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Introduccin. La migraa crnica es la complicacin ms frecuente de la migraa. Se define por la presencia de cefalea 15
o ms das al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraa sin aura durante al menos tres meses, en
ausencia de abuso de medicacin y no atribuibles a otra causa.
Desarrollo. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la poblacin, y su incidencia se ha estimado en un 2,5% anual. Produce
de cuatro a seis veces ms discapacidad, disminucin de la productividad y alteracin de la calidad de vida que la migraa
episdica. El desarrollo de migraa crnica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino,
estatus socioeconmico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresin, apnea del sueo/ronquido, obesidad,
consumo de analgsicos y cafena). Los pacientes con migraa crnica sufren dolor crnico, ansiedad o depresin con una
frecuencia 2-3 veces superior a la migraa episdica. Su abordaje requiere la identificacin y el manejo de los factores de
riesgo que predisponen a su desarrollo, deshabituacin de analgsicos cuando hay abuso, tratamiento especfico de las
crisis de migraa y tratamiento preventivo. Entre los frmacos preventivos, el topiramato y la Onabotulinumtoxin A han
demostrado, en grandes ensayos clnicos controlados frente a placebo, su eficacia en esta complicacin de la migraa.
Conclusiones. La migraa crnica es una entidad frecuente que requiere un manejo global cuyos objetivos son reducir la
frecuencia de las crisis, la discapacidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave. Discapacidad. Epidemiologa. Migraa. Migraa crnica. Migraa episdica. Topiramato. Toxina botulnica.
Introduccin y definicin
El trmino migraa crnica (MC) se incluy en la
segunda edicin de la clasificacin de las cefaleas
de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de
2004 y sus criterios se revisaron en 2006 [1,2]. Previamente, Mathew haba acuado el trmino migraa transformada y Silberstein et al desarrollaron
los criterios clnicos que la definieron durante aos,
permitindose el diagnstico de migraa transformada con o sin abuso de analgsicos [3,4].
Hoy en da se considera que la MC es una complicacin de la migraa [1,2]. Se define por la presencia de cefalea 15 o ms das al mes durante al
menos tres meses, de los que al menos ocho deben
cumplir criterios de migraa sin aura o responder a
triptanes o ergticos, en ausencia de abuso de medicacin y no atribuibles a otra causa (Tabla I) [2].
En consecuencia, el concepto vigente de MC excluye a aquellos pacientes con abuso de analgsicos
[2], aunque se discute si el abuso de analgsicos es
la causa del dolor crnico o el efecto lgico de padecer crisis de migraa frecuentes [5-7]. Probablemente, en el futuro cercano se contemplar la MC
con o sin abuso de medicacin, una situacin ms
natural, acorde con la prctica clnica habitual y coherente con su evolucin histrica [8].
El objetivo de este trabajo es revisar los actuales
conceptos sobre epidemiologa, factores de riesgo y
tratamiento de la MC.
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Remisin
Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraa sin aura
Durante 8 das al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2
(dolor y sntomas asociados de migraa sin aura):
a. Localizacin unilateral
b. Cualidad pulstil
Nuseas o vmitos
Fotofobia y fonofobia
C2. Alivio de la cefalea con triptanes o ergticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1
Tabla II. Prdida de productividad en sujetos con migraa crnica y migraa episdica: das perdidos en los tres ltimos meses [9].
Crnica
Episdica
Trabajo o escuela
2,4
0,54
10,4
1,7
21,4
3,5
18,7
2,6
10,5
1,7
63,4
10,0
Incidencia
Los estudios sobre incidencia de la MC son escasos.
En el American Migraine Prevalence and Prevention Study (AMPP), un 2,5% de los pacientes con
ME al inicio pas a tener una forma crnica con o
sin abuso de medicacin tras un ao de seguimien-
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Factores de riesgo de
cronificacin de la migraa
Polmica sobre el abuso de analgsicos
La progresin de la migraa desde ME a MC sucede
en meses o aos. Tal evolucin puede deberse a la
propia historia natural de la ME, con independencia
del abuso de analgsicos [20]. Diversos estudios poblacionales sealan que muchos pacientes con MC
no cumplen criterios de abuso [20,21] (Tabla III).
Posiblemente, parte de la percepcin generalizada
que asocia MC y abuso de analgsicos se deba al
sesgo de seleccin inherente a los estudios realizados en centros de referencia en cefaleas, donde la
proporcin de abusadores es mayor que en la poblacin general [22]. Segn esto, el abuso de analgsicos podra considerarse ms consecuencia que
causa de padecer MC, poniendo en tela de juicio la
necesidad de excluir los casos con abuso de la definicin de MC como cefalea puramente primaria.
Ergticos
Edad avanzada
Triptanes
Gnero femenino
Analgsicos simples
Etnia caucsica
Opiceos
Combinaciones
No modificables
Factores genticos
Estatus socioeconmico bajo
ingresos econmicos
Mecanismos de cronificacin
Se han implicado varios mecanismos: abuso de frmacos, elevada frecuencia de crisis, predisposicin
gentica, alteracin de neurorreceptores nociceptivos, factores psicopatolgicos y mecanismos de sensibilizacin central y perifrica [23]. Los estudios
poblacionales han identificado predictores clnicos
de MC, como alodinia cutnea, ansiedad, depresin
y grado de discapacidad segn la escala MIDAS
[24]. Fisiopatolgicamente, se piensa que la persistencia de los estmulos nociceptivos favorecera la
sensibilizacin central, produciendo una disfuncin
de los sistemas de antinocicepcin que potenciara
los factores cronificadores, cerrndose as un crculo vicioso [23].
Factores de riesgo
Se han identificado numerosos factores de riesgo
de MC que pueden clasificarse en no modificables,
modificables y putativos (Tabla IV) [8,9,25].
Entre los factores de riesgo modificables que predisponen al desarrollo de MC, destacan: nmero de
crisis de migraa (ms de 10 das de cefalea al mes),
estrs, trastornos del sueo (fundamentalmente el
sndrome de apnea del sueo), obesidad, depresin,
abuso de analgsicos y abuso de cafena [26-28].
Los factores de riesgo pueden coexistir. La obesidad se asocia con frecuencia al sndrome de apneas de sueo [29]. Los sujetos con sobrepeso tienen tres veces ms probabilidad de desarrollar una
MC, mientras que en los obesos el riesgo de cronificacin es cinco veces mayor [29,30].
La asociacin entre MC y depresin parece ser
bidireccional, de modo que la depresin parece ser
factor de riesgo y, a su vez, consecuencia de la MC.
Aunque el riesgo de sufrir depresin es mayor en la
MC que en la ME, cuando la depresin est presente en la ME se comporta como un predictor de MC.
Por otro lado, el riesgo de padecer MC se incrementa con la gravedad e intensidad de los sntomas depresivos. En consecuencia, se considera que la depresin es un factor de riesgo de progresin a MC
de primer orden [8].
La ausencia de tratamiento preventivo puede favorecer la progresin de una ME a una MC. Los estudios poblacionales muestran que la proporcin
de pacientes que reciben tratamiento preventivo en
la ME es muy dispar, desde el 2% en Latinoamrica
al 6% en Francia y el 12,4% en Estados Unidos [31].
En un estudio transcultural Brasil-Espaa, tambin
se observaron diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que usaban frmacos preventivos en las consultas especializadas de cefalea (el
22% en Brasil frente al 53% en Espaa) [32].
Comorbilidad
La migraa se asocia con un amplio espectro de
procesos patolgicos estadstica y biolgicamente
relacionados. Muchas de estas comorbilidades, como
varios trastornos psiquitricos, cuadros de dolor
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Comorbilidad
psiquitrica
Comorbilidad
cardiovascular
Comorbilidad
respiratoria
Otras
comorbilidades
Crnica
(n = 655)
Episdica
(n = 11.249)
Odds
ratio
Ansiedad
30,2%
18,8%
1,80
Depresin
30,2%
17,2%
2,00
Trastorno bipolar
4,6%
2,8%
1,56
Obesidad
25,5%
21,0%
1,24
Cardiopata
9,6%
6,3%
1,43
Ictus
4,0%
2,2%
1,65
Trastornos circulatorios
17,3%
11,4%
1,51
Alergia
59,9%
50,7%
1,47
Asma
24,4%
17,2%
1,53
Bronquitis
9,2%
4,5%
1,99
Enfisema/broncopata
4,9%
2,6%
1,73
Sinusitis
45,2%
37,0%
1,39
Artritis
33,6%
22,2%
1,71
Dolor crnico
31,5%
15,1%
2,49
crnico, ciertas enfermedades respiratorias y algunos factores de riesgo vascular, se encuentran con
una frecuencia significativamente mayor en la MC
que en la ME (Tabla V) [25].
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Deshabituacin de analgsicos
En los pacientes con sospecha de cefalea por abuso
de frmacos se recomienda su brusca supresin.
Ello suele provocar un empeoramiento de la cefalea, nuseas e incluso vmitos, trastornos de sueo
y ansiedad durante perodos variables que, en general, duran menos de siete das. Para evitar este efecto rebote, el paciente debe recibir AINE y antiemticos pautados durante al menos siete das. Puede
ser preciso el uso de amitriptilina, tiaprida o clorpromacina en una dosis nica nocturna [43-45]. Los
esteroides pueden facilitar el proceso de deshabituacin [45,46]. Segn el grado de abuso y los frmacos implicados (ergticos, opiceos e incluso triptanes), puede ser preciso realizar la deshabituacin
en rgimen de ingreso [47].
En los pacientes que precisan ingreso, el valproato sdico por va intravenosa [48] y la clomipramina intravenosa [49] pueden facilitar la rpida deshabituacin. El valproato sdico intravenoso tiene un
efecto adicional, pues acta como analgsico en la
crisis de migraa [50].
Por ltimo, es fundamental que el paciente comprenda la necesidad de limitar el uso de analgsicos.
Aunque la supresin de los analgsicos es la norma,
no siempre mejora la cefalea de estos pacientes, y
existe una controversia abierta sobre la necesidad de
suprimir bruscamente los analgsicos en los pacientes con MC [51]. Tradicionalmente, se ha considerado que el consumo continuo de analgsicos condiciona que los tratamientos preventivos no sean eficaces, recomendndose la deshabituacin antes de
iniciar cualquier abordaje preventivo farmacolgico.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado
que los frmacos preventivos pueden ser eficaces en
la MC, aunque el paciente contine usando analgsicos en exceso [52-54]. Por lo tanto, se aconseja iniciar el tratamiento preventivo de la migraa a la vez
que la deshabituacin de los analgsicos, y prescribirlo incluso en aquellos pacientes con MC incapaces de reducir su consumo de analgsicos.
Propranolol
Nebivolol a
Valproato sdico
Antiepilpticos/
neuromoduladores
Gabapentina a
Lisinopril
Otros antihipertensivos
Candesartn
Antagonistas del calcio
Flunaricina
Amitriptilina
Nortriptilina a
Antidepresivos
Clomipramina a
Fluoxetina a
Venlafaxina
Pizotifeno
Antagonistas serotoninrgicos
Ciproheptadina
Tizanidina a
Otros frmacos
Topiramato
Topiramato
Zonisamida a
Tratamiento preventivo de la MC
La utilizacin de frmacos preventivos es, probablemente, la piedra angular en el tratamiento de la
MC. Cualquier frmaco preventivo con indicacin
en la ME puede prescribirse en la MC [42,55], tanto
en monoterapia como en combinacin (Tabla VI).
Sin embargo, existen tratamientos, concretamente
topiramato y la Onabotulinumtoxin A (OnabotA),
que han demostrando especficamente su eficacia
en pacientes con MC, as como otras estrategias teraputicas que se han utilizado con xito en pacientes con cefalea crnica diaria o MC refractaria y
que deben ser consideradas.
Nadolol
Vitamina B2 (riboflavina) a
Coenzima Q10 a
Magnesio a
Onabotulinumtoxin A
a Frmacos
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Onabotulinumtoxin A
La OnabotA se ha utilizado en diferentes tipos de
dolor, incluyendo migraa, desde hace ms de 10
aos. Los estudios iniciales en pacientes con ME no
lograron demostrar que la OnabotA redujese la frecuencia de crisis frente a placebo [59]. Sin embargo,
se observ que el frmaco poda mejorar a los pacientes con ME frecuente [59] y cefalea crnica diaria con o sin abuso de analgsicos [60-62]. Posteriormente, siguiendo la pista de la migraa frecuente y crnica, se dise el programa Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy
(PREEMPT), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y
seguridad de OnabotA en pacientes con MC. El
programa PREEMPT se desarroll en dos ensayos
clnicos de diseo gemelo, uno realizado en centros
norteamericanos [53] y el otro en centros de Europa y Norteamrica [52]. Estos trabajos se publicaron primero de forma independiente [52,53] y despus en conjunto, con los resultados de la fase controlada a las 24 semanas [63] y la fase abierta hasta
las 54 semanas de seguimiento [64]. En total (ambos ensayos) se incluy a 1.384 sujetos (OnabotA:
688 sujetos; placebo: 696 sujetos). OnabotA se inyect por va intramuscular en dosis y en lugares
fijos. Los sujetos recibieron 155 U de OnabotA distribuidas en 31 puntos de infiltracin (5 U por punto), con la opcin de administrar 40 U adicionales
en ocho puntos de inyeccin siguiendo una estrategia follow the pain segn un protocolo estndar
[52,53,65]. Las inyecciones se realizaron cada 12 semanas y la eficacia se evalu a las 24 semanas. Esta
fase controlada se sigui de una fase abierta de seguimiento durante 32 semanas hasta completar 56
semanas. En el primero de los ensayos (PREEMPT 1)
no se observaron diferencias significativas entre la
OnabotA y el placebo en el objetivo primario del
estudio, la reduccin de la frecuencia de episodios
de cefalea, pero s en todos los objetivos secundarios [53]. El hecho de que el objetivo primario del
estudio no se cumpliese puede explicarse en parte
porque la frecuencia de episodios de cefalea era diferente entre ambos grupos de pacientes antes del
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Conclusiones
La MC conlleva una elevada prevalencia, discapacidad y afectacin de la calidad de vida [81]. Los nuevos criterios diagnsticos aportan una slida base
para estudiar sus factores de riesgo y establecer
un diagnstico precoz. La MC es probablemente un
trastorno biolgicamente heterogneo, por lo que
es necesario desarrollar nuevos estudios acerca de
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636
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
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