SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO INFANTIL

INTRODUCCION
El sndrome nefrtico puede ser la manifestacin de algunas de las glomerulonefritis
que debutan en edad infantil. El sndrome nefrtico idioptico infantil (primario) SNI es
la glomerulonefritis ms frecuente. La terminologa que se ha aplicado a esta
enfermedad es muy variada: nefrosis lipoidea, nefrosis de la infancia, glomerulonefritis
de mnimos cambios, enfermedad de los podocitos, sndrome nefrtico corticosensible,
siendo el trmino reseado arriba el ms utilizado.
DEFINICIONES
La definicin representa las anomalas encontradas en las pruebas de laboratorio:
proteinuria superior a 40 mg/m2/hora, hipoproteinemia e hiperlipemia.
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 2-7 casos / 100000 nios menores de 16 aos. Prevalencia: 15 /100000
nios menores de 16 aos. Edad: 2-8 aos (mxima incidencia 3-5 aos). Sexo:
varn/mujer 1.8/1.
La Asociacin Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER),
report 471 nios en los cuales el 78,1% con SN primario respondi a la corticoterapia
y de estos el 91,8% tuvieron histologa de cambios mnimos.
La incidencia familiar es del orden del 3,35% y existe una predisposicin gentica y
factores ambientales determinantes en la distribucin racial de esta enfermedad
Adems numerosos investigadores han encontrado que la atopa ocurre de 34 a 60% de
los nios con SNCM con concentraciones muy altas de IgE (ms de 1500 UI/l) asociado
a frecuentes recadas
ETIOLOGIA
SN del primer ao de la vida (SN congnito): 6.3% del total de los SN. Viene
representado por el SN finlands (rin microqustico) (20.65%); la esclerosis
mesangial (13,7%) y el SNLM (24.1%) y la hialinosis focal y segmentaria (41.3%)
SN idioptico (SNI): 72-85% del total de los SN. Se corresponde con nefropata de
cambios mnimos (SNCM) (80%), la hialinosis glomerular focal y segmentaria (HGFS)
(17%), y la glomerulonefritis mesangial difusa (3%)
SN secundario: 22% de los SN. Destaca: LES (50-75%), Scholein-Henoch, infecciones
por virus de hepatitis B y C, glomerulonefritis primarias.
HISTOLOGA
Microscopio de luz: Es imperativo realizar varios cortes de cada biopsia y prepararlas
adecuadamente ya que de no ser as las lesiones focales podran perderse. Los podocitos
citoplasmticos aparecen edematosos o vacuolados. No se observa proliferacin celular
ni cambio de la matriz mesangial ni en asas vasculares. Striker sostiene que en su
experiencia no ha observado que sus pacientes hayan progresado de cambios mnimos a
cualquier enfermedad esclerosante o proliferativa. Hay datos recientes donde el
incremento del tamao glomerular sugiere la presencia de lesiones focales.

Inmunofluorescencia: El hallazgo caracterstico de esta enfermedad es la ausencia

completa de complejos inmunes, fibrina y otros materiales extraos. Algunos autores
han descrito la presencia de IgM y C3 en cantidades mnimas. Lo esencial en las
lesiones por cambios mnimos es la falta de depsitos en la membrana basal glomerular
(MBG) determinando un patrn de inmunofluorescencia negativo.
Microscopio Electrnico: Los cambios a la microscopa electrnica estn restringidos a
las clulas epiteliales viscerales del glomrulo y por ello se denomin en algn
momento enfermedad de las clulas epiteliales . La anormalidad caracterstica del
podocito es la completa fusin de los pedicelos, con una homognea capa de citoplasma
de clulas epiteliales sin interdigitaciones, con citoplasma vacuolado y abundantes
organelas describindose una transformacin microvellosa en la superficie urinaria de
dichas clulas. La lmina rara externa, la lmina densa y la lmina rara interna aparecen
normales as como la matriz y las clulas mesangiales.
FISIOPATOLOGIA
En el SNI existira:
A.-Una base gentica predisponente: se han descrito marcadores genticos del complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6. Frecuencia
significativamente alta del HLA-B12, de HLA-B8 y HLA-B27 en el SN. En Australia y
Francia mayor frecuencia significativa del antgeno DR7, clase II del MHc en el 71% de
los SNCM corticosensibles, y de los alelos DR7y DQw2. Asociacin significativa
corticosensibilidad y HLA-DR7 y cortiorresistencia con DR3/DR7. La presencia de
DR2 y el DR4 parecen proteger de la enfermedad.
B.-Presencia de clulas T anmalas y formacin muy aumentada de IL-2 y de su
receptor, que actuaran sobre la sulfatacin de la membrana basal glomerular, y en
consecuencia sobre la carga polianinica, con lo que perdera su carcter de filtracin
selectiva, y aparicin de la proteinuria masiva.
En la formacin del edema, intervienen dos mecanismos fundamentales:
Alteracin del equilibrio de Starling a nivel de los capilares perifricos (hiptesis
underfill): la hipoalbuminemia produce una disminucin de la presin onctica
plasmtica, esto favorece el paso de lquido al espacio intersticial, dando lugar a una
situacin de hipovolemia, lo que determina un aumento de la reabsorcin renal de sodio
y agua.
Retencin renal primaria de sodio (hiptesis overflow)
La hiperlipidemia en el SN es el resultado de la sntesis heptica de b lipoprotenas,
como consecuencia de la prdida urinaria de lipoprotena-colesterol de alta densidad y
del descenso de la presin onctica en la vena porta.
CLINICA
Edemas: periorbitario, tobillos, genitales, derrame pleural, ascitis, anasarca, ganancia de
peso.
Signos de hipovolemia: frialdad capilar perifrica, retorno capilar disminuido.
Astenia, irritabilidad, abdominalgia, palidez (agua en piel, anemia y vasoconstriccin),
oligoanuria
Hipertensin arterial (15-24%)
Hepatoesplenomegalia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma: anemia normoctica, normocrmica. Hemoconcentracin (Hto. elevado)
VSG: elevada ( 67 mm/h en promedio)
Bioqumica sangunea:
Urea y Creatinina: normales (pueden estar aumentadas de forma transitoria)
Iones: normales (puede existir hiponatremia e hipocalcemia con Ca inico normal)
Protenas totales disminuidas (<6gr/dL)
Albmina disminuida (<2,5 g/L)
Colesterol y Triglicridos: elevados (HDL/LDL disminuido)
Estudio de coagulacin: TTPa disminuido (aumento factores V, VII, VIII, disminucin
de antitrombina III, plasmingeno, protrombina, a -2 antiplasmina y factores IX, X y
XII)
Orina de 24 horas (si no control de esfnteres muestra de una miccin):
Diuresis disminuida.
Aclaramiento de creatinina: normal
Protenas muy elevadas a expensas de albmina (>40 mg/m2/h; 50 mg/kg/da; 3
gr/1.73m2/da; ndice prot/creat >2 en la primera orina de la maana o ms de 3 cruces
en las tiras reactivas)
Iones: EF Na disminuida.
Sistemtico: proteinuria ++++, hematuria (microhematuria hasta en el 27% de los
casos)
Proteinograma: descenso de albmina y gammaglobulinas, aumento de a -2 y b
globulinas
Estudio inmunolgico: descenso de Ig G e Ig A, aumento de Ig M e Ig G
C3 y C4: normales
ANA: negativos
Urocultivo y exudado farngeo: negativos
Serologa virus de la hepatitis B y C: negativos
Mantoux: negativo
Ecografa renal
Rx. de trax (si compromiso hemodinmico o respiratorio)
Biopsia renal: indicada en las siguientes circunstancias:
Edad <18 meses, o >10-12 aos
Hematuria macroscpica permanente
HTA o Insuficiencia renal
Cortirresistencia
Descenso del complemento
Signos de enfermedad sistmica
COMPLICACIONES
El rango de mortalidad para SN es del 1 a 2%. Se sealan como complicaciones:
Infecciones: El SN durante las recadas tiene una susceptibilidad incrementada a las
infecciones bacterianas severas en un 8%, debido al descenso de la inmunoglobulinas, la
deficiencia proteica, la terapia inmunosupresora, la menor perfusin esplnica por
hipovolemia y la prdida de un componente del complemento (factor B-properdina) que
opsoniza determinadas bacterias(30). La peritonitis primaria es la infeccin ms
frecuente sin dejar de lado las infecciones pulmonares, cutneas, urinarias,
meningoencefalitis y sepsis (24,41). El Streptococcus pneumoniae es el agente causal
ms frecuente pero tambin pueden encontrarse bacterias gram-negativas y

Haemophilus(35,36). Entre el 15 y 50% de cultivos de lquido peritoneal son negativos.

Los principales sntomas de esta complicacin son dolor abdominal, fiebre, irritabilidad
peritoneal, nuseas y vmitos. Los esquemas de tratamiento varan segn los centros
hospitalarios especializados recomendndose penicilina asociada a un aminoglucsido o
cefalosporina de tercera generacin. Gorensek (37) report en una serie de 214 casos
nefrticos, 62 episodios de peritonitis en 37 pacientes (17%) y en otra serie de 351
nios seguidos durante 10 aos se hallaron 24 episodios de peritonitis en 19 pacientes
(6% de los casos). En un tercer grupo de 399 nios se report un 5,5% de casos de
peritonitis primaria. Un estudio retrospectivo en 34 pacientes en el ISN mostr como
complicaciones ms frecuentes celulitis, peritonitis, ITU, pansinusitis entre otros
observndose que la desnutricin jug un rol importante ya que las complicaciones eran
llamativamente ms frecuentes en aquellos con actividad sin tratamiento, que los activos
con corticoterapia de quienes supuestamente su estado inmunolgico estara ms
comprometido(38).
Trastornos tromboembolicos: Addis en 1948 describi a la asociacin de
hipercoagulabilidad y el sndrome nefrtico. Kendall y colaboradores encontraron
niveles elevados de fibringeno, factores V, VII VIII y X, trombocitosis moderada y
generacin acelerada de tromboplastina en el adulto nefrtico. Almagro y otros, por su
parte estudiaron 20 nios nefrticos en recada y a excepcin de un caso todos
presentaron alteraciones de la coagulacin y la funcin plaquetaria(39). La
hiperfibrinogenemia fue el hallazgo ms frecuente y en 22% mostr trombocitosis. La
trombosis de la vena renal es la complicacin tromboemblica ms frecuente en el
nefrtico. La trombosis de la arteria renal es muy rara aunque hay reportes de trombo
pulmonar adems de la femoral, mesentrica, axilar, oftlmica, cartida y cerebral. El
80% de los nefrticos tienen niveles bajos de antitrombina III asociado a la mayor
frecuencia de tromboembolismo(43,45). Tambin se describe disminucin de la alfa-2
antiplasmina y la protena S libre en el 50% de los casos.
Hipovolemia: Clsicamente se plante que el SN se acompaa de hipovolemia, sin
embargo un 50% de pacientes son euvolmicos, 35% hipovolmicos y un 15%
hipervolmicos. Asimismo se puede clasificar a los pacientes nefrticos en dos grupos:
uno vasoconstrictor con alta actividad de renina plasmtica, hipovolemia y hematocrito
elevado y el otro con hipervolemia, hematocrito bajo y supresin de la actividad de
renina.
Insuficiencia renal aguda idiopatica reversible: Es consecuencia de una disminucin
importante de la volemia, trombosis bilateral de las venas renales, pielonefritis, HTA
severa o disfuncin inducida por drogas. Esta condicin clnica de falla renal visto en
SNCM ha sido evidenciada en anasarca, proteinuria masiva, y oliguria(39,42,44).
Desnutricin, osteoporosis
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Ingreso en el primer brote o si complicaciones
Control diario de peso, TA, diuresis e ingesta
Reposo relativo, evitar tanto ejercicio fsico intenso como excesiva inmovilizacin
(generalmente el nio por s solo lo mantiene)
TRATAMIENTO INESPECIFICO:
Restriccin de sal en la dieta (0.5-1 g/kg/da). Mantener hasta asegurar la no recada.

Restriccin de lquidos: ingesta de agua igual a la diuresis del da anterior ms las

prdidas insensibles para un balance neutro. Si deseamos balance negativo: ingesta de
agua igual a diuresis del da anterior.
Diurticos
Si hipovolmia sintomtica:
Si edema severo que provoca distres respiratorio, fallo cardaco o ascitis a tensin:
Albmina al 10%: 0.5-1 g/kg (mximo 50 g/kg) en 2 horas asociado a diurticos.
Furosemida 0.5-3 mg/kg/da (2 dosis)
Espironolactona 0.5-2 mg/kg/da (2 dosis)
Antihipertensivos:
Nifedipino 0.25-2 mg/kg/da (2 dosis)
Labetalol 2-6 mg/kg/da (3 dosis)
Enalapril 0.2-1 mg/kg/da (1 dosis)
Antibioticoterapia:
No indicada de forma profilctica
Vigilar signos de peritonitis
Evitar contacto con virus varicela-zoster
Antitrombtico:
No profilctico, aunque si anasarca y trombocitosis marcada: AAS (2-5 mg/kg/da) o
Dipiridamol (5-10 mg/kg/da)
Si episodio trombtico: Heparina de bajo peso molecular iv + anticoagulantes orales 6
meses y en recadas.
TRATAMIENTO ESPECIFICO:
Corticoides
Su efecto beneficioso en el SN es indudable, responden aproximadamente el 90% de los
nios con MCNS, as como el 20% de los nios con FSGS y el 7% de las MPGN. La
respuesta a corticoides es el factor que mejor predice el pronstico a largo plazo. El
incremento del tiempo de tratamiento del primer episodio con prednisona, reduce,
significativamente, el riesgo de recadas en los 12 y 24 meses posteriores.
Esquema estndar:
- Prednisona 60 mg/m2/da por 4 semanas, seguido de
- Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 4 semanas
Esquema Alargado:
- Prednisona 60 mg/m2/da por 6 semanas seguido de
- Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 6 semanas
Esquema Acortado:
- Prednisona 60 mg/m2/da hasta obtener en 3 muestras consecutivas de orina la
negativizacin de proteinuria seguido de
- Prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la normalizacin de niveles de albmina srica.
En el primer episodio se recomienda el esquema alargado.
En el recaedor infrecuente, la tendencia actual es el esquema acortado.
En el recaedor frecuente y en el corticodependiente se indica.
Prednisona 40 mg/m2/interdiario asociado a un inmunosupresor
En corticoresistente existen dos posibilidades:
Pulsoterapia triple con metilprednisolona/prednisona/agente alquilante
Ciclosporina A + Prednisona

Inmunosupresores
Se ha demostrado que disminuyen el nmero de recadas, y modifican la respuesta o
sensibilidad del enfermo para los corticoides. Adems tienen un efecto acumulativo que
puede durar ms de dos aos.
Precisan una mayor vigilancia dados los efectos secundarios: depresin medular,
infecciones graves, cistitis hemorrgica, alopecia, azoospermia, malignizacin,
convulsiones.
Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/d; dosis acumulativo entre 180-270 mg/Kg.
Clorambucil 0,15-0,2 mg/Kg/d dosis acumulativa 9-18 mg/Kg.
Ciclosporina 2-5 mg/Kg/d, luego de no haber respuesta a los anteriores.
TERMINOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO
Sndrome nefrtico (SN) Estado clnico caracterizado por la presencia proteinuria =
40mg/m2/h, proteinemia < 6 gr/d y albuminemia de; 2.5gr/dl. Generalmente
acompaado de edemas, hiperlipemia e hipercolesterolemia.
Remisin: excrecin urinaria de protenas <4 mg/m2/h; <5 mg/kg/da; ndice
proteinuria/creatinina en una miccin <0,2 o en tira reactiva de orina 0 o indicios
durante al menos tres das consecutivos.
Recada: excrecin urinaria de protenas >40 mg/m2/h o tira reactiva de orina > ++
durante al menos 3 das consecutivos habiendo estado previamente en remisin.
Recada parcial: excrecin urinaria de protenas mantenida en rango inferior al
nefrtico.
Recaedor frecuente: 2 o ms recadas en 6 meses tras la respuesta inicial, o 4 o ms
recadas en cualquier periodo de 12 meses.
Corticodependencia: 2 recadas consecutivas durante el tratamiento con corticoides o
en los 14 das siguientes a su supresin.
Corticorresistencia: no respuesta a pesar de 4 semanas de tratamiento con prednisona a
60 mg/m2/da.

PRONOSTICO
El ms importante factor pronstico en el SN es la respuesta a corticoides.
Suele tener un curso crnico con recadas frecuentes (del 60-90% de los nios recaen y
hasta en un 60% tienen 5 o ms recadas). La frecuencia de las recadas se relaciona con
la edad del inicio, y con la duracin del tratamiento corticoideo. Se considera remisin
definitiva cuando el perodo libre de brotes es igual o superior a los siete aos.
Un tercio de los pacientes con GSFS progresa a la insuficiencia renal terminal en cinco
aos. En casos de nefropata terminal se recurre a hemodilisis y/o trasplante renal. (En
GSFS riesgo de recurrencia en trasplante renal de 25%)
Actualmente la mortalidad del SN es del 2,6%, relacionado generalmente con los
procesos infecciosos.

En general, la mayora de los pacientes con SNCM evoluciona bien, finalmente se cura
y tiene una expectativa de vida normal.