Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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Captulo 3
CAPTULO 3. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS VALVULOPATAS.
M.A. Garca Fernndez, J. A. Garca Robles, M. Moreno

La ecocardiografa ha signicado una autntica revolucin en el diagnstico

de las valvulopatas permitiendo establecer de una manera precisa los puntos
bsicos que denen una lesin valvular, como son: la anatoma cardaca, las
caractersticas de los ujos a travs de la vlvula lesionada y las caractersticas de
las presiones que generan la vlvula patolgica. Si hace unos aos era la norma
realizar estudios complejos diagnsticos, tales como el cateterismo cardaco para
establecer un correcto diagnstico, hoy en da el Ecocardiograma Doppler color
permite claramente aportar la informacin precisa para tomar decisiones clnicas
sin comparacin con ningn otro procedimiento ya sea cruento o incruento.
3.1 ESTENOSIS MITRAL.

El aparato valvular mitral est constituido por mltiples estructuras cardacas

que incluyen: 1) los msculos papilares y las regiones de pared ventricular
sobre la que asientan; 2) el anillo broso valvular; 3) las cuerdas tendinosas
que comunican ambos msculos papilares con ambos velos valvulares; 4) los
velos mitrales anterior y posterior, divididos a su vez en 3 festones anterior
medio y posterior; 4) 2 comisuras medial y lateral donde conuyen los velos
valvulares. El adecuado funcionamiento valvular depende de la adecuada
interaccin entre todas estas estructuras.
La estenosis mitral constituye la afectacin valvular caracterstica de la
enfermedad reumtica cardaca. El dato patolgico denitorio de la estenosis
mitral reumtica es la progresiva fusin del borde libre de ambos velos mitrales. Adems se asocia fusin, engrosamiento y acortamiento de las cuerdas
tendinosas, brosis y engrosamiento de los velos valvulares y progresiva calcicacin. La reduccin funcional del rea se produce tanto a nivel del borde
libre de los velos valvulares como a nivel subvalvular.
Existen otras causas de estenosis mitral distintas a la reumtica, si bien
son mucho menos frecuentes. La vlvula mitral en paracadas es la causa
ms comn de estenosis mitral congnita. La calcicacin degenerativa del
anillo valvular en el anciano puede llegar a producir un gradiente transmitral
patolgico, pero raramente alcanza criterios de severidad. La afectacin valvular secundaria a ingesta de frmacos anorexgenos constituye una causa
de prevalencia creciente de estenosis mitral no reumtica, Por ltimo una
causa infrecuente en la que el ecocardiograma juega un papel primordial, es
la obstruccin diastlica causada por mixoma auriculares.
La obstruccin aurculo-ventricular ocasiona cambios secundarios en
la aurcula izquierda y en la circulacin pulmonar. La funcin ventricular
izquierda est habitualmente preservada, con funcin sistlica normal y
volmenes reducidos.
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Manual de Ecocardiografa

La ecocardiografa nos va a permitir establecer las caracterstica de afectacin, extensin y compromiso de cada uno de los componentes del complejo
valvular mitral. La ecocardiografa modo M nos permite valorar el movimiento
anormal del velo posterior durante la distole. En presencia de afectacin reumtica mitral, la fusin comisural se traduce en un desplazamiento anterior del
velo posterior durante la fase protodiastlica y la contraccin auricular. Este
hallazgo es altamente especco de estenosis mitral y permite establecer el origen
etiolgico de la lesin. Otros hallazgos como la disminucin de la velocidad de
la pendiente EF no tienen valor como mtodo diagnstico ni cuantitativo.
Con ecocardiografa bidimensional registraremos las caractersticas de
engrosamiento, calcicacin as como su extensin en los velos valvulares y
su extensin al anillo aparato subvalvular mitral y comisuras. La retraccin
cordal ocasiona limitacin de la excursin diastlica del borde libre del velo
anterior, que adopta una imagen en arco de ballesta caracterstica Este hallazgo
si bien es tpico de la estenosis mitral no es especco y puede encontrarse en
otras causas etiolgica tales como el prolapso mitral.
El parmetro bsico que dene la severidad de la lesin es el rea valvular
mitral. Habitualmente el rea se sita alrededor de 5-6 cm2. reas superiores a 2
cm2 implican la existencia de estenosis mitral ligeras, reas entre 1,5 cm2 y 2 cm2
estenosis mitral de grado ligero-moderado, entre 1 y 1,5 cm2 estenosis mitral
de grado moderado e inferiores a 1 cm2 estenosis mitral de grado severo.
El ecocardiograma nos va a permitir establecer de manera precisa el diagnstico y caractersticas de la afectacin reumtica valvular mitral, la severidad
de la lesin, la repercusin que la misma tiene en el resto del corazn, y la
presencia de lesiones asociadas.
Valoracin anatmica de la lesin

El ecocardiograma en dos dimensiones nos mostrar la apertura anormal en

cpula del velo anterior mitral que traduce la dicultad a la apertura producida
por la fusin comisural (Figura 1), pudindose valorar adems las caractersticas de exibilidad de los velos valvulares, la importancia de la brosis ms o
menos severa de los velos, la presencia de calcio, localizacin del mismo y as
como la valoracin de la afectacin del aparato subvalvular mitral.
Una adecuada valoracin anatmica de la lesin exigir la medicin de la
aurcula izquierda. En los casos ligeros el dimetro de la aurcula se sita entre
4 y 5 cm. En los casos ms severos se encuentran aurculas que llegan hasta 6 y
7 cm de dimetro. Ocasionalmente podremos encontrar trombos auriculares
que son una de las complicaciones clsicas de la estenosis mitral. En un 10%
de los pacientes estos trombos se pueden liberar produciendo embolismos
perifricos, habitualmente no existe relacin entre la severidad de la lesin y
la presencia de embolizacin y de hecho este puede ser el primer sntoma de
una estenosis mitral que permaneca subclnica hasta entonces.
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Captulo 3

Figura 1. Plano paraesternal de una vlvula mitral reumtica. A) eje longitudinal

donde vemos los velos valvulares; B) eje transversal que permite denir el rea y
valorar las comisuras. AO: aorta; AI: aurcula izquierda; M: vlvula mitral;
VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; CAI: comisura anterior
izquierda; CPD: comisura posterior derecha.

El plano transversal nos va a permitir valorar adecuadamente el rea valvular mitral, que como hemos visto dene la severidad de la lesin (Figura 2).

Figura 2. Proyeccin en plano paraesternal eje corto de una vlvula con estenosis
mitral reumtica. En esta proyeccin, si la imagen es adecuada, se puede calcular el
rea por planimetra segn muestra la gura.
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Manual de Ecocardiografa

Una de las limitaciones del eco transtorcico es el no poder visualizar la orejuela izquierda, lugar bsico donde suelen generar los trombos, en casos de querer
descartar la presencia de trombos auriculares ser preciso realizar un ecocardiograma transesofgico que permite precisar la localizacin de los trombos no slo
en cuerpo de la aurcula sino en el de la orejuela izquierda (Figuras. 3 y 4).

Figura 3. Imagen con ecocardiograma transesofgico

de trombo en la orejuela izquierda (OI, echa). AI: aurcula izquierda. VM: vlvula mitral

Figura 4. Imagen con ecocardiograma transesofgico de trombo en el techo

de la aurcula izquierda (echas). AD: aurcula derecha; VM: vvula mitral.
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Captulo 3

Por ltimo el ecocardiograma permite diferenciar otras causas que puedan

simular una estenosis mitral, tal como el mixoma auricular (Figura 5).

Figura 5. Ecocardiograma transtorcico de un mixoma de aurcula izquierda (echa) que

produce obstruccin al llenado mitral y simula una estenosis mitral. VM: vlvula mitral.

Valoracin hemodinmica de la lesin

Una vez realizada la valoracin anatmica de la lesin, utilizaremos el Doppler

para analizar las caractersticas hemodinmicas de la estenosis mitral y calcular
el gradiente diastlico mitral medio que ser un dato indirecto de severidad
de la lesin (Figura 6). En todos los casos se deber valorar la presin sistlica
pulmonar mediante el clculo con Doppler de la velocidad de la insuciencia
tricspide tal como veremos en el captulo correspondiente.

Figura 6. Valoracin de una estenosis mitral reumtica: A) Paraesternal eje largo.

Muestra la morfologa tpica y las estructuras que se analizan para estimar las
alteraciones morfolgicas (apertura en cpula, engrosamiento con calcio de las valvas y
afectacin subvalvular). B) Paraesternal eje corto. Obsrvese la fusin de las comisuras;
C) Clculo con Doppler continuo del THP. AI: aurcula izquierda; Ao: aorta;
Subv: aparato subvalvular; VD: ventrculo derecho; VA: valva mitral anterior; VP: valva
mitral posterior; CAL: comisura anterolateral; CPM: comisura posteromedial.
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Manual de Ecocardiografa

3.2 INSUFICIENCIA MITRAL.

El ecocardiograma va a permitir analizar primero el diagnstico positivo de

la presencia de insuciencia mitral, segundo el diagnstico etiolgico de la
regurgitacin mitral y por ltimo, estimar la severidad de la misma.
Diagnstico de presencia de insuficiencia mitral.

El dato que establece el diagnstico de certeza de insuciencia mitral por tcnica Doppler es la deteccin de un ujo anormal durante la sstole ventricular
localizado en la cavidad auricular izquierda cuando se analiza con Doppler
continuo. La turbulencia generada por la regurgitacin se inicia con el cierre de
la vlvula mitral, presenta un pico redondeado en la mesosstole, se extiende
por todo el perodo de contraccin ventricular, y termina con la apertura de
la vlvula mitral (Figura 7).

Figura 7. Doppler continuo de una insuciencia mitral. La seal se ha obtenido

guiando el haz de ultrasonido mediante Doppler color (imagen superior de la gura).

Esta morfologa que presenta la curva de Doppler es muy similar a la curva

de presin intraventricular izquierda. La gran aportacin del eco color es su
capacidad para la deteccin de la distribucin de la alteracin del ujo en la
aurcula izquierda, y as podemos ver su extensin espacial que va a ser muy
importante a la hora de la cuanticacin (Figura 8).

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Captulo 3

Figura 8. Imagen con Doppler color de una insuciencia mitral severa

en proyeccin apical de cuatro cmaras (imagen izquierda)
y dos cmaras (imagen derecha). Con esta tcnica puede observarse tanto
la extensin como la distribucin espacial del chorro de regurgitacin
que en este caso, discurre por la cara lateral e inferior de la aurcula
izquierda. VI: ventrculo izquierdo. AI: aurcula izquierda.

Diagnstico etiolgico de la lesin.

PROLAPSO MITRAL.
Es sin duda la causa etiolgica ms frecuente de insuciencia mitral y un motivo muy frecuente de consulta por patologa cardaca. En realidad, se trata de
un sndrome plurietiolgico que implica siempre la presencia de un descenso
o abombamiento de uno de los dos de los velos valvulares hacia la aurcula
izquierda durante la sstole ventricular. La lesin puede variar desde un mnimo descenso de cualquiera de los velos valvulares, sin prctica regurgitacin
valvular, hasta una severa degeneracin mixoide de la vlvula, con un severo
prolapso valvular y regurgitacin masiva (Figura 8, 9, 10).
La sintomatologa clnica en los pacientes con prolapso mitral es igualmente muy variada. No obstante, es tpica la presencia de molestias inespeccas
precordiales, palpitaciones y/o taquicardias. Cuando esta sintomatologa
aparece en una paciente del sexo femenino es obligado descartar la presencia
de esta patologa.

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Manual de Ecocardiografa

Figura 9. Doppler color en modo M guiado por eco bidimensional que permite
analizar el porcentaje de sstole que ocupa la regurgitacin. En este caso puede verse
que es pansistlica, que sera otro signo de severidad (color azul).

Figura 10. Ecocardiograma modo M de un prolapso valvular

del velo posterior (echa). Puede observarse el tpico desplazamiento
posterior de dicho velo hacia la aurcula izquierda.
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Captulo 3

El ecocardiograma bidimensional es el mtodo ms especco para establecer el diagnstico anatmico de la lesin, permitiendo valorar la importancia
del desplazamiento anormal sistlico, la afectacin de uno o dos velos valvulares, las caractersticas anatmicas de los mismos, la duracin pansistlica
o telesistlica del prolapso y por ltimo la presencia de degeneracin mixomatosa de la vlvula con velos valvulares engrosados (Figura 11).

Figura 11. Plano apical de cuatro cmaras: prolapso valvular

severo de ambos velos mitrales (echas).

La tcnica Doppler analiza la severidad de la insuciencia mitral, habitualmente los prolapsos de velo anterior producen jets de regurgitacin que se dirigen
hacia la pared posterior de la aurcula izquierda, en tanto que los prolapsos de
velo anterior el jet se dirige hacia el cuerpo anterior auricular (Figura 8).
INSUFICIENCIA MITRAL REUMTICA.
La insuciencia mitral reumtica es prcticamente inexistente en su forma
pura. En todos los casos de insuciencia mitral reumtica sta vendr en
unin de los datos de estenosis mitral reumtica citados en la primera parte
de este captulo.
ROTURA DE CUERDAS TENDINOSAS.
Ocasionalmente el aparato subvalvular puede romperse secundariamente
a un prolapso mitral, endocarditis valvular o rotura del msculo papilar de
origen isqumico. En estos casos registraremos con ecocardiografa bidimen55

Manual de Ecocardiografa

sional el movimiento anrquico del velo valvular y aparato subvalvular que

se introducirn anormalmente hacia la aurcula izquierda, durante la sstole
ventricular, debido a la ausencia de soporte, en la cavidad ventricular izquierda. Normalmente, todos los casos se acompaan de una severa regurgitacin
valvular mitral (Figura 12).

Figura 12. Rotura de cuerda tendinosa. Se observa un descenso del velo posterior
hacia la aurcula izquierda (echa). La falta de coaptacin de ambos velos causar un
insuciencia mitral que suele ser severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La lesin caracterstica de la endocarditis en la vegetacin endocardtica que
se localiza en los velos valvulares o ms raramente en aparato subvalvular. En
su punto de localizacin se producen fenmenos destructivos y ulcerativos. Se
pueden encontrar lesiones en la proximidad como el absceso del anillo mitral.
Todos estos cambios pueden producir alteraciones en la mecnica valvular de
cierre y surgir una insuciencia valvular mitral.
El ecocardiograma es el mtodo bsico para diagnosticar la afectacin
cardaca en la endocarditis. Registraremos la presencia de vegetaciones que
pueden variar entre 2-3 mm hasta varios cms. Se suelen detectar adheridas a
la cara auricular o ventricular con amplio movimiento catico, sin relacin
con el movimiento de las estructuras donde est anclada (Figura 13).
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Captulo 3

Figura 13. Endocarditis bacteriana: puede observarse una verruga anclada en el anillo
mitral (echas). Ntese que, en este caso, el movimiento de la misma la hace entrar
y salir en aurcula izquierda (imagen izquierda) y ventrculo izquierdo
(imagen derecha) respectivamente. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

La sensibilidad del ecocardiograma para el diagnstico de la endocarditis

vara segn la tcnica utilizada: se sita en el 50%-60% con eco transtorcico,
en tanto que el ecocardiograma transesofgico presenta una sensibilidad que
es cercana al 95% teniendo prcticamente el mismo valor que la presencia de
hemocultivos positivos.
CALCIFICACIN DEL ANILLO MITRAL.
La presencia de calcio en el anillo valvular mitral es un hallazgo frecuente en
los pacientes geritricos y con predominio en las mujeres. Habitualmente se
puede acompaar de pequeas regurgitaciones sin signicado patolgico,
pero que pueden explicar el origen etiolgico del soplo en estos enfermos.
Igualmente la calcicacin del anillo mitral es ms frecuente en pacientes
hipertensos, diabticos y con sndrome de Marfan.
El ecocardiograma registrar un aumento de ecos a nivel de cualquier zona
del anillo mitral. Sin embargo, el anillo mitral se afecta ms frecuentemente en
su circunferencia posterior (80% de los casos). El calcio se registra como una
estructura de alrededor de 0.5 cm de dimetro que presentan ecos con alto
poder acstico por estar generados por el calcio que hace reejar fcilmente
los ultrasonidos (Figura 14).

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Manual de Ecocardiografa

Figura 14. Calcicacin severa del anillo mitral en un anciano. Se puede observar el
aumento de birrefringencia debido al calcio localizado en el anillo que se extiende
al aparato subvalvular. VM: Vlvula mitral. AI: Aurcula izquierda. VI: Ventrculo
izquierdo. C: Calcio.

DILATACIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO.

Fundamentalmente en aquellos casos con miocardiopata dilatada se puede
producir dilatacin del anillo mitral, as como un desplazamiento de los msculos papilares que produce una anormal mecnica valvular con aparicin de
insuciencia mitral. El ecocardiograma demostrar la importante dilatacin
del ventrculo izquierdo y la malposicin de los velos valvulares.
OTRAS CAUSAS DE INSUFICIENCIA MITRAL.
El ecocardiograma puede poner igualmente de maniesto el origen etilogico
de otras causas menos frecuentes de insuciencia mitral, pero que desde el
punto de vista del no especialista tiene menos importancia, como son las
insuciencias mitrales secundarias a la miocardiopata hipertrca y las insuciencias mitrales congnitas.
CUANTIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA INSUFICIENCIA MITRAL.
La severidad de la insuciencia mitral se establece en tres grados: ligera,
moderada y severa. Existen diferentes mtodos de cuanticar la severidad

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Captulo 3

pero el ms extendido es el de analizar con tcnica de Doppler color el rea

de extensin de regurgitacin en la aurcula izquierda. Habitualmente reas
inferiores a 4 cm2 corresponden a insuciencias mitrales ligeras, entre 4
y 8 cm2 a insuciencias mitrales moderadas, y por encima de este valor a
severas. Sin embargo, el rea del chorro de regurgitacin est sometida a
una cantidad de variables hemodinmicas que pueden afectar la extensin
de volumen regurgitante, por lo que se debe tratar de utilizar adems la
combinacin de otros mtodos que se salen de los propsitos de este libro,
tales como el clculo del oricio regurgitante, la fraccin regurgitante y la
vena contracta.
3.3 ESTENOSIS ARTICA.

Actualmente la vlvula artica se concibe como un sistema valvular que engloba: 1) el anillo broso de implantacin en el extremo distal del tracto de salida
del VI, 2) la raz artica hasta la unin sino-tubular, 3) los senos de Valsalva,
y 4) las propias vlvulas sigmoideas. Es importante resear que alteraciones
en cualquiera de estas estructuras puede ocasionar alteraciones funcionales
en la vlvula.
La vlvula artica es extraordinariamente fcil de estudiar mediante
ecocardiografa por su localizacin relativamente anterior en el mediastino,
tanto en su modalidad transtorcica como transesofgica. La seccin circular
de la vlvula artica est ocupada por los tres senos de Valsalva y sus correspondientes velos valvulares. La disposicin de los velos recibe su nombre del
origen de las arterias coronarias que de ellos nacen: 1) seno y velo coronarios
izquierdos, situados posterior y a la izquierda, 2) seno y velo coronarios derechos, situados anterior y a la derecha, y 3) seno y velo no coronarios, situados
posterior y a la derecha (Figura 15).
El rea valvular artica designa el tamao mnimo de seccin de todas estas
estructuras. Habitualmente est localizada en el borde libre de las sigmoideas.
El rea valvular artica es, en condiciones normales, extraordinariamente
variable durante el ciclo cardaco. Se abre y se cierra, en funcin de las fuerzas hidrodinmicas que tienen lugar tanto en su cara ventricular como en la
artica. La disminucin del rea de esta seccin es conocida como estenosis
valvular artica, y ocasiona un gradiente de presin mximo instantneo
anormal entre el ventrculo izquierdo y la aorta ascendente superior a los 25
mmHg que es considerado el valor mximo que puede observarse en sujetos
normales.
Los mecanismos de estenosis en la va de eyeccin izquierda pueden ser
debidos a numerosas causas etiolgicas que son fcilmente evaluadas tanto
desde el punto de vista anatmico como funcional con ecocardiografa transtorcica y transesofgica.

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Manual de Ecocardiografa

Figura 15. Imagen anatmica (arriba) y esquemtica (abajo) de la proyeccin

paraesternal eje corto de los grandes vasos. VD: ventrculo derecho; AI: aurcula
izquierda; AD: aurcula derecha; VA: vlvula artica; VP: vlvula pulmonar;
VTri: vlvula tricspide; AP: arteria pulmonar; PI y PD: ramas pulmonares izquierda
y derecha respectivamente; CD: coronaria derecha; TCI: tronco coronario izquierdo;
VCD: valva coronaria derecha de la vlvula artica; VCI: valva coronaria izquierda de
la vlvula artica; VNC: valva no coronaria de la vlvula artica.

Estenosis artica subvalvular ja. Se caracteriza por la existencia de un

gradiente sistlico que se produce debajo del plano anular debido a la existencia de un rodete o una membrana que cierra parcialmente el tracto de salida
del ventrculo izquierdo. El rodete muscular o la membrana son fcilmente
identicables por ecocardiografa bidimensional tanto transtorcica como
transesofgica. Es siempre de origen congnito, e invariablemente se asocia
a algn grado de dao valvular intrnseco de origen secundario debido al impacto del chorro de alta velocidad sobre la cara ventricular de las sigmoideas.
El estudio con ecocardiografa en tcnica M pone de maniesto la presencia
de un cierre protosistlico precoz de las sigmoideas. Este cierre se mantiene
durante toda la fase de eyeccin y es muy altamente especco de este tipo
de obstruccin
Estenosis artica supravalvular. Forma poco comn de estenosis debido a
un estrechamiento severo en la unin sinotubular. Es siempre de origen con60

Captulo 3

gnito. El eco transtorcico puede mostrar el nivel del estrechamiento, aunque

el eco transesofgico es ms sensible en la deteccin de la lesin, fundamental
en el enfermo adulto en el que la porcin de aorta ascendente es mas difcil
de visualizar en toda su extensin con la tcnica estndar.
Estenosis valvular artica degenerativa-calcicada. Es la etiologa ms
frecuente de estenosis valvular. Se produce por degeneracin, brosis y depsito de calcio que se deposita inicialmente sobre la base de los senos de
Valsalva. En sus estadios iniciales, los bordes libres de las sigmoideas estn
tpicamente respetados (Figura 16).

Figura 16. Plano transversal a la altura de las sigmoideas articas que permite
registrar el engrosamiento valvular y la degeneracin de los velos por esclerosis artica
degenerativa (A, distole; B, sstole). CD: velo coronario derecho; CI: velo coronario
izquierdo; NC: velo no coronario.

En los casos ms avanzados el calcio se extiende a todo el complejo valvular, siendo indistinguible ecocardiogrcamente de la afectacin valvular
reumtica.
Estenosis artica valvular reumtica. Se debe a fusin comisural que se
origina en los bordes articos de las comisuras, que se extienden hacia toda la
vlvula, dependiendo de la importancia de la afectacin reumtica a si como
de su evolucin. El ecocardiograma permite identicar tanto la importancia
de la afectacin anatmica como su extensin .
Estenosis artica congnita. Causada por alteraciones en la morfognesis
de las sigmoideas. Habitualmente se debe a la fusin congnita de 2 bordes
libres de sigmoidea y su sustitucin por un rafe broso y evoluciona a degeneracin y calcicacin secundaria durante la vida adulta (vlvula bicspide)
(Figura 17).

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Manual de Ecocardiografa

Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico

en un caso de aorta bicspide (en sstole).

El ecocardiograma bidimensional detectar la existencia nicamente de

dos senos de Valsalva. Ocasionalmente pueden registrase durante la distole
tres senos de Valsalva permaneciendo dos de ellos fusionados, en estos casos
el estudio de la apertura sistlica permitir valorar la dinmica real de la
vlvula que funcionalmente se comportar como una vlvula bicspide . La
alteracin gentica causante de la aorta bicspide es tambin responsable
de alteraciones estructurales de la pared artica que provoca una dilatacin
progresiva de la aorta ascendente en estos pacientes. El aumento de riesgo
de diseccin artica que conere la identicacin de una vlvula bicspide
obliga a un examen cuidadoso de la aorta torcica en el seguimiento. Existen
formas unicspides invariablemente estenticas que se identican por su
apertura restringida en cpula. El plano transversal a nivel de las sigmoideas
mostrara la apertura progresiva circular de las nica sigmoidea. Asimismo,
pueden existir formas cuadracspides, con grados variables de repercusin
funcional (Figuras 18 y 19).
La discriminacin entre la etiologa degenerativa-calcicada y la debida
a degeneracin secundaria de una vlvula bicspide puede ser imposible en
estados avanzados de la enfermedad. Sin embargo sta afecta caractersticamente a pacientes entre 50 y 60 aos, mientras que aquella es ms frecuente
en pacientes mayores de 70 aos.
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Captulo 3

Figura 18. Plano paraesternal transversal a nivel artico en un caso de aorta

cuadracspide (en distole).

Figura 19. Plano paraesternal transversal a nivel artico en

un caso de aorta monocspide (en sstole).

Clculo de la severidad de la lesin

Una vez denida la caracterstica anatmica de la lesin valvular, deberemos

denir su severidad hemodinmica que llevaremos a cabo por la tcnica
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Manual de Ecocardiografa

Doppler. En la misma valoraremos un dato bsico como es el gradiente

transvalvular artico en base, como veamos en el Captulo 1, al clculo de la
velocidad mxima de expulsin artica y a la aplicacin de la asuncin del
teorema de Bernouilli.
Sin duda, una de las aportaciones del eco Doppler ha sido el clculo del
gradiente transvalvular, que hace unos aos se deba realizar mediante estudios hemodinmicos, un gradiente pico inferior a 40 mmHg nos indica la
presencia de una lesin ligera, entre 40 y 60 moderada y superior a 60 mmHg
severa (Figura 20).

Figura 20. Estenosis valvular artica. A) plano apical de cinco cmaras. La echa
indica la vlvula artica calcicada. B) muestra el espectro del Doppler continuo
que marca una velocidad mxima de 430 mmHg. Segn el teorema de Bernouilli
correspondera a un gradiente mximo instantneo de 74 mmHg compatible con una
estenosis artica severa. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

La ecuacin de continuidad nos permitir denir otro parmetro bsico y

fundamental como es el rea valvular artica. Por ltimo, el ecocardiograma
dene claramente la presencia o no de hipertroa de miocardio ventricular
izquierdo. El tamao de las cmaras cardacas y la presencia o no de insuciencia artica acompaante as como otras lesiones asociadas.
Diagnstico diferencial del nivel de la obstruccin

Una vez denida la presencia de una obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo, prcticamente en ms del 90% de los casos se tratar, como
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Captulo 3

hemos visto, de una obstruccin situada a nivel valvular. No obstante, el ecocardiograma puede fcilmente denir el nivel de la obstruccin en otros segmentos. As, ocasionalmente, podremos detectar la presencia de una membrana
en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, que explicar el soplo sistlico
del enfermo. Suele tratarse de pacientes jvenes en los que la anatoma de la
vlvula artica es prcticamente normal y sin embargo se registra con tcnica
Doppler un importante gradiente de eyeccin. Ocasionalmente la membrana
se registrar con dicultad y ser preciso realizar un eco transesofgico.
El otro diagnstico diferencial ms frecuente es la obstruccin dinmica del
tracto de salida del ventrculo izquierdo, en presencia de una miocardiopata
hipertrca obstructiva. De nuevo el eco Doppler ser el mtodo bsico para
establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de obstruccin.
En presencia de miocardiopata hipertrca registraremos el engrosamiento anormal del miocardio izquierdo y la presencia de un movimiento anmalo
de la vlvula mitral, que tienden a moverse hacia el tracto de salida durante la
sstole ventricular, produciendo una obstruccin dinmica subvalvular artica
y una insuciencia mitral de severidad variable.
3.4 INSUFICIENCIA ARTICA.

La incompetencia de la vlvula artica es una valvulopata frecuente cuya

etiologa puede estar ligada a la existencia de anomalas intrnsecas del aparato
valvular artico o bien a alteraciones estructurales del cayado. Desde el punto
de vista clnico las anomalas anatmicas que conducen a su instauracin se
pueden establecer de manera crnica, aguda o subaguda.
La etiologa ms comn de alteracin primaria de la vlvula es la enfermedad reumtica. Le siguen en importancia la hipertensin arterial y la endocarditis infecciosa. Causas menos frecuentes son el lupus eritematoso, la
espondilitis anquilosante y la artritis reumatoidea. Entre las causas que afectan
primariamente a la pared artica destacan aquellas que producen una gran
dilatacin de la aorta ascendente, como la enfermedad del tejido conectivo,
los aneurismas disecantes y la aortitis siltica.
El diagnstico clnico se ha establecido clsicamente con la auscultacin,
el examen de los pulsos perifricos, la medicin de la tensin arterial y, en el
Laboratorio de Cardiologa No Invasiva, con la fonomecanocardiografa. Sin
embargo, la sensibilidad de estos mtodos no era sucientemente aceptable
ni desde el punto de vista cualitativo ni desde el punto de vista cuantitativo.
Sin duda la regurgitacin artica es la lesin valvular en la que se encuentra una aplicacin real de las tres modalidades del estudio del corazn con
ultrasonidos. El ecocardiograma en tcnica M permite analizar los dimetros
ventriculares y calcular la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento,
que tienen un indudable inters como ndices pronsticos y evolutivos. El
ecocardiograma bidimensional nos permite determinar el origen etiolgico
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Manual de Ecocardiografa

de la regurgitacin al mostrar las caractersticas de la anatoma valvular y de

las paredes articas. Por ltimo la tcnica Doppler es el complemento ideal
de la ecocardiografa a la hora de establecer el diagnstico real de la insuciencia y en la mayora de los casos va a permitir realizar una valoracin muy
cuantitativa de la misma.
Diagnstico de la presencia de Insuficiencia Artica

El diagnstico de regurgitacin artica se establece fundamentalmente mediante el Doppler color con la utilizacin de cualquiera de los planos que
ponen de maniesto las caractersticas anatmicas del tracto de salida del
ventrculo izquierdo y las sigmoideas articas. As podremos ver la presencia
de un jet de regurgitacin que se adentra con mayor o menor intensidad en
la cavidad ventricular izquierda (Figura 21).

Figura 21. Insuciencia artica probablemente moderada. Proyeccin apical de 2

cmaras. Obsrvese como el doppler color delimita el chorro de insuciencia
introducindose en la cavidad del ventrculo izquierdo. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.

La tcnica de Doppler cardaco es muy superior a cualquier tcnica no

invasiva en la sensibilidad diagnstica de la insuciencia artica y podemos
decir prcticamente que es el gold standard.
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Captulo 3

Diagnstico etiolgico

El estudio anatmico mediante los planos longitudinales y los planos transversales nos van a permitir valorar las caractersticas anatmicas de los velos valvulares y velos articos y denir cual es el origen etiolgico de la regurgitacin.
De nuevo aqu el ecocardiograma se muestra superior a ninguna otra tcnica.
Dentro de los orgenes etiolgicos ms frecuentes, podremos encontrar:
a) Fibrosis de la vlvula artica. En el paciente anciano, con insuciencia artica habitualmente encontramos un engrosamiento de los velos valvulares
sigmoideos articos que transmiten una brosis valvular artica como origen etiolgico de la regurgitacin. Se tratan normalmente de insuciencias
articas muy ligeras que no suelen presentar datos de progresin.
b) Insuciencia artica reumtica. La regurgitacin artica puede suceder
tambin en el contexto de una enfermedad valvular reumtica que suele
afectar a ms vlvulas cardacas, habitualmente la vlvula mitral. Suele ser
tambin un hallazgo acompaante a la estenosis artica reumtica. As el
ecocardiograma nos mostrar la presencia de brosis, fusin comisural,
presencia de calcicacin ms o menos importante de los velos valvulares
articos que traduce en los datos de afectacin reumtica valvular. En casos
extremos incluso podemos ver grandes cantidades de calcio que no permiten individualizar las caractersticas de los velos valvulares sigmoideos.
c) Aorta bicspide. Con las mismas caractersticas que estudiamos al hablar
de la estenosis artica, una vlvula artica bicspide tambin puede ser
incompetente. De nuevo, suelen corresponder habitualmente a insuciencia artica no muy importantes que se producen por un defecto en el
cierre de la vlvula artica especialmente mal formada.
d) Endocarditis artica. Como consecuencia de una endocarditis artica,
puede surgir una insuciencia artica por rotura o afectacin de los velos
valvulares articos.
De nuevo, y tal como vimos en la endocarditis mitral, el ecocardiograma
transofgico va a ser el mtodo de eleccin mayor, para establecer el diagnstico de endocarditis artica.
Diagnstico cuantitativo de la regurgitacin.

El diagnstico cuantitativo de la severidad regurgitacin se va a realizar en base

a los clculos con Doppler color y en base a la repercusin que la insuciencia
artica tiene en el ventrculo izquierdo.
Cuantificacin de la insuficiencia artica con Doppler.

La tcnica Doppler permite analizar las caractersticas del jet del tracto de salida
del ventrculo izquierdo. Hay muchos parmetros que se han utilizado pero
probablemente el ms ecaz sea la anchura del jet o del chorro en el tracto de
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Manual de Ecocardiografa

salida del ventrculo izquierdo que permiten establecer un ndice de regurgitacin artica haciendo una relacin mediante la anchura total del tracto de salida
del ventrculo izquierdo y la anchura del jet artico. Lo que expresa este ndice
es la anchura que puede estar relacionada con el rea del oricio regurgitante.
Se han utilizado tambin otros parmetros muchos ms complejos que no
son motivo de este captulo, como el anlisis de la morfologa de la curva del
ujo regurgitante, el clculo de la fraccin de regurgitacin, y datos indirectos
como pueden ser las caractersticas del ujo en la raz artica.
Valoracin de la repercusin de la regurgitacin

Un hecho extraordinariamente importante en la cuanticacin de la insuciencia

artica es las caractersticas del ventrculo izquierdo y la funcin sistlica del mismo. El ecocardiograma permite realizar medidas secuenciales de los dimetros
telesistlico y telediastlico evaluando de una manera precisa el grado de dilatacin y la funcin ventricular. Habitualmente cuando el dimetro telesistlico es
superior a 55 mm debe considerarse la ciruga, especialmente si las mediciones
de la fraccin de eyeccin estn localizadas en cifras inferiores al 55%.
3.5 INSUFICIENCIA TRICSPIDE.

La insuciencia tricspide puede surgir como complicacin acompaante de

un gran nmero de complicaciones patolgicas. Su origen puede ser funcional,
como consecuencia de una elevada presin del ventrculo derecho o bien estar
motivado por alteraciones primarias del aparato tricspide, como el prolapso
tricspide, la endocarditis tricuspdea, cardiopatas congnitas, fundamentalmente la enfermedad de Ebstein y la disgenesia de la vlvula tricspide,
traumatismos, disfuncin isqumica del ventrculo derecho, carcinoide, amiloidosis y raramente los mixomas de aurcula derecha y la broelastosis. Sin
embargo, prcticamente el 95% de las insuciencias tricspides se debern a
su origen funcional, es decir a una dilatacin del anillo tricspide que produce
una anmala coaptacin de los velos con aparicin de regurgitacin.
El diagnstico de insuciencia tricspide se estableca clsicamente en base
a los hallazgos fsicos encontrados con el pulso venoso, as como la existencia
de un soplo sistlico tricspide que aumentaba con la maniobra de Rivero
Carballo, es decir, aumentaba con la inspiracin. Ha habido mucho mtodos
diagnsticos desde cruentos a incruentos, sin embargo con la aparicin de la
ecocardiografa el diagnstico de regurgitacin tricuspdea ha adquirido un
extraordinario valor. Efectivamente la ecocardiografa Doppler es el mtodo
estndar para el diagnstico de insuciencia tricspide.
Dato diagnstico de insuficiencia tricspide

El dato que establece el diagnstico de insuciencia tricspide es la deteccin

de un jet de regurgitacin durante la sstole ventricular en la cavidad auricular
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Captulo 3

derecha. El jet puede presentar diversas direcciones espaciales y su distribucin, en la aurcula derecha nos va a permitir cuanticar la severidad de la
misma (Figura 22) al rellenarla en mayor o menor grado.

Figura 22. Plano apical de cuatro cmaras en el que se muestra una insuciencia
tricspide de grado severo que rellena la aurcula derecha. El chorro est bien
denido por el Doppler color. AD: aurcula derecha; VD: ventrculo derecho.

Es importante el clculo de la velocidad mxima de la regurgitacin que

nos va a permitir calcular indirectamente la presin sistlica pulmonar.
Efectivamente, una vez calculada la velocidad mxima de la regurgitacin y
utilizando el teorema de Bernouilli estaremos determinando el gradiente que
hay entre el ventrculo derecho y la aurcula derecha. Si se le suma la presin
venosa central tenemos un mtodo indirecto de calcular la presin sistlica
pulmonar.
A efectos prcticos lo que se hace es aadir el valor 14 en mmHg a la cifra
de gradiente obtenido.
PSP = Gradiente (VD-AD) +14
Origen etiolgico de la regurgitacin

De nuevo el ecocardiograma nos permite precisar exactamente el origen etiolgico de la insuciencia tricspide. En la insuciencia tricspide funcional
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Manual de Ecocardiografa

veremos la dilatacin importante de las cavidades derechas y la dilatacin del

anillo. En casos de prolapso valvular tricspide registraremos el abombamiento
de los velos valvulares tricspides hacia la aurcula izquierda durante la sstole
ventricular de manera similar a la que encontrbamos en pacientes con prolapso valvular mitral. En presencia de endocarditis derecha (Figura 23), muy
frecuente en pacientes con adicciones de drogas por va parenteral, registraremos la presencia de una vegetacin tricspide con su movimiento anrquico
durante la sstole y la distole, e igualmente podremos registrar la eversin
de algunos de los velos valvulares hacia la aurcula derecha indicndonos la
presencia de rotura secundaria a la afectacin endocrdica valvular.

Figura 23. Plano paraesternal eje largo a nivel de la vlvula tricspide donde se
aprecia la existencia de una verruga (echa) compatible con endocarditis tricuspdea
como causa de una insuciencia valvular tricspide. VD: ventrculo derecho; AD:
aurcula derecha

Cuantificacin de la insuficiencia tricspide

El mtodo ms extendido y de mayor utilidad con Doppler para la valoracin

de la insuciencia tricspide es el tamao de la regurgitacin con Doppler
color: un rea menor de 4 cm2 indica que la regurgitacin es de grado ligero,
entre 4 y 8 cm2 de grado moderado y superior a 8 cm2 severa.

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Captulo 3

LECTURAS RECOMENDADAS

Bermejo J, Antoranz JC, Garca Fernndez MA, et al. Flow dynamics of stenotic aortic valves assessed by signal processing of Doppler spectrograms.
Am J Cardiol, 2000; 85: 611-617.
Garca Fernndez MA. Principios y prctica del Doppler cardaco. Editorial
Mc Graw-Hill, 1995.
Garca Fernndez MA, Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografa.
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana; Madrid, 2004.
Hatle L, Angelsen B, Tromsdal A. Non invasive assessment of atriventricular
pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation, 1979; 60: 10961104.
Hegrenaes L, Hatle L. Aortic stenosis in adults. Non-invasive estimation
of pressure differences by continuous wave Doppler echocardiography.
Br Heart J, 1985; 54: 396-404.
Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, et al. Recomendations for quantication of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantications Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the
American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2002; 15:
167-184.
Rokey R, Sterling LL, Zoghbi WA, et al. Determination of regurgitant fraction
in isolate mitral or aortic regurgitation by pulse Doppler two-dimensional
echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1986; 7: 1273-1278.

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