MEDIASTINITIS POST QUIRURGICA

JUSTIFICACIN
Esta gua se realiza con el fin de estandarizar el manejo de los pacientes con
diagnstico de Mediastinitis post quirurgica , que ingresan a la UCI de la Clnica
Shaio. El manejo de algunos casos especiales podr apartarse de esta gua
general, siendo consignado en la historia clnica por el mdico tratante la razn de
la intervencin diagnostica o teraputica adicional realizada.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Estandarizar procesos para el diagnstico y tratamiento de la Mediastinits en
nuestra institucin.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Establecer guas para un enfoque prctico y manejo adecuado del paciente
con mediastinits.
Disminuir la morbimortalidad asociada a mediastinits.

DEFINICIN
Infeccin del sitio operatorio incisional rgano espacio
FACTORES DE RIESGO
Son muchos los factores que pueden estar involucrados en el aumento del riesgo
para infecciones a nivel del mediastino.
Es importante tener en cuenta el
mecanismo fisiopatolgico por el cual se produce una infeccin en un sitio
esencialmente estril como este. Hasta el momento las publicaciones de valor
epidemiolgico son contundentes con la identificacin de factores de riesgo
implicados en el desarrollo de mediastinitis posoperatoria, dentro de los cuales se
tiene:
1. Hipo perfusin de la herida esternal: Utilizacin de doble arteria mamaria
interna, choque cardiognico en el post operatorio o bien bajo gasto
cardaco persistente.
2. Diabetes mellitus con hiperglicemia perioperatoria fuera de lmites.
3. Politransfusin
empaquetados

de

hemo-derivados

en

especial

glbulos

rojos

4. EPOC e hipertensin pulmonar

5. Tiempo quirrgico prolongado
6. Alto requerimiento de vasopresores o inotrpicos
7. Hipertensin pulmonar
8. Re intervencin quirrgica y mediastino abierto
9. Ciruga cardiovascular de urgencia
10. Obesidad
11. Fumador durante los ltimos 30 das pre quirrgicos
12. Colonizacin por S aureus
ETIOLOGA

Staphylococcus coagulasa negativo y otros cocos gram positivos (25

35%)

Gram negativos (3 18%)

Polimicrobianas

Multirresitencia (SAMR, enterococo).

Candida albicans ( raro )

CLASIFICACIN
Elaborada en 1996 con el objeto de orientar manejo quirrgico actualmente con
poca utilidad prctica,
o Tipo I: inicio en las primeras 2 semanas de POP, no asociada a factores de
riesgo
o Tipo II: diagnostico entre la 2 y 6 semanas POP, no asociada a factores
de riesgos
o Tipo III A: tipo I asociada a uno o ms factores de riesgo.
o Tipo III B: tipo II asociada a uno o ms factores de riesgo.
o Tipo IV A: tipo I, II o III luego de un tratamiento fallido.
o Tipo IV B: tipos I, II o III despus de ms de un tratamiento fallido.
o Tipo V: diagnosticada despus de 6 semanas de ciruga
MANIFESTACIN CLNICA
1. Primeros 7 10 das Posoperatorios:
o Drenaje evidente por herida quirrgica, eritema local o inestabilidad

esternal
o Fiebre, escalofro, dolor
o Dehiscencia de herida, drenaje purulento
o Bacteremia que puede o no cursar con sepsis de severa, sin origen
claro
2. Tarda: 10 30 das Posoperatorios:

Dolor esternal, drenaje purulento, letargia

SIRS: fiebre, leucocitosis

o Bacteremia de origen no claro

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
La evaluacin clnica prudente de la herida quirrgica as como la evolucin clnica
general y los signos de respuesta inflamatoria sistmica son la primera lnea
diagnostica de la mediastinitis post operatoria. Recomendacin clase I nivel de
evidencia A
Se debe evaluar con especial inters la estabilidad del esternn como un
marcador clnico significativo a la hora de diagnosticar mediastinitis. La tomografa
del trax despues del dia 14 del postoperatorio ayuda en la identificacin de
colecciones, compromiso seo por la infeccin e integridad de los planos
quirrgicos as como para el posible plan quirrgico, sin embargo hay que
considerar que este examen posee algunas limitaciones a la hora de diferenciar
los cambios propios dados por la alteracin de la anatoma mediastinal en la
ciruga y el proceso infeccioso especialmente durante los primeros 14 das
posquirrgicos Recomendacion Clase I nivel de evidencia B. La radiografa de
trax no se recomienda para diagnstico. Recomendacion clase IIb nivel de
evidencia C. La presencia de bacteremia por Staphylococcus aureus posterior a
72 horas posquirrgica sin foco primario claro son altamente sugestivas de
mediastinitis
Por esto es de de vital importancia la condicin y comportamiento clnico de
paciente como elemento diferenciador encontrando los siguientes criterios
diagnsticos:
1. Aislamiento de germen en cultivo de tejido mediastinal o lquido.
Recomendacion clase II nivel de evidencia A
2. Uno o ms de los siguientes de causa no clara:
a. Fiebre

b. dolor torcico
c. inestabilidad esternal
3. Uno o ms de los siguientes:
a. Secrecin purulenta del rea mediastinal
b. Aislamiento de germen en hemocultivos o rea
c. Evidencia de infeccin mediastinal en ciruga

TRATAMIENTO
Manejo antibitico

El tratamiento emprico ante la sospecha clnica o confirmada generalmente por

tiempo de ocurrencia en el cual ya hay colonizacin por flora hospitalaria y la
gravedad de la infeccin con cubrimiento de la flora principalmente implicada
SAMR y gran negativos incluyendo P aeruginosa , debe tenerse en cuenta los
perfiles institucionales de resistencia a Gram negativos :
1. Vancomicina 1 gr iv cada 12 hrs ( 20-25mg kg dosis inicial y continuar
15mg kg cada 12 horas , medir niveles valle en los 30 minutos previo a
cuarta dosis ( segn presencia de falla renal o alto riesgo de falla renal se
considerara el manejo con linezolid 600mg IV cada 12 horas) asociado a
meropenem a dosis de 2 grs en infusin para 3 horas cada 8 horas o puede
considerarse doripenem 500 mgrs en infusin de 4 horas cada 8 horas, en
presencia de factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas
multiresistente.
2. Piperacilina tazobactam 4.5 gr bolo inicial y continuar 18 gr en infusin
continua + Vancomicina 1 gr iv cada 12 horas ( 20-25mg kg dosis inicial y
continuar 15mg kg cada 12 horas , medir niveles valle en los 30 minutos
previo a cuarta dosis ( segn presencia de falla renal o alto riesgo de falla
renal se considerara el manejo con linezolid 600mg IV cada 12 horas)
3. Cefepime 2 gr en bolo y continuar 2 gr en infusin continua cada 8 horas
asociado a Vancomicina 1 gr iv cada 12 hrs ( 20-25mg kg dosis inicial y
continuar 15mg kg cada 12 horas , medir niveles valle en los 30 minutos
previo a cuarta dosis ( segn presencia de falla renal o alto riesgo de falla
renal se considerara el manejo con linezolid 600mg IV cada 12 horas)
El tratamiento antibitico debe ajustarse a los resultados de la microbiologa
obtenida con su respectivo perfil de sensibilidad. Y se continuara por un minimo
de 3 semanas, puede variar la duracin entre 3-6 semanas acorde a la evolucin,
seguimiento de cultivos y el compromiso esternal.
Tratamiento quirrgico
Todos los pacientes con diagnstico clnico de mediatintas o sospecha plausible
deben ser valorados por el grupo de ciruga cardiovascular. La exploracin,
lavado, drenaje y desbridamiento del tejido necrtico del mediastino es
imprescindible y constituye el pilar del tratamiento en esta patologa. Las
publicaciones recientes y la experiencia institucional apoyan el uso de terapia VAC
como terapia complementaria a la exploracin quirrgica inicial. La toma de
cultivos en especial durante el intra operatorio es de vital importancia para el

posterior ajuste del tratamiento.

ALGORITMO DE MANEJO
Mediastinitis acorde a CDC con su respectiva clasificacin

Lavado quirrgico, Remocin de

alambres, toma de cultivo de
secrecin mediastinal ,
hemocultivos , VAC 125 mmhg,
antibioticoterapia emprica
2 o 4 das despus
Niveles de PCR< 70mg/dl

PCR > 70 mg /dl

Remover
VAC
o cierre
de esternn
con A/B
por 3 a lavado
6 semanas
Retire VAC,
repetir
cultivos
de secrecin
esternal,
de cavidad, nuevo VAC Ajuste antibitico acorde a pe

Si hay lesin severa esternn, consulte a ciruga plstica para reparacin

PREVENCIN
Control Metablico:
En caso de no presentar contraindicaciones para nutricin enteral esta ser la ruta
preferida para soporte nutricional, acorde a requerimientos establecidos por el
grupo de soporte metablico, iniciando con requerimiento de 25kcal /kg o acorde a
formula Penn state Con formula polimrica. En caso de DM o intolerancia a
hidratos de carbono, se ajustara formula de nutricin enteral. Se mantendr control
de glicemia acorde a protocolo institucional (glucometrias entre 140 180 mg /dl )

inicialmente con infusin continua de insulina cristalina titulable iniciando con 1

UI/h posteriormente se ajustara esquema fijo de insulinas.
Tromboprofilaxis:
De preferencia heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina) 40 mg SC/ da o
heparina no fraccionada 5000 UI SC cada 8 horas . En caso de recuento de
plaquetas inferior a 50000/mm3 se plantea la opcin de fondaparinux 2.5 mg da.
Paciente con depuracin de creatinina < a 20 ml/min por MDRD debe restringirse
el uso de fondaparinux o Heparinas. Si se plantea contraindicacin para la
tromboprofilaxis con HBPM y fondaparinux y se decide tromboprofilaxis
mecnica, debe realizarse previamente doppler dupplex de MMII. No olvidar
evaluar contraindicaciones de
tromboprofilaxis como: Sangrado activo,
trombocitopenia severa, prolongacin de tiempos de coagulacin ( INR o APTT >
1,5 del rango de referencia.etc
Gastroproteccion:
Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. En pacientes con trombocitopenia severa se
recomienda Inhibidor de bomba de protones 40 mg IV cada 12 horas. Si el
paciente
tolera
adecuadamente nutricin enteral se puede suspender
gastroproteccion.
Analgesia y sedacin.
Se debe manejar adecuado nivel de analgesia y sedacin con el objeto de
mantener EAV de dolor menor a 2 y RASS de 0 ( soporte ventilatorio ) Se sugiere
esquema de sedo analgesia con fentanyl en infusin continua titulable iniciando a
1 mcg /kg /h o dexmedetomedina en infusin desde 0.2 a 0.7 mcg /kg /h asociado
a morfina 3 mg IV cada 4 horas o hidromorfona en caso de falla renal ( titulable ).
No olvidar las vacaciones de sedacin en los pacientes.
Soporte ventilatorio.
Estos pacientes usualmente ingresan procedentes de salas de ciruga con
soporte ventilatorio y trax abierto por lo que su mecnica ventilatoria difiere de
los pacientes que cuentan con caja torcica intacta, se recomienda iniciar en
modo A/C por volumen, Vc: 8-10 cc /kg, PEEP 8, FIO2 < 50 % Rel I: E 1: 2.5, con
control gasimetrico a los 30 min de iniciado el soporte ventilatorio del paciente.
Control radiolgico diario, y prueba de respiracin espontanea diaria. El protocolo
de extubacion es el mismo, solo que algunos parmetros cambian si el paciente
se decide extubar sin haber cerrado el torax, en ese caso parmetros de
mecnica ventilatoria como la PIM o NIF se modificaran a valores inferiores y se

tendr en cuenta el volumen corriente, y CV para evaluar posibilidad de

extubacion. Traqueostomia.
Se aclara que el paciente en choque sptico se manejara acorde a metas
establecidas ( referirse a gua de choque sptico institucional )

PREVENCIN
1. PREOPERATORIAS
PROFILAXIS ANTIBITICA
La profilaxis debe administrarse 60 min antes de la incisin o durante la induccin
de anestesia
Recomendacin Clase I nivel de evidencia A
Justificacin: Es necesario administrar betalactamicos ( cefalosporinas de
primera generacin ). Los glucopeptidos solo se prescriben en personas
alrgicas a betalactamicos o en centros hospitalarios con incidencia de en
infeccin del sitio quirrgico con por S. aureus resistente a meticilina mayor del 5
%, en pacientes previamente colonizados por SAMR o con factores de riesgo
para esta colonizacin : estancia hospitalaria mayor de 5 das pre quirrgica , IRC
en hemodilisis. El tiempo de administracin de los antibiticos profilcticos es de
24 a 48 horas y no debe exceder este tiempo , es de vital importancia para su
efectividad
el cumplimiento
de aplicacin prequirugico
en el caso de
cefalosporinas de primera generacin dentro de los 60 minutos previos a la
incisin quirrgica y con dosis adicional a las 3-4 horas o en paciente con
prdida de volemia importante.
En el caso de Vancomicina la dosis pre quirrgica debe administrarse en las dos
horas previas al procedimiento .
Teniendo en cuenta la epidemiologia local y la etiologa de los casos de
mediastinitis de la institucin durante los ltimos dos aos , cuya incidencia es
baja menor de 1% pero con predominio de Gram negativos probablemente
reflejando factores de los pacientes mltiples comorbilidades y estancias pre
quirrgicas hospitalarias mayor de 5 das , se ha hecho necesario la combinacin
de profilaxis pre quirrgica optimizando el cubrimiento a esta etiologa ,
actualmente el esquema profilctico de la clnica incluye el uso de Aztreonam en
combinacin .

Erradicacin nasofarngea preoperatoria

Recomendacin: Realizar deteccin de S. aureus a todo paciente programado
para procedimiento quirrgico. Esto no est establecido . porque no contamos con
PCR en tiempo real y la toma de cultivos solo prolongaran la estancia hospitalaria
, adicionalmente no es SAMR la principal etiologa de la mediastinitis en la
institucin , lo que se concilio es en pacientes con ms de 5 das de estancia
hospitalaria institucional o extrainsitucional , o paciente con infecciones previas
relacionadas por Staphylococcus fornculos , celulitis , flebitis
se hace
decolonizacion con el protocolo mupiricina 2 veces al da en narinas y clorhexidina
bao por 5 das , no necesariamente tiene que cumplir los 5 das para llevar a
ciruga , puede iniciar en las 24-48 horas previas a la ciruga y completarse en el
pop
.

2. Intraoperatorios. Recomendacin clase I nivel de evidencia A

a. Adecuado control de hiperglucemia
b. El uso de estrictas medidas estriles
c. Ventilacin con flujo laminar
d. Disminuir el uso de electrocauterio

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