Metododader

MTODO DDER
MANUAL DE ACOMPANHAMENTO
FARMACOTERAPUTICO
Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica (CTS-131)

Universidade de Granada
Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
MTODO DDER
MANUAL DE ACOMPANHAMENTO
FARMACOTERAPUTICO
M. Machuca
F. Fernndez-Llims
M. J. Faus
Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico
AGRADECIMENTOS
A Paco Martinez-Romero, que foi a primeira pessoa a dar forma a essa idia.
A Marta Parras por sua dedicao aos pacientes Dder
e a Martha B. Oate por seu desenho dos diagramas de fluxo.
A todos os demais membros do Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica (CTS-131) da Universidade de
Granada e associados, por seu esforo incondicional que permitiu o crescimento deste guia, e por seu
entusiasmo.
TRADUO
Joslia Cintya Quinto Pena Frade
(joseliaf@uai.com.br),
considerando a traduo da verso anterior do
documento feita por Mauro Silveira de Castro
REVISO TCNICA
Cassyano Janurio Correr
Paula Silvia Rossignoli
Traduzido do original em espanhol:
Machuca, M. Fernndez-Llims, F. Faus, M.J.
Mtodo Dder. Gua de seguimiento frmacoteraputico.
GIAF-UGR, 2003.
dos textos: dos autores
da edio original: GIAF-UGR.
Verso Brasil: 2004
3
Sumrio
INTRODUO ........................................................................................................ 5
1. OFERTA DO SERVIO ........................................................................................ 9
2. PRIMEIRA ENTREVISTA.................................................................................. 12
2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente ...................................13
2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente ................................................................14
2.3. Fase de reviso ..................................................................................................15
3. ESTADO DE SITUAO ................................................................................... 19
4 - FASE DE ESTUDO............................................................................................ 21
4.1 . PROBLEMAS DE SADE .....................................................................................21
4.2. MEDICAMENTOS ................................................................................................22
5 - FASE DE AVALIAO...................................................................................... 26
5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)? ......................................................28
5.2. O(s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo(s)? .................................................28
5.3. O medicamento est sendo seguro?....................................................................29
5.4. E existe algum problema de sade que no est sendo tratado? .........................30
6 - FASE DE INTERVENO................................................................................. 32
7 - RESULTADO DAS INTERVENES................................................................. 35
8 NOVO ESTADO DE SITUAO ....................................................................... 36
9 VISITAS SUCESSIVAS ................................................................................... 36
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 37
Anexo 1 ................................................................................................................ 38
Anexo 2 ................................................................................................................ 43
Anexo 3 ................................................................................................................ 44
INTRODUO
Realizar o Acompanhamento Farmacoteraputico (AFT) requer um mtodo de trabalho
rigoroso por vrias razes. Se por um lado se trata de uma atividade clnica e, portanto,
condicionada deciso livre e responsvel de um profissional, por outro lado exige que
seja realizada com o mximo de informao possvel. Isto , trabalhar para que algo
to pouco previsvel como a resposta e o benefcio de uma ao em um paciente, se
produza com a maior probabilidade de xito. Por esse motivo, os profissionais clnicos
necessitam nessas atividades de protocolos, manuais de atuao, consensos, etc, para
sistematizar parte do seu trabalho.
O AFT, como qualquer outra atividade sanitria necessita, para ser realizada com a
mxima eficincia, de procedimentos de trabalho protocolizados e validados, por
meio da experincia, que permitam uma avaliao do processo e, sobretudo, dos
resultados.
O Documento de Consenso em Ateno Farmacutica1, propiciado pelo Ministerio
Espaol de Sanidad y Consumo, define Seguimento do Tratamento
Farmacolgico personalizado como a prtica profissional na qual o
farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente
relacionadas com os medicamentos. Isto se realiza mediante a deteco,
preveno e resoluo de problemas relacionados com os medicamentos
(PRM). Este servio implica um compromisso, e deve ser fornecido de
forma continuada, sistematizada e documentada, em colaborao com o
prprio paciente e com os demais profissionais do sistema de sade, com o
objetivo de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de
vida do paciente.
O Mtodo Dder de AFT foi desenvolvido pelo Grupo de Investigao em Ateno
Farmacutica da Universidade de Granada em 1999, e atualmente, centenas de
farmacuticos de diversos pases vm utilizando este mtodo em milhares de
pacientes.
O Mtodo Dder se baseia na obteno da histria Farmacoteraputica do
paciente, isto , os problemas de sade que ele apresenta e os medicamentos que
utiliza, e na avaliao de seu estado de situao em uma data determinada a fim de
identificar e resolver os possveis Problemas Relacionados com os Medicamentos
(PRM) apresentados pelo paciente. Aps esta identificao, se realizaro as
intervenes farmacuticas necessrias para resolver os PRM e posteriormente se
avaliaro os resultados obtidos.
O conceito de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM)
encontra-se definido no Segundo Consenso de Granada2 como: problemas de
sade, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados do
tratamento farmacolgico que, produzidos por diversas causas tem como
conseqncia, o no alcance do objetivo teraputico desejado ou o
aparecimento de efeitos indesejveis.
5
Assim, PRM uma varivel de resultado3 clnico, uma falha do tratamento

farmacolgico que conduz ao aparecimento de um problema de sade, a um mal
controle da doena ou a algum efeito indesejado4. Estes PRM podem ser de trs
tipos: relacionados com a necessidade de medicamentos por parte do paciente,com
sua efetividade ou segurana.
O Segundo Consenso de Granada estabelece uma classificao de PRM em seis
categorias, que por sua vez se agrupam em trs sub-categorias, como apresenta a
tabela abaixo:
Classificao de PRM do Segundo Consenso de Granada
Necessidade
PRM 1: O paciente apresenta um problema de sade por no utilizar a
farmacoterapia que necessita
PRM 2: O paciente apresenta um problema de sade por utilizar um medicamento
que no necessita
Efetividade
PRM 3: O paciente apresenta um problema de sade por uma inefetividade no
quantitativa da farmacoterapia
PRM 4: O paciente apresenta um problema de sade por uma inefetividade
quantitativa da farmacoterapia
Segurana
PRM 5: O paciente apresenta um problema de sade por uma insegurana no
quantitativa de um medicamento
PRM 6: O paciente apresenta um problema de sade por uma insegurana
quantitativa de um medicamento
Entende-se por problema de sade (PS) a definio da WONCA5 que considera:
qualquer queixa, observao ou fato percebido pelo paciente ou pelo mdico como
um desvio da normalidade que afetou, pode afetar ou afeta a capacidade funcional
do paciente.
Define-se Interveno Farmacutica (IF) como a ao do farmacutico que tem
como objetivo melhorar o resultado clnico dos medicamentos, mediante a
modificao da utilizao dos mesmos. Esta Interveno dever acontecer por meio
de um plano de atuao previamente acordado com o paciente.
Plano de atuao o conjunto de intervenes que o paciente e o farmacutico
em comum acordo se comprometem a realizar para resolver os PRM detectados.
Plano de seguimento o projeto de encontros acordado entre paciente e
farmacutico, para assegurar que os medicamentos que o paciente utiliza
continuaro sendo somente aqueles que necessita, e, que continuaro sendo os
mais efetivos e seguros possveis.
O Mtodo Dder de AFT prope um procedimento concreto, no qual se elabora um

estado de situao objetivo do paciente. Deste, derivam-se as intervenes
farmacuticas correspondentes, nas quais cada profissional clnico conjuntamente
com o paciente e seu mdico decidem o que fazer em funo dos conhecimentos e
condies particulares que afetam cada caso.
O procedimento de AFT consta das seguintes fases:
-
Oferta do Servio.
Primeira Entrevista.
Estado de Situao.
Fase de Estudo.
Fase de Avaliao.
Fase de Interveno
Resultado da Interveno.
Novo Estado de Situao.
Entrevistas Sucessivas.
Fluxograma 1. DIAGRAMA DE FLUXO DO PROCESSO DO MTODO DDER

7
DE AFT
Razo da Consulta
No
Paciente
aceita o
servio?
Oferta do servio
Sada do
Servio
Sim
Primeira
Entrevista
Programao da
Entrevista
Estado de
Situao
Visitas sucessivas
Fase de Estudo
Fase de Avaliao
Plano de
Seguimento
Suspeitas de
PRM
No
Sim
Existe
PRM?
Plano de
Atuao
No
PS no
Resolvido
Novo Estado de
Situao
PS
Resolvido
Fase de
Interveno
Sim
Interveno
aceita?
PS no
Resolvido
PS
Resolvido
1. OFERTA DO SERVIO
O processo se inicia quando o paciente busca a farmcia por diversos motivos, tais
como:
Consulta ao farmacutico sobre suas necessidades relacionadas com o

tratamento farmacolgico, problemas de sade ou com referncia a alguma
informao sobre sua sade. So atos profissionais em que no ocorre a
dispensao de medicamentos.
Dispensao de medicamentos.
Verificao de algum parmetro fisiolgico do paciente, tais como: presso
arterial, glicemia, ou qualquer outro que a farmcia oferea.
Solicitao do prprio paciente.
O momento ideal para oferecer o servio de AFT quando o farmacutico suspeita

que possam existir problemas relacionados com os medicamentos. Como exemplo,
se descrevem abaixo as seguintes razes de consulta:
-
Medida de um parmetro fisiolgico ou bioqumico na farmcia que resulte

em um valor anormal;
Queixa do paciente no momento da dispensao sobre algum medicamento
prescrito;
Consulta sobre algum problema de sade;
Consulta sobre algum medicamento;
Consulta sobre algum parmetro bioqumico.
No entanto, no ser possvel afirmar que possa existir algum PRM at que se realize
a fase de avaliao do estado de situao e se tenha constatado o resultado clnico
negativo que representa.
Em todo caso, o farmacutico poder oferecer o servio a qualquer paciente que ele
considere necessrio.
Nesta fase o farmacutico informa ao paciente sobre a existncia do servio de AFT,
na farmcia, que deve ser apresentado da seguinte forma:
-
O objetivo conseguir a mxima efetividade dos medicamentos que utiliza.

Que o farmacutico no ir substituir nenhum outro profissional de sade em
sua funo, mas sim trabalhar em equipe. No iniciar ou suspender
nenhum tratamento, nem ir modificar uma posologia prescrita pelo seu
mdico e, sempre que necessrio, entrar em contato com ele visando
melhorar o tratamento farmacolgico.
Sensibilizar o paciente sobre a idia de co-responsabilidade e colaborao, em
relao participao dele na tomada de decises relacionadas ao tratamento
medicamentoso.
9
Deve-se evitar especialmente:

-
Centrar a oferta em aspectos negativos dos medicamentos e problemas de

sade.
Fazer ofertas mirabolantes, j que no aconselhvel criar falsas expectativas

ou excessivamente idealistas, que podem decepcionar no futuro.
Se o paciente aceita, se marca um horrio na farmcia, em uma hora cmoda para

ambos, que permita falar por um momento, uns quinze minutos aproximadamente,
sem interrupes, sobre seus problemas de sade e seus medicamentos. Este horrio
se denomina Primeira Entrevista e o paciente dever trazer:
-
Uma sacola com os medicamentos que tem em sua casa, sobretudo aqueles que
toma neste momento.
Todos os documentos relacionados sade, como diagnsticos mdicos que o

paciente possua, a fim de obter informao mais objetiva de seus problemas de
sade.
Se a data agendada for demorar uns dias, pode-se sugerir ao paciente telefonar-lhe
para lembr-lo.
NOTAS ESCLARECEDORAS:
Apesar do AFT permitir abordar qualquer paciente que utilize medicamentos, se
aconselha comear com pacientes que no tomem muitos medicamentos, que
no padeam de doenas psiquitricas ou que sejam de difcil comportamento
ou tenham dificuldades de comunicao. Estes pacientes podero ser abordados
no futuro, ao se dominar o processo.
A prpria palavra acompanhamento faz referncia a uma cooperao entre
ambos ao longo do tempo, baseada nas caractersticas de qualquer outra
relao entre pessoas que se mantenha duradoura, como podem ser a
lealdade, interesse mtuo, a sinceridade, os direitos e obrigaes, cuja
manuteno ter sentido enquanto estas virtudes permanecerem e
necessitar destas caso desapaream. O paciente, no entanto, sempre dever
manter uma posio ativa e protagonizar a maior parte das decises,
devendo estar consciente de que ...vamos trabalhar juntos para alcanar os
objetivos que ns dois nos prepusemos.
10
Fluxograma 2. DIAGRAMA DE FLUXO DA OFERTA DO SERVIO
Razo da Consulta
OFERTA DO
SERVIO
O Paciente
aceita o AFT?
No
SADA DO
SERVIO
Sim
Programao e requisitos da
Primeira Entrevista
PRIMERA ENTREVISTA
11
2. PRIMEIRA ENTREVISTA
Aspectos prvios a serem considerados:
-
Cuidar do ambiente onde ocorrer a Primeira Entrevista, evitando qualquer

interrupo, como por exemplo, ligaes telefnicas, ateno a outro processo
da farmcia ou aos funcionrios da mesma. aconselhvel no fazer em uma
mesa tpica de escritrio, sendo conveniente que se utilize uma mesa redonda
ou pelo menos evitar estar um frente ao outro, facilitando a proximidade e
eliminando barreiras que causem distanciamento e limitem a confiana na
comunicao.
A relao pessoal do farmacutico com o paciente deve ter as mesmas

qualidades que uma boa equipe de trabalho.
Mostrar interesse ao que o paciente expe. Este deve sentir, ao finalizar a

entrevista, que tem um profissional em quem pode confiar com relao a sua
sade.
A primeira entrevista
diferenciadas:
se
estrutura
em
trs
partes
claramente
o Fase de preocupaes e problemas de sade.

o Medicamentos utilizados pelo paciente.
o Fase de reviso.
Na primeira entrevista, deve-se documentar e registrar a informao recebida do
paciente. Para isso, se utiliza o modelo de HISTRIA FARMACOTERAPUTICA DO
PACIENTE que aparece no anexo I. Porm, no se recomenda utilizar este modelo
para realizar a primeira entrevista, pois dificulta a comunicao com o paciente, cuja
maneira de expressar-se dificilmente se adaptar ao modelo desejado. Desta forma o
farmacutico perderia o foco de ateno essencial da entrevista, o paciente, para
desviar ateno a um formulrio, buscando persistentemente onde anotar cada
dado exposto pelo paciente.
O mais aconselhvel escrever em um papel em branco todas as informaes
relatadas durante a entrevista e o mais rpido possvel transcrev-las para o
formulrio de Histria Farmacoteraputica. Isto pode ser til para que o farmacutico
auto-avalie sua forma de realizar a entrevista.
O formulrio de Histria Farmacoteraputica se preenche apenas uma vez, depois da
primeira entrevista, e serve de pasta para guardar os documentos do paciente, que
vo acumulando ao longo do AFT.
12
Cada Histria Farmacoteraputica de um paciente est codificada em sua

capa por uma numerao de 14 dgitos (55XX/YYYYY/ZZZZZ).
Com relao ao Brasil, ser da seguinte forma:

1. Os quatro primeiros dgitos identificam o pas, sendo o 55 referente ao
cdigo internacional e o XX Cdigo do Estado (segundo o IBGE).
Codificao disponvel em <http://www.giaf-ugr.org>
2. Os outros 5 digitos, YYYYY, se referem ao nmero de cadastro da
farmcia no CRF (disponvel no certificado de regularidade).
3. Os cinco dgitos restantes se referem ao nmero de registro do paciente
na farmcia.
2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente

O objetivo desta fase conseguir que o paciente expresse os problemas de sade
que mais lhe preocupam. Para conseguir isto se inicia com uma pergunta aberta, que
lhe permita expor por meio de sua prpria linguagem seus problemas. Pode-se
comear da seguinte forma:
Agora vamos conversar sobre aqueles aspectos que mais lhe
preocupam com relao a sua sade. Quero recordar-lhe que o
que vamos comentar aqui se manter entre ns dois, a equipe
de farmacuticos e voc. Se em algum momento, para
melhorar qualquer aspecto de seu tratamento necessitarmos
comunicar com seu mdico, faremos uma carta e voc, se achar
conveniente, a levar consulta. Se me permite, vou anotando
as coisas que voc me conta, para no me esquecer de nada.
Neste momento gostaria que me comentasse o que mais o
preocupa em relao a sua sade.
Nesta fase muito importante:

-
Escutar, prestando muita ateno, sem interromper, nem sequer emitindo

opinio, ainda que seja requerida. Demonstrar confiana, tentando entender o
paciente, mais que julg-lo.
Deixar o paciente falar sem interromper tornar esta fase mais efetiva. A
entrevista somente dever ser reconduzida se o paciente se desviar do
assunto e divagar em excesso.
No esquecer que a postura corporal como a linguajem no verbal muito
importante. Para isso, deve evitar-se inclinaes do corpo para trs, que
13
podem dar sensao de falta de interesse ou de superioridade.

Os problemas de sade que mais preocupam o paciente so muito importantes de
serem identificados, pois direcionam na maioria das vezes, a Interveno do
farmacutico. Mesmo existindo documentao mdica sobre os problemas, ele no
deve deixar de falar dos problemas que lhe causam mais preocupao. A forma de
expressar seus problemas, de interioriz-los em sua rotina diria, a influncia do
ambiente, podem dar pistas ao farmacutico na hora de elaborar um Plano de
Atuao para resolver os PRM do paciente.
2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente

O objetivo desta fase ter uma idia do grau de conhecimento do paciente sobre
seus medicamentos e da adeso ao tratamento. Nesta fase, deve-se comear sempre
que possvel por alguma pergunta aberta, que permita ao paciente expressar-se
livremente, o que aumentar a confiana. Pode-se comear por uma frase, como a
seguinte:
Bem, agora vamos falar dos medicamentos que trouxe em sua sacola e
quero que me diga se est tomando, como o toma, para que, se se sente bem
ou se percebe algo estranho....
Deve-se tentar responder s dez perguntas para cada medicamento que o paciente
utiliza, cada uma com um objetivo definido:
-
Est utilizando?: para verificar se o paciente est tomando atualmente.
Quem lhe receitou?: quem prescreveu ou aconselhou o uso do

medicamento.
Para que?: para saber a viso do paciente sobre a funo do medicamento

que est utilizando.
Est melhor?: como o paciente percebe a efetividade do medicamento.
Desde quando?: incio da utilizao do tratamento. Serve para estabelecer

relao causal entre problemas e medicamentos.
Quanto?: posologia do medicamento.
Como usa?: maneira de tom-lo durante o dia (durante ou antes das

refeies, em uma hora determinada...).
At quando?: por quanto tempo dever utilizar o medicamento.
Alguma dificuldade?: aspecto relacionado com a forma farmacutica

(dificuldade de engolir, sabor desagradvel, medo da injeo...).
Algo estranho?: relaciona-se a algum efeito indesejvel utilizao do
medicamento.
14
De cada medicamento o farmacutico anotar ao final, se o paciente adere ao

tratamento e se o conhece de forma adequada.
2.3. Fase de reviso

Neste momento deve-se dizer ao paciente que a entrevista terminou, que se far
uma reviso para comprovar que as informaes registradas esto completas e
corretas.
Esta fase tem os seguintes objetivos:
1. Aprofundar aqueles aspectos citados na primeira fase da entrevista e
completar alguma informao. Isso acontece, pois como mencionamos
anteriormente, na primeira parte da entrevista o objetivo principal era
estabelecer uma relao afetiva, evitando as interrupes.
2. Descobrir novos medicamentos e problemas de sade que no haviam sido
relatados antes, provavelmente porque no preocupavam muito o paciente.
3. Demonstrar ao paciente que o escutamos com interesse.
A fase de reviso deve ser realizada seguindo uma ordem da cabea aos ps
Cabelo
Cabea
Ouvidos, olhos, nariz, garganta
Boca (ferida, seca)
Pescoo
Mos (dedos, unhas)
Braos e msculos
Corao
Pulmo
Aparelho Digestivo
Rins (Urina)
Fgado
Aparelho Genital
Pernas
P
Msculo esqueltico (Gota, dor nas costas, tendinites)
Pele (Secura, erupo)
Psicolgico (depresso)
Neurolgico (epilepsia)
Esta fase consta de perguntas fechadas, porque o que se pretende refinar a

informao obtida. Pode-se comear com uma frase, assim, por exemplo:
Voc usa algum medicamento em sua cabea ou algum xampu especial?
Ao chegar a alguma parte que necessita aprofundar as informaes pode-se utilizar

15
Voc comentou que sua cabea doa com frequncia. Como essa dor de
cabea e com que freqncia sente essa dor?
uma frase como a seguinte:

Tambm se registram outros dados, como os descritos abaixo:
- Parmetros fisiolgicos que podem no estar controlados, como
colestererol, cido rico, presso arterial, etc., e que no tenham sido falados
antes. Se segue alguma dieta especial ou toma algum complexo vitamnico
que possa no considerar como medicamento, vacinas...
- Hbitos de vida do paciente, como o consumo de cigarro, lcool, outras
drogas, caf, ch ou outras bebidas e atividade fsica.
Finaliza-se com o registro dos dados demogrficos do paciente, tais como: endereo,
telefone, data de nascimento, mdicos que o atendem, etc. Toda esta informao
dever ser registrada na Histria Farmacoteraputica do paciente. Neste momento
finaliza-se verdadeiramente a primeira visita e pode ser conveniente dar uma
mensagem de esperana ao paciente:
Agora terminou a entrevista. Se voc concordar, dentro de uns dias
entrarei em contato com voc, aps ter estudado seu caso. Tenho
certeza que vai valer a pena continuarmos trabalhando juntos
16
Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente
De toda forma, deve-se atuar com prudncia no atendimento dos primeiros pacientes. Se
ainda no dominamos as tcnicas de entrevista clnica e em caso de dvida, melhor
aprender com a experincia, j que qualquer informao fornecida pelo paciente nos
ajudar a conhecer melhor seu ambiente social e sua cultura. Isso ser essencial na
hora de resolver os problemas que o mesmo poder apresentar em relao aos seus
medicamentos.
Talvez o mais complicado seja manter a dualidade de prestar ateno em vrias coisas ao
mesmo tempo, como anotar dados e perceber atitudes e sensaes, escrever e manter
contato com o paciente. Ainda que tudo isso se consiga com a prtica, se no princpio
tiver que escolher, sem dvida o mais importante manter contato com o paciente,
estabelecer vnculo afetivo, transmitir atravs da comunicao no verbal a sensao de
cumplicidade e objetivos comuns.
Medicamentos utilizados pelo paciente
Tem como dupla finalidade a solicitao ao paciente para trazer todos os medicamentos
que tem em casa, inclusive os que no est tomando atualmente. Por um lado, para
questionarmos se algum daqueles medicamentos ao ser usado no passado lhe causou
algum problema, tanto de falta de segurana como de efetividade. Estas informaes
podero ser teis no futuro. Por outro, esvaziar a farmcia domiciliar, pois esta no deve
conter medicamentos como, antibiticos ou outros que necessitem de prescrio mdica e
nem medicamentos vencidos. Esta pode ser a informao que o paciente necessite no
primeiro atendimento.
De modo geral:
Recomenda-se registrar o mais rpido possvel toda a informao coletada, para se ter
bem claro todos os aspectos transmitidos pelo paciente. Se verificar que esqueceu de
anotar alguma informao, esta poder ser recuperada nos atendimentos subseqentes
ou por meio de uma ligao telefnica. conveniente, anotar em um papel toda
informao pendente e se possvel, entrar em contato com o paciente depois de concluda
a fase de estudo, pois nesta poderemos identificar a falta de registro de alguma dado
importante.
O papel onde se anotou as primeiras informaes da entrevista inicial, aps ser transcrito
para o formulrio, dever ser arquivado junto com este. Alguma informao que a princpio
parea pouco relevante, posteriormente poder ser de grande utilidade, por exemplo,
anotaes com respeito s expresses do paciente em relao a suas preocupaes, estas
podero nos informar sobre aspectos da personalidade e da cultura do paciente.
17
Fluxograma 3. DIAGRAMA DE FLUXO DA PRIMERA ENTREVISTA
Encontro
farmacuticopaciente
Preocupaes
do
paciente
- Problemas de sade que

mais preocupam ao paciente
- Atitude
- Conhecimento
- Meio
Sacola de
medicamentos
- Adeso
- Conhecimento
Fase de Reviso
- Descobrir novos
problemas de sade
- Reviso (cabea aos ps)
- Dados demogrficos
- Hbitos de vida
HISTRIA FARMACOTERAPUTICA
PRIMEIRO ESTADO DE
SITUAO
18
3. ESTADO DE SITUAO
O Estado de Situao (ES) de um paciente se define como a relao entre seus
problemas de sade e seus medicamentos, em uma data determinada (anexo II).
Representa uma foto do paciente em relao a estes aspectos. Tambm o
documento que se deve utilizar para apresentar casos em sesses clnicas7.
O primeiro ES o resultado dos dados obtidos na primeira entrevista, sua data
reflete este dia.
A parte superior do documento o que se denomina realmente como foto do
paciente. Nesta se refletem os aspectos singulares do paciente, que podem
particularizar o referido Estado de Situao como a idade, o sexo, as alergias a
medicamentos, o ndice de Massa Corporal (IMC), que podem influenciar no
momento de considerar o ES. Para algum outro aspecto a salientar se utilizar o
campo de observaes situado no lado inferior do documento.
O corpo central o prprio estado de situao e nele esto refletidos os problemas
de sade referentes aos medicamentos utilizados pelo paciente. Por exemplo, para
um paciente com Hipertenso diagnosticada, os medicamentos em uso para o
controle dessa doena, se situaro na mesma linha direita.
O corpo central do ES consta de quatro grandes partes, da esquerda para a

direita:
1.
2.
3.
4.
Problemas de sade
Medicamentos
Avaliao
Interveno Farmacutica
As colunas se preenchem da seguinte forma:

1- Problemas de sade
-
Problemas de sade.
Data em que iniciou do problema de sade.
Grau de controle do PS: escreve-se S se o problema est controlado e N
se no estiver controlado. Se, ao avaliar o controle do PS utilizar alguma
medida quantitativa, esta deve ser registrada. Quando necessrio mais de
um resultado dessa medida, como o caso da presso arterial e da glicemia,
estes devem ser anotados no quadro denominado Parmetros, que se
localiza na parte inferior esquerda do ES.
E na prxima coluna, se registra o nvel de preocupao, que cada problema
de sade causa ao paciente (muito M, regular R ou pouco P).
2 -Medicamentos
19
Data em que iniciou a utilizao

Medicamentos que tratam o PS. Recomenda-se documentar por princpios
ativos, em vez de especialidades farmacuticas. Em sesses clnicas, pode-se
utilizar as especialidades dentro da documentao interna.
Posologia (Ex. Se o paciente toma um comprimido pela manh e um noite,
deve-se registrar da seguinte forma 1-0-1)
Grau de conhecimento e adeso (muito boa M, regular R ou pouca P).
3- Avaliao
Utiliza-se para anotar suspeitas de Problemas Relacionados com os Medicamentos
(PRM) que possam existir. Est formado pelas seguintes colunas:
-
Inicia por N (Necessidade), depois, E (Efetividade) e S (Segurana), nas quais

se anotar S (Sim) ou N (No)
A prxima coluna utilizada para registrar o PRM suspeitado.
Isto ser mais bem explicado posteriormente, na fase de avaliao.

4- Interveno Farmacutica :
Anotam-se as datas das intervenes, segundo o Plano de Atuao previsto, para
assim organiz-las e prioriz-las.
conveniente, no momento de anotar os problemas de sade, dispor os que possam
ter uma correlao, o mais prximo possvel, cada um em sua coluna. Se existir uma
relao entre eles ficar mais fcil a visualizao e isso ajudar a entender as
possveis estratgias teraputicas prescritas pelo mdico.
A partir deste momento, o Estado de Situao o documento mais importante para
estudar a evoluo do paciente. um documento absolutamente dinmico, que vai
evoluindo ao mesmo tempo em que a sade do paciente. Pode-se dizer que o
paciente a partir desse momento ser representado por sucessivos estados de
situao. O aparecimento/ desaparecimento de
problemas de sade ou de
medicamentos dar lugar a um novo estado de situao diferente. Diante de
alteraes neste, conveniente realizar outra fase de estudo. Vale ressaltar que a
maior parte da informao j estar coletada.
Depois de realizar a fase de Estudo, pode ser aconselhvel reescrever o estado de

situao, para se entender melhor o que est acontecendo com o paciente.
20
4 - FASE DE ESTUDO
O objetivo da Fase de Estudo obter a informao necessria dos problemas de
sade e dos medicamentos registrados no Estado de Situao, para sua posterior
avaliao.
Seguidamente, se analisaro as duas partes diferenciadas do estado de situao:
-
Os problemas de sade
Os medicamentos.
Ser descrita, ainda, a informao que o farmacutico necessitar conhecer sobre

cada uma destas partes.
Metodologicamente aconselhvel realizar o estudo de forma horizontal, ou seja,
no estudar de uma s vez todos os problemas de sade e de outra todos os
medicamentos. Aconselha-se estudar cada problema com os medicamentos utilizados
no tratamento e assim sucessivamente. Desta forma, com as caractersticas que
sero descritas a diante, se estabelecer relao entre eles e com outros problemas
de sade derivados. Tambm ser til, relacionar primeiro, os problemas de sade
diagnosticados, para posteriormente anotar os demais.
4.1 . PROBLEMAS DE SADE

Para analisar os problemas de sade relacionados importante levar em conta que:
o conveniente iniciar o estudo pelos problemas de sade do paciente,
que tenham sido diagnosticados pelo mdico.
o O farmacutico um profissional que conhece os medicamentos,
porm no as doenas. Ao estudar certos aspectos, se entendero os
porqus de cada medicamento e seu propsito, assim como, sua
utilidade ou limitaes no controle do problema.
o Os aspectos mais interessantes para o farmacutico em cada doena
sero basicamente:
Sinais e sintomas a controlar ou parmetros consensuais de

controle, que logo podero dar lugar suspeitas de falta de
efetividade dos tratamentos.
Mecanismos fisiolgicos de incio da doena, para assim
entender como atuam os medicamentos e como interferem no

curso da doena ou ento, para relacionar com os problemas de
sade que podero surgir.
Causas e conseqncias do problema de sade no paciente,
para entender como realizar preveno e a educao sanitria
do paciente, e por outra parte para conhecer quais so os riscos.
21
Deve-se distinguir perfeitamente as diferentes entidades clnicas que representam os

diferentes problemas de sade, e conhecer se o problema tem um valor relativo ou
absoluto, para saber se est atuando sobre uma varivel de ponto final (end- point),
que necessitar uma Interveno mais imediata, ou se uma intermediria
(surrogate), aquelas em que os aspectos preventivos tero mais importncia e
haver que considerar ademais outras circunstncias.
Um exemplo claro pode ser o do diabetes. Nesta doena, considera-se como variveis
de ponto final: complicaes cardiovasculares, nefropatias, retinopatias e neuropatias. Estas
so variveis terminais para o paciente, e que se previnem por meio de um controle
adequado da glicemia e de um bom controle da hemoglobina glicada, medida geralmente de
trs em trs meses.
Dessa forma, bons resultados glicmicos atrasaro o aparecimento de variveis de
ponto final e um mau controle ir acelerar o processo. Porm, intervenes exageradas
sobre essas variveis relativas (glicemia, hemoglobina glicada), podero ocasionar queda
brusca e perigosa da glicose (hiperglicemias), que poder colocar em perigo a sade do
paciente de forma muito rpida e grave. Por isso, estas intervenes devem ser examinadas
e relativizadas em um contexto de longo prazo, objetivando sempre atingir no apenas
valores baixos, mas tambm estveis ao longo do tempo.
Conhecimento dos problemas de sade dentro de um contexto geral, tambm ser
muito til para visualizar a gravidade do paciente ou a evoluo de seus problemas. No
ser a mesma coisa, uma atuao em um hipertenso sem risco, cujo enfoque de seu
tratamento ser a preveno primria, o controle da doena e das complicaes, que uma
naquele que j tenha sofrido um episodio cardiovascular, cerebral ou de qualquer tipo, como
conseqncia da HA. No igual uma hiperlipemia no primeiro paciente como no segundo,
nem um valor ideal de colesterol em um que em outro .
Aprofundar o conhecimento dos problemas de sade, ajudar

estabelecimento de prioridades quanto na dinmica das intervenes.
tanto
no
Definitivamente, entendendo os problemas de sade se melhora o conhecimento da

evoluo do paciente. Aprofundando ao mximo o conhecimento da origem do
problema de sade, suas conseqncias e sua relao com outros, melhorar a
qualidade da Interveno, que objetiva resolver os possveis problemas relacionados
com os medicamentos que o paciente possa experimentar.
4.2. MEDICAMENTOS
Para a anlise dos medicamentos importante levar em conta que:
-
necessrio realizar um bom estudo dos medicamentos que o paciente utiliza,

para que a Interveno tenha maiores garantias de ser til na sade do
paciente.
22
O estudo dos medicamentos deve ser realizado partindo das caractersticas

gerais do grupo teraputico a que pertence cada frmaco, at a anlise dos
aspectos mais particulares. Isto muito importante quando se trata de
medicamentos novos em um grupo, pois estes podero apresentar os
mesmos problemas derivados de seu uso que seus antecessores, e ainda no
estar descrito, devido ao pouco tempo de utilizao. No caso de
medicamentos mais antigos, que aparentemente no apresenta nenhum
problema de segurana, em relao a seu grupo, isso pode ser devido mais a
falta de existncia de publicaes, que a ausncia de efeito indesejado.
Os aspectos mais importantes a se considerar dos medicamentos so os

seguintes:
o Indicaes autorizadas.
o Ao e mecanismo de ao.
o Posologia.
o Margem teraputica.
o Farmacocintica.
o Interaes.
o Interferncias analticas.
o Precaues.
o Contra-indicao.
o Problemas de segurana.
Indicaes autorizadas : aponta o uso recomendado dos medicamentos e
explicam o porqu de se encontrarem no estado de situao. Ajudam a interpretar a
forma que o mdico seleciona o tratamento da doena. Tambm podem explicar os
resultados atingidos, desejados ou no, experimentados pelos pacientes.
Mecanismo de ao: Indica a maneira pela qual o medicamento atua na doena.
Permite que o farmacutico entenda o que est ocorrendo quando um medicamento
efetivo ou o que deveria ocorrer e no ocorre quando inefetivo.
Desta forma, ao explicar como se manifesta uma possvel insegurana do
medicamento, o farmacutico poder encontrar a chave que o ajudar a planejar a
melhor Interveno possvel, buscando o beneficio do paciente tanto a curto como em
longo prazo.
Tambm poderia explicar por meio de reao qumica o balano entre a efetividade
desejada e a insegurana previsvel. Assim, facilitaria programar uma possvel
Interveno quando se deseja preservar um medicamento ou explicar uma insegurana
justificada pelo mecanismo de ao habitual do medicamento.
Pode-se dizer que entendendo o mecanismo de ao de um medicamento se entende
os efeitos deste no organismo, tanto os desejados como os no desejados.
Margem teraputica: aquela descrita na bibliografia como a que produz
habitualmente a efetividade do medicamento, quer dizer, a dose que vai da mnima
efetiva mxima segura.
Denomina-se janela teraputica a margem teraputica aplicada a um paciente de
forma individual, e s vezes diferente da margem habitual de utilizao do
23
medicamento. Cipolle j havia descrito que os pacientes que tem doses e no os

medicamentos8. Desta forma, uma determinada quantidade de medicamento, que
est dentro de sua margem teraputica usual, em determinado paciente poder
apresentar-se como uma dose acima da mxima segura, podendo ser efetiva ou
jamais chegar a ser.
muito importante, desta forma, conhecer o que acontece no paciente, pois a
margem estabelecida na literatura apenas nos orienta. Dessa forma, necessrio
levar sempre em conta os indicadores de efetividade e segurana reais.
Farmacocintica (Tmax, meia vida de eliminao...): nos fornecem informao para
tentarmos conhecer quando medir parmetros clnicos de efetividade e de segurana,
avaliar a possibilidade de interaes, interferncias analticas, efeitos sinrgicos
intencionais e a durao do efeito do medicamento.
Interaes: importante conhec-las e tentar explic-las atravs do mecanismo de
ao dos medicamentos, e assim entender como se produzem e se manifestam. Avaliar
se tm relevncia clnica e se podem ser utilizadas de forma intencional como
sinrgicas para a ao dos medicamentos .
Interferncias analticas : Determinaro a importncia clnica de cada caso,
indicando se um valor biolgico ser conseqncia do mecanismo de ao do
medicamento, ou conseqncia do processo patolgico, apresentando neste caso,
possvel correlao com a evoluo da doena. Um caso tpico o da elevao das
transaminases produzidas pelas estatinas. lgico que um medicamento que atua
sobre a sntese de colesterol a nvel heptico, eleve o nvel destas enzimas, o que
nos indica que o fgado est funcionado. Uma discreta elevao das transaminases
pode indicar que o medicamento est atuando, e junto ao valor do colesterol nos
expressar sua efetividade e no um problema de segurana.
Contra-indicaes: so situaes pelas quais algum medicamento no dever ser
utilizado em determinado paciente. Devem ser entendidas no contexto do
mecanismo de ao do medicamento ou de alguma situao de risco do paciente,
que nos leva a pensar que o risco de utilizao supera o benefcio do mesmo. Em
todo caso, estas devem ser diferenciadas dos efeitos secundrios e de outros
problemas de segurana.
Problemas de segurana: englobam todos os efeitos no desejados do
medicamento. importante discriminar se so conseqncia do mecanismo de ao
ou, pelo contrrio, se no guardam nenhuma correlao com este. Isso amplia as
possibilidades de atuao sobre eles, permitindo tambm estabelecer relaes entre
problemas de sade tratados com os medicamentos, e os que aparecem como
conseqncia da utilizao destes.
Com freqncia, aparecem problemas de segurana que podem ser conseqncia de
vrios medicamentos utilizados pelo paciente. interessante ter isso em conta pois, por
mais lgico que possa ser a implicao de um medicamento no surgimento de um
determinado efeito, nem sempre isso corresponder realidade e deve-se considerar
todas as possibilidades.
24
Conhecer os problemas de sade e os medicamentos em profundidade ajudar

a esclarecer muitas dvidas, porm nunca se poder assegurar nada at que o
PRM desaparea aps uma Interveno.
25
Fluxograma 4. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE ESTUDO
ESTADO DE SITUAO
Estudo e Anlise da informao do

Estado de Situao
Estudo do Problema de
Sade
Caractersticas
de P.S
Sinais
Indicadores de
Efetividade
Sintomas
Estudo dos medicamentos

que tratam o P. S.
Estratgias
Farmacolgicas
Parmetros
Quantitativos
Indicaes autorizadas
Mecanismo de ao
Posologia
Margem teraputica
Dados Farmacocinticos
Interao
Interferncias analticas
Precauo
Contra-indicao
Problemas de segurana
Indicadores de
Efetividade e Segurana
Variveis a controlar
do P. S.
Fim da Primeira Linha

do Estado de Situao
Sim
Mais P. S.
ou
Medicamentos
No
FASE DE AVALIAO
5 - FASE DE AVALIAO
26
O objetivo desta fase estabelecer as suspeitas de PRM que o paciente possa estar
experimentando.
Nesta fase conveniente levar em conta que:
-
primordial ter uma viso de conjunto, realizando uma sucinta reviso do

Estado de Situao do paciente, para determinar o perfil do paciente e
estabelecer prioridades em relao ao balano efetividade-segurana. Isso
quer dizer, ter a capacidade de eleger se uma dessas caractersticas prevalece
sobre a outra, em um momento determinado. Isso muito importante na
hora de determinar um plano de atuao.
importante tambm anotar tudo que se suspeite que possa ter uma relao.
Evidentemente, mais que provvel que no se esteja executando tudo que
anotou ao mesmo tempo. Porm aconselhvel ter uma viso completa, para
estabelecer a melhor seqncia de intervenes no plano de atuao.
Aps ter uma viso de conjunto, comea-se a realizar em cada linha do estado de
situao, que corresponde a uma estratgia farmacoteraputica para um problema se
sade, as perguntas que determinam as trs propriedades que a farmacoterapia deve
apresentar: necessidade, efetividade e segurana9:
O paciente necessita do(s) medicamento(s)?.

Est ou no est, sendo efetivo(s)?.
E seguro?
Em caso de estratgias teraputicas, as perguntas sobre necessidade e efetividade,

devero ser respondidas conjuntamente. No aconselhvel questionar as estratgias
determinadas pelo mdico, no se deve duvidar da necessidade de nenhum
medicamento que esteja autorizado para tratar um determinado problema de sade; e
uma falta de efetividade no dever ser interpretada como responsabilidade de um
medicamento especfico e sim como falha da estratgia teraputica adotada.
Entretanto, para os problemas de segurana, que so intrnsecos de cada
medicamento, a pergunta relacionada a esta propriedade, dever ser feita a cada um
dos medicamentos utilizados pelo paciente.
Para descrever as suspeitas de PRM que o paciente possa apresentar, se utiliza
classificao sobre Problemas Relacionados com os Medicamentos do Segundo
Consenso de Granada2 descrita anteriormente:
Para o(s) medicamento(s), de cada fila do Estado de Situao, deve-se realizar as
seguintes perguntas:
27
5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)?

Deve-se considerar como necessrio todo tratamento que apresente uma prescrio
consciente por parte de um mdico, e que o paciente apresente um problema de
sade que a justifique. Em princpio, no se poder apontar, um medicamento ou
uma estratgia teraputica, como no necessrio(s). Apenas ao se verificar que um
problema de sade tratado com um determinado medicamento desapareceu aps a
interveno, poder se concluir que um medicamento prescrito por um mdico no
era necessrio.
Se a resposta da questo acima NO, se suspeitar de PRM 2, de um ou de cada
um dos medicamentos da estratgia, pois no existe problema de sade que
justifique o uso. Neste caso, no ser necessrio continuar fazendo as outras
perguntas sobre o referido medicamento. No se pode avaliar a efetividade de um
medicamento desnecessrio, que por si s inseguro para o paciente, pois, todo
medicamento desnecessrio potencialmente inseguro.
Desta forma, os PRM 2 se originam como conseqncia de:

-
Utilizao de medicamentos sem a existncia de um problema de sade que o

justifique, como o uso de analgsicos na ausncia de dor.
Automedicao com frmacos de prescrio, sem haver sido avaliado em
consulta mdica, como: tomar um hipntico indicado por um familiar para
poder induzir sono.
Uso de medicamentos prescritos por um mdico para um problema de sade
diagnosticado e que no so efetivos para tratar o referido problema, pois,
sua origem conseqncia, da insegurana de outro medicamento. Um
exemplo seria a utilizao de antitussgenos para acalmar a tosse originada
por um tratamento anti-hipertensivo com inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA).
No seriam considerados PRM 2 situaes em que:

-
A Interveno do mdico para simplificar uma estratgia de abordagem de um

problema de sade, como por exemplo, reduzir politerapias anti-hipertensivas
ou analgsicas (casos freqentes), pois em ambos os casos existiam um
problema de sade e uma estratgia consciente de tratamento farmacolgico.
No entanto, tambm no seria um PRM 1 a situao contrria:

-
A adio de um novo medicamento a uma terapia j instaurada, quando

previamente j existia o problema de sade e este estava sendo tratado.
5.2. O(s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo(s)?

Uma resposta negativa a esta segunda pergunta nos levaria a suspeitar de
problemas de efetividade, tais como:
28
Os no quantitativos, PRM 3, ou
Os quantitativos, PRM 4, que se referem queles problemas de falta de

efetividade que provavelmente sejam devido a um problema de quantidade de
medicamento em algum momento da evoluo do paciente, como dose baixa,
interaes com outros medicamentos, fenmenos de tolerncia, etc.
Em princpio, diante de uma falta de informao adicional, se considera como

inefetividade quantitativa quando os medicamentos possam ser utilizados em maior
quantidade segundo a bibliografia. Porm nem sempre assim, pois muito
freqentemente encontramos medicamentos aos quais, mesmo se aumentando a
dose, o paciente no responder. Por isso, importante ter o mximo de dados
possveis de efetividade para melhor determinar se realmente a quantidade ou a
estratgia que est falhando.
5.3. O medicamento est sendo seguro?

Essa pergunta se realiza a cada medicamento da estratgia individualmente, pois,
como foi dito anteriormente, essa caracterstica de segurana particular de cada
medicamento.
Se a pergunta de segurana for respondida de modo negativo, teremos duas
possibilidades:
-
Problemas de segurana no quantitativos, PRM5, ou seja, o efeito

indesejado no depende da quantidade do medicamento. Isto ocorre nos
casos em que o problema no tem relao com o mecanismo de ao do
medicamento ou naqueles em que o medicamento no chegou a ser efetivo e
j est se apresentando inseguro, ou
Problemas de segurana quantitativos, PRM6, se o efeito depende da

quantidade de medicamento administrado, o paciente manifesta como se a
dose tivesse ultrapassado sua dose mxima segura.
importante discernir no paciente, se realmente o problema de segurana

quantitativo ou no, independentemente se a dose est dentro da margem habitual do
medicamento.
No caso de medicamentos que so inefetivos e inseguros, ainda que a bibliografia
estabelea que a dose do medicamento possa ser aumentada, o problema de
inefetividade nunca ser quantitativo. Neste caso, apesar de no se ter passado da
dose mnima efetiva, o medicamento j se apresenta inseguro, e um aumento de dose
s agravaria o problema de segurana. Um medicamento que nunca tenha sido efetivo
em um paciente e que j se manifesta inseguro, no ser o mais adequado a ser
utilizado pelo paciente.
29
5.4. E existe algum problema de sade que no est sendo tratado?

Uma vez analisados cada um os medicamentos que o paciente utiliza, a ltima
pergunta ser :
Ainda existe algum problema de sade que no est sendo tratado?, isso nos levaria
a suspeitar de PRM 1.
Os PRM 1 passam a ter mais relevncia que no princpio, na medida em que se

realizam as primeiras intervenes. Isto o que acontece com certos problemas de
sade, que a princpio podem ser interpretados como relacionados com o uso de
algum medicamento e, aps as intervenes, passam a ser vistos como problemas
de sade no tratados, quando no se consegue o objetivo. Isso no deve ser
entendido como uma falha do farmacutico que realiza a Interveno, mas sim,
como um passo necessrio para confirmar a resoluo de um problema.
Isto similar ao primum non nocere dos mdicos, primeiro causar o menor dano
possvel. Isso quer dizer, para abordar um problema de sade como tal, primeiro
necessrio descartar que este seja originado pelo uso de outro medicamento. Uma
vez descartada essa possibilidade, o problema passar a ser visto de uma maneira
mais clara.
O final desta fase a elaborao de uma lista de suspeitas de PRM, isto , de
problemas de sade a melhorar, devido a distintas formas de uso de diversos
medicamentos.
Freqentemente nesta lista um mesmo PRM pode ser devido a vrios medicamentos,
ou ao contrrio. Isso obrigaria o farmacutico a estabelecer uma seqncia de
probabilidades, baseada em sua experincia e formao clnica.
Nesta fase existe algo especial para se levar em conta, nunca os PRM se classificaro
pela estratgia resultante, pela soluo proposta, e sim, pelo efeito sobre a sade do
paciente que apresenta falha da farmacoterapia.
30
Fluxograma 5. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE AVALIAO

PRM 2
O paciente
necessita do(s)
medicamento(s)?
No
PRM 3
No
Sim
Sim
um
problema
quantitativo?
No
O(s) Medicamento(s)
est(o) sendo efetivos?
PRM 4
Sim
O medicamento
seguro?
um
problema
quantitativo?
No
No
PRM 5
Sim
Sim
Sim
PRM 6
Mais
medicamentos?
No
Existe um P.S que
no esteja sendo
tratado?
Sim
PRM 1
No
Fim da
Avaliao
Suspeitas de PRM
31
6 - FASE DE INTERVENO
O objetivo desta fase elaborar um Plano de atuao previamente estabelecido
com o paciente e executar as intervenes necessrias para resolver os PRM que o
paciente possa estar apresentando.
Na hora de iniciar o processo de Interveno muito importante considerar:
-
Quais so os problemas de sade que mais preocupam ao paciente e quais

so as prioridades possveis, visualizadas pelo profissional de sade .
necessrio estabelecer um objetivo comum entre as preocupaes do paciente

(carter subjetivo) e as do farmacutico (viso mais objetiva).
-
Deve-se tentar resolver primeiro aqueles problemas que mais preocupam ao

paciente.
Deve-se negociar com o paciente o caminho mais adequado e oferecer a estratgia

mais lgica, quando as prioridades estabelecidas em princpio parecerem
contraditrias. Por isso, essencial explicar ao paciente as possveis diferenas
encontradas, expondo sinceramente a opinio profissional e mostrando uma
estratgia coerente para a resoluo dos PRM. Chegando dessa forma, a acordos
lgicos sobre a direo a seguir.
Deve-se levar em conta diversos aspectos na hora da interveno, pois dependendo
das circunstncias particulares, umas tero mais importncia em uns momentos, que
outras. Todas estas opes abaixo podero ser vlidas ou no, dependendo do
momento. Portanto, escolher uma delas depender da situao atual:
Casos em que prevalece a efetividade sobre a segurana.
Casos em que prevalece a segurana frente efetividade.
Efetividade em longo prazo.
Segurana em longo prazo.
Comear pelo mais fcil para ganhar confiana.
Comear pelo mais rpido e ganhar tempo.
Descartar circunstncias graves, pouco provveis.
Tentar solues fceis, pouco arriscadas.
Estratgias conservadoras assegurando o terreno conquistado.
Estratgias arriscadas devido ao carter de urgncia.
Comear por aquelas que no necessitam participao do mdico.
Comear pelo encaminhamento a um especialista.
Em todo caso, no dever ser prioridade acertar na primeira proposta estabelecida
para solucionar o problema. s vezes melhor ir pouco a pouco, descartando
primeiro as situaes de maior gravidade. Por isso, o caminho a percorrer deve ser
sempre pactuado, conhecido e assumido pelo paciente, que entender as etapas do
processo para resolver os problemas. A comunicao a chave nesta fase de
Interveno e cada um dos implicados dever entender perfeitamente o objetivo da
32
mesma em cada etapa. Neste momento, pode-se comear a preencher o formulrio

de Interveno (anexo III).
A Interveno pode ser de duas formas:
1. Farmacutico- paciente: quando se apresenta um PRM devido a causas
derivadas da prpria iniciativa do paciente quanto forma de utilizar (o)s
medicamento(s).
2. Farmacutico- paciente- mdico: quando a estratgia estabelecida pelo
mdico no consegue os efeitos esperados ou quando o paciente apresenta
um problema de sade que necessita de diagnstico.
A Interveno farmacutico-paciente acontecer de forma verbal ou escrita, de
acordo com a percepo do farmacutico, buscando o maior xito possvel do
tratamento.
A Interveno farmacutico-paciente-mdico, porm, se realizar por meio de um
informe escrito10, que dever abordar os seguintes aspectos:
a) Apresentao do paciente: dados do paciente, tanto em relao aos
problemas de sade quanto ao tratamento farmacolgico.
b) Motivo de encaminhamento: causa pela qual se encaminha o paciente
ao mdico, onde se apresenta dados quantitativos disponveis dos
problemas de sade, sinais ou sintomas apresentados pelo paciente (
importante no utilizar palavras que possam sugerir que o farmacutico
esteja fazendo diagnstico ou avaliao prognostica de algum problema de
sade).
c) Avaliao do farmacutico: aps estudar os medicamento(s),
estabelecer uma possvel correlao entre este(s) e o problema de sade.
d) Despedida: outorgar autoridade ao mdico quanto avaliao riscobenefcio da Interveno e oferecendo colaborao para o xito da mesma.
Uma vez estabelecida a Interveno, ser elaborado um informe e este ser
explicado e entregue ao paciente, com uma cpia para ele e outra para seu mdico.
Este dever ser entregue ao mdico pelo paciente na prxima consulta.
33
Fluxograma 6. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE INTERVENO
Suspeitas de
PRM
No
Existe
PRM?
Plano de
Seguimento
Sim
Plano de Atuao
Fase de Interveno
Acordo com o
paciente
Interveno
Interveno
F-P
F-P-M
Sim
No
Interveno
Aceita?
P.S resolvido
P.S no resolvido
Novo Estado de
Situao
34
7 - RESULTADO DAS INTERVENES

O objetivo desta fase determinar que resultado se obteve com a interveno
farmacutica para resoluo do problema de sade estabelecido. No se pode
afirmar que existe um PRM at que o resultado da interveno tenha sido o
desaparecimento ou controle do problema de sade.
O resultado da interveno dar lugar a um novo Estado de Situao do paciente.
Os resultados das intervenes podero ser :
Interveno aceita, problema de sade resolvido.
Interveno aceita, problema de sade no resolvido.
Interveno no aceita, problema de sade resolvido.
Interveno no aceita, problema de sade no resolvido.
Considera-se interveno aceita quando o paciente ou o mdico aceita a sugesto

do farmacutico, modificando o uso do(s) medicamento(s) para tratar o problema de
sade.
O problema de sade ser considerado como resolvido, quando desaparece o motivo
que gerou a interveno do farmacutico.
Depois de obtido o resultado da interveno, se termina de completar o formulrio de
interveno (anexo III). Este, ento, poder ser enviado ao Programa Dder pelo
endereo eletrnico: pdader@ugr.es.
35
8 NOVO ESTADO DE SITUAO

O objetivo desta fase registrar as mudanas ocorridas nos problemas de sade e
no tratamento farmacolgico, aps a interveno.
Para esta fase importante considerar o seguinte:
-
No caso do mdico continuar seguindo as mesmas estratgias e no houver

nenhuma mudana aparente no Estado de Situao, deve-se continuar
acompanhando o tratamento para verificar se existe a necessidade de uma
nova interveno.
Se houver alguma modificao, se iniciar uma nova fase de estudo, na qual

se levaro em conta novos aspectos surgidos. Portanto, deve-se revisar o
estudo dos medicamentos anteriormente prescritos, estudar os novos e
continuar a aprofundar o estudo dos problemas de sade segundo as novas
circunstncias.
9 VISITAS SUCESSIVAS
Os objetivos desta fase so:
-
Continuar resolvendo os PRM pendentes segundo o plano de atuao

pactuado previamente.
Estabelecer um plano de seguimento para prevenir o aparecimento de novos

PRM.
Obter mais informao, para documentar os novos estados de Situao e

melhorar a fase de estudo.
36
BIBLIOGRAFIA
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MSC; 2001.
2
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Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoteraputico y dispensacin activa:
diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4: 179-185.
4
Espejo J, Fernndez Llims F, Machuca M,Faus MJ. Problemas relacionados con

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5
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adaptado a la metodologa Dder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63.
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9
Fernndez Llims F, Martnez- Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la

medicacin. Concepto y sistemtica de clasificacin. Pharm Care Esp 1999;1(4):279288.
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Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico- mdico segn la

metodologa Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care Esp
2000;2:358-363.
37
Anexo 1
HISTRIA FARMACOTERAPUTICA
PACIENTE no:
NOME:
DATA:
38
PRIMERA VISITA
PACIENTE no:
PROBLEMAS / PREOCUPAES DE SADE

Controlado
Incio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SACOLA COM MEDICAMENTOS
Nome 1:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
CONHECE: M, R, P
39
Nome 2:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 4:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 5:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 6:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 7:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 8:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 9:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 10:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
40
Nome 11:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 12:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 13:
ADERE: M, R, P
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para qu?
4. est melhor?
5. desde quando?
M= Muito bom R = Regular P = Pouco
6. quanto usa?
7. como usa?
8. at quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Medicamentos usados anteriormente

Nome 1:
1. Utiliza?
3. para qu?
4.Est melhor?
10. algo estranho?
Nome 2:
1. Utiliza?
3. para qu?
4.Est melhor?
10. algo estranho?
Nome 3:
1. Utiliza?
3. para qu?
4.Est melhor?
10. algo estranho?
Nome 4:
1. Utiliza?
3. para qu?
4.Est melhor?
10. algo estranho?
Nome 5:
1. Utiliza?
3. para qu?
4.Est melhor?
10. algo estranho?
41
REVISO
- CABELO:
- CABEA:
- OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA:
- BOCA (ferida, seca):
- PESCOO:
- MOS (dedos, unhas):
- BRAOS E MSCULOS:
- CORAO:
- PULMO:
- APARELHO DIGESTIVO:
- RINS (urina):
- FGADO:
- APARELHO GENITAL:
- PERNAS:
- PS (dedos, unhas,..):
- MSCULOS ESQUELTICOS (gota, dor nas costas, tendinitis ....):
- PELE (seca, erupes,...):
- PSICOLGICO (depresso,...):
- NEUROLGICO (epilepsia,...):
- IMC
- PARMETROS ANORMAIS: (temperatura, PA, colesterol, glicose...):
- CIGARRO:
- ALCOOL:
- CAF:
- CHS:
- OUTRAS DROGAS:
- OUTROS HBITOS ANORMAIS (atividade fsica, dieta...):
- VITAMINAS E SAIS MINERAIS:
- VACINAS:
- ALERGIAS A MEDICAMENTOS E/OU RAM
- SITUAES FISIOLGICAS (e data):
- OBSERVAES:
OUTROS DADOS DO PACIENTE

-
Telefone:_____________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________
Profisso: _______________________ - Data de nascimento:___________
Mdico principal: _______________________________________________
Mdicos especialistas: ___________________________________________
Cuidador:_____________________________________________________
MINUTOS: _______________________________
Assinatura do Farmacutico: _________________
42
Anexo 2
ESTADO DE SITUAO
PACIENTE:
DATA:
SEXO:
IDADE:
IMC:
ALERGIAS:
ESTADO DE SITUAO
Problemas de Sade
Incio
Controlado
AVALIAO
MEDICAMENTOS
PROBLEMAS DE SADE
Preocupa
OBSERVAOES:
Incio
Medicamento
(p.a.)
Data
Co/Ad
DATA
I.F
Suspeita de
PRM
PARMETROS
43
(Data)
Anexo 3
INTERVENO FARMACUTICA
/
PACIENTE no:
Tipo de PRM:
PRM:
Data de Inicio:
/
4
Risco de PRM:
Medicamento(s):
Problema de Sade:
DESCRIO DO PRM (Comear a frase com Necessidade - ou no -, Inefetividade o Insegurana).
CAUSA:
1.
Interao
2.
No adeso
3.
Duplicidade
4.
Nenhuma das anteriores
Descrever
O QUE SE PRETENDE FAZER PARA RESOLVER O PRM:

VIA DE COMUNICAO:
1. Verbal farmacutico paciente
2. Escrita farmacutico paciente
3. Verbal farmacutico paciente mdico
4. Escrita farmacutico paciente mdico
RESULTADO:
Interveno
Aceita
Intervencin
No aceita
P. Sade
Resolvido
P. Sade no
Resolvido
O QUE OCORREU?
N MEDICAMENTOS QUE ESTAVA UTILIZANDO (na data da interveno):
N VISITAS ANTERIORES A RESOLUO: _________
Data final da Interveno: ______________
44
45

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o Fase de preocupaes e problemas de sade.

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Cada Histria Farmacoteraputica de um paciente est codificada em sua

Com relao ao Brasil, ser da seguinte forma:

2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente

Nesta fase muito importante:

Escutar, prestando muita ateno, sem interromper, nem sequer emitindo

podem dar sensao de falta de interesse ou de superioridade.

2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente

Est utilizando?: para verificar se o paciente est tomando atualmente.

Quem lhe receitou?: quem prescreveu ou aconselhou o uso do

Para que?: para saber a viso do paciente sobre a funo do medicamento

Est melhor?: como o paciente percebe a efetividade do medicamento.

Desde quando?: incio da utilizao do tratamento. Serve para estabelecer

Quanto?: posologia do medicamento.

Como usa?: maneira de tom-lo durante o dia (durante ou antes das

At quando?: por quanto tempo dever utilizar o medicamento.

Alguma dificuldade?: aspecto relacionado com a forma farmacutica

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

De cada medicamento o farmacutico anotar ao final, se o paciente adere ao

2.3. Fase de reviso

Esta fase consta de perguntas fechadas, porque o que se pretende refinar a

Ao chegar a alguma parte que necessita aprofundar as informaes pode-se utilizar

uma frase como a seguinte:

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Fluxograma 3. DIAGRAMA DE FLUXO DA PRIMERA ENTREVISTA

- Problemas de sade que

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As colunas se preenchem da seguinte forma:

Data em que iniciou a utilizao

Inicia por N (Necessidade), depois, E (Efetividade) e S (Segurana), nas quais

Isto ser mais bem explicado posteriormente, na fase de avaliao.

Depois de realizar a fase de Estudo, pode ser aconselhvel reescrever o estado de

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Ser descrita, ainda, a informao que o farmacutico necessitar conhecer sobre

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Sinais e sintomas a controlar ou parmetros consensuais de