CASO 1

Descripcin
Antecedentes personales
Paciente de 29 aos, profesor de educacin media, fumador de 10 cigarrillos / da desde los 17
aos, no bebedor, no alergias medicamentosas, no refiere historia de tos ni expectoracin crnica
ni episodios de disnea, no antecedentes de TBC ni HTA ni diabetes ni dislipemias. Un gato en casa
desde hace 5 aos.
Enfermedad actual
Cuadro de 15 das de evolucin consistente en rinorrea mucosa y luego mucopurulenta,
obstruccin nasal, odinofagia, tos con expectoracin mucosa y luego mucopurulenta con dolor
urente retroesternal con la tos y la inspiracin profunda. Sigui un tratamiento instaurado por su
mdico con mejora de la clnica del paciente, aunque persistiendo un cuadro de tos seca muy
irritativa de predominio nocturno, asociado a veces con sensacin disneica en las crisis de tos.
Exploracin fsica
Peso 75 Kg, altura 1.75, TA 130/70, T 37.5. Tonos cardiacos rtmicos a 85 por minuto,
auscultacin pulmonar normal, no adenopatas perifricas,no visceromegalias, pulsos perifricos
presentes y simtricos.
Pruebas complementarias
RX
de
trax:
Normal
Analtica sangunea: 7500 leucocitos/mm3 con frmula leucocitaria normal, bioqumica normal,
VSG
15.
Espirometra:
FVC
105%,
FEV1
102%,
FEV1/FVC
80%,
MMEF
95%.
Sa02 97%
CASO 2
Descripcin

Paciente de 55 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos /

da desde los 18 aos, camarero de profesin.
Antecedentes patolgicos de herniorrafia inguinal derecha hace 5 aos y hernia discal por
la cual toma antiinflamatorios y un episodio de bronquitis el invierno pasado que no requiri
ingreso y fue tratado por el mdico de cabecera.
Acude porque refiere que desde hace 6 meses se cansa al subir escaleras sin otra
sintomatologa.
No presenta ortopnea ni edemas.
A la exploracin fsica presenta tonos cardiacos rtmicos apagados y ligera hipofonesis
pulmonar bilateral.
Qu exploraciones realizara? Cul es la orientacin diagnostica? Qu tratamiento
prescribira?

CASO 3

Descripcin
Antecedentes personales
Paciente de 67 aos, comerciante jubilado, fumador de 20 cigarrillos / da, hasta hace 3 aos.
Bebedor de l / vino al da y 2 cervezas al da.Tos y expectoracin crnica de predominio matutino
con episodios de disnea sibilante en catarros, Hipertensin arterial que trata con Renitec 20 (IECA).
No alergias medicamentosas conocidas. Tiene un perro en su domicilio.
Enfermedad actual
El paciente presenta desde hace unos aos aumento de la sensacin de sueo durante el da, que
ha aumentado mucho durante el ltimo ao (se duerme al sentarse en el sof o una silla ysopor
conduciendo con algn susto en la conduccin al dormirse durante unos instantes), tambin relata
que le cuesta concentrarse y que ha perdido memoria. Duerme muy mal con despertares
frecuentes y su esposa nos relata que ronca mucho y que con frecuencia se queda unos segundos
sin respirar entre los ronquidos. Por la maana al despertarse se encuentra muy cansado y con
cefalea. Desde hace 6 meses presenta impotencia y en alguna ocasin enuresis.
Exploracin fsica
Peso: 90 Kg (ha engordado 10 Kg en el ltimo ao).Talla: 1,60. Tensin arterial 160/100. Paciente
consciente, orientado, no cianosis central ni perifrica. Tonos cardiacos rtmicos a 75 por minuto,
sin soplos ni extratonos. Auscultacin pulmonar: Roncus aislados. No ingurgitacin yugular, no
edemas maleolares, no visceromegalias, no adenopatas perifricas.
Exploracin complementaria
Analtica: Hb 20 g/dL, Hto. 60%, leucocitos 6500/mm3 con frmula leucocitaria normal. Bioqumica
normal (urea, glucosa, creatinina, pruebas hepticas) salvo aumento del colesterol y triglicridos.
Gasometra arterial P02 70,PC02 40, pH 7,35. Hormonas tiroideas normales.
Espirometra: FVC 85%, FEV1 66%, FEV1/FVC 70%, MMEF 45%.
RX de trax: Engrosamientos peri bronquiales bsales.
CASO 4
Descripcin
Paciente de 57 aos que acude al rea de urgencias por cuadro de fiebre de 38, tos y
expectoracin desde hace 3 das.
Antecedentes personales de tosedor y expectorador habitual desde hace muchos aos,
cumpliendo criterios de bronquitis crnica. Fumador habitual de ms de 20 cigarrillos / da hasta
hace poco tiempo (dice que actualmente ya no fuma).
La enfermedad actual comienza hace 3 das con un cuadro febril, aumento de la tos habitual que
se acompaa de expectoracin abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en
aumento y hoy el paciente est ciantico y somnoliento. La familia refiere que por la noche no
duerme y por el da se queja de dolor de cabeza y se queda fcilmente dormido sentado en la silla,
est muy irritable y algunas veces est desorientado y tiene un comportamiento extrao.

Exploracin fsica: paciente consciente, respondiendo a rdenes verbales sencillas, pero muy
somnoliento y poco reactivo. Pupilas isocricas y reactivas; mueve bien todos los miembros; tiene
buen tono muscular y no tiene signos de focalidad neurolgica, pero s un temblor fino
especialmente valorable en los miembros superiores. Es un paciente obeso y de aspecto
congestivo y presenta cianosis intensa de piel y mucosas.
La auscultacin pulmonar muestra ruidos sibilantes graves espiratorios difusos. Auscultacin
cardiaca normal. Abdomen y miembros sin inters patolgico.
Constantes vitales: TA140/90;FC87 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,8.
Radiografa de trax muestra la siguiente imagen. Cul sera la orientacin diagnstica del caso?
Qu prueba o pruebas diagnsticas complementarias seran inicialmente de eleccin? Proponer
un plan de actuacin teraputica inicial para el caso.

CASO 5
Descripcin
Paciente de 53 aos
es trado a Urgencias
sufrir un accidente de
trfico. Sin antecedentes
patolgicos, es fumador
sin otros hbitos txicos.
tiene alergias conocidas.

que
tras
pero
No

Enfermedad actual: el
paciente refiere que ha
sufrido un accidente de trfico, al parecer es el propio pacienteel que conduca. Refiere que se ha
salido de la carretera y recuerda todo lo que ha pasado (no ha perdido el conocimiento).
Exploracin fsica: est plenamente consciente y orientado, mueve bien todos los miembros y las
pupilas y los reflejos osteotendinosos son normales. Refiere intenso dolor torcico, especialmente
en hemitrax izquierdo. Respira espontneamente con gran trabajo respiratorio, taquipneico y con
sudoracin fra. La auscultacin pulmonar muestra hipofonesis en la mitad inferior del hemitrax
izquierdo y la percusin es mate. El resto de campos pulmonares es normal. No tiene dolor a otros
niveles y la exploracin cardiaca, de abdomen y de miembros es normal.
Constantes vitales muestran los siguientes valores: TA 105/60;FC110 c/m;FR 36 r/m; Temperatura
36,1.
Exploraciones complementarias: La analtica de urgencias realizada a su ingreso muestra los
siguientes datos: Hb 11,5 g/dL; Hto. 34%; Glucemia, urea e iones normales. Gases arteriales
respirando aire ambiente: pH 7,41;PCO2 38;PO250;HCO3 25.
Una radiografa simple de trax realizada tambin a su ingreso muestra fracturas costales
izquierdas (de la 3ala 6) a nivel del arco lateral, junto con imgenes de derrame pleural izquierdo.
El resto de los campos pulmonares era normal.

Ante la gravedad clnica del paciente y los datos de la gasometra arterial y la radiografa de trax,
se trat de urgencia al paciente con oxigenoterapia mediante mascarilla a FiO2 de 0,35, se realiz
una toracocentesis, obtenindose un lquido rojode aspecto de hemtico. Se coloca drenaje pleural
izquierdo tipo pleurocath, saliendo un total de 1.200 ml de lquido de aspecto hemtico, que en la
analtica muestra un valor de Hto. del 23%. Se le coloc as mismo un catter peridural para
analgesia.
El paciente evoluciona bien inicialmente, con mejora clnica, buena analgesia y buenos valores de
SaO2, pero 48 horas ms tarde empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y cada de
la SaO2 que obliga a subir la FiO2 a 0,5 sin conseguir mejora sustancial. Se procede a colocar
VMNI en rgimen de CPAP sin resultado satisfactorio y12 horas despus el paciente tiene que ser
intubado y colocar VM invasiva.
Dado el diagnstico inicial de traumatismo torcico con fracturas costales y hemotrax, qu puede
explicar el desarrollo de hipoxemia progresiva del paciente? Qu pruebas de exploracin
complementaria seran convenientes para ello? Qu opinin te merece el soporte respiratorio
realizado?
CASO 6
Descripcin
Antecedentes personales
Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 aos, peluquera desde los 20 aos. No
fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas. Gato, perro y periquito en casa. Clnica de
obstruccin nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el ao desde los 20 aos.
Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 aos.
Enfermedad actual
La paciente presenta un cuadro clnico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vas altas
consistente en tos con expectoracin mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompaada con
pitidos, fue tratada por su mdico con antibiticos y broncodilatadores y el cuadro mejor,
desapareciendo la expectoracin mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no lleg a
desaparecer del todo.
Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces
al da y tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertndola, estos cuadros
mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con
salbutamol a demanda.
La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que
no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoracin intensa
y respiracin muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.
Exploracin fsica
Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rtmicos a 140
por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultacin pulmonarcon hipoventilacin generalizada sin
sibilantes (silencio respiratorio), sudoracin intensa, uso de la musculatura accesoria.No edemas
no IY, no visceromegalias.

Pruebas complementarias
Analtica: Hb 14,5 g/dL, Hto. 45%, Leucocitos 7.500/mm3 con 15% eosinfilos, VSG 5, bioqumica
normal.
Radiografa simple de trax con signos de hiperinsuflacin.
ECG: Normal.
PEF 50 l/m.
Gasometra arterial: P02 50, PC02 40, pH 7,38
CASO 7
Descripcin
Paciente de 32 aos, fumador de 10 cigarrillos / da, sin antecedentes patolgicos de inters.
Acude al mdico de cabecera por presentar cuadro de fiebre de 38,5, sensacin de trancazo y
artromilagias de unas 48 horas de evolucin, asociado a tos importante ligeramente productiva.
Refiere que su hijo pequeo y su mujer han presentado una faringitis con fiebre alta.
Ha iniciado tratamiento por su cuenta con amoxicilina 500 mg cada 8 horas sin mejora.
A la exploracin el paciente est febril y se auscultan dudosos crepitantes en hemitrax derecho.
Cul es la orientacin diagnostica? Qu exploraciones realizara? Qu tratamiento iniciara?
CASO 8
Exposicin del caso
Anamnesis
Mujer de 25 aos de edad, sin antecedentes familiares de inters, fumadora de 15 cigarrillos al da
ysin enfermedades previas. Presenta durante el sueo un dolor torcico muy intenso en
hemitrax derecho de comienzo sbito. Dicho dolor se agrava con los movimientos respiratorios y
con la tos, que es seca y no productiva. El dolor es persistente por lo que decide acudir al servicio
de urgencias.
Exploracin Fsica

General:
o

Temperatura 37 C, Pulso 70 /min., TA 120/80 mmHg.

Hbito Astnico. Peso 52,7 Kgy talla 1,74 m.

Cabeza: Facies de angustia.

Cuello: Normal.

Trax:
o

Inspeccin: Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja torcica con

asimetra e Inmovilidad del hemitrax derecho.

Palpacin: Vibraciones vocales torcicas disminuidas en hemitrax derecho.

Percusin: Timpanismo en 1/3 superior de hemitrax derecho.

Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular en pex del hemitrax derecho.

Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.

Extremidades: Normales.

Exploracin complementaria

Pruebas de laboratorio: Normal

Radiografa de trax: Colapso pulmonar parcial. Se visualiza la "lnea pleural". No se

visualiza la trama vascular en 1/3 superior y medio del hemitrax derecho.

CASO 9
Descripcin
Paciente de 25 aos que consulta por cuadro de tos persistente y emisin de esputo hemoptoico.
No tiene antecedentes patolgicos conocidos
Enfermedad actual: el paciente se encuentra mal desde hace ms de 1 mes, cuando se acatarr y
desde entonces permanece sintomtico (l dice que no se le ha curado el catarro). La
sintomatologa que refiere es tos persistente, seca o apenas productiva, pero en los ltimos das se
acompaa de ligera expectoracin y en 2 ocasiones el esputo era de color rojizo (teido de
sangre segn refiere). No ha notado fiebre, aunque no se ha termometrado, pero s se nota mas
cansado y algo inapetente. No refiere disnea ni otros sntomas.
Exploracin fsica: paciente con buen aspecto general, consciente y orientado, con buen color.
Respiracin rtmicay eupneica. Auscultacin pulmonar y cardiaca normal. Exploracin del resto de
rganos y aparatos normal. Constantes vitales: TA 120/75;FC 70 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,2.
Cul sera la orientacin diagnstica del caso? Qu prueba o pruebas diagnsticas
complementarias seran necesarias? Proponer un plan de actuacin teraputica inicial para el
caso.
Exploracin complementaria
Analtica bsica: Hb 14,1 g/dL; Hto 44%; Leucocitos 8,600;Fla: C/4; S/73; L/15; M/8.

La radiografa simple de trax: Infiltrado subclavicular derecho.

CASO 10
Descripcin
Antecedentes personales
Mujer de 65 aos de edad. No hbitos txicos . Profesin las labores de casa. No alergias
medicamentosas. HTA en tratamiento con captopril y no animales en casa.
Enfermedad actual
Cuadro de un ao de evolucin consistente en tos seca y disnea de esfuerzo progresiva. En la
exploracin crepitantes inspiratorios bibasales, resto normal.
Pruebas complementarias
Analtica: Hemograma normal, VSG 30, bioqumica normal. ANA, ANCA, ECA, FR normales.
Radiografa de trax: Patrn reticular bilateral.
TAC torcica alta resolucin: Patrn intersticial difuso de predominio bibasal con imgenes
qusticas sugestivo de patrn en panal de miel.
ECG: Normal.
PFR: FVC 45%, FEV1 75%, FEV 1 /FVC 90%, MMEF 150%, TLC 55%, VR 50%, DLCO 30%, KCO
35%.
Gammagrafia pulmonar con galio: Captacin difusa en ambos pulmones.