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Artigo Original
RESUMO
Introduo: A crescente demanda por tratamento dialtico tem gerado a necessidade de uma metodologia de avaliao da qualidade dos servios em
terapia renal substitutiva. Diretrizes internacionais foram estabelecidas para se verificar a adequao de diversos parmetros, entre os quais esto os alvos
de Kt/V, hemoglobina, albumina e fsforo srico. Pacientes e Mtodos: Foram coletadas informaes e avaliados dados dos pacientes em hemodilise
crnica em 25 diferentes centros de terapia renal substitutiva de cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, totalizando 1.307 pacientes. Foram
avaliados o perfil sociodemogrfico e indicadores assistenciais em relao meta das diretrizes vigentes, como percentual de pacientes com resultados
adequados para Kt/V, hemoglobina, albumina e fsforo srico. Resultados: As percentagens mdias de pacientes que atingiram os alvos (e suas
amplitudes) foram de 75,3% (39% a 97,6%) para o Kt/V, 64,3% (1,5% a 100%) para a albumina, 47,6% (0% a 82%) para hemoglobina e 45,2% (26,3% a
94,6%) para o fsforo. Discusso: Existe uma grande variabilidade nos resultados entre os diferentes centros. Os resultados, quando comparados com
referenciais nacionais (dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia) e internacionais, apontam para oportunidades de melhoria. Concluso: Os resultados
deste estudo sinalizam a importncia da implementao de um sistema de controle que centralize os dados de acompanhamento dos pacientes, permita
sua divulgao e possibilite um melhor gerenciamento do tratamento.
Descritores: Hemodilise. Indicadores de qualidade em assistncia sade. Indicadores de servios.
ABSTRACT
Introduction: The growing demand for hemodialysis has generated a need to develop methods for evaluating the quality of service in renal replacement
therapy. International guidelines have been established to orient correct use of different parameters, including target Kt/V, hemoglobin, albumin and blood
phosphorus. Patients and Methods: Data were collected and analyzed from 1307 chronic hemodialysis patients recruited from 25 different renal
replacement therapy centers in Rio Grande do Sul and Santa Catarina, two states in Southern Brazil. Socio-demographic information was evaluated and
clinical indicators were compared with goals established by current guidelines. Results: The average percentage (and range) of patients who met the
established parameters were: 75.3% (39 to 97.6%) for Kt/V; 64.3% (1.5 to 100%) for albumin; 47.6% (0 to 82%) for hemoglobin; and 45.2% (26.3 to 94.6%)
for blood phosphorus. Discussion and Conclusion: There is wide variability in results between different treatment centers. A quality control system should
be implemented to centralize patient follow-up data, publish findings, and allow for better management of this treatment.
Keywords: Hemodialysis. Quality Indicators. Health Care. Indicators of Health Services.
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INTRODUO
A incidncia e a prevalncia da doena renal crnica (DRC), em estgio terminal (IRCT), tm aumentado
a cada ano na populao em geral. Acompanhando esse
crescimento, h a necessidade de tratamento renal
substitutivo (TRS) atravs de mtodos dialticos, sendo a
hemodilise o mais utilizado no nosso pas. O censo da
Sociedade Brasileira de Nefrologia mostrou que, em
janeiro de 2007, havia 73.605 pacientes em dilise no
Brasil, um aumento de aproximadamente 31 mil pacientes
em comparao a janeiro de 2000. A prevalncia de
pacientes em dilise, por milho de populao, passou de
195 em 1996 para 391 em 2007, um aumento prximo de
100% em apenas dez anos de avaliao1.
A rede assistencial nacional responsvel pelo
atendimento de pacientes com IRCT que necessitam
alguma forma de dilise constituda por 767 Unidades
de Dilise, de caractersticas intra-hospitalares ou satlite
distribudas por todo o territrio brasileiro2. Esta atividade regulamentada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que definiu alguns indicadores
de qualidade e possibilitou uma avaliao crtica de validao nacional.
Nos ltimos anos, com a crescente demanda por
tratamento dialtico, tm sido geradas grandes discusses na metodologia da avaliao da qualidade da
terapia renal substitutiva destes pacientes. Inmeras
diretrizes tm sido sugeridas por diferentes entidades
internacionais, em especial as norte-americanas3-4 e
europias5-6, e constantemente revisadas com esse objetivo. Entre os parmetros para avaliar o cuidado geral
recebido pelos pacientes em hemodilise, esto a
adequao de dilise, o tipo de acesso vascular, nutrio,
controle da anemia, controle do metabolismo clcio e
fsforo, qualidade de vida, entre outros. H evidncias
crescentes, embora oriundas de estudos observacionais,
de que esses indicadores se correlacionam com a
morbimortalidade de pacientes com doena renal
crnica terminal7-11.
No Brasil, na maioria das instituies, so adotadas as diretrizes do NKF-DOQI12 para nortear a avaliao
da qualidade do Tratamento. A logstica de controle da
qualidade bastante varivel, havendo pases que contam
com sistemas bastante organizados de coleta e divulgao
dos dados dos centros de dilise - como o caso dos
EUA13 - e pases que no dispem de mecanismos de
informao organizados, como ocorre na Frana14 e no
Brasil. O impacto de sistemas de controle de qualidade da
dilise j foi avaliado em estudos observacionais, sua
implementao possibilita intervenes que melhoram os
indicadores assistenciais10-15.
PACIENTES E MTODOS
Pacientes
Os dados e informaes foram avaliados nos pacientes
em hemodilise crnica de 25 diferentes centros de TRS em
cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, no perodo de
janeiro a fevereiro de 2006. Os centros participantes deste estudo foram selecionados pela procedncia dos alunos do Curso de
Especializao em Enfermagem em Nefrologia. Dos 25 centros,
22 eram do estado do Rio Grande do Sul, representando 24%
dos 90 centros do estado e apenas trs centros eram pertencentes
ao estado de Santa Catarina, representando 8% dos 37 centros
deste estado.
Foram includos todos os pacientes em hemodilise h,
pelo menos, 90 dias, num total de 1.307 participantes. Todos os
responsveis pelos centros participantes assinaram o termo de
consentimento para utilizao de dados.
Metodologia
A coleta de dados nos pronturios dos pacientes foi realizada pelos alunos do curso de Especializao em Nefrologia da
Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (turma-2005/2006), aps aceitao e assinatura, por parte
do responsvel pela unidade de TRS, do termo de consentimento
para utilizao dos dados pesquisados. O projeto foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre sob o nmero 05-537. A identidade dos pacientes, assim
como a do Centro de TRS, foi preservada, sendo-lhes atribudo
um nmero, e somente o aluno, o responsvel pela Unidade de
TRS e o pesquisador principal tiveram conhecimento das mesmas.
Para fim de avaliao da qualidade assistencial,
classificamos como adequado o centro em que, no mnimo, 70%
dos pacientes atingissem os seguintes alvos: Kt/V single-pool
1,2, hemoglobina11g/dL, albumina srica 3,6 g/dL e fsforo
srico 5,5mg/dL.
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Anlise Estatstica
RESULTADOS
Dos 1.307 pacientes estudados, 57% eram
homens, 63% eram casados formalmente ou no e 79%
eram brancos. A mdia de idade foi de 57 4,7 anos,
sendo que 29% tinham 65 anos ou mais. Apenas 12% dos
pacientes tinham trabalho formal remunerado. Em relao
escolaridade, mais de 60% no chegaram a concluir o
ensino fundamental e apenas 4% possuam o terceiro
grau. Os dados de perfil sociodemogrfico da amostra
esto apresentados na tabela 1.
Hipertenso arterial sistmica foi a etiologia da
IRCT em 36,7% dos casos, enquanto que nefropatia
diabtica representou 31,4% destes. Em relao ao tempo
em dilise, 54,5% tinham de 1 a 5 anos de tratamento e
apenas 7% tratavam-se h dez ou mais anos. A
prevalncia da Hepatite C foi de 19,7%; da Hepatite B,
3,3%; do HIV, 1,1%.
O acesso mais freqente foi a fstula arteriovenosa
(89,9%), seguido de cateter de curta permanncia (5,8%),
enxerto arteriovenoso (1,8%) e cateter de longa permanncia (1,6%). Dos pacientes em estudo, cinco (0,4%)
estavam em preparao para migrar para dilise peritoneal, com cateteres j implantados.
Sexo
Masculino:
Feminino:
Mdia de Idade Desvio Padro
57,1 4,68 anos
Estado Civil
Casados (formalmente ou no):
Solteiros/Vivos/Divorciados/ Separados:
Cor da Pele
Branca:
Outras:
Trabalho Formal Remunerado
Sim:
No:
Escolaridade
Analfabetos:
Ensino Fundamental Incompleto:
Ensino Fundamental:
Ensino Mdio:
Ensino Superior:
Sorologias Virais
HCV+:
HBV+:
HIV+:
Etiologia da DRC
Hipertenso Arterial Sistmica:
Diabete Melito:
Outras:
Tempo em Dilise
Menos de 1 ano:
De 1 a 5 anos:
De 5 a 10 anos:
10 ou mais anos:
Acesso para Dilise
Fstula Arteriovenosa (FAV):
Cateter de Curta Permanncia:
Enxerto Arteriovenoso:
Cateter Permanente:
Dilise Peritoneal:
Cateter + FAV:
57%
43%
63%
37%
79,1%
20,9%
12,2%
87,8%
9,3%
51,1%
20%
15,3%
4,2%
19,7%
3,3%
1,1%
36,7%
31,4%
31,9%
17,5%
54,5%
20,9%
7,1%
89,9%
5,8%
1,8%
1,6%
0,4%
0,4%
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DISCUSSO
A avaliao da qualidade da terapia renal substitutiva no nosso pas comeou a ser discutida com maior
intensidade nos ltimos anos. Inmeras diretrizes tm
sido sugeridas para avaliar o cuidado geral recebido pelos
pacientes em hemodilise como: a adequao de dilise, o
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doena renal crnica terminal21-23. A melhoria da qualidade nos servios de terapia renal substitutiva certamente
trar benefcios ao paciente, aos provedores de sade e
sociedade como um todo. Portanto, julgamos que seja um
direito da sociedade e um dever dos rgos regulamentadores da sade ter conhecimento do desempenho e
controlar a qualidade dos servios de TRS, em especial
dos resultados de indicadores que repercutiro diretamente na morbimortalidade, sobrevida e qualidade de vida
dos pacientes em tratamento hemodialtico.
9. Plantinga LC, Fink NE, Jaar BG, Sadler JH, Levin NW,
Coresh J, et al. Attainment of clinical performance targets and
improvement in clinical outcomes and resource use in
hemodialysis care: a prospective cohort study. BMC Health
Serv Res [peridico na internet]. 2007;7:5 [acesso em 10 fev
2008. Diponvel em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/
articlerender.fcgi?artid=1783649.
CONCLUSO
21. Sehgal AR, Leon JB, Siminoff LA, Singer ME, Bunosky LM,
Cebul RD. Improving the quality of hemodialysis treatmen:. a
community-based randomized controlled trial to overcome
patient-specific barriers. JAMA. 2002;287:1961-7.