
ou anormalidades sensoriais (exemplo: dficit auditivo)
utilizam meios no-verbais (exemplo: gestos) para comunicao.
<> Nas crianas com fala, so importantes
a funcionalidade e o direcionamento social da fala.
<> Nos TEA, comum a ecolalia,
repetio disfuncional das palavras utilizadas por outras pessoas.
<> Anormalidades da fala observadas nos TEA:
o ritmo, volume e entonao da fala
podem estar anormalmente altos, baixos, rpidos, lentos, etc.
<> Podem inventar suas prprias palavras.
<> A linguagem pode ser repetitiva.
<> Podem repetir frases em contextos inapropriados.
<> Mesmo indivduos autistas com alto-funcionamento
podem ter problemas para iniciar e manter conversao.
<> Autistas podem ter interesses restritos,
no se interessam por outras coisas, fixam-se em certos temas.
Professions 2012.
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269
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Autismo
<> PADRES REPETITIVOS, RESTRITOS E ESTEREOTIPADOS
DE COMPORTAMENTOS, ATIVIDADES E INTERESSES:
<> Preocupaes com padres estereotipados e restritos.
<> Aderncia inflexvel a rotinas.
<> Maneirismos motores estereotipados e repetitivos.
<> Preocupao persistente com partes de objetos.
<> Comportamentos sensrio-motores repetitivos.
<> Insistncia na mesmice, interesses circunscritos.
<> Comportamentos sensrio-motores repetitivos
so visto com maior frequncia em crianas pequenas,
e esto associados com menor inteligncia verbal.
<> Alguns indivduos tm grande interesse em certos tpicos:
lem tudo, colecionam, coletam, falam por horas sobre aquilo.
Porm, em autistas, existe um estreitamento do foco
e inflexibilidade (rigidez, fixao), perseverao
e ausncia de qualidade social.
<> Podem ficar focados numa parte especfica de um objeto.
<> Tm dificuldade para mudar para outros tpicos ou assuntos.
<> Estressam-se quando so interrompidos.
<> No compartilham seu interesse de maneira social.
<> Aderncia inflexvel a rotinas ou rituais
especficos e no-funcionais (sem propsito razovel).
<> Dificuldades com mudanas pequenas na rotina pessoal.
<> Resistncia a mudanas mesmo pequenas no ambiente.
<> Maneirismos motores estereotipados e repetitivos
e preocupao persistente com partes de objetos
podem ser mais evidentes em crianas pequenas
e em crianas que apresentam deficincia intelectual.
<> Comportamentos estereotipados podem ser observados
em diversas outras sndromes e condies, tais como
transtorno de Tourette, sndrome do X-frgil, sndrome de Rett,
transtorno obsessivo-compulsivo, surdez, cegueira, esquizofrenia, etc.
Mental Health. Geneva: IACAPAP 2012.
- Bodfsh JW, Symons FJ, Parker DE. Varieties of repetitive behavior in autism: comparisons to
mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders 2000; 30:237-43.
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270
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Autismo
Modalidades de avaliao que devem ser procedidas
quando da suspeita de transtorno do espectro autstico:
<> Habilidade intelectual e estilo de aprendizagem.
<> Habilidades acadmicas.
<> Linguagem falada e habilidades de comunicao.
<> Habilidades motoras finas e amplas.
<> Habilidades de adaptao.
<> Habilidades de autocuidado.
<> Habilidades de socializao.
<> Sade mental e emocional, autoestima.
<> Sade fsica e nutricional.
<> Hipersensibilidades ou hipossensibilidades sensoriais.
<> Outros problemas de comportamento significativos.
<> Presena de anormalidades ao exame fsico.
<> Anomalias congnitas, manifestaes dismrficas.
<> Microcefalia, macrocefalia.
<> Sinais de agresso fsica ou traumatismos.
<> Histria de epilepsia.
<> Presena de deficincias sensoriais, surdez, cegueira.
<> Avaliao audiolgica.
______________________________________________________
<> Pesquisa de privao psicossocial grave:
a privao emocional grave na infncia
traz consequncias psicolgicas srias,
incluindo sintomas semelhantes ao autismo
(indiferena relativa ao ambiente, atraso da comunicao).
<> A reciprocidade social, porm, no totalmente anormal.
<> A capacidade de vnculo est prejudicada.
<> Os dficits podem ser revertidos com a melhora do ambiente.
Mental Health. Geneva: IACAPAP 2012.
- Rutter M, Andersen-Wood L, Beckett C. Quasi-autistic patterns following severe early global
privation. English and Romanian Adoptees (ERA) Study. Journal of Child Psychology & Psychiatry
1999; 40:537-549.
___________________________________________________________________________________
271
________________________________________
________________________________________
Autismo
Diagnsticos diferenciais
<> DEFICINCIA INTELECTUAL
<> Anteriormente denominada retardo mental.
<> Diagnstico de difcil avaliao e excluso nos primeiros anos.
<> Nos primeiros anos de vida difcil a avaliao cognitiva.
<> A presena de alguns sintomas fsicos
(dismorfismo facial, microcefalia, etc.)
pode sugerir a presena de uma sndrome gentica associada.
<> A gravidade da deficincia intelectual
correlaciona-se com os dficits de interao social.
<> No tarefa simples atribuir determinados sintomas
(tais como anormalidades de comunicao ou socializao,
comportamentos de autoagressividade ou estereotipados)
a autismo ou deficincia intelectual grave.
<> A associao entre TEA e deficincia intelectual comum.
<> Muitas causas conhecidas de deficincia intelectual
(tais como anormalidades cromossmicas)
esto frequentemente associadas com sintomas autsticos
(Exemplos: sndrome do X-frgil, Prader-Willi, etc.).
__________________________________________________________
<> SNDROME DE RETT
<> Pacientes com sndrome de Rett
frequentemente apresentam sintomas autsticos.
<> Porm tais sintomas autsticos esto presentes
apenas em um perodo da infncia inicial.
<> Transtorno do neurodesenvolvimento ligado ao cromossomo X.
<> O desenvolvimento tipicamente normal nos primeiros 6 meses,
porm nos meses subsequentes para e ocorre regresso,
com perda de habilidades previamente adquiridas (fala, manuais).
<> Estereotipias manuais tpicas, isolamento social.
<> Desacelerao do crescimento ceflico, microcefalia.
<> Maior frequncia em meninas, gene ligado ao X (MECP2).
- Amir RE, Van Den Veyver IB, Wan M et al. Rett syndrome is caused by mutations in X-linked
MECP2, encoding metil-CpG-binding protein 2. Nature Genetics 1999; 23:185-188.
___________________________________________________________________________________
272
________________________________________
________________________________________
Autismo
<> TRANSTORNOS DA LINGUAGEM RECEPTIVA - EXPRESSIVA
<> Transtornos da linguagem expressiva so comuns em crianas,
e consistem usualmente em um simples atraso
no domnio da fonologia, lxico e sintaxe,
que parece muito seletivo no contexto de desenvolvimento tpico
de habilidades sociais, comunicao no-verbal,
habilidades cognitivas e imaginao.
<> O desafio diagnstico mais difcil
em uma minoria de crianas no-autistas,
com inteligncia no-verbal normal, mas que apresentam
prejuzo grave da linguagem receptiva-expressiva
(descrito como "transtorno semntico-pragmtico").
<> Tais crianas exibem problemas de comunicao social,
mas no apresentam outros sintomas tpicos de autismo.
__________________________________________________________
<> SNDROME DE LANDAU - KLEFFNER
<> Afasia adquirida com epilepsia (Sndrome de Landau-Kleffner):
- caracteriza-se por um desenvolvimento normal at 3 ou 4 anos,
seguido por regresso dramtica da linguagem receptiva
e posteriormente da linguagem expressiva,
tipicamente em conjunto com o desenvolvimento de convulses
ou anormalidades eletroencefalogrficas durante o sono.
<> A regresso pode estar associada
com isolamento social transitrio,
porm um quadro mais completo de autismo tpico no ocorre.
<> Existe uma outra condio grave do neurodesenvolvimento,
denominada transtorno desintegrativo da infncia,
na qual a regresso evidente, porm mais precoce,
ocorrendo por volta dos 18 a 24 meses de vida.
Professions 2012.
___________________________________________________________________________________
273
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Autismo
<> MUTISMO SELETIVO E ANSIEDADE DE SEPARAO
<> Isolamento, ansiedade e problemas de comunicao
so comuns no mutismo seletivo e na ansiedade de separao.
<> Entretanto, as habilidades sociais e de comunicao
so normais em casa e nos ambientes familiares.
__________________________________________________________
<> TEA EM CRIANAS MAIS VELHAS
<> O diagnstico diferencial nas apresentaes tpicas de autismo
em crianas mais velhas habitualmente mais fcil.
<> Torna-se mais difcil nos casos "na periferia do espectro",
ou seja, nos casos com sintomatologia mais leve,
especialmente em crianas com alto funcionamento
ou transtornos "parciais".
<> Uma histria clnica cuidadosa,
revelando o incio dos sintomas antes de 3 anos de idade,
com frequncia um indicador importante.
__________________________________________________________
<> ESQUIZOFRENIA DE INCIO NA INFNCIA
<> Condio rara.
<> Acompanhada por pobre expresso das emoes e negativismo.
<> Alucinaes e delrios so especficos da esquizofrenia.
<> A maioria das crianas com esquizofrenia no apresentam
o atraso ou anormalidades da linguagem
e os dficits sociais que so tpicos do autismo.
__________________________________________________________
<> A associao entre os transtornos do espectro autstico
e outros transtornos do neurodesenvolvimento muito comum.
__________________________________________________________
Professions 2012.
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274

________________________________________
Aula - 14 - Psicopatologia e desenvolvimento
________________________________________
<> Estudo do desenvolvimento:
- interesse na natureza das diferenas individuais
e suas origens.
<> Estudo dos fatores relacionados idade
que relacionam-se com o desenvolvimento psicolgico:
- amadurecimento fsico.
- estado hormonal.
- nvel cognitivo.
- circunstncias sociais.
- experincias de vida.
<> Busca dos mecanismos envolvidos
no relacionamento crebro-mente -> importncia da biologia.
- REFERNCIA PRINCIPAL: Michael Rutter Professor (2005): Multiple meanings of a developmental
perspective on psychopathology. European Journal of Developmental Psychology, 2:3, 221-252.
- Rutter M. Age as an ambiguous variable in developmental research: Some epidemiological
considerations from developmental psychopathology. International Journal of Behavioral
Development 1989; 12:1-34.
- Rutter M. Pathways from childhood to adult life. Journal of Child Psychology and Psychiatry
1989; 30:23-51.
<> O que define mudanas ligadas ao desenvolvimento ?

<> No que diferem de mudanas no ligadas ao desenvolvimento ?
<> A definio deve envolver referncia a
ganhos em habilidades e ganhos em capacidades ?
<> Entretanto, perdas, assim como ganhos,
fazem parte do desenvolvimento normal.
<> Exemplo: "neuronal pruning" (eliminao de neurnios):
- parte integral do desenvolvimento cerebral normal.
- Curtis WJ, Nelson CA. Toward building a better brain: Neurobehavioral outcomes, mechanisms,
and processes of environmental enrichment. In S. S. Luthar (Ed.): Resilience and vulnerability:
Adaptation in the context of childhood adversities (pp. 463-488). Cambridge: Cambridge University
Press, 2003.
- Huttenlocher PR. Neural plasticity: The effects of environment on the development of the
cerebral cortex. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2002.
___________________________________________________________________________________
275
________________________________________
________________________________________
<> Desenvolvimento no se refere apenas
a habilidades e capacidades.
<> medida que as crianas tornam-se mais velhas,
tornam-se mas aptas para "ler" as emoes das outras pessoas,
e para compreender o que elas podem estar sentindo.
<> O incio da fertilidade durante a puberdade representa
o surgimento de uma nova funo,
e no simplesmente o "crescimento" de uma funo pr-existente.
<> Maturao Biolgica <-> Desenvolvimento Psicolgico:
- vinculao crucial entre ambos.
- experincias afetam alguns aspectos do desenvolvimento cerebral.
- todas as formas de desenvolvimento psicolgico
so afetadas pela criao e pela natureza (biolgica).
- o desenvolvimento psicolgico no pode se dar
sem a maturao biolgica geneticamente mediada.
- as mudanas biolgicas no so independentes
do "input" ambiental.
- Knudsen EI. Sensitive periods in the development of the brain and behavior. Journal of
Cognitive Neuroscience 2004; 16:1412-1425.
<> Desenvolvimento & normalidade:

- no existe uma linha divisria de diferenciao categrica
entre normalidade e transtorno (distrbio, anormalidade).
- existem continuidades assim como descontinuidades.
- quando termina a normalidade e inicia a anormalidade ???
<> Exemplos:
- no existe um ponto preciso que delimite exatamente
vivncias de angstia e desespero que so parte da vida humana
de um transtorno depressivo (doena definida, transtorno).
<> Quando termina a normalidade e inicia a doena ???
<> Outro exemplo:
a delimitao entre agressividade e transtorno antissocial.
- Rutter M, Giller H, Hagell A. Antisocial behavior by young people. New York, NY: Cambridge
University Press, 1998.
- Rutter M, Sroufe LA. Developmental psychopathology: Concepts and challenges. Development
and Psychopathology 2000; 12:265-296.
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276
________________________________________
________________________________________
<> Plasticidade & adaptao injria ou estresse:
- elementos-chave no desenvolvimento normal.
<> medida que a criana cresce,
esperado que se depare com graus de trauma e adversidades
que requeiram adaptao e enfrentamento.
<> A resposta a adversidades e injrias maiores envolve
a plasticidade que inerente ao funcionamento cerebral normal.
<> Progresses psicopatolgicas em transtornos mentais srios
podem ser crucialmente dependentes
de aspectos do desenvolvimento cerebral.
<> Exemplo: a esquizofrenia (psicose esquizofrnica - PE):
- o quadro clnico pleno inicia na adolescncia ou em adultos.
- as manifestaes do neurodesenvolvimento que predispem PE
so muito anteriores, iniciam ainda na infncia.
- Keshavan MS, Kennedy JL, Murray RM. (Eds.): Neurodevelopment and schizophrenia. New York,
NY: Cambridge University Press, 2004.
- Rutter M. An overview of developmental neuropsychiatry. In F. Besag & R. Williams (Eds.): The
brain and behaviour: Organic influences on the behaviour of children (pp. 4-11), 1993.
<> Como definir ou mensurar maturidade psicolgica ???

<> Como tal critrio ou definio pode se aplicar, por exemplo,
ao desenvolvimento de relacionamentos sociais.
<> Existe um "ponto final" para o desenvolvimento social ???
<> Claro papel de experincias tardias na vida
que modificam o desenvolvimento social !!!
(exemplo: a maternidade / paternidade)
<> Achados de estudos de neuroimagem:
- mudanas estruturais substanciais no crebro
em consequncia de experincias durante a vida adulta.
- Elbert T, Pantev C, Wienbruch C, Rockstroh B, Taub E. Increased cortical representation of the
fingers of the left hand in string players. Science 1995; 270:305-307.
- Maguire EA, Gadian DG, Johnsrude IS, Good CD, Ashburner J, Frackowiak RS, Frith CD.
Navigation-related structural change in the hippocampi of taxi drivers. Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America 2000; 97:4398-4403.
___________________________________________________________________________________
277
________________________________________
________________________________________
<> Uma definio de desenvolvimento:
- "mudana sistemtica, organizada e intraindividual,
que claramente associada com progresses relacionadas idade,
que se d com o passar do tempo tendo assim implicaes
para o padro de funcionamento da pessoa em momentos vindouros.
<> nfase em organizao sistemtica:
- no implica em algo fixo ou inevitvel !!!
<> Incorpora o reconhecimento do papel de eventos aleatrios.
<> O processo tem coerncia unificadora.
<> A biologia prov um padro regular
e um sistema organizado de mecanismos.
<> A biologia dinmica e probabilstica,
mas no determinista em seus efeitos,
mas sistemtica e organizada.
- Rutter M. An overview of developmental neuropsychiatry. In F. Besag & R. Williams (Eds.): The
brain and behaviour: Organic influences on the behaviour of children (pp. 4-11), 1993.
- Sroufe LA, Rutter M. The domain of developmental psychopathology. Child Development 1984;
55:17-29.
<> Pontos chave do desenvolvimento

que constituem algumas das mltiplas facetas
de uma perspectiva desenvolvimental da psicopatologia so:
(1) influncias pr-natais.

(2) efeitos dos perodos sensveis.
(3) mecanismos que mediam
os efeitos de longo-prazo das experincias.
(4) diferenas nas idades de incio.
(5) diferenas entre os sexos.
(6) normalidade e transtorno.
(7) conexes entre diferentes domnios psicolgicos.
(8) progresses psicopatolgicas.
(9) resilincia.
(10) interao gene-ambiente.
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278
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(1) Influncias perinatais
<> Viso prvia:
- complicaes da gestao determinariam doenas.
- fenmeno do "trauma de parto".
- foco (primariamente) em paralisia cerebral e retardo mental.
<> Pasamanick & Knobloch (1966):
- noo de um "continuum de causalidade reprodutiva".
- "complicaes gestacionais mais leves ou menos intensas
determinariam menores graus de injria cerebral,
com consequentes efeitos (mais leves)
no funcionamento comportamental e desenvolvimento psicolgico".
- Pasamanick R, Knobloch H. Retrospective studies on the epidemiology of reproductive casualty:
Old and new. Merrill-Palmer Quarterly 1966; 12:7-26.
ENTRETANTO:
<> H acmulo de evidncias demonstrando que
muitas das supostas consequncias de "trauma de parto"
na realidade originaram-se de problemas que surgiram
em estgios bem mais precoces durante a gestao !!!
- Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy: Multivariate analysis of risk. New
England Journal of Medicine 1986; 315:81-86.
<> Inferncias circunstanciais oriundas de associaes estatsticas

com gestao prematura e baixo peso ao nascimento.
<> Associao (forte)
com desvantagem social e circunstncias correlatas
que tambm podem ter relao causal
com os problemas de desenvolvimento subsequentes.
PESQUISAS DESENVOLVIDAS MAIS RECENTEMENTE:
<> Tcnicas de neuroimagem (USG gestacional, RNM em crianas):
- vm demonstrando a realidade e frequncia
de anomalias na estrutura cerebral associadas com
peso muito baixo ao nascimento e parto muito prematuro.
- Cooke RWI, Abernethy LJ. Cranial magnetic resonance imaging and school performance in very
low birthweight infants in adolescence. Archives of Disease in Childhood: Fetal Neonatal Edition
1999; 81:F116-F121.
- Fearon P, OConnell P, Frangou S, Aquino P, Nosarti C, Allin M, Taylor M, Stewart A, Rifkin L,
Murray R. Brain volumes in adult survivors of very low birth weight: A sibling-controlled study.
Pediatrics 2004; 114:367-371.
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279
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________________________________________
(continuao)
<> Estudos de seguimento tambm demonstraram que

os dficits incluem problemas de comportamento,
dficits especficos de aprendizagem,
assim como paralisia cerebral e deficincia intelectual.
<> ENTRETANTO:
- associaes algo inconsistentes entre achados de neuroimagem
e mensuraes de funo e disfuno psicolgica.
- Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Archives of Disease in Childhood
2004; 89:F224-F228.
- Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M, for the EPICure Study Group. Neurologic and
developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. New England Journal of
Medicine 2005; 352:9-19.
- Stewart AL, Rifkin L, Amess PN, Kirkbride V, Townsend JP, Miller DH, Lewis SW, Kingsley DPE,
Moseley IF, Foster O, Murray RM. Brain structure and neurocognitive and behavioural function in
adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353:1653-1657.
<> Efeitos do estresse materno durante a gestao:

- no implicam que o feto "reconhea"
as emoes e sentimentos maternos durante a vida intrauterina !!!
- efeitos mediados pelos hormnios gerados pelo estresse,
e que cruzam a barreira hematoenceflica.
<> Estudos realizados em animais provm clara indicao
de que os hormnios masculinos no perodo pr-natal
tm efeitos duradouros no desenvolvimento cerebral.
>> Implicaes para comportamentos sexualmente diferenciados.
<> Efeitos bem documentados de drogas e lcool
consumidos pela me durante a gestao
sobre o neurodesenvolvimento.
- Chasnoff IJ, Anson A, Hatcher R, Stenson H, Iaukea K, Randolph L. Prenatal exposure to cocaine and other
drugs. Annals of the New York Academy of Sciences 1998; 846:314-328.
- Coe CL, Lubach GR. Prenatal origins of individual variation in behavior and immunity. Neuroscience
Biobehavioral Reviews 2005; 29:39-49.
- Koren G, Nulman I, Rovet J, Greenbaum R, Loebstein M, Einarson T. Longterm neurodevelopmental risks in
children exposed in utero to cocaine. Annals of the New York Academy of Sciences 1998; 846:306-313.
- Maccari S, Darnaudery M, Morley-Fletcher S, Zuena AR, Cinque C, Van Reeth O. Prenatal stress and longterm consequences: Implications of glucocorticoid hormones. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2003;
27:119-127.
- OConnor TG, Heron J, Golding J, Glover V, ALSPAC Study Team. Maternal antenatal anxiety and
behavioural / emotional problems in children: A test of a programming hypothesis. Journal of Child
- Streissguth AP, Barr HM, Bookstein FL, Sampson PD, Olson HC. The long term neurocognitive
consequences of prenatal alcohol exposure: A 14 year study. Psychological Science 1999; 10:186-190.
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280
________________________________________
________________________________________
(continuao)
<> Importncia do reconhecimento das diferenas individuais

na resposta s experincias pr-natais e ps-natais.
<> Exemplo:
- pesquisa realizada por Kahn e colegas:
demonstraram que a exposio intrauterina nicotina (tabagismo)
teve relao significativa com hiperatividade e impulsividade,
assim como com comportamento oposicional,
apenas em indivduos homozigotos para o gentipo DAT.
<> Tambm muito possvel que os efeitos dos hormnios
se dem atravs de influncias na expresso gnica.
- Kahn RS, Khoury J, Nichols WC, Lanphear BP. Role of dopamine transporter genotype and
maternal prenatal smoking in childhood hyperactive - impulsive, inattentive and oppositional
behaviors. Journal of Pediatrics 2003; 143:104-110.
- Petronis A. Human morbid genetics revisited: Relevance of epigenetics. Trends in Genetics 2001;
17:142-146.
Concluso:
INFLUNCIAS PR-NATAIS PODEM SIM
TER EFEITOS SIGNIFICATIVOS SOBRE
DESFECHOS PSICOPATOLGICOS.
>> IMPORTNCIA DE ESTUDAR OS MECANISMOS MEDIADORES.
________________________________________
(2) Perodos sensveis
<> Premissa: existncia de perodos crticos no desenvolvimento ?
- perodos crucialmente importantes.
- perodos "chave" nos primeiros 2 ou 3 anos de vida.
<> "Imprinting" era visto como um modelo geral
para efeitos que operariam apenas no perodo inicial da vida,
mas que deixariam consequncias definitivas ou permanentes.
<> Estudos em animas colocaram dvidas
sobre a "rigidez" dos supostos perodos crticos.
- Bateson P. The characteristics and context of imprinting. Biological Reviews 1966; 41:177-211.
- Bateson P, Barker D, Clutton-Brock T, Deb D, DUdine B, Foley RA, Gluckman P, Godfrey K,
Kirkwood T, Lahr MM, McNamara J, Metcalfe NB, Monaghan P, Spencer HG, Sultan SE.
Developmental plasticity and human health. Nature 2004; 430:419-421.
- Bateson P, Martin P. Design for a life: How behaviour develops. London: Jonathan Cape, 1999.
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281
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(continuao)
<> Estudos em seres humanos:

- enfatizam o papel de experincias em todas as idades,
no apenas no incio da vida.
<> O fenmeno do "imprinting" real e h efeitos mensurveis,
existe uma base neural do imprinting,
porm a generalizao do efeito foi colocada em dvida.
- Clarke AM, Clarke ADB. Early experience: Myth and evidence. London: Open Books, 1976.
- Horn G. Neural bases of recognition memory investigated through an analysis of imprinting.
Philosophical Transactions of the Royal Society of London 1990; 329:133-142.
<> Estudos mais recentes >> mudana de terminologia:

- de "perodos crticos" para "perodos sensveis".
- vlida a importncia dos efeitos de algumas experincias
em fases especficas do desenvolvimento.
- entretanto, a rigidez dos conceitos iniciais de perodos crticos
estava equivocada.
<> Hubel e Wiesel (1965, 1970) >> Nobel da Medicina:
- pesquisas sobre o papel da estimulao (input) visual
no desenvolvimento do crtex visual.
- padres de estimulao visual eram essenciais
para o desenvolvimento normal do crtex visual.
- necessidade de estimulao (input) visual coordenada
a partir de ambos os olhos,
para o desenvolvimento da viso binocular.
- implicao prtica para o desenvolvimento humano:
>> a no correo do estrabismo nos primeiros anos de vida
impossibilitaria o desenvolvimento da viso binocular posterior.
<> Demonstrao de que o desenvolvimento cerebral normal
dependente da entrada (input) de experincias.
<> Infelizmente, tais achados foram generalizados
por muitos autores psicolgicos, de forma muito equivocada.
- Greenough WT, Black JE, Wallace CS. Experience and brain development. Child Development 1987;
58:539-559.
- Hubel DH, Wiesel TN. Binocular interaction in striate cortex of kittens reared with artificial squint.
Journal of Neurophysiology 1965; 28:1041-1049.
- Hubel DH, Wiesel TN. The period of susceptibility to the physiological effects of unilateral eye closure
in kittens. Journal of Physiology 1970; 206:419-436.
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282
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(continuao)
<> Importante salientar que existe um espectro muito amplo

de condies ambientais consideradas adequadas
para prover um desenvolvimento cerebral normal.
<> Os efeitos determinados pelas experincias
no se aplicam a todos os sistemas.
<> H evidncias de efeitos que se aplicam viso
e possivelmente a alguns aspectos do desenvolvimento social.
<> Novo conceito: efeitos adaptativos de experincias:

- so diferentes em vrios aspectos.
- existe uma noo geral de que o desenvolvimento biolgico
programado para adaptar-se a ambientes particulares
experimentados durante o perodo no qual
os sistemas corporais relevantes esto se formando.
>> ADAPTAO AO AMBIENTE DETERMINADA POR EXPERINCIAS.
<> Exemplo: efeitos da subnutrio em fases precoces da vida.

<> Diversos estudos demonstraram que
crianas com muito baixo peso ao nascerem e no primeiro ano
tm um risco posterior muito elevado de
doena coronariana, hipertenso arterial e diabetes mellitus.
<> Hiptese: em condies de subnutrio na vida inicial
o organismo "reprogramado" para sobreviver a tais condies,
ou seja, a responder "melhor" restrio alimentar.
Se, posteriormente na vida, a oferta alimentar (dieta) for normal,
ou (pior ainda), se for abundante (excesso de alimentos),
o organismo responder em um padro maladaptado.
<> Baixo peso no perodo neonatal >> sobrepeso na vida adulta.
<> Subnutrio neonatal >> sndrome metablica na vida adulta.
- Barker DJP. Fetal nutrition and cardiovascular disease in later life. British Medical Bulletin 1997;
53:96-108.
- Barker DJP. Fetal programming and public health. In P. M. S. OBrien, T. Wheeler, & D. J. P.
Barker (Eds.): Fetal programming: Influences on development and disease in later life (pp. 3-11).
London: RCOG Press, 1999.
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283
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________________________________________
(continuao)
<> Exemplo psicolgico melhor conhecido:

- relao entre estimulao (input) de linguagem
e discriminao fonolgica.
- durante os primeiros 6 meses de vida (ou ao redor disso)
bebs de todas as partes do mundo
demonstram habilidades similares de discriminao fonolgica.
- em contraste, na segunda metade do primeiro ano de vida,
e da em diante, a discriminao fonolgica torna-se muito afetada
pela linguagem do ambiente particular em que a criana vive.
<> Exemplo:
- a dificuldade que a maioria das pessoas japonesas tm
para discriminar entre os sons de "r" e "l",
uma vez que na lngua japonesa no existe tal distino.
<> Os sons emitidos por crianas surdas
so normais nos primeiros 6 meses de vida,
porm aps os 6 meses so claramente anormais.
<> Os sons produzidos so influenciados pelos sons escutados
apenas aps os 6 meses de vida.
- Kuhl PK. Learning and representation in speech and language. Current Opinion in Neurobiology
1994; 4:812-822.
- Kuhl PK, Andruski JE, Chistovich IA, Chistovich LA, Kozhevnikova EV, Ryskina VL, Stolyarova
EI, Sundberg U, Lacerda F. Cross-language analysis of phonetic units in language addressed to
infants. Science 1997; 277:684-686.
- Lenneberg EH. Biological foundations of language. New York, NY: Wiley, 1967.
- Maye J, Werker JF, Gerken L. Infant sensitivity to distributional information can affect phonetic
discrimination. Cognition 2002; 82:B101-B111.
- Murphy K. Development of normal vocalisation and speech. In C. Renfrew & K. Murphy (Eds.):
The child who does not talk (pp. 11-15). London: Heinemann, 1964.
- Werker JF, Tees RC. Cross-language speech perception: Evidence for perceptual reorganization
during the first year of life. Infant Behavior and Development 1984; 7:49-63.
<> Efeitos da adaptao s experincias em outros campos:

- imunologia, desenvolvimento imunolgico.
- efeitos de experincias estressantes no desenvolvimento
da estrutura e funo do sistema neuroendcrino.
- Bock G, Whelan J. (Eds.): The childhood environment and adult disease: CIBA Foundation
Symposium. Chichester, UK: Wiley, 1991.
- Hennessey JW, Levine S. Stress, arousal, and the pituitary adrenal system: A psychoendocrine
hypothesis. In J. M. Sprague & A. N. Epstein (Eds.): Progress in psychobiology and physiological
psychology (pp. 133-178). New York, NY: Academic Press, 1979.
___________________________________________________________________________________
284
________________________________________
________________________________________
(continuao)
<> A sensibilidade associada a fases do desenvolvimento

engloba o contexto social e o amadurecimento.
<> Exemplo:
- os demonstrados riscos psicopatolgicos
associados com mltiplas admisses hospitalares
ou com a separao das crianas de suas famlias
tendem as ser mximos no perodo pr-escolar,
aps a infncia inicial.
- a relativa proteo no perodo anterior,
deriva possivelmente do fato de que os bebs pequenos
ainda no desenvolveram um vnculo forte e seletivo
a outras pessoas (pais, famlia).
- j as crianas um pouco mais velhas, no perodo escolar,
esto mais maduras e aptas
a manter outros relacionamentos no perodo de separao,
e a compreender o significado da separao.
<> Maturao biolgica >> mudanas cognitivas.
<> Influncia de separaes prvias "felizes".
<> Influncia de experincias prvias de
adversidades familiares crnicas e ameaadoras.
- Quinton D, Rutter M. Early hospital admissions and later disturbances of behaviour: An
attempted replication of Douglas findings. Developmental Medicine & Child Neurology 1976;
18:447-459.
- Rutter M. Separation experience: A new look at an old topic. Fifth Harry Bakwin Memorial
Lecture. Behavioral Pediatrics 1979; 95:147-154.
- Stacey M, Dernden R, Pill R, Robinson D. Hospitals, children and their families: The report of a
pilot study. London: Routledge & Kegan Paul, 1979.
<> Riscos psicopatolgicos

associados com experincias adversas em fases precoces:
- possibilidade de perodos sensveis.
- influncia de programao biolgica.
- influncias do contexto e das experincias sociais.
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285
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(3) Efeitos farmacolgicos
<> Observaes clnicas: importantes diferenas ligadas idade
na forma como as pessoas respondem s drogas.
<> Exemplo:
- anfetaminas >> efeitos euforizantes e aditivos em adultos.
- em crianas, no so observados tais efeitos,
e podem s vezes produzir efeitos disfricos.
- em crianas: uso teraputico das anfetaminas (TDAH).
<> Outro exemplo: os antidepressivos tricclicos (ADT's):
- ADT's: efeito benfico documentado na depresso em adultos.
- ausncia de efeitos significativos em crianas e adolescentes.
<> Diferenas idade-dependentes nos efeitos farmacolgicos.
- Spear LP. The adolescent brain and age-related behavioral manifestations. Neuroscience and
Biobehavioral Review 2000; 24:417-463.
<> Estudos clnicos e epidemiolgicos demonstraram que

o uso precoce e pesado de maconha (Cannabis)
apresenta um significativo efeito provocador (precipitante)
de psicose esquizofrnica em pessoas geneticamente vulnerveis.
- tal efeito visto apenas com o uso pesado.
- no foi verificado com o uso ocasional recreativo.
- risco muito associado com o uso pesado
em idades que antecedem a vida adulta (adolescncia).
- o uso de maconha na puberdade prejudica a cognio.
- Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray R. Causal association between cannabis and
psychosis: Examination of the evidence. British Journal of Psychiatry 2004; 184:110-117.
- Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen H-., van Os J. Prospective
cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young
people. British Medical Journal 2005; 330:11-15.
- Schneider M, Koch M. Chronic pubertal, but not adult chronic cannabinoid treatment impairs
sensorimotor gating, recognition memory, and the performance in a progressive ratio task in adult
rats. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1760-1769.
Evidncias clnicas e epidemiolgicas:

<> Uso pesado de maconha na adolescncia
>> risco aumentado de desenvolver esquizofrenia.
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286
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________________________________________
(4) Mecanismos que mediam
os efeitos prolongados das experincias
<> Pesquisas tm demonstrado os efeitos de longo-prazo
que as experincias psicossociais durante a infncia
acarretam no funcionamento psicolgico.
<> No fato que tais experincias
invariavelmente produzem efeitos de longo-prazo.
<> Os efeitos no so sempre os mesmos em todas as pessoas.
<> Quais so os mecanismos que mediam tais efeitos prolongados ?
<> Diferentes tipos de mediao - conjunto de possibilidades.
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(1) Efeitos na expresso gnica:

<> Efeitos das experincias sobre a expresso gnica.
<> Experincias modificam a expresso gnica.
<> Estudos demonstrando que
os cuidados maternos na infncia inicial afetam a expresso gnica.
*** As experincias no afetam a sequncia dos genes,
e assim os efeitos das experincias no so "genticos".
*** Pelo contrrio, os efeitos das experincias
afetam a expresso dos genes em determinados tecidos,
atravs de efeitos na metilao.
*** Efeitos que modulam a expresso gnica
so chamados de EPIGENTICOS.
<> O DNA constitui as partculas da herana gentica,
mas os efeitos do DNA so crucialmente dependentes
de processos que regulam a expresso gnica.
O DNA est presente em todas as clulas,
porm sua expresso "tecido-dependente"
e tambm especfica para a fase de desenvolvimento.
- Cameron NM, Parent C, Champagne FA, Fish EW, Ozaki-Kuroda K, Meaney MJ. The programming
of individual differences in defensive responses and reproductive strategies in the rat through
variations in maternal care. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2005; 29:843-865.
- Weaver ICG, Cervoni N, Champagne FA, DAlessio AC, Charma S, Seckl J, Dymov S, Szyf M,
Meaney MJ. Epigenetic programming by maternal behavior. Nature Neuroscience 2004; 7:847-854.
__________________________________________________________
287
________________________________________
________________________________________
(2) Programao biolgica:
<> Diversos tipos de programao biolgica
constituem mecanismos atravs dos quais efeitos de longo-prazo
podem surgir e se manifestar.
<> Apesar do desenvolvimento cerebral
ser mximo nos primeiros anos de vida,
incorreto afirmar que apenas experincias nos primeiros anos
tm efeitos duradouros e promovem mudanas cerebrais permanentes.
<> Estudos em humanos tm demonstrado
efeitos maiores do ambiente no perodo aps a infncia.
<> A influncia do ambiente e das experincias
sobre a funo cerebral e o desenvolvimento cognitivo
no se restringe infncia inicial.
<> H estudos demonstrando claramente os efeitos do ambiente
e tambm das experincias sobre a estrutura e funo cerebral
em fases posteriores da infncia.
- Bruer JT. The myth of the first three years. New York, NY: The Free Press, 1999.
- Duyme M, Dumaret A-C, Tomkiewicz S. How can we boost IQs of dull children?: A late
adoption study. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America
1999; 96:8790-8794.
- Elbert T, Pantev C, Wienbruch C, Rockstroh B, Taub E. Increased cortical representation of the
fingers of the left hand in string players. Science 1995; 270:305-307.
- Greenough WT, Black JE, Wallace CS. Experience and brain development. Child Development
1987; 58:539-559.
- Knudsen EI. Sensitive periods in the development of the brain and behavior. Journal of
Cognitive Neuroscience 2004; 16:1412-1425.
- Maguire EA, Gadian DG, Johnsrude IS, Good CD, Ashburner J, Frackowiak RS, Frith CD.
Navigation-related structural change in the hippocampi of taxi drivers. Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America 2000; 97:4398-4403.
- Rutter M. Nature, nurture, and development: From evangelism through science toward policy and
practice. Child Development 2002; 73:1-21.
- Rutter M, English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. Developmental catch-up, and
deficit, following adoption after severe global early privation. Journal of Child Psychology and
Psychiatry 1998; 39:465-476.
Programao biolgica: gentica & ambiente

Mudanas na estrutura e funo cerebral a longo-prazo
Experincias & ambiente >> estrutura e funo cerebral
__________________________________________________________
288
________________________________________
________________________________________
(3) Contextos afetivos, modelos e autoconceitos:
<> Efeitos das experincias sobre o processamento cognitivo
e modelos cognitivos ou autoconceitos:
>> possveis mediadores de efeitos de longo-prazo das experincias.
<> A partir da infncia, as pessoas processam suas vivncias,
pensam sobre e conceitualizam suas experincias.
<> Diferenas individuais
em como as pessoas processam suas experincias:
>> determinam (ou no) efeitos adversos de longo-prazo.
<> Importncia dos efeitos mediadores
dos contextos afetivos e cognitivos:
- uma importante noo terica.
- uma forma potencialmente importante
de mediao dos efeitos das experincias.
- uma hiptese que necessita ser testada mais profundamente.
- Main M, Kaplan N, Cassidy J. Security in infancy, childhood and adulthood: A move to the level
of representation. In I. Bretherton & E. Waters (Eds.): Growing points in attachment theory and
research (pp. 66-106). Monographs of the Society for Research in Child Development, 1985.
<> Exemplo: estudo de McCarthy & Maughan (2005):

- examinaram os modelos internos de vnculo
e sua associao com relacionamentos amorosos na vida adulta,
em um grupo de mulheres que sabidamente
tiveram relacionamentos negativos com seus pais na infncia.
- os resultados foram contrastantes,
mostrando que os relacionamentos negativos durante a infncia
associaram-se com bons relacionamentos amorosos em algumas,
e com relacionamentos amorosos pobres em outras mulheres adultas.
*** Ou seja, neste estudo,
a histria de relacionamentos negativos com os pais na infncia
no associou-se obrigatoriamente com desfecho negativo
(no parmetro relacionamento amoroso na vida adulta).
- McCarthy G, Maughan B. Negative childhood experiences and adult love relationships: the role
of internal working models of attachment. Attach Hum Dev 1010; 12(5):445-461.
__________________________________________________________
289
________________________________________
________________________________________
(4) Efeitos de padres de interao pessoal:
<> Exemplo: estudo de Robins (1966):
- seguimento de meninos com comportamento antissocial
(em comparao com grupo controle).
- diferenas comparativas importantes na vida adulta
(diferenas dramticas nos relacionamentos na vida adulta).
- desfechos negativos do grupo antissocial:
mltiplos divrcios, ausncia de amigos,
maior probabilidade de desemprego, muitas mudanas de emprego,
maior chance de empregos pouco qualificados.
- Robins L. Deviant children grown up: A sociological and psychiatric study of sociopathic
personality. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1966.
<> Estudo de Champion, Goodall e Rutter (1995):

- acompanhamento de crianas
com distrbios emocionais e comportamentais aos 10 anos.
- forte probabilidade de apresentar dificuldades prolongadas
e eventos negativos agudos 18 anos mais tarde.
- Champion LA, Goodall GM, Rutter M. Behavioural problems in childhood and stressors in early
adult life: A 20-year follow-up of London school children. Psychological Medicine 1995; 25:231-246.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(5) Efeitos sobre continuidades ambientais:

<> Exemplo: estudo de Harris, Brown e Bifulco (1986):
- confirmaram a relao entre perda dos pais na infncia
e risco de depresso na vida adulta,
porm verificaram que tal risco ocorre quando a perda dos pais
seguiu-se de condio de abandono ou insuficincia de cuidados
(ausncia de cuidados adequados, carncia, insuficincia).
-> Ou seja, a relao no direta, e sim mediada!
- Harris T, Brown GW, Bifulco A. Loss of parent in childhood and adult psychiatric disorder: The
role of lack of adequate parental care. Psychological Medicine 1986; 16:641-659.
- Harris T Brown GW, Bifulco A. Loss of parent in childhood and adult psychiatric disorder: A
tentative overall model. Developmental Psychopathology 1990; 2:311-327.
__________________________________________________________
290
________________________________________
________________________________________
(5) Efeitos em respostas sociais e outras:
<> Possveis efeitos mediadores que derivam de respostas sociais
a comportamentos que surgem de experincias adversas.
<> Exemplo: os efeitos adversos do aprisionamento (priso) resposta social ao comportamento delinquente e criminal.
- fato que as pessoas necessitam de punio
em resposta a seu comportamento criminal ou antissocial,
porm observa-se que o aprisionamento aumenta a probabilidade
dos indivduos terem muita dificuldade para conseguir um emprego,
e a experincia do desemprego aumenta a probabilidade
dos mesmos retornarem atividade criminosa.
- Sampson RJ, Laub JH. Crime in the making: Pathways and turning points through life.
Cambridge, MA: Harvard University Press, 1993.
________________________________________
(5) Os efeitos da idade de incio
<> Exemplo: estudos de Moffitt (1993):
fez uma importante distino entre o que ela denominou
comportamento antissocial persistente ao longo da vida,
e comportamento antissocial limitado adolescncia:
- importantes diferenas entre as duas variedades.
- associao entre incio precoce de delinquncia
e carga familiar em parentes de 1 e 2 grau.
- ? a agregao familiar implica influncia gentica mais forte,
ou deriva de influncias ambientais que favorecem o incio precoce ?
<> Os critrios diagnsticos utilizados para os transtornos mentais
devem ser modificados para diferentes grupos etrios ?
- Moffitt TE. Adolescence-limited and life-course-persistent antisocial behavior: A developmental
taxonomy. Psychological Review 1993; 100:674-701.
- Moffitt TE, Caspi A, Rutter M. Strategy for investigating interactions between measured genes
and measured environments. Archives of General Psychiatry 2005; 62:473-481.
- Taylor J, Iacono WG, McGue M. Evidence for a genetic etiology of early onset delinquency.
Journal of Abnormal Psychology 2000; 109:634-643.
__________________________________________________________
291
________________________________________
________________________________________
(6) Diferenas entre os sexos
<> Os mecanismos de risco e proteo envolvidos nas diferenas
no desenvolvimento de homens e mulheres
podem envolver um conjunto diverso de mediadores, incluindo
influncias hormonais, expectativas sociais,
variaes ligadas ao sexo nas experincias de situaes de risco,
e interao gene-ambiente.
<> Exemplo: depresso no sexo feminino:
- ocorre um significativo aumento
nas taxas de depresso nas mulheres durante a adolescncia,
um aumento muito mais marcante do que no sexo masculino.
- na infncia, no h diferenas significativas
nas taxas de depresso entre ambos os sexos.
- existe, porm, diferena significativa
nas taxas de depresso entre ambos os sexos em adultos,
sendo a depresso muito mais comum em mulheres adultas.
- tal diferena, portanto, surge a partir da adolescncia.
>> aumento do papel das influncias genticas na adolescncia.
>> associao com eventos de vida negativos e experincias.
>> a interao entre gentica e ambiente
seria possivelmente mais influente em mulheres do que em homens.
<> Depresso na adolescncia e na vida adulta:

mulheres >> homens
- Eaves L, Silberg J, Erkanli A. Resolving multiple epigenetic pathways to adolescent depression.
- Greenough WT, Black JE, Wallace CS. Experience and brain development. Child Development
1987; 58:539-559.
- Hankin BL, Abramson LY. Development of gender differences in depression: An elaborated
cognitive vulnerability-transactional stress theory. Psychological Bulletin 2001; 127:773-796.
- Hankin BL, Abramson LY, Moffitt TE, Silva PA, McGee R, Angell KE. Development of depression
from preadolescence to young adulthood: Emerging gender differences in a 10-year longitudinal
study. Journal of Abnormal Psychology 1998; 107:128-140.
- Silberg J, Pickles A, Rutter M, Hewitt J, Simonoff E, Maes H, Carbonneau R, Murrelle L, Foley D
& Eaves L. The influence of genetic factors and life stress on depression among adolescent girls.
Archives of General Psychiatry 1999; 56:225-232.
- Silberg JL, Rutter M, Eaves L. Genetic and environmental influences on the temporal association
between earlier anxiety and later depression in girls. Biological Psychiatry 2001; 49:1040-1049.
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292
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(6) Diferenas entre os sexos
(continuao)
<> Exemplo: comportamento antissocial no sexo masculino:

- muitos estudos apontam a maior frequncia
de comportamento antissocial em homens do que em mulheres.
- as diferenas variam de acordo com o tipo de comportamento,
e tambm com o grupo etrio que est sendo estudado.
- a diferena mais marcante e significativa
diz respeito ao contraste entre
comportamento antissocial persistente ao longo da vida
(que muito mais comum em homens)
e comportamento antissocial limitado adolescncia
(no qual h pequena diferena entre os sexos).
- assim, o aumento do comportamento antissocial na adolescncia
no restrito ao sexo masculino, e sim a ambos os sexos.
- Rutter M, Giller H, Hagell A. Antisocial behavior by young people. New York, NY: Cambridge
University Press, 1998.
- Rutter M, Maughan B, Meyer J, Pickles A, Silberg J, Simonoff E, Taylor E. Heterogeneity of
antisocial behavior: Causes, continuities, and consequences. In R. Dienstbier (Series Ed.) & D. W.
Osgood (Vol. Ed.), Nebraska symposium on motivation. Vol. 44, Motivation and delinquency (pp.
45-118). Lincoln, NE: University of Nebraska Press, 1997.
<> Exemplo: transtornos do neurodesenvolvimento em homens:

- existe uma marcante preponderncia no sexo masculino
de praticamente todos os transtornos do neurodesenvolvimento:
dislexia, atraso da linguagem, autismo e TDAH.
- deficincias de leitura
so cerca de 2 vezes mais frequentes no sexo masculino.
- as diferenas entre os sexos no autismo e no TDAH
so maiores ainda (maior prevalncia em meninos do que meninas).
- no h diferenas significativas entre os sexos
nas taxas de paralisia cerebral ou epilepsia.
- A preponderncia feminina notvel
para os transtornos emocionais de incio na adolescncia
(depresso e transtornos alimentares)
ao passo que em homens existe clara preponderncia
dos transtornos neurocognitivos de incio precoce.
- Rutter M, Caspi A, Moffitt TE. Using sex differences in psychopathology to study causal
mechanisms: Unifying issues and research strategies. Journal of Child Psychology and Psychiatry
2003; 44:1092-1115.
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293
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(7) Normalidade e transtorno
<> Evidncias de continuidades entre normalidade e psicopatologia
so consistentes e de diversos tipos.
<> Estudos longitudinais demonstram que
variaes de sintomatologia dentro da faixa da normalidade
so preditivas de transtornos mentais significativos posteriores,
no caso de manifestaes multifatoriais comuns,
tais como depresso e comportamento antissocial.
<> Surpreendentemente, contunuidades tambm se aplicam
a transtornos mentais mais graves,
tais como esquizofrenia e autismo,
usualmente considerados qualitativamente muito distintos do normal.
<> O mesmo tambm se aplica dislexia, ao TDAH
e aos transtornos especficos graves da linguagem.
-> Estudos de gmeos, famlias, grupos de alto-risco.
- Rutter M. Categories, dimensions and the mental health of children and adolescents. In J. A.
King, C. F. Ferris, & I. I. Lederhendler (Eds.), Roots of mental illness (pp. 11-21). New York, NY:
The New York Academy of Sciences, 2003.
<> Exemplo: o caso da esquizofrenia:

- estudos de famlias tm demonstrado que
a predisposio gentica esquizofrenia
inclui os transtornos esquizotpicos e os transtornos paranides.
- estudos longitudinais com indivduos de alto risco (familiar)
demonstraram a progresso
de manifestaes prodrmicas durante a adolescncia
para psicose plena posteriormente, na vida adulta.
- estudos longitudinais de populaes normais
tambm demonstraram continuidades
entre manifestaes similares a sintomas psicticos na infncia
e desenvolvimento posterior de transtornos esquizofrnicos
(*** tal progresso, entretanto, no ocorre na maioria).
- Cannon M, Caspi A, Moffitt TE, Harrington HL, Taylor A, Murray RM, Poulton R. Evidence for early
childhood, pan-developmental impairment specific to schizophreniform disorder. Archives of General
Psychiatry 2002; 59:449-456.
- Johnstone EC, Ebmeier KP, Miller P, Owens DGC, Lawrie SM. Predicting schizophrenia: Findings from
the Edinburgh high-risk study. British Journal of Psychiatry 2005; 186:18-25.
- Kendler KS, Neale MC, Walsh D. Evaluating the spectrum concept of schizophrenia in the Roscommon
family study. American Journal of Psychiatry 1995; 152:749-754.
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294
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(7) Normalidade e transtorno
(continuao)
<> Exemplo: o caso do autismo:

- no caso do autismo, a aparente contunuidade
entre a normalidade e o transtorno associado com prejuzos
deriva de estudos com gmeos e estudos com familiares.
- a predisposio gentica se extende
aos dficits sociais e de comunicao
em indivduos com inteligncia normal.
- manifestaes clnicas similares aos sintomas autsticos
ocorrem em 1/5 dos parentes de primeiro grau de autistas.
- Bailey A, Palferman S, Heavey L, Le Couteur A. Autism: The phenotype in relatives. Journal of
Autism and Developmental Disorders 1998; 28:381-404.
- Le Couteur A, Bailey AJ, Goode S, Pickles A, Robertson S, Gottesman I, Rutter M. A broader
phenotype of autism: The clinical spectrum in twins. Journal of Child Psychology and Psychiatry
1996; 37:785-801.
<> Concluses semelhantes se aplicam a outras condies,

tais como os transtornos especficos da linguagem,
a dislexia, e o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade.
- Bishop DVM, North T, Donlan C. Genetic basis of specific language impairment: Evidence from a
twin study. Developmental Medicine and Child Neurology 1995; 37:56-71.
- Snowling MJ, Gallagher A, Frith U. Family risk of dyslexia is continuous: Individual differences
in the precursors of reading skill. Child Development 2003; 74:358-373.
(8) Conexes entre diferentes domnios psicolgicos

<> Uma questo fundamental no que se refere ao desenvolvimento
diz respeito s possveis conexes
entre diferentes domnios psicolgicos.
<> Exemplo: o caso do autismo:
- Estudos de Hermelin & O'Connor (1970)
demonstraram a importncia dos dficits cognitivos no autismo,
sugerindo que tais dficits poderiam estar subjacentes
aos dficits sociais que caracterizam o transtorno autstico.
- Hermelin B, OConnor N. Psychological experiments with autistic children. New York, NY:
Pergamon Press, 1970.
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295
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(continuao)
<> Exemplo: o caso do autismo (continuao) :

- mais recentemente,
o estudos das conexes no autismo foi muito alm,
com a demonstrao de dficits de mentalizao
que foram categorizados como um prejuzo da
"teoria da mente".
- entretanto, as primeiras manifestaes do autismo
surgem antes das habilidades de TdM tornarem-se evidentes.
- ??? quais so os precursores das habilidades de TdM ???
- ??? quais so os processos cognitivos chave
que so subjacentes s anormalidades sociais ???
- apesar de que os dficits de mentalizao
parecem ter uma conexo compreensvel
com os prejuzos sociais e de comunicao,
no to evidente sua relao com outros sintomas,
tais como os comportamentos repetitivos e estereotipados,
considerados uma parte crucial do autismo.
- outra proposta cognitiva para a compreenso do autismo,
a ausncia de coerncia central,
diz respeito observao de que indivduos com autismo
tendem a perceber as coisas com base em detalhes,
ao invs da "gestalt" de um "todo compreensvel".
- ??? quais so as conexes entre coerncia central e TdM ???
- ??? as influncias genticas seriam especficas
para tais diferentes manifestaes ???
- Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind? Cognition
1985; 21:37-46.
- Happe F. Autism: An introduction to psychological theory. London: UCL Press, 1994.
- Happe F. Cognition in autism: One deficit or many? In G. Bock & J. Goode (Eds.): Autism:
Neural basis and treatment possibilities (pp. 198-212). Chichester, UK: Wiley, 2003.
- Sigman M, Ruskin E. Continuity and change in the social competence of children with autism,
Down syndrome, and developmental delays. Monographs of the Society for Research in Child
Development 1999; No. 256, 64, 1.
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296
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(continuao)
<> Exemplo: o caso do autismo (continuao) :

- questes importantes tambm surgiram
em relao aos transtornos do desenvolvimento da linguagem.
- tradicionalmente, os transtornos do desenvolvimento da linguagem
eram vistos como transtornos confinados funo da linguagem.
- entretanto, diversos estudos clnicos e epidemiolgicos,
demonstraram que estes transtornos
(ou pelo menos os que envolvem anormalidades receptivas ou pragmticas)
tambm envolvem um espectro mais amplo de prejuzos cognitivos

(incluindo de teoria da mente),
e esto associados com uma frequncia surpreendente
de dficits sociais na vida adulta.
- Clegg J, Hollis C, Mawhood L, Rutter M. Developmental language disorder - a follow-up in later
adult life. Cognitive, language, and psychosocial outcomes. Journal of Child Psychology and
Psychiatry 2005; 46:128-149.
(9) Progresses psicopatolgicas

<> necessria uma abordagem desenvolvimental
para o estudo dos transtornos mentais na infncia e em adultos.
<> Exemplo: o caso da esquizofrenia:
- diversos estudos utilizando diversas estratgias
demonstraram a frequncia com que a esquizofrenia
precedida por anormalidades do neurodesenvolvimento na infncia,
por problemas de ateno, e por problemas de comportamento.
- o estudo Dunedin Longitudinal Study demonstrou que
anormalidades similares a sintomas psicticos
podem ser detectadas mesmo na infncia.
<> Precursores na infncia >> estado prodrmico na adolescncia
>> transtorno psictico (esquizofrenia).
- Cannon M, Caspi A, Moffitt TE, Harrington HL, Taylor A, Murray RM, Poulton R. Evidence for
early childhood, pan-developmental impairment specific to schizophreniform disorder. Archives of
General Psychiatry 2002; 59:449-456.
- Keshavan MS, Kennedy JL, Murray RM. (Eds.): Neurodevelopment and schizophrenia. New York,
NY: Cambridge University Press, 2004.
- Rutter M, Garmezy N. Developmental psychopathology. In E. M. Hetherington (Ed.): Socialization,
personality, and social development. Vol. 4, Mussens handbook of child psychology (4th ed., pp.
775-911). New York, NY: Wiley, 1983.
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297
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(continuao)
<> Quais so os fatores de risco envolvidos em tal progresso,

que se extende por uma ou mais dcadas ???
<> Uma evidncia: maconha e risco de esquizofrenia:
- pesquisas demonstraram que
o consumo pesado de maconha durante a adolescncia
aumenta o risco de desenvolvimento de esquizofrenia.
- o efeito do consumo de maconha no risco de esquizofrenia
ocorre em indivduos geneticamente vulnerveis.
- Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray R. Causal association between cannabis and
psychosis: Examination of the evidence. British Journal of Psychiatry 2004; 184:110-117.
- Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, McClay J, Murray R, Harrington H, Taylor A, Arseneault L,
Williams B, Braithwaite A, Poulton R, Craig IW. Moderation of the effect of adolescent-onset
cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the COMT gene: Longitudinal
evidence of a gene 6 environment interaction. Biological Psychiatry 2005; 57:1117-1127.
- Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen H-., van Os J. Prospective
cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young
people. British Medical Journal 2005; 330:11-15.
<> Exemplo: a relao entre TDAH e comportamento antissocial:

- diversos estudos documentaram a transio entre
a dimenso da hiperatividade e dficit de ateno (TDAH)
e a progresso para transtorno de comportamento antissocial.
- existe provavelmente uma predisposio gentica compartilhada
entre TDAH e comportamento antissocial.
- o papel da hiperatividade como um fator de risco possvel,
uma vez que existem extensas evidncias de que
a violncia fsica na infncia inicial um fator de risco
para o desenvolvimento posterior de comportamento antissocial.
- Nadder TS, Silberg JL, Rutter M, Maes HH, Eaves LJ. Genetic effects on the variation and
covariation of attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD) and oppositional-defiant / conduct
disorder (ODD/CD) symptomatologies across informant and occasion of measurement.
Psychological Medicine 2002; 32:39-53.
- Rutter M, Maughan B, Meyer J, Pickles A, Silberg J, Simonoff E, Taylor E. Heterogeneity of
antisocial behavior: Causes, continuities, and consequences. In R. Dienstbier (Series Ed.) & D. W.
Osgood (Vol. Ed.), Nebraska symposium on motivation. Vol. 44, Motivation and delinquency (pp.
45-118). Lincoln, NE: University of Nebraska Press, 1997.
- Tremblay RE, Hartup WH, Archer J. (Eds.) Developmental origins of aggression. New York, NY:
Guilford Press, 2005.
__________________________________________________________
298
________________________________________
________________________________________
(continuao)
<> Exemplo: ansiedade pr-puberdade e depresso ps-puberdade:

- h evidncias de que a ansiedade antes da puberdade
tende a evoluir para depresso aps a puberdade.
- evidncias genticas e a partir de estudos longitudinais.
- provvel predisposio gentica compartilhada.
- ??? quais so os outros fatores de risco envolvidos,
alm da gentica ???
- Eaves L, Silberg J, Erkanli A. Resolving multiple epigenetic pathways to adolescent depression.
- Silberg J, Pickles A, Rutter M, Hewitt J, Simonoff E, Maes H, Carbonneau R, Murrelle L, Foley D
& Eaves L. The influence of genetic factors and life stress on depression among adolescent girls.
Archives of General Psychiatry 1999; 56:225-232.
- Silberg JL, Rutter M, Eaves L. Genetic and environmental influences on the temporal association
between earlier anxiety and later depression in girls. Biological Psychiatry 2001; 49:1040-1049.
(10) Resilincia
<> O achado universal de todos os estudos
sobre adversidades ambientais, sejam fsicas ou psicossociais,
sejam em seres humanos ou outros animais,
a salincia das diferenas individuais de resposta.
<> Isto se aplica a todas as adversidades ambientais estudadas.
<> Pesquisas dentro da perspectiva de desenvolvimento
indicam que a resilincia necessita ser reconceitualizada
como um processo ao invs de uma caracterstica individual,
e que incorpora tanto fatores de risco como de proteo,
que influenciam a forma como as pessoas encontram a experincia,
caractersticas concernentes forma como lidam com a experincia
(incluindo os mecanismos de enfrentamento que utilizam),
e as experincias que ocorrem posteriormente na vida,
e que ajudam na processo de recuperao.
- Rutter M. Transitions and turning points in developmental psychopathology: As applied to the
age span between childhood and mid-adulthood. International Journal of Behavioral Development
1996; 19:603-626.
__________________________________________________________
299
________________________________________
________________________________________
(11) Interao gene-ambiente
<> Todos os traos e todos os transtornos
envolvem tanto influncias genticas como ambientais.
<> Gentica e ambiente: interao, simultaneidade.
<> Primeiro: h influncias genticas
na exposio a riscos ambientais.
<> Segundo: h influncias genticas
na susceptibilidade aos riscos ambientais.
<> Terceiro: h influncias ambientais na expresso gnica
(epigentica, metilao).
- Rutter M, Silberg J. Gene environment interplay in relation to emotional and behavioral
disturbance. Annual Review of Psychology 2002; 53:463-490.
<> Exemplo: estudo de Caspi e colegas (2002):

- comportamento antissocial surgiu
em funo da atividade geneticamente influenciada da MAO-A
em crianas com histria de maus-tratos.
- neste caso, no houve um efeito primordial dos genes,
houve um efeito fraco do ambiente
(pois na ausncia do trao gentico,
crianas no desenvolveram comportamento antissocial),
porm houve uma forte interao entre gentica e ambiente.
- Caspi A, McClay J, Moffitt TE, Mill J, Martin J, Craig IW, Taylor A, Poulton R. Role of genotype
in the cycle of violence in maltreated children. Science 2002; 297:851-854.

- os efeitos dos maus-tratos no desenvolvimento de depresso
(em crianas) foi moderado pelo gene 5-HTT.
- Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington HL, McClay J, Martin J,
Braithwaite A, Poulton R. Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in
the 5-HTT gene. Science 2003; 301:386-389.

- o risco de esquizofrenia associado com uso de maconha
foi moderado pelo alelo valina do gene COMT.
- Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, McClay J, Murray R, Harrington H, Taylor A, Arseneault L,
Williams B, Braithwaite A, Poulton R, Craig IW. Moderation of the effect of adolescent-onset
cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the COMT gene: Longitudinal
evidence of a gene 6 environment interaction. Biological Psychiatry 2005; 57:1117-1127.
__________________________________________________________
300

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Autismo - Aula - 15 - Sintomas iniciais
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<> Diversos transtornos do neurodesenvolvimento
so reconhecidos ou pelo fentipo (aparncia fsica)
e/ou pelo gentipo (testes genticos, moleculares).
<> No existe um fentipo especfico ou gentipo consistente
que defina confiavelmente os transtornos do espectro autstico.
<> Conceito de "fentipo comportamental":
recentes testes sofisticados de diagnstico gentico permitiram
a vinculao de comportamentos caractersticos
a sndromes genticas determinadas.
<> Exemplos de fentipos comportamentais:
- sacudir as mos e hiperventilao na sndrome de Rett.
- sorriso excessivo e marcha com base alargada
na sndrome de Angelman (del.15q11-13 de origem materna).
- hiperfagia extrema na sndrome de Prader-Willi
(del.15q11-13 de origem paterna).
- autoagresso e destruio tecidual de lbios e mos
na sndrome de Lesch-Nyhan (Xq26-27).
<> Nos transtornos do espectro autstico,
em adio ausncia de um gentipo "definidor",
tambm no existe um fentipo comportamental especfico.
- Referncia principal: Johnson CP. Early clinical characteristics of children with autism (Chapter
5). In: Gupta VB (Ed.): Autistic Spectrum Disorders in Children. Marcel Decker, Inc., New York Basel, 2004.
<> Por muitos anos, o autismo foi conceitualizado como

primariamente um transtorno da comunicao.
<> Em 1991, Rogers e Pennington
propuseram um novo modelo (de desenvolvimento)
sugerindo a ocorrncia de uma cascata anormal do desenvolvimento,
resultando em dficits sequenciais de ateno conjunta,
referenciamento social, comunicao, brincar simblico,
e comportamentos restritos e repetitivos.
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301
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<> Modelo de Rogers e Pennington (1991):
- cascata anormal de desenvolvimento no autismo.
- dfictis sequenciais de:
* ateno conjunta.
* referenciamento social.
* comunicao.
* brincar simblico.
* comportamentos restritos e repetitivos.
<> O modelo abrange dficits em todas as 3 reas principais:
- relacionamento social.
- comunicao.
- comportamentos restritos e repetitivos.
<> Fortalece o reconhecimento de crianas com TEA
em idades muito precoces.
- Rogers SJ, Pennington BF. A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Dev
Psychopathol 1991; 3:137-162.
<> Outra observao que tambm contribuiu para tirar a nfase

das habilidades de comunicao como caracterstica definidora,
foi a observao de que autismo um espectro amplo,
e que existem autistas com "funcionamento elevado"
ou sndrome de Asperger,
com dficits relativamente menores de linguagem
durante o desenvolvimento inicial
(mas que posteriormente demonstram dficits pragmticos significativos) .
<> Alm disso, anormalidades no desenvolvimento da linguagem
no so especficos dos transtornos do espectro autstico.
<> Anormalidades no desenvolvimento da linguagem
so comumente vistos em crianas com
deficincia intelectual, prejuzo auditivo,
e transtornos da comunicao.
- Mundy P, Sheinkope S. Social behavior and the neurology of autism. Int Pediatr 1993; 8:205-210.
__________________________________________________________
302
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________________________________________
<> Certos sintomas so tpicos do autismo,
porm no ocorrem em todos os autistas:
- ecolalia "tardia" (aps intervalo de tempo).
- habilidades de linguagem expressiva avanadas
em relao s habilidades de linguagem receptiva.
- dficits pragmticos (de comunicao e linguagem).
<> Estereotipias so sintomas bvios, alertam para algum problema,
mas frequentemente no se tornam aparentes antes dos 3 anos.
<> Estereotipias tambm so comuns em crianas com
retardo mental profundo ou dficit visual severo.
<> Portanto, dficits de linguagem e estereotipias
no distinguem os TEA de outros transtornos infantis.
<> Entretanto, todas as crianas com espectro autstico
demonstram dficits importantes nas habilidades sociais.
<> Apesar de no serem patognomnicos,
alguns dos dficits sociais reconhecidos precocemente
so muito caractersticos e talvez especficos dos TEA.
- Minshew N, Goldstein G. Autism as a disorder of complex information processing. Ment Retard
Dev Disabil Res Rev 1998; 4:129-136.
- Mundy P, Sheinkope S. Social behavior and the neurology of autism. Int Pediatr 1993; 8:205-210.
- Travis L, Sigman M. Social deficits and interpersonal relationships in autism. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev 1998; 4:65-72.
<> Devido evoluo normal das habilidades de desenvolvimento,

muitos dos critrios definidores de autismo
no esto presentes em crianas muito pequenas
que posteriormente recebem diagnstico de autismo.
<> Por exemplo, o critrio
"incapacidade de desenvolver relacionamentos apropriados idade"
(incapacidade de relacionar-se com outras crianas e colegas)
no aplicvel a crianas muito pequenas.
<> Em crianas na fase pr-verbal, no possvel demonstrar
habilidades anormais de conversao e linguagem estereotipada.
<> Comportamentos ritualsticos, necessidade de rotinas
e estereotipias, frequentemente inexistem antes dos 3 anos.
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303
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<> Mesmo crianas aparentando autismo grave
podem no preencher critrios plenos em idades muito precoces.
<> Com frequncia recebem um "diagnstico provisrio".
<> Alguns critrios tm sido sugeridos
para crianas abaixo dos 3 anos de idade:
(1) utilizao reduzida de comportamentos no-verbais:
* olhar nos olhos.
* expresso facial.
* posturas corporais.
* gestos de aproximao e contato.
(2) ausncia de reciprocidade social e emocional.
(3) no procura compartilhar diverses, interesses ou aquisies
com outras pessoas:
* no mostra, oferece ou aponta para objetos de interesse.
(4) atraso ou ausncia de habilidades de linguagem.
<> Os critrios acima devem estar presentes
para que seja feito um diagnstico provisrio de TEA.
em crianas muito pequenas.
- Stone WL. Can autism be diagnosed accurately in children under 3 years? J Child Psychol
Psychiatry 1999; 40:219-226.
<> Dficits em habilidades sociais tm impacto negativo

no desenvolvimento posterior de habilidades de linguagem e cognitivas.
<> Habilidades sociais muito precoces
dependem de interaes faciais e gestuais.
<> Habilidades sociais mais tardias
dependem da capacidade da criana de verbalizar.
<> O desenvolvimento social paralelo ao desenvolvimento cognitivo,
tanto em crianas normais como nas crianas com atraso global.
Em crianas com TEA, o desenvolvimento de habilidades sociais
est claramente "fora de sintonia"
com o "nvel global de funcionamento da criana".
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304
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<> A discrepncia entre o desenvolvimento social (interao social)
e os nveis gerais de funcionamento da criana
um dos mais importantes critrios definidores do autismo.
<> Tal discrepncia pode ser inicialmente notada
entre 8 e 12 meses de vida (no primeiro ano de vida),
porm torna-se mais evidente entre 18 e 24 meses de vida.
<> Autismo: importncia do diagnstico o quanto antes,
para que as intervenes iniciem o quanto antes !!!
<> comum os pais passarem a preocupar-se mais
ou vislumbrarem que a criana apresenta algum problema
quando percebem o atraso da linguagem expressiva.
<> "Atraso na fala" = preocupao dos pais.
<> "Atraso na fala" = marco histrico do transtorno.
<> Em famlias nas quais h duas crianas com TEA,
os pais frequentemente reconhecem os sinais sociais iniciais,
antes que a criana venha a apresentar atraso da linguagem.
<> nfase recente nos dficits de habilidades sociais
>> reconhecimento mais precoce do autismo !!!
<> Melhor possibilidade de reconhecimento
de crianas autistas com alto-funcionamento (Asperger),
com dficits sociais associados a poucos dficits de linguagem.
- Fombonne E. The epidemiology of autism: a review. Psychol Med 1999; 29:769-786.
- Howlin P, Asgharian A. The diagnosis of autism and Asperger syndrome: findings from a survey
of 770 families. Dev Med Child Neurol 1999; 41:834-839.
- Howlin P, Moore A. Diagnosis of autism: a survey of over 1200 patients in the UK. Autism
1997; 1:135-162.
<> Notvel expanso de nossa compreenso do autismo

ao longo das ltimas dcadas.
<> Abandonamos a viso equivocada de que
"a maiorias das crianas autistas so no-verbais,
no fazem contato com os olhos, isolam-se, ficam no canto,
e se engajam em estereotipias bizarras".
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305
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<> Dficits sociais mais sutis,
particularmente na ateno conjunta,
podem apontar para um transtorno dentro do espectro - TEA.
<> Importncia da noo de espectro - dimenso autstica.
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DFICITS NAS HABILIDADES SOCIAIS NO AUTISMO
<> Anormalidades de relacionamento social so
a essncia do autismo.
<> Conceito de relacionamento social de Rogers e Benneto:
"um tipo de sincronia interpessoal de corpos, vozes, movimentos, expresses e...

estados complementares de sentimentos.
a coordenao interpessoal que as pessoas sentem,
vem e escutam atravs do encontro de seus movimentos (face, corpo, voz),
com os movimentos dos parceiros sociais."
<> Crianas com outras deficincias,
tais como paralisia cerebral ou cegueira,
podem ter dificuldades para estabelecer tal sincronia,
devido aos respectivos dficits motores ou visuais,
entretanto procuram manter a conexo social
com a utilizao de estratgias compensatrias.
<> Crianas com paralisia cerebral
estabelecem relacionamento e contato social atravs de
contato dos olhos, expresses faciais, sons e conversao.
<> Crianas com autismo "no realizam tentativas de compensao".
ATENO CONJUNTA
<> A caracterstica isolada que mais e melhor distingue
crianas muito pequenas com transtornos do espectro autstico
o dficit de ateno conjunta.
<> Atualmente, considera-se estar associada
com anormalidades na amgdala.
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306
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<> O dficit de ateno conjunta inclui uma limitada propenso
a compartilhar diverses, interesses ou aquisies com os outros.
<> A ateno conjunta uma habilidade tridica que permite
coordenar a prpria ateno entre um objeto e outra pessoa.
<> A ateno conjunta depende de quatro componentes:
- orientao e relao para com um parceiro social.
- coordenar a ateno entre pessoas e objetos.
- compartilhar afeto e estados emocionais com outras pessoas.
- estar apto a captar a ateno dos outros a objetos ou eventos,
com o propsito de indicar a necessidade
de compartilhar experincias.
<> Crianas com autismo podem ter dificuldades
com todos esses componentes.
<> Ateno conjunta: habilidade e motivao da criana
para compartilhar estados mentais com outras pessoas.
<> A ateno conjunta serve a duas funes:
funo comunicativa e funo social.
<> Em sua funo puramente comunicativa, a ateno conjunta
pode ser utilizada para regular o comportamento dos outros,
com o intuito de que faam algo (solicitao)
ou parem de fazer algo (protesto).
<> Crianas com autismo podem eventualmente
utilizar gestos com tais finalidades, porm
raramente alternam o olhar entre o objeto e a face da pessoa.
<> Quando crianas autistas olham para a face dos adultos,
elas no seguem seu olhar
nem utilizam as expresses faciais dos adultos
para influenciar ou modificar seu prprio comportamento.
<> Ainda mais raro, a utilizao da ateno conjunta
com o propsito puramente social de
captar a ateno de outras pessoas para um pensamento,
por exemplo uma idia ou comentrio.
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307
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<> Assim como outras habilidades,
a ateno conjunta desenvolve-se em estgios ou graus.
<> Habilidades muito precoces incluem
o sorriso verdadeiramente recproco
apenas em resposta ao sorriso da cuidadora.
<> Por volta dos 8 meses de idade,
uma criana com desenvolvimento tpico pode demonstrar
uma forma inicial de ateno conjunta: o monitoramento do olhar.
- a criana acompanha o olhar da me, olha na mesma direo.
- quando a me est olhando nos olhos da criana,
porm subitamente desvia o olhar em direo a alguma coisa,
a criana acompanha o olhar da me, na mesma direo,
no porque esteja atenta ao que chamou a ateno da me,
porm a perda do contato do olhar da me
estimula a criana a olhar na mesma direo.
- se o estmulo ambiental captura a ateno da criana primeiro,
ento a sbita virada de cabea da criana
no indica ateno conjunta,
indica apenas a habilidade da criana de localizar o estmulo
(no caso de um estmulo sonoro, por exemplo,
um parmetro de linguagem receptiva, e no social).
<> Por volta dos 10 a 12 meses de vida,

a criana ir "seguir um apontamento".
- crianas com 10 a 12 meses de vida e desenvolvimento tpico,
olham subitamente na direo em que a me est apontando,
quando a me aponta para algo e expressa seu interesse.
- a criana intuitivamente olha
para a direo em que sua me est apontando.
- em seguida, pode ento sorrir ou olhar novamente para a me,
em busca de confirmao.
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308
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<> Uma criana com autismo pode parecer indiferente
solicitao do examinador para que olhe para um objeto.
<> Na ausncia de uma resposta (indiferena)
pode-se aumentar a intensidade do estmulo (falando mais alto),
acrescentando seu nome, tocando em seu ombro antes de apontar.
<> Se mesmo assim no h resposta,
pede-se cuidadora familiar que repita os procedimentos.
<> Em se tratando de autismo,
nenhum grau de intensidade tem sucesso
em fazer com que a criana olhe para o estmulo desejado.
<> Por volta de 12 a 14 meses de idade,

a criana com desenvolvimento tpico comea a apontar.
- inicialmente, aponta para um objeto desejado
que est fora de seu alcance.
- tipicamente a criana verbaliza enquanto aponta.
- dependendo de seu nvel de linguagem,
tais verbalizaes podem no ser palavras reconhecveis,
mas sim qualquer vocalizao que chame a ateno da cuidadora.
- uma criana com desenvolvimento tpico
ir alternar o olhar entre o objeto e a cuidadora,
na tentativa de faz-la entender que deseja o objeto.
<> Nessa situao, o objeto o objetivo,
e a cuidadora o meio atravs do qual a criana o obtm.
<> Alternar o contato dos olhos entre o objeto e a cuidadora
crtico em designar tal habilidade como de ateno conjunta.
<> Uma criana com autismo raramente domina tal habilidade
no tempo usual esperado.
<> A criana autista mais provavelmente
segura a mo da cuidadora e a leva at o objeto desejado.
<> Algumas crianas autistas aprendem certas habilidades
para que consigam obter certas coisas sozinhas,
sem ter que solicitar ajuda (exemplo: pegar gua).
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<> Algumas crianas autistas
fazem uso de comportamentos ainda mais primitivos,
tais como abrir e fechar as mos em direo geladeira,
chorando ou gritando.
<> Em tais situaes,
no h qualquer contato dos olhos com o cuidador.
<> Por volta dos 14 a 16 meses de idade,

em crianas com desenvolvimento tpico,
apontar e acompanhar a verbalizao ganham nova funo.
<> Ao invs de ser utilizado como um comando,
apontar passa a ser utilizado para comentar
ou para demonstrar um objeto ou evento de interesse.
<> Tal tipo de gesticulao mais social em natureza.
<> Existe aqui a mesma trade (criana, cuidadora, objeto),
porm o objetivo outro.
<> Exemplo:
- ao ver um helicptero voando no cu,
a criana aponta e vocaliza (de acordo com seu nvel de linguagem),
com o intuito de chamar a ateno da cuidadora.
- a criana ento
alterna seu olhar entre a cuidadora e o objeto de interesse,
para certificar-se de que ela tambm viu o objeto em questo.
- a recompensa ento aprovao da cuidadora,
que responde com um sorriso ou algum tipo de verbalizao.
<> Crianas com autismo falham em demonstrar
habilidades de apontamente semelhantes em idades apropriadas.
<> Quando tais habilidades finalmente emergem,
h com frequncia uma diferena qualitativa,
na qual a criana menos propensa a demontrar afeto positivo
durante atos de ateno conjunta.
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<> Tambm por volta dos 14 a 16 meses de vida,
crianas tpicas dominam a habilidade social de "mostrar".
- a criana encontra ou faz algo (um rabisco, por exemplo),
e ento leva para seus pais e diz: "olha isto".
<> Tal comportamento diferente de quando a criana
leva algo para os pais com o intuito de pedir ajuda
(por exemplo, abrir uma caixinha).
*** Embora esta ltima habilidade
tambm possa estar atrasada em crianas com autismo,
no se trata aqui de uma habilidade pura de ateno conjunta,
e sim da repetio de um evento para que ocorra novamente.
- Mundy P, Markus J. On the nature of communication and language impairment in autism. Ment
Retard Dev Disabil Res Rev 1997; 3:343-349.
- Wetherby AM, Prizant BM, Hutchinson TA. Communicative, social / affective and symbolic profiles
of young children with autism and pervasive developmental disorders. Am J Speech Lang Pathol
1998; 7:79-91.
<> A habilidade para se comunicar utilizando

ateno conjunta atravs de gestos
(mostrar ou apontar para direcionar a ateno de algum)
surge antes das primeiras palavras no desenvolvimento tpico,
e parece ser um dficit central no autismo,
que impede o desenvolvimento posterior da linguagem.
<> Habilidades de ateno conjunta
(mas no habilidades sociais globais)
parecem ser proporcionais s habilidades de linguagem,
incluindo o uso correto dos pronomes eu e voc.
<> Habilidades de ateno conjunta:
>> Preditor significativo do desenvolvimento da linguagem funcional
aproximadamente 1 ano depois.
- Committee on Education Interventions for Children with Autism (Chair: Catherine Lord).
Educating Children with Autism. Washington, DC: National Academy of Science, 2001.
- Mundy P, Sigman M, Kasari C. A longtime study of joint attention and language development in
autistic children. J Autism Dev Disord 1990; 20:115-120.
- Wetherby A, Prizant B, Hutchinson T. Communicative, social-affective and symbolic profiles of
young children with autism and pervasive developmental disorders. Am J Speech Lang Pathol
1998; 7:79-91.
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<> Muitos pesquisadores consideram que
a ateno conjunta uma habilidade central (principal):
>> O dficit de ateno conjunta tem forte influncia
sobre um amplo conjunto de dficits dentro do fentipo autstico.
>> Importncia em termos de interveno precoce.
>> Diversos grupos de pesquisadores esto desenvolvendo
estratgias que tm como objetivo
o desenvolvimento da ateno conjunta
e de habilidades de comunicao pr-lingustica.
<> Uma vez estabelecida a linguagem, as crianas mais velhas
tornam-se aptas a manter ateno conjunta com conversao pura,
independente de sinais visuais ou gestos
(exemplo: a criana conta para a me o que aconteceu na escola).
<> Limitaes na ateno conjunta (dficits de ateno conjunta)
esto ligadas no apenas com problemas de comunicao,
mas tambm com incapacidade de brincar,
responsividade emocional e interaes com outras crianas.
- Baron-Cohen S, Baldwin D, Crowson M. Do children with autism use the speakers direction of
gaze strategy to crack the code of language? Child Dev 1997; 68:48-57.
- Bondy A, Frost L. Education approaches in preschool: behavior techniques in a public school
setting. In: Schopler E, Mesibov G, eds. Learning and Cognition in Autism. New York: Plenum
Press, 1995: 311-334.
- Lewy A, Dawson G. Social stimulation and joint attention in young autistic children. J Abnorm
Child Psychol 1992; 20:555-566.
- Tomasello M. The role of joint attentional processes in early language development. Lang Sci
1988; 10:69-88.
- Wetherby AM, Prizant B, Schuler AL. Understanding the nature of communication and language
impairments. In: Wetherby AM, Prizant BM, eds. Autism Spectrum Disorders. Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing Co., 2000:25.
<> A ateno conjunta um precursor necessrio

para do desenvolvimento da teoria da mente.
<> Dficits de ateno conjunta so especficos dos TEA,
e diferenciam crianas com TEA
de crianas com outros transtornos do neurodesenvolvimento.
- Rogers SJ, Benneto L. Intersubjectivity in autism. In: Wetherby AM, Prizant BM, eds. Autism Spectrum
Disorders. Chapter 5. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co., 2000:93.
- Wetherby A, Prizant BM, Guthinson TA. Communicative, social/affective, and symbolic profiles of young
children with autism and pervasive developmental disorders. Am J Speech Lang Pathol 1998; 7:79-91.
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312
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ORIENTAO SOCIAL
<> Orientao social
a habilidade para se orientar aos estmulos sociais,
em particular, orientar-se em resposta ao prprio nome.
<> Em crianas com desenvolvimento tpico,
a orientao social surge antes que a ateno conjunta,
e influencia o desenvolvimento da ateno conjunta com gestos.
<> A maioria das crianas com desenvolvimento tpico
ir direcionar-se preferencialmente quando chamada pelo nome
por volta dos 8 a 10 meses de vida.
<> Algumas crianas com TEA podem esporadicamente responder,
porm a maioria no responde ao nome com consistncia.
<> Por isso, comum os pais suspeitarem de problema auditivo.
<> Os pais estranham o fato de seu filho
"escutar bem em algumas situaes e no escutar em outras".
<> Crianas com TEA respondem bem a sons do ambiente,
mas tendem a ignorar sons gerados por outros seres humanos.
<> Ignoram quando chamadas pelo prprio nome.
<> Crianas com TEA falham na orientao a estmulos sociais
e tambm na orientao a estmulos no-sociais,
porm, a diferena significativamente mais extrema
para os estmulos sociais !!!
<> Em crianas com autismo, a orientao social
relaciona-se significativamente com a ateno conjunta.
<> Por volta dos 8 a 10 meses de vida,
no responder ao prprio nome um preditor muito importante.
- Carpenter M, Tomasello M. Joint attention, cultural learning, and language acquisition. In:
Wetherby AM, Prizant BM, eds. Autism Spectrum Disorders. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing
Co., 2000: 31-54.
- Dawson G, Meltzoff A, Osterling J. Children with autism fail to orient to naturally occurring
social stimuli. Paper presented at the meeting of the Society for Research in Child Development,
Indianapolis, IN, March 1995.
- Leekam S, Lopez B. Attention and joint attention in preschool children with autism. Dev Psychol
2000; 36:261-273.
- Mundy P. Joint attention, social-emotional approach in children with autism. Dev Psychopathol
1995; 7:63-82.
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313
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BRINCAR DE FAZ DE CONTA
<> O brincar de faz-de-conta correlaciona-se significativamente
com a linguagem receptiva e expressiva,
facilita e requer comunicao, e tambm uma habilidade social.
<> A ausncia ou atraso significativo do brincar de faz-de-conta
(utilizar aes imaginrias - fingir - com objetos)
parece discriminar crianas autistas de outras da mesma idade.
<> Em crianas com desenvolvimento tpico,
o brincar desenvolve-se de maneira previsvel.
<> Por volta dos 4 meses,
quando a criana consegue agarrar objetos,
sua brincadeira (explorao) sensrio-motora por natureza
(morde e manipula objetos).
<> Por volta dos 8 a 10 meses,
a criana atira objetos, bate com eles na mesa,
bate com objetos em ambas as mos.
<> Gradualmente a criana vai percebendo, atravs da observao,
que os objetos podem ser utilizados com alguma inteno.
<> Por volta dos 12 a 14 meses,
utilizando tal compreenso e tambm habilidades de imitao,
a criana pode tentar formar uma torre com os objetos.
<> O brincar de faz de conta comea de forma simples,
e gradualmente evolui para cenrios mais complexos.
<> O brincar de faz-de-conta simples
inicia-se aproximadamente por volta dos 16 a 18 meses:
- exemplo: fala com um telefone de plstico.
- exemplo: alimenta a boneca com uma garrafinha.
<> Pouco tempo depois, a criana envereda
por brincadeiras de faz de conta mais complexas.
- Mundy P, Sigman M, Ungere J, Sherman T. Nonverbal communication and play correlates of
language development in autistic children. J Autism Dev Disord 1987; 17:349-364.
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<> Existem dois tipos de brincar de faz-de-conta complexos:
- utilizao de um objeto genrico para representar outro
(entre 18 e 20 meses de vida em crianas tpicas).
- brincadeira em duas etapas,
utilizando miniaturas ou objetos genricos (ou combinao).
- exemplo de brincadeira em duas etapas:
a criana alimenta sua boneca com uma garrafinha de plstico,
e em seguida coloca-a para dormir, cobrindo com uma mantinha.
<> Tais comportamentos esto ausentes em crianas com TEA
aos 18 ou 20 meses de vida.
<> O prximo e mais sofisticado nvel de brincadeiras
a brincadeira imaginria.
<> A brincadeira imaginria usualmente surge aps os 2 anos.
<> Na brincadeira imaginria, a criana capaz de fingir situaes
na ausncia de qualquer objeto genrico ou representativo.
- Charman T, Wettenham J, Baron-Cohen S. An experimental investigation of cognitive abilities in
infants with autism: clinical implications. Infant Mental Health J 1998; 19:260-275.
- Lord C, Risi S, Lambert L, et al. The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic: a
standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. J
<> Muitas crianas com autismo grave

no progridem alm do estgio sensrio-motor:
manipulam e mordem objetos de formas estereotipadas,
batem, sacodem, atiram objetos.
<> Com frequncia seus "brinquedos" favoritos
no so brinquedos tpicos ou populares,
e sim peas, pedras, canetas, livros (no para ler), etc.
<> Crianas com TEA desenvolvem comportamentos
que no dependem da interao com outros seres humanos,
e aprendem certas habilidades atravs de tentativa e erro,
e no da imitao do comportamento das outras pessoas.
- Wetherby AM, Prizant BM, Hutchinson T. Communicative, social-affective, and symbolic profiles of
young children with autism and pervasive developmental disorder. Am J Speech Lang Pathol 1998; 7:7991.
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<> comum os pais relatarem que
"a criana boazinha, fica brincando sozinha por horas a fio,
requer pouca ateno de seus pais".
<> Com frequncia, tais "brincadeiras" so ou construtivas
(quebra-cabeas, jogos de computador, blocos)
ou ritualsticas (alinhar objetos, agrupar por cores ou formas),
ou ento "brincadeiras" sensrio-motoras por natureza.
<> Questes importantes a serem avaliadas:

? A criana brinca de forma ritualstica, funcional ou criativa ?
? Atravs da brincadeira, a criana tenta se comunicar ?
? A criana brinca isoladamente, em paralelo com outras crianas,
ou procura interagir com outras crianas enquanto brinca ?
<> Crianas com autismo frequentemente brincam ritualisticamente,
com pouca ou nenhuma comunicao ou inteno social.
<> Podem brincar isoladas, ou ento em paralelo, ou seja,
lado a lado com outras crianas, porm sem interao.
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DFICITS SOCIAIS ADICIONAIS
<> Existem outros dficits sociais presentes no autismo,
porm no to significativos e discriminantes como os dficits de
ateno conjunta, orientao social e brincar de faz-de-conta.
<> Nenhuma teoria nica explica todos os tipos de disfuno.
<> As disfunes so frequentemente interrelacionadas,
e existe muita sobreposio.
<> Algumas parecem ser dependentes da cognio
e envolvem o crtex frontal.
<> Outras parecem envolver disfunes lmbicas,
especificamente amgdala, cerebelo e mesencfalo.
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<> No autismo, frequentemente existe uma discrepncia entre
o desenvolvimento social (e usualmente da linguagem e comunicao)
e o desenvolvimento de habilidades em outros domnios.
<> Alguns dos dficits descritos abaixo
no podem ser percebidos ou detectados muito precocemente,
e portanto no tm valor para o diagnstico precoce de autismo.
----------------------------------------------------------REFERENCIAMENTO SOCIAL DEFICIENTE
<> Referenciamento social
a habilidade para reconhecer o significado emocional de estmulos,
incluindo a habilidade (que surge precocemente)
de orientar-se em direo a estmulos sociais.
<> Pessoas com TEA tm uma pobre compreenso
e reduzida responsividade aos sentimentos dos outros.
<> Raramente utilizam as expresses faciais dos adultos
para influenciar seu comportamento diante de situaes novas.
<> Diante de situaes novas,
crianas com desenvolvimento tpico olham para sua me
com o intuito de detectar se h medo na expresso dela.
<> Em tais situaes, a expresso facial da criana
geralmente imita a expresso facial da me,
mesmo no compreendendo o significado completo da situao.
<> Crianas com TEA falham em olhar para a expresso da me,
e quando o fazem geralmente no imitam a expresso facial dela.
<> Crianas com TEA geralmente no imitam comportamentos sociais.
<> Tais dficits de orientao e referenciamente social
correlacionam-se com dficits de ateno conjunta.
<> Crianas que exibem maior capacidade
para coordenar e imitar afeto (referenciamento social)
tm maior chance de se comunicar com propsitos sociais.
- Dawson G, Hill D, Spencer A, Galpert L, Watson L. Affective exchanges between young autistic
children and their mothers. J Abnorm Child Psychol 1990; 18:335-345.
- Greenspan SI, Wieder S. Developmental patterns and outcomes in infants and children with disorders
in relating and communicating: a chart review of 200 cases of children with autistic spectrum
diagnoses. J Dev Learning Disord 1997; 1:87-114.
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317
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----------------------------------------------------------DEFICINCIA PARA ALTERNAR A ATENO
<> A habilidade para mudar a ateno de um estmulo
para outro estmulo que surge para competir com o primeiro,
uma habilidade muito bsica e que pode ser avaliada
em crianas com desenvolvimento normal j aos 4 meses de vida.
<> Hiptese de Courchesne e colegas (final da dcada de 1980):
- dficits de ateno estariam presentes desde cedo no autismo,
e contribuiriam para o desenvolvimento social atpico,
particularmente para os dficits de ateno conjunta.
<> A ateno social conjunta pressupe a habilidade de
alternar a ateno entre o objeto e a outra pessoa.
<> Dficits significativos de ateno esto presentes no autismo,
e parecem ser responsveis por sintomas perseverativos,
e pelo desenvolvimento de anormalidades sociais e de linguagem.
<> O cerebelo (particularmente o vermis cerebelar)
ativado durante tarefas de alternncia de ateno.
<> Hipoplasia das mesmas reas cerebelares
tem sido correlacionada com dficits funcionais.
<> Indivduos com leses cerebelares adquiridas
apresentam anormalidades similares de ateno.
<> Cerebelo: papel importante no comportamento,
processamento de informaes e cognio.
- Akshoomoff NA, Courchesne E. A new role for the cerebellum in cognitive operations. Behav
Neurosci 1992; 106:731-738.
- Courchesne E. Infantile autism. A new neurodevelopmental model. Int Pediatr 1995; 10:155.
- Courchesne E, et al. Impairment in shifting attention in autistic and cerebellar patients. Behav
Neurosci 1994; 108:848-865.
- Courchesne E, Hesselink JR, Jernigan TL, Yeung-Courchesne R. Abnormal neuroanatomy in a
non-retarded person with autism: unusual findings with magnetic resonance imaging. Arch Neurol
1987; 44:335-341.
- Courchesne E, Yeung-Courchesne R, Press G, Hesselink JR, Jernigan TL. Hypoplasia of
cerebellar vermal lobules VI and VII in infantile autism. N Engl J Med 1988; 318:1349-1354.
- Swettenham J, Baron-Cohen S, Charman T, Cos A, Baird G, Drew A, Rees L. The frequency and
distribution of spontaneous attention shifts between social and nonsocial stimuli in autistic,
typically developing, and nonautistic developmentally delayed infants. J Child Psychol Psychiatry
1998; 39:747-753.
- Townsend J, Singer-Harris NS, Courchesne E. Visual attention abnormalities in autism: Delayed
orienting to location. J Int Neuropsychol Soc 1996; 2:541-550.
__________________________________________________________
318
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----------------------------------------------------------DEFICINCIA PARA ALTERNAR A ATENO
<> Alternncia de ateno tem sido utilizada como base
para testes de acuidade visual e inteligncia no-verbal por anos.
<> bem sabido que crianas preferem estmulos novos,
e iro presumivelmente mudar sua ateno
de um estmulo familiar para um estmulo novo.
<> Crianas com desenvolvimento normal
e crianas no-autistas mas com atraso do desenvolvimento
alternam a ateno entre uma pessoa e um objeto com frequncia,
ao passo que crianas autistas
alternam sua ateno entre dois objetos com maior frequncia.
<> Crianas autistas ficam menos tempo olhando para pessoas,
e quando olham para pessoas o fazem de forma muito breve.
<> Crianas autistas ficam mais tempo olhando para objetos.
<> Crianas autistas tm maior dificuldade
para alternar sua ateno de um objeto familiar para um novo,
do que crianas com desenvolvimento tpico
ou crianas no-autistas mas com atraso do desenvolvimento.
- Rodier PM. The early origins of autism. Sci Am 2000; February: 56-63.
- Swettenham J, Baron-Cohen S, Charman T, Cos A, Baird G, Drew A, Rees L. The frequency and
distribution of spontaneous attention shifts between social and nonsocial stimuli in autistic,
typically developing, and nonautistic developmentally delayed infants. J Child Psychol Psychiatry
1998; 39:747-753.
----------------------------------------------------------DFICIT DE RECONHECIMENTO FACIAL

<> Mesmo em idades muito precoces,
crianas normais parecem reconhecer faces familiares.
<> Crianas autistas e autistas mais velhos
tm dificuldades no reconhecimento de faces.
<> O grau de anormalidade (dficit) no reconhecimento de faces
tem correlao com dficits de ateno conjunta.
- Dawson G. Facial recognition in children with autism. Mol Psychiatry 2002; 7(suppl. 18):36-39.
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319
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----------------------------------------------------------DFICIT DE RECONHECIMENTO FACIAL
podem apresentar anormalidades primrias
nos componentes neurais necessrios para reconhecer faces.
<> Outra possibilidade que as sinapses e circuitos necessrios
podem no se desenvolver corretamente,
em consequncia da falncia em responder a tais estmulos.
<> A estimulao precoce pode promover
crescimento das vias neurais envolvidas no reconhecimento de faces.
- Dawson G. Facial recognition in children with autism. Mol Psychiatry 2002; 7(suppl. 18):36-39.
----------------------------------------------------------COERNCIA CENTRAL FRACA

<> Apesar de no se tratar de uma habilidade social verdadeira,
a coerncia central fraca pode acarretar interaes sociais atpicas.
<> Coerncia central a habilidade para interpretar estmulos
de uma maneira relativamente global,
e levando o contexto em considerao.
<> Pessoas com TEA levam menos o contexto em considerao,
e focalizam nas partes ao invs dos "todos".
<> O processamento se d como uma "sopa de partes".
<> Dificuldade na integrao das partes componentes
em uma unidade coesa e com significado global (a "grande figura").
<> Neuroimagem: possvel anormalidade do corpo caloso.
<> A coerncia central fraca no exclusiva dos TEA.
<> Alguns estudos no conseguiram demonstrar tal anormalidade.
- Briskman J, Happ F. Exploring the cognitive phenotype of autism: weak central coherence in parents
and siblings of children with autism. II. Real life skills and preferences. J Child Psychol Psychiatry 2001;
42:309-316.
- Happ F. Studying weak central coherence at log levels: children with autism do not succumb to visual
illusions. A research note. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37:873-877.
- Rinehart N, Bradshaw JL, Moss SA, Breeton AV, Tonge BT. Atypical interference of local detail on global
processing in high functioning autism and Aspergers disorder. J Child Psychol Psychiatry 2000; 41:769-778.
- Rumsey J, Ernst M. Functional neuroimaging of autistic disorders. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000;
6:171-179.
__________________________________________________________
320
________________________________________
________________________________________
----------------------------------------------------------DFICITS DE TEORIA DA MENTE
<> A habilidade de teoria da mente permite a cada um
compreender a perspectiva dos outros,
e baseia-se na realizao de que
as outras pessoas possuem pensamentos e emoes
que so independentes das de si prprio.
<> A habilidade de teoria da mente
bsica para a tomada de perspectiva (dos outros).
<> Crianas com TEA tm dificuldades
com comportamentos emocionais, tais como
empatia, compartilhamento e confortar.
<> Teoria da mente importante
na aquisio de funcionamento social aceitvel,
e na manuteno de relacionamentos sociais.
<> Atualmente aceita-se que as crianas
tm alguma compreenso dos estados mentais dos outros
por volta dos 3 a 4 anos de idade.
<> Alguns pesquisadores acreditam que o dficit de TdM
uma manifestao central e definidora dos TEA,
porm seu surgimento (tardio em relao a outros sintomas)
no pode explicar dficits que surgem mais precocemente,
tais como dficits de ateno conjunta,
orientao social, referenciamento social, etc.
<> Ao invs disso, estes outros dficits parecem ser primrios,
e possivelmente contribuam para subsequentes deficincias de TdM.
- Referncia principal: Johnson CP. Early clinical characteristics of children with autism (Chapter 5). In:
Gupta VB (Ed.): Autistic Spectrum Disorders in Children. Marcel Decker, Inc., New York - Basel, 2004.
- Astington JW, Barriault T. Childrens theory of mind: how young children come to understand that
people have thoughts and feelings. Infants Young Child 2001; 13:1-12.
- Baron-Cohen S. Mindblindness. Cambridge, MA: MIT Press, 1995.
- Happ F. An advanced test of theory of mind: understanding of story characters thoughts and
feelings by able autistic, mentally handicapped, and normal children and adults. J Autism Dev Disord
1994; 24:129.
- Yirmiya N, Erel O, Shaked M, Solonimca-Levi D. Meta-analysis comparing theory of mind abilities of
individual with autism, individuals with mental retardation, and normally developing individuals. Psychol
Bull 1998; 124:283-307.
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321
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<> O aparecimento tardio de dficits de teoria da mente
faz com que testes e avaliaes de teoria da mente
no tenham qualquer utilidade para o diagnstico precoce dos TEA.
<> Mais tarde na vida sim, os testes de teoria da mente
podem ajudar no diagnstico de sndrome de Asperger,
condio que por vezes s se torna evidente anos depois.
<> A demonstrao de habilidades intactas de TdM
dependem do desenvolvimento de habilidades cognitivas
no nvel de aproximadamente 4 anos de idade,
e tambm requer algum nvel de linguagem.
<> Hipoteticamente, as habilidades de teoria da mente
dependem de um tipo especial de cognio,
denominada metarrepresentao.
<> A habilidade de metarrepresentao permite a uma pessoa
representar mentalmente o estado psicossocial dos outros.
<> Metarrepresentao envolve a capacidade de um indivduo
de representar mentalmente as representaes mentais dos outros.
<> De acordo com a hiptese dos dficits de teoria da mente,
um distrbio do processo de pensamento de metarrepresentao
d origem aos dficits de linguagem pragmtica presentes nos TEA.
<> Dficits de TdM e metarrepresentao tambm esto ligados
a dificuldades para compreender figuras de linguagem,
sutilezas, significados ocultos, provrbios, brincadeiras, etc.
<> Habilidades de teoria da mente
so intimamente ligadas ao funcionamento pragmtico,
uma vez que envolvem a atribuio de estados mentais aos outros.
- Wetherby AM. Ontogeny of communicative functions in autism. J Autism Dev Disord 1986;
16:295-316.
- Wetherby AM, Prizant BM. Understanding the nature of communication and language
Brookes Publishing Co., 2000:123.
__________________________________________________________
322
________________________________________
________________________________________
<> Dficits de TdM no so especficos de crianas com TEA.
<> Tambm ocorrem em crianas com deficincia auditiva grave
e em algumas crianas com sndrome de Down.
<> Porm, alm das crianas com TEA,
nenhum dos outros grupos demonstrou
dficits de ateno conjunta e referenciamento social.
<> Pessoas com deficincia auditiva e sndrome de Down
eventualmente desenvolvem algum grau de teoria da mente,
medida que acumulam experincias sociais durante a vida.
<> J adultos autistas, com inteligncia na faixa normal,
permanecem com dificuldade para desacoplar ou segregar
seus prprios pensamentos dos pensamentos das outras pessoas.
- Baron-Cohen S. Mindblindness. Cambridge, MA: MIT Press, 1995.
- Baron-Cohen S, OTiordan M, Stone V, Jones R, Plaisted K. Recognition of faux pas by normally
developing children and children with Asperger syndrome or high-functioning autism. J Autism
Dev Disord 1999; 29(5):407-418.
- Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, Raste Y, Plumb I. The Reading the Mind in the Eyes
test revised version: a study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or highfunctioning autism. Presented at the Association for Child Psychology and Psychiatry, 2000.
- Fletcher P, Happ F, Frith U, Baker S, Sloan R, Frackowiak P, Frith C. Other minds in the
brain: a functional imaging study of ToM in story comprehension. Cognition 1995; 57:109-128.
- Happ F. An advanced test of theory of mind: understanding of story characters thoughts and
feelings by able autistic, mentally handicapped, and normal children and adults. J Autism Dev
Disord 1994; 24:129.
- Yirmiya N, Erel O, Shaked M, Solonimca-Levi D. Meta-analysis comparing theory of mind abilities
of individual with autism, individuals with mental retardation, and normally developing individuals.
Psychol Bull 1998; 124:283-307.
<> Testes de falsa crena (exemplo: Sally & Anne).

<> Testes das "histrias estranhas"
(que envolvem fingimentos, brincadeiras, mentiras, ironias, etc.).
<> Interpretao de estados mentais e emocionais de pessoas,
atravs da observao de sua expresso em fotos dos olhos
(selecionar uma palavra que descreva o estado emocional da pessoa)
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----------------------------------------------------------REDUZIDA EXPRESSO FACIAL OU ANIMAO
<> Crianas com TEA so frequentemente descritas como
apresentando afeto embotado ou fcies inexpressiva.
<> Sua expresso facial insossa e montona,
e no tem a animao comumente observada em outras crianas
durante atividades de ateno conjunta,
na qual apresentam aos pais algo que lhes muito interessante.
<> Anormalidades psicofisiolgicas, possivelmente na amgdala.
- Rodier PM. The early origins of autism. Sci Am 2000; February: 56-63.
----------------------------------------------------------VNCULO
<> Parece no existir um prejuzo primrio do vnculo
em crianas com transtornos do espectro autstico.
<> Ocasionalmente crianas com transtornos primrios do vnculo
so confundidas com crianas com TEA.
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DFICITS NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
NOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO
<> Atrasos e anormalidades no desenvolvimento da linguagem
so com frequncia o sintoma de apresentao
em crianas posteriormente diagnosticadas com TEA.
<> Aproximadamente 50% das crianas autistas so no-verbais.
<> As demais tm algum grau de fala.
<> Algumas apresentam ecolalia.
<> Crianas com sndrome de Asperger
podem no apresentar atraso bvio da fala,
porm apresentam anormalidades sutis da linguagem pragmtica.
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<> Atraso ou ausncia da fala a mais comum
preocupao inicial dos pais de crianas com TEA.
<> A maioria dos pais admite que percebia algo errado
por volta dos 18 meses de vida (antes dos 2 anos de idade),
porm muitos s compartilham a preocupao aps os 2 anos.
<> Podem demorar para expressar preocupao
sobre a ausncia ou atraso da fala,
porque imaginam que deve-se ao temperamento da criana,
ou apegam-se a outras explicaes.
<> Outra situao comum a no valorizao da queixa
por parte do mdico da famlia.
Brookes Publishing Co., 2000:109-141.
Perda ou uso inconsistente de palavras previamente adquiridas

<> Aproximadamente 25% a 30% das crianas com TEA
perdem palavras previamente dominadas
entre as idades de 18 e 24 meses.
<> A perda de habilidades de linguagem previamente adquiridas
no patognomnico (exclusividade) do autismo.
<> Tambm ocorre na sndrome de Rett
e em outras doenas neurodegenerativas.
<> A perda da fala associada com crises epilpticas (convulses)
caracterstica da chamada sndrome de Landau-Kleffner,
que tem incio mais tardio,
e no associa-se com regresso paralela de habilidades sociais.
- Wetherby AM, Prizant BM, Schuler AL. Understanding the nature of communication and language
impairments. In: Wetherby AM, Prizant BM, (eds.): Autism Spectrum Disorders. Baltimore: Paul H.
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325
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Perda ou uso inconsistente de palavras previamente adquiridas

<> Em outras crianas com TEA, palavras previamente adquiridas
parecem perder a sua funo de comunicao
e surgem de repente sem um propsito aparente.
<> As palavras so ditas sem consistncia, fora de contexto.
<> Diferem de palavras com significado e ditas com inteno,
dentro de contextos apropriados.
<> Por vezes uma palavra fora de contexto dita muitas vezes,
dentro de um perodo de tempo limitado, e depois desaparece.
<> Podem inclusive ser frases ou sentenas inteiras,
porm ditas fora de contexto, sem inteno comunicativa.
- Lord C. Follow-up of two year-olds referred for possible autism. J Child Psychol Psychiatry
Allied Discipl 1995; 36:1365-1382.
Ecolalia
<> A grande maioria das crianas com TEA
que eventualmente exibem linguagem simblica funcional
apresentam ecolalia durante algum perodo.
<> A ecolalia pode ocorrer imediatamente ou tardiamente,
em relao ao momento em que escutam a vocalizao original.
<> Crianas com TEA usualmente apresentam ambas as formas,
porm a forma tardia de ecolalia mais tpica de autismo.
<> A ecolalia do autismo deve ser diferenciada
da imitao normal que ocorre durante o desenvolvimento tpico,
no qual crianas esto rapidamente "ganhando novas palavras".
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326
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Ecolalia
<> A ecolalia usualmente mais exata do que a imitao tpica,
e tem qualidade montona.
<> Frequentemente est associada com inverso pronominal:
- Exemplo: algum pergunta para a criana autista:
voc quer um copo de gua?
- Algum tempo depois a criana autista fica repetindo:
voc quer um copo de gua?,
exatamente da forma que escutou,
quando na realidade a pergunta foi dirigida a ela prpria.
<> Muitas vezes a ecolalia utilizada pela criana autista
para tentar comunicar algo, mas no compreendida.
<> A criana autista pode utilizar frases aprendidas
ou associadas com situaes especficas vivenciadas por ela,
para comunicar algum desejo ou algo mais.
<> Reconhece-se atualmente que a maioria das crianas com TEA
atravessam um perodo durante o qual exibem ecolalia
(imediata ou tardia).
<> Pode ser uma etapa necessria para que crianas com TEA
consigam desenvolver alguma linguagem comunicativa.
<> Utilizam a ecolalia para se comunicar.
<> importante que os pais aprendam a reconhecer isso,
aprendam a compreender o significado, para que possam ajudar.
<> A criana autista pode estar utilizando a frase
"voc quer um copo de gua?"
para comunicar que ela prpria est com sede e quer gua,
e no para oferecer gua outra pessoa.
*** Inverso pronominal.
<> Abre caminho para o desenvolvimento da linguagem funcional.
<> Entretanto, crianas com autismo
podem nunca desenvolver adequada compreenso das regras sociais,
saber conduzir adequadamente uma conversao,
ou como "ler" os interesses e sentimentos de seu interlocutor.
- Referncia principal: Johnson CP. Early clinical characteristics of children with autism (Chapter 5). In: Gupta
VB (Ed.): Autistic Spectrum Disorders in Children. Marcel Decker, Inc., New York - Basel, 2004.
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Preocupao com rtulos, detalhes, aparncias
<> Algumas crianas com autismo podem ter obsesso
pelas cores e formas de um objeto, nmeros e letras do alfabeto,
mesmo que no consigam utiliz-las para comunicao funcional.
<> Diferentemente de crianas com desenvolvimento tpico,
crianas autistas tm menos interesse por objetos do dia a dia,
demonstram menos interesse por figuras e ilustraes em livros.
<> Crianas autistas muito estimuladas podem desenvolver hiperlexia
na ausncia de habilidades de compreenso acompanhando.
<> Tais habilidades no guardam sincronia
com o uso funcional da linguage simblica.
<> Importante atentar para o fato de que
palavras escritas so codificadas e processadas
de forma diferente do que as palavras verbais.
Uso idiossincrtico da linguagem

<> Crianas com autismo podem utilizar palavras "nicas",
que tm sentido apenas para elas mesmas.
<> Tambm a entonao, inflexo e ritmo
podem ser idiossincrticos (incomuns, exclusivos).
<> Como se a criana desenvolvesse
um esquema de linguagem nico e peculiar, s dela.
<> Palavras reconhecidas podem ser utilizadas de forma nica.
<> "Um jeito peculiar de falar".
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Linguagem expressiva avanada em relao linguagem receptiva
<> A compreenso um elemento bsico e essencial
para o desenvolvimento da comunicao expressiva.
<> Em uma criana aprendendo sua primeira lngua,
a linguagem receptiva vem antes da linguagem expressiva.
<> Algumas crianas com TEA, tima memria e boa articulao
podem demonstrar a fala avanada em relao compreenso.
<> Ou seja, falam melhor do que compreendem.
<> Ocorre ento uma desconexo
entre a relao tpica linguagem receptiva / linguagem expressiva.
<> Expresses ecollicas ou grupos de palavras
podem na realidade funcionar como palavras ou pensamentos nicos
ao invs de frases ou sentenas verdadeiras.
- Twachtman-Cullen D. Comprehension: the power that fuels expression. Morning News, 1997; 9-11.
Anormalidades de linguagem pr-verbal

<> Existem dficits de linguagem pr-lingustica
que caracterizam os transtornos do espectro autstico.
<> So dficits mais sutis de metas receptivas,
incluindo dficits de gestos, que podem passar desapercebidos.
<> Algumas so manifestaes comunicativas de ateno conjunta
ou outros dficits de interao social. Exemplos:
>> Ausncia de padres alternantes de vocalizaes entre o beb e
seus pais, que usualmente ocorre por volta dos 5 meses.
>> No reconhece a voz de sua me ou pai ou cuidadora.
>> No d ateno a vocalizaes, "ignora as vocalizaes", porm
conecta-se a sons ambientais e no de linguagem.
>> No balbucia ou interage com o prprio reflexo no espelho.
<> Demora para iniciar a balbuciar, aps os 9 meses de vida.
>> Gestos pr-lingusticos ausentes ou reduzidos, no aponta ou
mostra, no acompanha com a cabea.
>> No realiza tentativas de compensar a falta de linguagem.
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329
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Dficits pragmticos
<> Algumas crianas autistas com alto-funcionamento
tm atrasos leves ou muito limitados da fala,
e podem exibir padres bastante fluentes de fala simblica.
<> A nica anormalidade mais saliente pode ser
no uso social da linguagem: a linguagem pragmtica.
<> Sua linguagem pode parecer estranha
e "no sintonizada ou responsiva" ao interlocutor.
<> O diagnstico precoce de sndrome de Asperger
torna-se ento difcil, a menos que o mdico e os pais
tenham uma boa compreenso de linguagem pragmtica.
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O que linguagem pragmtica e as 3 premissas em que se baseia:

baseia:
- (1) O ato de falar tem funo.
propsito..
funo. Expressa a inteno de atingir um certo propsito
Funes mais simples incluem fazer pedidos ou queixas.
queixas. Funes mais complexas incluem
negociaes ou expressar opinies.
opinies. Crianas autistas mais verbais podem aprender a
utilizar a linguagem para funes simples,
simples, porm tm maiores dificuldades com funes
mais complexas,
complexas, especialmente as que requerem raciocnio abstrato e discuso de idias e
opinies das outras pessoas.
pessoas .
- (2) A comunicao competente requer daquele que fala realizar julgamentos sobre o
saber,, com o
que seu interlocutor j sabe e quais so os fatos novos que ele precisa saber
intuito de compreender as intenes daquele que fala.
fala . Ou seja, pessoas sem dficits
pragmticos percebem o que tm que dizer para seu intelocutor,
intelocutor, para que este
compreenda seus objetivos.
objetivos. Para aqueles com TEA, tal julgamento no to simples e
automtico.
- (3) Para se engajar em uma conversa cooperativa,
cooperativa, cada um deve se ater s regras do
discurso.
discurso. Isso inclui: como escolher um tpico de conversao,
conversao, compreender e produzir
expresses faciais e linguagem corporal apropriadas durante a conversa,
conversa, polidez,
polidez ,
reconhecer quando o interlocutor perdeu o interesse em um tpico,
tpico, saber quando iniciar,
iniciar,
sustentar e cessar uma conversao,
conversao, com base nas dicas observadas no interlocutor,
interlocutor , saber
quando reparar uma interrupo,
interrupo, perceber o tempo de interromper e voltar a falar.
falar.
- Bates E. Language and Context: The Acquisition of Pragmatics. San Diego: Academic Press, 1976.
- Twachtman-Cullen D. Methods to enhance communication in verbal children. In: Quill KA, (ed.):
Teaching Children with Autism: Strategies to Enhance Communication and Socialization. New York:
Delmar Publishers Inc., 1995:133-162.
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330
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Dficits pragmticos
<> Em crianas com TEA e habilidades verbais melhores,
parece existir uma dissociao
entre a forma e a funo da linguagem.
<> A forma (sintaxe, gramtica, articulao, vocabulrio)
est mais intacta.
<> A funo (pragmtica, semntica ou significado das palavras)
est significativamente prejudicada.
<> Tal desconexo pode no ser til
para o diagnstico inicial de autismo clssico,
mas til para o reconhecimento inicial da sndrome de Asperger.
<> O domnio das habilidades pragmticas da linguagem dependem
da competncia da teoria da mente e funes executivas.
<> A teoria da mente permite e possibilita a algum
mentalizar e compreender as intenes das outras pessoas.
- Twachtman-Cullen D. Comprehension: the power that fuels expression. Morning News, 1997; 9-11.
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ESTEREOTIPIAS E BRINCADEIRAS REPETITIVAS E RESTRITAS
<> Crianas com TEA frequentemente demonstram
pouco interesse em brinquedos infantis populares usuais.
<> Frequentemente preferem tens do dia a dia, objetos comuns.
<> Podem "brincar" com tais objetos por horas a fio,
de forma estereotipada e sensrio-motora, sem buscar ateno.
<> Os pais podem referir-se a ela como uma criana boazinha,
capaz de ficar entretida por horas a fio, sem buscar ateno.
<> Dependendo de seu estgio de desenvolvimento,
podem alinhar objetos, colocar e tirar objetos em uma caixa,
completar quebra-cabeas, virar pginas de livros,
ou brincar por horas a fio com brinquedos de montar e construir
ou com jogos de computador.
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ESTEREOTIPIAS E BRINCADEIRAS REPETITIVAS E RESTRITAS
<> Algumas vezes crianas com TEA
esto interessadas em brinquedos tpicos,
porm de maneira incomum, ou em apenas partes do mesmo.
<> Outras so obstinadas por tens incomuns,
incluindo objetos, peas, partes, luzes, barulhos, etc.
<> Tal apego das crianas autistas por algum objeto
pode ser muito intenso, insistem em manuse-lo o dia todo,
at mesmo durante as refeies,
e protestam violentamente quando o objeto removido.
<> Crianas autistas demonstram insistncia na mesmice,
no que diz respeito a eventos e rotinas.
<> Quando foradas a mudar para outra atividade ou brinquedo,
podem ficar muito nervosas, escalarem para crises de birra,
por vezes prolongadas, com comportamentos agressivos.
<> Muitas crianas com TEA desenvolvem estereotipias,
sacudir as mos, movimentos dos dedos, balanar a cabea, etc.
<> Estereotipias no ocorrem antes dos 3 anos de idade,
e portanto no so teis para o diagnstico precoce de TEA.
<> Estereotipias no so exclusivas dos TEA.
<> Crianas com deficincia intelectual profunda
ou dficits visuais severos tambm exibem estereotipias.
- Chakrabarti S, Fombone E. Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA 2001;
285:3093-3099.
- Schroeder SR. Self-injurious behavior. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2001; 7:3-11.
__________________________________________________________
COMPORTAMENTOS DE AUTOINJRIA
<> Comportamentos de autoinjria so comuns em pessoas com TEA,
especialmente quando h comorbidade com deficincia intelectual.
<> Autoinjria tambm comum em muitas sndromes diferentes.
<> Pode ser secundria a anormalidades metablicas, neuroqumicas,
envolvendo diversos neurotransmissores, e anatmicas.
<> Autoinjria costuma surgir aps os 5 anos de idade.
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COMPORTAMENTOS DE AUTOINJRIA
<> Razes para comportamentos de autoinjria incluem:
- frustraes com dficits de habilidades.
- dificuldades de linguagem e comunicao
(a autoinjria pode servir a um propsito de comunicao).
- reao a estmulos e situaes ambientais.
- reao a situaes ansiognicas.
- reao necessidade ou imposio de mudanas de rotina.
- mudanas de ambiente.
- anormalidades neuroqumicas, neurotransmissores.
- fentipo comportamental em sndromes especficas
(exemplo: Prader-Willi, Smith-Magenis, etc.).
- dor crnica.
- privao de sono.
- prurido.
- doenas.
<> Comportamentos de autoagressividade
so as situaes mais difceis enfrentadas pelos cuidadores.
- Schroeder SR. Self-injurious behavior. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2001; 7:3-11.
__________________________________________________________
DFICITS DE FUNES COGNITIVAS E EXECUTIVAS
<> A presena ou ausncia de deficincia intelectual nos TEA
pode ser o mais importante fator determinante
do prognstico funcional de longo prazo.
<> A compreenso de que autismo uma condio dimensional,
ou seja, configura um espectro (espectro autstico),
modificou a noo de prevalncia associada de retardo mental
(deficincia intelectual).
- Szatmari P, Mrette C, Bryson SE, Thivierge J, Roy MA, Cayer M, Maziade M. Quantifying
dimensions in autism: a factor-analytic study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:467474.
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333
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________________________________________
DFICITS DE FUNES COGNITIVAS E EXECUTIVAS
<> As habilidades de funes executivas
tm sido tradicionalmente vinculadas ao lobo frontal,
e permite s pessoas:
- processar informaes.
- planejar, organizar e regular o prprio comportamento.
- monitorar a performance e fazer uso de feedback.
- pensar sobre e organizar os prprios pensamentos.
<> Alguns dficits associados com autismo so:
- dificuldades com pensamento abstrato.
- tendncia a padres de resposta perseverativos.
- hiperseletividade de estmulos.
- Ozonoff S, McEvoy RE. A longitudinal study of executive function and theory of mind development in
autism. Dev Psychopathol 1994; 6:415-431.
__________________________________________________________
PROCESSAMENTO SENSORIAL ANORMAL
<> Problemas de integrao sensorial
so importantes mas no exclusivos do autismo.
<> Crianas com autismo tendem a demonstrar simultaneamente
hipossensibilidade e hipersensibilidade a diferentes estmulos,
mesmo dentro da mesma modalidade sensorial.
<> Podem, por exemplo,
incomodar-se muito com o leve barulho de gua caindo,
e permanecerem indiferentes me gritando por seu nome.
<> Em parte, isso se deve tendncia de crianas com TEA
de desconectarem-se seletivamente de sons sociais humanos.
<> Porm, algum grau de dficit fisiolgico tambm pode existir.
<> Uma das primeiras preocupaes dos pais
pode ser a suspeita de surdez.
<> Trata-se porm de uma "surdez" seletiva,
visto que a criana escuta muito bem os sons ambientais.
- Anzalone ME, Williamson G. Sensory processing and motor performance in autism spectrum
disorders. In: Wetherby AM, Prizant BM, eds. Autism Spectrum Disorders. Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing Co., 2000: 143-166.
__________________________________________________________
334
________________________________________
________________________________________
PROCESSAMENTO SENSORIAL ANORMAL
<> A viso no parece ser to problemtica nos TEA.
<> Porm, os pais podem estranhar
a forma como a criana explora visualmente os brinquedos.
<> Crianas com TEA podem apresentar averses orais
e intolerncia a certas texturas,
que contribuem para restries dietticas autoimpostas.
<> Tambm podem apresentar defensividade ttil,
intolerncia a toque suave e a texturas de roupas.
<> Podem ser indiferentes a ferimentos significativos,
e outros estmulos nocivos que seriam normalmente intolerveis.
<> Isso se deve provavelmente a anormalidades
no processamento sensorial no cerebelo ou mesencfalo.
<> Anormalidades na citoarquitetura do crtex frontal
tambm podem contribuir para a hiperestimulao sensorial
(anormalidades nas minicolunas).
<> Anormalidades no processamento (entrada) de estmulos
podem levar a dois padres de resposta em crianas com TEA:
- a criana hiporreativa, com limiar sensorial elevado,
requerendo input sensorial excessivo para ativar o sistema.
- a criana hiperreativa, com limiar sensorial baixo,
que frequentemente hiperfocada em detalhes.
<> Tal diferenciao pode ter implicaes teraputicas:
- os ISRS podem ser mais teis nas hiporreativas.
- os psicoestimulantes podem ser mais teis nas hiperreativas.
- Anzalone ME, Williamson G. Sensory processing and motor performance in autism spectrum
disorders. In: Wetherby AM, Prizant BM, eds. Autism Spectrum Disorders. Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing Co., 2000: 148-149.
Autismo <> anormalidades no processamento sensorial

Hiporreatividade <> limiar sensorial elevado
Hiperreatividade <> limiar sensorial reduzido
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335
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ANORMALIDADES MOTORAS
<> Anormalidades nos movimentos da boca, tronco e extremidades
podem estar presentes muito cedo em crianas com TEA.
<> Tais anormalidades podem antecipar os dficits de praxia
observados em crianas mais velhas com TEA.
<> Praxia refere-se ao planejamento, execuo
e sequenciamente de movimentos (com algum propsito).
<> Apraxia (dficits severos) e dispraxia (dficits leves)
esto ligados a dficits de imitao
presentes nos transtornos do espectro autstico.
<> Dficits de praxia afetam a imitao da fala,
expresses faciais, brincadeiras, e padres motores de membros.
<> A maioria das crianas com TEA exibem menos imitao.
<> Nas crianas com dficits de praxia comrbidos,
a qualidade e a quantidade de imitao esto prejudicados.
<> Os movimentos parecem incoordenados e inacurados.
<> Tais crianas so vistas como desengonadas e incoordenadas.
<> Dispraxia no ocorre apenas nos TEA.
<> Dispraxia oral-motora sabidamente um fator que contribui
para o atraso da fala em crianas que no apresentam TEA.
<> Ambos os grupos tm dificuldades para imitar
movimentos oral-motores sequenciais necessrios fala fluente.
<> A praxia engloba 3 etapas:
- ideao (formulao de um objetivo).
- planejamento motor (como atingir o objetivo).
- execuo (da ao planejada).
<> Dficits podem ocorrer em qualquer destas etapas.
<> Crianas com TEA frequentemente tem dificuldade de ideao.
<> Outras tem dificuldade de planejamento motor,
devido a pobre conscincia sensrio-motora.
<> Outras no conseguem executar,
devido a dificuldades de coordenao motora fina e ampla.
- Teitelbaum P. Movement analysis in infancy may be useful for early diagnosis of autism. Proc
Natl Acad Sci 1998; 95:1-6.
__________________________________________________________
336
________________________________________
________________________________________
ANORMALIDADES MOTORAS
<> Em adio qualidade anormal das aes motoras,
crianas com TEA podem exibir anormalidades "quantitativas".
<> Algumas crianas autistas so hiperativas,
com impulso motor dirigido a um foco exterior de ateno.
<> Outras podem ser hipoativas, movem-se pouco,
parecem ter um foco interior de ateno, so isoladas.
<> Hipoativas podem responder melhor a ISRS.
<> Hiperativas podem responder melhor a psicoestimulantes.
- Teitelbaum P. Movement analysis in infancy may be useful for early diagnosis of autism. Proc
Natl Acad Sci 1998; 95:1-6.
CARACTERSTICAS FSICAS
<> Os TEA no esto associados com um fentipo fsico clssico.
<> Menos de 25% das crianas com TEA
apresentam alguma sndrome gentica clssica.
<> A maioria das crianas com autismo idioptico
no apresentam dismorfismos.
<> Aproximadamente 25% a 30% das crianas autistas
desenvolvem macrocefalia de incio no perodo ps-natal,
que no est associada com patologia ventricular.
- Bailey A. Luthert P, Bolton P, Le Courteur A, Rutter M, Harding B. Autism and megalencephaly.
Lancet 1993; 341:1225-1226.
- Gilberg C, Coleman M. Autism and medical disorders: a review of the literature. Dev Med Child
Neurol 1996; 38:191-202.
REGRESSO AUTSTICA
<> Em torno de 25% a 35% das crianas com TEA
apresentam desenvolvimento aparentemente normal at 12 a 24 meses,
e em seguida apresentam regresso (perda)
de habilidades de linguagem e sociais previamente adquiridas.
<> Tais casos tm maior associao com epilepsia e EEG anormal.
<> Diversas hipteses etiopatognicas foram propostas.
- Tuchman RF, Rapin I. Regression in pervasive developmental disorders: seizures and
epileptiform electroencephalogram correlates. Pediatrics 1997; 99:560-566.
________________________________________
337

________________________________________
Autismo - Aula - 16 - Autismo e Esquizofrenia
________________________________________
<> Eugen Bleuler, em seu importante livro
"Demncia precoce ou o grupo das esquizofrenias",

publicado originalmente em 1911,
utilizou pela primeira vez o termo autismo, que definiu como
uma forma de solido ou isolamento (retirada) da realidade,
observada em pacientes com esquizofrenia.
<> Autismo (Bleuler) >> sintoma da esquizofrenia
>> preponderncia de uma vida interior
>> voltada para dentro de si, em detrimento do mundo externo
>> nos casos mais graves, uma retirada completa
e uma vida em um mundo interior de sonho.
- Referncia principal: Crespi BJ. One hundred years of insanity: genomic, psychological, and
evolutionary models of autism in relation to schizophrenia. In: M. Ritsner (editor): Textobook of
Schizophrenia Spectrum and Related Disorders, Volume 1, Springer, 2011; 163-185.
- Bleuler PE. Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias. Trans. by Joseph Zinkin. 1951;
Allen and Unwin, London.
<> Leo Kanner, em 1943:

autismo como uma condio separada da esquizofrenia.
<> Para Kanner:
o distrbio central e fundamental no autismo infantil
a inabilidade da criana de se relacionar, da forma ordinria,
com as pessoas e situaes, desde o incio da vida.
<> Kanner diferencia da esquizofrenia, j que no autismo infantil
no se trata da retirada de uma participao previamente existente.
<> Autismo infantil: solido autstica extrema desde o incio.
<> Na poca, para a psiquiatria, o diagnstico de esquizofrenia

fundamentava-se na presena dos 4 A's de Bleuler:
Autismo, distrbio da Associao das idias,
Afetividade embotada e Ambivalncia.
- McNally K. Eugene Bleuler's four As. Hist Psychol 2009; 12:43-59.
__________________________________________________________
338
________________________________________
________________________________________
<> A tentativa de Leo Kanner
de separar conceitualmente o autismo infantil da esquizofrenia
falhou inicialmente, j que nas dcadas de 1950, 1960 e 1970
o autismo era considerado por muitos um subtipo de esquizofrenia,
ou manifestao da esquizofrenia de incio na infncia
(autismo seria esquizofrenia de incio na infncia).
- Kolvin I. Studies in the childhood psychoses. I. Diagnostic criteria and classification. Br J
Psychiatry 1971; 118:381-384.
- Remschmidy HE, Schulz E, Martin M, et al. Childhood-onset schizophrenia: history of the
concept and recent studies. Schizophr Bull 1994; 20:727-745.
- Rutter M. Childhood schizophrenia reconsidered. J Autism Child Schizophr 1972; 2:315-337.
- Rutter M. Concepts of autism: A review of research. J Child Psychol Psychiatry 1968; 9:1-25.
- Rutter M. Diagnosis and definition of childhood autism. J Autism Child Schizophr 1978; 8:139161.
- Starling J, Dossetor D. Pervasive developmental disorders and psychosis. Curr Psychiatry Rep
2009; 11:190-196.
<> Kolvin (1971) >> psicoses na infncia: incio bimodal:

- autismo >> incio na infncia.
- esquizofrenia >> incio na adolescncia.
- Kolvin I. Studies in the childhood psychoses. I. Diagnostic criteria and classification. Br J
Psychiatry 1971; 118:381-384.
<> O autismo foi formalizado como uma condio no DSM-III

(terceira edio do Diagnostic and Statistical Manual - APA).
<> Critrios diagnsticos do DSM-III (1980):
- ausncia de responsividade aos outros.
- ausncia ou anormalidades da linguagem.
- resistncia a mudanas e apego aos objetos.
- ausncia de manifestaes da esquizofrenia.
- incio antes dos 30 meses de vida.
<> Na edio revisada do DSM-III (DSM-III-R, 1987),
foi pela primeira vez utilizado o termo "transtorno autstico",
definido pela trade familiar de prejuzos:
- prejuzo da interao social recproca.
- prejuzo da comunicao verbal e no-verbal.
- repertrio restrito de atividades e interesses.
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339
________________________________________
________________________________________
<> DSM-IV (1994) >> fundamentalmente similar ao DSM-III-R,
porm com a adio, dentre outros diagnsticos, do diagnstico de
transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificao,
definido como "prejuzo grave e invasivo (abrangente)
do desenvolvimento da interao social recproca
e de habilidades de comunicao verbal e no-verbal,
e presena de comportamentos e interesses estereotipados.
<> No transtorno invasivo do desenvolvimento SOE,
no esto presentes critrios plenos de transtorno autstico,
e tambm no esto presentes critrios para outras condies,
tais como esquizofrenia ou personalidade esquizotpica.
<> No transtorno invasivo do desenvolvimento SOE,
o incio pode dar-se aps os 3 anos de idade,
e os sintomas podem ser atpicos ou "abaixo do limiar".
<> TID-SOE >> diagnstico inespecfico
>> aplicvel a crianas com prejuzos sociais e comportamentais,
porm abaixo do limiar diagnstico de transtorno autstico.
<> DSM-V (2013): simplifica o diagnstico.

<> DSM-V: grupo de condies do espectro autstico.
<> Rene os diagnsticos de transtorno autstico,
sndrome de Asperger e transtorno invasivo do desenvolvimento SOE
sob uma categoria nica e intimamente relacionada,
os transtornos do espectro autstico, com 3 critrios:
- dficits persistentes de comunicao social,
reciprocidade e interaes com seus pares.
- padres repetitivos e restritos de comportamentos,
interesses e atividades.
- sintomas presentes desde a infncia inicial,
porm possivelmente no plenamente manifestos
at que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas.
- Walker DR, Thompson A, Zwaigenbaum L, et al. Specifying PDD-NOS: a comparison of PDDNOS, Asperger syndrome, and autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:172-180.
- Wing L. The definition and prevalence of autism: a review. Eur Child Adolesc Psych 1993; 2:61-74.
__________________________________________________________
340
________________________________________
________________________________________
<> Sobre a questo da relao entre os diagnsticos de
esquizofrenia e trastornos do espectro autstico,
existem duas questes importantes:
- com que frequncia manifestaes pr-mrbidas de esquizofrenia
so suficientemente graves para resultar em
transtornos do espectro autstico na infncia ???
- com que frequncia indivduos com esquizofrenia
na ausncia de sintomas psicticos positivos proeminentes
tm sido diagnosticados com transtorno do espectro autstico ???
<> O conceito de Bleuler de dficits autsticos na esquizofrenia

tem persistido na literatura cientfica, provavelmente devido aos
prejuzos significativos de reciprocidade social, linguagem
e teoria da mente encontrados na maioria dos esquizofrnicos.
<> Existe correspondncia entre manifestaes clnicas (fentipos)
observadas na esquizofrenia (sintomas da esquizofrenia)
e os sintomas e manifestaes utilizadas para definir autismo.
<> A presena dos chamados sintomas psicticos positivos
(tais como alucinaes, delrios e desagregao do pensamento)
caracterstica de esquizofrenia,
e usualmente utilizada para afastar o diagnstico de autismo.
<> Porm, tais sintomas positivos so muito variveis e episdicos,
podem no estar presentes em grande parte do tempo,
e pacientes esquizofrnicos com predominncia de sintomas negativos
(apatia, abulia, anedonia, anergia, ausncia de iniciativa)
podem apresentar perfil de manifestaes semelhantes ao autismo.
- Bora E, Ycel M, Pantelis C. Theory of mind impairment: a distinct trait-marker for schizophrenia
spectrum disorders and bipolar disorder? Acta Psychiatr Scand 2009; 120:253-264.
- Brne M. "Theory of mind" in schizophrenia: a review of the literature. Schizophr Bull 2005; 31:21-42.
- Covington MA, He C, Brown C. et al. Schizophrenia and the structure of language: the linguists view.
Schizophr Res 2005; 77:85-98.
- Happ F, Ronald A. The 'fractionable autism triad': a review of evidence from behavioural, genetic,
cognitive and neural research. Neuropsychol Rev 2008; 18:287-304.
- Konstantareas MM, Hewitt T. Autistic disorder and schizophrenia: diagnostic overlaps. J Autism Dev
Disord 2001; 31:19-28.
- Sheitman BB, Kraus JE, Bodfish JW, et al. Are the negative symptoms of schizophrenia consistent
with an autistic spectrum illness? Schizophr Res 2004; 69:119-120.
__________________________________________________________
341
________________________________________
________________________________________
<> Existem pesquisas demonstrando similaridade fenotpica
entre os diagnsticos de esquizofrenia e personalidade esquizotpica,
e os diagnsticos de autismo, transtornos do espectro autstico
e fentipo amplo do autismo.
<> Conceito de fentipo amplo do autismo:
conjunto de traos de linguagem e personalidade similares,
porm mais leves, do que os encontrados no autismo.
<> Considervel similaridade entre
medidas (caractersticas) do fentipo amplo do autismo
e dimenses de desorganizao da esquizotipia.
<> Similaridades entre sndrome de Asperger e esquizotipia.
<> Papis centrais dos dficits de cognio social e comportamento,
e padres incomuns (no-usuais) de interesses e compulses,
encontrados nos espectros das esquizofrenia e tambm do autismo.
<> Dficits de interao social e de linguagem,
e presena de comportamentos repetitivos e interesses restritos,
tambm esto presentes em diversas condies neurogenticas,
tais como as sndromes velocardiofacial (deleo 22q11),
de Klinefelter e de Prader-Willi, que envolvem
fentipos neurolgicos de esquizofrenia em um grande subgrupo,
e elevada incidncia de esquizofrenia e esquizotipia em adultos.
<> Indivduos portadores de tais sndromes neurogenticas,
que usualmente so diagnosticadas ainda na infncia,
tambm recebem com frequncia diagnstico de espectro autstico,
quando preenchem os critrios diagnsticos para TEA.
<> Diagnsticos de transtornos do espectro autstico
so comumente utilizados em casos idiopticos e sindrmicos,
em crianas e adolescentes que esto abaixo da idade usual
na qual a esquizofrenia se manifesta e diagnosticada.
- Antshel KM, Aneja A, Strunge L, et al. Autistic spectrum disorders in velocardiofacial syndrome (22q11.2
deletion). J Autism Dev Disord 2007; 37:1776-1786.
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- Sugihara G, Tsuchiya KJ, Takei N. Distinguishing broad autism phenotype from schizophrenia-spectrum
disorders. J Autism Dev Disord 2008; 38:1998-1999.
__________________________________________________________
342
________________________________________
________________________________________
<> Muitos indivduos com premorbidade para esquizofrenia
recebem diagnstico de espectro autstico
quando apresentam sintomas de TEA de suficiente magnitude,
uma vez que no existem critrios especficos e preditivos
para o desenvolvimento posterior de esquizofrenia.
<> Dficits sociais, de linguagem e de desenvolvimento
so comuns entre crianas, especialmente meninos,
que posteriormente desenvolvem esquizofrenia definida.
<> Com que frequncia tais fentipos
motivam o diagnstico de espectro autstico durante a infncia ?
<> Qual a frequncia de diagnsticos falso-positivos de TEA
entre crianas que iro desenvolver esquizofrenia ou esquizotipia ?
- Couture SM, Penn DL, Losh M, et al. Comparison of social cognitive functioning in
schizophrenia and high functioning autism: more convergence than divergence. Psychol Med 2010;
40:569-579.
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consistent with an autistic spectrum illness? Schizophr Res 2004; 69:119-120.
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- Venables, PH, Wilkins S, Mitchell, DA, et al. A scale for the measurement of schizotypy. Pers
Individ Diff 1990; 11:481-495.
<> Variaes de nmero de cpias genmicas tm forte associao

com anormalidades precoces do neurodesenvolvimento
e tambm com esquizofrenia de incio precoce.
- Kendler KS. "A gene for...": the nature of gene action in psychiatric disorders. Am J Psychiatry
2005; 162:1243-1252.
__________________________________________________________
343
________________________________________
________________________________________
<> Variaes de nmero de cpias genmicas
= microdelees e microduplicaes gnicas.
<> Forte associao entre variaes de nmero de cpias
e anormalidades precoces do neurodesenvolvimento.
<> Forte associao entre variaes de nmero de cpias
e esquizofrenia de incio precoce.
>> Risco substancial de diagnsticos falso positivos para TEA.
<> A evidncia direta mais significativa de sobreposio
de diagnstico de transtornos do espectro autstico
em indivduos que posteriormente evoluem para esquizofrenia
ou condies do espectro da esquizofrenia,
oriunda de diagnsticos de espectro autstico
em crianas com sndromes genticas especficas, tais como
delees 15q11.2, 15q13.3, 22q11.2 (velocardiofacial),
e duplicaes 16p11.2,
que so variaes de nmero de cpias nas quais
o risco de esquizofrenia bem definido em estudos com adultos.
<> Em contraste, outras variaes de nmero de cpias,
tais como delees 16p11.2 ou duplicaes 22q11.2,
podem estar associadas com transtornos do espectro autstico,
e raramente so encontradas em associao com esquizofrenia,
no sendo, portanto, consideradas de risco para esquizofrenia.
- Referncia principal: Crespi BJ. One hundred years of insanity: genomic, psychological, and evolutionary
models of autism in relation to schizophrenia. In: M. Ritsner (editor): Textobook of Schizophrenia Spectrum
and Related Disorders, Volume 1, Springer, 2011; 163-185.
- Bruining H, de Sonneville L, Swaab H, et al. Dissecting the clinical heterogeneity of autism spectrum
disorders through defined genotypes. PLoS One 2010; 5:e10887.
- Dimitropoulos A, Schultz RT. Autistic-like symptomatology in Prader-Willi syndrome: a review of recent
findings. Curr Psychiatry Rep 2007; 9:159-164.
- Jha P, Sheth D, Ghaziuddin M. Autism spectrum disorder and Klinefelter syndrome. Eur Child Adolesc
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- Karayiorgou M, Simon TJ, Gogos JA. 22q11.2 microdeletions: linking DNA structural variation to brain
dysfunction and schizophrenia. Nat Rev Neurosci 2010; 11:402-416.
- van Rijn S, Swaab H, Aleman A, et al. Social behavior and autism traits in a sex chromosomal disorder:
Klinefelter (47XXY) syndrome. J Autism Dev Disord 2008; 38:1634-1641.
- Webb T, Maina EN, Soni S, et al. In search of the psychosis gene in people with Prader-Willi syndrome.
Am J Med Genet A 2008; 146:843-853.
__________________________________________________________
344
________________________________________
________________________________________
<> Crianas com diagnsticos de transtornos do espectro autstico
que sejam portadoras de condies neurogenticas, incluindo
delees 15q11.2, 15q13.3, ou 22q11.21, duplicaes 16p11.2,
cromossomo X supranumerrio (sndrome de Klinefelter em homens),
deleo 15q11-13 de origem paterna (Prader-Willi),
dissomia uniparental materna do cromossomo 15 (Prader-Willi),
ou outros fatores genmicos de risco para espectro esquizofrnico,
devem ser cuidadosamente monitoradas
para o desenvolvimento de condies do espectro da esquizofrenia
aps o incio da adolescncia.
- Ben-Shachar S, Lanpher B, German JR, et al. Microdeletion 15q13.3: a locus with incomplete penetrance for
autism, mental retardation, and psychiatric disorders. J Med Genet 2009; 46:382-388.
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- Weiss LA, Shen Y, Korn JM, et al. Association between microdeletion and microduplication at 16p11.2 and
autism. N Engl J Med 2008; 358:667-675.
<> Considerao do autismo a partir de uma perspectiva geral

de prejuzo da interao social, devido a uma combinao
de dficits de reciprocidade e linguagem,
comportamentos repetitivos e interesses restritos:
>> ampla variao comportamental e cognitiva-afetiva
entre as crianas diagnosticadas com autismo de Kanner.
>> diagnstico estruturado na presena de dficits.
>> consequente deteco (captura, incluso)
de indivduos com prejuzos devido a causas muito diversas.
<> Centralidade dos dficits sociais
tanto na esquizofrenia quanto nos TEA.
__________________________________________________________
345
________________________________________
________________________________________
<> A reificao do autismo e da esquizofrenia
como categorias reais, ao invs de construtos humanos pragmticos,
pode ser considerada uma consequncia natural
de seus papis fundamentais e prolongados na estruturao
de um sculo de pensamento e pesquisas
sobre as causas das condies psiquitricas humanas.
<> A utilidade de tais construtos para a sociedade
tem sido extensivamente demonstrada,
porm a avaliao do status dos mesmos
como dimensional (ao invs de categorial)
e causalmente divisvel em componentes (ao invs de unitrio),
tem requerido dados sobre as bases genticas das condies,
seus conjuntos de critrios diagnsticos,
e as relaes entre seus componentes fenotpicos.
<> A esquizofrenia (e condies relacionadas) e o autismo

englobam um conjunto de fentipos dissociveis,
porm mais ou menos relacionados.
<> A esquizofrenia, por exemplo, no claramente separada
do transtorno bipolar e da depresso maior;
estas condies tm fentipos centrais sobrepostos,
exibem agregao familiar significativa,
e so mediadas por fatores de risco genticos que podem
influenciar a predisposio para uma ou mais delas,
ou mesmo para sintomas especficos, tais como sintomas psicticos.
<> Consideradas em conjunto, tais condies so referidas como
espectro da esquizofrenia ou espectro das psicoses afetivas.
>> Grupo de condies gentica e fenotipicamente relacionadas,
compreendendo um mosaico de sintomas afetivos e psicticos
dissociveis porm parcialmente associados ou sobrepostos.
- Blackwood DH, Pickard BJ, Thomson PA, et al. Are some genetic risk factors common to
schizophrenia, bipolar disorder and depression? Evidence from DISC1, GRIK4 and NRG1. Neurotox Res
2007; 11:73-83.
- Fanous AH, Kendler KS. Genetics of clinical features and subtypes of schizophrenia: a review of the
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- Van Os J. Are psychiatric diagnoses of psychosis scientific and useful? The case of schizophrenia. J
Ment Health 2010; 19:305-317.
__________________________________________________________
346
________________________________________
________________________________________
<> Qualquer indivduo pode ser conceitualizado (ou compreendido)
como ocupando (situando-se em) uma rea ou posio
em um espao tridimensional definido pelo grau de expresso
de sintomas psicticos (positivos, negativos, desorganizao),
fentipos manacos e afetivos ou, mais especificamente,
um espao multidimensional que compreende a constelao
de fentipos encontrados na esquizofrenia, transtorno bipolar,
e depresso maior.
<> Os fentipos do espectro da esquizofrenia so dissociveis,
uma vez que sintomas especficos podem ocorrer isoladamente,
e componentes so relativamete independentes geneticamente,
porm podem ocorrer simultaneamente (em conjunto),
presumivelmente devido a pleiotropia,
e tambm a causas neurodesenvolvimentais compartilhadas.
<> Entretanto, a relao entre sintomas
psicticos, manacos, afetivos, e do espectro da esquizofrenia
permanece pouco compreendida.
- Linney YM, Murray RM, Peters ER, et al. A quantitative genetic analysis of schizotypal
personality traits. Psychol Med 2003; 33:803-816.
- Schrhoff F, Laguerre A, Szke A, et al. Schizotypal dimensions: continuity between
schizophrenia and bipolar disorders. Schizophr Res 2005; 80:235-242.
- Van Os J. Are psychiatric diagnoses of psychosis scientific and useful? The case of
schizophrenia. J Ment Health 2010; 19:305-317.
<> O trio de fentipos diagnsticos do autismo idioptico

tem sido demonstrado como sendo parcialmente dissocivel
(ou mesmo amplamente dissocivel), uma vez que
correlaes fenotpicas e genticas entre medidas de prejuzo
na reciprocidade social, nas habilidades de linguagem,
e nos comportamentos repetitivos e interesses restritos
so modestas (pouco consistentes).
- Happ F, Ronald A. The 'fractionable autism triad': a review of evidence from behavioural,
genetic, cognitive and neural research. Neuropsychol Rev 2008; 18:287-304.
- Happ F, Ronald A, Plomin R. Time to give up on a single explanation for autism. Nat Neurosci
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- Mandy WP, Skuse DH. What is the association between the social communication element of
autism and repetitive interests, behaviours and activities? J Child Psychol Psychiatry 2008; 49:795808.
__________________________________________________________
347
________________________________________
________________________________________
<> O autismo pode, portanto, ser considerado
um conjunto de traos sociais e de comportamento
que so geneticamente e fenotipicamente relacionados
(ocorrem conjuntamente com frequncia superior chance aleatria),
ou interagem aditivamente (ou sinergicamente)
produzindo assim um padro reconhecvel,
mas que porm so tambm separveis ou dissociveis,
uma vez que cada componente (sintoma) especfico
(de cada um dos trs conjuntos sintomatolgicos)
pode ocorrer isoladamente.
<> Portanto, cada indivduo pode assim ser compreendido
como ocupando uma rea ou posio em um espao multidimensional,
com eixos definidos pela trade diagnstica e suas gravidades.
<> A relao entre fentipos sociais e no-sociais
permanece pouco compreendida.
- Happ F, Ronald A. The 'fractionable autism triad': a review of evidence from behavioural,
genetic, cognitive and neural research. Neuropsychol Rev 2008; 18:287-304.
- Happ F, Ronald A, Plomin R. Time to give up on a single explanation for autism. Nat Neurosci
2006; 9:1218-1220.
- Mandy WP, Skuse DH. What is the association between the social communication element of
autism and repetitive interests, behaviours and activities? J Child Psychol Psychiatry 2008; 49:795808.
<> Ao contrrio do espectro esquizofrnico,

o espectro autstico definido predominantemente
pela presena de dficits ou prejuzos,
ao invs dos assim denominados sintomas psicticos positivos,
que representam padres novos de comportamento, cognio e afeto,
que so razoavelmente especficos para a condio
(espectro esquizofrnico) e seus subtipos.
Alguns autores propuseram a considerao (denominao, definio)
de sintomas "positivos" dentro do espectro autstico, tais como
hiperlexia, "ilhas de habilidade" (habilidades notveis),
comportamentos de autoestimulao, hipersensibilidade sensorial,
habilidades visuoespaciais, macrocefalia, etc.
__________________________________________________________
348
________________________________________
________________________________________
<> Estudos e pesquisas das bases genticas
da esquizofrenia em relao esquizotipia,
da prevalncia de traos autsticos e de esquizotipia
em populaes no-clnicas (sem diagnstico de autismo ou ESQ),
agregao familiar de fentipos autsticos ou esquizotpicos,
estudos genticos quantitativos de fentipos autsticos,
e estudos de variao gentica em genes especficos
sujeitos a alteraes de larga ou pequena escala,
provm evidncias convergentes de que
tanto os traos do espectro da esquizofrenia
quanto os traos do espectro autstico,
cada um distribui-se mais ou menos suavemente
ao longo de um espectro que se extende
desde o prejuzo grave at a normalidade.
<> De acordo com tal continuidade, tem se demonstrado que
tanto o autismo como a esquizofrenia so fortemente mediados
por efeitos de variaes genticas de novo
(mutaes que surgem nas clulas germinativas dos pais,
ou seja, os pais no eram portadores das mutaes),
e por segregao gnica independente,
com efeitos pequenos ou grandes, elevada hereditariedade,
porm com nveis elevados de heterogeneidade gentica,
de tal forma que grande nmero de fatores de risco genticos,
separadamente ou em combinao,
mediam convergentemente o risco para cada condio.
<> A implicao primria de tal continuidade
entre os transtornos clnicos e a normalidade,
que os fentipos caractersticos da esquizofrenia e dos TEA
podem ser considerados manifestaes extremas
da variao fenotpica cognitiva e afetiva humana normal,
ao invs de patologias desencorporadas da adaptao humana.
- Abrahams BS, Geschwind DH. Advances in autism genetics: on the threshold of a new
- Owen MJ, Craddock N, O'Donovan MC. Suggestion of roles for both common and rare risk
variants in genome-wide studies of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:667-673.
- Weiss LA. Autism genetics: emerging data from genome-wide copy number and single nucleotide
polymorphism scans. Expert Rev Mol Diagn 2009; 9:795-803.
__________________________________________________________
349
________________________________________
________________________________________
<> Tanto para a esquizofrenia como para os TEA,
as adaptaes neurocognitivas mais relevantes para os transtornos
so componentes do crebro social humano o conjunto integrado e distribudo de sistemas neurais
que subservem a aquisio, processamento e integrao
de informao social.
<> Na extenso em que tais condies psiquitricas
so mediadas pelo desenvolvimento e funo anormais
(desregulao do desenvolvimento) do crebro social,
a compreenso da ontogenia, modularidade, integrao,
funes proximais e bases genticas
dos componentes do crebro social humano
torna-se fundamental para que consigamos compreender
a etiologia (causas) da esquizofrenia e do autismo,
e para finalmente podermos definir com critrios biolgicos
os transtornos do desenvolvimento humano.
- Brne M, Brne-Cohrs U. Theory of mind--evolution, ontogeny, brain mechanisms and
psychopathology. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30:437-455.
- Burns JK. Psychosis: a costly by-product of social brain evolution in Homo sapiens. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30:797-814.
- Frith CD. Social cognition. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363:2033-2039.
<> Apesar da continuidade dos transtornos do espectro autstico

e dos transtornos do espectro da esquizofrenia com a normalidade,
as distribuies multidimensionais de tais fentipos
nas populaes clnicas e no-clnicas de indivduos,
consideradas em conjunto, permanecem desconhecidas,
em parte por serem funo
do espectro de variao gentica e ambiental
presente nas populaes.
<> Se a grande parte da variao em tais fentipos mediada
por alelos segregantes relativamente comuns e de pequeno efeito,
ento so esperadas distribuies normais,
como as observadas para qualquer trao polignico.
__________________________________________________________
350
________________________________________
________________________________________
<> Em contraste, mutaes de novo raras e de grande efeito,
tais como variaes de nmero de cpias de grande penetrncia
e causas monognicas de autismo, tendem a produzir
descontinuidades na distribuio populacional do espectro autstico.
<> A confrontao dos dados genticos e genmicos
com dados dos fentipos e diagnsticos relacionados
representa um dos mais importantes desenvolvimentos futuros
na compreenso das etiologias do autismo e da esquizofrenia.
<> Um conjunto til de modelos relacionando genes
com condies psiquitricas e seus diagnsticos fenotpicos
descrita por Fanos e Kendler (2008):
- variaes allicas podem afetar o risco da condio em si.
- variaes allicas podem afetar o risco
para algum subgrupo de manifestaes clnicas da condio.
- variaes allicas podem afetar a expresso de manifestaes,
mas no o risco para a condio em si.
<> Transtornos do desenvolvimento so mediados por conjuntos
de causas genticas distintas mas que convergem
para a produo de fentipos diagnsticos particulares.
<> A observao de que uma proporo de casos
de transtornos do espectro autstico e da esquizofrenia
so atribuveis a perda de funo ou alteraes de dose
de genes nicos (exemplos: AUTS2, FMR1, DISC1, NRXN1, etc.),
indica que genes nicos podem pleiotropicamente mediar
a expresso de um conjunto suficiente de sintomas clnicos
que permita o diagnstico do transtorno.
<> Tais dados provm evidncias para a coerncia
do autismo e da esquizofrenia como condies de base biolgica,
com ligao causal compartilhada entre seus componentes.
- Fanous AH, Kendler KS. Genetics of clinical features and subtypes of schizophrenia: a review of
the recent literature. Curr Psychiatry Rep 2008; 10:164-170.
- Craddock N, O'Donovan MC, Owen MJ. Psychosis genetics: modeling the relationship between
schizophrenia, bipolar disorder, and mixed (or "schizoaffective") psychoses. Schizophr Bull 2009;
35:482-490.
- Craddock N, ODonovan MC, Owen MJ. The genetics of schizophrenia and bipolar disorder:
Dissecting psychosis. J Med Genet 2005; 42:193-204.
- Manolio TA, Collins FS, Cox NJ, et al. Finding the missing heritability of complex diseases.
Nature 2009; 461:747-753.
- O'Donovan MC, Craddock NJ, Owen MJ. Genetics of psychosis; insights from views across the
genome. Hum Genet 2009; 126:3-12.
__________________________________________________________
351
________________________________________
________________________________________
<> Busca de modelos alternativos para tentar compreender
as relaes entre as condies psiquitricas maiores.
<> Importncia para compreender a etiologia dos transtornos.
<> Busca da compreenso da etiologia em todos os nveis,
desde os genes at a psicologia.
<> Estudos pioneiros de Emil Kraepelin, no sculo 19:
descreveu a dicotomia entre esquizofrenia e T. bipolar
(na poca denominado psicose manaco-depressiva).
<> Atualmente compreendemos a sobreposio parcial (interseco)
entre a esquizofrenia e o transtorno bipolar,
e tambm a presena de fatores de risco compartilhados,
que ajudam na compreenso dos fentipos compartilhados.
<> Recente descoberta de fatores de risco compartilhados
em pesquisas robustamente replicadas.
<> Fortes evidncias
para a continuidade entre esquizofrenia e transtorno bipolar,
uma vez que existem fatores de risco genticos
(tanto variaes gnicas de elevada penetrncia,
como tambm polimorfismos gnicos de pequeno efeito),
predispondo tanto a uma como a outra condio.
<> Ou seja, apesar da existncia de pacientes
com sintomas psicticos "puros" ou sintomas do humor "puros",
a esquizofrenia e o transtorno bipolar situam-se dentro de um
"continuum" fenotpico, devido a fatores de risco compartilhados,
sejam estes genticos ou outros fatores de risco.
<> E assim, a heterogeneidade clnica est conectada com,
e mapeada dentro da heterogeneidade gentica,
alm do contexto adicional dos fatores de risco ambientais.
- Craddock N, O'Donovan MC, Owen MJ. Psychosis genetics: modeling the relationship between
schizophrenia, bipolar disorder, and mixed (or "schizoaffective") psychoses. Schizophr Bull 2009; 35:482-490.
- Craddock N, ODonovan MC, Owen MJ. The genetics of schizophrenia and bipolar disorder: Dissecting
psychosis. J Med Genet 2005; 42:193-204.
- Craddock N, Owen MJ. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone. Br J Psychiatry
2010; 196:92-95.
- O'Donovan MC, Craddock NJ, Owen MJ. Genetics of psychosis; insights from views across the genome.
Hum Genet 2009; 126:3-12.
__________________________________________________________
352
________________________________________
________________________________________
<> Relao entre esquizofrenia e autismo >> menos clara.
<> Leo Kanner, durante alguns anos, chegou a considerar
o autismo como um subtipo precoce de esquizofrenia,
similar em forma aos sintomas negativos da esquizofrenia.
<> Durante algumas dcadas considerou-se o autismo
como manifestao da esquizofrenia de incio na infncia,
um transtorno caracterizado predominantemente por dficits sociais,
similares aos sintomas negativos encontrados na esquizofrenia.
<> Dentro deste modelo, o autismo seria mediado por um subgrupo
de fatores de risco genticos para os sintomas negativos,
presumivelmente aqueles de incio precoce e maior gravidade.
<> Mais tarde, Kanner abandonou a idia
do autismo como um subtipo de esquizofrenia,
em favor da viso de tratarem-se de condies distintas.
- Badcock C. The Imprinted Brain: How Genes Set the Balance Between Autism and Psychosis.
2009; Jessica Kingsley Publishers, London, UK.
- Crespi B, Badcock C. Psychosis and autism as diametrical disorders of the social brain. Behav
Brain Sci 2008; 31:241-261; discussion: 261-320.
- Crespi B, Stead P, Elliot M. Comparative genomics of autism and schizophrenia. Proc Natl Acad
Sci USA 2010; 107 Suppl. 1:1736-1741.
- Crespi B, Summers K, Dorus S. Genomic sister-disorders of neurodevelopment: an evolutionary
approach. Evol Appl 2009; 2:81-100.
- Goldstein G, Minshew NJ, Allen DN, et al. High-functioning autism and schizophrenia: a
comparison of an early and late onset neurodevelopmental disorder. Arch Clin Neuropsychol 2002;
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- Jones P. The early origins of schizophrenia. Br Med Bull 1997; 53:135-155.
- Kanner L. Infantile autism and the schizophrenias. Behav Sci 1965; 10:412-420.
- Kanner L. Problems of nosology and psychodynamics of early infantile autism. Am J
Orthopsychiatry 1949; 19:416-426.
- Petty LK, Ornitz EM, Michelman JD, et al. Autistic children who become schizophrenic. Arch Gen
Psychiatry 1984; 41:129-135.
- Rapoport J, Chavez A, Greenstein D, et al. Autism spectrum disorders and childhood-onset
schizophrenia: clinical and biological contributions to a relation revisited. J Am Acad Child
- Schenkel LS, Silverstein SM. Dimensions of premorbid functioning in schizophrenia: a review of
neuromotor, cognitive, social, and behavioral domains. Genet Soc Gen Psychol Monogr 2004;
130:241-270.
- Sobin C, Blundell ML, Conry A, et al. Early, non-psychotic deviant behavior in schizophrenia: a
possible endophenotypic marker for genetic studies. Psychiatry Res 2001; 101:101-113.
- Solomon M, Ozonoff S, Carter C, et al. Formal thought disorder and the autism spectrum:
relationship with symptoms, executive control, and anxiety. J Autism Dev Disord 2008; 38:14741484.
__________________________________________________________
353
________________________________________
________________________________________
<> Um terceiro modelo, alm dos dois acima expostos,
considera o autismo e a esquizofrenia como polos diamtricos
(opostos) ao longo do espectro dos fentipos do crebro social,
indo do hipodesenvolvimento (no autismo), passando pela normalidade,
e culminando no hiperdesenvolvimento (na esquizofrenia).
<> A idia de transtornos diamtricos (opostos)
nova dentro das classificaes psiquitricas,
porm pode ser conceitualizada como anloga
s vias do neurodesenvolvimento que podem ser perturbadas
em duas direes opostas, ou vias de sinalizao
que tornam-se hipoativadas ou superativadas.
<> As condies do espectro da esquizofrenia podem assim
desenvolver-se em parte devido a perdas de funo
em reguladores homeostticos negativos
de fentipos sociais-cognitivos-afetivos
(fentipos que no autismo nunca tornam-se maduros)
levando assim a dficits diferenciais em habilidades sociais
que parecem similares quelas observadas no autismo,
mas que desenvolvem-se por vias totalmente diferentes.
<> Exemplos de tais perdas na regulao negativa podem incluir
a hiperatividade dos sistemas dopaminrgicos mesenceflicos,
levando atribuio inapropriada de salincia motivacional
a objetos, pessoas e aes irrelevantes,
abrindo caminho para "concluses" que atuam como fator de risco
para a formao (gnese) dos delrios.
<> Dentro de um contexto do desenvolvimento, habilidades sociais
esto prejudicadas durante o desenvolvimento no autismo,
devido a hipodesenvolvimento de fentipos cerebrais sociais.
<> Habilidades sociais na infncia tambm esto reduzidas
em individuos premrbidos para esquizofrenia, por outras razes.
- Badcock C. The Imprinted Brain: How Genes Set the Balance Between Autism and Psychosis.
2009; Jessica Kingsley Publishers, London, UK.
- Ford JM, Roach BJ, Faustman WO, et al. Out-of-synch and out-of-sorts: dysfunction of motorsensory communication in schizophrenia. Biol Psychiatry 2008; 63:736-743.
- Murray GK, Corlett PR, Clark L, et al. Substantia nigra/ventral tegmental reward prediction error
disruption in psychosis. Mol Psychiatry 2008; 13:239,267-276.
- Woodward TS, Munz M, LeClerc C, et al. Change in delusions is associated with change in
"jumping to conclusions". Psychiatry Res 2009; 170:124-127.
__________________________________________________________
354
________________________________________
________________________________________
<> A etiologia diamtrica do autismo e do espetro psictico,
no contexto do desenvolvimento normal do crebro social,
responde pela natureza fracionvel na qual fentipos correspondentes
caracterizados por hipo ou hiperdesenvolvimento do crebro social
podem ser descritos para ambas as condies,
cada qual podendo ser alicerada por algum subgrupo
de fatores de risco genticos subjacentes ao espectro pleno.
<> Cada fentipo do espectro dos transtornos autsticos
e do espectro dos transtornos psicticos e afetivos
tambm pode ser relacionado a funes normais do crebro social,
que tornaram-se muito desenvolvidas ao longo da linhagem humana.
- Burns JK. Psychosis: a costly by-product of social brain evolution in Homo sapiens. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30:797-814.
- Brne M, Brne-Cohrs U. Theory of mind--evolution, ontogeny, brain mechanisms and
psychopathology. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30:437-455.
- Frith CD. Social cognition. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363:2033-2039.
<> Em um quarto modelo, o autismo se sobrepe amplamente,

porm parcialmente, com o espectro da esquizofrenia,
compartilhando alguns fatores de risco e fentipos,
porm no compartilhando outros.
<> Este modelo tem sido motivado por evidncias genticas
para loci gnicos compartilhados por ambas as condies,
e por vias comuns que mediam o risco para ambas as condies.
<> Os dficits sociais so centrais para o autismo de Kanner,
e tambm para os sintomas autsticos presentes na esquizofrenia.
<> Compartilhamento de alelos de risco subjacentes
aos fentipos de dficits sociais compartilhados.
<> Porm cada condio tambm pode ser mediada
por alelos de risco no compartilhados, que mediam fentipos nicos.
- Burbach JP, van der Zwaag B. Contact in the genetics of autism and schizophrenia. Trends
Neurosci 2009; 32:69-72.
- Iossifov I, Zheng T, Baron M, et al. Genetic-linkage mapping of complex hereditary disorders to
a whole-genome molecular-interaction network. Genome Res 2008; 18:1150-1162.
__________________________________________________________
355
________________________________________
________________________________________
<> Um quinto modelo prope uma variante do modelo de sobreposio
no qual a esquizofrenia se sobrepe parcialmente com o autismo,
ao longo de um espectro de prejuzo cognitivo progressivo,
com o autismo sobrepondo-se gradativamente
deficincia intelectual (espectro de contunuidade com a DI).
<> Dentro desta hiptese, o autismo e a esquizofrenia podem ser
mediados por um grupo parcialmente comum (interseco)
de fatores de risco genticos,
sendo o autismo o resultado de alteraes mais graves
nas bases genticas do neurodesenvolvimento.
<> Este modelo ajuda a explicar
a elevada comorbidade entre autismo e deficincia intelectual,
a presena de prejuzos cognitivos na esquizofrenia,
e dados de pesquisas demonstrando a sobreposio
entre loci gnicos de risco para autismo e esquizofrenia,
assim como entre autismo e deficincia intelectual.
<> O compartilhamento de genes de risco
para autismo e esquizofrenia
parece ser gerado por dois padres de relacionamento
entre alelos e gentipos para ambas as condies:
- para alguns loci gnicos,
o mesmo alelo media o risco para ambas as condies.
- para outros loci gnicos,
o autismo associa-se com um alelo ou gentipo,
e a esquizofrenia associa-se com outro alelo ou gentipo.
<> Padres diamtricos de influncia foram encontrados
em alguns loci gnicos associados com variaes de nmero de cpias
associadas com risco definido: 16p11.2, 22q11.2, e 22q13.3
(diferentes VNC's determinam risco para uma das condies).
- Crespi B, Stead P, Elliot M. Comparative genomics of autism and schizophrenia. Proc Natl Acad
Sci USA 2010; 107 Suppl. 1:1736-1741.
- Kumar RA, KaraMohamed S, Sudi J, et al. Recurrent 16p11.2 microdeletions in autism. Hum Mol
Genet 2008; 17:628-638.
- McCarthy SE, Makarov V, Kirov G, et al. Microduplications of 16p11.2 are associated with
schizophrenia. Nat Genet 2009; 41:1223-1227.
- Matson JL, Shoemaker M. Intellectual disability and its relationship to autism spectrum
disorders. Res Dev Disabil 2009; 30:1107-1114.
- Skuse DH. Rethinking the nature of genetic vulnerability to autistic spectrum disorders. Trends
Genet 2007; 23:387-395.
- Weiss LA, Shen Y, Korn JM, et al. Association between microdeletion and microduplication at
16p11.2 and autism. N Engl J Med 2008; 358:667-675.
__________________________________________________________
356

______________________________________________________________________
Aula 17 - Deficincia de Aprendizagem - fundamentos

- Referncia principal: Gillberg C, Soderstrom H. Learning disability. Lancet 2003; 362:811-821.
______________________________________________________________________
<> Deficincia de aprendizagem (DA):

em muitos pases: retardo mental, deficincia intelectual.
<> Tem fortes ligaes com condies mdicas, psiquitricas
e com transtornos do desenvolvimento.
- WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and
diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992.
<> 1850: primeiro peridico dedicado DA:

Observations on Cretinism.
<> Em 1866: publicao de John Langdon Down,
sobre a natureza heterognea do retardo mental.
<> Em 1905: desenvolvimento de testes psicomtricos:
Binet e Simon, na Frana, com propsitos escolares.
<> Gradualmente, o coeficiente de inteligncia
passou a ser aceito como uma medida da inteligncia.
- Anderson M. Annotation: conceptions of intelligence. J Child Psychol Psychiatry 2001; 42:287298.
- Down JHL. Observations on an ethnic classification of idiots 1866. Ment Retard 1995; 33:54-56.
- Gillberg C. Clinical Child Neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press, 1995.
<> Conceitualizao de retardo mental: mudanas substanciais.

<> Descries iniciais em termos de condies mdicas.
>> Modelo de deficincia, no qual a deficincia de aprendizagem
visto como parte da variao da condio humana.
<> Deficincia de aprendizagem e retardo mental:

designaes aplicadas a indivduos que consistentemente
apresentam resultados abaixo de um certo valor de QI,
usualmente abaixo de 70, em testes de inteligncia,
e que apresentam prejuzo funcional em decorrncia disso.
<> Conceito de inteligncia: controvrsias,
porm h boas evidncias de que o assim chamado
conceito de inteligncia geral tem boa validade.
- Anderson M. Annotation: conceptions of intelligence. J Child Psychol Psychiatry 2001; 42:287298.
______________________________________________________________________
357
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Diferenas individuais de coeficiente de inteligncia:

ligadas a diferenas na velocidade de processamento de informao.
<> Funes executivas (especialmente processos inibitrios):
base provvel para o desenvolvimento da inteligncia.
<> Habilidades visuoespaciais:
parte importante dos testes de inteligncia.
<> Algumas das habilidades visuoespaciais,
incluindo memria para locais no espao,
podem refletir processos automticos,
ao invs de inteligncia geral.
*** Uma das razes que explica por que indivduos com DA grave
podem apresentar "ilhas" de habilidades visuoespaciais excepcionais.
- Andersson HW, Sommerfelt K. The relationship between cognitive abilities and maternal ratings
of externalizing behaviors in preschool children. Scand J Psychol 2001; 42:437-444.
- Jones RSP, Vaughan FL, Roberts M. Mental retardation and memory for spatial locations. Am J
Ment Retard 2002; 107:99-104.
<> Causas de deficincia de aprendizagem:

similares em indivduos com DA profundo (QI abaixo de 20)
ou DA severo (QI entre 20 e 34).
>> Este grupo tem um conjunto de fatores causais
muito diferente daqueles com QI entre 50 e 70.
*** EM CERCA DE 80% DAS PESSOAS COM QI ABAIXO DE 50
A CAUSA MDICA (CROMOSSMICA, PR-NATAL, ETC.).
- Fernell E, Malm G, Dahlstrom K, Braathen G, Adolfsson I. Differentiate between the mildly gifted
and the mildly retarded. Lakartidningen 1997; 94:2360.
- Hagberg B, Kyllerman M. Epidemiology of mental retardation - a Swedish survey. Brain Dev
1983; 5:441-449.
- Simonoff E, Bolton P, Rutter M. Mental retardation: genetic findings, clinical implications and
research agenda. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37:259-280.
<> Na deficincia de aprendizagem leve a moderada

(QI entre 50 e 70), cerca de 40% dos indivduos
tm uma condio mdica de base (causal, etiolgica).
<> Fatores psicossociais: papel importante neste grupo.
<> Adversidades sociais: contribuio para a variao.
<> Adversidade social tambm um ndice de hereditariedade !!!
- Gillberg C. Practitioner Review: Physical investigations in mental retardation. J Child Psychol
Psychiatry 1997; 38:889-898.
- Simonoff E, Bolton P, Rutter M. Mental retardation: genetic findings, clinical implications and
research agenda. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37:259-280.
______________________________________________________________________
358
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Inteligncia borderline (limtrofe):

na sociedade moderna, pessoas com QI entre 70 e 84
tm risco elevado de ter problemas acadmicos e comportamentais.
<> Problema negligenciado nas escolas.
<> Perfis muito desiguais de inteligncia neste grupo:
substancial diversidade de resultados nos subtestes
(diferenas substanciais de habilidades !!!), que se manifestam
na forma de dficits visuoespaciais especficos, problemas verbais,
transtornos de comunicao semntica-pragmtica, etc.
- Goodman R. The relationship between normal variation in IQ and common childhood psychopathology: a
clinical study. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995; 4:187-196.
- Rapin I. Preschool children with inadequate communication: Developmental language disorder, autism, low
IQ. London: Mac Keith Press with Cambridge University Press; 1996.
- Rourke BP, Finlayson MA. Neuropsychological significance of variation in patterns of academic performance:
verbal and visuo-spatial abilities. J Abnorm Child Psychol 1978; 6:121-133.
<> Prevalncia de deficincia de aprendizagem

um pouco maior no sexo masculino (1,3 : 1).
>> Mecanismos genticos ligados ao X.
<> A deficincia de aprendizagem leve (QI entre 50 e 70)
est associada com classe social mais baixa.
<> Tal associao mais fraca
no caso da deficincia intelectual mais severa.
- Simonoff E, Bolton P, Rutter M. Mental retardation: genetic findings, clinical implications and research
agenda. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37:259-280.
<> Fatores genticos e ambientais:

contribuio para uma ampla variedade
de transtornos neuropsiquitricos e do neurodesenvolvimento,
incluindo autismo e deficincia de aprendizagem.
<> Algumas condies hereditrias tm penetrncia de 100%,
porm assim mesmo fatores ambientais influenciam na apresentao.
<> Interao entre gentipo e ambiente.
<> Relao entre fatores dietticos e inteligncia:
associao entre amamentao materna e QI mais elevado
(maior ingesta de cidos graxos essenciais).
<> Risco de sndrome de Down >> maior em mulheres mais velhas.
- Chapman DA, Scott KG, Mason CA. Early risk factors for mental retardation: role of maternal age and
maternal education. Am J Ment Retard 2002; 107:46-59.
- Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in
children born pre-term. Lancet 1992; 339:261-264.
- Makrides M, Neumann M, Simmer K, Pater J, Gibson R. Are longchain polyunsaturated fatty acids essential
nutrients in infancy? Lancet 1995; 345:1463-1468.
______________________________________________________________________
359
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
GENTICA DA DEFICINCIA DE APRENDIZAGEM - SNTESE:

<> Ainda no identificamos ligao especfica
entre loci gnicos e QI.
<> QI um trao fortemente hereditrio.
<> Fatores genticos podem ter um papel at mesmo maior
nas deficincias de aprendizagem do que no QI.
<> Ampla variao de mecanismos.
<> Mutaes em genes ligados ao X:
maior taxa de deficincia de aprendizagem no sexo masculino.
<> Imprinting >> causa de expresso diferencial de sintomas,
em condies afetando o mesmo segmento do genoma,
mas com fentipos amplamente discrepantes.
*** Exemplo: sndromes de Angelman e Prader - Willi.
<> Expanso de repeties de trinucleotdeos:
mecanismo subjacente em algumas sndromes (Exemplo: X-frgil).
<> Rearranjos envolvendo regies subtelomricas:
causa importante de deficincia de aprendizagem
(respondem por cerca de 10% dos casos de DA idioptica).
<> Defeitos gnicos ou cromossmicos especficos:
sndromes especficas, causas comuns de DA,
especialmente nos casos de DA severa e profunda.
<> Porm, tais sndromes genticas tambm so comuns
entre pessoas com DA leve e inteligncia limtrofe.
*** Exemplos de sndromes genticas associadas com DA:
sndrome do X-frgil, deleo 22q11,
aneuploidias (exemplo: sndrome de Klinefelter), etc.
<> Klinefelter: responde por cerca de 1% dos casos de DA leve.
*** Investigao citogentica tem sido proposta para todos
os meninos pr-pubertrios com prejuzo cognitivo idioptico,
na ausncia de manifestaes fenotpicas.
<> Presena de manifestaes dismrficas menores + DA
>> indicao forte de caritipo ou outros testes genticos.
- Baker E, Hinton L, Callen DF, et al. Study of 250 children with idiopathic mental retardation reveals nine cryptic and
diverse subtelomeric chromosome anomalies. Am J Med Genet 2002; 107:285-293.
- Benzacken B, Carbillon L, Dupont C, et al. Lack of submicroscopic rearrrangements involving telomeres in reproductive
failures. Hum Reprod 2002; 17:1154-1157.
- Chelly J, Mandel JL. Monogenic causes of X-linked mental retardation. Nat Rev Genet 2001; 2:669-680.
- Clarkson B, Pavenski K, Dupuis L, et al. Detecting rearrangements in children using subtelomeric FISH and SKY. Am J
Med Genet 2002; 107:267-274.
- Khalifa MM, Struthers JL. Klinefelter syndrome is a common cause for mental retardation of unknown etiology among
prepubertal males. Clin Genet 2002; 61:49-53.
- Ulovec Z, Skrinjaric I, Sosic Z, Szirovicza I, Jukic J. The prevalence of minor physical anomalies in mentally retarded
children. Coll Antropol 2002; 26:119-128.
___________________________________________________________________________________
360
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Fatores ambientais:

associao entre diversos fatores ambientais e DA.
<> Intoxicao por chumbo e mercrio >> DA, DDA.
<> lcool, talidomida, cido valprico >> toxicidade fetal,
interferncia no neurodesenvolvimento.
<> Tabaco, nicotina, pesticidas: potencial neurotoxicidade.
- Stromland K, Nordin V, Miller M, Akerstrom B, Gillberg C. Autism in thalidomide embryopathy: a
population study. Dev Med Child Neurol 1994; 36:351-356.
<> Prematuridade:
especialmente peso ao nascimento abaixo de 1.000 g,
fator de risco bem conhecido para DA.
<> Nascidos entre 22 e 26 semanas de gestao:
- a maioria dos sobreviventes no apresenta deficincia maior.
- cerca de 20%: diagnstico posterior de DA.
- cerca de 40% a 50% dos casos:
deficincias neuropsiquitricas ou neurodesenvolvimentais sutis
detectadas na infncia ou na adolescncia.
<> Mesmo peso ao nascimento abaixo de 3.000 g
confere um risco aumentado de problemas de aprendizagem,
detectados nos anos escolares, incluindo DA.
- Avchen RN, Scott KG, Mason CA. Birth weight and school-age disabilities: a population-based
study. Am J Epidemiol 2001; 154:895-901.
- Buck GM, Msall ME, Schisterman EF, Lyon NR, Rogers BT. Extreme prematurity and school
outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol 2000; 14:324-331.
- Lorenz JM. The outcome of extreme prematurity. Semin Perinatol 2001; 25:348-359.
- Saigal S. Follow-up of very low birthweight babies to adolescence. Semin Neonatol 2000; 5:107118.
<> Hidrocefalia congnita:

mesmo quando realizado tratamento cirrgico adequado,
existe associao com deficincia de aprendizagem.
- Futagi Y, Suzuki Y, Toribe Y, Morimoto K. Neurodevelopmental outcome in children with fetal
hydrocephalus. Pediatr Neurol 2002; 27: 111-116.
<> Meningite e encefalite:

meningite e encefalite na infncia inicial
permanece uma causa importante de DA e outras deficincias.
<> A maioria dos casos tem boa evoluo.
- Bedford H, de Louvois J, Halket S, Peckham C, Hurley R, Harvey D. Meningitis in infancy in
England and Wales: follow up at age 5 years. BMJ 2001; 323:533-536.
___________________________________________________________________________________
361
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Leso (injria) cerebral traumtica:

aumenta o risco de DA e de outras adversidades comportamentais.
<> Possvel associao de trauma craniano (fsico)
e trauma emocional (violncia, estresse psicolgico)
>> associao com menor QI e dificuldades de leitura.
- Delaney-Black V, Covington C, Ondersma SJ, et al. Violence exposure, trauma, and IQ and / or
reading deficits among urban children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:280-285.
- Taylor HG, Yeates KO, Wade SL, Drotar D, Stancin T, Minich N. A prospective study of shortand longterm outcomes after traumatic brain injury in children: behavior and achievement.
Neuropsychology 2002; 16:15-27.
<> Fatores qumicos:

tratamentos com radiao, quimioterapia e corticide intratecal
tm sido causalmente implicados (?) em DA e inteligncia limtrofe.
<> Reanlise dos dados dos sobreviventes de Hiroshima - Nagasaki
(expostos a radiao das bombas no perodo pr-natal, intrauterino):
resultados sugerem relao entre DA e dose de radiao nuclear
quando a exposio se deu entre a 8 e 15 semana gestacional
(relao linear entre a dose de radiao e DA).
- Kingma A, Van Dommelen RI, Mooyaart EL, Wilmink JT, Deelman BG, Kamps WA. No major
cognitive impairment in young children with acute lymphoblastic leukemia using chemotherapy
only: a prospective longitudinal study. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:106-114.
- Schull WJ, Otake M. Learning disabilites in individuals exposed prenatally to ionizing radiation:
the Hiroshima and Nagasaki experiences. Adv Space Res 1986; 6:223-232.
__________________________________________________________
FENTIPOS COMPORTAMENTAIS E DEFICINCIA DE APRENDIZAGEM
<> Sndromes fenotpicas comportamentais: intensa pesquisa.

<> Fentipos comportamentais so condies
com uma causa conhecida, usualmente gentica,
e apresentao comportamental caracterstica.
<> Alguns exemplos bem conhecidos:
- Sndrome de Down.
- Sndrome do X-frgil.
- Sndrome de Prader - Willi.
- Sndrome de Angelman.
- Sndrome de Rett.
- Sndrome de Smith-Magenis.
- Sndrome fetal alcolica.
- OBrien G, ed. Behavioural phenotypes in clinical practice: clinics in developmental medicine
157. London: Mac Keith Press, 2002.
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362
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Sndrome de Down:

surge em cerca de 1 a cada 600 crianas nascidas.
<> Responde por at 1/3 de todos os casos
de deficincia de aprendizagem severa e profunda,
e por uma frao menor dos casos de DA leve e moderada.
<> Parte das pessoas com sndrome de Down
desenvolvem manifestaes clnicas de doena de Alzheimer,
na vida adulta (usualmente aps os 40 anos de idade).
<> Nos casos de sndrome de Down com mosaicismo,
existe ampla variabilidade fenotpica.
<> Tanto crianas como adultos com sndrome de Down
tm uma taxa de prevalncia de transtornos psiquitricos
de em torno de 1 a cada 3.
<> A presena de transtorno psiquitrico na infncia
no prediz a presena na vida adulta.
<> O ambiente familiar no suficiente para explicar
a variao dos transtornos psiquitricos na vida adulta.
>> Outros fatores contribuem.
<> A sndrome de Down est associada com risco muito alto
de epilepsia na vida adulta.
<> O incio das convulses est frequentemente ligado
ao incio da doena de Alzheimer.
- Carr J. Long-term-outcome for people with Downs syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1994;
35:425-439.
- Lott IT, Head E. Down syndrome and Alzheimerss disease: a link between development and
aging. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2001; 7:172-178.
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- Moreira LM de A. A case report of mosaic trisomy 21 with Downs syndrome signs and normal
intellectual development. J Intellect Disabil Res 2000; 44:91-96.
- Puri BK, Ho KW, Singh I. Age of seizure onset in adults with Downs syndrome. Int J Clin
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- Tyrrell J, Cosgrave M, McCarron M, et al. Dementia in people with Downs syndrome. Int J
Geriatr Psychiatry 2001; 16:1168-1174.
___________________________________________________________________________________
363
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> CATCH-22 ou sndrome de deleo 22q11:
uma das condies fenotpicas comportamentais mais comuns.
<> Estudos iniciais sugeriram forte ligao com esquizofrenia.
<> A sndrome de deleo 22q11 uma das sndromes genticas
mais comumente associadas com deficincia de aprendizagem.
<> Parece afetar 1 a cada 3.000 (a 2.000) crianas.
<> O QI pode estar na faixa da normalidade,
e deficincia intelectual severa no comum.
<> Cerca de metade das pessoas com deleo 22q11
tem QI inferior a 70.
<> So muito comuns: dficits de ateno, pouca energia,
transtorno de aprendizagem no-verbal, e manifestaes autsticas.
<> Algumas anormalidades cerebrais foram demonstradas na RNM.
- Niklasson L, Rasmussen P, skarsdttir S, Gillberg C. Chromosome 22q11 deletion syndrome:
neuropsychiatric and neuropsychological aspects. Dev Med Child Neurol 2002; 44:44-50.
- Swillen A, Devriendt K, Ghesquiere P, Fryns JP. Children with a 22q11 deletion versus children with a
speech-language impairment and learning disability: behavior during primary school age. Genet Couns 2001;
12:309-317.
- van Amelsvoort T, Daly E, Robertson D, et al. Structural brain abnormalities associated with deletion at
chromosome 22q11: quantitive neuroimaging study of adults with velo-cardio-facial syndrome. Br J Psychiatry
2001; 178:412-419.
<> Sndrome do X-frgil:

provavelmente a 3 sndrome fenotpica comportamental mais comum.
<> Causada pela expanso de repeties do trinucleotdeo CGG,
na parte distal do brao longo do cromossomo X.
<> Prevalncia aproximada: 1 caso a cada 3.000 pessoas.
<> Uma lista fenotpica que consiste de 28 tens
(7 caractersticas fsicas e 21 caractersticas comportamentais)
pode identificar indivduos com anormalidades do desenvolvimento
que necessitam ser testados geneticamente para a SXF.
<> Meninos pequenos com SXF e DA:
presena de dficits em habilidades motoras, evitao inicial,
dficits de ateno, hiperatividade, manifestaes autsticas.
<> Atraso muito significativo da linguagem expressiva,
linguagem tangencial, ansiedade social, dficits de controle inibitrio,
e hipersensibilidade a estmulos sensoriais e sociais.
<> Nas meninas, os sintomas so menos intensos.
- Kau AS, Reider EE, Payne L, Meyer WA, Freund L. Early behaviour signs of psychiatric phenotypes in
fragile X syndrome. Am J Ment Retard 2000; 105:286-299.
- Maes B, Fryns JP, Ghesquiere P, Borghgraef M. Phenotypic checklist to screen for fragile X syndrome in
people with mental retardation. Ment Retard 2000; 38:207-215.
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- Turk J. The fragile-X syndrome. On the way to a behavioural phenotype. Br J Psychiatry 1992; 160:24-35.
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364
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Sndrome de Prader - Willi:

causada pela perda da contribuio paterna
da poro proximal do brao longo do cromossomo 15
(deleo ou dissomia parental ou imprinting de 15q11-q13).
<> Caractersticas fsicas e comportamentais distintas.
<> Taxas muito elevadas de deficincia de aprendizagem.
<> Sintomas obsessivos, atividades repetitivas.
<> Instabilidade de humor, automutilao.
<> Autismo: raro na SPW.
<> Desejo obsessivo pela mesmice, uma manifestao autstica,
est presente nas sndromes de Prader - Willi e Angelman.
<> O cromossomo 15 importante foco de pesquisa em autismo.
<> A disfuno gentica em 15q11-q13 pode estar ligada
especificamente a comportamentos obsessivo-compulsivos,
ao invs de autismo.
<> Diversos neurotransmissores (GABA, serotonina, neuropeptdeos)
so afetados por genes na regio em questo.
- Akefeldt A, Gillberg C. Behavior and personality characteristics of children and young adults
with Prader-Willi syndrome. A controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:761769.
- Dimitropoulos A, Feurer ID, Butler MG, Thompson T. Emergence of compulsive behavior and
tantrums in children with Prader-Willi syndrome. Am J Ment Retard 2001; 106:39-51.
- Philippe A, Martinez M, Guillord-Bataille M, et al. Genome-wide scan for autism susceptibility
genes. Paris Autism Research International Sibpair Study. Hum Mol Genet 1999; 8:805-812.
<> Sndrome de Angelman:

causada pela perda da contribuio materna
da mesma poro do cromossomo 15
envolvida na sndrome de Prader - Willi.
<> Associa-se com obsesses e compulses, perda da fala,
hiperatividade, inquietao, problemas alimentares e de sono,
sintomas autsticos, fascinao por gua.
<> Episdios de risos inapropriados ocorrem em metade dos casos.
- Bolton PF, Dennis NR, Browne CE, et al. The phenotypic manifestations of interstitial duplications
of proximal 15q with special reference to the autistic spectrum disorders. Am J Med Genet 2001;
105:675-685.
- Clarke DJ, Marston G. Problem behaviours associated with 15q- Angelman syndrome. Am J Ment
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- Steffenburg S, Gillberg CI, Steffenburg U, Kyllerman M. Autism in Angelman syndrome: a
population-based study. Pediatr Neurol 1996; 14:131-136.
___________________________________________________________________________________
365
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Sndrome de Rett:

caracteriza-se pela combinao de crescimento ceflico reduzido,
perda de habilidades (uso) manuais previamente adquiridas,
e interrupo do desenvolvimento global
(aps um perodo de desenvolvimento aparentemente normal).
<> Todos os indivduos com sndrome de Rett
tm deficincia de aprendizagem profunda ou severa
(ocasionalmente moderada), e tm pouca ou nenhuma fala.
<> Existe uma variante rara na qual a fala est preservada,
de difcil separao do transtorno autstico.
<> A sndrome de Rett ocorre em meninas (sexo feminino).
<> O gene MECP2 foi demonstrado em associao com a sndrome
no final da dcada de 1990.
<> Gene MECP2 >> inicialmente considerado a causa.
<> Porm, apenas 80% dos casos clssicos tm a mutao MECP2,
e alguns meninos com DA no do tipo Rett tm a mutao.
<> Atualmente considera-se que a mutao MECP2
altera a expresso de diversos genes durante o desenvolvimento,
alguns dos quais respondem pelas manifestaes fenotpicas da SR.
<> Em casos raros, mulheres portadoras da mutao MECP2
no apresentam expresso fenotpica da sndrome de Rett,
por causa da inativao do cromossomo X, no caso,
da inativao preferencial do CX que contm o alelo mutado.
- Amir RE, Zoghbi HY. Rett syndrome: methyl-CpG-binding protein 2 mutations and phenotypegenotype correlations. Am J Med Genet 2000; 97:147-152.
- Hagberg B, Aicardi J, Dias K, Ramos O. A progressive syndrome of autism, dementia, ataxia
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- Zappella M, Gillberg C, Ehlers S. Rett syndrome variants? Preserved speech in 30 girls with
autistic behavior and many features of Rett syndrome. J Autism Dev Disord 1998; 28:519-526.
___________________________________________________________________________________
366
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Sndrome de Smith-Magenis:
uma sndrome rara, causada por uma anomalia no cromossomo 17,
associada com deficincia de aprendizagem leve a severa,
e problemas comportamentais extremos, tais como autoagresso,
comportamento violento, hiperatividade, manifestaes autsticas,
e problemas de sono intensos.
<> Os nveis de comportamentos adaptativos so muito baixos.
<> Tm muita dependncia dos outros na vida adulta,
mais do que seria de se esperar pelo nvel de QI geral.
- Udwin O, Webber C, Horn I. Abilities and attainment in Smith-Magenis syndrome. Dev Med Child Neurol
2001; 43:823-828.
__________________________________________________________
<> Sndrome fetal alcolica:
o lcool tem efeitos devastadores no crebro em desenvolvimento.
<> Possvel perodo sensvel:
fase sinaptognica intrauterina (terceiro trimestre da gestao).
<> O lcool pode desencadear apoptose neuronal generalizada.
<> Mecanismo atravs do qual o lcool desencadeia apoptose:
- bloqueio de receptores glutamatrgicos.
- estimulao de receptores GABArgicos.
<> Muitos anticonvulsivantes e sedativos tm efeitos similares,
e podem acarretar sintomas cognitivos e comportamentais similares.
<> Estudos em animais:
o lcool pode ter efeitos txicos sobre as clulas astrogliais.
<> Consumo de lcool e drogas na gestao: associao com
problemas de aprendizagem na infncia e adolescncia.
<> Relao entre tempo e intensidade de consumo de lcool
(pelas mes, durante a gestao)
e problemas de aprendizagem e de comportamento dos filhos,
muitos anos depois.
<> Associao entre alcoolismo e tabagismo na gestao,
e dficit de ateno e hiperatividade nos filhos.
- Aronson M, Hagberg B, Gillberg C. Attention deficits and autistic spectrum problems in children exposed to
alcohol during gestation: a follow-up study. Dev Med Child Neurol 1997; 39:583-587.
- Autti-R I. Twelve-year follow-up children exposed to alcohol in utero. Dev Med Child Neurol 2000; 42:406411.
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parental history of substance use disorders. Prev Sci 2000; 1:107-113.
- Olney JW, Wozniak DF, Jevtovic-Todorovic V, Ikonomidou C. Gulamate signaling and the fetal alcohol
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- Steinhausen HC, Spohr HL. Long-term outcome of children with fetal alcohol syndrome: psychopathology,
behaviour, and intelligence. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22:334-338.
___________________________________________________________________________________
367
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Epilepsia muito mais comum entre pessoas com DA

do que na populao geral.
<> As taxas de epilepsia so maiores entre os com menor QI.
<> Formas mais graves de epilepsia tambm so mais comuns
entre pessoas com deficincia de aprendizagem.
<> A combinao de deficincia de aprendizagem com epilepsia
um forte preditor de problemas comportamentais e psiquitricos.
- Bowley C, Kerr M. Epilepsy and intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2000; 44:529-543.
- Pellock JM, Morton LD. Treatment of epilepsy in the multiply handicapped. Ment Retard Dev
Disabil Res Rev 2000; 6:309-323.
- Steffenburg S, Gillberg C, Steffenburg U. Psychiatric disorders in children and adolescents with
Ment Retard and active epilepsy. Arch Neurol 1996; 53:904-912.
<> Paralisia cerebral tambm mais prevalente na DA,

e a trade epilepsia, paralisia cerebral e DA comum.
<> Em torno de 30% das pessoas
com combinao de paralisia cerebral e deficincia de aprendizagem
tambm tm epilepsia.
- Steffenburg S, Gillberg C, Steffenburg U. Psychiatric disorders in children and adolescents with
Ment Retard and active epilepsy. Arch Neurol 1996; 53:904-912.
<> Hipotireoidismo comum na sndrome de Down,

e surge ocasionalmente em outras pessoas com DA.
<> Quando no tratado, o hipotireoidismo por si s
pode levar a deficincia de aprendizagem.
<> Declnio cognitivo:
sintoma inicial comum de disfuno tireoidiana (hipotireoidismo).
<> Em recm-nascidos: importante investigar hipotireoidismo congnito,
assim como outras condies, tais como
erros inatos do metabolismo e fenilcetonria.
- Whybrow PC. Behavioral and psychiatric aspects of hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger
RD, eds. Werner and Ingbars: The Thyroid. 7th edn. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:866-870.
<> Algumas formas de cncer parecem ser mais comuns

em pessoas com deficincia de aprendizagem:
- cncer de estmago (possvel associao com H. pilory).
- cncer de bexiga, esfago, testculo, tireide
e tecido conectivo.
- Patja K, Eero P, Livanainen M. Cancer incidence among people with intellectual disability. J
Intellect Disabil Res 2001; 45:300-307.
___________________________________________________________________________________
368
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> Problemas orais >> muito comuns em pessoas com DA.

<> Prejuzo visual 10 vezes mais comum em pessoas com DA
do que na populao geral.
<> Dficit auditivo cerca de 40 vezes mais comum
em pessoas com DA do que nas demais pessoas.
<> Em pessoas com deficincia de aprendizagem severa,
h risco significativo de no-diagnstico ou de negligncia
de problemas visuais e auditivos.
<> Obstipao intestinal: tambm comum em pessoas com DA.
- Bohmer CJ, Taminiau JA, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG. The prevalence of constipation in
institutionalized people with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2001; 45:212-218.
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- Cumella S, Ransford N, Lyons J, Burnham H. Needs for oral care among people with intellectual
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- Rosenhall U, Sandstrom M, Nordin V, Gillberg C. Autism and hearing loss. J Autism Dev Disord 1999;
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- Warburg M. Visual impairment in adult people with moderate, severe, and profound intellectual
disability. Acta Ophthalmol Scand 2001; 79:450-454.
__________________________________________________________
<> Deficincia intelectual: forte associao com autismo.
<> Aceita-se atualmente que o autismo possa ocorrer
em todos os nveis de funcionamento intelectual.
<> A prevalncia da associao de autismo mais comum
quanto maior a gravidade da deficincia de aprendizagem.
<> Algumas condies subjacentes deficincia de aprendizagem
tm forte ligao com autismo
(exemplos: esclerose tuberosa, X-frgil, Angelman).
<> Algumas variantes epilpticas
so causadas por mutaes gnicas especficas,
algumas das quais talvez afetem a susceptibilidade ao autismo.
<> Desordens da migrao neuronal tambm podem levar a
deficincia de aprendizagem, epilepsia e autismo.
- Ballaban-Gil K, Tuchman R. Epilepsy and epileptiform EEG: association with autism and language
disorders. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000; 6:300-308.
- Bolton PF, Griffiths PD. Association of tuberous sclerosis of temporal lobes with autism and atypical
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- Stafstrom CE, Tempel BL. Epilepsy genes: the link between molecular dysfunction and
pathophysiology. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000; 6:281-292.
___________________________________________________________________________________
369
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
<> A sndrome de Down tambm

<> Autismo pode estar presente
<> Fatores genticos especficos
mesmo em casos de autismo na
ou sndromes
pode associar-se com autismo.

em pessoas com S. de Down.
para autismo so importantes,
presena de condies mdicas
especficas.
- Ghaziuddin M. Autism in Downs syndrome: a family history study. J Intellect Disabil Res 2000;
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- Howlin P, Wing L, Gould J. The recognition of autism in children with Down syndrome implications for intervention and some speculations about pathology. Dev Med Child Neurol 1995;
37:406-414.
<> Transtornos especficos do desenvolvimento da fala, linguagem

e motricidade esto comumente associados com DA.
<> O diagnstico de tais condies em pessoas com DA difcil,
uma vez que uma reduo geral do QI
associa-se presumivelmente com reduo de outras habilidades.
__________________________________________________________
<> H associaes importantes entre deficincia de aprendizagem
e vrios tipos de condies psiquitricas.
<> Algumas condies psiquitricas
so muito comuns em pessoas com deficincia de aprendizagem:
- condies psicticas, esquizofrenia.
- hiperatividade e dficit de ateno.
- comportamentos autsticos.
- estereotipias.
- comportamentos autoagressivos
(associao comum com autismo e dificuldades de comunicao).
- episdios de violncia.
- condutas alimentares atpicas.
- transtornos alimentares.
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370

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Deficincia Intelectual (DI) e Autismo - GENTICA

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Deficincia intelectual (DI) caracteriza-se por limitaes significativas
no funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo.
A maioria das pessoas com deficincia intelectual
so identificadas precocemente na infncia,
em decorrncia de preocupaes relativas a atrasos no desenvolvimento,
podendo incluir atrasos no desenvolvimento motor, cognitivo e da fala.
2012; 366:733-743.
Um exemplo de causa gentica de deficincia intelectual a sndrome de Down.

A trissomia do cromossomo 21 (causa da sndrome de Down)
detectvel atravs de estudos cromossmicos desde 1959.
A trissomia do cromossomo 21 a principal causa cromossmica de DI.
- Lejeune J, Gautier M, Turpin R. Etudes des chromosomes somatique de neuf enfants mongoliens. CR Hebd Seances Acad
Sci 1959; 248:1721-1722.
Condies genticas determinadas por um gene-nico tambm so identificadas

como causadoras de diversas sndromes genticas que cursam com DI.
Genes localizados em autossomos ou no cromossomo X (genes ligados ao X)
podem estar envolvidos na gnese de sndromes genticas associadas a DI.
A sndrome do X-frgil (SXF)
a mais comum das sndromes HERDADAS causadas por defeitos em gene-nico.
- Leonard H, Wen X. The epidemiology of mental retardation: challenges and opportunities in the new millennium. Ment
Os transtornos do espectro autstico (TEA) apresentam como caractersticas centrais

prejuzo nos relacionamentos sociais e prejuzo da linguagem e comunicao,
em associao a um conjunto possvel de comportamentos anormais associados.
Muitas crianas com transtorno do espectro autstico tambm apresentam DI.
Autismo e deficincia intelectual esto muitas vezes associados.
- Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children. JAMA 2001; 285:3093-3099.
- Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children: confirmation of high prevalence. Am
J Psychiatry 2005; 162:1133-1341.
__________________________________________________________________________
Define-se variante ou variao do nmero de cpias
como uma deleo ou duplicao de um segmento de DNA
em comparao com o genoma humano de referncia (em comparao com o normal).
Variaes (anormalidades) do nmero de cpias ("copy-number changes")
podem ter tamanhos diversos (variando de uma kilobase a vrias megabases),
podendo acometer um cromossomo inteiro (monossomias, trissomias),
e pode envolver um ou mais genes.
2012; 366:733-743.
- Redon R, Ishikawa S, Fitch KR, et al. Global variation in copy number in the human genome. Nature 2006; 444:444-454.
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371
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Delees podem ser heterozigticas, homozigticas ou hemizigticas.
Deleo = ausncia, no-presena.
Nas delees heterozigticas, est faltando uma das duas cpias.
Nas delees homozigticas ambas as cpias esto faltando.
Denomina-se deleo hemizigtica
quando ocorre deleo no cromossomo X em um paciente masculino
(homens s tem 1 cromossomo X).
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Duplicaes frequentemente resultam em 3 cpias,
em contraste com a presena usual (normal) de 2 cpias.
*** H regies do genoma que esto presentes em mais do que 3 cpias.
A gama de nmero de cpias observada muito maior.
Muitas pesquisas demonstram que algumas regies do genoma
so tolerantes a mudanas do nmero de cpias.
Cada pessoa possui muitas variaes do nmero de cpias,
em sua maior parte benignas.
Cada genoma individual tem variaes no contedo de megabases de DNA.
- Iafrate AJ, Feuk L, Rivera MN, et al. Detection of large-scale variation in the human genome. Nat Genet 2004; 36:949-951.
- Itsara A, Cooper GM, Baker C, et al. Population analysis of large copy number variants and hotspots of human genetic
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2012; 366:733-743.
- Redon R, Ishikawa S, Fitch KR, et al. Global variation in copy number in the human genome. Nature 2006; 444:444-454.
- Sebat J, Lakshmi B, Troge J, et al. Largescale copy number polymorphism in the human genome. Science 2004; 305:525528.
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Variaes (anormalidades) do nmero de cpias de um cromossomo

foram pela primeira vez reconhecidas como causa possvel de deficincia intelectual
no ano de 1959, quando da descoberta de uma cpia extra do cromossomo 21
como sendo a causa da sndrome de Down.
- Lejeune J, Gautier M, Turpin R. Etudes des chromosomes somatique de neuf enfants mongoliens. CR Hebd Seances Acad
Sci 1959; 248:1721-1722.
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O avano das tcnicas de bandamento cromossmico ("chromosome banding")

permitiu a deteco de rearranjos cromossmicos no-balanceados,
incluindo translocaes, delees ou duplicaes grandes,
e cromossomos supernumerrios ("supernumerary marker chromosomes").
O tamanho mnimo de uma interrupo cromossmica
que pode ser detectado por bandamento cromossmico
de 5 a 10 Mb.
Tais rearranjos citogeneticamente visveis
so responsveis por 10% a 15% dos casos de deficincia intelectual.
- Ropers HH. Genetics of intellectual disability. Curr Opin Genet Dev 2008; 18:241-250.
Alguns pacientes com formas sindrmicas de deficincia intelectual

apresentam delees nas mesmas regies cromossmicas:
tais delees constituem as causas de diversas sndromes de microdeleo.
Exemplos: sndromes de Prader-Willi, Angelman, Williams-Beuren, Smith-Magenis, etc.
2012; 366:733-743.
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Exemplos de sndromes de microdeleo:
<> Sndromes de Prader-Willi e Angelman: deleo de 15q11-q13.
<> Sndrome de Williams-Beuren: deleo de 7q11.23.
<> Sndrome de Smith-Magenis: deleo de 17p12.
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*** 1% a 3% dos pacientes com autismo

apresentam uma duplicao de herana materna envolvendo 15q11-q13.
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__________________________________________________________________________
A tcnica FISH ("fluorescence in situ hybridization")
(mapa fsico que utiliza fluorescncia para detectar sondas hibridizadas
com cromossomos em metfase ou com cromossomos em interfase, porm menos condensados),
desenvolvida na dcada de 1980, representou um importante avano

na deteco confivel de rearranjos cromossmicos menores.
A tcnica FISH tem importantssima utilidade clnica,
para a deteco de sndromes produzidas por microdeleo ou microduplicao.
A tcnica FISH tambm permite a investigao
de delees ou duplicaes subtelomricas,
que podem causar entre 2,5% e 5% dos casos de DI no-explicada.
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Tcnicas mais recentes de mapeamento do genoma humano

que identificam variaes submicroscpicas do nmero de cpias Array comparative genomic hybridization (CGH) e Single-nucleotide-polimorphism genotyping array (SNP) -
so rotineiramente utilizadas para descobrir variaes do nmero de cpias.

Desde sua introduo, tais tcnicas tm sido aplicadas em pesquisas
com grande nmero de pacientes com DI ou atraso do desenvolvimento.
Muitos estudos tm investigado o papel de variaes do nmero de cpias raras
na gnese do autismo.
A descoberta de variaes do nmero de cpias especficas em pacientes com DI,
em comparao com indivduos normais,
est levando rpida indentificao de novas sndromes
caracterizadas por microdelees ou microduplicaes especficas,
associadas com deficincia intelectual e autismo.
2012; 366:733-743.
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373
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Exemplos novos de variaes recorrentes do nmero de cpias

associadas com deficincia intelectual e transtornos relacionados:
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*** Regio cromossmica 1q21.1

>> Deleo: deficincia intelectual, esquizofrenia, mltiplas anomalias congnitas.
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*** Regio cromossmica 16p11.2 (a)

>> Deleo: deficincia intelectual, autismo, obesidade.
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*** Regio cromossmica 16p11.2 (b)

>> Deleo: deficincia intelectual, obesidade.
Nature 2010; 463:666-670.
*** Regio cromossmica 16p12

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>> Deleo: deficincia intelectual, epilepsia, autismo, esquizofrenia.
>> Duplicao: deficincia intelectual, TDAH, autismo.
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_________________________________________________________________________________
Delees heterozigticas de 17q21.31,

descritas por trs grupos de pesquisadores simultaneamente,
esto associadas com deficincia intelectual moderada a severa,
hipotonia muscular, caractersticas faciais dismrficas,
anomalias cardacas e renais ocasionais, e crises epilpticas.
Trata-se de uma deleo com 500 a 650 Kb de tamanho,
no detectvel atravs do caritipo de rotina.
Todas as delees 17q21.31 identificadas so delees "de novo".
*** Mutao de novo qualquer modificao / alterao que ocorre durante a replicao (por exemplo, uma alterao em
um gene herdvel ocorrendo pela primeira vez em uma famlia), resultante de uma mudana na sequncia do DNA em uma
clula germinativa ou vulo fertilizado. Ou seja, uma mutao nova, surgindo pela primeira vez em uma famlia.
2012; 366:733-743.
A prevalncia estimada da deleo 17q21.31 de 1:16.000 pessoas.

A deleo 17q21.31 nunca foi encontrada em pessoas normais.
__________________________________________________________________________
Delees de 15q24 so bem mais raras.
Pacientes com microdelees 15q24 apresentam deficincia intelectual,
alm de outras manifestaes clnicas reconhecidas, tais como
atraso do desenvolvimento, deficincia intelectual moderada a severa,
atraso prolongado no desenvolvimento da fala ou ausncia da fala,
caractersticas faciais dismrficas, implantao alta dos cabelos, fronte proeminente,
lassido das juntas e hipotonia muscular.
Pacientes com delees 15q24 podem apresentar manifestaes autsticas.
H variaes nos limites da microdeleo e portanto dos genes envolvidos,
porm h uma regio crtica de aproximadamente 1,1 Mb que est sempre envolvida.
2012; 366:733-743.
- Mefford HC, Rosenfeld JA, Shur N, et al. Further clinical and molecular delineation of the 15q24 microdeletion syndrome.
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______________________________________________________________________
377
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Alm das microdelees recorrentes sindrmicas,
existem tambm diversas microdelees e duplicaes recorrentes
que esto associadas com um conjunto amplo de manifestaes fenotpicas
de severidade varivel.
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Delees de 1q21.1 tm sido associadas com graus variveis de DI,

alm de diversas outras anomalias congnitas que podem estar presentes,
tais como anomalias cardacas congnitas e catarata.
A deleo 1q21.1 com frequncia herdada de um dos pais (portador da deleo),
que pode apresentar manifestaes clnicas leves ou no ser afetado.
Delees 1q21.1 tm sido tambm associadas com esquizofrenia.
Duplicaes da mesma regio podem estar associadas com
deficincia intelectual leve a moderada e manifestaes autsticas.
No existe um conjunto de caractersticas dismrficas tpicas
na maioria dos pacientes,
porm manifestaes dismrficas tm sido relatadas em muitos pacientes.
Em pacientes com anomalias cardacas congnitas
foi verificada frequncia elevada de duplicao 1q21.1.
- Brunetti-Pierri N, Berg JS, Scaglia F, et al. Recurrent reciprocal 1q21.1 deletions and duplications associated with
microcephaly or macrocephaly and developmental and behavioral abnormalities. Nat Genet 2008; 40:1466-1471.
- Christiansen J, Dyck JD, Elyas BG, et al. Chromosome 1q21.1 contiguous gene deletion is associated with congenital
heart disease. Circ Res 2004; 94:1429-1435.
- Greenway SC, Pereira AC, Lin JC, et al. De novo copy number variants identify new genes and loci in isolated sporadic
tetralogy of Fallot. Nat Genet 2009; 41:931-935.
- Haldeman-Englert C, Jewett T. 1q21.1 Microdeletion. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, eds. GeneReviews.
Seattle: University of Washington, 1993.
Nature 2008; 455:237-241.
- Mefford HC, Sharp AJ, Baker C, et al. Recurrent rearrangements of chromosome 1q21.1 and variable pediatric phenotypes.
N Engl J Med 2008; 359:1685-1699.
232-236.
_________________________________________________________________________________
A deleo 16p11.2 outro exemplo de variao do nmero de cpias

associada com ampla variabilidade fenotpica.
Delees 16p11.2 foram identificadas inicialmente em pacientes com autismo.
Delees 16p11.2 esto presentes em at 1% dos pacientes com espectro autstico.
Delees 16p11.2 tambm esto associadas com deficincia intelectual
sem manifestaes autsticas associadas (DI sem autismo).
Delees 16p11.2 tambm esto associadas com obesidade de incio precoce,
em pessoas com ou sem atraso do desenvolvimento.
Com frequncia esto presentes manifestaes (caractersticas) dismrficas,
entretanto no h uma constelao de caractersticas dismrficas "padro",
que esteja presente em todos os pacientes (h variabilidade fenotpica).
Nature 2010; 463:666-670.
- Kumar RA, KaraMohamed S, Sudi J, et al. Recurrent 16p11.2 microdeletions in autism. Hum Mol Genet 2008; 17:628-638.
- Rosenfeld JA, Coppinger J, Bejjani BA, et al. Speech delays and behavioral problems are the predominant features in
individuals with developmental delays and 16p11.2 microdeletions and microduplications. J Neurodev Disord 2009; 2:26-38.
J Med 2008; 358:667-675.
______________________________________________________________________
378
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Diversos estudos e pesquisas tm abordado a importncia
da investigao das variaes do nmero de cpias
na investigao diagnstica da deficincia intelectual, transtornos autsticos
e atraso do desenvolvimento.
De acordo com ampla reviso realizada pelo
The International Standards for Cytogenomic Arrays Consortium,
a taxa de diagnsticos genticos positivos foi de aproximadamente 12%
(em casos de atraso do desenvolvimento, autismo e anomalias congnitas,
pesquisadas para variaes do nmero de cpias com utilizao de hibridizao genmica comparativa por array ).
- Miller DT, Adam MP, Aradhya S, et al. Consensus statement: chromosomal microarray is a first-tier clinical diagnostic test
for individuals with developmental disabilities or congenital anomalies. Am J Hum Genet 2010; 86:749-764.
Cooper e colegas, em recente e ampla reviso utilizando tcnica de CGH-array ,

concluiram que em torno de 14% dos casos de atraso do desenvolvimento
podem ser explicados por uma variao detectvel do nmero de cpias.
- Cooper GM, Coe BP, Girirajan S, et al. A copy number variation morbidity map of developmental delay. Nat Genet 2011;
43:838-846.
- Manning M, Hudgins L. Array-based technology and recommendations for utilization in medical genetics practice for
detection of chromosomal abnormalities. Genet Med 2010; 12:742-745.
_________________________________________________________________________________
Variaes do nmero de cpias tambm tm sido identificadas

como fatores de risco para esquizofrenia.
- Grozeva D, Conrad DF, Barnes CP, et al. Independent estimation of the frequency of rare CNVs in the UK population
confirms their role in schizophrenia. Schizophr Res 2011 November 28 (Epub ahead of print).
Nature 2008; 455:237-241.
- Stefansson H, Rujescu D, Cichon S, et al. Large recurrent microdeletions associated with schizophrenia. Nature 2008;
455:232-236.

como fatores de risco para epilepsia.
- Heinzen EL, Radtke RA, Urban TJ, et al. Rare deletions at 16p13.11 predispose to a diverse spectrum of sporadic epilepsy
syndromes. Am J Hum Genet 2010; 86:707-718.
- Helbig I, Mefford HC, Sharp AJ, et al. 15q13.3 Microdeletions increase risk of idiopathic generalized epilepsy. Nat Genet
2009; 41:160-162.
- Mefford HC, Muhle H, Ostertag P, et al. Genome-wide copy number variation in epilepsy: novel susceptibility loci in
idiopathic generalized and focal epilepsies. PLoS Genet 2010; 6(5):e1000962.

como fatores de risco para TDAH (dficit de ateno + hiperatividade).
- Lionel AC, Crosbie J, Barbosa N, et al. Rare copy number variation discovery and cross-disorder comparisons identify
risk genes for ADHD. Sci Transl Med 2011; 3:95ra75.
- Ramalingam A, Zhou XG, Fiedler SD, et al. 16p13.11 Duplication is a risk factor for a wide spectrum of neuropsychiatric
disorders. J Hum Genet 2011; 56:541-544.
- Williams NM, Zaharieva I, Martin A, et al. Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity
disorder: a genome-wide analysis. Lancet 2010; 376:1401-1408.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
H considervel sobreposio (concomitncia, comorbidade)

entre variaes - alteraes de nmero de cpias que tm sido identificadas
e as condies clnicas que tm sido a elas atribudas.
2012; 366:733-743.
- Feero WG, Guttmacher AE, Collins FS. Genomic medicine - an updated primer. N Engl J Med 2010; 362:2001-2011.
______________________________________________________________________
379
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Diversos "genes-nicos" causadores de deficincia intelectual
vm sendo identificados da dcada de 1990 para c,
com a utilizao de estudos de ligao (linkage) familiar e sequenciamento do DNA.
Muitos estudos tm se concentrado na identificao de genes no cromossomo X.
Formas de deficincia intelectual ligadas ao X (genes localizados no cromossomo X)
podem ser transmitidas por mes no-afetadas (assintomticas).
- Tarpey PS, Smith R, Pleasance E, et al. A systematic, large-scale resequencing screen of X-chromosome coding exons in
mental retardation. Nat Genet 2009; 41:535-543.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Um exemplo conhecido de DI ligada ao X a sndrome do X-frgil,

acarretada por mutaes no gene FMR1.
A sndrome do X-frgil a causa gentica herdada mais comum de DI.
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Outra importante causa de deficincia intelectual sindrmica ligada ao X

a mutao no gene MECP2 (que codifica a protena methyl-CpG-binding protein 2)
acarretando a
sndrome de Rett
em meninas.
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Mutaes em mais de 90 genes ligados ao X

so atualmente conhecidas como causadoras de deficincia intelectual,
e respondem por cerca de 10% dos casos de deficincia intelectual.
- Ropers HH. Genetics of early onset cognitive impairment. Annu Rev Genomics Hum Genet 2010; 11:161-187.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Genes autossmicos causadores de deficincia intelectual

(genes autossmicos = localizados nos autossomos - cromossomos no-sexuais)
tm sido mais difceis de identificar,
uma vez que h poucas formas familiares hereditrias de deficincia intelectual.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Muitas sndromes genticas cujos genes causadores so conhecidos

caracterizam-se por deficincia intelectual varivel.
Exemplos: neurofibromatose, distrofia miotnica, distrofia muscular de Duchenne,
espectro da sndrome de Noonam e esclerose tuberosa.
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Vrios distrbios metablicos autossmicos recessivos

tambm esto associados a prejuzo do desenvolvimento.
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A maioria dos casos de deficincia intelectual moderada a severa

deve-se a mutaes "de novo" (que surgem nas clulas germinativas)
que no podem ser detectadas atravs de mapeamento de ligao familiar (linkage).
- Vissers LE, de Ligt J, Gilissen C, et al. A de novo paradigm for mental retardation. Nat Genet 2010; 42:1109-1112.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"Genes-nicos" causadores de autismo tambm foram identificados.

Mutaes do gene PTEN esto associadas com autismo e macrocefalia.
Mutaes do gene SHANK tambm tm sido identificadas.
- Butler MG, Dasouki MJ, Zhou XP, et al. Subset of individuals with autism spectrum disorders and extreme macrocephaly
associated with germline PTEN tumour suppressor gene mutations. J Med Genet 2005; 42:318-321.
- Durand CM, Betancur C, Boeckers TM, et al. Mutations in the gene encoding the synaptic scaffolding protein SHANK3 are
associated with autism spectrum disorders. Nat Genet 2007; 39:25-27.
- ORoak BJ, Deriziotis P, Lee C, et al. Exome sequencing in sporadic autism spectrum disorders identifies severe de novo
mutations. Nat Genet 2011; 43:585-589.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- REFERNCIA FONTE: Mefford HC, Batshaw ML, Hoffman EP. Genomics, intellectual disability and autism. New England
Journal of Medicine 2012; 366:733-743.
___________________________________________________________________________________________________________________
380

______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Em virtude da ampla variao sintomatolgica observada no autismo e suas variantes,
utiliza-se atualmente o termo TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO,
para tentar abranger o conjunto de situaes clnicas com as quais nos deparamos.
- Referncia principal: Agnes Cristina Fett-Conte (2011). Genetic Counseling in Autistic Phenotypes. Autism Spectrum
Disorders: The Role of Genetics in Diagnosis and Treatment. Prof. Stephen Deutsch (Ed.), ISBN: 978-953-307-495-5, InTech,
Available from: http://intechopen.com/books/autism-spectrum-disorder-the-role-of-genetis-in-diagnosis-and-treatment/geneticcounseling-in-autistic-phenotypes.
A sndrome de Rett,
anteriormente compreendida dentro dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento,
no pertence ao grupo dos Transtornos do Espectro Autstico.
A sndrome de Rett uma condio neurogentica grave,
que acomete exclusivamente meninas,
e que cursa com regresso das habilidades motoras e sociais,
aps meses iniciais de vida com desenvolvimento neurolgico normal.
Na sndrome de Rett ocorre uma desacelerao do crescimento ceflico,
perda das habilidades manuais adquiridas at ento,
prejuzo da coordenao motora e da marcha,
movimentos involuntrios das mos e do tronco, e autismo.
A sndrome de Rett frequentemente cursa com crises epilpticas,
e tambm pode cursar com anormalidades do padro respiratrio.
A prevalncia da sndrome de Rett em mulheres est entre 1:10.000 e 1:15.000.
A maioria dos casos de sndrome de Rett
causada por uma mutao espordica no gene MECP2 (ligado ao X, em Xq28).
H casos descritos de sndrome de Rett
acarretados por mutaes no DNA mitocondrial.
- Gonzales ML, LaSalle JM. The Role of MeCP2 in Brain Development and Neurodevelopmental Disorders. Curr Psychiatry
Rep 2010; 12(2): 127-134.
- Nissenkorn A, Gak E, Vecsler M, Reznik H, Menascu S, Ben Zeev B. Epilepsy in Rett Syndrome - The experience of a
National Rett Center. Epilepsia 2010; 51(7):1252-1258.
- Temudo T, Santos M, Ramos E, Dias K, Vieira JP, Moreira A, Calado E, Carrilho I, Oliveira G, Levy A, Barbot C, Fonseca
M, Cabral A, Cabral P, Monteiro J, Borges L, Gomes R, Mira G, Pereira SA, Santos M, Fernandes A, Epplen JT, Sequeiros
J, Maciel P. Rett syndrome With and Without Detected MECP2 Mutations: An Attempt to Redefine Phenotypes. Brain Dev
2011; 33(1):69-76.
O Transtorno Desintegrativo da Infncia

caracteriza-se por desenvolvimento neurolgico normal nos primeiros 2 anos de vida,
seguido por uma regresso e perda de habilidades intelectuais e comportamentais,
perda de habilidades de interao social e evoluo para autismo.
- Homan KJ, Mellon MW, Houlihan D, Katusic MZ. Brief Report: Childhood Disintegrative Disorder: A Brief Examination of
Eight Case Studies. J Autism Dev Disord 2011; 4(4):497-504.
______________________________________________________________________
381
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Na sndrome de Asperger, que pertence ao espectro autstico,
no ocorre atraso no desenvolvimento da linguagem,
o desenvolvimento cognitivo relativamente bom, a memria s vezes prodigiosa,
porm existe um prejuzo da interao social, interao social inadequada,
desinteresse nos relacionamentos sociais, e fala "pedante".
- Koyama T, Kurita H. Cognitive Profile Difference Between Normally Intelligent Children with Asperger's Disorder and Those
with Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62(6):691-696.
Em torno de 75% dos casos de autismo associam-se a retardo mental (DI).

Em torno de 15% a 40% dos casos de autismo associam-se a epilepsia.
Em torno de 20% a 50% dos casos de autismo associam-se
a anormalidades eletroencefalogrficas (epileptiformes).
- Tuchman R, Cuccaro M, Alessandri M. Autism and Epilepsy: Historical Perspective. Brain Dev 2010; 32(9):709-718.
Os transtornos do espectro autstico

ocorrem em aproximadamente 1:150 nascidos vivos
em todos os grupos tnicos e classes sociais.
Portanto: a prevalncia dos TEA elevada !!! >> problema de sade pblica.
Hiptese: aumento real da prevalncia ao longo do tempo ???
Questo: quais os fatores de risco que contribuem para isso ???
Maior ateno e eficincia no diagnstico ???
Autismo tem muitas etiologias (causas).
Quando o transtorno do espectro autstico est associado com uma causa conhecida
denominado AUTISMO SINDRMICO.
Existem diversas condies mdicas conhecidas que esto associadas com autismo:
<> Doenas neurolgicas determinadas por agentes ambientais.
<> Infeces pr-natais (exemplo: rubola congnita).
<> Exposio pr-natal a agentes qumicos ou fsicos.
<> Diversas mutaes genticas (que vm sendo descobertas).
<> Anormalidades cromossmicas.
<> Doenas metablicas, erros inatos do metabolismo.
Quando a causa do autismo ou TEA conhecida,
fala-se em AUTISMO SECUNDRIO.
Provavelmente h diversos mecanismos biolgicos envolvidos em tais associaes.
- Benvenuto A, Manzi B, Alessandrelli R, Galasso C, Curatolo P. Recent Advances in the Pathogenesis of Syndromic
Autisms. Int J Pediatr 2009; 2009:1-9, No. ID198736.
- Ratajczak HV. Theoretical Aspects of Autism: Causes - a Review. J Immunotoxicol 2011; 8(1):68-79.
Autismo <> heterogeneidade etiopatolgica <> heterogeneidade clnica

______________________________________________________________________
382
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Autismo e Gentica
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Diferentes mecanismos genticos contribuem para a etiopatogenia dos TEA.
A hereditariedade do autismo est estimada em 95% dos casos.
A concordncia em gmeos monozigticos pode ser de at 95% dos casos.
Fatores complicadores na compreenso da gentica do autismo:
<> Grande heterogeneidade individual.
<> Diversos loci gnicos envolvidos.
<> Interaes gene-ambiente.
- Caglayan AO. Genetic Causes of Syndromic and Non-syndromic Autism. Dev Med Child Neurol 2010; 52(2):130-138.
Tm sido reconhecidos TRAOS PARTICULARES DE PERSONALIDADE

em familiares de pessoas com diagnstico de transtorno do espectro autstico.
<> AGREGAO FAMILIAR DE VARIANTES MENORES,
ou seja, presena de traos menores (mais leves) em familiares de autistas.
A presena de manifestaes ou caractersticas autsticas mais brandas
em familiares de pessoas com diagnstico de autismo ou TEA
denominada "FENTIPO AMPLO DO AUTISMO".
Portanto, parece que os genes conferem uma susceptibilidade heterognea,
ou seja, de "intensidade ou fora" varivel, que por vezes pequena.
Portanto, o que realmente define o risco para os transtornos do espectro autstico
uma combinao de fatores genticos e ambientais.
O risco comumente aceito para um casal com uma criana afetada (autista)
de 2% a 8% (de ter outra criana autista).
- Losh M, Childress D, Lam K, Piven J. Defining Key Features of the Broad Autism Phenotype: a Comparison Across
Parents of Multiple- and Single-Incidence Autism Families. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147B(4)424-433.
- Selkirk CG, McCarthy Veach P, Lian F, Schimmenti L, LeRoy BS. Parents' Perceptions of Autism Spectrum Disorder
Etiology and Recurrence Risk and Effects of their Perceptions on Family Planning: Recommendations for Genetic
Counselors. J Genet Couns 2009; 18(5): 507-519.
A anlise do caritipo demonstra anormalidades envolvendo todos os cromossomos

em 3% a 6% dos casos de transtorno do espectro autstico.
<> H muita variao no tamanho das regies envolvidas e na diversidade dos loci.
<> A maioria dos rearranjos so espordicos.
<> Alguns dos rearranjos so detectados em outros familiares assintomticos.
<> Alguns rearranjos so "de novo" (surgem pela primeira vez na famlia)
em pessoas que tm histria familiar positiva de TEA.
<> Portanto:
o significado funcional de tais rearranjos cromossmicos desconhecido.
- Marshall CR, Noor A, Vincent JB, Lionel AC, Feuk L, Skaug J, Shago M, Moessner R, Pinto D, Ren Y,
Thiruvahindrapduram B, Fiebig A, Schreiber S, Friedman J, Ketelaars CE, Vos YJ, Ficicioglu C, Kirkpatrick S, Nicolson R,
Sloman L, Summers A, Gibbons CA, Teebi A, Chitayat D, Weksberg R, Thompson A, Vardy C, Crosbie V, Luscombe S,
Baatjes R, Zwaigenbaum L, Roberts W, Fernandez B, Szatmari P, Scherer SW. Structural Variation of Chromosomes in
Autism Spectrum Disorder. Am J Hum Genet 2008; 82(2):477-488.
______________________________________________________________________
383
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Autismo e Gentica
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Provavelmente diversos genes contribuem para a etiologia do autismo,
especialmente nos casos de autismo no-sindrmico,
medida em que apresentem mutaes ou polimorfismos.
*** O termo autismo sindrmico refere-se aos casos de autismo ou TEA
associados com sndromes genticas definidas, com causas genticas especficas.
*** O termo autismo no-sindrmico refere-se aos casos de autismo ou TEA
no associados com sndromes genticas especficas,
porm certamente associados com determinantes genticos diversos e complexos.
Acredita-se que na maioria dos casos a emergncia do fentipo autstico
deve-se interao ou efeito aditivo de mltiplos genes com efeitos no SNC.
Alguns exemplos de genes ligados ao fentipo autstico:
<> CENTG2 (em 2q37.2).
<> SHANK3 (em 22q13.3).
<> GABRB3 (em 15q11-13.
<> SLC6A4 (em 17q11.2).
<> NLGN3 (em Xq12.1).
- Cusc I, Medrano A, Gener B, Vilardell M, Gallastegui F, Villa O, Gonzlez E, Rodrguez-Santiago B, Vilella E, Del Campo
M, Prez-Jurado LA. Autism-Specific Copy Number Variants Further Implicate the Phosphatidylinositol Signaling Pathway and
the Glutamatergic Synapse in the Etiology of the Disorder. Hum Mol Genet 2009; 18(10):1795-1804.
Exames genticos so instrumentos valiosos na investigao de doenas monognicas,

caracterizadas por correlaes gentipo-fentipo diretas.
A avaliao gentica clnica de pacientes com autismo inclui:
<> Histria pessoal e familiar detalhada, exame fsico detalhado.
<> Avaliao audiomtrica.
<> Pesquisa de erros inatos do metabolismo.
<> Estudos de neuroimagem.
<> Teste gentico para X-frgil.
- Lintas C, Persico AM. Autistic Phenotypes and Genetic Testing: State-of-the-art for the Clinical Geneticist. J Med Genet
2008; 46(1):1-8.
Tcnicas avanadas de investigao gentica

- CGH (Comparative Genomic Hybridization)
- MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
permitem a deteco de microdelees e microduplicaes em pacientes com TEA.
Tais anormalidades tm sido referidas como
VARIAES OU VARIANTES DO NMERO DE CPIAS,
e parecem apresentar um papel central na etiologia em muitos casos de autismo,
sendo mais comuns entre pacientes com TEA que no apresentam dismorfismos.
Os dados disponveis atualmente ainda so inconclusivos,
devido heterogeneidade gentica, provvel envolvimento de vrios genes,
interao entre os diversos genes, interaes epistticas, interaes gene-ambiente,
variabilidade na expresso gentica, influncia de mecanismos epigenticos,
e ao fato de que a expresso de vrios genes
influenciada por regies regulatrias especficas
localizadas em regies relativamente distantes, at mesmo em outros cromossomos.
(Fett-Conte, 2011)
______________________________________________________________________
384
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Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
- Vorstman JA, Staal WG, van Daalen E, van Engeland H, Hochstenbach PF, Franke L. Identification of Novel Autism
Candidate Regions Through Analysis of Reported Cytogenetic Abnormalities Associated With Autism. Mol Psychiatry 2006;
11(1):18-28.
- Zahir FR, Brown CJ. Epigenetic Impacts on Neurodevelopment: Pathophysiological Mechanisms and Genetic Modes of
Action. Pediatr Res 2011; Feb 2.
______________________________________________________________________
Aproximadamente 10% dos pacientes com TEA tm diagnstico de doena gentica.
Entenda-se: doena associada a um gene nico ou anormalidades cromossmicas.
TEA <> 10% dos casos <> DOENA GENTICA

GENE NICO OU ANORMALIDADES CROMOSSMICAS
= AUTISMO SINDRMICO
H vrias vias moleculares potencialmente envolvidas
nas alteraes que afetam o desenvolvimento neurolgico.
Anormalidades cromossmicas, por exemplo,
podem acarretar alteraes na migrao neuronal e no crescimento cerebral,
com consequente alterao na organizao cortical,
anormalidades sinpticas e dendrticas (acarretando defeitos na conectividade neural)
e consequente fentipo autstico.
Doenas metablicas podem acarretar um acmulo de metablitos txicos no crebro,
que acarretam reduo da mielina, perda neuronal,
anormalidades na neurotransmisso serotoninrgica e dopaminrgica,
e consequente fentipo autstico.
- Benvenuto A, Manzi B, Alessandrelli R, Galasso C, Curatolo P. Recent Advances in the Pathogenesis of Syndromic
Autisms. Int J Pediatr 2009; 2009:1-9, No. ID198736.
As doenas genticas mais comumente associadas com TEA incluem:

<> Sndrome do X-frgil.
<> Esclerose tuberosa.
<> Sndromes de Prader-Willi e Angelman.
<> Sndrome de Down.
<> Sndrome de Joubert.
<> Macrocefalia.
<> Sndrome de Turner.
<> Sndrome de Williams.
<> Sndrome de Timothy.
<> Sndrome de Smith-Magenis.
<> Sndrome de Phelan-McDermid (deleo 22q13.3).
<> Sndrome de Cohen.
<> Sndrome de Sanfilippo.
<> Citopatias mitocondriais.
- Caglayan AO. Genetic Causes of Syndromic and Non-syndromic Autism. Dev Med Child Neurol 2010; 52(2):130-138.
- Moss J, Howlin P. Autism Spectrum Disorders in Genetic Syndromes: Implications for Diagnosis, Intervention and
Understanding the Wider Autism Spectrum Disorder Population; 2009, 53(10):852-873.
______________________________________________________________________
385
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Autismo e Gentica
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A sndrome do X-frgil
est presente em cerca de 5% das crianas com diagnstico de TEA.
Assim sendo, a SXF considerada a causa gentica mais comum de TEA.
A SXF a causa mais comum de deficincia intelectual herdada em homens.
A SXF deve-se a uma mutao plena
que afeta aproximadamente 1 em cada 2.500 homens
e 1 em cada 8.000 mulheres.
A mutao em questo afeta o gene FMR1 (Fragile-X Mental Retardation 1),
ligado ao X, em Xq27.3.
Trata-se de uma mutao dinmica e instvel
caracterizada pela expanso de repeties do trinucleotdeo CGG
na regio 5' do primeiro exon do gene FMR1.
Quando o nmero de repeties CGG superior a 200,
o alelo classificado como uma mutao plena.
A metilao da ilha CpG do promotor causa a inativao do gene.
Devido inativao do gene, nos portadores da sndrome do X-frgil
ocorre pouca ou insignificante produo da protena denominada FMRP
(FMRP = Fragile-X Mental Retardation Protein),
que foi assim nomeada em referncia sndrome acarretada pela sua ausncia.
A protena FMRP essencial para o funcionamento normal do crebro,
particularmente para a maturao sinptica,
e sua ausncia compromete a plasticidade neuronal.
O dano cerebral resulta em um conjunto de manifestaes,
incluindo comportamento e traos autsticos.
Pessoas com expanses intermedirias do trinucleotdeo CGG,
entre 55 e 200 repeties, so ditas portadoras da pr-mutao X-frgil.
ENTRE 55 E 200 REPETIES CGG = PR-MUTAO X-FRGIL
Portadores da pr-mutao X-frgil tm risco aumentado de desenvolver a chamada
SNDROME DE ATAXIA E TREMOR ASSOCIADA AO X-FRGIL (FXTAS),
condio que afeta primariamente homens acima dos 50 anos de idade.
A presena da pr-mutao em mulheres associa-se com falncia ovariana prematura.
- Hampson DR, Adusei DC, Pacey LK. The Neurochemical Basis for the Treatment of Autism Spectrum Disorders and
Fragile X Syndrome. Biochem Pharmacol 2011; Feb 17.
Doenas ou sndromes genticas associadas com autismo

<> mecanismos biolgicos moleculares especficos
<> diferentes genes envolvidos
<> diferentes tipos de padro de herana gentica
<> modificaes na estrutura e funo do crebro
<> fentipo autstico como uma consequncia
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386

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Autismo e Gentica
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O autismo no uma doena nica, e sim uma sndrome do neurodesenvolvimento,
comumente referida ou denominada como transtornos do espectro autstico.
Caracteriza-se por uma combinao de anormalidades da
linguagem, cognio social e flexibilidade mental.
- Referncia principal: Geschwind DH. Genetics of autism spectrum disorders. Trends in Cognitive Sciences 2011 (Special
Issue: The Genetics of Cognition); 15(9):409-416.
Autismo <> diversos genes de susceptibilidade

Diversos genes de susceptibilidade para autismo tm sido identificados.
Em conjunto, respondem por cerca de 10% a 20% dos casos de autismo.
Portanto, os transtornos do espectro autstico
correspondem a um grupo etiologicamente heterogneo.
Autismo <> anormalidades centrais na cognio social e linguagem.

A cognio social e a linguagem so aspectos centrais da vida humana.
Autismo uma sndrome neuropsiquitrica que afeta o desenvolvimento,
e que inicia antes dos 3 anos de idade.
Leo Kanner, em 1943, publicou uma descrio inicial de 11 crianas autistas,
observando a presena de disfuno social grave, anormalidades da linguagem
e a presena de comportamentos restritos e repetitivos.
Entretanto, foi apenas na dcada de 1980
que o autismo passou a constar como um diagnstico distinto
nos manuais de classificao e diagnstico em psiquiatria.
Em 1977, Rutter e Folstein publicaram uma pesquisa realizada com gmeos autistas,
demonstrando de forma segura a susceptibilidade gentica e biolgica ao autismo.
Susceptibilidade gentica <> Autismo <> Natureza biolgica

- Folstein S, Rutter M. Genetic influences and infantile autism. Nature 1977; 265:726-728.
- Folstein S, Rutter M. Infantile autism: a genetic study of 21 twin pairs. J Child Psychol Psychiatry 1977; 18:297-321.
Nas ltimas dcadas, o conceito de autismo foi ampliado,

passando a incluir no apenas o diagnstico restrito de autismo,
mas tambm os casos com inteligncia e linguagem normal (ou prxima),
alm de outras situaes menos tpicas mas que abrangem os critrios diagnsticos.
Tais diagnsticos no so baseados em etiologia,
mas sim na observao e avaliao do comportamento e da cognio.
- Wing L. The continuum of autistic characteristics. In Diagnosis and Assessment in Autism (Schopler EMG, ed.) 1988,
Plenum; p. 91-110.
___________________________________________________________________________________
387
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Autismo <> espectro quantitativo de prejuzos (dficits)
Autismo representa um espectro quantitativo de dficits,
ao invs de doenas discretas ou delimitadas.
O termo TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTSTICO
cristaliza a noo de que trata-se de uma
populao (ou conjunto) clinicamente varivel
afetada por nveis patolgicos de variaes quantitativas
em domnios cognitivos e comportamentais prejudicados de forma importante.
No se trata, portanto, de um transtorno clnico restrito e distinto.
Autismo = espectro de disfunes

- Charman T, et al. Defining the cognitive phenotype of autism. Brain Res 2011. 1380:1021.
- Constantino JN, Todd RD. Autistic traits in the general population: a twin study. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:524-530.
- Mundy P, et al. Self-referenced processing, neurodevelopment and joint attention in autism. Autism 2010; 14:408-429.
__________________________________________________________________________
Autismo <> importante contribuio gentica
Trs linhas de evidncia do suporte contribuio gentica
na etiologia dos transtornos do espectro autstico:
- Estudos com gmeos
(comparando gmeos monozigticos com gmeos dizigticos).
- Estudos com famlias
(analisando a taxa de autismo em familiares de primeiro grau de autistas,
em comparao com a taxa observada na populao geral).
- Estudos de sndromes genticas raras ou incomuns,
e que apresentam autismo como comorbidade.
***
Gmeos monozigticos compartilham 100% de seu material gentico (idnticos).
Gmeos dizigticos compartilham 50% de seu material gentico (no-idnticos),
semelhana do que ocorre com irmos que no so gmeos.
Tanto gmeos monozigticos como dizigticos
compartilham o mesmo ambiente intrauterino.
A maior ocorrncia de determinada doena ou condio em gmeos monozigticos,
em comparao com gmeos dizigticos,
indicadora de etiologia gentica para a doena em questo.
No caso dos transtornos do espectro autstico, estudos com gmeos apontam
para estimativas de hereditariedade de cerca de 70% a 80%.
Estudos com famlias de autistas
demonstram que familiares de primeiro grau de autistas
tm risco aumentado de autismo em comparao com a populao geral.
O ambiente tambm tem papel importante na etiopatogenia do autismo,
mas a influncia gentica tem papel importante bem definido.
- Bailey A, et al. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med 1995. 25:63-77.
- Hallmayer J, et al. Genetic heritability and shared environmental factors among twin pairs with autism. Arch Gen
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- Rosenberg RE, et al. Characteristics and concordance of autism spectrum disorders among 277 twin pairs. Arch Pediatr
Adolesc Med 2009. 163:907-914.
___________________________________________________________________________________
388
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Familiares de primeiro grau de autistas comumente apresentam
manifestaes ou caractersticas comportamentais e cognitivas associadas com autismo,
como por exemplo disfuno social e problemas de linguagem,
com intensidade mais leve do que no autismo tpico,
e frequncia elevada em comparao com a populao geral.
Tais manifestaes mais "leves ou sutis"
configuram o que vem sendo denominado FENTIPO AMPLO DO AUTISMO,
que inclui comportamentos restritos e repetitivos,
dficits mais leves de cognio social, e problemas (disfuno) da linguagem.
- Exemplo: em irmos (no-autistas) de autistas diagnosticados,
atraso da linguagem est presente em parte significativa dos casos.
- O mesmo ocorre com prejuzo da interao social,
tambm aumentado em familiares (no-autistas) de autistas diagnosticados.
Componentes ou manifestaes diferentes, representando separadamente
a linguagem,
linguagem,
a funo social,
social,
e os comportamentos restritos e repetitivos
representam um "continuum" quantitativo de funes
que podem ser herdadas em padres distintos .
Assim, fatores genticos especficos
contribuem para o desenvolvimento e funo de estruturas cerebrais especficas,
corroborando a hiptese de que circuitos cerebrais distintos
so subjacentes a diferentes componentes do autismo.
- Ben-Yizhak N, et al. Pragmatic language and school related linguistic abilities in siblings of children with autism. J Autism
Dev Disord 2011. 41:750-760.
- Constantino JN. The quantitative nature of autistic social impairment. Pediatr Res 2011. 69:55R-62R.
- Constantino JN, et al. Autistic social impairment in the siblings of children with pervasive developmental disorders. Am J
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- Constantino JN, Todd RD. Intergenerational transmission of subthreshold autistic traits in the general population. Biol
Psychiatry 2005; 57:655-660.
- Gamliel I, et al. Developmental trajectories in siblings of children with autism: cognition and language from 4 months to 7
years. J Autism Dev Disord 2009. 39:1131-1144.
- Gamliel I, et al. The development of young siblings of children with autism from 4 to 54 months. J Autism Dev Disord
2007. 37:171-183.
- Geschwind DH. Autism: many genes, common pathways? Cell 2008; 135:391-395.
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- Ronald A, et al. A twin study of autism symptoms in Sweden. Mol Psychiatry 2010; DOI: 10.1038/mp.2010.82.
- Ronald A, et al. Genetic heterogeneity between the three components of the autism spectrum: a twin study. J Am Acad
- Steer CD, et al. Traits contributing to the autistic spectrum. PLoS ONE 2010; 5:e12633.
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at age five. J Autism Dev Disord 2011. DOI: 10.1007/s10803-011-1263-4.
___________________________________________________________________________________
389
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Diversas condies mdicas ou genticas mais raras esto associadas com autismo.
Alguns exemplos de sndromes genticas associadas com autismo so:
- Sndrome de Joubert.
- Sndrome de Smith-Lemli-Opitz.
- Esclerose tuberosa.
- Sndrome do X-frgil.
*** No so todos os casos de
*** Nenhuma de
responde por mais
*** Tais formas sindrmicas de
tais sndromes que associam-se com autismo.

tais sndromes isoladamente
de 1% dos casos de autismo.
autismo so, portanto, consideradas raras.
9:341-355.
- Gillberg C, Coleman M. The Biology of the Autistic Syndromes, Greenwood Publishing Group, 1985.
Gentica do autismo <> gentica complexa

Interao entre mltiplas variantes gnicas comuns
(cada uma com tamanho de efeito leve ou moderado)
Interao entre fatores genticos e ambiente
Variantes gnicas especficas e comuns <> interao
>> aumentam a susceptibilidade ao autismo
Admite-se, portanto,
que existem variantes gnicas que aumentam a susceptibilidade ao autismo,
mas que isoladamente no so capazes de produzir autismo.
Tais variantes agem "em conjunto" ou "interagem entre si",
para a determinao final do fentipo autstico.
Portanto, no se trata de uma variante gnica nica ou isolada.
Tal modelo denominado "gentica complexa".
As mesmas variantes gnicas tambm contribuem
para a distribuio ou variao normal de comportamento e cognio
observada em pessoas no afetadas por autismo na populao geral.
Quando infelizmente combinadas em uma determinada pessoa,
ento produzem o fentipo autstico definido.
Tal modelo ajuda a compreender a presena de traos mais leves
em familiares prximos de pessoas com autismo,
aquilo que vem sendo denominado fentipo amplo do autismo.
9:341-355.
__________________________________________________________________________
390
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Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Diversas mutaes raras, recorrentes ou no-recorrentes,
acarretam transtornos do espectro autstico.
Tais mutaes raras,
em sua maioria na forma de variaes cromossmicas estruturais submicroscpicas
(denominadas variaes ou variantes de nmero de cpias),
so atualmente consideradas responsveis por at 10%
dos casos de autismo idioptico (aqueles no ligados a sndrome gentica definida).
Vrias de tais variaes de nmero de cpias
possuem "tamanho de efeito grande", ou seja,
so sozinhas suficientes para causar transtorno do espectro autstico,
sendo tal fato de relevante importncia reprodutiva (aconselhamento gentico).
Tais variaes de nmero de cpias
so frequentemente no transmitidas pelos pais do autista
(entenda-se: seu pai ou sua me no eram portadores),
mas sim mutaes denominadas "de novo",
o que significa que surgiram nas clulas germinativas.
*** MUTAO "DE NOVO": ALTERAO GENTICA QUE SURGE NO GAMETA OU
NA LINHAGEM FERTILIZADA, DURANTE O DESENVOLVIMENTO INICIAL, MAS
QUE NO EST PRESENTE NAS CLULAS SOMTICAS DO PAI OU DA ME
(OU SEJA: OS PAIS NO SO PORTADORES DA MUTAO).
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Entretanto, em alguns casos,

como por exemplo nas variaes de nmero de cpias em 16p11 e 15q11-13,
tais VNC's so transmitidas a partir de pai ou me no-afetados
para o filho no qual causa a doena.
O mecanismo (gentico ou epigentico)
responsvel pela reduzida penetrncia da mutao no pai portador
(o pai portador da VNC porm no desenvolveu transtorno do espectro autstico)
no conhecido.
Porm, provvel que o pai portador da VNC
apresente fentipo cognitivo ou neuropsiquitrico mais sutil ou leve
(fentipo amplo do autismo).
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9:341-355.
- Anney R, et al. A genome-wide scan for common alleles affecting risk for autism. Hum Mol Genet 2010. 19:4072-4082.
- Beaudet AL. Autism: highly heritable but not inherited. Nat Med 2007; 13:534-536.
- Bijlsma EK, et al. Extending the phenotype of recurrent rearrangements of 16p11.2: deletions in mentally retarded patients
without autism and in normal individuals. Eur J Med Genet 2009. 52:77-87.
- Bucan M, et al. Genome-wide analyses of exonic copy number variants in a family-based study point to novel autism
susceptibility genes. PLoS Genet 2009; 5:e1000536.
- Fernandez BA, et al. Phenotypic spectrum associated with de novo and inherited deletions and duplications at 16p11.2 in
individuals ascertained for diagnosis of autism spectrum disorder. J Med Genet 2010; 47:195-203.
- Levy D, et al. Rare de novo and transmitted copy-number variation in autistic spectrum disorders. Neuron 2011; 70:886897.
- Marshall CR, et al. Structural variation of chromosomes in autism spectrum disorder. Am J Hum Genet 2008. 82:477-488.
- Pinto D, et al. Functional impact of global rare copy number variation in autism spectrum disorders. Nature 2010; 466:368372.
- Sanders SJ, et al. Multiple recurrent de novo CNVs, including duplications of the 7q11.23 Williams Syndrome region, are
strongly associated with autism. Neuron 2011; 70:863-885.
- Sebat J, et al. Strong association of de novo copy number mutations with autism. Science 2007; 316:445-449.
- Wang K, et al. Common genetic variants on 5p14.1 associate with autism spectrum disorders. Nature 2009; 459:528-533.
__________________________________________________________________________
391
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Variaes de nmero de cpias "de novo"
so observadas em 5% a 10% dos casos de transtornos do espectro autstico,
porm tambm so observadas em 1% a 2% de controles no-afetados.
Portanto, tais variaes de nmero de cpias
no so necessariamente causais ou de penetrncia completa.
Existem portadores que no desenvolvem o fentipo (TEA).
H tambm familiares que no so portadores da VNC,
mas que apresentam traos autsticos leves (fentipo amplo).
As variaes de nmero de cpias podem, portanto,
tambm agir como fatores de risco dentro do modelo gentico complexo,
com tamanhos de efeito intermedirios,
assim como penetrncia e expressividade variveis.
Alguns exemplos:
- As duplicaes 16p11 so observadas em casos de espectro autstico,
esquizofrenia e vrias formas de atraso do desenvolvimento.
- A VNC Neurexin 1, observada em 50% de portadores no-afetados,
est presente em diversos transtornos do neurodesenvolvimento.
*** Tal pleiotropia e penetrncia / expressividade variveis so a regra,
e no a exceo.
- Bijlsma EK, et al. Extending the phenotype of recurrent rearrangements of 16p11.2: deletions in mentally retarded patients
without autism and in normal individuals. Eur J Med Genet 2009. 52:77-87.
- Bucan M, et al. Genome-wide analyses of exonic copy number variants in a family-based study point to novel autism
susceptibility genes. PLoS Genet 2009; 5:e1000536.
- Fernandez BA, et al. Phenotypic spectrum associated with de novo and inherited deletions and duplications at 16p11.2 in
individuals ascertained for diagnosis of autism spectrum disorder. J Med Genet 2010; 47:195-203.
- McCarthy SE, et al. Microduplications of 16p11.2 are associated with schizophrenia. Nat Genet 2009. 41:1223-1227.
A frequncia de mutaes "de novo"

significativamente menor em famlias com vrios casos de autismo
do que em famlias com apenas um caso ndice.
Tal diferena na frequncia de VNC's raras
entre famlias com apenas um ou vrios casos de autismo
sugere a contribuio de diferentes tipos de variao gentica.
- Betancur C. Etiological heterogeneity in autism spectrum disorders: more than 100 genetic and genomic disorders and still
counting. Brain Res 2011; 1380:42-77.
- Virkud YV, et al. Familial aggregation of quantitative autistic traits in multiplex versus simplex autism. Am J Med Genet B
Neuropsychiatr Genet 2009; 150B:328-334.
Poucas variantes gnicas causam autismo apenas,

mas podem causar uma ampla variedade de fentipos (expressividade varivel),
com ou sem autismo,
incluindo deficincia intelectual, epilepsia, psicose,
e transtornos globais do desenvolvimento.
Mutaes (VNC's) raras >> disfuno cognitiva >> espectro autstico

- Gibb BC. Teetering towards chaos and complexity. Nat Chem 2009; 1:17-18.
- Vassos E, et al. Penetrance for copy number variants associated with schizophrenia. Hum Mol Genet 2010; 19:3477-3481.
- Zeggini E. Next-generation association studies for complex traits. Nat Genet 2011; 43:287-288.
__________________________________________________________________________
392
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Diversas variaes de nmero de cpias, algumas comuns outras raras,
tm sido associadas com os transtornos do espectro autstico,
com nveis variveis de evidncia estatstica.
A concluso mais saliente a partir de todas as pesquisas genticas em autismo
diz respeito extraordinria heterogeneidade etiolgica dos TEA.
No existe um gene nico ou especfico
que responda por todos ou pela maioria dos casos de TEA.
Mesmo as formas "mais claramente genticas"
respondem por no mais do que 1% a 2% dos casos.
9:341-355.
- Cook EH Jr, Scherer SW. Copy-number variations associated with neuropsychiatric conditions. Nature 2008; 455:919-923.
- State MW. The genetics of child psychiatric disorders: focus on autism and Tourette syndrome. Neuron 2010; 68:254-269.
Os genes at o momento identificados

relacionam-se a um conjunto diverso de mecanismos moleculares,
incluindo adeso celular, liberao de vesculas sinpticas e neurotransmisso,
estrutura sinptica, processamento do RNA, translao proteica, etc.
Autismo <> heterogeneidade gentica

Autismo <> no existe um gene "nico"
Autismo <> modelo gentico complexo
Autismo <> definio baseada na cognio e comportamento
Autismo <> definio no baseada na etiologia
Autismo <> deve ser visto como uma condio unitria ???
Os diversos genes convergem para uma via final comum ???
__________________________________________________________________________
A convergncia de vias (mecanismos etiopatognicos) no autismo
pode ser verificada em diversos nveis,
indo dos mecanismos moleculares at a circuitaria cerebral.
Um modelo molecular inicial baseava-se na noo
de que a rea primria de convergncia nos transtornos do espectro autstico
seria o desenvolvimento sinptico ps-natal dependente de experincia.
Genes e molculas relacionados estrutura e funo sinptica <> autismo

Gene >> RNA >> Protena >> Sinapse
Sinapse <> essencial para a funo de todos os neurnios
Anormalidades na clivagem do RNA >> autismo
Anormalidades na degradao proteica (vias de ubiquitinao) >> autismo
- Glessner JT, et al. Autism genome-wide copy number variation reveals ubiquitin and neuronal genes. Nature 2009; 459:569573.
- Voineagu I, et al. Transcriptomic analysis of autistic brain reveals convergent molecular pathology. Nature 2011; 474:380384.
- Zoghbi HY. Postnatal neurodevelopmental disorders: meeting at the synapse? Science 2003; 302:826-830.
__________________________________________________________________________
393
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Questo:
considerando que a funo sinptica essencial para toda a atividade neuronal,
como a disfuno ou anormalidades da estrutura e funo sinptica
levariam especificamente ao fentipo cognitivo e comportamental do autismo,
de forma distinta de outros transtornos do neurodesenvolvimento,
como por exemplo a deficincia intelectual ???
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Modelo proposto por Belmonte e colegas (2004):
<> Modelo unificador, baseado em estudos neuroimagem, eletrofisiologia e anatomia.
<> Modelo que implica anormalidades da conectividade neural
e do processamento de informaes.
<> Anormalidades da conectividade no lobo frontal no autismo.
Aps a proposta de Belmonte e colegas de que o autismo seria secundrio
a anormalidades da conectividade neural,
estudos subsequentes tm dado suporte a este modelo.
- Belmonte MK, et al. Autism and abnormal development of brain connectivity. J Neurosci 2004; 24:9228-9231.
- Belmonte MK, et al. Autism as a disorder of neural information processing: directions for research and targets for therapy.
Mol Psychiatry 2004; 9:646-663.
- Courchesne E, Pierce K. Why the frontal cortex in autism might be talking only to itself: local over-connectivity but longdistance disconnection. Curr Opin Neurobiol 2005; 15:225-230.
- Dinstein I, et al. Disrupted neural synchronization in toddlers with autism. Neuron 2011; 70:1218-1225.
Dinstein e colegas (2011):

Estudo demonstrando fraca conectividade funcional inter-hemisfrica
em crianas pequenas com transtornos do espectro autstico.
Este estudo de particular importncia,
ao demonstrar que anormalidades da conectividade
em circuitos envolvidos no desenvolvimento da linguagem
so uma manifestao precoce e potencialmente causal dos TEA,
algo que no pode ser inferido a partir de estudos
realizados com crianas mais velhas e adultos.
- Dinstein I, et al. Disrupted neural synchronization in toddlers with autism. Neuron 2011; 70:1218-1225.
Geschwind e Levitt (2007):

Modelo que rene elementos centrais dos modelos anteriores
(disfuno sinptica, anormalidades da conectividade)
em conjuno com achados genticos,
e baseado na desconexo de regies frontais e tmporo-corticais
durante o desenvolvimento.
<> Propem que h diversos nveis potenciais de disfuno molecular,
desde a formao e maturao sinptica, fluxo de vesculas e sinalizao,
at defeitos na migrao neuronal, no desenvolvimento de interneurnios,
na maturao dendrtica e na formao das vias axonais,
sendo que anormalidades em todas as etapas
podem contribuir para a desconexo funcional.
- Geschwind DH, Levitt P. Autism spectrum disorders: developmental disconnection syndromes. Curr Opin Neurobiol 2007;
17:103-111.
__________________________________________________________________________
394
______________________________________________________________________
Autismo e Gentica
______________________________________________________________________
Diversas condies monognicas que cursam com autismo,
incluindo esclerose tuberosa e sndrome de Joubert,
apresentam manifestaes de formao anormal do trajeto axonal
ou anormalidades de migrao neuronal,
que sabidamente acarretam anormalidades estruturais na conectividade cerebral.
Os estudos de algumas variantes gnicas comuns
(por exemplo no gene CNTNAP2),
tambm fortalecem a hiptese da desconexo como fenmeno causal no autismo.
Dois polimorfismos isolados (mudanas em pares de bases do DNA)
em uma rea relativamente circunscrita do gene CNTNAP2
modulam a funo da linguagem nos transtornos do espectro autstico,
assim como em outras condies.
Scott-Van Zeeland e colegas (2010):
Demonstraram anormalidades de conectividade envolvendo o crtex pr-frontal
em portadores de um alelo de risco do gene CNTNAP2,
independente de serem os portadores autistas ou no.
Mediao gentica da desconexo >> relao causal

- Alarcon M, et al. Linkage, association, and gene-expression analyses identify CNTNAP2 as an autism-susceptibility gene.
Am J Hum Genet 2008; 82:150-159.
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As relaes entre variantes gnicas especficas e processos cognitivos especficos

(por exemplo: a linguagem)
fortalece a noo de que uma sndrome ampla (fentipo amplo e complexo),
no caso os transtornos do espectro autstico,
pode ser subdividida em vrios componentes ou fentipos intermedirios,
referidos como ENDOFENTIPOS.
A segregao familiar dos endofentipos
oferece uma base gentica para o fentipo mais amplo.
Endofentipo <> partes de um todo

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395
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Autismo e Gentica
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Endofentipos tambm pertencem
ao continuum do espectro normal do comportamento e da cognio.
Um exemplo disso o caso do gene CNTNAP2 (citado acima).
Variantes dentro da mesma regio do gene CNTNAP2
aumentam o risco para dficits de linguagem nos TEA,
tambm aumentam o risco para transtornos especficos da linguagem,
e tambm modificam a habilidade de linguagem na populao geral.
Polimorfismos isolados no gene CNTNAP2 tambm modulam
a morfologia cerebral de regies corticais relacionadas ao espectro autstico
em controles normais (pessoas que no so autistas).
- Peter B, et al. Replication of CNTNAP2 association with nonword repetition and support for FOXP2 association with timed
reading and motor activities in a dyslexia family sample. J Neurodev Disord 2011; 3:39-49.
- Scott-Van Zeeland AA, et al. Altered functional connectivity in frontal lobe circuits is associated with variation in the
autism risk gene CNTNAP2. Sci Transl Med 2010; 2:56-80.
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- Whitehouse AJ, et al. CNTNAP2 variants affect early language development in the general population. Genes Brain Behav
2011; 10:451-456.
Variantes gnicas raras ou comuns <> relao com autismo

Como tais variantes se relacionam com o fentipo do autismo ???
O efeito dos genes no comportamento
mediado por circuitos neurais que mediam uma multiplicidade de funes.
Portanto, no surpresa que os efeitos dos genes no comportamento humano
sejam mltiplos e diversos.
Variantes do gene CNTNAP2 tm sido associadas com outras condies,
tais como mutismo seletivo e ansiedade social.
Diversos genes tm sido identificados para os transtornos do espectro autstico.

Alguns deles, incluindo variantes gnicas comuns ou raras,
contribuem para o risco gentico no apenas para os TEA,
mas tambm para deficincia intelectual, esquizofrenia,
transtornos especficos da linguagem, epilepsia e TDAH.
Doenas da cognio e do comportamento tm em sua base
disfunes dos circuitos cerebrais.
Portanto, existe a necessidade de compreender como variantes genticas de risco
acarretam mudanas nos circuitos e na funo neural,
nas pessoas com ou sem um diagnstico especfico.
Isso inclui a compreenso das interaes gene-gene e gene-ambiente,
assim como dos mecanismos epigenticos que podem estar envolvidos
na etiopatogenia dos transtornos do espectro autstico.
- Geschwind DH, Konopka G. Neuroscience in the era of functional genomics and systems biology. Nature 2009; 461:908915.
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396
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Autismo e Gentica
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Exemplos de genes / mutaes

associados com transtornos do espectro autstico
e outros transtornos do neurodesenvolvimento e psiquitricos
***
***
***
mais
***
***
***
***
***
***
***
VNC = variao do nmero de cpias

MP = mutao pontual
PC = polimorfismo comum (polimorfismo: variante gnica particular observada em
de 1% da populao)
TEA = transtorno do espectro autstico
ESQ = esquizofrenia
DI = deficincia intelectual
TDAH = transtorno de dficit de ateno e hiperatividade
TAp = transtorno de aprendizagem
TLi = transtorno da linguagem
ADe = atraso do desenvolvimento
<> Gene NRXN1 (VNC, MP) - associado com TEA e ESQ.

(Bucan et al, 2009; Glessner et al, 2009; Gauthier et al, 2011; Levinson et al, 2011)
<> CNTNAP2 (VNC, MP, PC) - associado com TEA, DI,

epilepsia, TAp, TLi e sndrome de Tourette.
(Alarcon et al, 2008; Vernes et al, 2008; Strauss et al, 2006; Verkerk et al, 2003)
<> Deleo 16p (VNC) - associada com TEA, ESQ, ADe, TAp e
portadores normais.
(Sanders et al, 2011; Fernandez et al, 2010; Vassos et al, 2010; Kumar et al, 2008; Weiss et al, 2008; Shinawi et al, 2010)
<> Duplicao 16p (VNC) - associada com ESQ, DI, ADe, TAp,
TDAH e portadores normais.
(Sanders et al, 2011; McCarthy et al, 2009; Vassos et al, 2010; Shinawi et al, 2010)
<> Deleo 15q13.3 (VNC) - associada com ESQ, epilepsia, TEA

e portadores normais.
(Vassos et al, 2010; Levinson et al, 2011; van Bon et al, 1993).
<> Deleo 17q12 (VNC) - associada com ESQ, TEA e DI.

(Moreno-De-Luca et al, 2010)
<> Duplicao 15q11-13 (VNC) - associada com TEA, ESQ e

psicoses.
(Sanders et al, 2011; Mefford et al, 2010)
<> Deleo 22q11 (VNC) - associada com TEA, TDAH, ESQ, DI

e epilepsia.
(Levinson et al, 2011; Fine et al, 2005; Niklasson et al, 2009; Vorstman et al, 2006)
<> 1q21 (VNC) - associado com TEA, ESQ, DI e epilepsia.

(Vassos et al, 2010; Mefford et al, 2008; Steffanson et al, 2008)
- FONTE: Geschwind DH. Genetics of autism spectrum disorders. Trends in Cognitive Sciences 2011 (Special Issue: The
Genetics of Cognition); 15(9):409-416.
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397
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Autismo e Gentica
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Referncias adicionais
- Abrahams BS, Geschwind DH. Genetics of autism. In Vogel and Motulskys Human Genetics (Speicher MR, et al., eds)
2010; p. 699-714, Springer.
- Fine SE; et al. Autism spectrum disorders and symptoms in children with molecularly confirmed 22q11.2 deletion
syndrome. J Autism Dev Disord 2005; 35:461-470.
- Gauthier J, et al. Truncating mutations in NRXN2 and NRXN1 in autism spectrum disorders and schizophrenia. Hum Genet
2011; DOI:10.1007/s00439-011-0975-z.
- Geschwind DH. Autism genetics and genomics: a brief overview and synthesis. In Autism Spectrum Disorders (Amaral DG,
et al., eds) 2011; p. 812-824, Oxford University Press.
- Geschwind DH, Konopka G. Neuroscience in the era of functional genomics and systems biology. Nature 2009; 461:908915.
- Gilman SR, et al. Rare de novo variants associated with autism implicate a large functional network of genes involved in
formation and function of synapses. Neuron 2011; 70:898-907.
- Kumar RA, et al. Recurrent 16p11.2 microdeletions in autism. Hum Mol Genet 2008; 17:628-638.
- Levinson DF, et al. Copy number variants in schizophrenia: confirmation of five previous findings and new evidence for
3q29 microdeletions and VIPR2 duplications. Am J Psychiatry 2011; 168:302-316.
- Mefford HC, et al. Genome-wide copy number variation in epilepsy: novel susceptibility loci in idiopathic generalized and
focal epilepsies. PLoS Genet 2010; 6:e1000962.
- Niklasson L, et al. Autism, ADHD, mental retardation and behavior problems in 100 individuals with 22q11 deletion
syndrome. Res Dev Disabil 2009; 30:763-773.
- Sakai Y, et al. Protein interactome reveals converging molecular pathways among autism disorders. Sci Transl Med 2011;
3:86ra49.
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problems, dysmorphism, epilepsy, and abnormal head size. J Med Genet 2010; 47:332-341.
Moreno-De-Luca D, et al. Deletion 17q12 is a recurrent copy number variant that confers high risk of autism and
schizophrenia. Am J Hum Genet 2010; 87:618-630.
- Stefansson H, et al. Large recurrent microdeletions associated with schizophrenia. Nature 2008; 455:232-236.
- Strauss KA, et al. Recessive symptomatic focal epilepsy and mutant contactin-associated protein-like 2. N Engl J Med
2006; 354:1370-1377.
- van Bon BWM, et al. 15q13.3 Microdeletion. (Pagon RA BT, Dolan CR, Stephens K, ed), University of Washington, Seattle,
1993.
- Vorstman JA, et al. The 22q11.2 deletion in children: high rate of autistic disorders and early onset of psychotic
symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1104-1113.
Mefford HC; et al. Recurrent rearrangements of chromosome 1q21.1 and variable pediatric phenotypes. N Engl J Med 2008;
359:1685-1699.
- Weiss LA, et al. Association between microdeletion and microduplication at 16p11.2 and autism. N Engl J Med 2008;
358:667-675.

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Sobre os transtornos do espectro autstico (TEA)

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Autismo: natureza e compreenso

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A seguir, algumas noes clnicas fundamentais para a compreenso do autismo.

Coletnea de Orientaes e Textos de Apoio

Sobre o autismo - apresentaes clnicas

Em 1944, em Viena, Hans Asperger utilizou o termo "PSICOPATIA AUTSTICA",

Atualmente, o termo SNDROME DE ASPERGER

Sobre o autismo - apresentaes clnicas

Autismo uma sndrome de incio muito precoce.

Crianas autistas apresentam deficincia social - problemas de interao social.

Autismo <> Prejuzo da interao social <> Anormalidades da cognio social

Crianas autistas apresentam sintomas que denotam deficincia na interao social.

Sobre o autismo - apresentaes clnicas

Como vimos anteriormente, existe uma trade sintomatolgica central no autismo.

Coletnea de Orientaes e Textos de Apoio

Sobre o autismo e suas formas clnicas

Importante salientar que mesmo essa "variante" ou "forma clnica" de autismo

Sobre o autismo e suas formas clnicas

Crianas autistas apresentam prejuzo da interao social (deficincia social).

Coletnea de Orientaes e Textos de Apoio

Sobre a deteco precoce do autismo - fundamentos

Os sintomas iniciais do autismo mais frequentemente relatados so:

Sobre a deteco precoce do autismo - fundamentos

Um importante diagnstico diferencial do autismo so os transtornos da linguagem.

O autismo uma condio de evoluo heterognea (diferentes trajetrias individuais).

O presente texto apenas uma breve introduo aos sintomas principais

Coletnea de Orientaes e Textos de Apoio

Sobre o autismo e a sndrome de Asperger

Atualmente, ainda existem divergncias conceituais

Gillberg (2005), citando os critrios propostos em 1988 (Gillberg & Wing),

Sndrome de Asperger <> Dficit de empatia <> Egocentrismo extremo

Crianas com sndrome de Asperger no tm amigos antes dos 10 anos de idade.

Sobre o autismo e a sndrome de Asperger

Como vimos anteriormente, crianas com sndrome de Asperger

Sobre o autismo e a sndrome de Asperger

Como vimos anteriormente, crianas com sndrome de Asperger

Sndrome de Asperger <> Inabilidade de interao social

Crianas com sndrome de Asperger tambm so desajeitadas, desengonadas.

Sndrome de Asperger <> Inabilidade motora

Wing, Gould e Gillberg (2010)

A essncia dos transtornos do espectro autstico