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I.- Mediciones Antropomtricas
Presin Arterial Sentado...................
Presin Arterial de Pie ....................
II.- Diagnostico Funcional
Pulso..............
CC.................
Peso..........
Talla...............
IMC...........
Realiza Actividad Fsica Si........No........
EFAM
Parte A
1.-
Puntaje
2.3.4. 5.6.7.-
Parte B
1.-
Puntaje
2.3.4.5.6.-
8.9.TOTAL
Autovalente sin riesgo
MMSE
1.-
Puntaje
2.3.4.5.6.-
Usted observa
Mareos
Temblor de reposo
Alteracin del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla
Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteracin visual
Alteracin auditiva
Otro
En riesgo de Dependencia
SI
NO
Identificacin de Redes
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. tiene quien lo apoye?
Si
No
En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de:
Familia
Amigos
Vecinos
Grupos Organizados
Riesgo de Cadas
Estacin
Unipodal
Derecha
.............segundos
Izquierda
...............segundos
TIMED UP AND GO
..segundos
Indice de Katz
Actividades Bsicas de la
Vida Diaria
Baarse
Vestirse
Usar el Bao
Trasladarse dentro de la casa
Continencia
Alimentarse
Yesavage...............
Pfeffer ...............
Dependencia
Leve
Dependencia
Moderada
Dependencia
Severa
VI.- Patologas
Patologas
HTA
DM
Dislipidemia
Obesidad
Desnutricin
Hipotiroidismo
Neumona
Patologas
EPOC
Depresin
Demencia
AVC
Parkinson
Cadas Frecuentes
Hipoacusia
Patologas
Artrosis
Artritis Reumatoidea
Ceguera, Baja Visin
Incontinencia Urinaria
Inmovilismo
Secuela AVC
Losartan
Enalapril
Hidroclorotiazida
Diazepan
Fluoxetina
Sertralina
Salbutamol
Inflamide
Aspirina
Paracetamol
Diclofenaco
Levadopa
Orientar a
grupos de la
comunidad
HTA, DM
Autovalente
con riesgo
En riesgo de
Dependencia
Cardiovascula
r Educacin
Sospecha de
Ansiedad
Derivar
mdico
Educacin
Sospecha de
Depresin
Derivar
mdico
Educacin
MMSE < a 13
Derivar
mdico
Educacin
Limitacin
Funcional y
Dolor
osteoarticular
Derivar a
mdico
Dependiente
Leve
Derivar a
Centro de
Rehabilitacin
Dependiente Moderado
y Severo
Atencin
Domiciliaria
Otras
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Indicaciones
Profesional...........................................................