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Planteamiento teraputico
J. Ruiz Galiana
Parte IV
j INTERACCIN TERAPUTICA
Otro aspecto que se debe cuidar en el planteamiento
teraputico es la interaccin cuando se emplea ms de un
tratamiento, sean stos exclusivamente farmacolgicos o
asociados a intervenciones quirrgicas o a procedimientos
fsicos concomitantes.
Las interacciones de los frmacos pueden recurrir en su
farmacocintica (absorcin, distribucin y metabolismo o
excrecin), en su farmacodinamia (fijacin y efecto en los
receptores celulares especficos) y sobre los efectos aditivos
al actuar sobre diferentes receptores (interaccin de efecto), y todo ello ha de considerarse en relacin tanto con la
potencia teraputica como con la capacidad de inducir
toxicidad.
La gran mayora de las interacciones descritas en la
absorcin y en los desplazamientos entre las fracciones
ligadas a protena y en las libres con accin farmacolgica,
tiene un inters ms acadmico que una traduccin real en
la prctica mdica, si bien las excepciones pueden resultar
considerables, como sucede con la absorcin de tetraciclinas o ciertas quinolonas de amplia utilizacin actual y el
calcio u otros cationes. En ocasiones son trascendentales,
como los desplazamientos que modifican los niveles de
hipoglucemiantes.
Ms frecuentes son las interferencias en la tasa de metabolizacin. Al competir ms de un frmaco o al tener uno
de ellos una accin bloqueante sobre el mismo sistema
enzimtico, pueden aumentar su disponibilidad y aparecer
efectos txicos con dosis teraputicas. As sucede con la
mercaptopurina o la azatioprina y el uso concomitante de
alopurinol.
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La interferencia contraria es la induccin de una cadena enzimtica, de manera que se acelera la inactivacin del
segundo frmaco, disminuyendo la accin teraputica con
una dosis concreta. La rifampicina y el aumento en la
metabolizacin de los estrgenos (fallo de los anticonceptivos) es un buen ejemplo de esta situacin.
Finalmente, y con el mismo grado de importancia,
estn las interacciones en la excrecin. La excrecin urinaria de una sustancia puede modificarse por competencia
en la secrecin tubular renal, que puede ser tan importante que en ocasiones se busca deliberadamente (como es el
caso de aumentar los niveles de penicilina en el plasma
con la adicin de probenecid); por cambios del pH urinario al modificar la reabsorcin pasiva tubular de cidos y
bases no ionizadas, como ocurre por ejemplo al facilitar la
excrecin de salicilatos alcalinizando la orina, y desde
luego con las modificaciones inducidas en la perfusin y
en el aclaramiento renal (aumento de la nefrotoxicidad
y ototoxicidad de los antibiticos aminoglucsidos y diurticos).
La va urinaria no es la nica posible como excretora;
tambin puede bloquearse o disminuirse la circulacin
enteroheptica de un frmaco que alcance altas concentraciones en la bilis o se elimine de manera considerable por
ella. La ciruga con drenajes biliares de alto dbito es un
ejemplo de este concepto, al igual que el paciente sometido a afresis o dilisis para las sustancias que puedan aclararse en estos procedimientos.
Existen otras situaciones en que debe extremarse la farmacovigilancia de estas interacciones, y dos de ellas merecen especial consideracin. La primera es la senectud, en la
cual y aunque existen notables diferencias segn la edad
y el estado funcional de los sistemas orgnicos pueden
existir modificaciones en todas las etapas de la farmacocintica y farmacodinamia de una sustancia determinada
que faciliten la trascendencia clnica de las acciones e interacciones farmacolgicas.
De nuevo se ha escrito ms sobre las observaciones controladas que sobre los efectos reales de los frmacos con
resultados yatrgenos en el anciano. No obstante, es indudable que en este grupo de poblacin es elevada la prevalencia de enfermedades, es frecuente el uso de ms de una
sustancia como tratamiento y tienen especial trascendencia ciertas toxicidades como la renal o la induccin de
hemorragias digestivas.
La segunda de las situaciones es la existencia previa de
insuficiencia renal, en la que hay que valorar sistemticamente el ajuste de las dosis de un amplio grupo de frmacos que tienen una considerable potenciacin teraputica
y txica en su excrecin y en la de los metabolitos activos
y aun en su metabolizacin.
Existen finalmente otras enfermedades, como la insuficiencia heptica y la diabetes, o ciertas caractersticas genticas que posibilitan la aparicin de toxicidad o susceptibilidad a complicaciones con frmacos o tratamientos
quirrgicos y que requieren planteamientos teraputicos
modificados.
En cualquier caso, el permanente repaso de los planteamientos teraputicos es el mejor mtodo de prevencin de
toxicidad y yatrogenia.
En el curso de todo tratamiento ha de valorarse su eficacia, en ocasiones con criterios muy objetivos y concretos, como puede ser la correccin de acidosis e hiperglucemia en una descompensacin diabtica o el descenso de la
VSG en una arteritis. Otras veces slo se tendr la propia
impresin, subjetiva pero no por ello invlida.
Planteamiento teraputico
j CUIDADOS GENERALES
Adems de las medidas especficas, como el empleo de
frmacos o las intervenciones quirrgicas, el planteamiento teraputico debe contemplar una serie de cuidados
generales del paciente que incluyen la composicin de la
dieta alimentaria y de los lquidos ingeridos, la valoracin
de la movilidad o el reposo, la conveniencia de instaurar
tratamientos de apoyo ventilatorio o de aumento de la
fraccin inspirada de oxgeno, y el diseo de los parmetros clnicos que deben controlarse y su frecuencia (temperatura, frecuencia y ritmo cardaco, presin arterial, presin venosa, estado de conciencia, equilibrio hdrico,
vigilancia de deposiciones, etc.). En estos cuidados, cuando el paciente est hospitalizado, suelen intervenir otros
estamentos clnicos, fundamentalmente la enfermera, y
por lo tanto deben establecerse con un criterio de prudencia, realismo y justificacin, pero sin renunciar a la responsabilidad de su cumplimiento.
En el paciente ambulatorio estas explicaciones deben
hacerse al propio paciente o a sus familiares y concienciarlos de la trascendencia que en cada caso tengan.
Los cuidados generales del paciente y algunos aspectos
concretos de stos pueden ser determinantes en la evolucin de ciertas enfermedades. A veces se convierten en el
motivo de consultas mdicas repetidas con ms necesidad
de atencin que el propio control de frmacos. El paciente
diabtico es el modelo de implicacin de medidas generales en la planificacin teraputica adems del ajuste de la
dosis de insulina o de antidiabticos orales.
Un captulo trascendental en los cuidados generales es
la prevencin de posibles complicaciones derivadas de la
propia naturaleza del proceso que se est tratando, de las
circunstancias en que sucede o del tipo de paciente tratado.
Algunas de estas medidas preventivas como la inmunizacin preventiva del ttanos antes de someter al pa-
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j DECISIN QUIRRGICA
Otro de los planteamientos teraputicos clsicos del
ejercicio de la medicina es la decisin quirrgica, bien sea
con intencin reparadora de las funciones del rgano,
como la liberacin de un asa intestinal de una brida que la
obstruye o la realizacin de un puente en una trombosis
coronaria, bien con intencin mutilante para efectuar la
extirpacin parcial o total del rgano afecto.
En las ltimas dcadas se ha asistido a una modificacin trascendental de las tcnicas de reparacin por la
posibilidad de implantar prtesis mecnicas o tejidos
vivos, que ha culminado con la sustitucin o el trasplante
de rganos, consiguiendo as alcanzar uno de los hitos de
la historia de la medicina.
La ciruga ha tenido siempre una consideracin especial
por la radicalidad de su propio intervencionismo y, como
contrapartida, la morbimortalidad que cada acto quirrgico conlleva, el miedo del paciente a la agresin que ste
representa y la toma de decisin, no slo en cuanto a la
posibilidad de que la ciruga consiga la curacin o el alivio
del paciente, sino tambin cundo, cmo y quin debe
operarlo.
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Parte IV
j TERAPIA GNICA
Todas las enfermedades resultan de la interaccin de la
expresin gentica con los factores ambientales, pero existe un amplio grupo de procesos patolgicos en los que una
modificacin en el genoma resulta determinante para la
aparicin de la enfermedad. A este grupo de trastornos se
los denomina, en conjunto, enfermedades genticas.
Su tratamiento puede orientarse hacia la correccin de
la expresin fenotpica, para lo cual pueden utilizarse
todos los recursos de la teraputica clsica dependiendo
del error estructural, funcional o metablico producido, o
bien hacia la correccin del propio gen mutante, posibilidad ya abierta por el extraordinario desarrollo de conocimientos de las bases moleculares de las enfermedades
genticas.
La verdadera terapia gnica se refiere a la introduccin
de material gentico ajeno, o a la modificacin del propio,
con la intencin de corregir el defecto gentico preexistente (v. parte VI, cap. 7).
Puede realizarse sobre clulas somticas o sobre clulas
germinales o sus lneas celulares progenitoras, lo que establece una diferenciacin trascendental en cuanto a la
transmisin de las modificaciones genticas introducidas
(en las clulas somticas stas no se trasmitiran por herencia, mientras que s lo haran en las clulas germinales,
siempre que exista reproduccin del receptor).
Los defectos genticos causantes de procesos patolgicos pueden ser:
1. De herencia simple o mendeliana. Son los determinados por un nico gen mutante. Tienen tres formas expresivas: dominante, recesiva o ligada al sexo. Dominante es
aquella en la que la presencia de un nico gen mutante
para un determinado locus (estado de heterocigoto) produce la expresin de dicho gen. La forma recesiva requiere
para su expresin que ambos alelos sean mutantes iguales
(homocigotos) o mutantes diferentes (heterocigoto compuesto). En la forma ligada al sexo, el gen mutante est en
un cromosoma sexual, en lugar de estar en un cromosoma
somtico.
Se denomina tambin monognica a este tipo de herencia simple cuando el gen mutante anula o compromete
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Planteamiento teraputico
Captulo 15
Parte IV
Tabla 15-1
COSTE (PTAS)
126.000
411.000
301.000
510.000
407.000
438.000
537.000
283.000
319.000
111.000
214.000
226.000
422.000
848.000
476.000
1.781.000
2.326.000
1.702.000
j ANLISIS DE COSTES
Todo el desarrollo que ha posibilitado los planteamientos teraputicos descritos, desde los cuidados generales del
enfermo hasta la farmacia, las tcnicas fsicas y quirrgicas
y las tcnicas de biogentica, han supuesto tambin que el
coste, en dinero corriente, de lo que hoy puede ofrecer la
medicina y que resulta eficaz haya crecido muy por encima del desarrollo econmico de los pases y sociedades
que disponen de ellos.
Las razones ms evidentes de este incremento en el
gasto sanitario se deben, adems de los costes inherentes a
la caresta de las tecnologas y a su aplicacin generalizada,
a otros factores demogrficos y de funcionamiento de los
recursos sanitarios: a) el incremento de la expectativa de
vida de la poblacin; b) la creciente oferta sanitaria que
facilita el acceso a sta y su utilizacin; c) la pretensin de
la cobertura completa y permanente de los servicios sanitarios, independientemente de su influencia en la modificacin de los parmetros de morbimortalidad y eficacia o
vida til para una poblacin; d) la aceptacin de pautas
errneamente protocolizadas que encadenan la solicitud
de tcnicas diagnsticas y hacen aumentar el gasto sin ms
beneficio que la redundancia de informacin, y e) la insatisfaccin ante la valoracin clnica exclusiva sin la realizacin de exploraciones complementarias intiles y
costosas y sus consecuencias ms directas, que son la
implantacin de una medicina defensiva y la ineficacia,
comparada con sus costes, de este tipo de medicina de primera consulta, y tambin la oferta sistemtica de tratamientos como la quimioterapia, que para ciertos procesos
no aporta al paciente beneficios evidentes y, sin embargo,
representa un extraordinario coste.
Todo esto es una filosofa y una normativa que soporta
en gran manera al denominado estado de bienestar
imperante en los pases de nuestro entorno europeo, que
ha de replantearse de inmediato por el encarecimiento de
sus costes en los ltimos 20 aos.
En la tabla 15-1 se expone el precio del tratamiento
hospitalario de algunos de los procesos de mayor prevalencia.
Una sociedad desarrollada con recursos finitos, y aun
teniendo la soberana de ejercer preferencias, debe ser
armnica en la ejecucin de sus empeos sociales que la
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Planteamiento teraputico
La labor individual de la prctica mdica no debe olvidar su papel en estas consideraciones preventivas de eficacia demostrada; de otro modo, el paciente la buscar en la
medicina y modas alternativas, en general costosas y sin
validacin cientfica.
Bibliografa
ALONSO P. Anlisis de la produccin y los costes en un hospital de
enfermos agudos. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departamento de Sanidad y Seguridad Social, 1993.
KAHN KL, PEARSON ML, HARRISON ER, DESMOND KA, ROGERS WH,
RUBENSTEIN LV et al. Health care for black and poor hospitalizated
Medicare patiens. JAMA 1994; 271: 1169-1174.
MORSY MA, MITANI K, CLEMENS P, CASKEY CT. Progress toward human
gene therapy. JAMA 1993; 270 (2): 338-423.
NIES AS. Principles of therapeutics. En: Goodman A, Rall TW, Nies AS,
Taylor P, eds. Goodman and Gilmans The farmacological basis of
therapeutics, 8.a ed. New York: Pergamon, 1990.
RUIZ J. Tratamiento farmacolgico en el anciano. En: Martn F,
ed. Medicina interna en el anciano. Madrid: Sanidad y Ediciones,
1989.
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