PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las valvulopatas

en el anciano
A. Martnez Monzons, J.M. Vega Fernndez, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubn
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Ancianos

La poblacin anciana constituye un grupo en ascenso entre los enfermos que se remiten para ciruga cardiaca. En el Euro Heart Survey (HVS) se confirma, al igual que en otros registros, el aumento de prevalencia de enfermedad valvular entre los pacientes ancianos. La edad conlleva importantes implicaciones en el manejo de los pacientes, dado que se asocia a un aumento de la
comorbilidad.
En diferentes registros quirrgicos la edad y las comorbilidades asociadas aparecen como los
principales marcadores pronsticos de la ciruga, aunque poblaciones seleccionadas pueden presentar un pronstico diferente al someterse a procedimientos quirrgicos. Conceptos como la fragilidad y la discapacidad han emergido en los ltimos aos como marcadores de riesgo quirrgico.
Las nuevas escalas de riesgo y estos nuevos marcadores deben ser evaluados en el paciente anciano para una adecuada eleccin del tratamiento ptimo ms all de los factores de riesgo y comorbilidades clsicamente estudiados.

- Fragilidad
- Discapacidad

Keywords:

Abstract

- Elderly

Therapeutic protocol of valvular heart disease in the elderly patient

- Frailty
- Impairment

Old patients population requiring cardiac surgery has increased. Euro Heart Survey (HVS) and
other epidemiological studies have reported a rising prevalence of valvulopathies among elderly
population. Older age is associated with a higher frequency of comorbidity with important
management implications.
Age and associated comorbidities are the major prognostic markers for valvulopathies surgery,
though populations having undergone surgical treatment may present different prognostic. In
recent years, two new surgical risk markers have emerged: frailty and impairment. New risk
factors and new risk scales, in addition to the former (age and comorbidities), should be taken in
account to select the optimal treatment.

Introduccin
La fragilidad es un nuevo concepto que se define como un
sndrome geritrico de disminucin de la capacidad de respuesta al estrs (en nuestro caso la ciruga cardiaca). Los ancianos frgiles presentan una mayor predisposicin a las cadas, necesidad de hospitalizacin, institucionalizacin y
mortalidad. La discapacidad se define como una incapacidad
para llevar a cabo tareas cotidianas. Existe un solapamiento
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entre fragilidad, discapacidad y comorbilidades, aunque hay

un consenso que las diferencia claramente como factores de
riesgo quirrgico, habindose desarrollado diferentes escalas
para evaluar cada una de ellas. Hay estudios que demuestran
que los pacientes ancianos que van a ser sometidos a ciruga
cardiaca deben no slo ser evaluados con los clsicos y nuevos scores de riesgo sino tambin con escalas que evalen la
fragilidad y debilidad, dado que la integracin de toda la informacin aportada permitir una mejor identificacin de los

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS VALVULOPATAS EN EL ANCIANO

pacientes con mayor riesgo1-6. El Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa5 evalu el EuroScore II7 y la
escala de la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality Score (STS)8 en pacientes que van a ser sometidos a ciruga valvular y concluy que estas escalas de riesgo proporcionan una buena discriminacin y capacidad predictiva
cuando se aplican a la poblacin valvular en general, pero no
son tiles al predecir la mortalidad en un paciente en particular. Segn los autores debe aadirse a la evaluacin de cada
individuo otros parmetros como las caractersticas y resultados del medio en el que se va a realizar la ciruga, las caractersticas personales del individuo entre las que se debe incluir
el estado cognitivo, la capacidad funcional, etc. Esto es especialmente aplicable a los ancianos en los que en muchas series
la edad supone un motivo de contraindicacin de ciruga.
El paciente anciano con valvulopata que va a ser sometido a ciruga cardiaca, adems de ser evaluado en relacin
con su enfermedad valvular como se describe en el protocolo
de diagnstico de las valvulopatas en el anciano, debe ser
valorado antes de la ciruga de forma exhaustiva con todas las
escalas y marcadores que puedan predecir su morbimortalidad. Esto exige el trabajo coordinado de grupos multidisciplinares que tienen como objetivo la mejor seleccin de los
candidatos a un procedimiento complejo, como es la ciruga
cardiaca, pero que mejorar la calidad de vida del paciente a
largo plazo.

Escalas de riesgo quirrgico

Existen mltiples escalas de riesgo quirrgico que predicen
la mortalidad y la morbilidad de una ciruga concreta7-9. Estas escalas se basan en la valoracin de comorbilidades asociadas y variables relacionadas con la gravedad de la enfermedad. Estas escalas tienden a sobreestimar la mortalidad y
no se correlacionan bien con la morbilidad postoperatoria en
los pacientes ancianos. Las ms utilizadas en nuestro medio
son la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality
(STS-PROM)8, la Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of
Mortality or Mayor Morbidity (STS-PROMM), el Euroscore
II7 y la escala revisada de Parsonnet9. De todas ellas, en un
estudio multicntrico realizado en Canad y Estados Unidos
se concluy que las escalas que mejor predecan el riesgo de
morbimortalidad en pacientes ancianos (mayores de 70 aos)
eran la escala de Parsonet9 y la STS-PROMM8. Por este motivo consideramos que en todo paciente anciano que se va a
someter a ciruga cardiaca se debe valorar el riesgo quirrgico con estas dos escalas. Teniendo en cuenta nuestro mbito
de trabajo, puede ser aconsejable aadir escalas de riesgo
validadas en nuestra poblacin, por ejemplo en el mbito europeo el Euroscore II. Los parmetros evaluados en estas
escalas de riesgo se muestran en la tabla 1.

TABLA 1

Parmetros evaluados en las escalas de riesgo

Edad
Sexo
Arteriopata extracardiaca
Existencia de insuficiencia renal
Ciruga cardiaca previa
Enfermedad pulmonar
Existencia de endocarditis activa
Existencia de estado preoperatorio crtico
Diabetes insulinodependiente
Clase funcional de la NYHA
Presencia y grado de angina
Funcin ventricular izquierda
Infarto agudo de miocardio reciente
Hipertensin arterial pulmonar
Procedimiento de urgencia
Tipo de ciruga: solo coronaria, coronaria y valvular, ms de 2 procedimientos
Ciruga asociada sobre aorta torcica
NYHA: New York Heart Association.

rentes sistemas fisiolgicos que producen cambios desproporcionados en el estado de salud en respuesta a mnimas
agresiones. En el anciano frgil existe un deterioro del cerebro, sistema endocrino, musculoesqueltico y una prdida de
la reserva fisiolgica del sistema respiratorio, renal, cardiovascular y hematopoytico4.
Se han descrito diferentes escalas para medir la fragilidad
en los enfermos, algunas de las cuales se han utilizado de
forma ms especfica para la evaluacin del riesgo en ciruga
cardiaca. Entre estas estn la 5-tem Cardiovascular Health
study (CHS), la escala 7-tem CHS expandida, la 4-tem Macarthur Study of Sucessful Aging y la escala de velocidad al caminar. En ellas se incluyen parmetros como una prueba de
velocidad al caminar, una prueba de fuerza al cerrar el puo,
falta de actividad, grado de agotamiento, la prdida de peso
no premeditada, evaluacin cognitiva y evaluacin del estado
de nimo deprimido. En el estudio multicntrico previamente mencionado2, se demostr que dependiendo de la prueba
utilizada el 20-46% de los enfermos de ms de 70 aos derivados a ciruga cardiaca eran frgiles. La escala que mejor
predice la morbimortalidad de los enfermos frgiles que se
van a someter a ciruga cardiaca es la prueba de velocidad en
la marcha, las caractersticas de esta prueba se reflejan en la
tabla 2. Este y otros estudios en relacin con los parmetros
a evaluar en el paciente anciano ponen de manifiesto la neTABLA 2

Descripcin de la prueba de habilidad en la marcha

Prueba de velocidad en la marcha en 5 metros
Indicar al paciente que camine de un modo confortable hasta unos pocos pasos
antes de la marca de 5 metros

Fragilidad

Comenzar cada etapa con la palabra vamos

Iniciar el cronmetro con el primer paso tras el punto que indica 0 metros
Finalizar el cronmetro con el primer paso tras el punto que indica 5 metros

Como ya hemos comentado, la fragilidad supone una disminucin de la capacidad de respuesta al estrs. Es un complejo mecanismo por el cual la edad conlleva un declive de dife-

Repetir 3 veces el recorrido y obtener el rcord promedio

Se define fragilidad como la utilizacin de un tiempo superior o igual a 6 segundos
para caminar 5 metros

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

TABLA 3

tems de la escala Nagi para evaluar la discapacidad

Empujar o transportar un objeto grande por ejemplo una silla
Agacharse o arrodillarse

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Elevar los brazos por encima de la cabeza

Recoger o manejar pequeos objetos con los dedos
Levantar algo que pese ms de 5 kg
Subir y bajar un piso de escaleras
Caminar 1,5 km
Se define debilidad como la dificultad para realizar 3 o ms de estas tareas.

cesidad de realizar, al menos, una prueba de fragilidad en

aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciruga valvular
para una mejor seleccin de los mismos.

Discapacidad
Se ha definido la discapacidad como una dificultad para realizar las actividades cotidianas. Existen diferentes escalas para
evaluar la discapacidad en los enfermos, entre ellas estn la
6-tem Katz Activities of Daily Living (escala ADL), la escala
7-tem older Americans Researchand ServicesInstrumental Activities of Daily Living (IADL) y la escala 7-tem Nagi. En ellas
se evala la capacidad de los ancianos para ir al bao, ducharse, comer, vestirse, ir de compras, control de esfnteres, preparar la comida, tomar la medicacin, etc., de forma autnoma o con ayuda. De todas estas escalas de valoracin de
discapacidad la que ha demostrado un mayor valor predictivo
en la evaluacin de la morbimortalidad de la ciruga cardiaca
es la de Nagi2 (tabla 3), por lo que debemos aplicarla en la
evaluacin rutinaria de los pacientes aosos que van a ser
sometidos a ciruga valvular.

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Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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