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El expediente clnico (o historia clnica) de un sujeto, como la palabra lo indica, es el documento donde
se recogen en orden cronolgico, todos los datos de un sujeto, relacionados con su estado de salud o
enfermedad.
La historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el lugar donde se recoge (consultorio mdico,
domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos
componentes primarios: el interrogatorio y el examen fsico.
El propsito del examen fsico tambin es variable; puede realizarse en respuesta a determinados
sntomas que refiera un enfermo, ya sea de urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un
examen fsico ms completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas, como sucede
en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estudiantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con que se realiza un examen fsico,
puede necesitarse modificacin de su tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y
esenciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente sano, no varan en el
individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales para el diagnstico de los signos de enfermedad.
Condiciones a tener en cuenta para realizar un examen fsico:
1. Condiciones de privacidad, donde no haya acceso de personal ajeno a la consulta, con vistas al
cuidado de la tica y el pudor del paciente, siempre estar acompaado de la enfermera o un familiar
para realizar el mismo, disponer de paraban o sabana para cubrir al paciente.
2. Clima adecuado, sin calor ni fro excesivo.
3. Iluminacin adecuada preferiblemente la luz natural.
4. El local debe estar dotado de los instrumentos necesarios para realizar el examen (camilla y otros
instrumental de acuerdo al examen a realizar).
5. Debe realizarse en un ambiente tranquilo con la menor cantidad de ruidos e interferencias posibles.
6. El examinador debe colocarse siempre a la derecha del paciente salvo en raras excepciones.
7. El paciente debe colocarse en una posicin comada con relacin al examen que se va a realizar.
tica:
Es la ciencia cuyo objeto de estudio es una forma especfica de comportamiento humano, el
comportamiento moral de los hombres en sociedad, actos conscientes y voluntarios de los hombres que
afectan a otros hombres, determinados grupos sociales o a la sociedad en su conjunto.
tica Mdica:
Es una manifestacin de la tica general. En nuestro medio, es el conjunto de principios y normas que
deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades
profesionales especficas, encaminadas a lograr la preservacin y el mejoramiento de la salud de
personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperacin de personas enfermas, dentro de un marco
fraternal y humano, profundamente cientfico.
tica Mdica y el Examen Fsico:
A travs del lenguaje se pueden violar principios ticos que hay que tener en cuenta durante la
entrevista, porque afectan la comunicacin. Uno de estos principios es el tratamiento a la persona,
acorde a las normas de educacin formal de la sociedad donde vive, entre las violaciones podemos
citar:
El tuteo a un adulto mayor, a los integrantes del equipo de salud cuando se encuentren en
funciones de trabajo, a profesionales relevante, a un paciente que atienda por primera vez.
Usar expresiones para dirigirse a un paciente, como to(a) o abuelo(a).
No hablar en voz baja.
Interrumpir innecesariamente al mdico o enfermera en su prctica.
No tener privacidad, no respetar el pudor.
El respeto al nivel jerrquico es esencial en la prctica mdica.
Otras violaciones de la tica mdica y que adems constituyen iatrogenia son:
Las actitudes negativas del equipo de salud cuando se est en funciones de trabajo
Hacer comentarios sobre noticias, contar programas televisivos
Sostener conversaciones sobre situaciones domsticas, personales como fiestas.
Iatrogenia
Es la accin adversa o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad tanto teraputica
como diagnstica, siempre no intencionada, del equipo de salud. Esta definicin abarca desde las
reacciones secundarias que producen las sustancias o equipos empleados en medicina hasta los errores
por accin u omisin. Esta puede ser psicolgica o no psicolgica. La primera cuando daa la
integridad psquica del individuo y sus principios tico morales, que pueden repercutir en
agravamiento de enfermedades orgnicas y la segunda cuando se daa la integridad fsica del
individuo, como por ejemplo, la administracin de un medicamento, o por una operacin mal hecha.
Causas de iatrogenia:
Errores en la comunicacin y violacin de la tica, en el ejercicio de la clnica.
Defectos de la comunicacin producidos a travs del lenguaje verbal o extraverbal.
Uso del lenguaje tcnico
Disertaciones delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle previamente que son
puramente acadmicas y ajenas de su persona.
Decir a un paciente sin prudencia ni tacto un hallazgo encontrado en el examen fsico o una
investigacin, que incluso puede en ocasiones no tener repercusin sobre su estado de salud.
Uso de trminos mdicos o no mdicos que el paciente puede dominar o rechazar socialmente.
Realizar maniobras durante el examen fsico de forma brusca, en ocasiones dolorosas para el
paciente.
Prefijos
Pseudo Idea de falsedad
Peri Alrededor.
Para Ms all de.
No se debe tratar de percutir con las uas largas, porque al hacerlo podra daarse el dedo plesmetro
con la ua, o bien al sentir del dedo y de este modo se perdera el valor inestimable del golpear
verticalmente.
AUSCULTACIN
La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se
originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin pulmonar), o el trnsito en
el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin fetal,
articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres factores: primero, el rgano receptor de la
audicin; segundo, la naturaleza y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables; tercero, los
mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar.
Hay dos mtodos para auscultar: uno es la auscultacin inmediata; el otro, la auscultacin mediata.
La auscultacin inmediata se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea,
generalmente con la sola interposicin de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro tejido
que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se
adapte en todo su contorno conformando una cavidad cerrada.
La auscultacin mediata se realiza interponiendo el estetoscopio entre el pabelln auricular y la
superficie a auscultar, este instrumento puede ser:
Monoauricular (obstetricia)
Biauricular (en la auscultacin de diferentes aparatos).
Significacin clnica
Desviacin de la normalidad
La Palidez, usualmente generalizada, es
anormal.
Igualmente lo son:
La Cianosis,
Ictericia,
Rubicundez y
Melanodermia
que sern estudiadas en Propedutica.
2. HUMEDAD
Es seca al tacto, pero la humedad puede
acumularse en los pliegues cutneos. Se aprecia
una sensacin ligeramente tibia y hmeda, si la
persona est en un ambiente clido, o en el
ejercicio y la preparacin para enfriar el cuerpo.
La ansiedad puede producir palmas hmedas y
perspiracin en las axilas, la frente y el cuero
cabelludo.
4. TEXTURA y GROSOR
La piel no expuesta es lisa, mientras que la
expuesta puede ser rugosa.
El grosor de la piel vara, la epidermis que cubre
los prpados y las orejas puede ser de 1/50
pulgadas de grosor, mientras que la epidermis de
las plantas de los pies puede ser tan gruesa como
de pulgada
Hallazgos normales
5. TURGENCIA y MOVILIDAD
La piel elstica rpidamente vuelve a su
forma original cuando se presiona entre
el pulgar y el ndice.
Desviacin de la normalidad
Pobre turgencia: La piel es lenta para recobrar su
forma original cuando hay deshidratacin celular.
En el edema y la esclerodermia hay movilidad
restringida de la piel.
Primarias,
Significado clnico:
2. Inserte el termmetro
a. Pdale al paciente que abra la boca y
coloque la punta del termmetro en la
3. Lea el termmetro
a. Termmetro de cristal. Retire el
termmetro
y limpie
cualquier
secrecin con una tela, del final hacia
el bulbo. Sostenga el termmetro a
nivel de los ojos y lea al final de la
columna de mercurio.
b. Termmetro Electrnico. Retire el
termmetro y observe la lectura digital
que se muestra
4. Guarde el termmetro
a. Termmetro de cristal. Lvelo en agua
jabonosa,
entonces
squelo
y
devulvalo a la sustancia desinfectante
o al estuche protector, despus de
bajarlo.
b. Termmetro Electrnico. Qutele la
cubierta de plstico desechable y
regrese la unidad del termmetro al
cargador de batera.
La temperatura corporal normal varia de un individuo a otro y en uno mismo varia durante el da,
determinando el ciclo circadiano de la temperatura, varia en un rango, el cual est entre 0.5 a 1.5C.
38
37.5
DIA
NOCHE
DIA
37
36.5
36
35.5
35
1
7 am
2
7 pm
3
7 am
a. Axilar. Es inexacta
b. Oral
c. Rectal. Es la ms fidedigna, puede ser hasta 0,5C mayor que la oral.
Temperatura corporal normal: 36-37C
Causas de error al medir la temperatura:
1. Ingesta previa de alimentos fros o calientes.
2. Respirar por la boca mientras se toma la temperatura.
3. No bajar adecuadamente el termmetro.
4. No dejar el termmetro suficiente tiempo.
Desviacin de la normalidad
1.
FORMA Y CONFIGURACIN
Superficie dorsal: ligeramente convexa.
Espesor: 0,3 y 0,65 mm. ngulo de la
base de la ua a la interfase piel ua, 160
grados.
PLATONIQUIA: Ua plana.
COILONIQUIA: Ua cncava, en cuchara.
Asociadas a dficit de Hierro.
UA EN VIDRIO DE RELOJ: ngulo >160
grados. Asociado a hipoxia tisular crnica.
2.
COLOR.
Uniforme,
excepto
la
diferencia entre la lnula y el resto.
Aparecen rosadas en blancos y pueden
ser azuladas en negros.
3.
Inspeccin:
Se debe realizar con la paciente sentada de frente con las mamas descubiertas debe compararse una
mama con otra para ver diferencias de tamao para este fin se manda a la paciente a contraer los
pectorales subiendo ambos brazos y presionando una mano contra la otra, esta diferencia de tamao nos
puede traducir un aumento de volumen de una de las dos mamas, podemos apreciar adems cambios en
el contorno de alguna de las mamas, signos de retraccin.
Al observar la piel debemos prestar atencin a:
Dilataciones venosas
Edemas
Enrojecimiento
Lesiones dermatolgicas de la areola y el pezn
Pezones invertidos, retrados, con secrecin a travs de ellos
Palpacin
Para llevar a cabo este procedimiento es necesario que la paciente haga ms de 10 das que termino la
menstruacin.
Es importante conocer antes cual es el area mamaria o sea que rea vamos a palpar:
Se traza una lnea que une la articulacin esterno-clavicular con la articulacin del hombro de ah a la
parte superior de la lnea axilar media, se bajan dos lneas una desde el punto medio de la axila y otra
desde la articulacin esterno-clavicular que se unen perpendicularmente a una lnea que marca el borde
inferior de la mama. El espacio que queda dentro de estos lmites es el rea mamaria.
rea mamaria
El mtodo triangular se realiza palpando desde el pezn hacia fuera siguiendo un recorrido en forma de
tringulo.
El mtodo a favor de las manecillas del reloj es el que tradicionalmente se ha utilizado, en el mismo se
comienza a palpar del pezn hacia fuera en forma circular siguiendo el recorrido de las manecillas del
reloj.
El mtodo rectangular representado en el esquema es en el cual se comienza a palpar desde un extremo
del rea mamaria siguiendo un recorrido en forma rectangular sin separar en ningn momento los
dedos de la piel para garantizar de esta forma que no quede ni un solo sitio por palpar.
Para completar el examen se deben palpar las cadenas linfticas supraclaviculares y axilares.
recorrido
Topografa
Escuela francesa: Divisin en 9 zonas
Por delante
Las lneas verticales van desde los extremos anteriores de las costillas X hasta los extremos externos de
las ramas horizontales del pubis
Hipocondrio
derecho
Epigastrio
Vaco o Flanco
derecho
Mesogastrio o
Regin
umbilical
Fosa Ilaca
derecha
Hipogastrio
Hipocondrio
izquierdo
Vaco o Flanco
izquierdo
Fosa Ilaca
izquierda
Por detrs
Dos lneas verticales laterales desde la costilla XII hasta el tercio posterior de la cresta ilaca que con la
lnea media vertebral forman 4 zonas:
Por dentro: Zonas lumbares internas o Renales
Por fuera: Zonas lumbares externas o Lumboambdominales (Continan por delante con los Flancos)
Escuela anglosajona: Divisin en 4 cuadrantes
Una lnea vertical media y otra horizontal que se cruzan en el ombligo.
Cuadrante superior Cuadrante superior
derecho
izquierdo
Semiotcnica Abdomen:
Inspeccin: Posicin acostada, vientre descubierto y si es posible bien desnudo (cama sin muelles,
rgida)
Posicin de pie
Derecha del paciente
Observado de frente y de perfil
Rayos luminosos incidentes en la superficie abdominal
Esttico en completa relajacin
Respiracin, tos provocada, movimiento en distintas posiciones
Aspectos a describir
Volumen
Forma
Relieve
Caractersticas de la piel (cicatrices, vergetures)
Brevilneo (Globuloso, prominente)
Los lmites y puntos dolorosos en posicin ms alta.
Prominente en relacin con el trax.
Convexidad anterior que va del xifoides al pubis.
Dimetros anteroposteriores mayores que los transversos.
Porcin superior con mayor volumen que la inferior.
ngulo xifocostal o ngulo Charpy recto u obtuso.
Ombligo bajo, cerca del pubis.
Vientre alto.
Longilneo (Excavado)
Los lmites y puntos dolorosos en posicin ms baja.
Plano excavado.
Pequeo con relacin al trax.
Dimetros transversales mayores que los anteroposteriores.
Porcin superior de menor volumen que la inferior
ngulo de esternocostal agudo.
Ombligo parece alto, lejos del pubis.
Vientre bajo.
Normolneo (Intermedia). Plano hacia dentro.
Auscultacin (Primero que el resto de las tcnicas para que no se modifiquen)
Para identificar los ruidos hidroareos del abdomen.
Inmediata (casi desechada)
Mediata:
Estetoscopio simple (obsttrico): Ruidos fetales
Estetoscopio biauricular: Ruidos hidroareos: ausentes o presentes, aumentados o disminuidos
Percusin
Paciente acostado boca arriba.
Tcnica digitodigital.
Los golpes se difunden facilmente al abdomen. Realizarlos con extrema suavidad.
Recorrer todo el abdomen.
Se identifica timpanismo abdominal (normal) o matidez.
Palpacin
Superficial: pulpejos de los dedos, suavemente (pared abdominal y rganos superficiales).
Profunda: Palma de la mano, mayor presin (rganos profundos).
rganos superficiales:
Cara superior y borde anterior del hgado
Intestino delgado
Colon
Ploro
rganos profundos
Pncreas
Aorta
Ovarios
Riones
ngulos del colon
Requisitos para realizar la palpacin
Paciente
Decbito supino o dorsal
Cama o mesa rgida
Cuerpo totalmente apoyado
Cabeza y trax a un nivel superior o al mismo nivel del abdomen
Brazos extendidos a los lados del cuerpo
Miembros inferiores extendidos en ligera flexin (flexin de las piernas y muslos sobre el
abdomen)
Mdico
Colocado a la derecha del paciente
Sentado a una altura adecuada de cama o camilla
De pie
Temperatura agradable de las manos
Uas recortadas
Si hipertona parietal:
Piel del abdomen: cubrirla con vaselina o talco para facilitar deslizamiento manual
Mtodo de Galambos: Deprimir el abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10 cm
de la zona a explorar con la otra mano
Aplicar anestesia local o regional
Hipnosis
Palpacin
Pared abdominal (continente) Exploran distintos planos de la pared
Abovedamientos o tumoraciones. Si persisten al sentarse el paciente, inspirar o elevar la cabeza
y/o pies son de la pared.
Espesor. Pellizcndola con los dedos
Piel
TCS
Msculos (si es muy delgada la pared)
Orificios inguinales. Toser o pujar el paciente para provocar la salida de rganos por el orificio
Lnea media abdominal
Sensibilidad de la piel y el dolor provocado en la superficie
Pellizcar o tironear la piel
Pasar un alfiler
Borde de la ua o mota de algodn
Dolor de la pared: Al levantar la cabeza, los pies o proyectar el vientre hacia fuera debe aumentar el
dolor y la reaccin hipertnica.
Si dolor parietal, explorar columna vertebral por defectos posturales del sujeto
Tensin abdominal: Fenmeno de equilibrio entre la presin intracavitaria por distensin de las
vsceras y resistencia de la pared que trata de contenerla
Palpar con la mano derecha en distintos sitios del vientre, de plano y usando los dedos para
ejercer presin contra la pared.
Mano paralela al eje del cuerpo
Paciente acostado, boca arriba, de pie, de lado
Palpacin visceral
Acostado boca arriba
Decbito lateral si se desea llevar el rgano a la lnea media para hacerlo ms superficial y
mvil.
Posicin de pie o sentado favorecen el descenso de las vsceras. Invitar al paciente a inclinar el
tronco hacia delante para mayor relajacin.
Segn la respiracin:
Espiracin: palpacin ms fcil
Inspiracin: Diafragma baja, presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. Se
utiliza para palpar el hgado, ya que se proyecta ms en el abdomen.
Monomanual:
Uso de una mano (Izquierda o Derecha, segn sea el mdico)
No comenzar por las zonas de dolor
Recorrer todo el vientre
Si no hay dolor se comienza por FII, FI, HI, E, M, HD, FD, FID, H
Mano de plano, ayudando con los dedos en un plano de penetracin, as como con el borde
cubital o radial.
Maniobra Murphy (Acercar vescula a la mano que palpa y provocar dolor). Introducir a
modo de gancho los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal derecho.
Bimanual
Con los dedos ndices dejando libre las manos en sus bases en contacto con una doble
oblicuidad sobre el abdomen para ganar en profundidad
Con las manos superpuestas. Vencer resistencias de la pared
Anteroposterior o de peloteo para los flancos. Mano que se coloca detrs y empuja las
vsceras hacia delante para palparlas con la mano que est delante.
Maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los rganos:
Evidenciar diferencias de niveles. Colocar las manos perpendicularmente al dimetro
mayor de la formacin anatmica que se palpa
Arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos y dejar plegado el excedente de
la piel
Se profundiza de arriba abajo
Se aprovechan los movimientos respiratorios
Al deslizar los dedos se palpan los segmentos deseados
Percusin auscultacin
De una moneda sobre otra en un lado del vientre auscultando el otro lado
Percusin en un lado y auscultando en el otro
Al explorar una tumoracin, se describen sus caracteres: localizacin, tamao, forma, superficie,
sensibilidad, movilidad y consistencia.
Punto Mc Bunney (punto apendicular): Lnea que va del ombligo a la espina ilaca anterosuperior. En
la mitad de esta lnea se encuentra el punto.
ANTERIOR:
Fosa Supraclavicular.
Fosa Infraclavicular.
Regin Intercostal.
Regin Mamelonar.
2.
POSTERIOR:
Zona Superior o Supraespinosa.
Zona Escapular externa.
Zona inferior o Base.
3. LATERAL:
Zona Superior o Hueco Axilar.
Zona Inferior o Subaxilar.
Pulmn Derecho:
Ms voluminoso que el izquierdo, ms corto y ancho.
Tres lbulos: Superior, Medio e Inferior.
Pulmn Izquierdo:
Dos Lbulos: Superior e Inferior.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin:
Frecuencia Respiratoria: Tomar en el minuto. Normal 12-16 por minuto.
Tipo Respiratorio:
- Mujer: Costal Superior.
- Adolescente: Costal.
- Nio y Adulto: Diafragmtica o abdominal.
Ritmo: Respiratorio regular y tranquila. (Irregular es patolgica).
Amplitud o Expansibilidad Torcica: Simtrica en ambos hemitorax.
Palpacin:
Expansibilidad torcica: (Nos da la idea de la simetra de movimiento del trax)
Se utiliza para su comprobacin las maniobras de vrtice y de base, examinando al paciente en
los planos anterior y posterior de ambos hemitorax.
Localizacin:
A nivel de laringe y trquea as respiracin bronquica o traqual fuerte.
En la mitad inferior de la trquea, bronquio principal y 2do E.I a la derecha del esternn
(Respiracin Bronquica de moderada intensidad).
A nivel de la 4ta vrtebra dorsal, se le domina Respiracin Broncovesicular.
Murmullo Vesicular:
Llamado tambin Ruido Respiratorio de Laennec o Respiracin Vesicular. As producido por la
turbulencia del aire al entrar en los bronquiolos respiratorios y alvolos.
Inspeccin:
Se realiza con el paciente de pie, sentado y acostado en decbito lateral izquierdo
Esttica:
Coloracin de la piel.
Dinmica:
Latido de la punta o choque de la punta.
Levantamiento de la regin apexiana durante la sstole cardaca, en ocasiones lo que ocurre
es una depresin de la regin apical.
Con frecuencia visible y palpable, ms fcilmente visible en los individuos delgados.
Situacin: 5to espacio intercostal izquierdo sobre la lnea medioclavicular.
Variaciones fisiolgicas: Constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto.
Brevilneo, obesos y embarazadas, con hipertensin abdominal: Asciende y se desplaza algo
hacia fuera.
Longilneo, delgados: Ms abajo y adentro.
Decbito lateral izquierdo lo desplaza de 2- 5 cm hacia la regin axilar y en el derecho lo
desplaza menos.
Forma: nico, abarca un dimetro de 2 3 cm.
Ritmo: Intervalo entre un latido y otro.
Frecuencia: Contar el # de latidos en un minuto.
Otros latidos:
Epigstrico: En individuos delgados, despus de la sstole ventricular. En sujetos sanos, el
eretismo cardaco por esfuerzo fsico, emocin, etc., favorece su aparicin.
Palpacin:
Explore:
Todo el precordio con la mano completa (derecha), con los dedos extendidos y el paciente en
distintas posiciones (sentado, en decbito lateral izquierdo, sentado con ligera inclinacin hacia
la izquierda y a veces en decbito ventral).
Latido de la punta: Se palpa con la yema del dedo ndice o medio.
Variaciones fisiolgicas:
En los nios y jvenes es frecuente palparlo en decbito supino.
En adultos de ms de 30 aos, no se palpa en decbito supino, pero s en decbito lateral
izquierdo.
Percusin:
Es inexacta, se percuten ambos hemitrax (izquierdo y derecho), siempre de afuera a dentro.
Matidez relativa
El borde derecho est dado por la aurcula derecha (e/ el 3ro y 5to E.I) y ms arriba por la porcin
inicial de la aorta ascendente.
El borde izquierdo est dado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar
hacia arriba.
Semiotecnia:
En el lado derecho primero se busca el rea de submatidez heptica, comenzando a percutir desde
el 2do E.I hacia la base del trax.
El borde derecho se determina percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior
derecha hacia el esternn a nivel de los E.I 3ro, 4to y 5to.
El borde izquierdo percutiendo transversalmente y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda
hacia el esternn y tambin en sentido vertical ascendente o descendente.
Submatidez cardaca izquierda (2do E.I)
Matidez absoluta:
Esta rea de matidez absoluta est producida por el ventrculo derecho en sujetos normales.
Forma un tringulo cuyo vrtice est a la altura del 4to cartlago costal y la base se confunde con la
matidez heptica.
Auscultacin
Focos de auscultacin cardiaca:
Tricspideo: cuarto espacio intercostal a la izq. del esternn
Mitral: donde se encuentre el latido de la punta
Pulmonar: segundo espacio intercostal a la izq. del esternn
Aortico: segundo espacio intercostal a la derecha del esternn
V foco de auscultacin cardiaca: tercer espacio intercostal a la izq. del esternn
Se debe auscultar en el mismo orden que se han descrito
Ruidos cardiacos:
Son 2 y se encuentran en relacin con el cierre de las vlvulas. Se puede escuchar un tercer ruido en
personas jvenes que es de origen incierto.
Primer ruido:
Tono bajo
Duracin 0.14s
Onomatopeya (dum)
Se produce por el cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares al inicio de la contraccin
ventricular
Segundo ruido
Tono ms alto
Duracin 0.11s
Onomatopeya (lop)
Es ms intenso en la base
Se produce por el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas, al inicio de la distole ventricular
Tercer ruido
Poco despus del segundo
Se produce por las vibraciones de la pared ventricular que resulta del impacto de la corriente de
sangre que entra durante el llenado ventricular
Se ausculta a nivel de la punta
De bajo tono e intensidad
Desaparece despus de los 25 aos de edad
Ritmo cardiaco
Regular: cuando existe la misma duracin entre un latido cardiaco y otro.
Irregular: cuando no existe la misma duracin
Desdoblamientos: se produce cuando no existe un cierre simultneo de las 2 vlvulas
Desdoblamiento del primer ruido su onomatopeya es lorop-dop
Desdoblamiento del segundo ruido su onomatopeya es lob-dorop
El desdoblamiento del segundo ruido durante la inspiracin es fisiolgico (foco pulmonar)
El desdoblamiento del primer ruido durante la espiracin es fisiolgico (foco tricspideo)
Examen del sistema vascular perifrico:
Inspeccin
Piel:
Color: el estado circulatorio de un rea anatmica dada contribuye en gran medida, a determinar el
color de la piel
Trofismo: se refiere a la textura, elasticidad, estado de humedad de la piel y al estado de los anexos.
Una piel con un trofismo normal supone un aporte vascular normal.
Temperatura: comparacin subjetiva del grado de calor de partes simtricas del cuerpo.
Pulsaciones arteriales: sobre todo observe por delante del esternocleidomastoideo, horquilla esternal y
regin epigastrica.
Palpacin
Palpacin del pulso
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Variaciones individuales
Aumenta con el ejercicio fsico y la tensin psquica
Disminuye con el reposo
Aumenta durante el perodo digestivo
Baja durante el sueo
Variaciones regionales
Es la misma en segmentos iguales de los miembros si hay diferencia no debe exceder los 10 mmHg
En lo0s miembros inferiores la T.A. es mas alta que en los superiores de 10 a 15 mmHg
La porcin distal de un miembro tiene una T.A. mas baja que la proximal, diferencia que no debe
exceder los 10 mmHg
Factores que influyen y mantienen la T.A.
Capacidad contrctil del corazn
Elasticidad arterial
Resistencia perifrica
Volemia
Viscosidad sangunea
Factores renales
Factores nerviosos
Factores humorales
Secreciones internas
Factores constitucionales y genticos
Factores alimentarios, sociales y txicos
Sistema venoso perifrico
Inspeccin y palpacin: red venosa superficial de los miembros superiores e inferiores con el paciente
sentado (ingurgitacin) y acostado (colapso). Palpe las venas ingurgitadas y note la facilidad para
deprimir su pared (baja presin interior)
Pulso venoso yugular
Se puede apreciar la pulsacin venosa producida por la contraccin de la aurcula derecha.
Tcnica para ver el pulso venoso yugular
Paciente en decbito supino sin almohada
Camilla con cabecera a 45
Voltear la cabeza del paciente al lado contrario
Detectar el menisco superior de la columna venosa y observar su oscilacin rtmica
Este pulso no es palpable
El sistema venoso de los miembros inferiores se inspecciona con el paciente de pie observando toda la
extremidad desde la ingle y prestando especial atencin a los territorios safeno interno (cara interna del
muslo, rodilla y pierna) y safeno externo (cara externa y posterior de la pierna)
Normalmente se aprecia una ingurgitacin moderada del arco dorsal venoso del pie sin evidencia de los
territorios safenos. Al elevar el miembro inferior con el paciente en decbito dorsal, el vaciamiento
venoso es total y rpido.
Sistema Nervioso
Nivel de conciencia:
Se refiere al grado de conexin del paciente con el medio ambiente y consigo mismo.
Clasificacin:
1. Alerta: El paciente se encuentra con el mximo nivel de conciencia. Es el paciente normal.
2. Confusin: Deterioro de funciones intelectuales, el paciente se halla desorientado con alteraciones de la memoria
reciente, piensa y responde lentamente.
3. Somnolencia: Permanece dormido, pero si se le estimula, el paciente despierta y responde a las rdenes. Cuando el
estmulo cesa, el paciente vuelve a dormirse.
4. Estupor superficial: Permanece dormido pero generalmente se inquieta. Habla incoherencias. No despierta ante los
estmulos pero si se defiende adecuadamente retirando el estmulo doloroso.
5. Estupor profundo: Mayor depresin del nivel de conciencia, responde inadecuadamente al estmulo doloroso con
movimientos incoordinados. Se mantienen las funciones vegetativas como respiracin, circulacin, temperatura.
6. Coma profundo: No hay contacto con el medio, no hay respuesta a estmulos dolorosos. Se empiezan a alterar las
funciones vegetativas.
Orientacin
Se evala en 3 aspectos:
Persona: Preguntar por edad, estado civil, etc.
Tiempo: Preguntar por la fecha, el da de la semana, si es de da o de noche.
Espacio: Preguntar si sabe en qu lugar se encuentra.
Lenguaje.
Memoria.
Se deben explorar 3 tipos:
Inmediata: Se dicen al paciente 5 dgitos o palabras y l debe repetirlos.
Reciente: Se le pregunta sobre eventos de las ltimas 24 horas. Ejemplo: Qu alimentos tom al desayuno. Un familiar
debe corroborar su respuesta.
Remota: Se le pregunta por los ltimos empleos, en qu instituciones se educ, fecha de nacimiento, etc.
Examen de la Motilidad.
Motilidad activa voluntaria: Se explora pidindole al paciente que realice todos sus movimientos articulares.
Esta exploracin se completa explorando la fuerza muscular segmentaria, que se realiza oponindose a los movimientos
articulares.
Maniobras para examinar la fuerza muscular segmentaria:
Barr: Paciente en decbito supino, piernas formando un ngulo recto con el muslo. Se le indica que los mantenga en esa
posicin tanto tiempo como pueda recomendndole que no se toquen entre s.
Si hay disminucin de la fuerza muscular en uno de los miembros este caer antes que el otro a veces de forma lenta
y otras de forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama.
Mingazzini: Para los miembros superiores: se invita al paciente que mantenga los miembros extendidos con la cara dorsal
de sus manos hacia arriba. Se recomienda que para esta prueba se mantengan los ojos cerrados, cuando hay
disminucin de la fuerza muscular de un miembro este va cayendo primero, primero va descendiendo la mano,
despus el antebrazo y finalmente todo el miembro.
Motilidad pasiva:
Tono muscular:
Inspeccin: Observaremos si las masa musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario el relieve
est aumentado o disminuido comparando los msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
Palpacin: Deben examinarse todos los msculos del cuerpo, teniendo en cuenta que el grado normal de consistencia o
dureza de un msculo depender entre otras cosas del desarrollo muscular del paciente.
Resistencia de los msculos a la manipulacin o movimientos pasivos: Pedimos al paciente que trate de mantener la mayor
relajacin muscular posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos sus movimientos, exploramos
especialmente la flexin y extensin pasiva de los miembros, tronco y de la cabeza.
Esfera menngea:
Rigidez de nuca: Se pasa la mano por debajo de la cabeza del sujeto y se ensaya levantar el cuerpo por este punto de apoyo;
normalmente la cabeza se flexiona bajo la presin de la mano; si existe rigidez, la cabeza queda en extensin;
y el sujeto manifiesta dolor.
Maniobra de Kerning:
Se pude buscar el signo de Kerning de dos maneras:
1. Estando el paciente acostado se le hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo. Al realizar esta maniobra los muslos se
flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo; se apoya entonces la mano sobre los muslos, para tratar de
obtener la extensin de los miembros inferiores, lo cual es imposible.
2. Se investiga tambin con el paciente en decbito supino y se le levanta lentamente un miembro inferior (en flexin
sobre la cadera), cuando el miembro se a elevado a una cierta altura, se produce una flexin en la articulacin de la
rodilla que se hace invencible y a veces dolorosa.
Maniobra de Brudzinski:
Se puede explorar el signo de Brudzinski de dos maneras:
1. Signo de la nuca: Se fija una mano en el pecho del paciente para impedir que se le levante, mientras que la otra
trata de flexionar la cabeza; los miembros inferiores se flexionan en la rodilla y cadera.
2. Reflejo contralateral de Brudzinski: Se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis y se observa que el miembro
opuesto reproduce el movimiento.
Trofismo.
Se estudi en SOMA
Reflectividad: Osteotendinosa
REFLEJOS
Maseterino
Bicipital
Tricipital
Supinador largo
Cbito pronador
Rotuliano
Aquiliano
Mediopubiano
Corneal o
Conjuntival
Cutneo abdominal
Cremasteriano
Plantar
TCNICA
OSTEOTENDINOSOS
Percusin del mentn con boca entreabierta
Percusin del tendn del bceps con el codo flexionado 90
Percusin del tendn del trceps con el codo flexionado 90
Percusin sobre apfisis estiloide del radio (cara lateral)
Percusin sobre apfisis estiloide del cbito
Percusin del tendn del cuadrceps con la rodilla en flexin
de 90
Percusin sobre el tendn de Aquiles sosteniendo el pie a 90
con una mano
Colocar paciente en decbito supino con los muslos
separados y las piernas separadas, percutir sobre la snfisis
pubiana
CUTANEOMUCOSOS
Estimular la crnea o conjuntiva con un pequeo trozo de
algodn introducindolo desde afuera del campo visual del
paciente
Trazar lneas hacia el ombligo en la pared abdominal con
un objeto romo
Trazar lnes sobre la cara interna del muslo
Rayar con la punta de un objeto romo la cara externa de la
planta del pie
RESPUESTA
Ascenso de la mandbula
Flexin del antebrazo sobre el brazo
Extensin del antebrazo sobre el brazo
Flexin del antebrazo y ligera
supinacin con flexin de los dedos.
Pronacin del antebrazo
Extensin de la rodilla
Flexin plantar del pie
Respuesta doble. Una superior que
consiste en la contraccin de los
msculos abdominales. Otra inferior
que es la aproximacin de ambos
muslos
Contraccin del orbicular de los
prpados
Jalonamiento del ombligo hacia el
estmulo
Ascenso del testculo
Flexin plantar de los dedos
Sensibilidad:
1. Superficial:
Explora la sensibilidad Tctil, Dolorosa y Trmica.
Tctil y Dolorosa: Se exploran en conjunto, se utiliza un trocito del algodn y una aguja de inyeccin e indicar al
paciente que diga, si lo tocan o lo pinchan segn la sensacin que experimente, se deben ir explorando diferentes
puntos de la piel.
Trmica: Utilizar un tubo de ensayo fro y caliente e indicar al paciente que al tocarlo diga si siente calor o fro, ir
explorando de forma simtrica en diferentes puntos.
2. Profunda:
Sensibilidad a la presin (Barestesia)
Hacer presin con la yema del dedo sobre puntos distintos del cuerpo y preguntar al paciente en que punto se ha
presionado ms.
Sensibilidad de la apreciacin de pesos (Barognosia)
Se utilizan objetos de forma semejantes y de distintos pesos colocndose en las manos del paciente. Normalmente el
sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de un tercio en el peso de los objetos distintos.
Sensibilidad vibratoria (Palestesia)
Se explora manteniendo el paciente los ojos cerrados, haciendo vibrar el diapasn sobre una superficie sea, epfisis de
los huesos largos, por ejemplo de la tibia, el mdico pregunta al paciente lo que siente, refiriendo este una vibracin que
generalmente compara con la electricidad.
Sentido de las actitudes segmentarias (Batiestesia)
Sin que el paciente mire, se le mueve pasivamente en distintas direcciones una articulacin, detenindola en una
determinada posicin, preguntndole en que posicin ha quedado colocada, o bien se le indica que reproduzca
activamente esta posicin con la articulacin del lado opuesto.
Sensibilidad dolorosa profunda
Consiste en comprimir con la mano las masas musculares o pellizcar los tendones accesibles, como por ejemplo el
tendn de Aquiles, el paciente experimenta dolor en caso de patologa.
Estereognosia:
Sin que el paciente mire se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (moneda, llave, lpiz), y deber decir
cuales son sus caractersticas (forma, tamao, consistencia) que luego nombrar.
Praxia
Se denomina PRAXIA o PRAXIS (del griego praxis o prassis, accionar o prassein, hacer o pratto, obro)
a la facultad o a la capacidad para ejecutar o cumplir, ms o menos automticamente, movimientos
voluntarios organizados, complejos e intencionados, es decir, de acuerdo con un plan determinado,
aprendidos por previa experiencia o lo que es lo mismo procedentes del aprendizaje.
Capacidad para realizar actos motores ms o menos automticos, que llevan cierto orden, como peinarse, y que necesitan 1)
la capacidad de identificacin de los objetos a utilizar, 2) el conocimiento de para qu se usa el objeto, 3) la capacidad de
decidir su utilizacin y 4) la ejecucin ordenada de la accin; todo, de manera rpida y refleja.
Exploracin de la Praxia:
1. Actos Intransitivos: Se indica al paciente (sacar la lengua, hacer la seal de la cruz, hacer el
saludo militar)
2. Actos Transitivos: Se indica al paciente (encender un cigarrillo, beber un vaso de agua, sacar el
reloj)
3. Actos Imitativo: Se le solicita al paciente que IMITE los actos que el observador realiza.
PARES CRANEALES
I y II Par (No son nervios verdaderos sino prolongados del encfalo)
Nervio Olfatorio (I par)
La exploracin muchas veces es olvidada en el examen neurolgico, por afectarse poco en las
enfermedades neurolgicas pero no explorarlo puede dar lugar a esos diagnstico.
Semiotecnia:
1. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado por separado, para lo cual debe ocluirse el lado
que no se est explorando, manteniendo el individuo la boca cerrada.
2. Aplicar la boca de un frasco que contenga substancias corrientes y comunes, ya conocidas por el
paciente que no sean irritantes (cloro, alcanfor, alcohol, perfume), debajo de la fosa nasal que
est examinando.
3. Para considerar una prueba mas hay que descartar que el paciente no tiene catarro nasal,
obstrucciones nasales, etc. que impida o altere la circulacin del aire por ellas.
4. Antese para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.
5. Debemos preguntar primero si siente o no olor y si responde, se pide que identifique el olor.
Resultados:
Normal: Se siente el olor y lo identifica.
Hiposmia: Siente el olor del olfato o grado menor del sentido del olfato.
Anosmia: Prdida del olfato.
- Bilateral: Afeccin de fosas nasales.
- Unilateral: Sesin de la cintilla olfatoria.
Parosmia: Confusin de los olores, indica lesin de corteza cerebral.
Alucinaciones Olfatorias: Percepcin de los olores sin que exista estmulo externo oloroso (lesin
de corteza).
Nervio ptico (II par)
Semiotecnia:
Exploracin comprende 4 aspectos:
1. Agudeza visual.
2. Perimetra y Campimetra.
3. Visin de colores.
4. Examen del fondo de ojo.
1. Agudeza Visual.
Lejos:
Para determinarla se usa la tabla de Sller a una distancia de 20 pies, se ordena leer con cada ojo por
separado, las letras de distinto tamao de la tabla, considerndose como mxima visin las letras de
menor tamao que el paciente lea sin equivocarse.
Si usa lentes, se debe medir con espejuelos y determinar si corrigen su defecto.
Resultados:
Normal: 20/20. las menores letras en las lneas designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies.
Si no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide
que los cuente.
Visin cuenta dedos: Si puede hacerlo.
Visin de bultos: Si no puede contar pero lo ves borrosamente.
Amaurosis-anopsia o ceguera: Si no ve ni siquiera borrosamente, llevarlo a un cuarto oscuro,
con un aparto apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y no lo percibe.
Cerca:
Lectura a la distancia normal para leer (o,35 m), (vara segn edad del paciente).
Se le d la cartilla Jalgar a un peridico.
2. Perimetra y Campimetra.
PERIMETRA: Determinar el permetro del campo visual de cada ojo, es decir, la superficie que ada
ojo abarca al mirar.
CAMPIMETRA: Precisar el campo visual.
Perimetra por confrontacin: (No uso de equipo, ni otro instrumento)
Se compara por confrontacin el campo visual del paciente con el del observador (si este tiene su
campo visual normal) y nos informar la funcin perifrica de la retina del paciente.
Se colocan sentados uno frente al otro, y los ojos de ambos de la misma altura, a una distancia de 50
cm. El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que est del mismo lado, es
decir,
OJO DEL OBSERVADOR
El observador coloca el dedo ndice de una de sus manos o con un objeto a una distancia intermedia
entre ambos, movindolo desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la
mirada comprobando si existen aliteraciones en el campo visual perifrico del paciente.
Ej/ h
Hemioanopcias (prdida de la visin de la mitad de un campo visual)
Campo Visual Dividido:
Interna: Porcin nasal (Corresponde con la porcin temporal de la retina).
Externa: Porcin Temporal (Corresponde con la porcin nasal de la retina).
3. Visin de colores.
Se les puede mostrar al paciente algunos de los colores a travs de diversas tcnicas:
Madejas
exclusivo oftalmlogo)
Directa
Oftalmoscopia Directa:
Cuando se examina el ojo derecho del paciente, el mdico utilizar su mano y ojo derecho y se colocar
a la derecha del paciente y viceversa.
El paciente deber mirar a un punto de fijacin, a lo lejos o al infinito, por encima del hombro del
observador para eliminar la acomodacin del ojo que se examina.
El observador debe mantener los dos ojos abiertos para realizar el examen.
La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2.3 cm.
Metodologa para el estudio: (Orden en que deben estudiarse)
1. Pupila, disco o cabeza del nervio ptico.
2. Vasos (arteriales y venas).
3. Mcula ltea o fvea.
4. Retina.
1. Pupila:
Forma: Irregularmente circular u ovalada.
Tamao: Dimetro 1,5 mm.
Color: Rosado claro.
Bordes: Bien definidos.
Superficie: Plana o ligeramente excavada.
2. Vasos.
Ramas de aryterias y venas cerebrales de la papila. Se dividen al llegar a la papila en Sup e Inf, Tem y
Nasal y pequeos vasos terminales.
Color: Arteriolas (rojo claro)
Venas (rojo oscuro)
3. Mcula ltea o fuea.
Situacin: ocupa el polo posterior del ojo. Carece de vasos.
Color: Algo oscuro que el del resto del F Ojo.
Centro: Un punto brillante (fvea central).
4.
Retina.
Color: Transparente.
Coloracin del fondo: Depende de los vasos coroideos.
Rojo anaranjado: Personas rubias.
Rojo ladrillo: Persona morenas.
Atignado: Personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo.
Albino: Personas sin pigmento retiniano y coroideo.
Nervios III, IV Y VI
Motor ocular comn (III)
Pattico o troclear (IV)
Motor ocular externo (VI)
Inervan los msculos oculomotores (porcin extrnseca e intrnseca) por lo que se exploran juntos.
Semiotecnia:
PORCIN EXTRNSECA: III, IV, VI
Inspeccin de la fascie
Si las 2 aberturas o hendiduras palpebrales tiene la misma amplitud:
- Una de ellas ms estrechada porque el prpado superior de un lado est ms descendido
que el otro (Ptosis palpebral).
- Si un ojo est cerrado porque no puede llevar el prpado superior.
(Parlisis de ese msculo)
Globos Oculares (Cada ojo por separado)
Simetra o si tiene desviaciones hacia arriba, abajo, afuera o adentro.
Se fija la cabeza con una mano y se le pide al paciente que siga con su vista el dedo del mdico
que movemos frente a sus ojos en direccin horizontal de derecha a izquierda o viceversa, hasta
las posiciones extremas
Vertical de abajo a arriba y viceversa
Obticuo
Direccin circular: Movimiento rotativo (Esq. Oftalmologa Pg.39)
Se le ordena la paciente abrir la boca y observa la lengua y si sus dos mitades son
iguales y simtricas.
Se le ordena la paciente que saque la lengua y se observa si la punta de esta est en el
centro o se desva hacia un lado.
El lado hacia el que se desva la punta es el lado en que asunta la lesin.
La fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al paciente que
presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado
sus dedos o mano por fuera.
Articulacin de la rodilla
Su palpacin se realiza en busca de cambios de temperatura y alteraciones seas; se examina la rtula y
la tuberosidad mayor de la tibia, y posteriormente los ligamentos sinoviales.
Peloteo rotuliano: cuando hay derrame articular y comprimimos la rtula, al hacer la descompresin
sbita, ella es rechazada hacia delante.
Explore la estabilidad de los diferentes ligamentos de la rodilla as:
Ligamentos colaterales: con la rodilla en extensin completa y el paciente relajado, sostenga el muslo
con una mano en la cara posterior del tercio inferior; con la otra mano coja la pierna en su tercio
inferior y realice movimientos laterales, tratando de abrir la articulacin. Normalmente no debe
aparecer ningn desplazamiento.
Ligamentos cruzados: son los responsables de la estabilidad en sentido anteroposterior de la rodilla.
La estabilidad de los ligamentos cruzados anterior y posterior se busca con la maniobra del cajn. Con
el paciente en decbito dorsal, la cadera flexionada 60 y la rodilla flexionada unos 75,.el examinador
se sienta sobre el pie del paciente, abraza la parte superior de la pierna, colocando los pulgares sobre la
cara anterior de ambos cndilos tibiales se realizan movimientos de adelante-atrs. Normalmente el
desplazamiento es mnimo menor de 1 cm, con la traccin hacia delante se evala el ligamento cruzado
posterior en la direccin contraria.
Por ltimo se exploran los arcos de movimiento, activa y pasivamente, en flexo-extesin.
Articulacin tibioastralgiana
Palparemos a nivel de los malolos y de las regiones y de las regiones retromaleolares, y realizando los
movimientos pasivos buscaremos dolor.
Articulaciones del pie y sus movimientos
Astrlago-calcanea: Inversin-eversin
Medio tarsiana: Aduccin-abduccin
Interfalngicas: Flexoextensin de los dedos
Exploramos todos los movimientos en busca de dolor como se representa en el esquema siguiente
Maniobra de trendelenburg, a) negativa b) positiva
Mtodo de Grott. Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la
columna lumbar, se pone un rodillo o almohada pequea, para provocar lordosis, con lo cual se acerca
el pncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada
sobre el borde extremo del recto anterior, lo rechaza hacia la lnea media permitiendo explorar el
pncreas en la profundidades a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral.
Mtodo de Mallet-Guy. Para palpar el cuerpo y la cola del pncreas, se aconseja este mtodo, en el
cual el enfermo se sita en decbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el
abdomen.
El mdico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartlago noveno, a una
distancia aproximada de 3 a 4 cm del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior
colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin latero - vertebral
izquierda. Por ltimo se levanta la base de la mano y se hunden los dedos en la profundidad por
encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstculo
representado por el estmago y poder provocar as dolor profundo en el pncreas.
Punto pancretico de Desjardins. Se describe a 6 cm del ombligo sobre una lnea que une a este con
la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura deudenal.
EXAMEN DEL ESTOMAGO.
Es una visera hueca con contenido gaseoso (por aire deglutido) y slido (por ingesta peridica de
alimentos). Su nota clsica de percusin es el timpanismo proyectado topogrficamente en l
Hipocondrio izquierdo como una zona de lmites variables (espacio semilunar de Traube.)
Para su bsqueda proceda de la siguiente manera:
1. Paciente en decbito dorsal, respirando tranquilamente.
2. Percuta en forma ordenada el hipocondrio izquierdo tratando de eliminar la zona del
timpanismo
Nota: Cuando el paciente tiene estmago lleno, es frecuente que el timpanismo desaparezca o
disminuya su rea.
La palpacin del colon transverso. Es su mejor mtodo de exploracin. Se hace por el mtodo
bimanual y por deslizamiento aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia. El rastreo
se realiza desde el epigastrio al mesogastrio, alcanza al colon transverso en la lnea media y, con los
tres ltimos dedos de cada mano se trata de llegar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo. Se
le identifica como un cilindro.
La palpacin del yeyuno y del ileon. Se realiza por el mtodo monomanual o bimanual, pero en la
mayor parte de los casos normales no se palpan las asas.
La percusin y la auscultacin varan en relacin con el perodo digestivo y a veces con el tipo de
alimento ingerido. Mediante la percusin podemos encontrar grados discretos de timpanismo y
submatidz, y por la auscultacin ruidos hidroareos caractersticos de la perstalsis del yeyuno y el
leon durante la fase intestinal de la digestin. Es conveniente familiarizarse con los caracteres de estos
ruidos, as como su frecuencia
La palpacin de la fosa iliaca derecha, particularmente referida al ciego y al apndice es muy rica en
maniobras. Se realiza por los mtodos monomanual o bimanual. Se palpa el ciego por rastreo, desde el
ombligo hacia la espina ilaca anterosuperior ( de dentro hacia fuera ) y viceversa, preferentemente con
los miembros inferiores en extensin. Tambin se puede colocar al enfermo en decbito lateral
izquierdo y entonces se le hace flexionar el miembro inferior derecho. Se puede emplear una o las dos
manos. Sigaud aconseja utilizar la mano izquierda con el purgar detrs y los otros dedos delante. Los
dedos en garra con discreta flexin, realizan el deslizamiento descrito por Haussmann y Glenard,
detallando el ciego.
El ciego normal se reconoce por las siguientes caractersticas: forma y tamao como el de una pera, con
la parte ensanchada hacia abajo, consistencia blanda, superficie lisa, movible 2 a 4 cm hacia dentro,
indoloro y al palparlo da origen a la produccin de ruidos hidroareos o gorgoteo. Por la colisin
lquido gaseosa del contenido. Estas caractersticas varan segn el estado de contraccin o relajacin
de su tnica muscular y segn la cantidad de lquidos o gases contenidos en su interior; Precisamente
esta variabilidad es un elemento muy importante para su identificacin y lo diferencia de un rin
ptoxico o de una vescula grande.
El ilion terminal puede palparse a veces como una cuerda fina.
En la propia zona es importante la tcnica de Palpacin del msculo poas: con el enfermo en decbito
supino, se busca la contraccin del msculo a expensas del movimiento de elevacin y flexin del
miembro.
Puntos y maniobras apendiculares
Sobre la lnea que va del ombligo a la espina ilaca anterosuperior se encuentran los puntos de Morris a
3 o 4 cm del ombligo; el de monrro, en la interseccin de dicha lnea con el recto anterior, y del Mc.
Burney en la mitad de dicha lnea. Sobre la lnea que une a ambas espinas ilacas; estar el punto de
Lanz, en la unin del tercio derecho con el medio y el de Sonnenburg en la interseccin de dicha lnea
con el recto anterior. Los puntos dolorosos ms frecuentes son los de Lanz, Mc Burney y Morris.
Existen otras maniobras que provocan el dolor como son:
La maniobra de Rowsing: que consiste en hacer presin a partir de la fosa ilaca izquierda, siguiendo en
sentido inverso la direccin del colon. La idea es provocar la distensin del ciego acumulando los
gases intracolnicos de izquierda a derecha hacia el ciego.
Maniobra de Blumber: que consiste en provocar dolor en la fosa ilaca derecha al aflojar bruscamente
la presin ejercida previamente con la mano en dicha zona. ( Dolor a la descompresin.)
Existen tambin otras maniobras que tienen como finalidad la contractura del msculo poas, levantando
en posicin rgida el miembro inferior derecho, as como por el contrario, haciendo flexionar
fuertemente el muslo sobre el vientre.
Tacto rectal
El tacto rectal es una manera de acceder al interior de la cavidad abdominal.. Por ser una maniobra
hasta cierto punto violada por el pudor de los pacientes, debe contarse siempre con el consentimiento
de ellos, previa explicacin de lo que se va hacer.
Proceda de la siguiente manera
- Lubrique adecuadamente el ndice de su guante.
- Coloque ese dedo ejerciendo moderada presin sobre el orificio anal y aprecie el tono esfinteriano.
Espere unos segundos y sienta que el esfnter anal se relaja.
- Proceda a introducir el dedo suavemente a una presin siempre constante.
- Una vez dentro del recto, palpe sus paredes y en la cara anterior la prstata; esta aparece como una
estructura central, bilobulada, firme y de superficie lisa. Su tamao normal se aprende a reconocer
por la palpacin rutinaria de ese rgano, pero en todo caso no protruye en la luz rectal.
- Aprecie si hay materia fecal en el interior, extraiga un poco y observe sus caractersticas (color,
consistencia, etc.)
Existen otros mtodos en posicin erguida que tienden a facilitar el descenso de los riones. Entre
estos mtodos tenemos el Goelet.
Mtodo de Goelet
El paciente se encuentra sobre le miembro superior contrario al lado que se va a palpar, y el otro
miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es
bimanual, con la mano en al zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del rin.
Los puntos dolorosos propiamente dichos son :
- Costovertebral.
- Costomuscular.
- Subcostal.
- Ureteral superior o pelviureteral.
- Ureteral medio.
- Ureteral inferior o yuxtavescical.
- Supraintraspinoso.
- Inguinal.
- Suprailiaco lateral
Costovertebral. Se busca en el ngulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna
vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjuncin, del duodcimo nervio intercostal.
Costomuscular. Se explora en la unin del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la
masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodcimo intercostal en el
punto en el que se hace superficial.
Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la lnea umbilical, en su interseccin con el
borde externo del recto anterior.
Ureteral medio. Unin de la lnea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.
Ureteral inferior. Corresponde a la entrada del urter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o
vaginal.
Auscultacin
La auscultacin de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado inters en relacin con la
pesquisa etiolgica de la hipertensin arterial. El hallazgo de un soplo sistlico en esas reas sugiere la
existencia de una estenosis parcial de la arteria renal que es la causa de la hipertensin renovascular.
Tambin producen soplos a ese nivel la fstula arteriovenosa renal y el aneurisma de la arteria renal y el
aneurisma de la esplnica (lado izquierdo ).
La bsqueda de este soplo debe hacerse con el paciente en decbito lateral, con los muslos flexionados
sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal ) hundiendo profundamente el estetoscopio en
la regin que se ausculta y en ambiente silencioso.
SISTEMA GENITAL
Genitales femeninos
Inspeccin de los genitales externos
Tratando de no lesionar el pudor de las pacientes se proceder a colocarla en posicin ginecolgica, con
ayuda de la enfermera. Este examen reviste un gran inters, ya que la simple observacin de la vulva
podemos detectar desde el grado de desarrollo sexual de la paciente si esta es muy joven, hasta la
presencia de malformaciones congnitas o de algn otro proceso no detectado anteriormente. Debemos
observar la presencia y disposicin del vello, el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris, la
presencia de un himen intacto o no , las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la
presencia de prolapso.
Examen con espculos
Despus de la inspeccin de la vulva procedemos a la colocacin del espculo, del cual hay diferentes
tipos. Esta exploracin es obligatoria en la paciente no virgen y debe realizarse antes del tacto bimanual
Mediante la colocacin del espculo, el explorador podr percatarse de: elasticidad y longitud de la
vagina, presencia o no de cuerpo extrao, caractersticas del cuello del tero, procesos cervicales,
caractersticas del contenido vaginal. Adems, el espculo permite la realizacin de otras
investigaciones como: prueba de Schiller, citologa vaginal o por raspado cervical, colposcopia,
exudado vaginal, etctera.
Puede ordenarse a la mujer que trate de pujar y al entreabrirse el introito vaginal se introduce el
espculo disponindolo oblicuamente y rotndolo despus; pueden separarse los labios mayores (en su
parte media) con la otra mano e introducir el espculo disponiendo el ancho de la punta de las valvas
en sentido anteroposterior; puede deprimirse el perin y traccionarlo hacia atrs para entreabrir el
introito o tambin introducir un dedo lubricado y deprimir la pared vaginal posterior para facilitar la
introduccin del espculo. En algunas multparas la introduccin es muy fcil y no requiere de ninguna
de las maniobras descritas anteriormente.
Con el espculo colocado se acciona para abrir las valvas y se localiza el cuello, despus de lo cual se
fija mediante el ajuste del tornillo o tuerca reguladora.
Tacto Vaginal
Despus de retirado el espculo se procede a realizar el tacto vaginal bimanual para lo cual se utilizar
un guante estril, preferiblemente con lubricante. La introduccin de los dedos debe efectuarse
delicadamente, colocndose el explorador frente o a un costado de la paciente segn le sea ms fcil.
La mano opuesta se colocar sobre el abdomen permitiendo apresar entre ella y los dedos que tactan,
las distintas estructuras que componen los genitales internos y estudiar su posicin, tamao, forma y
consistencia del cuello y del cuerpo del tero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamao de
ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad dolorosa, y la presencia o no
de tumoraciones.
Genitales masculinos
Inspeccin
Se debe comenzar por el examen general seguido del local, este comprende el examen visual del pene,
escroto, regiones inguinales y perineo.
Palpacin de la tnica serosa vaginal
Se trata de tomar entre el pulgar y el ndice la parte anterior del testculo, que cuando no est distendida
la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales solo consiguen tomar la pared
de las bolsas, inclusive la hoja perietal de la serosa vaginal que forma un pliegue, y que, si se aumenta
la presin, se desprende al tiempo que se percibe una sensacin de salto.
Palpacin del testculo y del epiddimo
Comprueba si ocupan su lugar normal o estn ectpicos. La consistencia del testculo normal (en estado
de plenitud) es firme y elstica, y semeja la del globo del ojo en el animal vivo. La superficie es lisa.
El epiddimo es menos consistente (exiguo grosor de su tnica fibrosa) y se palpa bien con la tcnica
de Chevassu: mientras el testculo es fijado con la mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el ndice
derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar
entre el y el pulgar de la misma mano la cabeza del epiddimo