RCP AVANZADO.

Causas de PCR en adultos y peditricos

En adultos se pueden dividir en cardacas y no cardacas
Cardacas:
Infarto Agudo al Miocardio
Insuficiencia Cardaca
Tumores
Arritmias
Enfermedad Coronaria
No Cardacas:
Intoxicaciones por drogas
Cuerpos extraos en la va area
Quemaduras de la va area
Asfixia por inmersin
Traumatismos
En nios, las ms frecuentes son las que se producen por falla respiratoria:
Obstruccin aguda de la va area
Neumonas graves
Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin de humo, asfixia por inmersin,
trauma torcico).
Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsiones prolongadas,
incremento de la presin intracraneal (TEC, meningitis).
PCR en nios, con menor frecuencia, por fallas circulatorias:
Sepsis
Quemaduras
Deshidratacin grave
Hemorragias
En consecuencia, si lo comparamos con el adulto, el pronstico del PCR en el
nio suele ser malo ya que en la mayora de los casos, y por un perodo
prolongado, ha ocurrido hipoxemia y deterioro de diversos rganos antes de
producirse el PCR.
Signos y Sntomas tempranos que nos indican un actuar rpido y completo
para prevenir el Paro Cardiorespiratorio.

Agitacin, ansiedad (puede indicar hipoxia).

Cambio sbito de color, cianosis, palidez.
Cambio brusco de los signos vitales, especialmente bradicardia.
Elevacin o cada gradual de la presin arterial.
Disminucin de la actividad, respuesta o nivel de conciencia.
Dificultad respiratoria o "sed de aire", tiraje, retraccin, taquipnea.
Dificultad para deglutir.
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 Distensin gstrica con vmito.

Sangrado de cualquier sitio.
Disminucin de intensidad del pulso femoral.
Convulsiones.
Evidencia de paro lo constituyen los siguientes datos:
No se obtiene presin arterial.
No se palpan los pulsos femorales.
No hay movimientos respiratorios.
Ausencia de tonos cardacos audibles.
Palidez, cianosis o "facies de muerte".
No hay respuesta a estmulos.
Ausencia de complejos en el E.C.G.
Si ud observa estos signos y sntomas en el paciente, toque timbre paro y
comience la RCP.

RCP AVANZADO
A.- CONTROL DE LA VIA AEREA
Para iniciar el soporte respiratorio durante la RCP avanzada es
necesario proceder a la optimizacin de la apertura y aislamiento de la va
area y, la oxigenacin y la ventilacin artificial con la ayuda del equipo
adecuado.
El sistema para la apertura y aislamiento de la va area es la intubacin
endotraqueal, pero para ello se precisa un equipamiento y una serie de
conocimientos y experiencia suficiente para poderla realizar en forma y tiempo
adecuados. No siempre se va a poder hacer. Debe hacerse en menos de 1
minuto.
Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area
La obstruccin de la va area superior por cuerpos extraos puede ser
causa de paro cardiorrespiratorio. Durante las maniobras de RCP la va area
superior se inunda de contenido gstrico o de otras sustancias (sangre, moco)
y todo esto conlleva a una dificultad o resistencia a la entrada de aire o una
posibilidad de que el paciente haga una broncoaspiracin. Por lo tanto en la
RCP avanzada debemos y podemos disponer de sistemas de aspiracin.
Los sistemas de aspiracin son de gran utilidad para el manejo de la
va area durante el paro cardiorrespiratorio. Existen diversos tipos: fijos
conectados al sistema de aspiracin central, porttiles, etc.
La aspiracin de ese contenido de las vas areas superiores (gstrico,
sangre,) se realiza mediante sondas estriles que se conectan al aspirador.
stas pueden ser introducidas a travs de la boca, orificios nasales o a travs
de tubos de apertura de la va area.

Cuando queremos aspirar la boca y la orofaringe necesitamos sondas

gruesas semirrgidas. Mientras que a travs de tubos orofarngeos,
nasofarngeos o tubos endotraqueales debemos utilizar sondas ms finas y
flexibles.
Otro sistema es con pinzas y otro material auxiliar (abre bocas, tijeras
o pinzas de distintos tipos). Este material puede ser necesario para el manejo
de la va area, y en especial las pinzas de Magill. Son de gran utilidad por su
especial diseo articulado en curva y con extremos romos en forma de anillos
que permiten su introduccin por la boca del paciente manteniendo la visin
directa de su extremo. Son ideales para la localizacin y extraccin de cuerpos
extraos y la manipulacin del tubo endotraqueal durante su introduccin.
Si el cuerpo extrao est alojado en el interior de la glotis no se puede
extraer con estas pinzas. Habr que recurrir en algunos casos a
fibrobroncoscopia y si no ciruga urgente: tcnicas quirrgicas de emergencia
para desobstruir la va area (cricotiroidectoma, traqueostoma)
Las Cnulas farngeas Son tubos rgidos o semirrgidos de formas
anatmicas. Introducidas en la va area superior por la boca (orofarngeas) o a
travs de la nariz (nasofarngeas) ayudan a mantener la apertura de la va
area y adems facilitan la aspiracin de secreciones. Pero no aslan la va
area y por lo tanto no previenen la broncoaspiracin. Este tipo de cnulas
deben ser usadas siempre que sea posible en toda persona inconsciente si no
est intubada porque una vez colocadas correctamente evitan la profusin de
la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantiene la
apertura de la boca. La introduccin de estas cnulas sustituye las maniobras
frente mentn y triple maniobra y dejan al reanimador para que este
traccionando el mentn. La ventilacin ha de ser con mascarillas que sellen la
boca y la nariz, mediante aire expirado o fuente de O 2.
Cnulas orofarngeas (tubo de Guedel o Mallo).
La cnula orofarngea tiene una forma curvada que se adapta al paladar y
existen varios tamaos con longitudes que oscilan entre 6 10 cm. Es
importante hacer una seleccin cuidadosa del tamao adecuado para evitar
complicaciones. Hay que elegir una cnula de longitud similar a la distancia
entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular.
Tcnica de insercin
Abrir la boca del paciente y comprobar que no haya cuerpos extraos.
Manteniendo la hiperextensin de la cabeza se introduce la cnula en
la boca con la concavidad hacia el paladar.
Se desliza por el paladar duro y blando hasta introducir la mitad de la
cnula.
Luego se hace un giro de 180 y continuar avanzando suavemente
por la pared orofarngea hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.
Complicaciones que pueden derivarse de la introduccin de esa cnula
Si el tubo es demasiado grande: irritacin o lesin local, facilitando la
aparicin de laringoespasmos o de edema de glotis.
Si es corto: contribuye a la obstruccin de la va area produciendo el
efecto contrario al que buscamos.

 Tcnica de colocacin incorrecta: puede empujar la lengua hacia atrs

y obstruir la va area. Debemos tener en cuenta que para colocar estas
cnulas el paciente debe estar suficientemente inconsciente para poder tolerar
la insercin sin defenderse (vmitos, nuseas, defensa,). Las nuseas o la
lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de la colocacin o
indicar su retirada porque esas mismas nuseas y vmitos pueden provocar
una broncoaspiracin de contenido gstrico. Si el paciente se despierta y se
defiende contra la cnula hay que retirarla.
Cnulas nasofarngeas:
Dispositivo de goma o plstico hueco y alargado que se introduce por va nasal.
Es mejor tolerado que el anterior y tambin mejor tolerado por los pacientes
con el reflejo nauseoso conservado. Adems tienen otra ventaja aadida sobre
la anterior y es que pueden ser utilizadas en los casos en lo que el paciente
presente cualquier problema que impida la apertura de la boca. Pero es menos
eficaz por el tamao de su luz y la alta incidencia de sangrado nasal. Adems
de la tendencia que tienen a obstruirse por moco, secreciones, sangre o incluso
por cuerpos extraos.
En cuanto al tamao, debemos elegir el dispositivo con tamao de
longitud similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabelln auditivo
externo. Estn numerados por el dimetro, cuanto mayor es el dimetro interno
mayor es la longitud del dispositivo.
Tcnica de insercin
Colocar a travs del orificio nasal manteniendo la hiperextensin de la
cabeza.
Lubricar la cnula con lubricante hidrosoluble anestsico porque los
restos de lubricante pueden pasar al pulmn. Si es liposoluble no se disuelve
con las secreciones y existe posibilidad de hacer neumona lipoide.
Deslizarla suavemente por un orificio nasal hasta llegar al tope
alcanzando la hipofaringe con la parte distal.
Complicaciones
Una seleccin o tcnica no adecuada puede producir:
Rotura de cornetes y hemorragia nasal.
Edema de glotis.
Laringoespasmo.
Progresin de la cnula o dispositivo hacia el esfago dificultando la
apertura de la va area (si la longitud es mayor).
Intubacin endotraqueal
Mtodo de eleccin para la apertura y aislamiento definitivo de la va
area. Adems asegura proteccin contra el paso de cuerpos extraos al rbol
bronquial.
Facilita la ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones y tambin
facilita la administracin de frmacos en el caso de que no sea posible
conseguir una va venosa.
Con todas estas ventajas la intubacin debe realizarse tan pronto como
sea posible, tan pronto como este dispuesto el personal capacitado y el equipo
necesario.
Tcnica ms segura y con ms ventajas por lo que con frecuencia entra
la obsesin por intubar sin saber intubar. No es fcil de realizar, debe hacerse
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como mximo en 20 segundos. Pero si no tenemos habilidad es mejor no

llevarla a cabo.
Material
Laringoscopio con palas de laringoscopio (curvas y/o rectas).
Cnulas nasofarngeas y orofarngeas.
Fiador que se introduce dentro del tubo endotraqueal para que el tubo
sea un poco ms rgido y no se doble a la entrada de la trquea facilitando la
progresin del tubo. No puede sobresalir por la parte distal del tubo. Cuando
quede un poco para que pase doblamos la parte de arriba. (llamado tambin
conductor)
Tubos endotraqueales distintos N.
Jeringa de 10 ml para hinchar el baln de neumotaponamiento
endotraqueal para que el tubo se fije a la trquea e impida la salida de aire.
Vendas para fijar.
Distintos tipos de pinzas (Magill, Cocher).
Tcnicas quirrgicas
Son tcnicas de emergencia para la apertura de la va area. Deben
estar reservadas para casos excepcionales y siempre llevadas a cabo por
personal cualificado. Por lo tanto estas tcnicas en la RCP avanzada deben ser
consideradas como ultimo recurso.
Consisten en practicar una va de abordaje a travs de la membrana
cricotiroidea e instaurar una cnula que permita la apertura de la va area.
La eleccin de una u otra depender del tipo de paciente, del
equipamiento disponible, del entrenamiento del reanimador, etc.
La traqueostoma no es adecuada para las situaciones de urgencia y
adems requieren un ambiente quirrgico.
Indicaciones
Obstruccin grave de las vas areas superiores sin solucin por otro
medio disponible. Se utilizan antes de que se produzca el paro
cardiorrespiratorio y siempre en pacientes inconscientes.
La imposibilidad para intubar la va area por cualquier causa.
B.- VENTILACIN ARTIFICIAL INSTRUMENTALIZADA
Las tcnicas de RCP bsica (boca a boca, boca nariz) cubren
perfectamente el objetivo de reanimacin bsica transitoria pero tienen una
serie de problemas que las consideran poco eficaces si el paro
cardiorrespiratorio se prolonga en el tiempo porque la concentracin de
oxgeno es del 16 18% y el volumen minuto es impredecible. Por todo esto se
han desarrollado tcnicas avanzadas para suplir la ventilacin y la oxigenacin
espontneas.
Oxgeno
Se administra oxgeno suplementario a la mayor concentracin posible,
preferiblemente oxgeno al 100%. Oxgeno al 100% lo antes posible. Con la
tcnica boca a boca no podemos.
Mascarillas faciales

Son dispositivos que permiten un fcil sellado de la boca y nariz y

permiten una ventilacin boca mascarilla con aire expirado. Esta tcnica es
muy sencilla.
Algunas poseen una entrada para enriquecer el aire expirado (con
oxgeno complementario) que permite alcanzar concentraciones superiores al
50% si las conectamos a un flujo de 15 l/min.
Este tipo de dispositivos o mascarillas poseen una conexin estndar
que se adapta al amb. Son de bajo costo econmico. Sencillo en su manejo.
Plegables y fciles de transportar.
Tcnica de ventilacin con mascarilla
Colocar al paciente en decbito supino.
El que va a ventilar se coloca detrs de la cabeza del paciente.
Sellar la mascarilla a la cara del paciente de modo que la mascarilla
englobe la nariz y la boca. La presionamos con los dedos pulgar e ndice de
ambas manos (hacia la cara) con el cuello en hiperextensin.
Vascular la cabeza del paciente hacia atrs, traccionando las ramas
ascendentes de la mandbula hacia arriba y hacia atrs con los otros dedos.
El reanimador sellar su boca sobre la entrada de la mascarilla.
Se procede a insuflar.
Comprobar y/o observar los movimientos torcicos.
Si adems disponemos de una fuente de oxgeno se debe conectar a
la toma de la mascarilla a un flujo de 10 15 l/min. (Sino sera solo aire
expirado con una concentracin 16 18% mientras que con la fuente la
concentracin sera del 50%. Con un menor riesgo de infeccin y
contaminacin).
Resucitadores manuales: Son balones de reanimacin o bolsas de ventilacin
autohinchable o amb.
Dispositivos manuales provistos de sus correspondientes vlvulas
unidireccionales que impiden la reinhalacin del aire exhalado por el paciente.
Poseen una conexin de tamao estndar que sirve para conectar en
cualquier tipo de mascarilla y con cualquier tubo endotraqueal
independientemente del calibre o longitud del tubo. Tambin con las cnulas de
traqueostoma.
Se deben conectar a la fuente de oxgeno administrando una
concentracin de oxgeno muy cerca del 100%. Estos resucitadores
manuales son la base de la ventilacin artificial en la RCP avanzada.
Cuando se emplean para la ventilacin con mascarilla existen
dificultades tcnicas y para ventilar bien se necesita entrenamiento y
experiencia (se escapa aire fcilmente). Se puede ventilar entre dos personas.
C.- SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO
El apoyo circulatorio se logra sin equipos de la siguiente forma: control
de la hemorragia externa, posicin antishock y masaje cardiaco manual.
La reanimacin avanzada consiste en restablecer la circulacin y la
estabilizacin de la funcin cardiopulmonar, mediante la recuperacin de una
presin de perfusin arteriovenosa adecuada y la normalizacin en lo posible,
del transporte arterial de oxigeno. Esta fase consta de: Drogas (frmacos) y

lquidos administrados por va endovenosa; Electrocardiograma y tratamiento

de la Fibrilacin Ventricular, por lo general mediante choque elctrico.
La farmacoterapia tiene 3 metas fundamentales:
Corregir la acidosis
Soporte circulatorio
Tratamiento de arritmias que aparezcan durante la reanimacin.
Tan pronto como sea posible despus de comenzar los pasos de ABC de la
RCP, se debe determinar el patrn electrocardiogrfico ECG, principalmente
para diferenciar: 1.- Fibrilacin Ventricular o (taquicardia ventricular sin pulso);
2.- Asistolia y 3.- Actividad elctrica sin pulso con complejos aberrantes,
tambin denominada Disociacin electromecnica. Estos son los 3 patrones
que ms a menudo acompaan al cuadro clnico de paro cardiaco.
La fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular requieren de choque
elctrico inmediato, el nico medio fiable de desfibrilacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y VIAS DE ADMINISTRACIN
Vas de administracin de frmacos
Las posibilidades de supervivencia estn relacionadas con la rapidez en
la que se puede realizar una desfibrilacin elctrica. Por eso el resto de las
maniobras del Soporte Vital Avanzado deben quedar supeditadas a la
realizacin de la desfibrilacin (si est indicado) lo mas rpidamente posible.
Por eso la administracin de frmacos y el conseguir una va venosa
para la perfusin de los frmacos deben ser precedidos por la 1 serie de
desfibrilacin y la obtencin de un acceso a la va area.
Vas venosas:
Vas perifricas: ante un paciente con paro cardiaco sin una va venosa
canalizada, la va de eleccin es una va venosa perifrica supradiafragmtica
(porque cuando canalizamos por debajo del diafragma el frmaco llega con
retraso porque el retorno venoso es muy pobre). La vena antecubital es ms
segura y ms rpida de obtener. Adems tiene la ventaja de que para
canalizarla no es necesario detener las maniobras de RCP.
Los profesionales de enfermera estamos familiarizados con la
canalizacin de esta va, mientras que no con la canalizacin de la yugular que
es preciso que sea obtenida por un mdico.
Adems puede introducirse por esta va un catter largo que nos va a
permitir tener un catter central a travs de acceso perifrico (PVC,).
La yugular externa exige un personal ms entrenado por lo que no
siempre es posible canalizar este tipo de va.
Cuando se inyecta medicacin por va perifrica en un paciente con paro
cardiaco, la llegada del frmaco a la circulacin central est muy retrasada por
lo que se recomienda que siempre que se administre un frmaco este ira
seguido de 20 ml de suero fisiolgico en inyeccin rpida. Tambin
recomiendan que por va perifrica en extremidades superiores adems del
suero se eleve la extremidad para aprovechar el efecto de la gravedad y que el
paso del frmaco al corazn sea ms rpido.
Una vez canalizada la va perifrica, si necesitamos reponer la volemia o
mantenerla permeable deben evitarse soluciones glucosadas, excepto en los
casos en los que estn especialmente indicados porque la hiperglucemia en el

paro cardaco se asocia con mayores lesiones neurolgicas residuales. Se

recomienda suero fisiolgico o solucin de Ringer.
La utilizacin de soluciones coloides se asocia a una mayor mortalidad durante
la fase de RCP por lo que su empleo debe ser valorado cuidadosamente.
Va endotraqueal
Si el paciente ha podido ser intubado pero no se ha canalizado una va venosa
(o se va a tardar en hacerlo) la medicacin puede ser administrada por esta
va. La dosis es 2 3 veces superiores a las recomendadas por va venosa y
diluidas en 10 ml de suero fisiolgico. Seguidamente se realizarn 5
insuflaciones rpidas con amb para facilitar el acceso del frmaco a la va
area distal.
Esta va de administracin tiene efectos adversos sobre la Presin de Oxigeno
por lo que debe emplearse slo en los casos estrictamente necesarios.
Hay estudios que demuestran la buena absorcin de esta va de: Adrenalina,
Atropina y Lidocana.
En algunos estudios se cuestiona su empleo para la administracin de
adrenalina.
Va Intrasea
Esta va, segn expertos, es una buena alternativa a la va venosa y adems
ms eficaz que la va endotraqueal.
Las dosis son las mismas que para la va venosa. Para alcanzar la mdula
sea son necesarias unas cnulas especiales.
En adultos la parte distal de la tibia es el lugar de eleccin si est en PCR.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Frmacos adrenrgicos
El frmaco recomendado es la Adrenalina. Agente agonista de los receptores
adrenrgicos 1, 2, 1 y 2. Es un frmaco que se est utilizando desde
principios del siglo XX y an hoy sigue siendo el frmaco de eleccin en todas
las situaciones de paro cardaco.
Su utilidad viene dada sobre todo por su efecto vasopresor, que al incrementa
las resistencias vasculares sistmicas, aumentan la P.A. Distlica mejorando el
flujo cardaco y al flujo cerebral.
Con este frmaco se elevan las posibilidades de recuperacin de la circulacin
espontneas reduciendo las lesiones del SNC. La dosis en adultos
recomendada es de 1 mg IV y se puede administrar 1 mg c/ 2-3 minutos hasta
un mximo de 3 dosis.
La presentacin es de 1 ampolla de 1 ml de adrenalina (= 1 mg).
Frmacos que actan sobre el ritmo cardaco que deben utilizarse en
situaciones de paro cardaco:
Atropina
Es un anticolinrgico.
Est indicada en asistolias o bradicardias con compromiso de la perfusin y en
casos como bloqueo A-V de 2 grado, bloqueo de tipo 2 y bloqueo de 3 grado
con QRS ancho .

En el tratamiento de arritmias previas o posteriores al paro cardaco la Atropina

es eficaz y debe ser utilizada en bradicardias intensas de cualquier tipo; la
dosis es de 05 mg c/ 3 5 minutos hasta un mximo de 3 mg siempre y
cuando no se hubiese administrado previamente en el tratamiento durante el
paro.
Las dosis inferiores a 05 mg pueden dar lugar a un efecto paradjico
exagerando an ms la bradicardia.
La presentacin de este frmaco es de ampollas de 1 mg (= 1 ml).
Lidocana
Es uno de los antiarrtmicos ms conocido y ms frecuentemente empleado. Es
un antiarrtmico que puede ser de ayuda en situaciones de extrasstoles
ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Su uso en
pacientes con IAM reduce la incidencia de fibrilacin ventricular.
La dosis de carga es de 1- 15 mg/kg. y puede repetirse c/ 5-10 minutos hasta
un total de 3 mg/kg. de peso.
La presentacin es en ampollas de 2 ml al 2% (= 40 mg)
Sustancias alcalinizantes:
Bicarbonato sdico
Su empleo en situaciones de paro cardaco debe valorarse con cuidado.
Solamente se puede administrar sin hacer gasometra arterial despus de 1020 minutos de RCP.
Iniciar administracin bajo control de equilibrio cido base.
La presentacin puede ser una ampolla 1 M de 10 ml (= 10 mEq)
Calcio
Por su accin favorecedora de la contractibilidad miocrdica poda ser til en el
paro cardaco. Sin embargo, diversos estudios no han conseguido demostrar
su utilidad pero si demuestran los efectos perjudiciales de la hipercalcemia.
Slo est indicado en paro asociado a hiperpotasemia severa, hipocalcemia
severa y en casos de intoxicaciones con bloqueos de Ca. En el resto de los
paros no est indicada su utilizacin.
Naloxona
Frmaco antagonista de los opiceos. Est indicado en el tratamiento de las
intoxicaciones de dichas sustancias.
Dosis: 001 mg/kg. IV pudiendo repetirse la dosis c/ 5 minutos hasta un mximo
de 3 veces. Pero hay que tener en cuenta que la vida media de la Naloxona es
ms corta que la mayora de los opiceos, por lo que debe mantenerse una
vigilancia del paciente por si se pasa el efecto y vuelve a caer otra vez en paro.
La presentacin es en ampollas de 1 ml que contiene 04 mg de Naloxona