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Tomo III

CIRUGÍA

Tomo III

CIRUGÍA

Dr. Alejandro GarcÌa GutiÈrrez Dr. Gilberto Pardo GÛmez

Tomo III CIRUG Í A Dr. Alejandro GarcÌa GutiÈrrez Dr. Gilberto Pardo GÛmez La Habana, 2007

La Habana, 2007

GarcÌa GutiÈrrez,Alejandro. CirugÌa / Alejandro GarcÌa GutiÈrrez, Gilberto Pardo GÛmez [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias MÈdicas, 2007. 4 t. XVI (1610 p.): fig. tab.

Incluye tabla de contenido de la obra general y tabla de contenido del tomo 3. Se divide en 3 capÌtulos y 30 temas. Cada tema indica el nombre de sus autores y la bibliografÌa al final del tema.

ISBN 959-212-191-5 Obra completa ISBN 959-212-194-xTomo III

WO 140

I. TRAUMATISMOS ABDOMINALES II. ABDOMEN / cirugÌa

III. HERNIAABDOMINAL

IV. CIRUGIACOLORRECTAL

1. Pardo GÛmez, Gilberto.

EdiciÛn: Lic. L·zara Cruz ValdÈs DiseÒo, realizaciÛn, ilustraciones y emplane: D.I. JosÈ Manuel OubiÒa Gonz·lez

© Alejandro GarcÌa GutiÈrrez, Gilberto Pardo GÛmez, 2007.

© Sobre la presente ediciÛn:

Editorial Ciencias MÈdicas, 2007.

Editorial Ciencias MÈdicas Centro Nacional de InformaciÛn de Ciencias MÈdicas Calle I No. 202 esquina a LÌnea, piso 11, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. TelÈfono: (53-7) 55 3375 / 832 5338 ecimed@infomed.sld.cu

Autores principales

Alejandro GarcÌa GutiÈrrez Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor de MÈrito, Profesor Titular y AcadÈmico (HonorÌfico).

Gilberto Pardo GÛmez Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor de MÈrito, Profesor Titular y AcadÈmico (HonorÌfico).

Autores

Jorge F. Abraham Arap Especialista de II Grado en CirugÌa General.

RadamÈs I. Adefna PÈrez Especialista de II Grado en CirugÌa General.

Sergio Arce Bustabad Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en InmunologÌa. Profesor Titular.

Ramiro Barrero Soto Especialista de II Grado en CirugÌa General e Intensivista. Profesor Titular.

Jes˙s Barreto PeniÈ Especialista de II Grado en Medicina Interna. M·ster en NutriciÛn en Salud P˙blica.

Enrique Brito Molina Especialista de I Grado en CirugÌa General.

Eustolgio Calzado MartÈn Especialista de II Grado en AnestesiologÌa. Profesor Titular.

Calixto Cardevilla Azoy (Ü) Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Consultante.

Ada M. Casals Sosa Especialista en PsicologÌa MÈdica. Profesora Auxiliar.

Jes˙s Casas GarcÌa Especialista de I Grado en CirugÌa General.

Juan Cassola Santana Especialista de II Grado en CirugÌa General. Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.

Alfredo Ceballos Mesa Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y TraumatologÌa. AcadÈmico Titular, Profesor Titular e Investigador Titular.

Emigdio Collado Canto (Ü) Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular.

Nicol·s Cruz GarcÌa Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular.

Abigail Cruz GÛmez Especialista de II Grado en CirugÌa General. Instructor.

Carlos Cruz Hern·ndez Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular.

Roberto Cuan Corrales Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular e Investigador de MÈrito.

HÈctor del Cueto Espinosa Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Delia Charles Odouard-Otrante Doctora en Ciencias MÈdicas. Especialista en II Grado en AngiologÌa y CirugÌa Vascular. Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora Titular y de MÈrito.

Gregorio Delgado GarcÌa Historiador MÈdico del Ministerio de Salud P˙blica. Especialista de II Grado en MicrobiologÌa y ParasitologÌa.

Juan M. DÌaz Quesada Especialista de I Grado en Ortopedia y TraumatologÌa. Asistente.

Carlos S. Dur·n Llobera Especialista en II Grado en AngiologÌa y CirugÌa Vascular. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador Auxiliar.

Marcelino Feal Su·rez Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar.

JosÈ Fern·ndez MontequÌn Especialista de II Grado en AngiologÌa y CirugÌa Vascular. Investigador Auxiliar.

Edy FrÌas MÈndez Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Eloy FrÌas MÈndez Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Edelberto Fuentes ValdÈs Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar.

Ra˙l GarcÌa Ramos Especialista de II Grado en CirugÌa Pl·stica y CaumatologÌa. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Armando Gonz·lez Capote Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Leonel Gonz·lez Hern·ndez Especialista de II Grado de CirugÌa General. Profesor Auxiliar.

RamÛn Gonz·lez Fern·ndez Especialista de I Grado en CirugÌa General. Asistente.

Teresa L. Gonz·lez ValdÈs Especialista en PsicologÌa MÈdica. Profesora Auxiliar.

Ana D. Lamas £vila Especialista de I Grado en AnestesiologÌa. Asistente.

Gerardo de La Llera DomÌnguez Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor de MÈrito. Profesor Titular. Profesor Consultante. AcadÈmico (HonorÌfico).

Marta Larrea Fabra Doctora en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesora Titular.

Armando Leal MursulÌ Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado de CirugÌa General. Profesor Titular.

JosÈ A. Llorens Figueroa (Ü) Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor de MÈrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Juan LÛpez HÈctor Especialista de II Grado en AnestesiologÌa y ReanimaciÛn. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Jorge Mc Cook MartÌnez (Ü) Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en AngiologÌa y CirugÌa Vascular . Profesor Titular e Investigador Titular.

Orestes N. Mederos Curbelo Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar.

Guillermo Mederos Pazos Especialista de I Grado de CirugÌa General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Ignacio Morales DÌaz Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General Profesor Titular. Profesor Consultante.

JosÈ L. Moreno del Toro Especialista de I Grado en CirugÌa General. Asistente.

Pedro Nodal Leyva Especialista de I Grado en AnestesiologÌa y ReanimaciÛn. Asistente.

Ramiro Pereira RiverÛn Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en NeurocirugÌa. Profesor Titular. Profesor Consultante.

YakelÌn PÈrez Guirola Especialista de I Grado en AnestesiologÌa y ReanimaciÛn. Asistente.

Hern·n PÈrez Oramas Especialista de I Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Justo PiÒeiro Fern·ndez Especialista de II Grado en CirugÌa General. Asistente.

Juan J. Pisonero Socias Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar.

Nicol·s Porro Novo Especialista de II Grado en CirugÌa General.

L·zaro Quevedo Guanche Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular.

RenÈ Rocabruna Pedroso Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar.

Juan RodrÌguez-Loeches Fern·ndez (Ü) Doctor en Ciencias MÈdicas. Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Blanca RodrÌguez Lacaba Especialista en II Grado en AngiologÌa y CirugÌa Vascular. Investigadora Auxiliar.

Roberto RodrÌguez RodrÌguez Especialista de II Grado en ColoproctologÌa. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Rosalba Roque Gonz·lez Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesora Auxiliar.

Francisco Roque Zambrana Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Antonio Ruibal LeÛn Asistente. Adjunto de Medicina Interna.

Benito A. Sainz MenÈndez Especialista de II Grado de CirugÌa General. Especialista de I Grado en OrganizaciÛn y AdministraciÛn de la Salud P˙blica. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Octavio del Sol CastaÒeda Especialista de II Grado en CirugÌa General. ProfesorAuxiliar.

Marco TachÈ Jalak Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Rafael Valera Mena Especialista de II Grado en CirugÌa General. Asistente.

Henry V·zquez Montpellier Especialista de II Grado en CirugÌa Pl·stica y CaumatologÌa. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Luis Villasana RoldÛs Especialista de II Grado en ColoproctologÌa. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

L·zaro YeraAbreu Especialista de II Grado en CirugÌa General. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Alberto Yero Velazco (Ü) Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado de AnestesiologÌa y ReanimaciÛn. Profesor Titular.

CONTENIDO GENERAL

TOMO I

PrÛlogo

CapÌtulo I

Generalidades

CapÌtulo II

SemiologÌa quir˙rgica

CapÌtulo III

AnestesiologÌa y reanimaciÛn

Respuestas a las preguntas de control

TOMO II

CapÌtulo IV

Traumatismos

CapÌtulo V

Infecciones quir˙rgicas

CapÌtulo VI

Enfermedades quir˙rgicas de la cara y del cuello

CapÌtulo VII

Enfermedades quir˙rgicas del tÛrax

Respuestas a las preguntas de control

TOMO III

CapÌtulo VIII

Enfermedades quir˙rgicas del abdomen

CapÌtulo IX

Hernias abdominales externas

CapÌtulo X

ProctologÌa

Respuestas a las preguntas de control

TOMO IV

CapÌtulo XI

AngiologÌa

CapÌtulo XII

Quistes y tumores de la piel y de los tejidos blandos superficiales

CapÌtulo XIII

Procedimientos quir˙rgicos menores

Respuestas a las preguntas de control

CONTENIDO

TOMO III

CapÌtulo VIII. Enfermedades quir˙rgicas del abdomen/ 1057

Abdomen agudo/ 1057 Apendicitis aguda/ 1080 DiagnÛstico y conducta a seguir ante un dolor abdominal agudo/ 1095 Hernia hiatal/ 1103 ⁄lcera pÈptica g·strica y duodenal/ 1118 Tumores del estÛmago/ 1153 DiagnÛstico y conducta a seguir ante un sÌndrome de obstrucciÛn pilÛrica/ 1175 Litiasis biliar/ 1193 DiagnÛstico y conducta a seguir ante una ictericia/ 1217 DiagnÛstico y conducta a seguir ante un sÌndrome de hipertensiÛn portal/ 1226 Pancreatitis aguda/ 1240 DiagnÛstico y conducta a seguir ante un sangramiento digestivo/ 1263 C·ncer del colon y recto/ 1277 Colitis ulcerativa idiop·tica/ 1320 Enteritis regional. Enfermedad de Crohn/ 1350 Enfermedad diverticular del colon/ 1366 Enfermedades quir˙rgicas del bazo/ 1380 DiagnÛstico y conducta ante los tumores y quistes abdominales/ 1410 Quistes y tumores del p·ncreas/ 1427 Abscesos hep·ticos/ 1438

CapÌtulo IX. Hernias abdominales externas/ 1451

CaracterÌsticas generales de las hernias abdominales externas/ 1451 Hernias de la regiÛn inguinocrural. Hernias de la ingle/ 1467 Hernia umbilical y defectos congÈnitos de la lÌnea media/ 1510 Hernias epig·stricas o de la lÌnea alba/ 1529 Hernias abdominales externas poco frecuentes/ 1532 Hernia incisional/ 1541

CapÌtulo X. ProctologÌa/ 1557

Hemorroides/ 1557 Fisura ana/ 1571 Prurito anal/ 1576 Abscesos fistulosos anorrectales/ 1583

Respuestas a las preguntas de control/ 1591

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL ABDOMEN
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS
DEL ABDOMEN

ABDOMEN AGUDO

Dr. Juan RodrÌguez-Loeches Fern·ndez (Ü) Dr. Gilberto Pardo GÛmez

Existen documentos en la literatura mÈdica donde se describen procesos abdomi- nales agudos desde la Època de HipÛcrates y adem·s, en la primera mitad del siglo XVIII, informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por ciruja- nos de la Època, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B. Deaver (1855-1931), profesor de cirugÌa de la Universidad de Pensylvania y cirujano del Hos-

pital Lankenau de Filadelphia, que introdujo en la literatura mÈdica el tÈrmino abdomen agudo. Dicha expresiÛn aunque abstracta est· completamente difundida en todo el mundo y los mÈdicos la emplean para calificar, ìcualquier afecciÛn aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones mÈdico, pero la mayorÌa de las veces quir˙rgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quir˙rgicoî. Esta denominaciÛn la empleÛ Deaver para sintetizar, las manifestaciones clÌnicas

graves de diferentes procesos abdominales quien adem·s aÒadiÛ

ìen los casos de

abdomen agudo debe pensarse en el apÈndice, antes, ahora y siempre î En 1921 Zachary Cope publica su cl·sico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo cl·sico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introducciÛn de los antibiÛticos durante y despuÈs de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metabÛlica del operado a fina-

les de la dÈcada del 40, el dominio del balance hÌdrico y electrolÌtico en la dÈcada del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentaciÛn parenteral m·s recientemente, han contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo, su diagnÛstico no ha podido ser sustituido por una buena anamnesis y un cuidadoso examen fÌsico. Los an·lisis de sangre y de orina, los estudios radiogr·ficos y recientemente la ultrasonografÌa, tomografÌa axial computadorizada (TAC)

y la resonancia magnÈtica nuclear (RMN), han servido para eliminar muchas enferme-

dades que simulaban un abdomen agudo. No obstante, a pesar del desarrollo tecnolÛgico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todavÌa escapan al diagnÛsti- co diferentes procesos abdominales, de aquÌ que tenga validez en cierta forma, la clasifi- caciÛn de sÌndromes con la connotaciÛn que la emplean los anglosajones. Este sÌndrome clÌnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros sÌntomas

y signos, puede constituir el abdomen agudo quir˙rgico que requiere una laparotomÌa de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quir˙rgico

de urgencia. La decisiÛn que tomar· el mÈdico al examinar el paciente debe ser r·pida pero no precipitada y se formular· las siguientes preguntas: øes inmediata la opera- ciÛn?, ødebe el enfermo observarse por un perÌodo mayor?, o es øuna afecciÛn de naturaleza mÈdica? La anamnesis es uno de los elementos fundamentales de que se valdr· el mÈdico para plantear el diagnÛstico; tan importante resulta la anamnesis que Neuman ha ex- presado ìsi fuera posible que el enfermo hiciera un relato completo de todos los antece- dentes de su enfermedad a un mÈdico que pudiera interpretarlos debidamente, ello serÌa suficiente para plantear el diagnÛsticoî el interrogatorio en la b˙squeda y suce- siÛn de sÌntomas, la habilidad para obtenerlo y el juicio para interpretarlos, hizo a Arthur Conan Doyle (1859-1930), en sus aÒos de estudiante de medicina se inspirase en la sagacidad de observar e interrogar a sus pacientes del profesor Joseph Bell para crear al maestro detective Sherlock Holmes. Lo primero que apreciar· el mÈ- dico que interroga es la estabilidad nerviosa del enfermo. A veces debe percatarse si la descripciÛn de los sÌn- tomas fue exagerada con el objeto de despertar l·stima o si no se dijo toda

la verdad por temor o estoicismo. Los datos de la anamnesis deben abarcar

Fig. 8.1. PosiciÛn que pueden adoptar los enfermos con abdomen agudo.

tanto la informaciÛn lejana como la reciente antes de establecerse el cuadro agudo. La actitud del enfermo en la cama con las piernas encogidas tratando de disminuir la tensiÛn abdominal se aprecia cuando existe abdomen agudo (Fig. 8.1). El car·cter del dolor referido por el paciente y su localizaciÛn es difÌcil de transcribirlo al expediente clÌnico; los enfermos lo describen como quemante, como ardentÌa, perforante; por desconocimiento anatÛmico, lo seÒalan como de estÛmago, de intes- tino, de vejiga; las mujeres suelen describirlo a veces de ovario. Es cl·sico para el mÈdico, formular el siguiente cuestionario øcu·ndo comenzÛ el dolor?, øse ha recibido alg˙n traumatismo?, ødÛnde comenzÛ el dolor?, øes continuo o intermitente?, øes fijo o se irradia?, øvarÌa con la posiciÛn?, øaumenta con los movimientos?, øse modifica al defecar o al orinar?, øse ha recibido tratamiento antes de asistir a la consulta? La ausencia de dolor en el momento del examen no excluye la posibilidad de que se trate de un abdomen agudo. El vÛmito es un sÌntoma tan frecuente que por sÌ solo tiene poca importancia diagnÛstica, ya que puede observarse en personas que vomitan solo por estÌmulos men- tales; cuando coincide con el dolor abdominal, aumentar· su significaciÛn. Suele estar presente tanto en las oclusiones como en las peritonitis y en las hemorragias pero, con diferentes mecanismos de producciÛn. En pacientes con cÛlicos vesiculares o renales, pueden aparecer los vÛmitos antes que el dolor, en ˙lceras perforadas puede presentar- se en el momento de ocurrir la perforaciÛn (vÛmito reflejo), pero una de las caracterÌs- ticas de esta complicaciÛn es que despuÈs el paciente no vuelve a vomitar. En las pancreatitis agudas son muy frecuentes y abundantes llevando a los enfermos a la deshi- drataciÛn. En las apendicitis agudas el vÛmito constituye un elemento fundamental para

a los enfermos a la deshi- drataciÛn. En las apendicitis agudas el vÛmito constituye un elemento

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plantear esta enfermedad, ya que si este precediÛ al dolor, difÌcilmente se trate de una apendicitis aguda (secuencia de Murphy). En las oclusiones intestinales mec·nicas el vÛmito es frecuente cuando se trata del intestino delgado; se producen despuÈs de las crisis dolorosas (por antiperistalsis) pero una vez establecido el compromiso vascular, los vÛmitos se hacen constantes y no guardan relaciÛn con el dolor. Cuando el obst·cu- lo radica en el colon y aparecen vÛmitos, estos ser·n de origen reflejo. En los niÒos reciÈn nacidos con estenosis pilÛrica, los vÛmitos sin bilis, suelen ser la primera mani- festaciÛn para sospechar la enfermedad. Las n·useas al igual que los vÛmitos son sÌntomas frecuentes en el abdomen agudo, por lo general preceden a los vÛmitos y junto con la anorexia se les considera equiva- lente al vÛmito. A veces los enfermos no distinguen las n·useas de la llenura y a veces la describen junto a la sensaciÛn de mareo. La constipaciÛn y la diarrea son sÌntomas que siempre se buscar·n en cualquier paciente en que sospeche un abdomen agudo. La ausencia de motilidad intestinal por m·s de 24 h en un paciente que no es constipado, debe siempre tomarse en consideraciÛn si est·n presentes otras manifes- taciones clÌnicas. Cuando hay diarrea, vÛmitos y dolor asociado se debe presumir una gastroenteritis en vez de un abdomen agudo quir˙rgico. En la anamnesis debe precisarse adem·s del dolor los vÛmitos y el peristaltismo intestinal, la funciÛn vesical. En las mujeres debe interrogarse sobre su menstruaciÛn, embarazos, interrupcio- nes, empleo de dispositivos intrauterinos, asÌ como de las afecciones ginecolÛgicas padecidas. Si refieren un legrado previo y continuaron sangrando con taquicardia y dolor en el abdomen inferior, se est· en condiciones de sospechar un sÌndrome hemorr·gico por embarazo ectÛpico roto. Examen fÌsico. Al examinar un paciente con un posible abdomen agudo, el mÈdico no debe nunca concretarse a examinar solamente el abdomen. La palidez de la cara puede traducir un sÌndrome hemorr·gico, la sequedad de la lengua, un sÌndrome obstructivo, el color amarillo en los ojos un sÌndrome peritoneal por colecistitis aguda. En el tÛrax, la polipnea puede orientar hacia la toxemia de una peritonitis o la hipovolemia de una hemorragia. El pulso y la temperatura forman una parte importante del examen de un paciente en quien se sospecha un abdomen agudo. InspecciÛn. Frente a cualquier paciente con manifestaciones abdominales, el mÈ- dico debe exponer todo el abdomen, incluyendo las regiones inguinales donde en una hernia estrangulada puede radicar la causa de una oclusiÛn intestinal. Descubierto el abdomen se precisar· si este acompaÒa o no los movimientos respiratorios, despuÈs se ordenar· el enfermo a toser o a pujar mientras se observa la expresiÛn de la cara; es frecuente que expresen dolor y hasta seÒalen el ·rea donde se percibe. DespuÈs se le ordenar· mientras se encuentren acostados y con los brazos pega- dos a los flancos que se incorporen, con la sola ayuda de sus m˙sculos abdominales; si el paciente no lo logra o falla al hacerlo por el dolor, se considerar· la maniobra positiva de irritaciÛn peritoneal (test de Chapman). La presencia de cicatrices quir˙rgicas debe siempre tomarse como un signo de oclusiÛn mec·nica, si el paciente presenta adem·s otros sÌntomas. La regiÛn del ombligo se observar· para descartar hernias o equimosis como signo de pancreatitis.

otros sÌntomas. La regiÛn del ombligo se observar· para descartar hernias o equimosis como signo de

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El abdomen puede aparecer excavado en pacientes con perforaciones agudas de ˙lceras gastroduodenales (por la gran contracciÛn de los m˙sculos de la pared) sobre todo en pacientes jÛvenes y musculosos. La distensiÛn simÈtrica se puede presentar en oclusiones del intestino grueso por tumor o distensiones asimÈtricas cuando hay vÛlvulos del sigmoides. Las ondas perist·lsicas visibles se pueden apreciar en las oclusiones intestinales, aunque tambiÈn pueden estar presentes en personas normales con paredes delgadas. PalpaciÛn. El mÈdico se situar· siempre a la derecha del paciente y con las manos calientes iniciar· la palpaciÛn por las zonas m·s alejadas del ·rea afectada. Se aconse- ja mientras se palpa, distraer la atenciÛn del enfermo conversando con Èl, a fin de que no tome conciencia de la mano que palpa. La palpaciÛn comenzar· de forma superfi- cial para precisar la sensibilidad dolorosa y los cambios en el tono muscular. Muchos procesos agudos pueden detectarse con este tipo de palpaciÛn pues cuan- do se palpa profundamente se aumenta la contractura y la rigidez de la pared abdomi- nal. En sÌndromes peritoneales graves, la resistencia muscular y la rigidez pueden no evidenciarse en enfermos con paredes gruesas, en pacientes viejos o depauperados y tambiÈn en aquellos profundamente intoxicados donde los reflejos est·n disminuidos por la absorciÛn de las toxinas. El peritoneo de la pared abdominal anterior es el ·rea m·s sensitiva al estÌmulo, y el peritoneo pelviano, el ·rea menos sensitiva. Dentro de la palpaciÛn se describe el dolor al rebote. Cuando despuÈs de palpar lo m·s profundamente el abdomen se retira la mano de manera brusca, los m˙sculos abdominales puestos en tensiÛn regresan, arrastrando con ellos el peritoneo adherido que si est· inflamado producir· dolor. La palpaciÛn del abdomen incluye tambiÈn el examen de la regiÛn umbilical, los orificios herniarios y los latidos femorales. PercusiÛn. Se har· de rutina en todos los casos donde se presuma un abdomen agudo, con ella se recoge la situaciÛn de los Ûrganos y sus lÌmites debido a los sonidos que normalmente se conocen. La distensiÛn por los gases en las oclusiones intestinales se descubre al recoger resonancia mientras se percute. La presencia de gas libre en las peritonitis perforativas, se sospecha al borrar la matidez hep·tica, cuando se percute. Cuando hay lÌquido acumulado en la cavidad se puede obtener matidez percutiendo las zonas declives. Si presenta sangre acumulada, habr· timpanismo en la superficie anterior (por Ìleo paralÌtico) y matidez en los flancos (por la sangre acumulada). La percusiÛn para provocar dolor siempre debe realizarse de rutina cuando se sospeche peritonitis (signo de Holman). AuscultaciÛn. En los casos de abdomen agudo, Requarth lo considera uno de los mÈtodos de mayor valor para el diagnÛstico, su fundamento se basa en los sonidos producidos por los movimientos intestinales. El foco de auscultaciÛn del abdomen radica a 1 Û 2 cm por debajo y a la derecha del ombligo donde los ruidos se perciben bien, sobre todo entre las 2 comidas y por la noche. Ning˙n enfermo se considerar· que no tiene ruidos intestinales, si no ha sido auscultado por m·s de 5 min en 2 ·reas del abdomen adem·s del foco de auscultaciÛn. La ausencia de ruidos se interpretar· como un signo de Ìleo paralÌtico y si previamente el paciente tenÌa los ruidos aumen- tados por una oclusiÛn mec·nica, ahora se sospechar· compromiso vascular, gangre- na o perforaciÛn.

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Tacto rectal. En los niÒos pequeÒos carece de valor, pues es imposible interpre- tar si hay dolor causado por una inflamaciÛn o si solo se debe a la introducciÛn del dedo al recto. Mediante el tacto rectal se pueden llegar a apreciar lesiones accesibles al dedo, que expliquen un sÌndrome obstructivo o el abombamiento y dolor en el fondo de saco de Douglas, que expliquen hemorragia o peritonitis. Tacto vaginal. Se efectuar· en los casos en que sea posible y mediante este se pueden llegar a verificar peritonitis, hemorragias o torsiones de los Ûrganos genitales internos.

ClasificaciÛn Las enfermedades que producen el abdomen agudo son numerosas y los intentos de agruparlas suelen fracasar. Los sÌntomas de este sÌndrome clÌnico caracterizado por dolor abdominal, n·useas, vÛmitos, taquicardia, polipnea, fiebre y reacciÛn peritoneal, est·n pr·cticamente presen- tes en las peritonitis, las oclusiones y las hemorragias, aunque los mecanismos fisiopatolÛgicos de los sÌntomas no siempre sean los mismos; adem·s las hemorragias suelen acompaÒarse de oclusiÛn (Ìleo paralÌtico) y acaban en peritonitis cuando las bacte- rias contaminan la sangre. Las oclusiones mec·nicas al ocurrir el compromiso vascular, devienen peritonitis o por el contrario las peritonitis con Ìleo paralÌtico pueden transfor- marse en oclusiones mec·nicas verdaderas. Por lo tanto, a fin de poder interpretar este complejo sÌndrome, se considera desde el punto de vista pr·ctico dividirlo en:

Enfermedades y lesiones que producen un abdomen agudo quir˙rgico que requieren casi siempre una laparotomÌa de urgencia Dentro de estas se encuentran los sÌndromes siguientes:

I. SÌndrome peritoneal:

los sÌndromes siguientes: I. SÌndrome peritoneal: 1. Apendicitis aguda. 2. ⁄lcera gastroduodenal perforada.

1. Apendicitis aguda.

2. ⁄lcera gastroduodenal perforada.

3. Colecistitis aguda.

4. Diverticulitis del colon.

5. PerforaciÛn del tracto gastroduodenal.

6. Diverticulitis de Meckel.

7. Enfermedad de Crohn (complicada).

8. TorsiÛn de epiplÛn y apÈndices epiploicos.

El sÌndrome peritoneal lo produce la inflamaciÛn de la serosa que reviste la cavidad peritoneal, a veces por bacterias que proceden de una perforaciÛn gastroduodenal; otras veces la fuente de infecciÛn tiene lugar en una herida penetrante o a la propaga- ciÛn de un proceso supurativo de un Ûrgano intraabdominal (absceso hep·tico, y piosalpinx). Puede tener un origen quÌmico cuando en vez de afectarse por bacterias, lo inician otras sustancias (aunque las bacterias lo contaminen enseguida) como las pro- ducidas por el jugo g·strico, jugo pancre·tico, bilis, orina, meconio, quilo y bario. Cuando la peritonitis quÌmica la produce el jugo g·strico, se origina una res- puesta inflamatoria de gran intensidad tanto, por parte del peritoneo parietal como del visceral.

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Si se trata de bilis puede deberse a la perforaciÛn de la vesÌcula biliar por una colecistitis aguda gangrenosa o a una lesiÛn traum·tica de vÌas biliares. Si el peritoneo es irritado por sangre, la causa puede ser la ruptura de un aneurisma de algunos de los vasos del abdomen o a la lesiÛn traum·tica principalmente del bazo o del hÌgado; en estos casos la reacciÛn peritoneal resulta pequeÒa comparado con la cat·strofe que representa el origen del hemoperitoneo. La contaminaciÛn por bario usado como con- traste en radiologÌa produce una gran respuesta peritoneal, agravando las manifesta- ciones de la perforaciÛn al combinarse el bario y las bacterias. Los gÈrmenes causales de las peritonitis secundarias, son los microorganismos que viven normalmente en el tubo digestivo y en presencia de una inflamaciÛn, estrangulaciÛn y/o perforaciÛn cam- bian su car·cter y virulencia para producirla.

CaracterÌsticas clÌnicas

Variar·n seg˙n la enfermedad que la produzca. Los gÈrmenes, las defensas del

organismo, pero fundamentalmente el momento en que el enfermo es examinado por

el mÈdico. SÌntomas y signos precoces. El dolor es el sÌntoma m·s constante e importante en

este sÌndrome, puede establecerse de forma progresiva como sucede en las apendicitis

o de forma s˙bita como ocurre en las perforaciones agudas de las ˙lceras pÈpticas.

Suele describirse en la porciÛn del abdomen donde se originÛ; cuando afecta al perito- neo que tapiza el diafragma, los enfermos lo describen irradiado hacia los hombros. Los vÛmitos en el sÌndrome peritoneal suelen ser ligeros al comienzo, pero cuando

el proceso avanza, se hacen cada vez m·s persistentes (de origen tÛxico) y al final se

deben al Ìleo paralÌtico establecido. El pulso suele ser r·pido y la tensiÛn arterial baja por la hipovolemia resultante de la peritonitis que produce grandes pÈrdidas de plasma del espacio intravascular al espacio extravascular. La temperatura al inicio suele ser normal, pero al avanzar la inflamaciÛn ascender·

tambiÈn progresivamente. La frecuencia respiratoria al comienzo es r·pida y superficial por la inmovilidad del

diafragma (debido a la inflamaciÛn), posteriormente el paciente adopta una respiraciÛn francamente tor·cica. Uno de los signos m·s precoces de la peritonitis, puede ser la posiciÛn que adopta

el enfermo en la cama con las piernas encogidas para disminuir la tensiÛn de los m˙s-

culos abdominales. Existe dolor en el abdomen cuando se le indica al enfermo a toser o a pujar, y cuando se palpa sobre el ·rea donde se iniciÛ el proceso. Si el enfermo tiene estado de shock puede no existir rigidez de la pared a˙n en presencia de peritonitis. SÌntomas y signos tardÌos. DespuÈs de las 48 h de iniciado el sÌndrome, las manifestaciones clÌnicas variar·n a medida que progresa la enfermedad. El dolor se har· m·s intenso y continuo, los vÛmitos ser·n m·s bien regurgitaciones sin esfuerzo alguno y tendr·n color oscuro. El pulso que al principio era lleno y r·pido, ahora se hace m·s frecuente pero dÈbil, la temperatura puede permanecer elevada con ten- dencia a descender. La constipaciÛn ser· absoluta, el enfermo mostrar· los ojos

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hundidos, brillantes e inquietos. Los labios ser·n cianÛticos, como traducciÛn de insu- ficiencia circulatoria. Al examen del abdomen en los estadios finales aparecer· distendido sensible a la palpaciÛn y con cierta rigidez resultando timp·nico a la percusiÛn. Cuando se ausculta

el

mos con peritonitis por lo general mantienen la conciencia l˙cida hasta el final.

lo general mantienen la conciencia l˙cida hasta el final. silencio abdominal es completo, si acaso los

silencio abdominal es completo, si acaso los latidos cardÌacos trasmitidos. Los enfer-

Dentro del sÌndrome peritoneal la apendicitis aguda, la ˙lcera gastroduodenal per- forada y la colecistitis aguda, constituyen los procesos que con m·s frecuencia se operan de urgencia. La apendicitis aguda representa la primera causa del sÌndrome peritoneal y adem·s

no excluye razas ni estado social,

puede presentarse cuando la persona est· despierta o dormida, en el aire o en el mar, en el trabajo o jugando, en el campo de batalla o en medio del desierto, inclusive en el

consultorio de un mÈdico para ser atendido por otra enfermedad ciones bajo las cuales se pueda estar exento de ella. El dolor es el sÌntoma m·s constante de la en- fermedad, se inicia en el epigastrio y despuÈs de 1

a 4 h se fija en la fosa ilÌaca derecha (seg˙n la

localizaciÛn m·s frecuente), despuÈs aparecen las n·useas acompaÒadas o no de vÛmitos. Pueden

existir antecedentes de anorexia, malestar, cefalea

y constipaciÛn. DespuÈs la temperatura se eleva

sin llegar a los 38 C y el pulso se acelera de acuer- do con el grado de inflamaciÛn o necrosis. Murphy

seÒalÛ ìsi al dolor le precedieron las n·useas o los vÛmitos, no se trata de una apendicitisî (Fig. 8.2). El diagnÛstico puede presumirse por la anamnesis (secuencia de Murphy), el examen fÌsico (taqui- cardia, dolor al palpar y al descomprimir, tacto rec- tal doloroso), examen de sangre (leucocitosis por encima de 10 000 mm 3 y desviaciÛn a la izquierda).

Si el paciente es geri·trico las manifestaciones clÌnicas y el examen fÌsico pueden no traducir la enfermedad y en los hemogramas puede no haber leucocitosis ni neutrofilia (estos pacientes tienen poca capacidad para reaccionar). La perforaciÛn aguda de una ˙lcera gastroduodenal, es un episodio que a diferencia de la apendicitis aguda es bastante tÌpica. Se inicia con un dolor en el epigastrio cuya intensidad y duraciÛn dependen del lÌquido derramado. Con la salida del contenido gastroduodenal sale tambiÈn aire y el dolor puede irradiarse a los hombros por irritaciÛn diafragm·tica. Al momento de ocurrir el pase del lÌquido a la cavidad libre peritoneal, el paciente puede presentar un vÛmito de car·cter reflejo; despuÈs no volver· a vomitar m·s. Al examen fÌsico puede presentar el paciente estado de shock. En el examen del abdo- men aparecer· una gran contractura abdominal (vientre en tabla) y borramiento de la matidez hep·tica por el neumoperitoneo.

î no existen condi-

la primera causa de abdomen agudo quir˙rgico ì

condi- la primera causa de abdomen agudo quir˙rgico ì Fig. 8.2. £reas de dolor en el

Fig. 8.2. £reas de dolor en el abdomen en pacientes con apendicitis aguda. 1. £rea de dolor (reflejo). 2. Punto de dolor pro- fundo. 3. El ·rea sombreada representa el tri·ngulo ilÌaco de hiperestesia en muchos pacientes con apendicitis.

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El diagnÛstico se plantear· por los antecedentes del enfermo (cono- cen su enfermedad) o refieren sen- saciÛn de acidez y el examen fÌsico (vientre en tabla, borramiento de la

matidez hep·tica y tacto rectal dolo- roso) en los hemogramas (leucocitos entre 12 000 y 20 000 x mm 3 ) y en la radiografÌa simple (aire debajo del diafragma) (Fig. 8.3). El sÌndrome peritoneal por colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre

30 y 60 aÒos, que suelen tener ante-

cedentes de embarazos. Casi exclu-

sivamente son originadas por la oclu- siÛn del cuello o del conducto cÌstico por un c·lculo. Por lo general el episodio agudo tiene lugar en una vesÌcula con alteraciones histolÛgicas de colecistitis crÛnica. Se

puede iniciar de forma gradual, pero por lo general tiene un comienzo s˙bito con dolor inicial en epigastrio (por espasmo del esfÌnter de Oddi) o en el cuadrante superior derecho (por distensiÛn de la vesÌcula) que puede irradiarse a la regiÛn subescapular y al hombro derecho. El enfermo presentar· vÛmitos repetidos, la temperatura variar· de

37 a 39 C; si la fiebre se asocia a escalofrÌos puede presumirse una colangitis por

c·lculos del colÈdoco sobre todo en presencia de ictericia. El diagnÛstico se plantear· por los antecedentes (cÛlicos vesiculares, intolerancia a las grasas) y el examen fÌsico (dolor en regiÛn subcostal y vesÌcula palpable), en los estudios radiogr·ficos (opacificaciÛn de los conductos pero no de la vesÌcula) hoy dÌa con la ultrasonografÌa se precisan las im·genes correspondientes a c·lculos y el

engrosamiento de la pared vesicular; en hemo- gramas, cifras de leucocitos entre 10 000 y

15 000 x mm 3 con desviaciÛn a la izquierda. Las

diverticulitis del colon en los viejos, la perforaciÛn traum·tica del tracto gastrointestinal y la diverticulitis de Meckel en los jÛvenes, representan enferme-

dades que con relativa frecuencia producen sÌndromes peritoneales. Los divertÌculos del colon aumentan con la edad, pueden afectar todo el colon, pero general- mente asientan en el colon sigmoideo. Las mani- festaciones clÌnicas consisten en dolor en hipogastrio que despuÈs se fija en el cuadrante inferior izquierdo, constipaciÛn, n·useas y vÛmi- tos (Fig. 8.4).

Fig. 8.4. RegiÛn donde es m·s dolorosa la palpaciÛn en la diverticulitis aguda del sigmoides (·rea sombreada).

en la diverticulitis aguda del sigmoides (·rea sombreada). Fig. 8.3. RadiografÌa del tÛrax donde se observa

Fig. 8.3. RadiografÌa del tÛrax donde se observa el aire debajo del diafragma en ambos lados.

(·rea sombreada). Fig. 8.3. RadiografÌa del tÛrax donde se observa el aire debajo del diafragma en

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La perforaciÛn traum·tica del tracto gastrointestinal constituye actualmente tanto en traumatismos cerrados como en heridas penetrantes una causa frecuente de peritonitis. Las manifestaciones clÌnicas pueden presentarse de inmediato despuÈs del accidente o desarrollarse horas o dÌas despuÈs. El divertÌculo de Meckel es una anormalidad rara del conducto onfalomesentÈrico que pone en comunicaciÛn el saco umbilical con el tubo intestinal. Cuando se inflama o perfora, produce un sÌndrome peritoneal que requiere intervenciÛn quir˙rgica de urgen-

cia. Las manifestaciones clÌnicas son similares a la de la apendicitis aguda, aunque el dolor se describe un poco m·s al centro del abdomen. Por ˙ltimo las complicaciones de la enfermedad de Crohn, la torsiÛn del epiplÛn y de los apÈndices epiploico, pueden ocasionalmente producir un sÌndrome peritoneal que requiere tratamiento quir˙rgico de urgencia. II. SÌndrome obstructivo:

quir˙rgico de urgencia. II. SÌndrome obstructivo: 1. Bridas y adherencias. 2. Hernias de la pared. 3.

1. Bridas y adherencias.

2. Hernias de la pared.

3. Tumores del intestino.

4. VÛlvulos del intestino delgado.

5. VÛlvulos del intestino grueso.

6. InvaginaciÛn intestinal.

7. OclusiÛn vascular mesentÈrica.

8. Õleo biliar.

El sÌndrome obstructivo est· constituido por los sÌntomas y signos producidos por la detenciÛn parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia delante, por un perÌodo lo suficientemente grande para originar cambios patolÛgi- cos locales y generales. La localizaciÛn topogr·fica de las obstrucciones mec·nicas pueden radicar en el intestino delgado y en el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del intestino delgado pueden ser altas y bajas seg˙n la localizaciÛn del obst·culo. La obstrucciÛn mec·nica es 4 veces m·s frecuente en el intestino delgado que en el intestino grueso. Manifestaciones clÌnicas. Los sÌntomas y signos de una oclusiÛn mec·nica de- pender·n del sitio de la oclusiÛn y de la existencia o no de compromiso vascular. Los sÌntomas principales del sÌndrome son: dolor, vÛmitos y constipaciÛn. El dolor al igual que en el sÌndrome peritoneal constituye la primera manifestaciÛn y el sÌntoma m·s frecuente. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal para luchar contra el obst·culo y a la distensiÛn de las asas proximales. Se caracteriza por ser de tipo cÛlico en las obstrucciones simples (con duraciÛn de a 3 min), hasta desaparecer para regre- sar de nuevo, cuando se establece el compromiso vascular el dolor cambia su car·cter de tipo cÛlico para hacerse continuo. Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstrucciÛn es del intestino delgado y en el hipogastrio cuando la obstrucciÛn es del colon. A veces tanto en las obstrucciones del intestino delgado como en el grueso, el dolor puede aparecer generalizado por el abdomen. Si el obst·culo radica en el intestino delgado, el dolor puede irradiarse a la porciÛn superior de la regiÛn de los hombros y si radica en el sigmoides o en el recto, puede irradiarse al perineo.

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En las obstrucciones cuando el obst·culo radica en las porciones altas del intestino delgado, los vÛmitos suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y teÒidos de sangre. Si radica en los segmentos terminales el vÛmito es tardÌo, al comienzo se vomi-

ta el contenido g·strico teÒido con bilis; m·s tarde, el contenido del yeyuno e Ìleon se

vacÌan en el estÛmago y desde allÌ son expulsados. Por su contenido en bacilos coli tienen olor fÈtido. Si la obstrucciÛn es del colon en presencia de una v·lvula competente, no deben producirse vÛmitos. Se ha dicho: distensiÛn abdominal sin vÛmitos es igual a obs- trucciÛn del colon. Cuando en la obstrucciÛn mec·nica se ha establecido el compromiso vascular, los vÛmitos son m·s violentos, m·s seguidos y m·s copiosos. Al examen fÌsico, los enfermos pueden mostrar signos de gravedad, si los vÛmitos han sido abundantes pueden presentar signos de deshidrataciÛn. Al examen del abdomen puede encontrarse una cicatriz de laparotomÌa o una her- nia complicada de la regiÛn inguinal que justifiquen la obstrucciÛn. La distensiÛn se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen fl·ccido, como se observa en las multÌparas, pero si el enfermo es obeso o se trata de un hombre con gran desarrollo muscular de la pared es difÌcil apreciar la distensiÛn. Esta distensiÛn en el sÌndrome obstructivo se debe a la acumulaciÛn de lÌquidos y gases por detr·s del obst·culo. Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado (debido a los vÛmitos); es moderada cuando radica en el Ìleon terminal, pues a pesar de los vÛmitos no se logra vaciar completamente el intestino; es notable y simÈtrica cuan- do el obst·culo radica en el colon. Si se debe a un vÛlvulo del sigmoides ser· entonces asimÈtrica. A la inspecciÛn se puede evidenciar adem·s ondas perist·lticas. La palpaciÛn suele ser negativa cuando la obstrucciÛn es simple y habr· signos de

peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular, sobre todo si los gÈrmenes han pasado la cavidad abdominal. Hay dolor a la descompresiÛn aunque es difÌcil detectar

la defensa muscular; en los casos en que el sÌndrome obstructivo estÈ determinado por

una invaginaciÛn, puede palparse un tumor.

A la percusiÛn habr· timpanismo por encima de la oclusiÛn y matidez al percutir el

hÌgado (por obstrucciÛn del colon distal con v·lvula competente) al interponerse el

·ngulo hep·tico y el segmento proximal del transverso, entre la pared del abdomen y la superficie convexa del lÛbulo derecho del hÌgado.

A la auscultaciÛn al inicio de la oclusiÛn mec·nica, aparecer·n los ruidos aumentados;

cuando la hiperperistalsia desaparece, debe sospecharse el inicio del compromiso vascular. En el tacto rectal se puede en ocasiones, alcanzar con el dedo la existencia de un tumor que explique la oclusiÛn. Las bridas y adherencias representan la primera causa del sÌndrome obstructivo. Son estructuras conjuntivas dispuestas entre los Ûrganos abdominales, y entre estos

y las paredes del abdomen. A veces son fr·giles y laxas con gran vascularizaciÛn,

otras en forma de cordones gruesos y rÌgidos, que se localizan preferentemente entre

el mesenterio y el intestino o entre el epiplÛn y la pared abdominal. Obedecen en un

alto porcentaje a laparotomÌas y asientan casi exclusivamente en el yeyuno-Ìleon (por la mayor longitud, mayor motilidad y menor calibre de este segmento intestinal); sin embargo, a veces la cavidad abdominal puede estar completamente bloqueada por estas adherencias y el paciente no presenta sÌntomas hasta que se establece la

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oclusiÛn. El dolor constituye la primera manifestaciÛn del sÌndrome y es de tipo cÛlico si se presenta cada crisis dolorosa de vÛmito. Cuando se establece el compromiso vascular el dolor pierde su car·cter de tipo cÛlico para hacerse continuo y entonces los vÛmitos no guardan relaciÛn con Èl. El enfermo presentar· o no distensiÛn abdominal, seg˙n el nivel de la obstrucciÛn. Des- puÈs aparecer· la constipaciÛn o las manifestaciones de peritonitis si se ha comprome- tido la vascularizaciÛn del asa. El diagnÛstico se puede sospechar por la anamnesis (crisis dolorosas anteriores), el examen fÌsico (cicatriz abdominal y hernias de la pared), en las radiografÌas simples (niveles hidroaÈreos y distensiÛn de asas). Las hernias de la pared abdominal (complicadas) representan un alto porcentaje de sÌndromes oclusivos, aunque en n˙mero menor del que ofrecen los datos estadÌsticos, por- que al operarse, los cirujanos solo informan en los registros operatorios los detalles de la hernia sin hacer menciÛn a la oclusiÛn que producen. Constituyen la ˙nica causa de abdo- men agudo quir˙rgico, cuyo origen est· al alcance de la vista del mÈdico y lamentablemente no siempre se diagnÛstica por no examinar de manera correcta a estos pacientes. La supre- siÛn de la oclusiÛn intestinal constituye en muchas ocasiones el problema principal para la vida del enfermo y la reparaciÛn de la hernia representa un aspecto secundario. Las primeras manifestaciones clÌnicas de esta complicaciÛn aguda son el dolor y la inflamaciÛn en la zona de la pared en que est· situada la hernia. El dolor puede presentar- se de forma s˙bita despuÈs de un esfuerzo, o establecerse de forma lenta por el aumento de presiÛn en el saco herniario y la inflamaciÛn de los tejidos contenidos en este. A medida que la oclusiÛn progresa, aparecen la distensiÛn, los vÛmitos y el hipo; al establecerse definitivamente, la oclusiÛn, el enfermo presentar· constipaciÛn. En las hernias de Richter donde solo hay un pinzamiento del asa sin comprometer la luz, puede haber diarrea. El diagnÛstico de este sÌndrome obstructivo se plantear· por el mÈdico al compro- bar una hernia de la pared abdominal complicada, aunque si se trata de una hernia crural, esta puede pasar inadvertida cuando se trata de pacientes obesos o si se inter- preta por error como una adenopatÌa. El sÌndrome obstructivo producido por tumores del intestino puede deberse bien a la compresiÛn externa del asa o a la obturaciÛn (Fig. 8.5). En el intestino delgado, a pesar de representar 75 % de la longitud del tracto digestivo, los sÌndromes obstructivos tanto por tumores benig- nos como malignos son excepciona- les. En el intestino grueso por el con- trario, el sÌndrome obstructivo por le- siones malignas, es muy frecuente. Las lesiones asientan generalmente en el colon pelviano y originan la oclu- siÛn, porque en su crecimiento circun- dan el colon en forma de anillo de servilleta y cierran la luz en esta par-

te del sigmoides donde las heces son duras y compactas.

Fig. 8.5. Aspecto del abdomen en una distensiÛn abdomi- nal por oclusiÛn intestinal.

heces son duras y compactas. Fig. 8.5. Aspecto del abdomen en una distensiÛn abdomi- nal por
heces son duras y compactas. Fig. 8.5. Aspecto del abdomen en una distensiÛn abdomi- nal por

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Por lo general estos enfermos ofrecen el antecedente de trastornos funcionales de constipaciÛn o diarrea, a veces refieren haber presentado enterorragia. Si los tumores son del colon derecho hay pocos antecedentes de trastornos fun- cionales de constipaciÛn o diarrea por las caracterÌsticas lÌquidas de las heces y la gran circunferencia del colon derecho. Si las lesiones asientan en el recto, los enfer- mos pueden ofrecer el antecedente de tenesmo y enterorragia. En las oclusiones del colon distal, los enfermos conservan buen estado general y no hay vÛmitos si la v·lvula ileocecal es competente. El diagnÛstico de un sÌndrome oclusivo del colon pelviano puede sospecharse por la edad de los pacientes (entre 50 y 70 aÒos), la anamnesis (cambios en el h·bito intestinal y heces con sangre) y al examen fÌsico (distensiÛn abdominal y a veces tumor palpable) al tacto (tumor palpable en los procesos del recto). En las radiografÌas realizadas con enema de bario y en los estudios endoscÛpicos se precisa el diagnÛstico. Los vÛlvulos del intestino delgado, los del intestino grueso y en los niÒos sobre todo la invaginaciÛn intestinal, constituyen procesos abdominales que con frecuencia relativa producen sÌndromes obstructivos. Los vÛlvulos del intestino delgado son m·s frecuentes que los del intestino grue- so, y el segmento que m·s se volvula es el Ìleon distal. ClÌnicamente se manifiestan por dolor de gran intensidad que se establece s˙bita- mente. El dolor se acompaÒa de n·useas y vÛmitos, asÌ como de constipaciÛn cuando queda establecida la oclusiÛn. El abdomen aparece distendido y se observa a veces ondas perist·lticas. A la palpaciÛn se puede constatar un globo fijo y el·stico y a la percusiÛn, sonoridad o matidez en la regiÛn periumbilical en el pubis o en los hipocondrios. Los vÛlvulos del ciego se producen por lo general siguiendo las manecillas del reloj, desplaz·ndose primero lateralmente, despuÈs hacia arriba y por ˙ltimo hacia la izquierda, hasta adoptar una situaciÛn paralela al colon transverso. ClÌnicamente se comportan como las oclusiones bajas del intestino delgado. Los vÛlvulos del sigmoides, ocupan el segundo lugar entre todos los vÛlvulos in- testinales (intestino delgado 48,2 %, sigmoides 31,8 % y colon derecho 19,8 %). Las manifestaciones clÌnicas de la oclusiÛn del sigmoides por vÛlvulos, suelen ser menos marcadas que en otras oclusiones. Al examen fÌsico existe gran disten- siÛn sobre todo en pacientes con v·lvula ileocecal competente. La distensiÛn es caracterÌstica, se presenta en forma simÈtrica donde se puede dibujar el asa distendida que proviniendo de la pelvis se proyecta hacia el abdomen superior. A la percusiÛn el asa distendida es timp·nica. Al tacto rectal la ampolla se encontrar· vacÌa (Figs. 8.6 y 8.7) La invaginaciÛn intestinal es m·s frecuente en los niÒos que en los adultos. El dolor es el sÌntoma m·s frecuente seÒalado por la madre y que por momentos el niÒo se pone p·lido, encoge las piernas y respira con gemidos y llanto. Pasado el dolor se siente relativamente bien hasta que aparece una nueva crisis. Hay vÛmitos, y heces con mucus y sangre. Cuando se tratan de invaginaciones ileocecales se puede palpar un tumor de forma alargada debajo del lÛbulo derecho del hÌgado.

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Fig. 8.6. RadiografÌa simple del abdomen en posi- ciÛn de pie en un paciente con

Fig. 8.6. RadiografÌa simple del abdomen en posi- ciÛn de pie en un paciente con una oclusiÛn del intestino delgado. VÈanse los niveles hidroaÈreos, que aparecen en las radiografÌas en posiciÛn verti- cal y las v·lvulas conniventes caracterÌsticas del intestino delgado.

conniventes caracterÌsticas del intestino delgado. Fig. 8.7. RadiografÌa del colon sigmoideo con un enema

Fig. 8.7. RadiografÌa del colon sigmoideo con un enema baritado, donde se muestra una gran disten- siÛn de este Ûrgano por una oclusiÛn mec·nica pro- vocada por un vÛlvulo y la caracterÌstica imagen en llama de vela en el enema baritado.

Por ˙ltimo la oclusiÛn vascular mesentÈrica fundamentalmente en pacientes vie-

jos y las oclusiones por Ìleo biliar en enfermos con litiasis vascular son otras enferme- dades capaces de originar un sÌndrome obstructivo. SÌndrome hemorr·gico:

1. Lesiones traum·ticas del bazo.

2. Lesiones traum·ticas del hÌgado.

3. Lesiones traum·ticas del riÒÛn.

4. Lesiones traum·ticas del mesenterio.

5. Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal.

6. Ruptura de un aneurisma de la arteria hep·tica.

7. Ruptura de un aneurisma de la arteria esplÈnica.

8. Ruptura de un aneurisma de la arteria renal.

9. Embarazo ectÛpico roto.

El sÌndrome hemorr·gico, dentro del abdomen agudo quir˙rgico lo constituyen los sÌntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal y en el retroperitoneo. Es el menos frecuente y el m·s grave de estos 3 sÌndromes (peritonitis, obstrucciÛn y hemorragia) y cualquier demora por parte del mÈdico en diagnosticarlo, puede conducir a la muerte. En un sangramiento abdominal donde se pierde 10 % de la sangre, no afecta significativamente ni la tensiÛn arterial ni el gasto cardÌaco; pero cuando las pÈrdidas son mayores de 10 %, disminuir· primero el gasto cardÌaco y despuÈs la tensiÛn arterial. Cuando las pÈrdidas fluct˙an de 35 a 45 % del volumen total de sangre, el gasto cardÌaco y la tensiÛn descienden hasta 0. El sistema circulatorio puede recuperarse de cualquier hemorragia cuando esta no alcance ciertos

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valores, sin embargo, una vez sobrepasada una cifra crÌtica, bastar· solo la pÈrdida de unos pocos milÌmetros para establecer la diferencia entre la vida y la muerte. Manifestaciones clÌnicas. Los sÌntomas y signos del sÌndrome hemorr·gico esta- r·n en relaciÛn con la estructura sangrante, tiempo de hemorragia, sexo, edad y cons- tituciÛn de los pacientes; la mujer tolera mejor esta que el hombre y este lo soporta mejor que los niÒos. Cuando la hemorragia ocurre en un niÒo o en un paciente obeso el pronÛstico es peor que un adulto normal porque estos enfermos tienen proporcionalmente menos sangre por kilogramo de peso. En ocasiones, el hemoperitoneo ofrece pocas manifestaciones clÌnicas y no es ex- cepcional que el mÈdico pueda examinar a alguno de estos pacientes y los remita a sus casas despuÈs de un examen inicial poco despuÈs de ocurrir el accidente, y estos regresan al incrementarse la hemorragia para ser atendidos de nuevo pero en estado de shock. Estos pacientes suelen referir n·useas y vÛmitos que pueden tener un origen reflejo por irritaciÛn del peritoneo o de tipo central por anemia cerebral. Al examen fÌsico la piel y las mucosas pueden estar p·lidas, hay sudores profusos, el paciente puede experimentar vÈrtigos al ponerse de pie y en ocasiones bostezan repetidamente. El pulso es dÈbil y taquic·rdico y la tensiÛn arterial (TA) baja, no obstante, estos signos pueden ser normales cuando el enfermo es examinado inmediatamente despuÈs de iniciada la hemorragia. En hematomas retroperitoneales, se pueden llegar a acumular hasta 3 000 mL de sangre sin que el mÈdico se explique dÛnde radica la hemorragia. El examen del abdomen puede mostrar huellas del traumatismo. A la palpaciÛn suele haber cierta reacciÛn peritoneal sobre todo cuando las hemorragias se originan en el abdomen superior. La descompresiÛn brusca resulta a veces la ˙nica manifesta-

ciÛn de reacciÛn peritoneal de los enfermos. A la percusiÛn puede haber matidez decli- ve, pero el hecho que m·s se recoge es el dolor (por irritaciÛn peritoneal) y el timpanismo (por el Ìleo paralÌtico que acompaÒa las hemorragias). A la auscultaciÛn los ruidos intestinales pueden ser normales o disminuidos y en el tacto rectal puede haber dolor o abombamiento del Douglas. La punciÛn abdominal con fines diagnÛsticos debe incluirse siempre como parte del examen fÌsico d·ndose como positiva cuando aspira sangre que no coagula. Dentro de las hemorragias las rupturas del bazo, hÌgado y riÒÛn son las que con m·s frecuencia se operan de urgencia. En el bazo pueden presentarse 4 tipos de lesiones traum·ticas:

1. LesiÛn de la c·psula y del parÈnquima esplÈnico (la m·s frecuente).

2. LesiÛn del parÈnquima sin lesiÛn de la c·psula (ruptura en 2 tiempos).

3. FragmentaciÛn o estallido.

4. LesiÛn de los vasos del hilio.

La mayorÌa de los sÌntomas en las hemorragias por ruptura esplÈnica, son causados por las pÈrdidas de sangre y en menor grado por la irritaciÛn peritoneal. El aumento de la frecuencia cardÌaca (FC) y la caÌda de la TA, son evidencias de hemorragia. El dolor puede ser mÌnimo en el cuadrante superior izquierdo o generalizado si la sangre se ha diseminado; puede haber dolor irradiado al hombro izquierdo por irritaciÛn frÈnica,

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n·useas y vÛmitos. Al examen del abdomen puede apreciarse, huellas del traumatismo.

A la palpaciÛn dolor en cuadrante superior izquierdo y adem·s dolor a la descompresiÛn

brusca. Si hubo ruptura del parÈnquima sin ruptura de la c·psula, la hemorragia suele producirse a las 48 h o pasados varios dÌas de ocurrir el accidente.

El mÈdico debe sospechar este tipo de lesiÛn en 2 tiempos porque es mucho m·s frecuente de lo que en realidad se cree que es (1 de cada 5 casos). El diagnÛstico se plantear· por la anamnesis (antecedente del traumatismo) y el

examen fÌsico (manifestaciones generales de hemorragia y locales de irritaciÛn frÈnica) asÌ como por la punciÛn abdominal (aspiraciÛn de sangre que no coagula). En los estudios radiogr·ficos (aumento del ·rea esplÈnica, elevaciÛn del diafragma, borramiento de la sombra del riÒÛn y del psoas) y adem·s signos indirectos (fractu- ras costales bajas del lado izquierdo). En los hemogramas seriados (descenso de los valores de hemoglobina y hematÛcrito con cifras de 12 000 leucocitos x mm 3 ). Las rupturas hep·ticas son menos frecuentes que las esplÈnicas y al igual que ellas se pueden presentar en traumatismos cerrados o en heridas penetrantes. Las rupturas verdaderas se acompaÒan de un sÌndrome hemorr·gico cuando se afecta la c·psula y el parÈnquima pero tambiÈn se pueden producir rupturas subcapsulares (con hematoma) o rupturas centrales que pueden originar hemobilia. El diagnÛstico se plantear· por los antecedentes y el examen fÌsico incluyendo en este ˙ltimo la punciÛn abdominal diagnÛstica. Las rupturas renales producen tambiÈn un sÌndrome hemorr·gico donde la sangre

se colecciona en el retroperitoneo a menos que exista una soluciÛn de continuidad en el peritoneo posterior y entonces pasa a la cavidad libre peritoneal. La hemorragia tiende a cesar espont·neamente si no hay lesiÛn del pedÌculo renal. Las principales manifes- taciones clÌnicas son dolor en la regiÛn lumbar y hematuria el diagnÛstico puede plan- tearse por la anamnesis (traumatismos en regiÛn lumbar, caÌdas de altura y hematuria)

al examen fÌsico (signos de hemorragia y masa palpable en regiÛn lumbar).

Estudio radiogr·fico (urograma excretor) ecografÌas, hemogramas seriados y ex·- menes de orina. Otras causas menos frecuentes de sÌndrome hemorr·gico son: la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal y las hemorragias originados en el mesenterio por traumatismo. La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal, generalmente constituye un evento terminal a medida que la sangre empieza a gotear con sangramiento y shock irreversible. El diagnÛstico se plantea por los antecedentes (el enfermo conoce la enfermedad, dolores abdominales de tipo cÛlico) y el examen fÌsico (equimosis en los flancos y el escroto, tumor puls·til y sÛlido en regiÛn umbilical o por encima del ombligo a veces con thrill), estudio radiolÛgico, ultrasonido (US) y TAC. La lesiÛn de los casos mesentÈricos tanto en traumatismos cerrados como en heridas penetrantes produce una hemorragia o un hematoma que despuÈs puede privar de circulaciÛn un ·rea del intestino y perforarse. Otras causas de sÌndrome hemorr·gico mucho menos frecuente lo constituye la rup- tura de los aneurismas situados en la arteria hep·tica, arteria esplÈnica y arteria renal.

1071

Enfermedades ginecolÛgicas que producen un abdomen agudo algunas de las cuales requieren laparotomÌa de urgencia Dentro de estas enfermedades se encuentran:

1. SÌndrome peritoneal:

a)Salpingitis aguda. b)Piosalpinx. c)Ruptura del ˙tero.

2. SÌndrome hemorr·gico:

a)Embarazo ectÛpico roto.

b)Ruptura de un quiste de foliculina.

c) Ruptura de un quiste de luteÌna.

3. SÌndrome de torsiÛn:

a) TorsiÛn de un quiste del ovario.

b) TorsiÛn de un mioma uterino.

Cuando el abdomen agudo es producido por afecciones en los Ûrganos del aparato genital femenino, se llama abdomen agudo ginecolÛgico tambiÈn llamado por Bockus abdomen agudo inferior. Las enfermedades que lo originan pueden agruparse en 3 sÌndromes, algunas de las cuales, requieren tratamiento quir˙rgico de urgencia. De los sÌndromes, el hemorr·gico es el que requiere con m·s frecuencia ingresos urgentes en los hospitales (48,52 %) seguido del peritoneal (33,33 %) y por ˙ltimo el sÌndrome de torsiÛn (18,18 %) (Fig. 8.8).

por ˙ltimo el sÌndrome de torsiÛn (18,18 %) (Fig. 8.8). Fig. 8.8. Trompa engrosada y perforada

Fig. 8.8. Trompa engrosada y perforada por un embarazo extrauterino, cuyo feto macerado con la placenta se muestra a la derecha (cortesÌa del profesor Dr. Hern·n PÈrez Oramas).

El sÌndrome hemorr·gico del abdomen agudo ginecolÛgico lo determina fundamen- talmente el embarazo ectÛpico roto que requiere de laparotomÌas de urgencia, asÌ como las hemorragias originadas por rupturas de folÌculos que solo se operan excepcional- mente cuando la hemorragia no cesa, o cuando la operaciÛn se efect˙a por error, creyendo que se trata de un embarazo ectÛpico roto. Las peritonitis est·n representadas principalmente por las salpingitis agudas con formaciÛn o no de abscesos, proceso usualmente bilateral secundario a la difusiÛn hacia arriba de diversas bacterias introducidas en las vÌas genitales bajas. Aunque la enfermedad en la mayorÌa de los casos se inicia en las trompas tiene tendencia a extenderse a ovarios y al peritoneo pelviano.

1072

El sÌndrome de torsiÛn lo determina la torsiÛn de los miomas del ˙tero (con pedÌculo largo) o a la de un quiste del ovario. Este sÌndrome suele instalarse s˙bitamente y las enfermas deben ser intervenidas de urgencia antes que se produzca la necrosis de los Ûrganos torcidos. Las pacientes con embarazo ectÛpico roto refieren irregularidades menstruales y dolores intensos en el abdomen inferior al momento de ocurrir la ruptura. DespuÈs los dolores son menos intensos de tipo cÛlico (por la expulsiÛn de los co·gulos) puede haber adem·s dolor irradiado en los hombros por irritaciÛn frÈnica; los vÛmitos acom- paÒan al dolor, pero no son constantes. Al examen fÌsico las enfermas pueden mostrar estado de shock con piel p·lida, polipnea, sudores, taquicardia y tensiÛn arterial baja. El abdomen suele ser fl·ccido y depresible, con moderada reacciÛn peritoneal. En ocasiones hay dolor a la descompresiÛn como ˙nica manifestaciÛn local de la cat·strofe abdominal (Fig. 8.9). Al tacto vaginal el cuello aparece blando y aumen- tado de tamaÒo (fondo del Douglas abombado). A la palpaciÛn bimanual en ocasiones se puede evidenciar un tumor movible correspondiente a la trompa. El diagnÛstico debe plantearse si todo mÈdico re- cuerda la frase cl·sica que expresa: Ö toda mujer en edad de ser fecundada que disfruta de salud y es sor- prendida por un dolor profundo en el abdomen infe- rior que se acompaÒa de signos de anemia aguda, debe sospecharse un embarazo ectÛpico roto aunque la enferma ignore su gravidez y los signos de emba- razo no puedan demostrarse.

Adem·s los antecedentes (otro embarazo ectÛpico, un legrado reciente que despuÈs continuÛ sangrando y

Fig. 8.9. £rea de mayor dolor en el embarazo ectÛpico roto (·rea som- breada).

amenorrea) el examen fÌsico (estado de shock y dolor a la descompresiÛn en el abdomen inferior), tacto vaginal (cuello blando y aumentado), punciÛn (aspiraciÛn de sangre que no coagula del Douglas o del abdomen). En caso dudoso donde la paciente tenga buen estado general puede realizarse una laparoscopia. El sÌndrome hemorr·gico por rupturas de un quiste folicular del ovario o de un quiste de luteÌna, representan las otras causas de sÌndrome hemorr·gico que se inclu- yen en el del abdomen agudo ginecolÛgico. Las rupturas de los quistes de foliculina ocurren en muchachas jÛvenes en el perÌo- do intermenstrual (folÌculo de Graff), la rotura de los quistes de luteÌna, es menos fre- cuente, se presentan en mujeres algo mayores durante la segunda mitad del ciclo (dÌas 18 y 24). Las rupturas de estos quistes producen un sÌndrome hemorr·gico que cesa espont·neamente. Otras veces la hemorragia es intensa, aparecen signos de irritaciÛn peritoneal que pueden obligar a la exploraciÛn quir˙rgica. El sÌndrome peritoneal determinado por una salpingitis aguda se inicia con dolor difuso de instalaciÛn s˙bita en el abdomen inferior, acompaÒado de fiebre de 38,5 C generalmente con escalofrÌos, taquicardia y cefalea. Puede haber adem·s n·useas, vÛmitos y disuria. Al examen del abdomen hay dolor en ambos cuadrantes inferiores o en la regiÛn suprap˙bica asÌ como dolor a la descompresiÛn brusca.

hay dolor en ambos cuadrantes inferiores o en la regiÛn suprap˙bica asÌ como dolor a la

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Al examen vaginal puede verse salir por el cuello secreciÛn mucopurulenta. Al tacto hay dolor a la movilizaciÛn del cuello y si hay un piosalpinx es posible palparlo por examen bimanual. El diagnÛstico se plantea por los antecedentes (flujo, legrado, instalaciÛn de un dispositivo intrauterino (DIU) en el examen fÌsico (dolor a la descompresiÛn brusca, secreciÛn por la vagina y cuello doloroso al movilizarlo). La laparoscopia puede confir- mar el diagnÛstico. La peritonitis por perforaciÛn del ˙tero es un accidente relativamente frecuente que puede ocurrir en instrumentaciones con sondas, con dilatadores, durante la inser- ciÛn de un dispositivo anticonceptivo, pero fundamentalmente con la cureta en los legrados uterinos, donde adem·s se pueden lesionar asas intestinales. Dentro de las torsiones las de miomas uterino pediculado, da lugar en sus inicios a una interrupciÛn de la circulaciÛn venosa y luego de la arterial, lo que origina al principio extravasaciÛn de sangre y despuÈs gangrena. Cuando las torsiones ocurren en los pedÌculos de los tumores de ovario producen efectos similares a los de miomas uterinos con pedÌculo largo. El diagnÛstico en ocasiones puede plantearse por los antecedentes referidos por la enferma, muchas de las cuales conocen la existencia del tumor por el examen fÌsico, el US o laparoscopia.

Enfermedades mÈdicas que simulan

un abdomen agudo que excepcionalmen-

te requieren laparotomÌa de urgencia Dentro de estas enfermedades se encuentran:

1. Enfermedades del tÛrax:

a) NeumonÌa.

b) Infarto del pulmÛn.

c) NeumotÛrax espont·neo.

d) Infarto cardÌaco.

e) Pericarditis aguda.

f) PleuresÌa diafragm·tica.

2. Enfermedades del retroperitoneo:

a) C·lculo renoureteral.

b) Hidronefrosis.

3. Enfermedades m˙sculo-esquelÈticas:

a) Hematoma del recto.

b) OsteÌtis del pubis.

4. Enfermedades gastrointestinales:

a) Gastritis.

b) Enteritis.

5. Enfermedades metabÛlicas:

a) Porfiria aguda.

6. Enfermedades endocrinas:

a)Hipertiroidismo. b)Acidosis diabÈtica.

1074

7.

Enfermedades col·genas:

a) Lupus eritematoso.

b) P˙rpura de Henoch-Shonlein.

8.

Enfermedades hematolÛgicas:

a)

Sicklemia.

9.

Enfermedades virales:

a)

Herpes zoster.

10.

IntoxicaciÛn y drogas:

a) IntoxicaciÛn pl˙mbica.

b) Anticoagulantes.

11.

Otras enfermedades mÈdicas:

a) Peritonitis primaria.

b) Pancreatitis aguda.

c) Adenitis mesentÈrica.

La falla al examinar un paciente con dolor abdominal puede conducir al mÈdico a indicar una laparotomÌa en enfermedades que son de tratamiento mÈdico. El mÈdico debe indagar los factores que han rodeado el comienzo del dolor del enfermo que examina (uso de drogas, relaciÛn con la menstruaciÛn) factores que lo afectan como la respiraciÛn o la posiciÛn. Pero sobre todo el mÈdico debe prestar la mayor atenciÛn en las manifestaciones sistÈmicas acompaÒantes del dolor abdominal. Por lo general la fiebre con escalofrÌos o las diarreas profusas deben alertar sobre una posible enfermedad de tratamiento mÈdico. Dolores en las articulaciones o erup- ciones que aparecen junto con el dolor deben hacer sospechar que no se trata de un abdomen agudo quir˙rgico.

Otros procesos que deben alertar a descartar el abdomen agudo lo constituyen una disnea inexplicable, un dolor tor·cico pleural, secreciÛn vaginal o uretral, orinas oscuras

o sanguinolentas y sÌntomas neurolÛgicos. El antecedente de dolores anteriores que a

menudo datan desde niÒos, sugieren una enfermedad de tratamiento mÈdico, igualmen- te debe adem·s de estar siempre alerta en presencia de pacientes viejos con enferme- dad coronaria que esta puede ser la causa del dolor. Otro hecho que deber· tenerse siempre presente es la profesiÛn del paciente

(saturnismo), antecedentes de litiasis renal, la presencia de adenopatÌas, hepatomegalia, esplenomegalia o dÈficit neurolÛgico. Cuando el dolor abdominal es mÌnimo pero el estado general del enfermo es grave,

el mÈdico debe siempre considerar la posibilidad de una enfermedad de car·cter mÈdi-

co que explique el dolor sobre todo si se trata de un paciente joven. Diferentes procesos intrator·cicos pueden dar lugar a crisis dolorosas que se rela- cionan al abdomen (neumonÌa, infarto del pulmÛn, neumotÛrax espont·neo, pleuresÌa diafragm·tica, infarto cardÌaco y pericarditis aguda). No obstante, la ausencia de ha- llazgos fÌsicos significativos al examinar el abdomen y la b˙squeda cuidadosa del sitio primario del dolor, establecer·n el diagnÛstico apoyado por radiografÌas del tÛrax y electrocardiogramas (ECG). Dentro de las enfermedades gastrointestinales, tanto la gastritis como la enteritis aguda pueden en ocasiones presentarse de tal forma que puedan confundir al mÈdico

1075

que los examina por primera vez, sin embargo los antecedentes y la presencia de dia- rrea descartar·n cualquier duda para sospechar un abdomen agudo. En el retroperitoneo los c·lculos renoureterales y la hidronefrosis pueden simular tambiÈn un abdomen agudo. Si asientan sobre todo en el lado derecho, se confundir· especÌficamente con una apendicitis. A medida que el proceso avanza en los casos de litiasis y el c·lculo comienza a descender en el urÈter, el patrÛn del dolor varÌa y se irradiar· al testÌculo para definir la enfermedad. En el caso de la hidronefrosis los estudios de orina y el pielograma, aclarar·n el diagnÛstico. Dentro de las enfermedades m˙sculo-esquelÈticas el hematoma de la vaina de los rectos (en especial en el cuadrante inferior derecho) puede dar lugar a un dolor de instalaciÛn s˙bita despuÈs de una crisis de tos, o de un esfuerzo. El antecedente y la localizaciÛn de una masa firme que no se mueve ni cruza la lÌnea media establecer· el diagnÛstico del hematoma. Con menor frecuencia la osteÌtis del pubis puede provocar tambiÈn sensibilidad dolorosa con espasmos de los m˙sculos abdominales. Dentro de las enfermedades metabÛlicas, la porfiria aguda puede simular un abdo- men agudo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal de tipo cÛlico, frecuentemente asociado con otras manifestaciones neurolÛgicas. El antecedente de orinas oscuras y de ingestiÛn de barbit˙ricos orientar·n el diagnÛstico. Algunas enfermedades endocrinas como la diabetes y el hipertiroidismo pueden producir dolores abdominales que simulen un abdomen agudo quir˙rgico. Los pacientes con acidosis diabÈtica (especialmente en jÛvenes) pueden presentar manifestaciones de dolor, n·useas y vÛmitos a veces fiebre y leucocitosis que puedan dar lugar a que se juzguen errÛneamente estos como portadores de un abdomen agudo. Sin embargo, el peligro de un abdomen agudo quir˙rgico real en un paciente diabÈtico debe tenerse tambiÈn presente por el mÈdico que examina, ya que este puede pasar inadvertido por las escasas manifestaciones clÌnicas de estos enfermos. Cuando los dolores abdominales ocurren en enfermos con hipertiroidismo el diag- nÛstico se plantear· con facilidad al constatarse las manifestaciones clÌnicas de la en- fermedad. Dentro de las enfermedades col·genas, las manifestaciones abdominales del lupus sistÈmico eritematoso y la p˙rpura de Henoch-Schonlein pueden confundirse con un abdomen agudo quir˙rgico. En el lupus las manifestaciones abdominales coinci- dir·n con una exacerbaciÛn de la enfermedad; la presencia de diarreas y de leucopenia ayudar·n a plantear el diagnÛstico. Si se trata de una p˙rpura de Henoch-Schonlein, se presentar· fundamentalmente en niÒos asociados a otros sÌntomas articulares. Ade- m·s, el mÈdico buscar· las lesiones purp˙ricas que afectan las extremidades superio- res e inferiores, pero no el tronco. Los dolores abdominales presentes en la anemia de cÈlulas falciformes suele ser una de las enfermedades que m·s se presta a confusiÛn con un abdomen agudo quir˙r- gico dando lugar a laparotomÌas innecesarias. Siempre debe el mÈdico buscar los estigmas de la enfermedad para diagnosticarla. Los valores de hemoglobina fluctuar·n entre 11 y 55 % (SAHLI) y las cifras de eritrocitos (por debajo de 2 000 000/mm 3 ), nucleados y falciformes. El herpes zoster antes de la apariciÛn de las vesÌculas puede tambiÈn simular un abdomen agudo, esta enfermedad cuyas manifestaciones cut·neas consisten en zonas de eritemas que siguen a lo largo del territorio cut·nea de 1 o m·s nervios perifÈricos, debe precisarla el mÈdico que examina a fin de evitar un error diagnÛstico.

1076

La intoxicaciÛn por plomo o saturnismo provoca en ocasiones crisis dolorosas que pueden acompaÒarse de contractura de la pared abdominal. Los episodios dolorosos est·n separados unos de otros por perÌodos de absoluta calma. El diagnÛstico se plan- tea por los antecedentes de los enfermos (pintores o trabajadores que manipulan acu- muladores) y en los niÒos porque se llevan a la boca juguetes de plomo. Adem·s la presencia de un ribete saturnino en las encÌas (lÌnea sat˙rnica) y por el punteado basÛfilo, de los glÛbulos rojos, plantear·n formalmente el diagnÛstico que se confirmar· por los valores de plomo en sangre. El empleo cada vez mayor de drogas anticoagulantes ha dado lugar a un variado n˙mero de sÌndromes gastrointestinales con dolor abdominal incluyendo la hemorragia intramural y el hemograma retroperitoneal que el mÈdico puede confundir con un abdo- men agudo si no tiene presente la acciÛn anticoagulante de las drogas. Por ˙ltimo, existen 3 enfermedades abdominales, verdaderos abdÛmenes agudos que excepcionalmente requieren tratamiento quir˙rgico de urgencia. La peritonitis pri- maria, o sea, la inflamaciÛn de la cavidad peritoneal sin causa aparente de contamina- ciÛn, es un proceso abdominal agudo, m·s frecuente en niÒos que en adultos sobre todo en niÒas. El predominio de este sexo ha hecho pensar que los gÈrmenes llegan a la cavidad peritoneal a travÈs de las trompas de Falopio. Este tipo de peritonitis era muy frecuente antes del empleo de los antibiÛticos. Se manifiesta clÌnicamente por dolor abdominal, sensibilidad dolorosa a la palpaciÛn, fiebre y leucocitosis, puede detectarse el antecedente de infecciÛn del tractus respiratorio superior, pero el diagnÛstico positi- vo es difÌcil de plantearlo y los enfermos son operados por error. Sin embargo, si se trata de una niÒa con un sÌndrome nefrÛtico y con menor fre- cuencia con un lupus eritematoso, se puede presumir a veces el diagnÛstico. La pancreatitis aguda no complicada da lugar a un abdomen agudo que rara vez requiere laparotomÌa de urgencia. En los adultos suele tener como antecedente las enfermedades de origen biliar (mujeres) y el alcoholismo (hombres); cuando se trata de niÒos suelen tener el antecedente de parotiditis. El dolor es el sÌntoma inicial de la enfermedad, al principio los enfermos lo experi- mentan en el epigastrio y a medida que el proceso se disemina, se irradia a la espalda. El dolor se acompaÒa de n·useas y vÛmitos copiosos. El pulso est· acelerado y la tempe- ratura rara vez excede los 38,9 C. Puede haber estado de shock y tambiÈn ictericia. Al examen fÌsico solo presentar· el abdomen distensiÛn abdominal y borramiento de la matidez hep·tica por interposiciÛn del colon distendido; en sÌntesis no hay armonÌa entre las graves manifestaciones generales y los pocos sÌntomas abdominales, de aquÌ que muchos de estos enfermos se juzguen errÛneamente portadores de otras enferme- dades que radiquen fuera del abdomen. El diagnÛstico se presumir· por los antecedentes (enfermedades vesiculares, alco- holismo y parotiditis) y el examen fÌsico (toma del estado general y pocas manifestacio- nes abdominales. En las radiografÌas simples del abdomen pueden encontrarse un asa centinela del intes- tino delgado, calcificaciones del p·ncreas y en las radiografÌas de tÛrax derrames pleurales. La elevaciÛn de la amilasa sÈrica tanto en sangre como en el lÌquido obtenido por punciÛn y los aportes de la ecografÌa y de la TAC confirmar·n el diagnÛstico. Si las condiciones del enfermo lo permite, se puede llevar a cabo tambiÈn una laparoscopia con fines diagnÛstico.

1077

Por ˙ltimo, la adenitis mesentÈrica inespecÌfica es una enfermedad de car·cter agudo y de evoluciÛn benigna en pacientes entre 5 y 15 aÒos que se operan por error al no poder excluir por sus caracterÌsticas clÌnicas y los medios de investigaciÛn disponi- bles la apendicitis aguda. Conducta a seguir frente a un abdomen agudo. El mÈdico intentar· diagnosticar la enfermedad que lo produce por los antecedentes del paciente, el examen fÌsico y los ex·menes complementarios que incluir·n parcial de orina, hemograma y un estudio radiolÛgico del tÛrax en todos los casos. El resto de las investigaciones especÌficas se han expuesto al describir las diferen- tes enfermedades incluyendo la punciÛn abdominal con fines diagnÛsticos cuando se presume fundamentalmente un hemoperitoneo.

PREGUNTAS

1. Un hombre de 36 aÒos, obrero de un taller de mec·nica donde se ocupa de acumuladores, se presenta ante el mÈdico con dolor abdominal. Al examen fÌsico presenta contractura gene- ralizada en forma de crisis. Permanece por espacio de 6 h en el consultorio donde no

presenta molestias de ning˙n tipo. Cuando se considera la posibilidad de expedir el alta presenta una nueva crisis dolorosa.

a) øCu·l es el diagnÛstico probable?

b) øQuÈ elementos busca en la cara del enfermo?

c) øCÛmo comprueba el diagnÛstico?

2. Un joven de 16 aÒos sufre una caÌda mientras monta en bicicleta y recibe un impacto en la

porciÛn baja del tÛrax del lado izquierdo. Al examen fÌsico general: pulso de 96 pulsaciones/ min, TA 90 y 60 y dolor a la descompresiÛn en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

a) øCu·l es el diagnÛstico probable?

b) øQuÈ signos indirectos puede apreciar en una radiografÌa simple del tÛrax?

c) øCÛmo comprueba sus sospechas diagnÛsticas?

d) øQuÈ tratamiento puede efectuarse?

3. Paciente de 44 aÒos con antecedentes de alcoholismo llega a su consulta por presentar dolor intenso en epigastrio, vÛmitos copiosos y en el examen fÌsico aparece p·lido y con

ligera polipnea. Al examinar el abdomen este aparece distendido y depresible a la palpaciÛn.

a) øCu·l es su diagnÛstico probable?

b) øQuÈ hallazgos puede encontrar en una radiografÌa simple de tÛrax y en otra de abdomen?

c) øQuÈ investigaciÛn le indica para confirmar sus sospechas?

d) øQuÈ tratamiento debe emplearse?

4. Un niÒo de 2 aÒos llega con su mam· a la consulta en horas de la tarde por presentar crisis de dolor abdominal, que mientras la presenta, se pone p·lido y respira con gemidos. Refiere, la madre que presentÛ en horas de la maÒana, vÛmitos y sangre en las heces. Al examen fÌsico le puede palpar un tumor alargado debajo del borde derecho del hÌgado.

a) øCu·l es su impresiÛn diagnÛstica?

b) øCÛmo la comprueba?

5. Un paciente de 67 aÒos concurre a la consulta por presentar vÛmitos y dolor en la ingle

derecha. Refiere que hace 7 aÒos presenta una pelota en dicho lugar que el mÈdico del hospital le dijo que tenÌa que operarse. Desde el dÌa de ayer despuÈs de cargar a un nieto, la pelotica de la ingle le aumentÛ de tamaÒo y ahora, no se la puede introducir como antes lo hacÌa.

a) øCu·l es su diagnÛstico sindrÛmico?

b) øQuÈ enfermedad presenta el paciente?

1078

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1079

APENDICITISAGUDA

Dr. Gilberto Pardo GÛmez

DefiniciÛn

La apendicitis aguda es la inflamaciÛn aguda de este Ûrgano, producida por la obs- trucciÛn de la luz del mismo e infectada por gÈrmenes del colon. El primero que llamÛ

a este Ûrgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en 1561. Historia. Desde 1561 se recogÌan reportes de supuraciones fatales de la regiÛn cecal que eran denominadas peritiflitis. En 1736 Amiyand, extirpÛ un apÈndice perfo- rado e inflamado en el interior de un saco hermiario. El primero que describiÛ el cuadro clÌnico de una apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de AnatomÌa PatolÛgica de Harvard, m·s tarde McBurney describiÛ los sÌntomas tempranos de esa afecciÛn y que con ligeras variantes son los mismos que se estudian hoy en dÌa. En Cuba, el Dr. J. R. Bueno operÛ en 1892 dos abscesos de la fosa ilÌaca derecha

y en 1899 el Dr. Julio Ortiz Cano drenÛ un nuevo absceso sin poder extraer el apÈndice de la cavidad. En 1900 el Dr. Enrique Fort˙n realizÛ la primera apendicectomÌa.

Recuento anatÛmico y fisiolÛgico El apÈndice vermiforme en el humano se creÌa un Ûrgano en desapariciÛn y sin ninguna funciÛn; en la actualidad no se considera asÌ. Desde el punto de vista anatÛmi- co, se origina en el fondo del ciego, en la uniÛn de la tenia anterior y la parte inferior del ciego; est· irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocÛlica; estas arte-

estos vasos transcurren en el

rias est·n acompaÒadas por sus respectivas venas,

mesoapÈndice. Su posiciÛn varÌa, y asÌ se presentan las siguientes localizaciones:

1. Retrocecal.

2. Subhep·tica.

3. Latero externa ascendente.

4. MesocelÌaca.

5. Retroileal.

6. Pelviana.

Seg˙n estas posiciones, variar·n algunos sÌntomas y signos, como se estudiar· m·s adelante. El apÈndice es de forma tubular y tiene una longitud de 6 a 10 cm, aunque pueden encontrarse raramente apÈndices de longitud menor o mayor. Este Ûrgano tie- ne como caracterÌstica propia que si bien el epitelio es similar al resto del colÛn, la l·mina propia contiene mucho m·s tejido linfoide, los nÛdulos linf·ticos pueden rodear completamente la luz, con la edad estos nÛdulos van disminuyendo. La luz del apÈndice en personas jÛvenes es triangular, en los adultos es redonda. El resto de la pared del apÈndice es similar al colÛn. Si bien antes se planteaba que este Ûrgano no tenÌa ninguna funciÛn, hoy se ha descubierto que si tiene. En el aÒo 1960 se descubriÛ que el tejido linfoide de las placas de Peyer y del apÈndice, interviene en el proceso de maduraciÛn de los linfocitos inde- pendiente del timo. TambiÈn participa en el sistema secretor inmune del intestino, por lo que se deduce que si bien es ˙til, no es indispensable, ya que no se ha detectado ning˙n dÈficit en el sistema inmunolÛgico, cuando este se extirpa.

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EtiologÌa El origen de la apendicitis aguda es la obstrucciÛn de su luz, esta solo tiene un

di·metro de 0,5 cm. Las causas que lo pueden determinar son m˙ltiples y variadas; asÌ se pueden enumerar las siguientes:

1. Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente.

2. Semillas y restos de vegetales ingeridos.

3. Cuerpos extraÒos.

4. Par·sitos (·scaris).

5. Fecalitos (el m·s frecuente).

La flora normal del intestino grueso es igual a la existente en el ciego y apÈndice. Se encuentran entre otros: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptoestreptococos, Pseudomonas, lactibacilus, etc., es decir hay aerobios y anaerobios. En raras ocasio- nes los virus (cytomegalovirus) pueden ocasionar una apendicitis aguda, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos.

Frecuencia Es la entidad clÌnica m·s frecuente dentro del abdomen agudo quir˙rgico. Con relaciÛn al sexo, podemos decir que es de 1:1 y solo en las edades medias hay un predominio del varÛn con respecto a la hembra. Con respecto a la edad se observa predomina esta afecciÛn en las dÈcadas de 20 a 30 aÒos, aunque puede ocurrir a cualquier edad, en las extremas no es tan frecuente, en las edades tempranas su luz es m·s grande lo que dificultad la obstrucciÛn y en la ancianidad, el tejido linfoide es sustituido por fibrosis y tambiÈn se hace difÌcil la inflamaciÛn.

FisiopatologÌa La obstrucciÛn de la luz por una de las causas enumeradas hace que se constituya una cavidad cerrada y que aumente la presiÛn en dicha cavidad. La secuencia de los fenÛmenos que ocurren se exponen a continuaciÛn. Al ocurrir el bloqueo de la luz apendicular en su parte proximal, las secreciones se acumulan y la presiÛn aumenta, se produce una proliferaciÛn bacteriana y aumen- to de su virulencia, que al aumentar la presiÛn, se colapsa la circulaciÛn venosa y capilar, pero no la arteriolar, y se produce edema y congestiÛn. Al aumentar estos fenÛmenos, se compromete la circulaciÛn arterial y sobreviene la isquemia con su temida necrosis y perforaciÛn, lo que ocasiona el vertimiento en el peritoneo de estas secreciones contaminadas con gÈrmenes de alta virulencia, y entonces aparece la peritonitis, que puede ser localizada o difusa, seg˙n los medios de defensa que em- plee el organismo atacado. Este proceso puede ser abortado en sus inicios si se llega a detectar la enfermedad y se emplea el tratamiento adecuado (quir˙rgico), en ocasiones se emplean medica- mentos que hacen regresar la secuencia de las lesiones. Por lo que es necesario diag- nosticar esta afecciÛn precozmente para que con la simple extirpaciÛn del apÈndice todo vuelva a la normalidad y la morbimortalidad sea Ìnfima.

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AnatomÌa patolÛgica La apendicitis aguda tiene 3 formas principales de presentarse y son las aceptadas universalmente: la catarral, supurada y gangrenosa. En la fisiopatologÌa, se tratÛ los diversos mecanismos que intervienen en la etiologÌa de la apendicitis aguda y que sus factores fundamentales son la infecciÛn y obstrucciÛn. Mientras el exudado neutrÛfilo se mantenga en la mucosa o submucosa, no se puede confirmar la apendicitis aguda, y es fundamental que el exudado mucoso penetre en la capa muscular de la pared, para que el patÛlogo diagnostique que existe una apendicitis aguda. En la etapa de apendicitis catarral se encontrar·n las siguientes lesiones histolÛgicas:

hay congestiÛn del apÈndice con edema de sus paredes, el exudado neutrÛfilo afecta la mucosa, submucosa y la muscular. Est· turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la serosa est· conservado. No hay ulceraciones en la mucosa, pero est· edematosa y congestionada. Los folÌculos linf·ticos est·n aumentados y el meso apÈndice suele encontrarse edematoso y congestionado. En la forma supurada el proceso est· m·s avanzado y las alteraciones histolÛgicas son m·s acentuadas. Aparecen ulceraciones en la mucosa, est· aumentada la infiltra- ciÛn leucocitaria de la pared y una reacciÛn fibrino purulenta se dispone en capas sobre la serosa. La coloraciÛn del Ûrgano puede ser rojo intenso. La luz puede estar ocupada por contenido muco purulento y a veces por fecalitos. La venas apendiculares apare- cen dilatadas y en ocasiones trombosadas. Los ganglios linf·ticos se muestran infartados. Con frecuencia en esta etapa hay exudado peritoneal turbio no fÈtido. La forma gangrenosa, la m·s grave de todas las apendicitis agudas, aparece en zonas intensas y verdes de ˙lceras hemorr·gicas en la mucosa con necrosis verdes negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apÈndice est· muy distendido en su extremidad distal o en toda su extensiÛn. El meso est· grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis. Adem·s de las lesiones seÒaladas, se observa tromboflebitis y trombosis en la rama de la arterÌa apendicular. Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor total de la pared del apÈndice, se provocan perforaciones. En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apÈndice se desarrolla una reac- ciÛn en la vecindad del apÈndice en forma de barrera fibrinosa defensiva que aglutina asas intestinales, peritoneo parietal y epiplÛn. Todo esto puede ocultar el apÈndice patolÛgico que se encuentra rodeado de pus fÈtido en contacto de una perforaciÛn.

Cuadro clÌnico SintomatologÌa. La sintomatologÌa de la apendicitis aguda es caracterÌstica, cuan- do se presenta en su forma cl·sica; pero no siempre es asÌ, y ser·n los conocimientos y experiencias del cirujano, los que permitir·n hacer el diagnÛstico precoz cuando la sintomatologÌa del paciente se aparta de los sÌntomas tÌpicos. Debido a que esta afec- ciÛn, se presenta en las edades jÛvenes de la vida es importante hacer un diagnÛstico temprano de esta, ya que demorarse en su tratamiento, el porcentaje de mortalidad se eleva extraordinariamente y asÌ se seÒala que no debe elevarse de 1%, es por esto que debe tenerse siempre en mente, frente a un cuadro clÌnico doloroso del abdomen agudo

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y tambiÈn la famosa sentencia mÈdica de que: ìcuando un apendicular muere, alguien

tiene la culpaî. El sÌntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, que tiene como caracterÌsti- cas el de aparecer casi siempre sin prÛdromos, aunque en ocasiones tiene anteceden- tes de alg˙n episodio similar. Comienza en forma de molestia epig·strica, que con el transcurso del tiempo aumenta, pero sin ser en esta etapa de gran intensidad. Al cabo de algunas horas (2 a 4) de su primitiva localizaciÛn epig·strica se desplaza hacia la fosa ilÌaca derecha. Este comienzo de esta afecciÛn traduce una acciÛn refleja vÌscerosensitiva.

La localizaciÛn en la fosa ilÌaca derecha traduce una participaciÛn peritoneal y es de intensidad mayor que el de inicio en el epi- gastrio. Cuando el apÈndice est· en su loca- lizaciÛn normal, el dolor presenta su m·xi- ma intensidad en 2 puntos el de McBurney

y el de Lanz (Fig. 8.10). Cuando tiene las

otras localizaciones: retrocecal, subhep·tico,

pelviano, etc., este dolor variar· y se har· manifiesto en la regiÛn del flanco o lumbar (retrocecal) hacia el cuadrante superior de- recho (subhep·tico) o en la pelvis (pelviano),

y adem·s se acompaÒar· de sÌntomas pro-

pios de Ûrganos situados en esas regiones. Este dolor referido no es de tipo vÌscero sensitivo como el primero y se origina debi- do a la inflamaciÛn de la apÈndice y en con- tacto con la pared abdominal, envÌa por los

ramos sensitivos impulsos dolorosos a las astas posteriores de la mÈdula y de allÌ por los nervios motores traen acciones motoras al peritoneo, m˙sculo y piel de la fosa ilÌaca derecha. AcompaÒan al dolor otros sÌnto- mas que conforman el cuadro clÌnico de la apendicitis aguda. VÛmitos. Son de origen reflejo, son discretos y suelen ser alimentarios o biliosos; a veces es sustituido por sÌntomas equivalentes: n·useas y anorexia. Puede haber adem·s constipaciÛn y muy excepcionalmente diarrea; esto traducir· una localizaciÛn del apÈndice, que no es la habitual (pelviana o retroileal). Pueden aparecer tambiÈn disuria, polaquiuria y tenesmo rectal; que son sÌntomas no frecuentes y que indican contig¸idad del apÈndice con la vejiga y el recto.

Fig. 8.10. Puntos dolorosos a la presiÛn digital en la apendicitis aguda. 1. Punto de Mc Burney. 2. Punto de Lanz.

apendicitis aguda. 1. Punto de Mc Burney. 2. Punto de Lanz. Examen fÌsico Comprobada las sintomatologÌas

Examen fÌsico Comprobada las sintomatologÌas por el interrogatorio, se procede al examen fÌsico del paciente. InspecciÛn. El enfermo estar· inquieto, en posiciÛn de dec˙bito lateral y encorva- do, otras veces con las manos se tocar· la fosa ilÌaca derecha. Si se levanta y decide caminar lo har· encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen, debido a la compresiÛn del apÈndice por la contracciÛn del psoas.

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PalpaciÛn. Esta maniobra del examen fÌsico es fundamental para el diagnÛstico de la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reacciÛn del peritoneo, debido a la inflamaciÛn del apÈndice. Si se ejerce una presiÛn ligera en la fosa ilÌaca derecha, despertar· una sensaciÛn dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocar· una contractura de los m˙sculos parietales. Se puede tambiÈn poner de manifiesto en esa regiÛn un ·rea de hiperestesia cut·nea. Existen varios signos fÌsicos que se debe buscar en un paciente sospechoso de apendicitis aguda y que de estar presente apoyarÌan el diagnÛstico clÌnico de esa entidad:

1. Signo de Rovsing-Meltzer: para buscar este signo, se hace presiÛn con dedo Ìndi- ce de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilÌaca derecha, que corresponde a la situaciÛn de la apÈndice, al hacer esto se despierta un dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor se hace m·s intenso si se ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho sin doblarlo.

2. Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilÌaca izquierda, con ambas manos se desplazan los gases del colÛn izquierdo que al llegar al ciego lo distiende y provo- can dolor.

3. Signo de Blomberg: la descompresiÛn brusca de la presiÛn sobre la fosa ilÌaca derecha provoca un dolor intenso, que indica irritaciÛn peritoneal de esa zona por la inflamaciÛn apendicular.

4. Signo de Lennander: este signo tiene valor cuando es positivo y consiste en deter- minar la temperatura axilar y rectal, cuando hay m·s de un grado de diferencia entre ellas se considera positivo.

En los casos de apÈndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede desper- tar el dolor al palpar el flanco derecho o la regiÛn lumbar derecha. TambiÈn en caso de plastrÛn apendicular se palpar· la tumoraciÛn inflamatoria dolorosa en la fosa ilÌaca derecha. PercusiÛn. Al percutir esta regiÛn se comprobar· cierto grado de aumento de la sonoridad, debido a la distensiÛn del ciego, por un cierto grado de Ìleo paralÌtico. Si existiera un plastrÛn apendicular se comprobar· matidez sobre la tumoraciÛn palpable. AuscultaciÛn. Se podr· recoger un silencio abdominal o ruidos hidroaÈreos pre- sentes, de acuerdo con la etapa clÌnica de la inflamaciÛn del apÈndice. Tacto rectal. Esta maniobra del examen fÌsico es fundamental el realizarla en esta afecciÛn, ya que permite comprobar, si el saco de Douglas es doloroso, o est· ocupado lo que es muy importante en el diagnÛstico. TambiÈn si no fuera doloroso, serÌa de valor pues indicarÌa, que la localizaciÛn del apÈndice es alta o retrocecal. Tacto vaginal. En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen, ya que al igual que el tacto rectal, puede comprobarse lo seÒalado, adem·s de comprobar ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnÛstico de afectaciÛn ginecolÛgica, como serÌa la movilizaciÛn dolorosa del cuello uterino que no es signo de la apendicitis aguda. Pulso. Es ligeramente taquic·rdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza se har· m·s acelerado, lo que confirma la inflamaciÛn apendicular y su posible perfora- ciÛn con peritonitis, en esta ˙ltima posibilidad puede hacerse filiforme.

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Fiebre. En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor de 37 a 38 0 C., tan es asÌ que si la sintomatologÌa comienza con fiebre de 39 a 40 0 C, algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se acompaÒara de escalofrÌos pudiera seÒalar que ha habido perforaciÛn. El cuadro clÌnico seÒalado es el cl·sico que presenta esta enfermedad, pero no siempre aparece en esta forma, y ser· el mÈdico cirujano, quien debido a su experien- cia comprobar· los signos mÌnimos que permitan hacer un diagnÛstico e instaurar el tratamiento quir˙rgico adecuado. Es importante seÒalar que se le ha dado gran valor a la llamada cronopatografÌa de Murphy; que consiste en lo siguiente (y que seg˙n el autor cuando esto no se cumple casi se puede descartar que sea apendicitis):

1. Dolor generalmente epig·strico o umbilical.

2. N·useas o vÛmitos.

3. Dolor a la presiÛn en fosa ilÌaca derecha.

4. Fiebre.

5. Leucocitosis.

Seg˙n Murphy cuando este orden de apari- ciÛn de los sÌntomas se viola, el diagnÛstico de apendicitis se hace dudoso; al igual que cuando aparece una fiebre muy alta. Pero es conveniente seÒalar que hay ex- cepciones. Es necesario aclarar que las locali- zaciones del apÈndice que no sean las habitua- les, pueden hacer variar la sintomatologÌa y al- gunos signos del examen fÌsico; sobre todo las posiciones retrocecal, pelviana y subhep·ticas. AsÌ se tendr· en el retrocecal, la repercusiÛn abdominal es m·s ligera, en la pelviana los sig- nos predominan en la pelvis y en la subhep·tica los signos fÌsicos se localizan en el flanco e hipocondrio derecho (Fig. 8.11).

Ex·menes complementarios

El diagnÛstico de la apendicitis aguda se hace ordinariamente por la clÌnica; pero se indi-

can algunos ex·menes complementarios para corroborar lo ya planteado. ⁄ltimamente se han aÒadido algunos mÈtodos m·s exactos que permiten comprobar el diagnÛstico clÌnico. El primer examen complementario que se indica es el llamado hemograma, que consta de un conteo de leucocitos y un examen de la forma fÛrmula leucocitaria; ade- m·s algunos autores indican tambiÈn un an·lisis de orina, lo cual no es indispensable. El hemograma sÌ es fundamental, pues corrobora la existencia de una infecciÛn en el organismo. Es necesario seÒalar que en altos porcentajes de apendicitis aguda la leucocitosis de esta afecciÛn, no es alta, oscilando entre 10 000 a 18 000, aunque en algunos casos graves puede llegar a 30 000. Al examinar la fÛrmula se encuentra que

Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apÈn- dice, que pueden originar variaciones en los sÌntomas de la apendicitis aguda.

Distintas localizaciones del apÈn- dice, que pueden originar variaciones en los sÌntomas de la apendicitis aguda.

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el aumento de los glÛbulos blancos es a expensas de los neutrÛfilos, pudiendo ser estos de 70 a 80 %, si el ataque apendicular es severo o se ha complicado se observar·n formas jÛvenes como juveniles, stabs y en algunos pacientes aparecer·n mielocitos. Un Ìndice pronÛstico es que si los juveniles llegan a ser entre 4 y 5 % y los stabs pasan de 15 %, probablemente se perforÛ el apÈndice y hay peritonitis, siendo grave su evo- luciÛn. Si el cuadro clÌnico fuera completo los leucocitos serÌan poco aumentados, pero su l·mina perifÈrica es la seÒalada anteriormente, el pronÛstico es m·s grave a˙n, ya que entonces indica poca reacciÛn de respuesta. Adem·s de los seÒalados, pueden aparecer gr·nulos tÛxicos y estar ausentes los eosinÛfilos. Este examen de sangre en los casos dudosos se puede realizar cada 4 a 6 h para seguir su evoluciÛn. En los enfermos inmunodeprimidos, por alguna afecciÛn o por otras causas: ancia- nos, alcohÛlicos y debilitados, puede encontrarse una leucopenia, lo cual denota que sus mecanismos de respuestas est·n disminuidos o ausentes. El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnÛstico no es positivo o se piensa en una forma anatÛmica retrocecal. ImagenologÌa. Cuando la sintomatologÌa clÌnica es manifiesta, no es necesario realizar ex·menes radiolÛgicos, pero en ocasiones es necesario hacer una radiografÌa de abdomen simple para ver si se acompaÒa de un Ìleo paralÌtico. Dentro de esta categorÌa de ex·menes recientemente se est· utilizando con fre- cuencia el uso del US abdominal, para buscar signos especÌficos de la apendicitis aguda y asÌ se han descrito signos directos, im·genes ultrasÛnicas de apÈndices infla- mados, tanto en cortes transversales como longitudinales; asÌ como la presencia de fecalitos en la luz (Figs. 8.12, 8.13 y 8.14). Cuando no ha sido posible realizar el diagnÛstico con los medios anteriores se pue- de utilizar la TAC (Fig. 8.15). Estos hallazgos se consideran caracterÌsticos de la apendicitis aguda. Otras veces se encuentran signos indirectos como serÌan: distensiÛn de asas, colecciones lÌquidas y mixtas en fosa ilÌaca derecha y el lÌquido libre en cavidad abdominal, estos se consi- deran signos probables de la entidad.

estos se consi- deran signos probables de la entidad. Fig. 8.12.ApÈndice inflamado, corte longitudinal. 1086 Fig.

Fig. 8.12.ApÈndice inflamado, corte longitudinal.

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de la entidad. Fig. 8.12.ApÈndice inflamado, corte longitudinal. 1086 Fig. 8.13. ApÈndice inflamado, corte transversal.

Fig. 8.13. ApÈndice inflamado, corte transversal.

Fig. 8.14. ApÈndice con apendicolito. Fig. 8.15. TomografÌa axial computadorizada del ab- domen donde se

Fig. 8.14. ApÈndice con apendicolito.

Fig. 8.14. ApÈndice con apendicolito. Fig. 8.15. TomografÌa axial computadorizada del ab- domen donde se observa

Fig. 8.15. TomografÌa axial computadorizada del ab- domen donde se observa un apÈndice engrosado con edema de su pared (imagen en diana).

Laparoscopia diagnÛstica. Esta investigaciÛn solo se debe indicar en caso de duda diagnÛstica, pues es de tipo invasivo y en pacientes del sexo femenino es necesa- rio indicarlo para descartar una afecciÛn ginecolÛgica que pueda simular una apendicitis aguda. Aunque es necesario aclarar que con el advenimiento de la cirugÌa video laparoscÛpica este examen se ha usado con mucha frecuencia. Formas clÌnicas. Existen distintas maneras de considerar las formas clÌnicas, unos autores consideran la lesiÛn anatomopatolÛgicas, posiciÛn del apÈndice, factores pecu- liares del sujeto y por ˙ltimo la expresiÛn clÌnica del cuadro.

1. Seg˙n lesiÛn anatomopatolÛgica:

a) Catarral.

b) Supurada.

c) Gangrenosa.

2. PosiciÛn del apÈndice:

a) Pelviana.

b) Subhep·tica.

c) Retrocecal.

d) MesocelÌaca.

e) Izquierda.

3. Seg˙n expresiÛn clÌnica del cuadro:

a) TÛxicas.

b) Larvadas.

c) Oclusivas.

4. Factores peculiares del sujeto:

a) Del viejo.

b) Del niÒo.

c) De la embarazada.

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Catarral. El cuadro clÌnico es discreto y su evoluciÛn es favorable en la mayorÌa de los casos. Supurada. Su sintomatologÌa es m·s manifiesta, con fiebre, leucocitosis, polinucleosis y desviaciÛn hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular una peritonitis localizada y a menudo forma un plastrÛn y absceso subsiguiente. Gangrenosa. La sintomatologÌa de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y a veces de car·cter cÛlico, se acompaÒa de escalofrÌos intensos, vÛmitos iniciales que se repiten, pulso taquic·rdico, contractura muscular violenta. La leucocitosis es elevada y los elementos jÛvenes es mayor que ninguna otra forma casi siempre van hacia la perforaciÛn y cesa bruscamente el dolor. Pelviana. La sintomatologÌa se hace m·s baja provocando tenesmo rectal o vesical y al hacer el tacto rectal o vaginal se despierta un dolor intenso. Subhep·tica. El dolor se localiza m·s arriba y tiende a confundirse con la colecistitis aguda. Retrocecal. La repercusiÛn abdominal es discreta y al examen fÌsico hay dolor en el flanco derecho o regiÛn lumbar, a veces se acompaÒa de diarreas. MesocelÌaca. Debido a su posiciÛn tiene 2 variantes, preileal o retroileal, el dolor no es muy definido a la palpaciÛn, puede haber aceleraciÛn del transito intestinal. Si el apÈndice est· en posiciÛn retroileal, hay signos de irritaciÛn del urÈter. Si est· delante del Ìleon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa. Izquierda. La sintomatologÌa es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante infe- rior izquierdo, adem·s, casi siempre hay otras anomalÌas dextrocardia, hÌgado a la iz- quierda, etc.). TÛxica. Esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado de sopor con poca o ninguna fiebre, palidez, subÌctero, leucocitosis discreta con leucopenia, orina escasa con urobilina y pigmentos biliares. Larvadas. SÌntomas poco evidentes, no caracterÌsticos, el dolor es sustituido por molestia epig·strica, al examen fÌsico el dolor no corresponde habitualmente al sitio de proyecciÛn cl·sica de la apÈndice, la temperatura solo sube algunas dÈcimas, puede haber lumbalgias. Del viejo. Evoluciona en forma solapada; no tiene la forma definida de las perso- nas jÛvenes. Como hay fibrosis de los folÌculos linfoideos y se debilita la irrigaciÛn del apÈndice, este tiende a perforarse precozmente. Hay que diferenciarlo de otros pade- cimientos del anciano. Del niÒo. Debido a que el niÒo tiene el epiplÛn menos desarrollado la perforaciÛn es precoz y tiende a presentarse la peritonitis generalizada, puede haber diarrea. El dolor es intenso y de localizaciÛn m·s alta, ya que el ciego es m·s alto. De la embarazada. Es rara y se presenta por lo general en el primer semestre del embarazo. Debido al desplazamiento del ciego por el ˙tero crecido el dolor es m·s alto. F·cilmente se perfora, la peritonitis tiende a difundirse, ya que el epiplÛn no podr· localizarla. A veces se presenta en los ˙ltimos 3 meses y entonces tiene una evoluciÛn muy grave. Existen otras formas de evolucionar la apendicitis aguda en la cual la apariciÛn de los sÌntomas es lenta y discreta; el organismo aÌsla el proceso, con las asas el epiplÛn y la pared abdominal formando una tumoraciÛn inflamatoria, dolorosa, localizada en la

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fosa ilÌaca derecha, conocida con el nombre de plastrÛn apendicular que a veces se acceda y forma un acceso apendicular. Posteriormente, cuando se estudie el trata- miento, se profundizar· en las variantes clÌnicas.

DiagnÛstico

Positivo. El diagnÛstico positivo de esta afecciÛn se har· de acuerdo con el cuadro clÌnico que tenga el paciente y los ex·menes complementarios realizados. Es preciso destacar que cuando el paciente presenta una sintomatologÌa clÌnica tÌpica siguiendo la

cronologÌa de los sÌntomas, el diagnÛstico es f·cil, cuando esta historia clÌnica se altera

o algunos se hacen m·s borrosos y no son tan evidentes, se hace m·s difÌcil el hacerlo

en estos pacientes, es entonces en que el cirujano debe desplegar toda su experiencia, pues son en estos casos los que por demora en su diagnÛstico, se complican y pueden fallecer. Acordarse entonces del viejo aforismo mÈdico que dice, ìcuando un apendicular muere alguien tiene la culpaî. Es necesario recordar que el apÈndice tiene varias posiciones, de acuerdo con estos la sintomatologÌa variar· del cuadro clÌnico cl·sico, adem·s otras entidades del abdomen agudo quir˙rgico pueden confundirse con la apendicitis aguda. Diferencial. Existen numerosas entidades que pueden confundirse con esta enfer- medad del abdomen agudo quir˙rgico, por eso es necesario tener sumo cuidado al examinar estos pacientes. Para analizar las que con mayor frecuencia pudieran simular una apendicitis aguda es necesario seguir un cierto orden para facilitar este an·lisis. En primer lugar se considerar·n aquellas afecciones del abdomen agudo quir˙rgico que pudieran presentar una sintomatologÌa similar:

Ulcus gastroduodenal perforado. Los antecedentes clÌnicos del paciente, con su historia dolorosa anterior, la brusquedad de los sÌntomas, la contractura abdominal, lo- calizada casi siempre en el abdomen superior, permiten el diagnÛstico. Colecistitis aguda. Los sÌntomas dispÈpticos previos, la localizaciÛn del dolor y su irradiaciÛn, adem·s de los ex·menes complementarios que en la actualidad se tienen

como US de vÌas biliares y en ˙ltimo extremo la laparoscopia diagnÛstica. Pancreatitis aguda. El comienzo del dolor y sus caracterÌsticas, son completa- mente diferentes, por su intensidad, irradiaciÛn; los vÛmitos son copiosos y casi siempre existe el antecedente alcohÛlico y trastornos digestivos tÌpicos; adem·s los ex·menes complementarios dar·n el diagnÛstico. Adenitis mesentÈrica. Esta afecciÛn, no frecuente, en niÒos y adolescentes es a veces imposible de diferenciar de la apendicitis y en casi todas las ocasiones se opera

y entonces se determina el diagnÛstico; en la actualidad con la laparoscopia es posible

diferenciarla con certeza. El antecedente de infecciÛn orofarÌngea es de valor. Diverticulitis de Meckel. Entidad no frecuente pero que cuando se presenta es imposible de diferenciar de una apendicitis aguda y casi siempre es necesario operar a los pacientes, para determinar el diagnÛstico. Diverticulitis sigmoidea. Es los ancianos es donde se presenta con mayor fre- cuencia esta disyuntiva, pero la sintomatologÌa clÌnica precedente de sÌntomas digesti-

vos bajos, la localizaciÛn izquierda del dolor y los datos al examen fÌsico, permiten hacer

el diagnÛstico.

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Enteritis regional (enfermedad de Crohn). Cuando esta enfermedad, se localiza en la zona ileocecal, puede confundirse con la apendicitis aguda. Los sÌntomas presentes de diarrea, desnutriciÛn, etc., el examen fÌsico tambiÈn descartar· la apendicitis aguda. Existen una serie de afecciones ginecolÛgicas que frecuentemente confunden al cirujano con una apendicitis aguda, como serÌan: embarazo ectÛpico roto (predomi- nan sÌntomas hemorr·gicos), anexitis aguda, torsiÛn de quiste de ovario y ruptura de folÌculo ov·rico. En todos estos pacientes del sexo femenino el examen fÌsico ginecolÛgico, los sÌntomas precedentes, permiten hacer el diagnÛstico pero si el ciruja- no se encontrara en una gran duda, los ex·menes complementarios: la punciÛn abdomi- nal o el de Douglas, la laparoscopia del bajo abdomen, permiten hacer el diagnÛstico con certeza y en ˙ltimo extremo la laparotomÌa, ya que es preferible extirpar un apÈn- dice sano a dejar la perforaciÛn y la peritonitis en un enfermo. Existen otros tipos de afecciones que no son propias del abdomen agudo quir˙rgi- co, son m·s bien afecciones mÈdicas, a veces extra abdominales, que pueden simular una apendicitis aguda:

NeumonÌa de base derecha. Esta confusiÛn se verÌa en los niÒos que suelen hacer

esta infecciÛn y en la cual se produce un dolor abdominal, pero este se localiza m·s alto

y predominan los sÌntomas respiratorios. El examen radiolÛgico dilucida el diagnÛstico. La litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese riÒÛn. Estas entidades pudieran confundirse con una apendicitis, cuando el apÈndice tiene una localizaciÛn retrocecal. En estos casos el dolor es m·s intenso a tipo cÛlico y se localiza preferen- temente en la regiÛn lumbar, si es una sepsis entonces la fiebre es m·s alta y se acom- paÒa de escalofrÌos, adem·s hay referencias a episodios anteriores. Existen m·s afecciones que pudieran confundirse con una apendicitis aguda; pero estas son las m·s frecuentes. Con la apariciÛn de nuevos ex·menes complementarios como el US y la laparoscopia, se hace m·s f·cil todo. Es necesario recalcar que es la clÌnica constituida por un buen interrogatorio y un examen fÌsico completo y bien hecho, lo que permite hacer el diagnÛstico en 90 % o m·s de todas las ocasiones y un pequeÒo n˙mero de enfermos son los que presentar·n dificultades, cuando esto ocurra, el ciruja- no debe tener bien claro que extirpar un apÈndice sano es mejor que dejar evolucionar uno enfermo hacia la perforaciÛn y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.

EvoluciÛn

Cuando un paciente afecto de una apendicitis aguda se opera antes de las 24 h de

comienzos de sus sÌntomas, su evoluciÛn es buena y su mortalidad es insignificante; pero

si

por motivos propios del paciente: no darle importancia a sus sÌntomas, ignorancia, etc.;

o

por motivos del mÈdico: deficiente atenciÛn, demora en el diagnÛstico y en el tratamien-

to quir˙rgico. Entonces, si el paciente se opera despuÈs de las 24, 48 Û 72 h de evoluciÛn, la mortalidad ser· alta, lo cual es imperdonable en una afecciÛn que en casos bien trata- dos tiene una mortalidad inferior a 1 %; por todo lo cual nunca se dejar· de insistir en lo necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de un dolor abdominal. PrevenciÛn. Es casi imposible prevenir esta enfermedad, ya que sus sÌntomas tie- nen un comienzo brusco y conociendo su etiologÌa, esto se hace obvio. Pero sÌ es posible perfectamente prevenir sus complicaciones, que son peligrosas y de alta morta- lidad. La mejor manera de evitarla es haciendo un diagnÛstico precoz y esto se logra examinando minuciosamente a los pacientes y prest·ndoles la debida atenciÛn.

1090

Una forma de prevenciÛn es el extirpar el apÈndice en todo paciente en que se abra

la cavidad peritoneal en operaciones electivas del abdomen inferior. Hay cirujanos que

no participan de esta opiniÛn, se considera que sÌ debe realizarse esta intervenciÛn, ya que es inocua y previene una afecciÛn que a˙n en la actualidad tiene una mortalidad de 1% y a veces m·s.

Complicaciones

En este ac·pite se tratar·n las complicaciones propias de la apendicitis aguda a˙n

antes de la intervenciÛn quir˙rgica; para mayor comprensiÛn y aprendizaje las dividire- mos en locales, a distancia y generales. Locales PerforaciÛn. Esta complicaciÛn se produce indefectiblemente en toda apendicitis aguda no intervenida precozmente; por lo que es necesario operar al paciente antes de que ocurra esta temible eventualidad. Un indicio de que este hecho ocurriÛ es la apariciÛn de un alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoy) lo cual se observa, pero no en todos los casos de perforaciÛn. DespuÈs de esto, se intensifica el dolor, se eleva la temperatura

y aparecen escalofrÌos, se aumenta la irritaciÛn peritoneal y aumentan los leucocitos.

En los niÒos estos sÌntomas se exageran y la peritonitis se extiende muy r·pido. En los ancianos las reacciones se aten˙an y los sÌntomas se hacen menos ostensibles. Al examen fÌsico se encuentra una contractura en la fosa ileca derecha, m·s manifiesta e intensa. En el examen radiolÛgico aparece un Ìleo adin·mico y pudiera encontrarse un neumoperitoneo; pero esto es raro, debido a la poca cantidad de aire que escapa. Es necesario tener en cuenta, que la agravaciÛn de los sÌntomas y signos en una apendicitis aguda, deben hacer pensar en la apariciÛn de una perforaciÛn, lo que debe hacer que se apresure el tratamiento quir˙rgico. El tratamiento de esta complicaciÛn es la extirpa- ciÛn inmediata del apÈndice perforado. Peritonitis localizada. Cuando el proceso inflamatorio queda localizado al ·rea circunvecina pueden presentarse 2 formas: el plastrÛn apendicular y el absceso. PlastrÛn. Predominan los fenÛmenos pl·sticos y el poco pus; las adherencias engloban los Ûrganos vecinos: ciego, asas intestinales, epiplÛn y la pared abdominal y forma una tumefacciÛn palpable; es un mecanismo defensivo. En estos casos el pa- ciente refiere una historia de varios dÌas y tambiÈn el haber recibido tratamiento con antibiÛticos. El estado general no est· tomado. A la palpaciÛn se encuentra la tumefac- ciÛn, que es dolorosa, localizada en fosa ilÌaca derecha o flanco. Se le puede indicar un examen radiolÛgico, un US abdominal o una laparoscopia, que puede reafirmar el diag- nÛstico. Se debe descartar el c·ncer del ciego, la tuberculosis cecal y la enfermedad de Crohn. El tratamiento en estos casos es el uso de antibiÛticos parenteral y oral, seguir su evoluciÛn y en 4 a 6 meses despuÈs del episodio agudo se debe de extirpar el apÈndice para evitar una recidiva del proceso agudo. La evoluciÛn del proceso se seguir· por la clÌnica, los leucogramas y la eritrosedimentaciÛn. Absceso:. Que se diagnosticar· por la evoluciÛn, en que se encontrara un agrava- miento de los sÌntomas, fiebre alta, taquicardia y al examen de la tumefacciÛn se en- contrar· que est· muy dolorosa y fluctuante. El examen con US, dar· el diagnÛstico al encontrar una zona ecol˙cida o masa compleja. El tratamiento de esta complicaciÛn es su drenaje y si se pudiera, extirpar los restos del apÈndice.

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A distancia. Algunas que antes se veÌan, en la actualidad apenas se ven por el uso de los antibiÛticos: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos m˙ltiples del hÌgado y el absceso subfrÈnico, estas se describir·n en otro tema. Generales. Debido a un agravamiento del proceso agudo apendicular o a la demo- ra a la intervenciÛn quir˙rgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada y shock, lo cual conlleva una alta mortalidad; estas eventualidades tienen su estudio en otros temas de esta misma obra.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda es quir˙rgico y debe realizarse lo m·s precoz posible, para evitar complicaciones y la mortalidad alta que acompaÒan a las interven- ciones tardÌas en esta entidad. Como este texto no tiene como objetivo el describir ninguna tÈcnica quir˙rgica, solo se expondr·n algunos detalles de la tÈcnica que son indispensables para una correcta conducta en el tratamiento de la apendicitis aguda. Tratamiento preoperatorio. La inmensa mayorÌa de los enfermos aquejados de una apendicitis aguda son por lo general personas jÛvenes, que no presentan afeccio- nes generales graves y adem·s se encuentran en estado nutricional e hidroelectrolÌtico normal, por lo que es muy raro que haya que tomar medidas preoperatorias de hidrataciÛn y correcciÛn de desequilibrio hidroelectrolÌticos; pero si los hubiera, serÌa necesario hacerlo de manera r·pida, para acelerar el tratamiento quir˙rgico. Los ex·menes complementarios realizados permiten tener una idea del estado ge- neral del paciente y solo en enfermos de edades avanzadas ser· necesario explorar sus sistemas respiratorio y cardiovasculares. Es necesario tomar medidas antiinfecciosas, ya que la apendicectomÌa en la apendicitis aguda es una operaciÛn clasificada como contaminada y como tal en el presente es necesario el uso perioperatorio de antibiÛticos. Es de opiniÛn general que los antibiÛticos de la familia de las cefalosporinas por sus caracterÌsticas farmacocinÈticas y farmacodin·micas son las de elecciÛn en el uso de profilaxis perioperatoria; se usar·n los que la experiencia ha seÒalado como las mejo- res. AsÌ se recomienda:

Cefazolina de 1 a 3 g i.v. de acuerdo con la duraciÛn de la intervenciÛn. La primera dosis se administra a la inducciÛn anestÈsica. TambiÈn se puede usar cefatoxime de 1 a 3 g en la misma forma que la anterior y por ˙ltimo la ceftriaxona 2 g a la inducciÛn de la anestesia. Si la apendicitis aguda encontrada fuera no perforada, no serÌa necesario usar m·s antibiÛticos en toda la evoluciÛn de la enfermedad. Si al abrir el abdomen se encuentra perforado el apÈndice y pus localizado en la zona ceco-apendicular; serÌa conveniente aÒadir a los antibiÛticos usados el metronidazol, que tiene acciÛn contra los gÈrmenes anaerobios (dosis de 500 mg/12 h). TambiÈn se recomienda extender el uso del antibiÛtico durante 24 a 48 h m·s. Si la peritonitis fuera generalizada ya no serÌa un uso profil·ctico, sino una terapÈu- tica por varios dÌas y otras medidas que se salen de los lÌmites de este tema y que est·n expuestos en el tema de peritonitis. OperaciÛn. La anestesia que se recomienda es la general endotraqueal, debido al car·cter de urgencia de esta intervenciÛn.

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Detalles de tÈcnica (cirugÌa abierta). Se recomienda el uso de la incisiÛn pararrectal

interna derecha infraumbilical, que facilita un acceso amplio a la regiÛn ceco-apendicular

y permite extirpar el apÈndice en cualquiera de las posiciones en que se encuentre:

retrocecal, retroileal, subhep·tica y pelviana. Algunos usan la incisiÛn de Mc Burney, pero que tiene el inconveniente de que si el diagnÛstico es errÛneo, hay que hacer otra incisiÛn quir˙rgica. Se recomienda que si el cirujano no encuentra lesiones de apendicitis aguda, debe explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los sÌntomas que aquejaban al paciente. Si se decide a practicar la apendicetomÌa por vÌa laparoscÛpica; esto puede hacerse teniendo la precauciÛn de aspirar bien los lÌquidos abdominales encontrados y sacar el apÈndice del abdomen sin contaminar la pared abdominal. Cualquiera que sea el mÈtodo que se use: el abierto o el laparoscopio, es necesario

que el cirujano asegure bien la hemostasia, ligando con cuidado la arteria apendicular y

la base del apÈndice, para evitar complicaciones posoperatorias (Fig. 8.16).

para evitar complicaciones posoperatorias (Fig. 8.16). Fig. 8.16. Esquema de los pasos fundamentales de la

Fig. 8.16. Esquema de los pasos fundamentales de la resecciÛn del apÈndice vermicular, que deben siempre cumplirse, tanto en la apendicectomÌa abierta como en la laparoscÛpica.

Tratamiento posoperatorio. Si la intervenciÛn se hizo sin accidentes y no habÌa peritonitis generalizada se puede empezar la alimentaciÛn oral a partir de las 8 a 10 h y tambiÈn la movilizaciÛn del paciente; hasta ese momento se suministrar· alimentaciÛn parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolÌticos. En el caso de la cirugÌa laparoscÛpica, el alta ser· m·s r·pida que en la cirugÌa abierta. Es necesario administrar analgÈsicos parenterales en las primeras 24 a 48 h. La recuperaciÛn del paciente en la inmensa mayorÌa de los casos es completa, a los pocos dÌas; pudiendo reincorporarse a sus obligaciones habituales entre los 15 y 30 dÌas. En los operados por vÌa laparoscÛpica es corriente que lo hagan a los 7 dÌas. Esta es la evoluciÛn de un posoperado normal; en el ac·pite de las complicaciones se indicÛ las que pueden aparecer producto de la intervenciÛn o de la propia enferme- dad apendicular aguda.

1093

Cuando al abrir el abdomen se encuentra un plastrÛn apendicular, lo prudente serÌa cerrar la cavidad y administrarle antibiÛticos en el posoperatorio y seg˙n su evo- luciÛn con leucogramas seriados junto con eritrosedimentaciÛn y a los 60 Û 90 dÌas practicarle una apendicetomÌa de modo electivo, para evitar otro ataque apendicular. Si en la evoluciÛn de un plastrÛn apendicular, se observa que el enfermo no sigue mejorando y comienza a presentar fiebre, taquicardia, y la zona se hace dolorosa y da la sensaciÛn de fluctuaciÛn, se proceder· a intervenir al paciente, drenando el absceso y si es posible extirpar los restos del apÈndice. Se debe de evitar romper las adherencias creadas por el organismo, para que no se disemine la infecciÛn, por toda la cavidad peritoneal. Como complicaciones propias de la intervenciÛn pueden aparecer en el posoperatorio inmediato, una hemorragia intraperitoneal, por aflojamiento de la ligadura de la apendicular, la cual se tratar· con la reintervenciÛn y ligadura de la arteria. Puede irse la ligadura del muÒÛn apendicular y aparecer una peritonitis generaliza- da o una fÌstula estercor·cea que deben tratarse individualmente y tienen alta mortali- dad. M·s tardÌamente puede presentarse un absceso subfrÈnico, oclusiÛn intestinal mec·nica, etcÈtera.

PREGUNTAS

1. Diga las causas fundamentales de la apendicitis aguda.

2. SeÒale la cronologÌa de los sÌntomas descritos por Murphy.

3. øQuÈ an·lisis complementarios ayudan al diagnÛstico de la apendicitis aguda?

4. Mencione 4 afecciones del abdomen agudo quir˙rgico que hay que tener en cuenta en el diagnÛstico de una apendicitis aguda.

5. øQuÈ conducta se debe seguir con un plastrÛn apendicular?

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DIAGNÓSTICO Y CONDUCTAA SEGUIRANTE UN DOLOR ABDOMINALAGUDO

Dr. Juan RodrÌguez-Loeches (Ü) Dr. Gilberto Pardo GÛmez

DefiniciÛn

El dolor es un tÈrmino tan empleado que todos los intentos de encontrarle una definiciÛn en clÌnica, han tenido poco Èxito. Proviene del latÌn poena (pain en inglÈs, pena en italiano y peine en francÈs) que significa castigo o penalizaciÛn, revelando el origen conceptual con que nuestros ante- pasados concebÌan el dolor fÌsico, es decir, castigo de los dioses por haber pecado. La AsociaciÛn Nacional para el Estudio del Dolor en EE.UU. lo define como una expe- riencia desagradable, sensorial y emocional asociada a un daÒo hÌstico real o potencial y los suizos recientemente propusieron una nueva nomenclatura. TambiÈn se ha defini- do como aquello que el sujeto dice que le hace daÒo. Puede variar de una persona a otra, incluso en una misma, seg˙n las circunstancias. Cuando el dolor se presenta en el abdomen por la cantidad de Ûrganos contenidos en Èl y la diversidad de enfermedades capaces de generarlo, crea serias interrogantes al mÈdico de asistencia respecto a su diagnÛstico a plantear, para tomar una decisiÛn terapÈutica. Algunos pacientes ser·n laparotomizados de urgencia, mientras que otros mejorar·n y el dolor se resolver· despuÈs de un perÌodo de observaciÛn.

ClasificaciÛn Puede ser agudo y crÛnico. El dolor abdominal agudo, es tÌpicamente una res- puesta inmediata al daÒo hÌstico y su funciÛn es localizar el sitio afectado. El dolor

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crÛnico es el que se ha presentado para algunos durante 6 meses y no cumple la funciÛn de localizar la zona de donde proviene; de hecho da lugar a que el sujeto afectado se encuentre enfermo. TÌpicamente, los niÒos no tienen dolores continuos, sus mayores problemas son los dolores recurrentes o periÛdicos, como el dolor abdominal recurrente que se presenta entre 10 y 15 % de los niÒos y resulta difÌcil de diagnosticar. Desde el punto de vista clÌnico el dolor puede ser visceral, parietal (o som·tico) y referido. El dolor visceral se origina en un Ûrgano de la cavidad, puede ser continuo o de tipo cÛlico, su mecanismo principal de producciÛn obedece a la distensiÛn, estiramiento o tracciÛn brusca de una vÌscera abdominal, del mesenterio o de ambos. El dolor parietal o som·tico se inicia en el peritoneo parietal o en estructuras de la pared abdominal, generalmente es agudo y se agrava con los movimientos. El dolor referido se origina en zonas alejadas del lugar donde se percibe, su car·c- ter suele ser similar al dolor parietal; este tipo de dolor era conocido durante generacio- nes de mÈdicos, pero no fue hasta que el neurÛlogo inglÈs Henry Head lo explicÛ mediante profundos estudios (zonas de Head). Existen otros dolores abdominales cuyos mecanismos de producciÛn no se conocen exactamente, determinados por trastornos metabÛlicos o tÛxicos. Por ˙ltimo hay dolo- res psicosom·ticos en pacientes que poseen una percepciÛn notablemente aumentada de sus funciones motoras normales que se experimentan como dolores.

CaracterÌsticas. La edad del enfermo que presente el dolor puede ser de ayuda para plantear el diagnÛstico. Menos de 5 % de todos los niÒos que concurren de urgencia a los hospitales con dolor abdominal, son ingresados u operados; el resto son enviados a sus casas la gran mayorÌa con el diagnÛstico de gastroenteritis, constipaciÛn, o dolor de causa no precisada. En pacientes con 65 y m·s aÒos, algunas estadÌsticas seÒalan que 33 % de ellos se operan y solo 16 %, de los que tienen menos de 65 aÒos. La edad tiene importancia adem·s para el mÈdico que examina un enfermo con dolor abdominal agudo, porque ciertas enfermedades predominan en determinadas edades. La apendicitis aguda por su gran frecuencia puede presentarse entre 5 y 50 aÒos, la invaginaciÛn intestinal se presenta por lo general por debajo de los 2 aÒos, las colecistitis agudas son raras por debajo de los 20 aÒos y la oclusiÛn intestinal mec·nica es rara tambiÈn en enfermos menores de 35 aÒos. Antecedentes. Los antecedentes de un enfermo con dolor abdominal agudo, m·s que en ninguna otra esfera de la medicina, tiene una importancia capital. Un enfermo con dolor abdominal intenso y antecedentes de sensaciÛn de acidez, puede orientar a plantear una ˙lcera gastroduodenal perforada; el antecedente de alcoholismo una pancreatitis aguda; la amenorrea en una mujer joven un embarazo ectÛpico roto; el antecedente de una laparotomÌa en una oclusiÛn mec·nica. Si se trata de una mucha- cha que previo a la instalaciÛn del dolor se ha retirado un DIU, el dolor puede inducir a sospechar una inflamaciÛn pÈlvica aguda. InstalaciÛn. La forma en que se inicia el dolor puede ser importante para sospechar la enfermedad que lo origina; algunos se instalan de forma s˙bita y repentina como las perforaciones agudas gastroduodenales, tambiÈn en las torsiones e invaginaciones; otras veces el dolor comienza de forma gradual como en las apendicitis agudas, colecistitis y diverticulitis.

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LocalizaciÛn. Cuanto m·s localizado estÈ el dolor, m·s probabilidad hay de que ten- ga un origen org·nico; cuanto m·s raro y difuso sea el dolor, menos probable que tenga un origen org·nico. En los niÒos existe como axioma, el signo de Apley: ì cuanto m·s cerca del ombligo sea el dolor, menos probable que tenga una explicaciÛn patolÛgicaî. Ciertas vÌsceras de la cavidad localizan el dolor que generan con bastante preci- siÛn, mientras que otras ofrecen al mÈdico que examina menos informaciÛn. Los pro- cesos agudos del estÛmago y el duodeno lo localizan en la vecindad del epigastrio a la derecha o la izquierda de la lÌnea media, la inflamaciÛn del p·ncreas en el hemiabdomen superior (epigastrio) y el apÈndice inflamado cl·sicamente en la fosa ilÌaca derecha (seg˙n su localizaciÛn m·s frecuente). El ovario y la trompa a la derecha y a la izquier- da del ·rea suprap˙bica. Las afecciones del intestino delgado no suelen tener ·reas definidas para localizar el dolor, pueden percibirse en cualquier porciÛn del abdomen, aunque con m·s frecuencia en el ·rea periumbilical. IrradiaciÛn. La irradiaciÛn del dolor tambiÈn tendr· valor cuando se examine al enfermo, las enfermedades de las vÌas biliares suelen irradiarlo hacia el ·ngulo de la esc·pula derecha, los procesos del p·ncreas hacia atr·s en forma de barra, los dolores referidos en el hombro derecho o izquierdo sugieren una irritaciÛn diafragm·tica; los cÛlicos ureterales lo irradian hacia la regiÛn inguinoescrotal y las enfermedades del ˙tero y el recto pueden irradiarlo hacia la porciÛn baja de la espalda. Car·cter. El car·cter que tenga el dolor es otro elemento que puede considerarse cuando se pretenda determinar su origen, ya sean constantes o de tipo cÌclico. El dolor m·s o menos constante generalmente es producido por inflamaciÛn o neoplasias de vÌsceras sÛlidas, mientras que el dolor de tipo cÛlico casi siempre es producido por la obstrucciÛn de una vÌscera hueca (intestino y urÈter) o por aumento de la presiÛn intraluminal en vÌsceras huecas sin obstrucciÛn (enteritis con hiperperistalsis, e insufi- ciencia de la arteria mesentÈrica superior). Intensidad. Usualmente los procesos abdominales a medida que son m·s graves producen dolores m·s intensos. En las ˙lceras gastroduodenales perforadas la gran intensidad del dolor en su comienzo, se debe al alto poder irritante del contenido g·stri- co; en la pancreatitis aguda el dolor es de menor intensidad por la diseminaciÛn peritoneal y retroperitoneal del lÌquido cargado de enzimas. Cuando el dolor es producido por la perforaciÛn de un divertÌculo del colon o de un carcinoma, ser· al inicio de intensidad moderada hasta que el proceso se disemine. DuraciÛn. Cuando un dolor abdominal se presenta por primera vez y se prolonga por m·s de 6 h, posiblemente lo origine una enfermedad que requiera una laparotomÌa de urgencia. La intensidad del dolor durante las colecistitis agudas puede prolongarse durante horas. Los c·lculos en el urÈter producen contracciones de gran intensidad durante 5 a 10 min. Las oclusiones del intestino delgado antes de establecerse la gan- grena duran de 2 a 5 min pero de menor intensidad que los cÛlicos uretrales o vesiculares. Las contracciones del colon pueden prolongarse de 10 a 15 min. Los dolores abdominales de las enfermedades metabÛlicas (diabetes y porfiria) duran largos perÌodos y son recurrentes.

Examen fÌsico La posiciÛn que adopta el enfermo con un dolor abdominal agudo siempre ha de tomarse en consideraciÛn; si el paciente se mantiene intranquilo en la cama tratando de encontrar una posiciÛn confortable, debe sospecharse que el dolor es de tipo cÛlico.

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Si con dolor en el abdomen superior y vÛmitos repetidos permanece acostado sobre el lado izquierdo flexionando la columna, la cadera y las rodillas, se puede presumir la existencia de una pancreatitis (donde el paciente relaja el psoas contraÌdo) por la irrita- ciÛn retroperitoneal. Los pacientes con peritonitis difusa de cualquier origen, permane- cen inmÛviles en la cama para evitar alterar lo menos posible el peritoneo parietal. Si en el examen del enfermo se constata una cicatriz abdominal y presenta dolores de tipo cÛlico seguidos de vÛmitos, puede plantearse una oclusiÛn mec·nica del intesti- no delgado (sin compromiso vascular); posteriormente, cuando se establece el compro- miso vascular, el enfermo presentar· dolores mantenidos y vÛmitos frecuentes que no guardan relaciÛn con el dolor. Durante la inspecciÛn siempre el mÈdico verificar· las regiones inguinales por la posibilidad de que el paciente presente una hernia inguinal estrangulada, complicada de oclusiÛn intestinal que explique el dolor y los vÛmitos. Si se trata de un niÒo con dolor abdominal de instalaciÛn brusca que en el examen fÌsico se constata la ausencia de testÌculo en el escroto, el mÈdico puede plantear la torsiÛn de un testÌculo en la cavidad. La palpaciÛn del abdomen es parte fundamental del examen fÌsico en un paciente con dolor; pues es posible detectar un tumor (vesÌcula aumentada), igualmente se pue- de encontrar rigidez de la pared abdominal (por espasmos musculares involuntarios), como se presentan en perforaciones de ˙lceras gastroduodenales o resistencia de la pared en pacientes con dolores producidos por apendicitis aguda. TambiÈn el dolor se provoca mediante la descompresiÛn brusca del abdomen en pacientes con peritonitis iniciales. La percusiÛn del abdomen en pacientes cuyo dolor se ha establecido bruscamente, servir· para constatar el borramiento de la matidez hep·tica en enfermos con perfora- ciones agudas de ˙lceras gastroduodenales. TambiÈn percutiendo el abdomen se pro- voca dolor en la zona del ·rea inflamada (signo de Holman). La auscultaciÛn servir· para comprobar una oclusiÛn mec·nica, cuando los ruidos aparecen aumentados o una peritonitis cuando hay ausencia de ruidos por Ìleo paralÌti- co; no obstante, el mÈdico debe saber que los ruidos hiperactivos o hipoactivos pueden presentarse en personas normales. Por ˙ltimo el examen rectovaginal aportar· datos de valor para completar el diag- nÛstico del origen del dolor.

DiagnÛstico y conducta a seguir El primer paso al evaluar un enfermo con dolor abdominal agudo, es determinar la urgencia de su situaciÛn. Si es una afecciÛn potencialmente grave, antes de terminado el examen se impondr· indicar un tratamiento de urgencia. Los signos vitales habr· que relacionarlos con el dolor. Si hay taquicardia o hipotensiÛn ortost·tica con dolor de poca intensidad, puede presumirse una hemorragia. Si la fiebre es alta se puede plantear una peritonitis. Si el enfermo es examinado por un clÌnico o un pediatra y existe la posibilidad diagnÛstica de intervenciÛn quir˙rgica, aunque esta no sea inmediata, es prudente con- sultar un cirujano al inicio del examen fÌsico, de tal forma que si el paciente se agrava, el cirujano consultado tendr· m·s informaciÛn a la hora de tomar una decisiÛn. Frente a esta grave eventualidad, el mÈdico tambiÈn tendr· que descartar la posibi- lidad de que se trate de un dolor psicÛgeno. Para el mÈdico que examina un enfermo

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con dolor abdominal, la historia clÌnica es sumamente importante para la interpretaciÛn del dolor; ofrece m·s informaciÛn que las que a veces aportan las pruebas de laborato- rio, las radiografÌas y otras pruebas especiales. Pruebas de laboratorio. En muchos servicios de urgencia a veces se llevan a cabo una serie de an·lisis de sangre estandarizados antes de que el enfermo haya sido examinado por el mÈdico; con esto se gana tiempo, pero el mÈdico siempre debe com- pletar el examen antes de ver los resultados de las pruebas practicadas. La determinaciÛn de electrÛlitos, orina y hematÛcrito, permitir· juzgar la hidrataciÛn del paciente. El conteo de leucocitos debe realizarse en todo paciente que tenga dolor abdominal y su aumento pueda ser determinado por una inflamaciÛn, infecciÛn y necrosis, aunque tambiÈn se puede encontrar asociada en gastroenteritis; el conteo diferencial ser· tambiÈn de valor, pero si las manifestaciones clÌnicas seÒalan la existencia de un abdomen agudo quir˙rgico el mÈdico no debe esperar por la leucocitosis con neutrofilia para enviarlo al cirujano. El examen de orina ser· de valor en pacientes donde se presuma una infecciÛn del tracto urinario al evidenciar una piuria; un apÈndice inflamado que descanse en la vejiga puede tambiÈn incrementar el n˙mero de cÈlulas blancas en el examen de orina. La hematuria puede traducir el paso de un c·lculo ureteral, pero si se asocia a la proteinuria puede plantear una p˙rpura de Henoch-Schˆnlein. Glucosuria y quetonuria en un enfer- mo con dolor abdominal impreciso puede inducir a plantear una diabetes mellitus. La amilasa sÈrica elevada puede llevar a plantear una pancreatitis aguda, ya que la misma se constata por encima el diagnÛstico de 400 unidades Somogyi en las 2/3 partes de estos pacientes, pero tambiÈn puede aparecer elevada en ˙lceras perforadas, colecistitis aguda, obstrucciÛn intestinal y embarazos ectÛpicos. RadiologÌa. Cualquier paciente con dolor abdominal agudo debe realizarse una radiografÌa simple del tÛrax para excluir cualquier lesiÛn del parÈnquima pulmonar, la presencia de una hernia diafragm·tica, un absceso mediastinal, una perforaciÛn espon- t·nea del esÛfago, o aire debajo del diafragma. La presencia del neumoperitoneo tambiÈn se constata en las radiografÌas simples del abdomen, en primer lugar debido a perforaciones de ˙lceras gastroduodenales y a perforaciones de divertÌculos del colon. La perforaciÛn del apÈndice en el adulto, rara vez da lugar a un neumoperitoneo. El neumoperitoneo carecer· de valor diagnÛstico si se constata en pacientes que recientemente han sufrido laparotomÌas, laparoscopias, o insuflaciÛn de trompas. Fren- te al mismo el mÈdico siempre debe adem·s descartar que no tenga su origen en un neumotÛrax o neumomediastino que hayan disecado, hasta llegar al abdomen. En las radiografÌas simples del abdomen tambiÈn se pueden detectar c·lculos en el tractus urinario que explique el dolor agudo del abdomen (90 % de los casos) o del tractus biliar (10 % de los casos) seg˙n el contenido de calcio para hacerse opaco. Con este tipo de radiografÌa se podr· visualizar aire en el ·rbol biliar y un posible Ìleo biliar del intestino delgado que estÈ produciendo dolores de tipo cÛlico por el obst·culo. El hallazgo de calcificaciones en el ·rea del p·ncreas, puede llevarnos al diagnÛsti- co de una pancreatitis como origen del dolor; un fecalito en el ·rea del apÈndice puede sugerir una apendicitis. Calcificaciones en la pelvis de una mujer pueden sugerir un tumor dermoide y en el abdomen de un viejo prÛximo a la columna de aneurisma calcificado (en vista lateral).

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Otros datos que pueden aportar la radiografÌa simple, son la pÈrdida de la sombra del psoas por edema retroperitoneal como puede presentarse en algunas pancreatitis, abs- cesos del psoas y rupturas de aneurismas de la aorta abdominal. Los dolores agudos en el epigastrio pueden explicarlo una dilataciÛn g·strica y el desplazamiento de la sombra g·strica en una radiografÌa simple puede deberse a un tumor pancre·tico. Las obstrucciones del intestino delgado se traducen clÌnicamente por dolores de tipo cÛlico y radiolÛgicamente por dilataciÛn de las asas proximales al obst·culo con niveles hidroaÈreos, aunque a medida que la oclusiÛn progresa, en los estudios radiogr·ficos, aparecer· menos aire y el asa llena de lÌquido cuyo diagnÛstico radiolÛgico resulta difÌcil. TambiÈn es difÌcil para el mÈdico que asiste a un paciente con dolor abdominal, diferenciar radiolÛgicamente una oclusiÛn mec·nica de un Ìleo paralÌtico, a pesar de que en el Ìleo suele estar dilatado tanto el intestino delgado como el grueso. Cuando el dolor abdominal tiene su origen en el colon un estudio contrastado con enema generalmente lo evidencia. Si el origen es el intestino delgado, en casos seleccionados se puede utilizar un contraste hidrosoluble por v.o. o por sonda nasog·strica. En todas estas investigaciones radiolÛgicas, la evaluaciÛn del dolor debe hacerse fundamentalmente en base a la historia clÌnica y al examen fÌsico. UltrasonografÌa. Se utiliza cada vez m·s para detectar tumores en el abdomen y especificar si son sÛlidos o lÌquidos. Las lesiones sÛlidas se identifican como tales y los abscesos, quistes torcidos y hematomas encapsulados como causas del dolor se perciben en los estudios llenos de lÌquido. Con este procedimiento se eval˙a el p·ncreas, riÒÛn, hÌgado y ovarios; los aneurismas abdominales tambiÈn se precisan y se determina su tamaÒo. Los pacientes con dolores abdominales agudo que tengan su origen en una colelitiasis mediante este procedimiento se precisa con una exactitud de 95 a 99 %; adem·s, con la ultrasonografÌa se demuestra el engrosamiento de las paredes de la vesÌcula, la pre- sencia de lodo o un c·lculo impactado en el cuello o en el conducto cÌstico. La TAC es otro de los procedimientos que se utilizan para determinar el origen del dolor abdominal; estos equipos son capaces de obtener cortes con intervalos de 4,8 s de aquÌ que el abdomen pueda ser examinado en menos de 30-40 min. Si el enfermo examinado es grueso, su exactitud excede al US porque la grasa es un excelente medio de contraste. Es superior adem·s cuando el dolor tiene su origen en el p·ncreas o el riÒÛn y se realiza en menos tiempo que la ecografÌa; sin embargo el US aventaja a la TAC para descubrir los c·lculos de la colelitiasis y para distinguir un tumor sÛlido de un tumor lÌquido. Con estos 2 procedimientos y con la colangiografÌa retrÛgrada el papel de la gammagrafÌa con isÛtopos radiactivos se ha reducido para el estudio del dolor abdominal agudo. La laparoscopia como medio es un procedimiento muy utilizado en nuestros dÌas para descubrir o comprobar el origen del dolor abdominal en los enfermos. ArteriografÌa. Puede ser ˙til al mÈdico para precisar la isquemia intestinal o el aneurisma de la aorta abdominal como causa del dolor. No obstante los elementos clÌnicos expuestos y las investigaciones descritas para determinar el origen de un dolor abdominal agudo, un extenso estudio extranjero auto- matizado (1 000 casos) en pacientes mayores de 15 aÒos, se pudo concluir que un porcentaje apreciable de estos enfermos que concurren al mÈdico con dolor abdominal no es posible apreciar su origen con exactitud.

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De lo expuesto, se puede inferir que es difÌcil de precisar el diagnÛstico de un dolor abdominal y la conducta a seguir frente al mismo no es f·cil automatizarla para el MÈdico de la Familia en policlÌnico o un hospital que recibe a estos pacientes. Si se trata de un niÒo pequeÒo el dolor puede tener su origen en causas tan comunes como una ingesta o la existencia de par·sitos. Se efectuar· el tratamiento empÌrico con gotas antiespasmÛdicas y dieta, hasta poder precisar la causa en el examen de heces fecales. Si el dolor se estableciÛ s˙bitamente y en el tracto rectal hay sangre, se podr· presumir una invaginaciÛn sobre todo si es un niÒo eutrÛfico y se debe enviar al policlÌnico para hacerse un estudio de colon por enema. Si se trata de un adolescente que presenta el dolor en el cuadrante inferior derecho, el mÈdico indicar· un leucograma para descartar una apendicitis, aunque tambiÈn puede pre- sentar un divertÌculo de Meckel inflamado, o una adenitis mesentÈrica aguda. Este enfermo se enviar· al hospital y se le sugerir· a los familiares que presumiblemente ser· operado. Si el enfermo es un adulto que despuÈs de la ingestiÛn de bebidas alcohÛlicas pre- senta vÛmitos frecuentes y al examen fÌsico no hay manifestaciones locales de reac- ciÛn peritoneal. El mÈdico puede tratarlo como si fuese una pancreatitis o una gastritis alcohÛlica y le dar· una nota para si presenta los vÛmitos o aparecen otras manifesta- ciones concurra directamente al hospital de su ·rea. Si se trata de una muchacha que adem·s del dolor abdominal presenta trastornos menstruales y sangramiento vaginal la enferma ser· examinada con la finalidad de descartar una salpingitis o un embarazo ectÛpico roto. Se remite al hospital sobre todo si tiene hipotensiÛn ortost·tica, si el paciente es un anciano que presenta dolor difuso a la palpaciÛn, vÛmitos y fiebre ligera despuÈs de indicar un hemograma y un examen de orina con resultados normales, se debe enviar al hospital por la posibilidad de que se trate de una apendicitis aguda. En sÌntesis, el dolor abdominal agudo representa un sÌntoma plurÌvoco que puede presentar cualquier enfermo independientemente de su edad, sexo y naturaleza de la enfermedad que lo produce ya sea mÈdica o quir˙rgica, sin embargo, a la hora de evaluar estos pacientes, el mÈdico por la gravedad que entraÒa, debe siempre descar- tar que el origen del dolor, radique en un apÈndice inflamado.

PREGUNTAS

1. øUn hombre de 34 aÒos sin antecedentes digestivos presenta un dolor agudo en el epigastrio a las 6:00 a.m. A las 12:00 m concurre al mÈdico porque el dolor persiste y se acompaÒa de sudores y taquicardia. Si usted lo recibe en su consultorio quÈ medidas toma con Èl?

2. Dos niÒos mellizos de 12 aÒos presentan las siguientes caracterÌsticas clÌnicas. NiÒo A

a) VÛmitos frecuentes a las 8:00 a.m.

b) Dolor en epigastrio a las 4:00 p.m.

c) Fiebre de 39,5 C a las 8:00 p.m.

NiÒo B

a) Dolor en epigastrio a las 8:00 a.m.

b) VÛmitos a las 4:00 p.m.

c) Fiebre de 37,8 C a las 8:00 p.m.

øPara cu·l de estos mellizos usted solicita la presencia del cirujano. Si lo solicita para

los 2, øcu·l usted cree que ser· ingresado?

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3. Usted trabaja en un consultorio ubicado entre 2 grandes hospitales que disponen de todos los medios modernos de diagnÛstico (TAC y ecografÌa) donde usted. puede enviar a cualquiera de sus pacientes. Recibe en horas de la maÒana una enferma de 32 aÒos con dolor intenso en hipocondrio derecho y antecedentes de tener c·lculos en la vesÌcula.

usted quiere comprobar una colecistitis aguda liti·sica. En el hospital A est· roto el equi- po de TAC y en el hospital B el equipo de US. øDÛnde envÌa a la enferma para comprobar el diagnÛstico?

4. Una muchacha de 25 aÒos concurre al mÈdico de la familia por presentar dolor en el abdomen inferior y sudores. Ofrece como antecedentes el haberse efectuado una inte- rrupciÛn de un embarazo 5 dÌas antes. Al examen fÌsico se constata taquicardia de 98/min y TA de 90/70.øCu·l es el diagnÛstico posible?

a) TorsiÛn de un quiste de ovario (pedÌculo).

b) Embarazo ectÛpico roto.

c) Salpingitis aguda.

5. Un operado de apendicitis aguda concurre un aÒo despuÈs por presentar crisis de dolor abdominal. Al examen fÌsico hay distensiÛn del abdomen y una cicatriz paramedia dere-

cha. øQuÈ indicaciones usted. hace?

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HERNIAHIATAL

Dr. Jes˙s Casas GarcÌa

El esÛfago distal se encuentra normalmente fijo en el hiato diafragm·tico por la membrana frenoesof·gica. La hernia hiatal aparece cuando por laxitud o por defecto de dicha membrana, una vÌscera abdominal pasa hacia el tÛrax, hecho favorecido por ser la presiÛn, dentro de esta ˙ltima cavidad, menor que la atmosfÈrica, mientras que la presiÛn intraabdominal est· por encima de la misma.

Recuento anatÛmico

El diafragma es un m˙sculo plano, ancho, en forma de bÛveda, que separa las cavidades tor·cica y abdominal. Consta de una parte central tendinosa en forma de trÈbol (centro frÈnico) y otra perifÈrica muscular. En esta ˙ltima pueden distinguirse: la porciÛn anterior o esternal, la lateral o costal y la posterior o lumbar, que incluye los pilares derecho e izquierdo (ambos pilares se inician por un tendÛn largo en la cara anterior del cuerpo de la I a la IV vÈrtebras lumbares, el pilar izquierdo algo m·s arriba que el derecho), y por 2 ligamentos tendinosos originados en un engrosamiento de la fascia toracolumbar, el ligamento arqueado medial y el ligamento arqueado lateral. En esta porciÛn se distinguen 3 grandes orificios (el esof·gico, el aÛrtico y el de la vena cava inferior) y otros pequeÒos que corresponden a vasos y nervios. El hiato esof·gico est· constituido en su totalidad por m˙sculo estriado. En la ma- yorÌa de los casos se forma por una separaciÛn en el plano anteroposterior de las fibras que componen el pilar derecho diafragm·tico (Fig. 8.17). Esta configuraciÛn puede variar, y se han descrito 11 modificaciones en la anatomÌa de esta abertura. Esta sepa- raciÛn es menos definida por detr·s del esÛfago deja un defecto en forma de V. Normalmente el hiato tiene tamaÒo suficiente para permitir el paso del esÛfago con comodidad, es decir, unos 2,5 cm de di·metro. El ligamento frenoesof·gico o membrana frenoesof·gica de Laimer-Bertelli (continua- ciÛn de la aponeurosis endotor·cica y de la aponeurosis transversa del abdomen), desde su origen diafragm·tico, se desdobla en 2 capas para insertarse en sentido superior 2 a 4 cm por encima del hiato hasta la submucosa esof·gica y se fija en sentido caudal a la serosa g·strica, al epiplÛn gastrohep·tico o menor y al mesenterio g·strico dorsal. El espacio entre las 2 capas separadas del ligamento frenoeso- f·gico est· lleno de tejido adiposo. Este ligamento se identifica mejor en lactantes. Con el paso de los aÒos, la estruc- tura en cuestiÛn pierde sus lÌmites y muestra infiltraciÛn grasa. Dicho ligamento pr·ctica- mente desaparece en sujetos con hernia hiatal

de largo tiempo de evoluciÛn.

mente desaparece en sujetos con hernia hiatal de largo tiempo de evoluciÛn. Fig. 8.17 . Hiato

Fig. 8.17. Hiato esof·gico.

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Fig. 8.18. UniÛn esofagog·strica normal.
Fig. 8.18. UniÛn esofagog·strica normal.

Bajo condiciones normales hay un seg- mento corto por debajo del diafragma, antes que el esÛfago se una con el cardias g·strico. Esta distancia es variable in vivo, pero, en el laboratorio de disecciÛn, suele aproximarse a los 2 cm. El esÛfago entra en el estÛmago en sentido oblicuo sobre su lado derecho, o cur- vatura menor. Todo el fondo del estÛmago est· por encima y a la izquierda de la uniÛn esofagog·strica. El ·ngulo agudo entre el bor- de izquierdo del esÛfago abdominal y el borde interno del fondo g·strico se conoce como ·ngulo de His. Como el aumento en la presiÛn del fondo puede comprimir al esÛfago adya- cente se considera que existe aquÌ un efecto de tipo valvular (Fig. 8.18).

Recuento fisiolÛgico de la uniÛn esofagog·strica

El mecanismo de cierre de la uniÛn esofagog·strica tiene importancia crÌtica. El esfÌnter esof·gico inferior (EEI) es una zona de alta presiÛn de 3 a 4 cm de longitud, localizada inmediatamente por encima de la uniÛn esofagog·strica. Este esfÌnter mantiene un tono, que evita el reflujo, en estado de reposo. Su inten- sidad varÌa en respuesta a numerosos factores nerviosos y hormonales, aumenta cuan- do se incrementa la presiÛn intraabdominal y durante las contracciones del estÛmago. Asimismo, se relaja en respuesta a la llegada de ondas perist·lticas del esÛfago, o sea, el mecanismo cl·sico de la relajaciÛn de un esfÌnter fisiolÛgico y una vez que el bolo alimenticio pasÛ al estÛmago se cierra nuevamente. Las presiones de cierre del esfÌnter son casi el doble que las cifras de reposo. Luego de ocurrido esto se recupera el tono basal. Sin embargo, despuÈs de la ingestiÛn de alimentos, cuando el estÛmago est· lleno, surgen relajaciones transitorias del EEI, sin relaciÛn con el peristaltismo esof·gico, que duran de 5 a 30 s. Es precisamente durante las relajaciones mencionadas, cuando se produce una gran proporciÛn de los casos de reflujo en pacientes normales y en individuos con enfermedad por este problema. De cualquier forma, en la actualidad se reconoce a la funciÛn normal de este esfÌn- ter como el principal mecanismo antirreflujo. La saliva actuando como base dÈbil neutraliza el material ·cido refluido haciÈndolo menos nocivo. La capacidad de aclaramiento del esÛfago es otro factor que act˙a para evitar el daÒo que puede causar el reflujo ·cido en este Ûrgano. La localizaciÛn abdominal de un segmento de esÛfago distal (para que sobre Èl act˙e la presiÛn positiva de esta cavidad), el ·ngulo agudo de penetraciÛn de la uniÛn esofagog·strica (mecanismo valvular), el vaciamiento g·strico normal y la integridad de las estructuras de apoyo para conservar en la posiciÛn exacta la uniÛn dentro del hiato (permitiendo a sus fibras musculares intensificar las presiones por su capacidad de com- presiÛn en particular durante la inspiraciÛn y cuando aumenta la presiÛn intraabdominal), son todos factores que evitan igualmente el reflujo gastroesof·gico.

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ClasificaciÛn Las hernias hiatales pueden ser congÈnitas (excepcionales) o adquiridas, distin- guiÈndose los siguientes tipos:

Tipo I. Deslizante y axial: la membrana frenoesof·gica permanece intacta, pero laxa, permitiendo que el esÛfago distal y el cardias se hernien a travÈs del hiato (Fig. 8.19). La uniÛn gastroesof·gica, por lo tanto, se localiza por encima del diafragma. Tipo II. Paraesof·gica, por arrollamiento y rodante: existe un defecto focal en la membrana frenoesof·gica anterior y lateral al esÛfago, permitiendo la protrusiÛn del peritoneo lateralmente al esÛfago a travÈs del hiato. La uniÛn gastroesof·gica perma- nece anclada en el abdomen mientras que la curvatura g·strica mayor aparece en el tÛrax. En ocasiones se hernia la mayor parte del estÛmago (Fig. 8.20). Tipo III o mixta. CombinaciÛn de los tipos I y II. Se caracteriza por la herniaciÛn tanto de la uniÛn gastroesof·gica como de la curvatura mayor del estÛmago (Fig. 8.21). Tipo IV. Aparece cuando otros Ûrganos en lugar o adem·s del estÛmago se hernian a travÈs del hiato. De forma caracterÌstica estas hernias son grandes y contienen parte del colon o del bazo, adem·s del estÛmago, dentro del tÛrax (Fig. 8.22).

bazo, adem·s del estÛmago, dentro del tÛrax (Fig. 8.22). Fig. 8.19. Hernia hiatal tipo I, deslizante

Fig. 8.19. Hernia hiatal tipo I, deslizante y axial.

8.22). Fig. 8.19. Hernia hiatal tipo I, deslizante y axial. Fig. 8.21. Hernia hiatal tipo III

Fig. 8.21. Hernia hiatal tipo III o mixta.

y axial. Fig. 8.21. Hernia hiatal tipo III o mixta. Fig. 8.20. Hernia hiatal tipo II,

Fig. 8.20. Hernia hiatal tipo II, paraesof·gica, por arrollamiento y rodante.

tipo II, paraesof·gica, por arrollamiento y rodante. Fig. 8.22. Hernia hiatal tipo IV (vÈase el bazo

Fig. 8.22. Hernia hiatal tipo IV (vÈase el bazo dentro del tÛrax).

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Frecuencia Con el advenimiento de la radiologÌa clÌnica se hizo evidente que la hernia hiatal es una alteraciÛn frecuente y que no siempre se acompaÒa de sÌntomas. De hecho, en la actualidad es la afecciÛn m·s usualmente detectada en los estudios baritados. Asimismo, estos ex·menes han revelado que la incidencia de la hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) es 7 veces mayor que la de la hernia paraesof·gica (tipo II); la mayorÌa de los pacientes con hernia hiatal deslizante tienen su edad alrededor de los 48 aÒos, mientras que la mayorÌa de los que padecen hernia hiatal paraesof·gica la tienen alrededor de los 61 aÒos. Las hernias hiatales son m·s comunes en mujeres que en hombres, en especial las paraesof·gicas, cuya proporciÛn es de 4 a 1.

AnatomÌa patolÛgica Las hernias por deslizamiento son aquellas en las que una parte del saco herniario est· constituido por una vÌscera. Las hernias hiatales del tipo I, son verdaderas hernias por deslizamiento, en las que puede existir saco peritoneal, pero una buena parte de Èl est· constituido por esÛfago y estÛmago. En la hernia hiatal del tipo II o paraesof·gica protruye el estÛmago precedido por saco peritoneal al tÛrax, a travÈs de un defecto de la membrana frenoesof·gica, que- dando la uniÛn esofagog·strica anclada en el abdomen. Es importante resaltar que la fijaciÛn del cardias a la fascia preaÛrtica y al ligamen- to arqueado medial es la ˙nica diferencia esencial entre una hernia por deslizamiento y una paraesof·gica. Es m·s, cuando existe una pÈrdida del anclaje del cardias asociada a un defecto en la parte anterior de la membrana frenoesof·gica, se puede producir una hernia del tipo III o mixta y se demuestra que se trata, b·sicamente, de procesos patolÛgicos muy similares.

FisiopatologÌa Con los aÒos, la membrana frenoesof·gica sufre deterioro estructural consistente en adelgazamiento de su capa superior (continuaciÛn supradiafragm·tica de la fascia endotor·cica) y pÈrdida de la elasticidad de la capa inferior (continuaciÛn infradiafragm·tica de la aponeurosis transversa del abdomen). La superior es una del- gada capa de tejido conectivo laxo de poca importancia en comparaciÛn con la inferior, que es gruesa y m·s fuerte. En consecuencia, la membrana cede ante el estiramiento en direcciÛn cef·lica debido a la persistente presiÛn intraabdominal. Estas observaciones sugieren que el desarrollo de una hernia hiatal deslizante es un fenÛmeno relacionado con la edad y secundario al repetido estiramiento de la membra- na frenoesof·gica, producido por la presiÛn intraabdominal y por los movimientos as- cendentes y descendentes del esÛfago al contraerse. La hernia paraesof·gica se forma cuando existe un defecto en la membrana frenoesof·gica por delante del esÛfago, por donde protruye el fondo g·strico como consecuencia de los aumentos repetidos de la presiÛn intraabdominal. Se asumiÛ durante mucho tiempo que una hernia hiatal por deslizamiento se asocia- ba con un EEI incompetente, en tanto que una hernia hiatal paraesof·gica consistÌa en

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un cuadro puramente anatÛmico no relacionado con un cardias incompetente. En con- secuencia, el tratamiento quir˙rgico se orientÛ a la recuperaciÛn de la fisiologÌa de la uniÛn esofagog·strica en los pacientes con hernias por deslizamiento y a reducir el estÛmago dentro de la cavidad abdominal, cerrando el defecto del hiato en las hernias paraesof·gicas. En las ˙ltimas 3 dÈcadas ha habido un interÈs creciente por la fisiologÌa de la uniÛn esofagog·strica y su relaciÛn con los diferentes tipos de hernia hiatal. En tal sentido, se ha demostrado un aumento de la exposiciÛn esof·gica al jugo g·strico ·cido en 60% de los pacientes con hernia hiatal paraesof·gica, en comparaciÛn con la incidencia del 71% en los casos de hernia hiatal por deslizamiento. Por lo tanto, en la actualidad se sabe que la hernia hiatal paraesof·gica puede asociarse con reflujo gastroesof·gico patolÛgico, algo que parecÌa especÌfico de la hernia por deslizamiento. Los estudios fisiolÛgicos han demostrado que la competencia del EEI depende de su presiÛn, su longitud total y la longitud de este expuesto al entorno de presiÛn positiva del abdomen. Una deficiencia en cualquiera de estas 3 caracterÌsticas se asocia con incompeten- cia del cardias, independientemente de que exista o no una hernia hiatal. Se han encontrado pacientes con hernia hiatal paraesof·gica y cardias incompe- tente, por acortamiento y desplazamiento del EEI fuera del entorno de presiÛn positiva del abdomen. Por el contrario, en una hernia hiatal por deslizamiento, aunque el estudio baritado demuestre un esfÌnter dentro del tÛrax, a˙n puede estar expuesto a la presiÛn intraabdominal debido a que el saco herniario que lo rodea funciona como una prolon- gaciÛn de la cavidad peritoneal. Una inserciÛn alta de la membrana frenoesof·gica en el esÛfago, proporciona una longitud adecuada de EEI expuesta a presiÛn positiva abdominal. Una inserciÛn baja produce una longitud inadecuada. En contraste con la hernia paraesof·gica, en la cual el esfÌnter permanece anclado en el abdomen, en una hernia mixta (tipo III), el esfÌnter se desplaza hacia el tÛrax, a travÈs del hiato agrandado, junto con una parte de la curvatura mayor del estÛmago y del cardias. La pÈrdida de la fijaciÛn normal del esÛfago que se observa en la hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) y en la hernia mixta (tipo III) hace que el cuerpo del esÛfago tenga menos capacidad de llevar a cabo su funciÛn impulsora. Esta situaciÛn contribu- ye a que haya mayor exposiciÛn del esÛfago distal al jugo g·strico ·cido que refluye cuando existe un cardias incompetente.

Cuadro clÌnico Muchos pacientes con hernia hiatal son asintom·ticos o padecen sÌntomas muy leves. En un elevado n˙mero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo, pero sobre todo en la deslizante, se producen manifestaciones clÌnicas debidas al reflujo gastroesof·gico. Las m·s frecuentes son la regurgitaciÛn (devoluciÛn o reflujo del con- tenido esof·gico o g·strico, sin el esfuerzo del vÛmito, mezclado con saliva o mucus) y la pirosis (sensaciÛn de ardor retroesternal, que asciende del estÛmago a la faringe y que el enfermo interpreta como acidez). Si se producen complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesof·gico pue- den observarse disfagia, odinofagia, hematemesis y melena.

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TambiÈn pueden presentarse sÌntomas no relacionados con el daÒo esof·gico, a saber: molestias bucofarÌngeas, sÌntomas respiratorios asmatiformes, ronquera y dolor precordial.

Otras manifestaciones serÌan: eructos, hipo, halitosis, pÈrdida del esmalte dentario, plenitud posprandial, n·useas y hasta problemas en la relaciÛn de pareja. Los sÌntomas de reflujo gastroesof·gico son:

1. M·s frecuentes:

a) Regurgitaciones.

b) Pirosis.

2. Relacionados con complicaciones del reflujo gastroesof·gico:

a) Disfagia.

b) Odinofagia.

c) Hematemesis.

d) Melena.

3. Sin relaciÛn con daÒo esof·gico:

a) Molestias bucofarÌngeas.

b) Asma.

c) Dolor retroesternal.

Los sÌntomas atÌpicos producidos por reflujo gastroesof·gico remedan enfermedad respiratoria, cardÌaca, biliar, pancre·tica, g·strica y duodenal. Existe un grupo de pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sin reflujo que presentan disfagia sin ninguna explicaciÛn endoscÛpica o manomÈtrica obvia. Los es- tudios baritados han demostrado que la causa de la disfagia en esta enfermedad es una obstrucciÛn al pasaje del bolo deglutido a causa de la presiÛn diafragm·tica sobre el estÛmago herniado. El cuadro clÌnico de una hernia hiatal paraesof·gica difiere del de la hernia por deslizamiento. Suele haber una frecuencia m·s alta de disfagia y plenitud posprandial. Estos sÌntomas se explican en estos enfermos por la compresiÛn del fondo distendido contra el esÛfago adyacente, o la torsiÛn de la uniÛn esofagog·strica por el giro del estÛmago que ocurre al desplazarse hacia el tÛrax. Asimismo, en pacientes con el estÛmago intrator·cico puede llegar a producirse obstrucciÛn esof·gica intermitente debido a la rotaciÛn que se ha originado a medida que el Ûrgano migra hacia el tÛrax. Alrededor de un tercio de los pacientes con hernia hiatal paraesof·gica relatan hematemesis por sangrado recurrente debido a ulceraciÛn de la mucosa de la porciÛn herniada del estÛmago. A menudo se asocian manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la com- presiÛn mec·nica y neumonÌas recidivantes a causa de la aspiraciÛn. Con una dilataciÛn leve del estÛmago es posible que el riego g·strico se reduzca de manera importante y origine isquemia, ˙lcera, perforaciÛn y sepsis grave.

Ex·menes complementarios

La radiografÌa de tÛrax con el paciente de pie puede diagnosticar una hernia hiatal, si muestra un nivel hidroaÈreo por detr·s de la silueta cardÌaca. Esta imagen corres- ponde en general a una hernia paraesof·gica con estÛmago intrator·cico.

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La precisiÛn de los estudios gastrointestinales altos con bario para detectar una hernia hiatal es muy elevada (rayos X de esÛfago, estÛmago y duodeno; radioscopia; videorradiografÌa; TAC; utilizando recursos tales como: maniobra de Valsalva, posiciÛn de Trendelenburg y en dec˙bito prono) (Fig. 8.23).

de Trendelenburg y en dec˙bito prono) (Fig. 8.23). Fig. 8.23. RadiografÌa de esÛfago, estÛmago y duodeno.

Fig. 8.23. RadiografÌa de esÛfago, estÛmago y duodeno. Hernia hiatal deslizante. La lÌnea discontinua indica la c˙pula diafragm·tica izquierda.

La esofagoscopia con fibra Ûptica es muy ˙til para el diagnÛstico y clasificaciÛn de la hernia hiatal, gracias a la posibilidad de retroflexionar el endoscopio. En esta posi- ciÛn, puede descubrirse una hernia hiatal por deslizamiento al visualizarse una pequeÒa bolsa g·strica con pliegues rugosos por encima de la protrusiÛn que produce el hiato diafragm·tico o al retirar el endoscopio, que un segmento g·strico mida por lo menos 2 cm entre los pilares y la uniÛn escamoso-columnar (lÌnea Z). La hernia hiatal paraesof·gica se identifica al detectar un orificio separado, adyacente a la uniÛn gastroesof·gica, en el interior del cual penetran las rugosidades g·stricas. Se ha seÒalado que el estudio endoscÛpico puede precipitar una incarceraciÛn g·strica en este ˙ltimo tipo de hernia, por lo que hay cirujanos que realizan esta investigaciÛn inmediatamente antes del pro- cedimiento quir˙rgico electivo propuesto. TambiÈn, la endoscopia permite conocer el estado de la mucosa esofagog·strica y

mostrar la existencia de distintas lesiones, fundamentalmente la esofagitis por reflujo y sus complicaciones, como aparecen en la clasificaciÛn de Savary-Miller. ClasificaciÛn endoscÛpica de la esofagitis por reflujo de Savary-Miller:

1. Grado I: erosiones no confluentes por encima de la zona mucosa de transiciÛn.

2. Grado II: erosiones longitudinales confluentes, no circunferenciales.

3. Grado III: erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidad.

4. Grado IV: ulceraciones mucosas con o sin metaplasia o estenosis.

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Otras investigaciones indicadas en el manejo de estos pacientes, cuando se compli- can con enfermedad por reflujo gastroesof·gico son:

1. Biopsia: los hallazgos histopatolÛgicos que expresan el daÒo de la mucosa esof·gica

por el reflujo son la hiperplasia de cÈlulas de la capa basal, aumentando su grosor a m·s de 15 % del espesor del epitelio y la penetraciÛn de las papilas de la l·mina propia a m·s all· de las dos terceras partes del espesor del epitelio, quedando muy cerca de la luz del esÛfago. Sin embargo, el mejor indicador es la presencia de neutrÛfilos y eosinÛfilos en la l·mina propia, que aumentan en proporciÛn a la lesiÛn de la mucosa.

2. ManometrÌa esof·gica: reviste especial interÈs en el paciente con sÌntomas de reflujo una vez que se considera la posibilidad de la cirugÌa. La manometrÌa define el estado del EEI. El mismo es considerado anormal cuando:

a) Su presiÛn es inferior a 6 mm Hg.

b) Su longitud total es menor de 2 cm.

c) Su longitud abdominal es menor de 1 cm.

La manometrÌa tambiÈn valora la contractilidad esof·gica y la progresiÛn de las ondas perist·lticas, constituyendo una excelente guÌa para elegir el procedimiento antirreflujo en cada paciente. Esta investigaciÛn puede hacerse estacionaria o ambulatoria de 24 h.

3. PHmetrÌa esof·gica de 24 h: en la actualidad se acepta de forma general que el mejor mÈtodo para establecer la existencia de reflujo gastroesof·gico es la realizaciÛn de una pHmetrÌa esof·gica de 24 h que puede realizarse ambulato- riamente. El paciente puede anotar los sÌntomas, posiciones corporales, inicio de las comidas y otras actividades para relacionarlas con las alteraciones del pH intraesof·gico.

4. Pruebas de funcionalidad duodenog·strica: la enfermedad por reflujo gastroesof·gico e asocia frecuentemente con otras alteraciones en estÛmago y duodeno:

a) Estudio del vaciamiento g·strico.

b) Gastroquimograma y gastrokay.

c) ColecentelleografÌa.

d) Monitoreo integral del intestino anterior. Recientemente se ha introducido este estudio ambulatorio integral del intestino anterior, que consiste en el monitoreo del pH esof·gico y g·strico, asÌ como, de la motilidad en 24 h. Esta tÈcnica proporciona a los cirujanos la posibilidad de evaluar problemas complejos del intestino anterior dan y se otorga al tratamiento una base m·s cientÌfica que la que era posible hasta el momento.

5. Pruebas respiratorias.

6. Pruebas cardÌacas.

DiagnÛstico diferencial

El diagnÛstico diferencial de la hernia hiatal debe realizarse con afecciones tales como: acalasia esof·gica, espasmo difuso esof·gico, carcinoma esof·gico, gastritis, ˙lcera pÈptica gastroduodenal, estenosis pilÛrica, litiasis biliar, pancreatopatÌa crÛnica y enfermedad coronaria.

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EvoluciÛn y complicaciones

Las hernias diafragm·ticas en general, y las hernias hiatales, en particular, tienden a crecer con el paso del tiempo, los orificios se amplÌan progresivamente y el contenido se hace cada vez mayor. La hernia hiatal deslizante se define principalmente por su frecuente asociaciÛn con reflujo gastroesof·gico sintom·tico, que a su vez, puede evolucionar hacia toda una serie de complicaciones. Las complicaciones de la esofagitis por reflujo:

1. Dolor intratable.

2. ⁄lcera pÈptica esof·gica.

3. PerforaciÛn o penetraciÛn de ˙lcera esof·gica.

4. Hemorragias aguda y crÛnica (anemia).

5. Trastornos de la motilidad del esÛfago.

6. Anillos de Schatzki.

7. Estenosis esof·gica.

8. Acortamiento esof·gico.

9. EsÛfago de Barrett.

10. Trastornos respiratorios por aspiraciÛn.

Los anillos de Schatzki son bandas de tejido conectivo anular que aparecen en la submucosa de la uniÛn escamoso-columnar. El esÛfago de Barrett es una lesiÛn que necesita atenciÛn especial por ser conside- rada generalmente irreversible y precancerosa. Se define como una condiciÛn en la cual una variable longitud del epitelio escamoso del esÛfago distal es sustituido por epitelio columnar (metapl·sico), que, a su vez, puede complicarse con displasia y adeno- carcinoma esof·gicos. Los trastornos respiratorios por aspiraciÛn m·s frecuentes son atelectasias, neu- monÌas y abscesos pulmonares. Por otro lado, en aproximadamente 25 % de los pacientes con hernia paraesof·gica, ocurren complicaciones catastrÛficas, amenazantes para la vida, tales como:

incarceraciÛn aguda, estrangulaciÛn, necrosis, perforaciÛn, mediastinitis grave, vÛlvulo con obstrucciÛn y hemorragias masivas.

PronÛstico

El pronÛstico depender· del tipo de hernia, de su fase evolutiva, de las complicacio- nes que se hayan presentado y como es natural, de la edad del paciente y sus enferme- dades asociadas.

Tratamiento

Se har· referencia en primer tÈrmino al tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesof·gico, por ser el trastorno m·s com˙n que provoca esta afecciÛn. Cuando se ha comprobado la enfermedad por reflujo gastroesof·gico, el tratamiento mÈdico es siempre el primero al que se recurre para controlar los sÌntomas y el daÒo esof·gico. Este proceder consistir· en medidas higiÈnico dietÈticas y en tratamiento medicamentoso.

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Si bien las modificaciones en los h·bitos de alimentaciÛn y de vida son recursos baratos y de sentido com˙n, muchas veces no tienen gran utilidad. Se recomienda las siguientes medidas:

1. Fraccionar las comidas, aumentar la ingestiÛn de proteÌnas y disminuir el consumo de carbohidratos, grasas y alimentos fritos.

2. Evitar el alcohol, cafÈ, menta, chocolate y picantes.

3. No adoptar la posiciÛn de dec˙bito hasta pasadas 2 Û 3 h de la ingestiÛn de alimentos. Asimismo, elevar la cabecera de la cama entre 15 y 30 cm.

4. Evitar el tabaquismo.

5. Evitar los medicamentos que reducen la presiÛn del EEI (por ejemplo:

anticolinÈrgicos, bloqueadores de los canales del calcio, benzodiacepinas, barbit˙- ricos, morfina, progesterona, pÌldoras anticonceptivas, teofilina y otros.)

6. Realizar ejercicios fÌsicos, evitando esfuerzos violentos. Adelgazar si es necesario.

7. No usar prendas de vestir que compriman el abdomen.

Tratamiento medicamentoso Alcalinizantes. HidrÛxido de aluminio, carbonato de magnesio, etcÈtera. Citoprotectores. El alginato de magnesio reacciona con el ·cido clorhÌdrico origin·ndose ·cido algÌnico, el cual al mezclarse con la saliva forma una soluciÛn viscosa que protege la mucosa esof·gica, durante los episodios de reflujo. El sucralfato es igualmente citoprotector, el misoprostol, adem·s de su efecto protec- tor, inhibe la secreciÛn g·strica por acciÛn directa sobre las cÈlulas parietales. Por ˙ltimo, el bismuto, combina la condiciÛn de citoprotector con su acciÛn bactericida contra el helicobacter pilori. ProcinÈticos. El betanecol (parasimpaticomimÈtico) aumenta la presiÛn del EEI y mejora el aclaramiento esof·gico, pero tambiÈn estimula la producciÛn ·cido-pÈptica del estÛmago. No se utiliza habitualmente en la pr·ctica clÌnica. Metoclopramida y domperidona (antagonistas de la dopamina). TambiÈn aumentan la presiÛn del EEI, mejoran las contracciones del esÛfago y facilitan el vaciamiento g·strico. La metoclopramida puede provocar sÌntomas extrapiramidales. Anti·cidos. Antagonistas de los receptores H2 histaminÈrgicos e inhibidores de la bomba de protones. Al comparar con sujetos ulcerosos duodenales, los pacientes con esofagitis por reflujo necesitan mayor grado de supresiÛn ·cida y por perÌodos m·s prolongados para obtener resultados satisfactorios. Los inhibidores de la bomba de protones brindan alivio de los sÌntomas y mejorÌa de la esofagitis con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores H2 histaminÈrgicos. Ambos agentes han destacado la importancia del ·cido en la gÈnesis de los sÌntomas y del daÒo de la mucosa esof·gica y han sido muy eficaces para tratar la enfermedad por reflujo. La experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinÈticos es inferior a la de los antisecretores. Es m·s, la combinaciÛn de un procinÈtico y un antagonista de los receptores H2 histaminÈrgicos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones aisladamente.

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Lieberman y colaboradores, al comparar 2 grupos de individuos tratados por reflujo gastroesof·gico, observaron que los que tenÌan presiones muy bajas del EEI, mostraron un grado m·s intenso de reflujo y peor pronÛstico con las medidas de tratamiento mÈdico a largo plazo. Tratamiento quir˙rgico. El tratamiento quir˙rgico de la enfermedad por reflujo gastroesof·gico es necesario en menos de 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento mÈdico o la apariciÛn de complicaciones. Se hace necesario reseÒar que ante la introducciÛn relativamente reciente de mÈtodos laparoscÛpicos y toracoscÛpicos, que han demostrado mantener la efectividad de estas operaciones (superior a 80 %), pero con menor morbilidad, mayor estÈtica, menor Ìndice de infecciones y costo econÛmico, teniendo en cuenta adem·s, que el tratamiento farmacolÛgico no cura la enfermedad, puede causar efectos indeseables, y el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastos importan- tes por el uso permanente de estos medicamentos. Estas son razones por las que en la actualidad se emprende tambiÈn el tratamiento quir˙rgico en sujetos no complicados, en quienes se han obtenido magnÌficos resultados con el tratamiento mÈdico. Este hecho cobra mayor relevancia, si se demuestra manomÈtricamente incompetencia del EEI. El trata- miento quir˙rgico consiste en una operaciÛn antirreflujo por vÌas abdominal o tor·cica (se prefiere el acceso abdominal) y una reparaciÛn diafragm·tica para mantener el procedi- miento realizado en situaciÛn abdominal. Las operaciones m·s utilizadas son las funduplicaturas totales o parciales. Con ellas se busca restaurar la anatomÌa al devolver un segmento del esÛfago a su posiciÛn intraabdominal, si existÌa hernia hiatal deslizante y crear de nuevo una zona adecuada de alta presiÛn en la uniÛn esofagog·strica. En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs. 8.24, 8.25 y 8.26), se hace movi- lizaciÛn completa del tramo abdominal del esÛfago, protegiendo los nervios vagos. En la tÈcnica cl·sica, se secciona el ligamento gastroesplÈnico junto con los vasos g·stricos cortos para liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porciÛn distal del esÛfa- go. Por ˙ltimo, se cierra adecuadamente el hiato si es necesario. Rossetti ha introdu- cido una variante tÈcnica a la de Nissen y utiliza la pared anterior del fundus para el envolvimiento, sin seccionar los vasos cortos. La operaciÛn de Nissen es el proceder antirreflujo m·s utilizado, pudiendo realizar- se tambiÈn por vÌas laparoscÛpica y tor·cica. En 84 a 94% de los pacientes operados se seÒalan resultados satisfactorios a excelentes. Los efectos adversos que a veces se observan en el posoperatorio temprano son: disfagia, incapacidad para eructar o vomi- tar y plÈtora posprandial (sÌndrome posplegamiento del fondo). Casi todos los sÌntomas mejoran con el paso del tiempo. La disfagia aparece por excesiva tensiÛn en la envol- tura, de ahÌ que para evitar este molesto sÌntoma se sugiera realizar el llamado Nissen floppy (poco apretado). La funduplicatura parcial posterior de Touhpet (hemi-Nissen posterior, Guarner, Lind), llevada a cabo con frecuencia y satisfactoriamente por GarcÌa GutiÈrrez y colaboradores en Cuba, consiste en crear con el fundus g·strico una hemiv·lvula posterior (de 180 a 2700) fijada a ambos lados del esÛfago y al pilar derecho del diafragma. Luego, si se hace necesario, se cierra adecuadamente el hiato esof·gico (Figs. 8.27 y 8.28).

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Fig. 8.24. Funduplicatura total de Nissen. Fig. 8.25. Funduplicatura total de Nissen. Fig. 8.26. Funduplicatura

Fig. 8.24. Funduplicatura total de Nissen.

Fig. 8.24. Funduplicatura total de Nissen. Fig. 8.25. Funduplicatura total de Nissen. Fig. 8.26. Funduplicatura total

Fig. 8.25. Funduplicatura total de Nissen.

total de Nissen. Fig. 8.25. Funduplicatura total de Nissen. Fig. 8.26. Funduplicatura total de Nissen. Fig.

Fig. 8.26. Funduplicatura total de Nissen.

de Nissen. Fig. 8.26. Funduplicatura total de Nissen. Fig. 8.27. Funduplicatura parcial de Toupet. Fig. 8.28.

Fig. 8.27. Funduplicatura parcial de Toupet.

de Nissen. Fig. 8.27. Funduplicatura parcial de Toupet. Fig. 8.28. Funduplicatura parcial de Toupet. Es importante

Fig. 8.28. Funduplicatura parcial de Toupet.

Es importante conocer el estado de la motilidad esof·gica para decidir quÈ fundupli- catura realizar. Usualmente se indican las parciales en pacientes en los que se demues- tra manomÈtricamente un peristaltismo esof·gico alterado. Sin embargo, con la realiza- ciÛn del Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturas de Toupet.

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No obstante, el cirujano debe ser cauto al recomendar funduplicatura total a indivi- duos obesos que parezcan tener un componente emocional profundo de sus sÌntomas, porque pueden quedar insatisfechos con los resultados. En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs. 8.29 y 8.30), despuÈs de cerrar adecuadamente el hiato por detr·s del esÛfago, se ancla la uniÛn esofagog·strica al ligamento arqueado medial del diafragma, cre·ndose una envoltura de 1800 con el estÛmago en torno a la zona derecha del esÛfago abdominal. Hill insiste en la rea- lizaciÛn de una manometrÌa esof·gica durante la sutura, para asegurar una presiÛn de 50 mm Hg en el esÛfago distal.

asegurar una presiÛn de 50 mm Hg en el esÛfago distal. Fig. 8.29. Gastropexia posterior de

Fig. 8.29. Gastropexia posterior de Hill.

esÛfago distal. Fig. 8.29. Gastropexia posterior de Hill. Fig. 8.30. Gastropexia posterior de Hill. Se recomienda

Fig. 8.30. Gastropexia posterior de Hill.

Se recomienda el acceso transtor·cico en pacientes con acortamiento esof·gico, estenosis, obesidad y en casos con operaciÛn antirreflujo previa. Las tÈcnicas m·s utilizadas son la funduplicatura total de Nissen y la reparaciÛn Belsey Mark IV (1955). En esta ˙ltima (Figs. 8.31, 8.32, 8.33 y 8.34), a travÈs de toracotomÌa postero-lateral izquierda en el 6to. espacio intercostal, se realiza una funduplicatura parcial postero- lateral (2 400), colocando 2 hileras sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus y la pared del esÛfago. La segunda hilera se fija a travÈs del diafragma, asegurando un tramo intraabdominal de esÛfago de 4 a 5 cm. La gastroplastia de Collis es una tÈcnica empleada para los casos con acortamiento esof·gico no mayor de 5 a 6 cm. Se forma un tubo g·strico con la curvatura menor en continuidad con el esÛfago. Luego se realiza el proceder antirreflujo alrededor del tubo de gastroplastia en posiciÛn abdominal.

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Fig. 8.31. ReparaciÛn Belsey Mark IV. Fig. 8.33. ReparaciÛn Belsey Mark IV. Fig. 8.32. ReparaciÛn

Fig. 8.31. ReparaciÛn Belsey Mark IV.

Fig. 8.31. ReparaciÛn Belsey Mark IV. Fig. 8.33. ReparaciÛn Belsey Mark IV. Fig. 8.32. ReparaciÛn Belsey

Fig. 8.33. ReparaciÛn Belsey Mark IV.

Belsey Mark IV. Fig. 8.33. ReparaciÛn Belsey Mark IV. Fig. 8.32. ReparaciÛn Belsey Mark IV. Fig.

Fig. 8.32. ReparaciÛn Belsey Mark IV.

Fig. 8.34. ReparaciÛn Belsey Mark IV.
Fig. 8.34. ReparaciÛn Belsey Mark IV.

Si el acortamiento esof·gico es mayor, debe optarse por una interposiciÛn colÛnica, g·strica o preferiblemente con yeyuno isoperist·ltico (operaciÛn de Merendino). En la herniaciÛn paraesof·gica est· indicado, generalmente, el tratamiento quir˙r- gico, para evitar las complicaciones graves a que est· expuesta esta afecciÛn.

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En la mayorÌa de las ocasiones se emplea abordaje abdominal, sin embargo, se prefiere la vÌa tor·cica en casos de significativo acortamiento esof·gico y cuando la hernia paraesof·gica ha sobrevenido despuÈs de un procedimiento quir˙rgico antirreflujo. Los principios tÈcnicos de la operaciÛn consisten en la reducciÛn de las vÌsceras abdominales herniadas, la escisiÛn del saco herniario y la reparaciÛn de los pilares del diafragma por delante del esÛfago (reparaciÛn crural anterior de Collis). Se han utiliza- do mallas para reparar grandes defectos paraesof·gicos. La inclusiÛn de un proceder antirreflujo, sistem·tica en este medio y obligada cuando se utiliza la vÌa tor·cica, de- pende para algunos autores, de la existencia de esofagitis sintom·tica significativa, evidencia intraoperatoria de hernia del hiato por deslizamiento o un acortamiento esof·gico considerable (funduplicatura selectiva). Si no se realizÛ proceder antirreflujo alguno, se lleva a cabo pexia del fundus a la superficie inferior del hemidiafragma izquierdo o gastrostomÌa alta ìde fijaciÛnî, con el objetivo de reducir la probabilidad de recurrencia.

PREGUNTAS

1. Defina el concepto de hernia hiatal.

2. Explique la clasificaciÛn de las hernias hiatales.

3. øCÛmo se realiza el diagnÛstico de una hernia hiatal?

4. Mencione las complicaciones de la hernia hiatal deslizante.

5. Mencione las complicaciones de la hernia hiatal paraesof·gica.

6. Explique el tratamiento de la hernia hiatal.

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ÚLCERA P…PTICA GÁSTRICAY DUODENAL

Dr. Armando Gonz·lez Capote

DefiniciÛn

La ˙lcera pÈptica es una enfermedad que se presenta en las partes del tractus digestivo que est·n expuestas a la acciÛn del jugo g·strico (·cido y pepsina), y es por consiguiente, m·s frecuente en el estÛmago y duodeno, aunque puede aparecer en la parte baja del esÛfago y alta del yeyuno. La enfermedad ulcerosa com˙n, motivo de este capÌtulo, por ser una entidad nosolÛgica con caracterÌsticas propias hay que diferenciarlas de las ˙lceras agudas (Curling, estrÈs), de las producidas por ingestiÛn de diferentes sustancias (medicamen- tos, ·lcalis, ·cidos, etc.) y adem·s de aquellas de etiologÌa endocrina como el sÌndrome de Zollinger- Ellison, el hiperparatiroidismo y otras, todas ellas con fisiopatologÌa, evolu- ciÛn y pronÛstico diferentes. La ˙lcera pÈptica duodenal com˙n es una enfermedad que solo la padece en la escala zoolÛgica el ser humano, ya que en los animales solo se logra inducir de forma experimental.

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Recuento anatÛmico, histÛlogo y fisiolÛgico del estÛmago y duodeno

En esta introducciÛn se insistir· m·s en el estÛmago que en el duodeno, en vista de que las funciones del primero, cuando se rompe el equilibrio biolÛgico, es la que deter- mina la gÈnesis de esta enfermedad, y es el duodeno, cuando ahÌ se asienta la ˙lcera la parte agredida.

EstÛmago AnatomÌa. El estÛmago es un abultamiento fusiforme del intestino primitivo ante- rior que en el adulto constituye una vasta cavidad entre el esÛfago y el duodeno en la que se acumulan los alimentos ingeridos para el proceso de la quimificaciÛn, que no es m·s que su conversiÛn en una pasta lechosa, semilÌquida e isosmÛtica que no irrita al intestino delgado y adem·s ha sufrido digestiÛn parcial. Esta cavidad aplanada, en sentido anteroposterior, tiene una capacidad media de unos 1300 mL (entre 900 y 1 400) y cl·sicamente se le considera en su configuraciÛn general como una L invertida con formas extremas de un cuerno de la abundancia, en las personas brevilÌneas o de una J en los longineos. Para el anatomista el estÛmago est· dividido en una porciÛn vertical con sus 3 partes, la superior, llamada fundus o fornix (c˙pula), el cuerpo y fondo, y la porciÛn horizontal llamada regiÛn antral, antro o parte pilÛrica. Esta divisiÛn anatÛmica coincide en parte con la divisiÛn histolÛgica de su mucosa, asÌ como la divisiÛn fisiolÛgica que se estudiar· m·s adelante. En el estÛmago se distinguen 2 paredes, la anterior y la posterior; 2 bordes o curva- turas, la mayor o izquierda y la menor o derecha; un orificio de entrada, el cardias y un orificio de salida, el pÌloro. La pared anterior es la m·s asequible, aunque no lo es tanto en su parte alta, que es la llamada parte toracoabdominal, ya que est· por encima de los rebordes costales derecho e izquierdo, asÌ como tiene por delante el lÛbulo izquierdo del hÌgado, solo en su parte baja es que est· en contacto con la pared anterior del abdomen en la parte alta de la regiÛn umbilical. La pared posterior, menos asequible, est· en contacto a travÈs de la transcavidad de los epiplones, con el p·ncreas y el bazo y en su parte alta, desprovista de peritoneo, se aplica directamente sobre el pilar izquierdo del diafragma, la c·psula suprarrenal y polo superior del riÒÛn izquierdo. La curvatura mayor o borde izquierdo del estÛmago, tiene unos 31 cm de longitud, es fuertemente convexa y a partir del cardias, primero es ascendente, formando asÌ con el esÛfago el ·ngulo de Hiss; se hace horizontal en el fundus para m·s adelante en el cuerpo, hacerse vertical y por ˙ltimo hasta el pÌloro, en el antro, se hace de nuevo horizontal. En su recorrido est· en contacto sucesivamente con el esÛfago, diafragma, bazo y colon transverso y en ella se insertan el ligamento freno g·strico, epiplÛn gastroesplÈnico y gastrocÛlico o epiplÛn mayor. La curvatura menor o borde derecho del estÛmago tiene aproximadamente 12,5 cm de longitud y se extiende desde el borde derecho del cardias hasta el pÌloro y en ella se inserta el epiplÛn gastro hep·tico o menor.

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El cardias u orificio de entrada une el esÛfago con el estÛmago, y en su proyec- ciÛn anteroposterior est· frente el disco que separa la dÈcima de la oncena vÈrtebra dorsal. El pÌloro es un fuerte esfÌnter que comunica el estÛmago con el duodeno y se encuentra al nivel de la primera vÈrtebra lumbar, tiene gran importancia en la regula- ciÛn del vaciamiento g·strico.

IrrigaciÛn

Arterial. El estÛmago es un Ûrgano de vasta irrigaciÛn que depende de las ramas del tronco celÌaco (coronaria, esplÈnica y hep·tica). Estos vasos le aportan un gran cÌrculo arterial y adem·s estas arterias tienen conexiones con las ramas esof·gicas medias, a travÈs de la coronaria y la pancreato duodenal derecha superior con la mesentÈrica superior. Venosa. Las venas del estÛmago desembocan en el sistema de la porta y a travÈs de las esof·gicas tienen conexiÛn con el sistema de la cava. Linf·tico. La irrigaciÛn linf·tica eferente y la distribuciÛn topogr·fica ganglionar, tiene gran interÈs para la cirugÌa del c·ncer g·strico, no asÌ para la de la ˙lcera pÈptica, por lo que no se insistir· en ella.

InervaciÛn

Parasimp·tica. La inervaciÛn parasimp·tica del estÛmago emana del dÈcimo par craneal, vago o neumog·strico, que es uno de los 4 nervios parasimp·ticos craneales, pero sin duda es el nervio m·s importante de esta funciÛn en el organismo, asÌ como el m·s largo de los pares craneales. Seg˙n los trabajos de Latarjet los nervios vagos, derecho e izquierdo, que discurren a los lados del esÛfago tor·cico, por debajo de la bifurcaciÛn de la tr·quea, se disper- san en forma de plexo que rodea a este Ûrgano en su parte inferior para formar poste- riormente en su entrada al abdomen un tronco anterior, dependiente fundamentalmente del vago izquierdo y uno posterior que lo hace igualmente del derecho. El vago izquierdo despuÈs de su entrada en el abdomen emite los ramos g·stricos anteriores y superiores, llega a unos milÌmetros del borde derecho del cardias, y da el nervio anterior de la curvatura menor (nervio anterior de Latarjet) que desciende hasta en antro siguiendo, la curvatura menor g·strica y el nervio hep·tico que inerva el hÌga- do, las vÌas biliares y p·ncreas. El vago derecho, antes de llegar al cardias, da los ramos g·stricos superiores y el nervio de Latarjet posterior que sigue el recorrido de su homÛlogo anterior, pero rara vez llega hasta el antro, emite adem·s a este nivel el nervio celÌaco que va a inervar el resto de las vÌsceras abdominales hasta el ·ngulo esplÈnico del colon. Es de gran importancia para la cirugÌa sobre los nervios vagos en el tratamiento de la ˙lcera pÈptica que el esquema cl·sico ideal de inervaciÛn parasimp·tica hasta aquÌ descrito, tiene en realidad una gran cantidad de variantes como: arribo al abdomen de m·s de un tronco nervioso, anterior, posterior o de ambos; ramos g·stricos superiores que emergiendo en el tÛrax llegan al abdomen independiente de los troncos nerviosos principales; asÌ pueden haber muchas otras variantes (Figs. 8.35 y 8.36).

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Fig. 8.35. Vago anterior con sus ramos g·stricos superiores (·ci- do secretores), el nervio hep·ti- co y el nervio de Latarjet ante- rior, que en su parte proximal es secretor siendo, motor en su par- te distal.

Fig. 8.36. Vago posterior, que al igual que el anterior emite ramos g·stricos superiores, el nervio de Latarjet posterior, que raras ve- ces llega hasta el antro. Y el ner- vio celÌaco que inerva el resto de las vÌsceras abdominales hasta el ·ngulo esplÈnico del colon.

vÌsceras abdominales hasta el ·ngulo esplÈnico del colon. Simp·tica. La inervaciÛn simp·tica depende del plexo
vÌsceras abdominales hasta el ·ngulo esplÈnico del colon. Simp·tica. La inervaciÛn simp·tica depende del plexo

Simp·tica. La inervaciÛn simp·tica depende del plexo solar (plexo celÌaco) de donde parten las fibras posganglionares simp·ticas que siguen el curso de la vascularizaciÛn arterial, este sistema espl·cnico, por sus ramas aferentes (sensitivas) es el responsable de la sensaciÛn de dolor del estÛmago. Plexos nerviosos intramurales. En el espesor de la pared g·strica al igual que en el resto del tractus digestivo existen 2 plexos nerviosos autÛnomos, el de Auerbach y el de Meissner, ambos formando una fina malla de fibras nerviosas, el primero se sit˙a entre la capa muscular longitudinal y circular del estÛmago y el segundo es submucoso.

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Duodeno AnatomÌa. El duodeno, primera porciÛn del intestino delgado, prolongaciÛn tubular del estÛmago, es el primero en recibir durante los perÌodos digestivos los alimentos ya convertidos en quimo en el estÛmago y adem·s durante los perÌodos interdigestivos se mantienen recibiendo la producciÛn del jugo g·strico puro, sobre todo en su prime- ra porciÛn, ya que a partir de la segunda, en su parte media, recibe una buena canti- dad de bicarbonato de secreciÛn, en los perÌodos interdigestivos, del p·ncreas; el jugo pancre·tico rico en encimas se secreta en los perÌodos digestivos, asÌ como la excre- ciÛn de bilis vesicular. Desde el pÌloro donde comienza, hasta el ·ngulo de Treitz donde se contin˙a con el yeyuno, hace un recorrido profundamente situado en la pared posterior del abdomen y en su conjunto forma un cÌrculo que rodea casi por completo la cabeza del p·ncreas. Se divide cl·sicamente en 4 porciones; la primera, llamada com˙nmente bulbo duodenal, tiene un recorrido algo ascendente de izquierda a derecha y es en esta porciÛn donde se recibe el jugo g·strico en los perÌodos interdigestivos, aquÌ se asienta 96 % o m·s de las ˙lceras duodenales; su cara posterior y borde inferior est·n unidos al retroperitoneo y al p·ncreas; por ello, las ˙lceras que asientan en esta porciÛn cuando erosiona, todas las capas de la pared del Ûrgano forman las perforaciones cubiertas llamadas ˙lceras penetrantes; la cara anterior esta en contacto pero no adheridas al hÌgado y cuello de la vesÌcula y es en esta parte que pueden asentar las perforaciones libres abiertas en cavidad abdominal, esta primera parte tiene unos 5 cm de longitud. La segunda porciÛn, vertical y descendente, situada a la derecha de la cabeza del p·ncreas tiene unos 12 cm de longitud y recibe a travÈs de la papila de Vater, que se encuentra en su parte media, la bilis y el jugo pancre·tico. La tercera porciÛn de unos 6 cm de longitud se hace de nuevo horizontal y ahora de derecha a izquierda al nivel de la tercera vÈrtebra lumbar y es rodeada por una pinza vascular formada por la aorta por detr·s y la mesentÈrica superior por delante. La cuarta porciÛn es ascendente de derecha a izquierda hasta el ·ngulo de Treitz donde se continuÛ con el yeyuno.

VascularizaciÛn

Arterial. Depende de las arterias pancreato duodenales ramas tanto del tronco celÌaco por encima como de la mesentÈrica superior por debajo que al igual que al estÛmago le forma a este Ûrgano un rico arco arterial. Las venas del duodeno son tributarias del sistema porta. La inervaciÛn tanto

parasimp·tica como simp·tica carece de valor pr·ctico en cuanto al tema que se estudia. HistologÌa. La pared g·strica est· formada por 4 capas a saber:

1. Serosa.

2. Muscular.

3. Submucosa.

4. Mucosa o capa glandular.

La serosa del estÛmago no es m·s que el peritoneo visceral que lo cubre en casi toda su superficie. La capa muscular presenta 3 estratos de fibras lisas; la m·s superficial, longitudinal, continuaciÛn de su homÛloga en el esÛfago, cubre el estÛmago en toda su extensiÛn; un

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plano medio constituido por fibras de disposiciÛn circular y que se extiende igualmente en toda la superficie g·strica desde el cardias hasta el pÌloro, y por ˙ltimo, un plano profundo de fibras oblicuas o en asa que a diferencia de las otras 2 capas no forman una cubierta continua; entre las capas longitudinal y circular se encuentra el plexo nervioso de Auerbach. La submucosa est· formada por un tejido conectivo y contiene el plexo nervioso de Meissner y los plexos vasculares. La mucosa o capa glandular o revestimiento interno del estÛmago comienza en el cardias en forma de zigzag que marca la diferencia entre el epitelio estratificado del esÛfago y el cilÌndrico del estÛmago, distalmente la mucosa g·strica, a travÈs del pÌloro, se contin˙a con la mucosa del duodeno. Esta mucosa g·strica segrega el moco y entre ambos, seg˙n Hollander, forman una barrera con sus 2 componentes, el moco como primera lÌnea de defensa y la mucosa como segunda lÌnea; pero no todos los autores comparten este criterio y entienden que el moco juega muy poco papel de defensa y en realidad la verdadera barrera la consti- tuye la mucosa que si bien esta formada por una sola cÈlula de espesor, tiene mecanis- mos defensivos y gran velocidad de regeneraciÛn. La membrana mucosa descansa sobre la l·mina propia de tejido conectivo que la separa de la muscularis mucosae, que en el estÛmago esta representado por 2 Û 3 estratos de fibras musculares lisas muy finas. Cuando se elimina el moco pueden verse en la superficie de las mucosas las faveolas

o criptas g·stricas en n˙mero de 90 a 100/mm 2 , el fondo de estas criptas est· cubierto por la continuaciÛn del epitelio de la superficie y en ella desembocan las gl·ndulas en n˙mero de 3 a 7 (promedio 5). La superficie de la mucosa g·strica es aproximadamente de 850 cm 2 en el hombre

y de 783 en la mujer, por lo que se calculan en la superficie mucosa del estÛmago deben desembocar 40 millones de gl·ndulas en el hombre y 37 en la mujer. Las gl·ndulas del estÛmago se dividen en 3 tipos:

1. Gl·ndulas del cardias.

2. Gl·ndulas f˙ngicas u oxÌnticas.

3. Gl·ndulas pilÛricas.

Las gl·ndulas del cardias se encuentran en una estrecha zona entre 0,5 y 4 cm por debajo del cardias, secretan mucus y cl·sicamente se refiere que tienen poca

importancia desde el punto de vista enzim·tico, aunque en estudios hechos por el autor no parecen serlo tanto, ya que se pudo demostrar que secretan ·cido clorhÌdrico. Las gl·ndulas f˙ngicas u oxÌnticas est·n situadas en el estÛmago desde la zona de las gl·ndulas cardiales, inclusive hasta el cardias, a la zona de las gl·ndulas pilÛricas, que se sit˙an en el antro y seg˙n c·lculos hay 35 millones de estas gl·ndulas en la mujer

y 38 millones en el hombre que ocupan 85 % de la mucosa g·strica. Cada una de estas gl·ndulas est· formada por varias partes:

1. La cripta que es com˙n a varias gl·ndulas.

2. El istmo.

3. El cuello.

4. El fondo.

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Tres tipos representan la casi totalidad de las cÈlulas glandulares por debajo de las criptas:

1. ApriÈtales.

2. Principales.

3. Mucosa.

Las gl·ndulas se extienden desde el fondo de las criptas hasta la muscularis y tienen el

triple de la profundidad de las fosas y son rectas excepto cerca de la muscularis mucosae donde pueden encorvarse, y es esta caracterÌstica lo que hacen que puedan ser observadas,

si la secciÛn se hace perpendicular, en toda su extensiÛn.

Las cÈlulas principales, que producen el pepsinÛgeno, se encuentran a todo lo largo de la gl·ndula, pero, principalmente en el tercio o mitad inferior. Las cÈlulas parietales u oxÌnticas ocupan la porciÛn perifÈrica y se encuentran alrede- dor de todo el t˙bulo de la gl·ndula, son productoras del ·cido clorhÌdrico y se calculan en 1 180 millones en el hombre y unos 840 en la mujer. En los pacientes con ˙lceras duodenal se pueden ver cifras hasta de 1 800 millones.

Se ha demostrado que la administraciÛn prolongada de pentagastrina (gastrina sintÈtica) puede producir hiperplasia de las cÈlulas oxÌnticas e inclusive de las principales, la acciÛn de

la hipertonÌa vagal puede hacer otro tanto, asÌ que, en consideraciÛn a lo dicho, el aumento

de las cÈlulas parietales en el ulceroso duodenal no serÌa causa sino efecto y asÌ en la enfermedad de Zollinger-Ellison, la hiperplasia de las cÈlulas parietales serÌa la causa del aumento patolÛgico de la gastrina en sangre que caracteriza a esta entidad nosolÛgica. Las cÈlulas parietales adem·s de los receptores a la gastrina y acetilcolina tienen un tercero que es la histamina. Tienen estos receptores la caracterÌstica de que el bloqueo de uno de ellos bloquea la de respuesta a los otros dos; al respecto se hizo un estudio en perros, a los cuales despuÈs de vagotomizados se le inyectaron doble dosis m·xima de histamina y se compro- bÛ, a travÈs del test de rojo congo, que no habÌa secreciÛn alguna en la zona vagotomizada

y sÌ amplia en las zonas de la pared del cuerpo a la que se habÌa dejado su innervaciÛn. Las gl·ndulas g·stricas tienen cÈlulas argentafines que parecen ejercer funciÛn endocrina

y depositar histamina endÛgena aunque en realidad no est· bien definido su papel. Las fosas al nivel de las gl·ndulas pilÛricas son m·s profundas siendo las gl·ndulas que desembocan en ellas m·s cortas, a diferencia de las oxÌnticas; adem·s tienen forma espiral por lo que no es posible verlas en toda su extensiÛn en los cortes histÛlogos. La relaciÛn de profundidad fosa-gl·ndula, es igual, y esta caracterÌstica las hace bien distinguibles de las gl·ndulas oxÌnticas. Su funciÛn principal es la producciÛn de gastrina; que se produce en las cÈlulas G de la mucosa antral. Como se aprecia la divisiÛn histolÛgica del estÛmago, zona de las gl·ndulas cardiales, oxÌnticas y pilÛricas difiere en parte de la divisiÛn cl·sica de los anatomistas y a esto se agrega que el lÌmite histolÛgico cuerpo antro no es tan f·cilmente reconocible basados en

marcas anatÛmicas seÒaladas por algunos autores.

FisiologÌa

Las funciones principales del estÛmago son: la de almacenamiento de los alimentos ingeridos, su mezcla con los jugos g·stricos y despuÈs de cierto proceso de trituraciÛn

y de digestiÛn parcial, ya convertidos en una masa semilÌquida e isosmÛtica (300 mM) est· en condiciones para su evacuaciÛn hacia el duodeno en un perÌodo de 1 a 4