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Valutazione psicologica di pazienti con sindrome di Takotsubo in fase di

quiescenza clinica: ricerca pilota.


Autori: S. Andreello, G. Garofalo, A. Pelosi, C. Cirac

INTRODUZIONE
La scoperta della sindrome di Takotsubo risale a quando, dal primo articolo del 1990, gli
autori giapponesi Dote, Sato, Tateishi, Uchida e Ishihara, incuriositi dalla forma insolita del
ventricolo sinistro, che somigliava al "tako-tsubo", ossia il cestello utilizzato dai pescatori
giapponesi per catturare i polipi (Kawai et al. 2000; Kurisu et al., 2002; Tsuchihashi et al., 2001),
per primi la descrissero chiamandola appunto "sindrome di Takotsubo" (Dote, Sato, Tateishi,
Uchida e Ishihara, 1991). Nel 2001 fu pubblicata la prima serie giapponese e la sindrome apparve
come una nuova entit nosologica (Tsuchihashi et al., 2001). Da quel momento, l'interesse
scientifico per questa condizione aumentato costantemente e drammaticamente negli ultimi anni:
dalle due pubblicazioni registrate nel 2000, si passati a quasi 300 nel 2010 (Sharkey, Lesser,
Maron, M. S. e Maron, B. J., 2011). Questa sindrome stata descritta con pi di 75 nomi diversi in
letteratura, tra i quali Cardiomiopatia da Stress (Stress Cardiomyopathy, SC) o Sindrome di
Takotsubo (ST), che enfatizzano le caratteristiche della malattia che sono state pi impressionanti
per i singoli ricercatori (ibidem).
La presentazione clinica di questa particolare sindrome pu spesso simulare un Infarto
Miocardico Acuto (IMA). I sintomi tipici e pi comuni sono, infatti, dolore toracico acuto e/o
dispnea, associato ad alterazioni elettrocardiografiche (Pilgrim, e Wyss, 2008; Prasad, Lerman,
Rihal, 2008; Wittstein et al., 2005), quali un sopraslivellamento del segmento ST nelle derivazioni
precordiali per il 90% dei soggetti associato a modesti innalzamenti dei markers di necrosi
miocardica (Cocco e Chu, 2007). In letteratura sono segnalati anche sintomi non specifici, tra cui
sincope, debolezza e nausea (Hurst, Prasad, Askew, Sengupta, Tajik, 2010) e casi asintomatici (220%: Castillo Rivera, Ruiz-Bailn e Rucabado Aguilar, 2011).
L'ecocardiografia e la ventricolografia sinistra permettono di evidenziare le anomalie caratteristiche
della sindrome Takotsubo, cio una disfunzione sistolica reversibile del ventricolo sinistro (Pilgrim,
e Wyss, 2008; Prasad et al., 2008; Wittstein et al., 2005): la ballonizzazione apicale.
Questo particolare disturbo si distingue dalla Sindrome Coronarica Acuta (ACS) in quanto le
anomalie transitorie accennate si estendono prevalentemente al di l di un unico territorio vascolare
(Dote et al., 1991; Sato, Tateishi e Uchida, 1990), in assenza di compromissione rilevante
dellalbero coronarico.
Una maggiore consapevolezza di questa sindrome ha portato, nel 2006, alla sua
incorporazione nella classificazione americana della Heart Association tra le forme di
cardiomiopatie primarie di tipo acquisito (Kapoor e Bybee, 2009; Maron et al., 2006). La Sindrome
di Takotsubo quindi oggi sempre pi riconosciuta come una nuova forma di cardiomiopatia
ischemica acuta (Hafiz, Jan, Paterick, Allaqaband e Tajik, 2012).
Oltre alla forma tipica che coinvolge lapice ventricolare sinistro e rappresenta quella pi
comune in tutte le casistiche, esistono alcune forme atipiche: attualmente, un terzo dei pazienti
presentano una forma variante della malattia (Haghi et al., 2007). Nello specifico in letteratura
vengono classificate diverse forme di ST in base alla sede di disfunzione contrattile ventricolare
(Castillo Rivera et al., 2011):

Tipo I: Cardiomiopatia Takotsubo con ballooning apicale


Tipo II: Balloning Medio-ventricolare
Tipo III: Cardiomiopatia con ipercontrattilit apicale (forma invertita)
Tipo IV: Mongolfiera basale
Tipo V: Coinvolgimento di altri segmenti

La diagnosi
La diagnosi di questa particolare cardiomiopatia continua ad essere controversa (Castillo Rivera et
al., 2011), tuttavia tra i diversi criteri diagnostici proposti in letteratura, i pi utilizzati sono quelli
della Mayo Clinic (Prasad, 2007):
1. Sospetto di IMA basato sul dolore precordiale e sopraslivellamento ST (o inversione
dell'onda T) osservato tramite ECG in fase acuta;
2. Ipocinesia o acinesia transitoria delle regioni medie e apicali del ventricolo sinistro e
ipercinesia funzionale della regione basale; le anomalie si estendono oltre una singola
distribuzione vascolare epicardica; un evento trigger stressante spesso, ma non sempre,
presente;
3. Arterie coronariche normali confermate dallo studio coronarografico (restringimento
inferiore al 50% in tutte le arterie coronariche) nella prime 24 ore dopo l'insorgenza dei
sintomi;
4. Assenza di recenti traumi cranici, emorragie intracraniche, feocromocitoma, miocardite, o
cardiomiopatia ipertrofica.
A causa dei diversi criteri di diagnosi e dei numerosi tipi di studi disponibili, la sua vera
incidenza sconosciuta ed variabile tra 0,7% e 4,87% di tutti i casi di sospetto IMA; pi comune
nelle donne (70100% vs. 530% negli uomini), in particolare in quelle post-menopausa (78
85,7%); inoltre, anche se sono riportati alcuni casi di pazienti giovani, solo il 3% sono al di sotto dei
50 anni, e l'et media di insorgenza sopra i 60 anni (Castillo Rivera et al., 2011).
Un trigger nella forma di un evento stressante, sia fisico che psicologico, viene individuato
nel 27-100% dei casi; al contrario dei casi di cardiopatia ischemica nei quali si trova un trigger
stressante solo per il 3% (ibidem).
Eziologia e fisiopatologia
In letteratura non esiste chiarezza relativamente all'eziologia e fisiopatologia di questa sindrome e
sono tuttora presenti ancora molti dibattiti.
Data la quasi totalit di donne nella popolazione colpita dalla Sindrome di Takotsubo, stato
ipotizzato come meccanismo causale il ruolo del calo di estrogeni, confermando il gi noto ruolo di
protezione dell'ambiente ormonale per le donne (Connelly, MacIsaac e Jelinek, 2006; HinojosaLaborde Chapa, Lange e Haywood, 1999; Sader e Celermajer, 2002; Ueyama et al., 2003).
Conseguentemente alla diminuzione di estrogeni, le donne nel periodo perimenopausa e
postmenopausa hanno un rischio pi elevato di sviluppare angina (Kaski, 2006), e di sviluppare
disturbi pi marcati della contrattilit cardiaca e della FEVS (frazione di eiezione del ventricolo
sinistro) (Demir et al., 2008; Johnson et al., 2004). In relazione a diversi studi, quindi, la mancanza
di estrogeni potrebbe essere una causa primaria di SC tramite un'azione indiretta sul sistema
nervoso o un'azione diretta sul cuore (Sato et al., 2011; Ueyama, Kasamatsu, Hano, Tsuruo e
Ishikura, 2008).

Altri autori hanno mostrato unostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro
nell11% dei pazienti con Sindrome di Takotsubo (El Mahmoud et al., 2008; Nef, Mllmann,
Akashi e Hamm, 2010), ipotizzandola come fattore causante lacinesia regionale, o ballooning,
tipica di questa sindrome.
Tra le ipotesi eziologiche, troviamo anche teorie su basi genetiche (Cherian, Angelis,
Filiberti e Saperia, 2007; Pison, De Vusser e Mullens, 2004). Tuttavia, le teorie principali
identificate in letteratura sono quattro: danno epicardico multivasale coronarico, malattia del
microcircolo coronarico, tossicit catecolaminergica, stunning neurogenico.
I primi rapporti che hanno dimostrato la teoria dello spasmo coronarico epicardico
multivasale (o vasospasmo coronarico), sono stati realizzati sulla base di studi con induzione di
spasmo multivasale, secondario a iniezione intracoronarica di acetilcolina (Dote et al., 1991;
Tsuchihashi et al., 2001). In realt, pazienti che esibiscono uno spasmo coronarico epicardico sono
segnalati nelle casistiche giapponesi, ma raramente descritti nella popolazione caucasica (Bybee et
al, 2004; Gianni et al., 2006; Kurisu et al., 2002; Tsuchihashi et al., 2001; Wittstein et al., 2005).
Infatti, nonostante sia una teoria ancora molto dibattuta, le rassegne pi recenti ritengono che questo
meccanismo sia da considerare improbabile come causa di questa cardiomiopatia (Abe e Kondo,
2003; Desmet et al., 2003; Kurisu et al., 2002; Prasad et al., 2008; Tsuchihashi et al., 2001; Yoshida
et al., 2007).
La disfunzione microvascolare coronarica (o alterazione primitiva del microcircolo
coronarico) un altro meccanismo fisiopatologico proposto. I dati suggeriscono che l'integrit
microvascolare sia compromessa in tutte le arterie coronariche di molti pazienti CT, e la disfunzione
microvascolare in LAD (left anterior descending) sia paragonabile a quella dei pazienti con
unelevazione acuta anteriore del segmento ST dopo ricanalizzazione dell'arteria dell'infarto
miocardico. Quindi i tassi ridotti di flusso di sangue e il successivo miglioramento spontaneo della
riserva di flusso coronarico suggeriscono un possibile coinvolgimento della funzione
microvascolare nella fisiopatologia della SC (Haghi et al., 2008; Kimura, Tanabe-Hayashi, Noma e
Fukuda, 2007; Nef, Mllmann e Elssser, 2007; Nef et al., 2009; Previtali, Repetto e Scuteri, 2005).
Tuttavia, non stato ancora definito in modo del tutto chiaro se questa disfunzione sia da intendersi
come un fenomeno primario o secondario (Barcin et al., 2003; Bybee et al., 2004; Galiuto et al.,
2010; Kaski, 2006; Kume et al., 2005; Yanagi et al., 2002). Data la controversia dei dati, questo
meccanismo fisiopatologico non pu essere considerato come unico determinante di tale sindrome
(Fazio et al., 2010).
Un'altra possibile causa il rilascio di catecolamine indotto da stress, che produce uno
stordimento cardiaco (Stein et al., 2004; Ueyama et al., 2002) attraverso una lesione diretta dei
miociti e una vasocostrizione (Kurisu et al., 2002) secondaria all'aumento di calcio (Nef et al.,
2010), che causa danni alle cellule cardiache e favorisce il rilascio di radicali liberi (Castillo Rivera
et al., 2011). Questa ipotesi di cardiotossicit catecolamminergica stata supportata da Akashi e
colleghi (2003) che per primi hanno segnalato elevati livelli di catecolamine in pazienti con SC.
Wittstein e colleghi (2005) hanno evidenziato come i livelli plasmatici di adrenalina, noradrenalina
e dopamina di 19 pazienti con SC, fossero 2-3 volte superiori a quelli dei pazienti con IMA, e 7-32
volte superiori ai valori normali (Goldstein, Eisenhofer e Kopin, 2003). La regione apicale avendo
una maggiore concentrazione di beta-adrenorecettori (Mori et al., 1993; Ueyama et al., 2002),
risulterebbe maggiormente reattiva alla stimolazione simpatica e agli sbalzi dei livelli di
catecolamine, e spiegherebbe il fenotipo tipico riscontrato pi comunemente nei pazienti con
Takotsubo (Wittstein et al., 2005). Nonostante questo meccanismo fisiopatologico sia tra i pi

riconosciuti, esistono studi che non documentano significativi aumenti dei livelli di catecolamine
plasmatiche nei pazienti SC (Blessing, Steen, Rosenberg, Katus e Frey, 2007; Elesber et al., 2007;
Fazio et al., 2008; Gianni et al., 2006; Kawai et al., 2007). Cos, questo meccanismo, come quelli
precedenti, rimane ancora sotto dibattito.
Attualmente si ritiene che lo stordimento miocardico neurogenico possa essere il principale
meccanismo in grado di giustificare la fisiopatologia di tale sindrome (Bartolomucci et al., 2012;
Lyon et al., 2008). Secondo tale teoria tutte le altre ipotesi possono essere considerate epifenomeni
di un meccanismo finale comune rappresentato dallo stunning acuto miocardico catecolamino
indotto. Alcuni autori ritengono che questo stordimento miocardico, nella fase acuta rifletta un
alterato metabolismo degli acidi grassi, attraverso la possibile ischemia miocardica, e la disfunzione
del nervo simpatico (Akashi et al., 2004; Kurisu et al., 2003). Ulteriori studi hanno aggiunto
significativit a questa ipotesi mostrando la presenza di un metabolismo uniformemente ridotto in
pazienti con CT, sproporzionato rispetto alla minore riserva di perfusione (Obunai, Misra, Van Tosh
e Bergmann, 2005; Pernicova, Scot, Bourantas, Farqad e Angela, 2010) in caso di stress.
La cardiomiopatia di Takotsubo potrebbe riflettere una combinazione di necrosi miocardica e una
diminuzione di risposta dei -adrenocettori con elevate concentrazioni di catecolamine locali
(Akashi, Goldstein, Barbaro e Ueyama, 2008; Goldstein et al., 2003).
In sintesi, i fattori che sono stati riconosciuti come predisponenti la Sindrome di Takotsubo
sono: il sesso femminile, let avanzata ed i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare
(ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, fumo, obesit). I meccanismi attraverso cui tali
predisposizioni possono influire nel determinismo della cardiomiopatia da stress tuttavia non sono
ancora noti. Tra i fattori di rischio oggetto di controversie scientifiche vi sono: familiarit, fattori
genetici e presenza di disturbi psichiatrici e di personalit (Allegato 1).
Ruolo dello stress.
Nonostante la patogenesi di questa sindrome non sia ancora del tutto chiara, in letteratura tra
i fattori che giocano un ruolo chiave, oltre alla mediazione patologica del sistema nervoso simpatico
nello stunning miocardico, sono menzionati come fattori scatenanti stressor fisici ed emozionali.
Esiste una minoranza di pazienti che non elicita un evento scatenante prima dell'insorgenza
dell'evento acuto (Bybee et al., 2004; Corrigan, Kimmel e Jayaram, 2011; Gianni et al., 2006), ma
resta comunque alta la percentuale di antecedenti: dal 65% (Cocco e Chu, 2007) all'85% (Sharkey,
Lesser e Maron, 2011) dei casi Takotsubo innescato da un evento stressante che precede
l'insorgenza dei sintomi da minuti ad ore. Nello specifico gli eventi stressanti rilevati sono sia a
livello psichico che somatico (Asbury, Creed e Collins, 2004; Bybee et al., 2004; Cocco e Chu,
2007; Gianni et al., 2006; Pine e Tierney, 1996; Rosen, 2004; Seth et al., 2003; Villareal, Achari,
Wilansky e Wilson, 2001; Wittstein et al., 2005; Yang e Lerman, 2005).
Fattori di stress fisici includono asma acuta, chemioterapia, ictus (Sharkey, Lesser e Maron,
2011). Sono segnalati casi legati all'anestesia generale, a varie procedure chirurgiche, come la
chirurgia digestiva (colecistectomia, epatectomia, colectomia, operazioni di ernia), chirurgia
cardiotoracica, chirurgia ortopedica, chirurgia oculare, operazione dal dentista (Gavish, Rozenman,
Hafner, Bartov e Ezri, 2006; Itoh, Miyake, Hioki, Tanaka e Okabe, 2007; Lentschener et al., 2006;
Littlejohn, Syed, Ornstein, Connolly e Heyer, 2008; Liu, Bravo-Fernandez, Riedl, Antapli e
Dhamee, 2008; Liu e Saeed Dhamee, 2010; Ramakrishna, Ravi e Chandrasekaran, 2005; Takayama,
Iwase, Ohtsu e Sakio, 2004; Vassiliou, Ladwiniec e Pugh, 2012). In questi casi sono diversi i
meccanismi che possono rappresentare l'evento scatenante: l'ansia preoperatoria, stress della

chirurgia, l'induzione dell'anestesia, laringoscopia, instabilit emodinamica perioperatoria,


l'estubazione, e il dolore post-operatorio (Montassier et al., 2011). Per Kurisu e colleghi (2010) lo
stress fisico sembrerebbe essere fattore scatenante la sindrome Takotsubo in maggior misura nei
pazienti maschi piuttosto che nelle pazienti di sesso femminile.
Fattori di stress emotivo includono: apprendere della morte di una persona cara o di una
tragica notizia, parlare in pubblico, affrontare un'accesa discussione, discordia coniugale, incidenti e
perdite finanziarie, bolletta inaspettata, festa di compleanno a sorpresa, babysitting dei nipoti,
assalto, incidente d'auto, diagnosi medica catastrofica, puntura di medusa, disastri naturali
(Bielecka-Dabrowa et al., 2010; Bybee et al., 2004; Hurst et al., 2010; Montassier et al., 2011;
Movaheda e Donohueb, 2007; Parodi et al., 2007; Prasad et al., 2008; Sharkey et al., 2005; Trebouet
et al., 2011; Watanabe et al., 2005; Wittstein et al., 2005).
Altri casi particolari hanno evidenziato l'insorgenza della sindrome nel caso di anoressia
nervosa, abuso e astinenza di alcool, tentativo di suicidio, consumo di cocaina e oppiacei (Daka et
al, 2007; Rivera et al, 2006; Roman, Zorzoli, Bertona e Villani, 2013; Rotondi et al., 2010; Stout,
Hoshide e Vincent, 2012; Volman, Ten Kate e Tukkie, 2011).
Alcuni autori hanno individuato, all'interno di casistiche legate alle variazioni stagionali,
settimanali e circadiane di occorrenza di SC, una maggiore incidenza di stress causato dal
riprendere le attivit di lavoro dopo una pausa (Manfredini et al., 2010).
Per quanto riguarda l'analisi della risposta allo stress in questi pazienti, si trovano studi in
letteratura che utilizzano diversi metodi di induzione dello stress (farmacologica, esercizio fisico e
mentale, stimolazione) nella fase post-acuta (Abe, 2003; Camici, Marraccini, Lorenzoni e
Buzzigoli, 1991; Chauhan, Mullins, Taylor, Petch e Schofield, 1993; Leaf e Goldhaber, 1993;
Meeder, 1995; Raymond, Lynch, Underwood, Leatherman e Razavi, 1988; Yang e Lerman, 2005):
questi metodi hanno migliorato la diagnosi, ma non hanno portato ad ulteriori prove e sviluppi
(Cocco e Chu, 2007).
Tenendo conto del fatto che l'identificazione dell'evento trigger non sempre specificata,
poich risulta difficile da ritrovare se non all'interno di un'attenta anamnesi, rimane da chiarire come
un evento stressante specifico possa innescare la sindrome in un dato momento, e non in altri con
circostanze simili. Inoltre, sono rari gli studi che hanno ricercato condizioni di stress cronico come
antecedente (Delmas et al., 2012; Sharkey et al., 2011), quindi, nonostante esistano prove
dell'influenza dello stress cronico sull'apparato cardiovascolare (Bosma, Peter, Siegrist e Marmot,
1998; Jain, Mills, Von Kanel, Hong e Dimsdale, 2007; Twisk, Snel, Kemper e Van Mechelen, 1999),
data la scarsa analisi degli eventi stressanti, non esistono evidenze di un'influenza specifica per la
sindrome Takotsubo.
Ansia, depressione e variabili psicologiche
Il legame tra eventi stressanti e sviluppo della ST universalmente riconosciuto, ma non
ancora stata chiarita in letteratura lassociazione tra questa sindrome ed eventuali variabili
psicologiche. L'interesse per la presenza di eventuali disordini psichiatrici, quali in particolare,
ansia e depressione, nei casi di cadiomipatia Takotsubo sta incrementando sempre di pi.
Alcuni sondaggi indicano come il 15,8% delle donne in postmenopausa abbia un umore
depresso e come nel 17,9% dei casi vi sia la presenza di un disturbo conclamato di attacchi di
panico, o di qualche episodio isolato (Smoller et al., 2003; Wassertheil-Smoller et al., 2004). Pi
nello specifico, una rassegna postula che le condizioni di aumento dell'attivit simpatica, come nel
caso di disturbi d'ansia e di attacchi di panico, in concomitanza alle variazioni della postmenopausa,

possano contribuire all'insorgenza della ST (Nguyen et al., 2009). Utilizzando un'analisi


retrospettiva di una serie di casi Takotsubo, alcuni ricercatori hanno rilevato che il 50% dei soggetti
clinici (4 su 8) aveva una diagnosi secondaria di depressione o ansia (Nguyen et al., 2007). Alcune
ricerche hanno evidenziato un livello elevato di ansia nel 30% dei pazienti SC (Asbury, Creed e
Collins, 2004; Cocco e Chu, 2007; Pine e Tierney, 1996; Rosen, 2004); in un'altra rassegna, una
diagnosi precedente di depressione o d'ansia generalizzata era presente nel 37% (Regnante, 2009).
Ancora, un medico di base o uno psichiatra hanno diagnosticato al 56% dei pazienti con ST un
disturbo d'ansia cronica, prima del ricovero per l'evento acuto (Summers, Lennon e Prasad, 2010).
In generale per questi pazienti risulta significativa una pi alta prevalenza di ansia o depressione
(Del Pace et al., 2011; Kurowski et al., 2007; Mudd et al., 2007; Vidi et al., 2009) rispetto alla
popolazione generale.
Inoltre, un recente studio ha dimostrato che in pazienti SC, un alto grado di ansia comune,
ma non significativamente superiore rispetto ai pazienti con Infarto Miocardico Acuto (Del Pace et
al., 2011). Al contrario, Delmas e colleghi (2012) dimostrano che sia il disturbo depressivo
maggiore che il disturbo d'ansia generalizzato sono comuni nei pazienti con Takotsubo
(rispettivamente per il 73% e il 26%) e pi frequenti rispetto a quelli con IMA (26% e 6%
rispettivamente), e inoltre superiori all'incidenza nella popolazione generale di riferimento
(rispettivamente per il 13% e il 5,3%: Kessler et al., 2010). Un'importante caratteristica di questa
ricerca l'utilizzo di una procedura pi controllata di analisi della presenza dei disturbi discussi
fin'ora, sia tramite un'accurata anamnesi remota, che per mezzo di un'intervista mirata (Delmas et
al., 2012).
Esistono, in letteratura, report che suggeriscono che il disturbo post-traumatico da stress
possa contribuire alla patogenesi della sindrome di Takotsubo (Bartoli, Nadar, Loyd e Kasdan,
2011; Waldenborg, Soholat, Kahari, Emilsson e Frobert, 2011), e che la sua prevalenza sia dell'11%
(Delmas et al., 2012).
Queste associazioni tra disturbi ansioso-depressivi, stress cronico, insieme alla maggior
frequenza di una storia familiare di ansia o depressione, isolamento sociale (Summers, Lennon e
Prasad, 2010), aggiungono peso all'ipotesi secondo la quale le caratteristiche psicosociali possano
essere un fattore di rischio predisponente, mentre un evento stressante acuto possa provocare
l'evento Takotsubo in quel determinato momento (Summers et al., 2010; Ziegelstein, 2010).
Ulteriori malattie psichiatriche sono state segnalate in letteratura: demenza di Alzheimer con
caratteristiche psicotiche, disturbo di adattamento, disturbo depressivo maggiore, e disturbo
bipolare di tipo 1 (Corrigan, Kimmel e Jayaram, 2011). Nello specifico, tutti e quattro i casi hanno
mostrato delle esacerbazioni della malattia psichiatrica poco prima e in concomitanza con la
diagnosi di Takotsubo (ibidem). Quindi, a differenza dei casi tradizionali di SC, questi quattro
suggeriscono la possibilit che anche le riacutizzazioni di patologie psichiatriche preesistenti
(psicosi e mania) possano portare all'insorgenza di tale sindrome.
Un interessante case report descrive un esempio di SC caratterizzato da una personalit
vulnerabile (Compare et al., 2011). Questo paziente, in accordo con la letteratura descritta, ha
riportato un evento stressante emozionale (discussione domestica) tre ore prima dell'insorgenza dei
sintomi, e un'altro grande evento stressante nei sei mesi precedenti (morte di una persona cara).
Sottoposto ad una valutazione psicologica, tramite i questionari ERQ e BDI-II, il soggetto ha
mostrato un profilo caratterizzato da un alto livello di soppressione espressiva (numerosi tentativi di
inibizione o riduzione dell'emozione in atto) e un basso livello di rivalutazione cognitiva (scarsi
tentativi di pensare al significato e all'impatto emotivo di una situazione in modo alternativo) (Gross

e John, 2003), accompagnato da una depressione moderata (Compare et al., 2011). Questo risultato
ha indotto gli autori ad ipotizzare che una personalit basata su una regolazione emotiva improntata
sulla soppressione espressiva possa essere una particolare condizione di vulnerabilit nei confronti
di un evento stressante, e quindi condurre alla fase acuta Takotsubo (ibidem).
In sintesi, solo in questi ultimi anni inizia a concretizzarsi l'idea che i tratti di personalit
possano essere considerati come fattori di rischio per questa cardiomiopatia, e che il pericolo di
incorrere nell'evento Takotsubo possa dipendere, non solo da una vulnerabilit cardiovascolare
dell'individuo a seguito dell'esposizione a stress, ma anche dall'utilizzo dei propri meccanismi di
coping (ibidem), ossia proprio dalla scelta di quelle modalit di adattamento con le quali si
fronteggiano situazioni stressanti.

METODO
Scopo della presente ricerca quello di valutare il funzionamento psicologico dei pazienti
con Sindrome di Takotsubo a distanza dalla fase acuta, in riferimento ad un gruppo di soggetti sani
e di pari et.
L'ipotesi di partenza che esista un particolare profilo di personalit caratterizzato da
componenti ansioso-depressive, stili di coping improntati sull'evitamento esperienziale, e una bassa
flessibilit psicologica, che caratterizzi i soggetti colpiti dall'evento Takotsubo e li differenzi rispetto
ad una popolazione di controllo.
Il disegno di ricerca quasi sperimentale: oltre ad esaminare la possibile presenza di una
correlazione tra ST e particolari funzionamenti psicologici, si tenuto in considerazione un
confronto tra il gruppo di pazienti con la sindrome e un gruppo di controllo.
Sono stati arruolati 10 soggetti con pregressa ST in fase di quiescienza clinica, a distanza di
almeno un anno dallevento acuto (9 femmine, 1 maschio; et media 71,6 7,1); e 9 soggetti sani di
pari et e rischio cardiovascolare come gruppo di controllo (7 femmine, 2 maschi; et media 66,1
7,3). I partecipanti del gruppo sperimentale sono stati pazienti ricoverati presso lU.O. di
Cardiologia del centro riabilitativo Don Gnocchi tra il 2008 e il 2012, che soddisfacevano i criteri di
inclusione ed esclusione proposti dal gruppo della Mayo Clinic per la diagnosi di sindrome di
Takotsubo. Per quanto riguarda i soggetti di controllo, sono state selezionate persone di et pari al
primo gruppo, senza precedenti malattie cardiovascolari e patologie croniche, tra la popolazione di
Parma, tramite conoscenze e contatti con medici generali.
I due gruppi sono risultati equilibrati per et, sesso, familiarit, dislipidemia, fumo, diabete (p >
0,5). Con la sola, parziale eccezione dell'ipertensione (p = 0,066), che segnala una maggiore
ipertensione nel gruppo sperimentale.
I partecipanti sono stati contattati telefonicamente: stata fornita loro la spiegazione dettagliata del
protocollo di ricerca al quale si sarebbero dovuti sottoporre. Solo chi ha firmato il consenso
informato, per il trattamento dei dati ai fini della ricerca, ha partecipato alla ricerca. Le valutazioni
sono state eseguite in un setting che ha garantito la piena riservatezza, in un ambulatorio del centro
riabilitativo Don Gnocchi di Parma, da una persona formata al colloquio e alla somministrazione
dei test psicologici.
Il desiderio di fare chiarezza nella letteratura analizzata, e la curiosit verso questa
misteriosa cardiomiopatia, ha spinto la seguente ricerca verso la scelta di un elaborato e specifico

protocollo composto da una valutazione psicologica, della durata di un'ora/un'ora e mezza circa.
Nello specifico stato utilizzato un protocollo composto da un iniziale colloquio e una batteria di
sei test psicologici. Lo scopo del colloquio stato quello di indagare la presenza di eventi
estremamente stressanti, ossia di eventi percepiti come qualitativamente molto gravi per il soggetto.
Come supporto al colloquio stata utilizzata la Scala per gli Eventi Stressanti di Paykel (Fava e
Osti, 1982), che ha avuto per solo funzione di traccia, vista la sua mancanza di adeguatezza per
questo tipo di studio: i partecipanti alla ricerca sono a distanza di almeno un anno dall'evento acuto,
mentre questa intervista semi-strutturata prevede la classificazione di uno o pi eventi stressanti nei
sei mesi precedenti all'evento acuto (ibidem).
Infine, con l'intento di ottenere un quadro il pi ampio possibile delle variabili personologiche, la
batteria di test ha previsto l'utilizzo di sei questionari diversi, che nell'ordine di somministrazione
sono: Test di Cattel 16 PF- forma C (per indagare il tipo di personalit), AAQ-II (flessibilit
psicologica e capacit di rimanere in contatto con le proprie emozioni), COPE (modalit di coping),
BDI-II (depressione), STAI-Y1 (ansia di stato), STAI-Y2 (ansia di tratto).

RISULTATI
Per confrontare i due gruppi (con leccezione degli eventi di vita
stressanti), data lesigua numerosit, si scelto di utilizzare il test non
parametrico per gruppi indipendenti di Kruskal Wallis. I risultati evidenziano
diverse sfaccettature.
Come primo aspetto si conferma, tramite lindagine del colloquio iniziale,
la presenza di eventi stressanti, trigger, precedenti allevento acuto Takotsubo
per sei soggetti SC (60%), di stress cronico per tre (30%); con l'eccezione di un
soggetto che l'ha riferito dopo il risveglio, senza un antecedente (allegato 2 A).
Due soggetti di controllo su nove (22%) riportano eventi estremamente
stressanti negli ultimi anni (allegato 2 B).
Dallanalisi del test di personalit 16 PF- C, per quanto riguarda i
partecipanti del gruppo Takotsubo emergono punteggi clinicamente significativi
(rispetto ai cut off: inferiori a 3,25 e superiori a 6,75) nei fattori:
Q4 (8,4 0,7), che indica uno spostamento sul polo "teso" e che definisce
il soggetto come "incline ad essere teso, eccitato, irrequieto, impaziente
ed instabile, sovraffaticato ma incapace di stare inattivo. Non riesce ad
avere una chiara visione dellunit del gruppo.. (Cattell, R. B., Cattell, A. K., e
Cattell H. P., 2001).
I (7,6 1,71), che, indicando il polo "ipersensibilit", definisce questi
soggetti come aventi "la tendenza ad assumere un comportamento [...]
delicato, immaginativo, estetizzante, ipersensibile ed eccitabile. Spesso
possono dimostrarsi esigenti, impazienti e infantilmente dipendenti e
poco pratici negli affari. Sono intolleranti alle persone rozze e ai lavori
che ritengono grossolani. Sono portati a rallentare le decisioni del gruppo
e a turbare il morale di questo con osservazioni negative (ibidem).

O (7,5 1,43): estremit "apprensivo" nel quale il soggetto ha


tendenza ad essere inquieto, preoccupato, timoroso, depresso. Evita le
compagnie ed turbato da stati danimo e mutamenti dumore. Ha un
atteggiamento tipicamente infantile [...] ansioso di fronte alle difficolt.
bloccato da un senso di sicurezza e dalla disposizione a sentirsi
colpevole. In gruppo non si sente ben accetto n libero di partecipare
(ibidem).
Q3 (2,3 0,95), che indica la caratteristica "indolente" e descrive una
persona con la "tendenza a non esercitare un sufficiente controllo della
volont e a mancare di stabilit di carattere. Non considerato serio,
diligente e coscienzioso (ibidem).
Q2 (2,6 1,78): dipendenza dal gruppo che indica che il soggetto
preferisce lavorare e prendere decisioni assieme ad altre persone, ha
bisogno dellapprovazione sociale e dellammirazione. E tendenzialmente
influenzabile e convenzionale e pu mancare di decisione (ibidem).
C (2,9 1,6): reattivo, quindi una persona caratterizzata da molti sbalzi
di umore; in particolare con "tendenza ad essere emotivamente
immaturo, intollerante alle frustrazioni, labile, [...] insoddisfatto della vita
e incline a preoccuparsi per la propria salute, facile ad infastidirsi, a
stancarsi di situazioni e di persone e a presentare i pi diversi sintomi
nevrotici (fobie, disturbi del sonno, turbe psicosomatiche) (ibidem).
B (3,1 1,8): bassa attitudine generale, ossia lento nellapprendere e
nellafferrare le idee; intellettualmente debole, di mente pigra...
(ibidem).
H (3,2 1,35): avvicinamento verso il polo definito timido, che descrive
un soggetto ripiegato in se stesso, cauto, ritroso e freddo. Spesso
inibito da un sentimento di inferiorit o portato ad essere lento ed
impacciato nella parola ed atteggiamenti. Non ama professioni implicanti
il contatto con la gente, preferisce uno o due amici ad una compagnia pi
numerosa ed incapace di tenersi in contatto con lambiente" (ibidem).
Q1 (3,2 1,55): polo del conservatorismo che definisce un individuo
"tendenzialmente prudente e moderato. E contrario ad ogni
cambiamento, preferisce metodi tradizionali e gi collaudati in cui tutto
prevedibile e consueto (ibidem).
Da un'ulteriore analisi dei dati, inoltre, emerge per questo gruppo sperimentale
una combinazione significativa delle scale primarie O+ e Q3, che caratterizza
una "tensione interna tra il senso di colpa e l'impulsivit", e che indica che
"nella persona presente la propensione al senso di colpa e a sentimenti di
perdita di controllo" (www.slideshare.net/pcalanna/il-test-16pf5).
Infine, la scala globale che risulta significativa quella dell'ansiet (per la
presenza di significativit congiunta nelle scale C-, O+, Q4+, con la sola
eccezione dell'assenza della scala L+).
Per quanto riguarda il gruppo di controllo i punteggi medi sono clinicamente

significativi sono nelle seguenti scale: Q 4 (7 1,58); I (6,78 1,79); H (2,11


1,45); Q2 (2,89 2,26).
Dal confronto tra gruppi emersa una differenza significativa nella scala Q 4 (2
= 4,85, p ,03), e una differenza vicina alla significativit nella scala H (2 =
2,94, p ,086).
Il punteggio medio nel test AAQ-II per il gruppo della sindrome di
Takotsubo di 42,7 9,14 (punteggio normativo: 50,1 9,14): il punteggio,
prossimo alla soglia di significativit clinica, denota una bassa flessibilit
psicologica e una bassa capacit di rimanere in contatto con le proprie
emozioni. Il gruppo di controllo ha invece un punteggio medio di 50,7 , del
tutto sovrapponibile a quello normativo. Confermando la significativit clinica, anche la
significativit statistica della differenza tra i due punteggi alle soglie del
criterio (2 = 3,23, p 0,071) (allegato 3 A).
Per quanto riguarda lanalisi dei risultati nei punteggi medi del COPE del
gruppo sperimentale, emerge il prevalente utilizzo di strategie di coping di
evitamento (punteggio medio 32,7 ) composte dall'insieme di negazione,
umorismo, droga, distacco comportamentale e distacco mentale, e un
punteggio significativo nellorientamento trascendente (religione e assenza di umorismo)
(12,1 ). Anche per il gruppo di controllo le due strategie di coping sono
risultate prevalenti (rispettivamente con un punteggio di 32 e 6,78 ).
Non emergono differenze statisticamente significative tra i gruppi, con
leccezione della scala COPE 5 (2 = 5,01, p 0,02), ossia dell'orientamento
trascendente (allegato 3 C).
Lanalisi dei punteggi del BDI-II, colloca le medie dei campioni al di sotto
della patologia (un punteggio di 12-13 al test, corrisponde ad un valore
percentile di 80; al di sotto del valore percentile 85 il punteggio considerato
un livello di depressione compatibile con la normalit). In particolare i valori
percentili corrispondenti alle medie per il gruppo Takotsubo sono: BDI totale di 75,5 ,
componente cognitiva di 78,7 , componente fisico/somatica di 71,9 per il gruppo di
controllo: BDI totale di 49,89 , componente cognitiva di 59 , componente
fisico/somatica di 54,33 Da unanalisi del confronto dei dati rilevati nei due
gruppi, emerge una tendenza alla significativit nella componente depressiva
totale (2 = 3,27, p 0,07), maggiore per il gruppo sperimentaleallegato 3
Infine per quanto riguarda il test STAI-Y1 (ansia di stato) i punti Z sono di
2,74 2,77, e per lo STAI-Y2 (ansia di tratto) di 2,3 1,57, delineando una
significativit rilevante. Nel gruppo di controllo i punti Z dei due test sono stati
rispettivamente di 0,86 2,16 e di 0,75 1,53: la differenza tra i due gruppi
significativa per lo STAI-Y2 (2 = 4,17, p 0,041), ossia nell'ansia di tratto
(allegato 3 D).

DISCUSSIONE

I risultati della valutazione psicologica sembrano confermare la presenza di un profilo di


personalit caratteristico per il gruppo Takotsubo.
In particolare, i tratti di personalit emersi come significativi nel gruppo Takotsubo sono legati a:
ipersensibilit (I), instabilit emozionale e intolleranza alle frustrazioni (C), apprensione (O) ed
elevata tensione emotiva (Q4), oltre a caratteristiche quali timidezza e inibizione sociale legate alla
percezione di inferiorit rispetto agli altri (H), che rendono questi soggetti pi propensi alla
prudenza e al conservatorismo (Q1), ma allo stesso tempo pi vulnerabili alle influenze del gruppo e
quindi portati a dipenderne (Q2). Nonostante siano emersi punteggi clinicamente significativi anche
nel gruppo di controllo nelle dimensioni di timidezza, sensibilit, dipendenza dal gruppo e tensione,
e tra i due gruppi ci siano differenze significative solo nelle scale H e Q 4, nel gruppo sperimentale
emerge un profilo pi definito e ricco, che evidenzia una maggiore propensione al senso di colpa e a
sentimenti di perdita di controllo, quindi ad una pi marcata componente di disregolazione emotiva,
incapacit nel gestire le proprie emozioni.
Il profilo emerso si lega ai risultati degli altri test psicologici. Infatti, gli aspetti di
intolleranza alle frustrazioni, bisogno di approvazione sociale, apprensione, sono supportati dalla
tendenza del punteggio dell'AAQ-II: il gruppo sperimentale si differenzia, ai limiti della
significativit statistica, dal gruppo di controllo per una minore flessibilit psicologica, che si
avvicina ai cut off normativi. L'inflessibilit psicologica, o meglio, il basso livello di acceptance,
che caratterizza il gruppo Takotsubo, si identifica nella non disponibilit da parte di questi soggetti
nel rimanere in contatto con particolari esperienze personali, sensazioni fisiche, emozioni, pensieri,
ed legata all'adozione di strategie di coping improntate sull'evitamento emotivo ed esperienziale.
In realt, l'espressione di questo stile di coping non si differenzia significativamente tra i due
gruppi, probabilmente per una tendenza culturale: la nostra societ rafforza l'evitamento
esperienziale, appoggiandosi all'idea che l'avere il controllo delle proprie emozioni, il non perderlo,
sia auspicabile, e che la felicit sia raggiungibile pi facilmente attraverso l'evitamento della
sofferenza (Bulli e Melli, 2010). Al di l del risultato quantitativo del test, tuttavia, tramite i colloqui
emersa una differenza qualitativa nell'approccio dei due gruppi alle proprie esperienze di vita, che
confermerebbe l'ipotesi di una maggiore tendenza all'evitamento per i soggetti Takotsubo, ma che
andrebbe verificata e valorizzata tramite un ampliamento del campione.
La significativit delle scale O (apprensivo, timoroso) e Q4 (teso, irrequieto) del 16 PF- C e
l'andamento in senso patologico delle medie nei test STAI-Y1 e STAY-Y2 per il gruppo Takotsubo,
assieme alla differenza statisticamente rilevante nell'ansia di tratto tra i gruppi studiati, corroborano
l'ipotesi della presenza della componente ansiosa come elemento costituente del gruppo
sperimentale e la sua prevalenza, rispetto al gruppo di controllo.
Infine, non sembra emergere una sintomatologia depressiva in nessuno dei due gruppi: i
soggetti sperimentali sono comunque al limite della patologia. Esiste, infatti, una differenza
significativa nella componente depressiva totale che vede in questo gruppo una declinazione
dell'umore in senso depressivo significativamente pi alta rispetto al gruppo di controllo. Questa
differente declinazione depressiva si pu ragionevolmente giustificare come conseguenza di quei
particolari legami tra malattie cardiovascolari e depressione (Jiang e Xiong, 2011). Dato che lo
strumento utilizzato rileva il tono dell'umore degli ultimi quindici giorni, non dato sapere se uno
stato depressivo esistesse prima della cardiomiopatia. Essendo comunque emerso un tratto di
personalit caratterizzato da depressione (derivante dalla rilevanza del fattore O), ed esistendo in
letteratura studi che descrivono l'associazione tra determinate alterazioni cardiovascolari (in
particolare una bassa HRV) e i disturbi ansioso-depressivi con una relazione bidirezionale (Grippo,

2009), andrebbe approfondita la ricerca in questo senso. Inoltre, il significato della tendenza verso
una depressione reattiva nei soggetti Takotsubo potrebbe essere chiarito in futuro, oltre che tramite
laumento della numerosit del campione, anche da un ulteriore confronto con un gruppo
sperimentale di soggetti post infartuati.
Concludendo, essendo i soggetti studiati a distanza dallevento acuto e pertanto in fase di
quiescienza clinica, la ricerca ha permesso di evidenziare come la componente psicologica assuma
un importante ruolo nell'eziologia della sindrome. L'ipotesi di partenza stata confermata su pi
punti: nel gruppo takotsubo rispetto al gruppo di controllo, emerge una forte componente ansiosa.
Inoltre, sembra che il profilo di personalit di questi soggetti sia caratterizzato da una mancanza di
regolazione emotiva, che si lega, sia concettualmente che, in misura minore, statisticamente, ad una
bassa flessibilit psicologica e, conseguentemente, all'adozione di strategie di evitamento
esperienziale. La configurazione di personalit emersa sembrerebbe differenziare i soggetti
sperimentali dal gruppo di persone senza pregressi cardiovascolari, e sembrerebbe giustificare una
loro predisposizione a subire le conseguenza di uno stress, in particolar modo rappresentato in
forma acuta.
La cardiomiopatia Takotsubo sembra rappresentare in modo calzante l'anello che unisce la
mente (le variabili psicologiche e lo stress) e il cuore (a forma di "tako-tsubo"), e proprio i risultati
dello studio descritto sono una prima dimostrazione scientifica in questo senso. Ma al fine di far
emergere con maggiore chiarezza le differenze tra i due sottogruppi, se realmente esistenti, in
riferimento a tutte le variabili analizzate, sar necessario proseguire con una replica procedurale e
l'ampliamento del campione. Inoltre, in considerazione del fatto che la sindrome di Taktosubo in
grado di mimare in fase acuta un infarto miocardico, al fine di meglio caratterizzare lo stato
psicologico di questi soggetti, sar opportuno confrontare il gruppo Takotsubo, non solo con un
gruppo di controllo, ma anche con un gruppo di soggetti con pregresso infarto miocardico acuto.

BIBLIOGRAFIA
Abe, Y., e Kondo, M. (2003). Apical ballooning of the left ventricle: a distinct entity? Heart, 89 (9),
974976.
Abe, Y., Kondo, M., Mattsuoka, R., Araki, M., Kohyama, K., e Tanio, H. (2003). Assessment of
clinical features in transient left apical ballooning. Journal of the American College of
Cardiology, 41, 737742.
Akashi, Y. J., Goldstein, D. S., Barbaro, G., e Ueyama, T. (2008). Takotsubo cardiomyopathy: a new
form of acute, reversible heart failure. Circulation, 118, 2754-2762.
Akashi, Y. J., Nakazawa, K., Sakakibara, M., Miyake, F., Koike, H., e Sasaka, K. (2003). The
clinical features of Takotsubo cardiomyopathy. Quarterly Journal of Medicine, 96, 563-573.
Akashi, Y. J., Nakazawa, K., Sakakibara, M., Miyake, F., Musha, H., e Sasaka, K. (2004). 123IMIBG myocardial scintigraphy in patients with Takotsubo cardiomyopathy. Journal of
Nuclear Medicine, 45(7),1121-1127.
Asbury, E. A., Creed, F., e Collins, P. (2004). Distinct psychosocial differences between women
with coronary heart disease and cardiac syndrome X. European Heart Journal, 25, 16951601.
Barcin, C., Denktas, A. E., Garratt, K. N., Higano, ST., Holmes, D. R., e Lerman, A. (2003).
Relation of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) frame count to coronary flow
parameters. The American Journal of Cardiology,91(4), 466469.

Bartoli, C. R., Nadar, M. M., Loyd, G. E., e Kasdan, M. L. (2011). An atypical case of reverse
Takotsubo cardiomyopathy during general anesthesia in a 30-year-old male with posttraumatic stress disorder. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 25, 1116
1118.
Bartolomucci, F., Nasso, G., Cipriani, F., Deluca, G., Sgarra, G., DAgostino, C., e Speziale, G.
(2012). Tako-Tsubo syndrome: A literature review and a case report. World Journal of
Cardiovascular Diseases, 2, 118-123.
Bielecka-Dabrowa, A., Mikhailidis, D. P., Hannam, S., Rysz, J., Michalska, M., Akashi, J. A., e
Banach, M. (2010). Takotsubo cardiomyopathy The current state of knowledge.
International Journal of Cardiology, 142(2), 120125.
Blessing, E., Steen, H., Rosenberg, M., Katus, H., e Frey, N. (2007). Recurrence of Takotsubo
cardiomyopathy with variant forms of left ventricular dysfunction. Journal of the American
Society Echocardiography, 439(4), 1112.
Bosma, H., Peter, R., Siegrist, J., e Marmot, M. (1998). Two alternative job stress models and the
risk of coronary artery disease. American Journal of Public Health, 88, 68-74.
Bybee, K. A., Kara, T., Prasad, A., Lerman, A., Barsness, G. W., Wright, R. S., e Rihal, C. S. (2004).
Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics STsegment elevation myocardial infarction. Annals of Internal Medicine, 141, 858865.
Camici, P. G., Marraccini, P., Lorenzoni, R., e Buzzigoli, G. (1991). Coronary hemodynamics and
myocardial metabolism in patients with syndrome X: response to pacing stress. Journal of
the American College of Cardiology, 17, 14611470.
Castillo Rivera, A. M., Ruiz-Bailn, M., e Rucabado Aguilar, L. (2011). Takotsubo cardiomyopathy
a clinical review. Medical Science Monitor, 17(6), RA135-147.
Cattell, R. B., Cattell, A. K., e Cattell H. P. (2001). 16PF-5 - manuale. Firenze: Organizzazioni
Speciali.
Chauhan, A., Mullins, P. A., Taylor, G., Petch, M. C., e Schofield, P. M. (1993). Effect of
hyperventilation and mental stress on coronary blood flow in syndrome X. New England
Journal of Medicine, 69, 51624.
Cherian, J., Angelis, D., Filiberti, A., e Saperia, G. (2007). Can Takotsubo cardiomyopathy be
familial? International Journal of Cardiology, 121, 7475.
Cocco, G., e Chu, D. (2007). Stress-induced cardiomyopathy: a review. European Journal of
Internal Medicine, 18, 369379.
Compare, A., Proietti, R., Del Forno, D., Vitelli, A., Grieco, A., Maresca, L., e Giallauria, F. (2011).
Vulnerable personality and Takotsubo cardiomyopathy consequent to emotional stressful
events: a clinical case report. Monaldi Archives for Chest Disease, 76, 99-103.
Connelly, K., MacIsaac, A., e Jelinek, M.V. (2006). The Tako-tsubo phenomenon and myocardial
infarction. Southern Medical Journal, 99(1), 2-3.
Corrigan III, F. E., Kimmel, M. C., e Jayaram, G. (2011). Four cases of Takotsubo cardiomyopathy
linked with exacerbations of psychiatric illness. Innovations in Clinical Neuroscience, 8(7),
5053.
Daka, M. A., Khan, R. S., e Deppert, E. J. (2007). Transient left ventricular apical ballooning after a
cocaine binge. Journal of Invasive Cardiology, 19(12), 378380.
Del Pace, S. D., Parodi, G., Bellandi, B., Zampini, L., Venditti, F., Ardito, M., Antoniucci, D., e
Gensini, G. F. (2011). Anxiety trait in patients with stress-induced cardiomyopathy: a case

control study. Clinical Research in Cardiology, (2011). Clinical Research in Cardiology,


100(6), 523-529.
Delmas, C., Lairez, O., Mulin, E., Delmas, T., Boudou, N., Dumonteil, N., Biendel-Picquet, C.,
Roncalli, J., Elbaz, M., et al. (2012). Anxiodepressive Disorders and Chronic Psychological
Stress Are Associated With Tako-Tsubo Cardiomyopathy New Physiopathological
Hypothesis. Circulation Journal, 77, 175180.
Demir, H., Kahraman, G., Isgoren, S., Tan, Y. Z., Kilic, T., e Berk, F. (2008). Evaluation of poststress left ventricular dysfunction and its relationship with perfusion abnormalities using
gated SPECT in patients with cardiac syndrome X. Nuclear Medicine Communications, 29,
208214.
Desmet, W. J., Adriaenssens, B. F., e Dens, J. A. (2003). Apical ballooning of the left ventricle: first
series in white patients. Heart, 89(9), 1027-1031.
Dote, K., Sato, H., Tateishi, H., Uchida T, e Ishihara M. (1991). Myocardial Stunning Due to
Simultaneous Multivessel Coronary Spasms: A Review of Five Cases. Journal of
Cardiology, 21, 203214.
El Mahmoud, R., Mansencal, N., Pillre, R., Leyer, F., Abbou, N., Michaud, P., Nallet, O., Digne,
F., Lacombe, P., et al. (2008). Prevalence and characteristics of left ventricular outflow tract
obstruction in Tako-Tsubo syndrome. American Heart Journal, 156(3), 543548.
Elesber, A. A., Prasad, A., Lennon, R. J., Wright, R. S., Lerman, A., e Rihal, C. S. (2007). Four-year
recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. Journal of the American
College of Cardiology, 50(5), 448452.
Fava, G. A., e Osti, R.M.A. (1982). Versione italiana della scala di Paykel per gli eventi stressanti.
In R. Canestrari (ed.), Nuovi metodi in psicometria. Firenze: Organizzazioni Speciali.
Fazio, G., Barbaro, G., Sutera, L., Guttilla, D., Pizzuto, C., Azzarelli, S., Palecek, T., Di Gesaro, G.,
Lombardi, R., et al. (2008). Clinical Findings of Takotsubo Cardiomyopathy: Results from a
Multicenter International Study. Journal of Cardiovascular Medicine, 9, 239244.
Fazio, G., Sarullo, F. M., Novo, G., Evola, S., Lunetta, M., Barbaro, G., Sconci, F., Azzarelli, S.,
Akashi, Y., et al. (2010). Tako-Tsubo cardiomyopathy and microcirculation. Journal of
Clinical Monitoring and Computing, 24(2), 101105.
Galiuto, L., De Caterina, A. R., Porfidia, A., Paraggio, L., Barchetta, S., Locorotondo, G., Rebuzzi,
A. G., e Crea, F. (2010). Reversible coronary microvascular dysfunction: a common
pathogenetic mechanism in Apical Ballooning or Tako-Tsubo Syndrome. European Heart
Journal, 31(11), 13191327.
Gavish, D., Rozenman, Y., Hafner, R., Bartov, E., e Ezri, T. (2006). Takotsubo cardiomyopathy
aftergeneral anesthesia for eye surgery. Anesthesiology, 105(3), 621-623.
Gianni, M., Dentali, F., Grandi, A. M., Sumner, G., Hiralal, R., e Lonn, E. (2006). Apical ballooning
syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systemic review. European Heart Journal, 27
(13), 1523-1529.
Goldstein, D. S., Eisenhofer, G., e Kopin, I. J. (2003). Sources and significance of plasma levels of
catechols and their metabolites in humans. Journal of Pharmacology and Experimental
Therapeutics, 305, 800-811.
Grippo, A. (2009). Mechanisms underlying altered mood and cardiovascular dysfunction: the value
of neurobiological and behavioral research with animal models. Neuroscience and
Biobehavioral Review 33, 171-180.

Hafiz, A. M., Jan, F. M., Paterick, T. E., Allaqaband, S., e Tajik, A. J. (2012). Takotsubo
Cardiomyopathy. In J. Veselka (ed.), Cardiomyopathies - from basic research to clinical
management, pp. 683-708. Rijeka: InTech.
Haghi, D., Papavassiliu, T., Heggemann, F., Kaden, J. J., Borggrefe, M., e Suselbeck, T. (2008).
Incidence and clinical significance of left ventricular thrombus in tako-tsubo
cardiomyopathy assessed with echocardiography. Quarterly Journal of Medicine, 111(5),
381-386.
Haghi, D., Suselbeck, T., e Borggrefe, M. (2007). Guidelines for diagnosis of Takotsubo (ampulla)
cardiomyopathy [Letter to the editor]. Circulation Journal, 71, 1664.
Hinojosa-Laborde, C., Chapa, I., Lange, D., e Haywood, J. R. (1999). Gender differences in
sympathetic nervous system regulation. Clinical and Experimental Pharmacology &
Physiology, 26(2), 122-126.
Hurst, R. T., Prasad, A., Askew, J. W. 3rd, Sengupta, P. P., e Tajik, A. J. (2010). Takotsubo
cardiomyopathy: a unique cardiomyopathy with variable ventricular morphology. Journal of
the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging, 3, 641-649.
Itoh, H., Miyake, Y., Hioki, I., Tanaka, S., e Okabe, M. (2007). Report of Takotsubo
cardiomyopathy occurring during cardiopulmonary bypass. The Journal of Extra-Corporeal
Technology, 39(2), 109-111.
Jain, S., Mills, P., Von Kanel, R., Hong, S., e Dimsdale, J. (2007). Effects of perceived stress and
uplifts on inflammation and coagulability. Psychophysiology, 44, 154-160.
Jiang, W., e Xiong, G. L. (2011). Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. In A.H. Glassman, M. Maj e N. Sartorius (eds.), Depression and heart disease.
Chichester: Wiley.
Johnson, B. D., Shaw, L. J., Buchthal, S. D., Bairey Merz, C. N., Kim, H. W., Scott, K. N., Doyle,
M., Olson, M. B., Pepine, C. J., et al. (2004). Prognosis in Women with Myocardial
Ischemia in the Absence of Obstructive Coronary Disease: Results from the National
Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Womens Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE). Circulation,109, 29932999.
Kapoor, D., e Bybee, K. A. (2009). Stress cardiomyopathy syndrome: a contemporary review.
Current Heart Failure Reports, 6, 265-271.
Kaski, J. C. (2006). Cardiac Syndrome X in Women: The Role of Oestrogen Deficiency. Heart,
92(3), 59.
Kawai, S., Kitabatake, A., Tomoike, H., e Takotsubo Cardiomyopathy Study Group (2007).
Guidelines For Diagnosis Of Takotsubo (Ampulla) Cardiomyopathy. Circulation Journal,
71, 990992.
Kawai, S., Suzuki, H., Yamaguchi, H., Tanaka, K., Sawada, H., Aizawa, T., Watanabe, M., Tamura,
T., Umawatari, K., et al. (2000). Ampulla cardiomyopathy ('Takotusbo' cardiomyopathy)reversible left ventricular dysfunction: with ST segment elevation. Circulation Journal, 64,
156-159.
Kessler, R. C., Birnbaum, H. G., Shahly, V., Bromet, E., Hwang, I., McLaughlin, K. A., Sampson,
N., Andrade, L. H., de Girolamo, G., et al. (2010). Age differences in the prevalence and comorbidity of DSM-IV major depressive episodes: Results from the WHO World Mental
Health Survey Initiative. Depression and Anxiety, 27(4), 351-364.
Kimura, K., Tanabe-Hayashi, Y., Noma, S., e Fukuda, K. (2007). Rapid formation of left ventricular
giant thrombus with Takotsubo cardiomyopathy. Circulation, 115(23), 620-621.

Kume, T., Akasaka, T., Kawamoto, T., Yoshitani, H., Watanabe, N., Neishi, Y., Wada, N., e Yoshida,
K. (2005). Assessment of coronary microcirculation in patients with takotsubolike left
ventricular dysfunction. Circulation Journal, 69(8), 934 939.
Kurisu, S., Inoue, I., Kawagoe, T., Ishihara, M., Shimatani, Y., Nishioka, K., Umemura, T.,
Nakamura, S., Yoshida, M., et al. (2003). Myocardial perfusion and fatty acid metabolism in
patients with tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. Journal of the American College
of Cardiology, 41(5), 743-748.
Kurisu, S., Inoue, I., Kawagoe, T., Ishihara, M., Shimatani, Y., Nakama, Y., Kagawa, E., Dai, K., e
Ikenaga, H. (2010). Presentation of Tako-tsubo cardiomyopathy in men and women.
Clinical Cardiology, 33(1), 4245.
Kurisu, S., Sato, H., Kawagoe, T., Ishihara, M., Shimatani, Y., Nishioka, K., Kono, Y., Umemura,
T., e Nakamura, S. (2002). Tako-Tsubo-Like Left Ventricular Dysfunction With ST-Segment
Elevation: A Novel Cardiac Syndrome Mimicking Acute Myocardial Infarction. American
Heart Journal,143, 448455.
Kurowski, V., Kaiser, A., Von Hof, K., Killermann, D. P., Mayer, B., Hartmann, F., Schunkert, H., e
Radke, P. W. (2007). Apical and midventricular transient left ventricular dysfunction
syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest,
132(3), 809-816.
Leaf, D. A., e Goldhaber, J. (1993). Effects of physical exercise training in syndrome X. Clinical
Cardiology, 16, 6566.
Lentschener, C., Vignaux, O., Spaulding, C., Bonnichon, P., Legmann, P., e Ozier, Y. (2006). Early
postoperative Takotsubo-like left ventricular dysfunction: transient left ventricular apical
ballooning syndrome. Anesthesia and Analgesia, 103(3), 580-582.
Littlejohn, F., Syed, O., Ornstein, E., Connolly, E. S., e Heyer, E. J. (2008). Takotsubo
cardiomyopathy associated with anesthesia: three case reports. Cases Journal, 1(1), 227.
Liu, S., Bravo-Fernandez, C., Riedl, C., Antapli, M., e Dhamee, M. S. (2008). Anesthetic
management of Takotsubo cardiomyopathy: general versus regional anesthesia. Journal of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 22(3), 438-441.
Liu, S., e Saeed Dhamee, M. (2010). Perioperative transient left ventricular apical ballooning
syndrome: Takotsubo cardiomyopathy: a review. Journal of Clinical Anesthesia, 22(1), 64
70.
Lyon, A. R., Rees, P. S., Prasad, S., Poole-Wilson, P. A., e Harding, S. E. (2008). Stress (Takotsubo)
cardiomyopathya novel pathophysilogical hypothesis to explain catecholamineinduced
acute myocardial stunning. Nature Clinical Practice. Cardiovascular Medicine, 5(1), 2229.
Manfredini, R., Citro, R., Previtali, M., Vriz, O., Ciampi, Q., Pascotto, M., Tagliamonte, E.,
Provenza, G., Manfredini, F., et al. (2010). Monday preference in onset of takotsubo
cardiomyopathy. The American Journal of Emergency Medicine, 28(6), 715719.
Maron, B. J., Towbin, J. A., Thiene, G., Antzelevitch, C., Corrado, D., Arnett, D., Moss, A. J.,
Seidman, C. E., e Young, J. B. (2006). Contemporary definitions and classification of the
cardiomyopathies. Circulation, 113(14), 18071816.
Meeder, J. G., Blaneksma, P. K., Crijns, HJGM., Anthonio, R. L., Pruim, J., Brouwer, J., De Jong,
R. M., Van der Wall, E. E., Vaalburg, W., et al. (1995). Mechanisms of angina pectoris in
syndrome X assessed by myocardial perfusion dynamics and heart rate variability. European
Heart Journal, 16, 15711577.

Montassier, E., Segard, J., Arnaud, M., Piriou, N., Le Conte, P., Potel, G., e Gueffet, J. P. (2011).
Tako-Tsubo cardiomyopathy: a recent clinical syndrome mimicking an acute coronary
syndrome. In B. Bakot (Ed.), Coronary angiography - The Need for improvement in
medical and interventional therapy, pp. 641-646. Rijeka: InTech.
Mori, H., Ishikawa, S., Kojima, S., Hayashi, J., Watanabe, Y., Hoffman, J. I., e Okino, H. (1993).
Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli.
Cardiovascular Research, 27,192-198.
Movaheda, M. R., e Donohueb, D. (2007). Review: transient left ventricular apical ballooning,
broken heart syndrome, ampulla cardiomyopathy, atypical apical ballooning, or Tako- Tsubo
cardiomyopathy. Cardiovascular Revascularization Medicine, 8(4), 289292.
Mudd, J. O., Kapur, N. K., Champion, H. C., Schulman, S. P., e Wittstein, I. S. (2007). Patients with
stress induced (takotsubo) cardiomyopathy have an increased prevalence of mood disorders
and antidepressant use compared to patients with acute myocardial infarction. Journal of
Cardiac Failure, 13(6), 176.
Nef, H. M., Mllmann, H., Akashi, Y. J., e Hamm, C. W. (2010). Mechanisms of stress (Takotsubo)
cardiomyopathy. Nature Reviews Cardiology, 7(4), 187193.
Nef, H. M., Mllmann, H., e Elssser, A. (2007). Tako-tsubo cardiomyopathy (apical ballooning).
Heart, 93(10), 13091315.
Nef, H. M., Mllmann, H., Troidl, C., Kostin, S., Voss, S., Hilpert, P., Behrens, C. B., Rolf, A.,
Rixe, J., et al. (2009). Abnormalities in intracellular Ca2+ regulation contribute to the
pathomechanism of Tako-Tsubo cardiomyopathy. European Heart Journal, 30(17), 2155
2164.
Nguyen, S. B., Cevik, C., Otahbachi, M., Kumar, A., Jenkins, L. A., e Nugent, K. (2009). Do
comorbid psychiatric disorders contribute to the pathogenesis of tako-tsubo syndrome? A
review of pathogenesis. Congestive Heart Failure, 15(1), 31-34.
Nguyen, S., Nugent, K., Otahbachi, M., Roonsritong, C., Kumar, A., Meyerrose, G., e Jenkins, L. A.
(2007). Transient left ventricular apical ballooning syndrome. Journal of Investigative
Medicine, 55, S256.
Obunai, K., Misra, D., Van Tosh, A., e Bergmann, S. R. (2005). Metabolic evidence of myocardial
stunning in takotsubo cardiomyopathy: a positron emission tomography study. Journal of
Nuclear Cardiology, 12(6), 742-744.
Parodi, G., Del Pace, S., Carrabba, N., Salvadori, C., Memisha, G., Simonetti, I., Antoniucci, D., e
Gensini, G. F. (2007). Incidence, clinical findings, and outcome of women with left
ventricular apical ballooning syndrome. The American Journal of Cardiology, 99(2), 182
185.
Pernicova, I., Scot, G., Bourantas C. V., Farqad, A., e Angela, H. (2010). Takotsubo
Cardiomyopathy: A Review of the Literature Angiology, 61, 166-174.
Pilgrim, T. M., e Wyss, T. R. (2008). Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical
ballooning syndrome: A systematic review. International Journal of Cardiology, 124(3),
283-292.
Pine, D. S., e Tierney, L. (1996). A stressful interaction. New England Journal of Medicine, 334,
15301534.
Pison, L., De Vusser, P., e Mullens, W. (2004). Apical Ballooning in Relatives. Heart, 90, e67.
Prasad, A. (2007). Apical Ballooning Syndrome. An Important Differential Diagnosis of Acute
Myocardial Infarction. Circulation, 115, e5659.

Prasad, A., Lerman, A., e Rihal, C. S. (2008). Apical Ballooning Syndrome (Tako-Tsubo Or Stress
Cardiomyopathy): A Mimic Of Acute Myocardial Infarction. American Heart Journal, 155,
408417.
Previtali, M., Repetto, A., e Scuteri, L. (2005). Dobutamine induced severe midventricular
obstruction and mitral regurgitation in left ventricular apical ballooning syndrome. Heart,
91(3), 353.
Ramakrishna, G., Ravi, B. S., e Chandrasekaran, K. (2005). Apical ballooning syndrome in a
postoperative patient with normal microvascular perfusion by myocardial contrast
echocardiography. Echocardiography, 22(7), 606-610.
Raymond, R., Lynch, J., Underwood, D., Leatherman J., e Razavi, M. (1988). Myocardial infarction
and normal coronary arteriography. A 10-year clinical and risk analysis of 74 patients.
Journal of the American College of Cardiology, 11, 471477.
Regnante, R. A., Zuzek, R. W., Weinsier, S. B., Latif, S. R., Linsky, R. A., Ahmed, H. N., e Sadiq, I.
(2009). Clinical Characteristics and Four-Year Outcomes of Patients in the Rhode Island
Takotsubo Cardiomyopathy Registry. American Journal of Cardiology, 103, 10151019.
Rivera, J. M., Locketz, A. J., Fritz, K. D., Horlocker, T. T., Lewallen, D. G., Prasad, A., Bresnahan,
J. F., e Kinney, M. O. (2006). Broken heart syndrome after separation (from OxyContin).
Mayo Clinic Proceedings, 81(6), 825 828.
Roman, M., Zorzoli, F., Bertona, R., e Villani, R. (2013). Takotsubo Cardiomyopathy as an Early
Complication of Drug-Induced Suicide Attempt. Case Reports in Medicine, 2013, 1-4.
Rosen, S. D. (2004). Hearts and minds: psychological factors and the chest pain of cardiac
syndrome X. European Heart Journal, 25, 16721674.
Rotondi, F., Manganelli, F., Lanzillo, T., Candelmo, F., Di Lorenzo, E., Marino, L., e Stanco, G.
(2010). Tako-tsubo Cardiomyopathy Complicated by Recurrent Torsade de Pointes in a
Patient with Anorexia Nervosa. Annals of Internal Medicine, 49, 1133-1137.
Sader, M. A., e Celermajer, D. S. (2002). Endothelial function, vascular reactivity and gender
differences in the cardiovascular system. Cardiovascular Research, 53(3), 597-604.
Sato, A., Yagihara, N., Kodama, M., Mitsuma, W., Tachikawa, H., Ito, M., Hanawa, H., e Aizawa, Y.
(2011). Takotsubo cardiomyopathy after delivery in an oestrogen-deficient patient.
International Journal of Cardiology, 149(2), e78-e79.
Sato, H., Tateishi, H., e Uchida, T. (1990). Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel
spasm. In K. Kodama, K. Haze, e M. Hon (Eds), Clinical aspect of myocardial injury: From
ischemia to heart failure, Tokyo: Kagakuhyouronsha.
Seth, P. S., Aurigemma, G. P., Krasnow, J. M., Tighe, D. A., Untereker, W. J., e Meyer, T. E. (2003).
A Syndrome of Transient Left Ventricular Apical Wall Motion Abnormality in the Absence
of Coronary Disease: A Perspective from the United States. Cardiology, 100, 6166.
Sharkey, S. W., Lesser, J. R., e Maron, B. J. (2011). Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy.
Circulation, 124, e460-e462.
Sharkey, S. W., Lesser, J. R., Maron, M. S., e Maron, B. J. (2011). Why not just call it tako-tsubo
cardiomyopathy: a discussion of nomenclature. Journal of the American College of
Cardiology, 57, 1496-1497.
Sharkey, S. W., Lesser, J. R., Zenovich, A. G., Maron, M. S., Lindberg, J., Longe, T. F., e Maron, B.
J. (2005). Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the
United States. Circulation, 111, 472479.

Smoller, J. W., Pollack, M. H., Wassertheil-Smoller, S., Barton, B., Hendrix, S. L., Jackson, R. D.,
Dicken, T., Oberman, A., e Sheps, D. S. (2003). Prevalence and correlated of panic attacks in
postmenopausal women. Archives of Internal Medicine, 163, 20412050.
Stein, A. B., Tang, X. L., Guo, Y., Xuan, Y. T., Dawn, B., Bolli, R. (2004). Delayed Adaptation Of
The Heart To Stress: Late Preconditioning. Stroke, 35(11 Suppl.1), 26762679.
Stout, B. J., Hoshide, R., e Vincent, D. S. (2012). Takotsubo Cardiomyopathy in the Setting of
Acute Alcohol Withdrawal. Hawai'i Journal of Medicine & Public Health, 71(7), 193-194.
Summers, M. R., Lennon, R. J., e Prasad, A. (2010). Pre-Morbid Psychiatric and Cardiovascular
Diseases in Apical Ballooning Syndrome (Tako-Tsubo/Stress-Induced Cardiomyopathy):
potential pre-disposing factors? Journal of the American College of Cardiology, 55(7), 700707.
Takayama, N., Iwase, Y., Ohtsu, S., e Sakio, H. (2004). Takotsubo cardiomyopathy developed in
the postoperative period in a patient with amyotrophic lateral sclerosis. Masui, 53(4), 403406.
Trebouet, E., Lipp, D., Dimet, J., Orion, L., e Fradin, P. (2011). Cardiologic emergencies and
natural disaster. Prospective study with Xynthia tempest. Annales de Cardiologie et
dAngeiologie, 60(1), 39-41.
Tsuchihashi, K., Ueshima, K., Uchida, T., Oh-mura, N., Kimura, K., Owa, M., Yoshiyama, M.,
Miyazaki, S., Haze, K., et al. (2001). Transient left ventricular apical ballooning without
coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction.
Journal of the American College of Cardiology, 38, 11-18.
Twisk, J., Snel, J., Kemper, H., e Van Mechelen, W. (1999). Changes in daily hassles and life events
and the relationship with coronary heart disease risk factors: a 2-year longitudinal study in
2729 year old males and females. Journal of Psychosomatic Research, 46, 229-240.
Ueyama, T., Hano, T., Kasamatsu, K., Yamamoto, K., Tsuruo, Y., e Nishio, I. (2003). Estrogen
attenuates the emotional stress-induced cardiac response in the animal model of Tako-tsubo
(Ampulla) cardiomyopathy. The Journal of Cardiovascular Pharmacology, 42(1), 117-119.
Ueyama, T., Kasamatsu, K., Hano, T., Tsuruo, Y., e Ishikura, F. (2008). Catecholamines And
Estrogen Are Involved In The Pathogenesis Of Emotional Stress-Induced Acute Heart
Attack. Annals of the New York Academy of Sciences, 1148, 479485.
Ueyama, T., Kasamatsu, K., Hano, T., Yamamoto, K., Tsuruo, Y., e Nishio, I. (2002). Emotional
Stress Induces Transient Left Ventricular Hypocontraction In The Rat Via Activation Of
Cardiac Adrenoceptors: A Possible Animal Model Of Tako-Tsubo Cardiomyopathy.
Circulation Journal, 66, 712713.
Vassiliou, V., Ladwiniec, A., e Pugh, P. J. (2012). Stressed at the dentist? A case of tako-tsubo.
Cardiology Journal, 19(2), 205206.
Vidi, V., Rajesh, V., Singh, P. P., Mukherjee, J. T., Lago, R. M., Venesy, D. M., Waxman, S., Pyne,
C. T., Piemonte, T. C., et al. (2009). Clinical characteristics of takotsubo cardiomyopathy.
The American Journal of Cardiology, 104(4), 578-582.
Villareal, R. P., Achari, A., Wilansky, S., e Wilson, J. M. (2001). Anteroapical stunning and left
ventricular outflow tract obstruction. Mayo Clinic Proceedings, 76, 7983 [pp. 76].
Volman, M. N. M., ten Kate, R. W., e Tukkie, R. (2011). Tako Tsubo cardiomyopathy, presenting
with cardiogenic shock in a 24-year-old patient with anorexia nervosa. The Netherlands
Journal of Medicine, 69(3), 129-131.

Waldenborg, M., Soholat, M., Kahari, A., Emilsson, K., e Frobert, O. (2011). Multidisciplinary
assessment of tako tsubo cardiomyopathy: A prospective case study. BMC Cardiovascular
Disorders, 11, 14.
Wassertheil-Smoller, S., Shumaker, S., Ockene, J., Talavera, G. A., Greenland, P., Cochrane, B.,
Robbins, J., Aragaki, A., e Dunbar-Jacob, J. (2004). Depression and cardiovascular sequelae
in postmenopausal women. Archives of Internal Medicine, 164, 289298.
Watanabe, H., Kodama, M., Okura, Y., Aizawa, Y., Tanabe, N., Chinushi, M., Nakamura, Y., Nagai,
T., Sato, M., e Okabe, M. (2005). Impact of earthquakes on takotsubo cardiomyopathy.
Journal of American Medicine Association, 294(3), 305307.
Wittstein, I. S., Thiemann, D. R., Lima, J. A., Baughman, K. L., Schulman, S. P., Gerstenblith, G.,
Wu, K. C., Rade, J. J., Bivalacqua, T. J., et al. (2005). Neurohumoral features of myocardial
stunning due to sudden emotional stress. The New England Journal of Medicine, 352(6),
539-548.
Yanagi, S., Nagae, K., Yoshida, K., Matsumura, Y., Nagashima, E., Okada, M., Ota, T., Hirota, K., e
Yoshikawa, J. (2002). Evaluation of coronary flow reverse using Doppler guide wire in
patients with ampulla cardiomyopathy: three case reports. Journal of Cardiology, 39(6),
305312.
Yang, E. H., e Lerman, A. (2005). Management of the patient with chest pain and a normal coronary
angiogram. Cardiology Clinics, 23, 559568.
Yoshida, T., Hibino, T., Kako, N., Murai, S., Oguri, M., Kato, K., Yajima, K., Ohte, N., Yokoi, K., et
al. (2007). A pathophysiologic study of tako-tsubo cardiomyopathy with F-18
fluorodeoxyglucose positron emission tomography. European Heart Journal, 28(21), 2598
2604.
Ziegelstein, R. C. (2010). Depression and tako-tsubo cardiomyopathy. The American Journal of
Cardiology, 105, 281-282.