PANHIPOPITUITARISMO

Definicin
Se denomina hipopituitarismo a la alteracin de la sntesis de una o varias
hormonas hipofisarias y panhipopituitarismo cuando se afectan todos los ejes
hipofisarios. Como consecuencia de la estrecha relacin anatmica con el
hipotlamo pueden coexistir defectos en la sntesis o secrecin de las
hormonas hipotalmicas.
Etiologa
Se puede deber a patologas que afectan la hipfisis o el hipotlamo.
Ms frecuentemente se debe a agresiones anatmicas adquiridas causadas por
tumores propios de la hipfisis (adenomas) o de estructuras vecinas
(craneofaringeoma, entre otros) que la invaden por proximidad o sus
tratamientos como radioterapia del SNC y neurociruga.
Otras causas incluyen silla turca vaca, traumatismos craneales, inflamacin,
infiltracin, lesiones vasculares que comprometen la hipofisis.
Adems, infrecuentemente puede ser secundaria a defectos genticos
asociados a anomalas del desarrollo craneofacial como la aplasia e hipoplasia
hipofisaria y rudimentos de tejido ectpico, o constituir trastornos genticos
hereditarios por mutaciones de los factores de transcripcin que determinan el
desarrollo de la adenohipofisis.
Clnica
En las formas congnitas el trastorno del eje tiroideo, gonadal y suprarrenal es
ms grave cuanto ms precoz se presente. En la adquirida depende de los ejes
afectados y del grado de afectacin, adems de la rapidez de instauracin.
El orden de afectacin de las trotinas suele ser el siguiente: GH, FSH y LH, TSH
y ACTH cuando es por compresin.
Cuando es por inflamacin como en la hipofisitis linfocitaria la afectacin puede
no seguir ese orden y se puede comprometer en forma aislada el eje de ACTH o
TSH. El dficit de GH se manifiesta en la infancia por hipo crecimiento y en la
adultez por alteracin en la composicin corporal, del metabolismo
hidrocarbonado y lipdico, disminucin de la DMO y reduccin de la sensacin
de bienestar.
El
dficit
de
gonadotropinas
ocasionara
un
hipogonadismo
hipogonadotropico que se manifestara en la mujer por amenorrea u
oligoamenorrea, disminucion de la libido, y en el hombre por disfuncin sexual.
En cuanto al eje tiroideo, el hipotiroidismo determinado por el dficit de TSH
es caractersticamente sin bocio. La intensidad de los sntomas depende del
grado de afectacin y del tiempo que ha estado presente. Los sntomas pueden
ser ms leves que en el hipotiroidismo primario. El dficit de ACTH es grave y
puede amenazar la vida del paciente, sobre todo en insuficiencia aguda como

en la apopleja hipofisaria, y presentarse con hipotensin, shock, hipoglucemia,

nauseas, vmitos, fatiga intensa, astenia e hiponatremia dilucional. Si el dficit
se produce en forma gradual la clnica es ms insidiosa y se presenta con
prdida de peso, astenia, debilidad, fatiga y nauseas. Se diferencia del Adisson
por la ausencia de hiperpigmentacion Addison blanco, y por no comprometer
la secrecion de mineralocorticoides. En cuanto a la prolactina, puede existir
una hiperprolactinemia acompaando el cuadro dado por una disminucin de
las seales inhibitorias hipotalmicas cuando existe al compromiso del tallo
hipofisario. Por el contrario el dficit de prolactina es raro y solo se manifestara
en el puerperio por agalactia. En general cuando existe dficit de prolactina
existe un panhipopituitarismo. La carencia de ADH produce una DI; aparece
frecuentemente posterior a la ciruga de hipfisis y en las enfermedades
infiltrativas.

Diagnostico
Ante la sospecha de un panhipopitutarismo se debern realizar pruebas de
laboratorio para confirmar el mismo y valorar que trofinas estan afectadas. En
aquellos pacientes que presentan un macro adenoma se debe solicitar
valoracin de todos los ejes.
Para dficit de GH se realiza el screening con la IGF-1 que se encuentra baja y
se confirma con pruebas de estimulacin como son GHRH-Arginina y la prueba
de hipoglicemia insulinica.
El hipotiroidismo secundario se confirma con T4 L baja en dos
oportunidades.
La TSH puede estar baja o normal, lo cual es inapropiado para el nivel de T4L.
El hipogonadismo secundario se confirma con FSH y LH normal o baja en
una paciente en amenorrea y estradiol bajo o en un hombre con testosterona
baja.
El hipocortisolismo secundario se confirma mediante un cortisol hora 8 < 3
ng/ml con una ACTH normal o baja. Si el cortisol basal esta entre 3-15 ng/ml se
debe realizar la prueba de estmulo con 250 g de ACTH i/m confirmandose con
un cortisol a los 30 minutos < a 20 ng/ml. Esta prueba de estmulo no debe
realizarse en agudo ya que se debe esperar al menos 4 semanas a que se
atrofien las suprarrenales. Otra prueba que confirma el deficit de ACTH es la
prueba de hipoglicemia insulinica. En aquel paciente que se confirme una
insuficiencia hipofisaria se debe realizar una imagen para pesquisar la etiologa
del mismo. Lo estructural se valora con RNM de regin selar, y campo visual
computarizado.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la sustitucin hormonal de la o de las hormonas

deficientes. Adems, el tratamiento de la causa intentando restaurar el eje o
los ejes afectados. La sustitucin con GH en adultos y nios con dficit de GH
se realiza con GHrh. En cuanto a la sustitucin de la funcin gonadal, en
varones se utilizan derivados de la testosterona, ya sea por va transcutanea
en preparados en gel en forma diaria o i/m de liberacin prolongada que se
administra c/28 dias o c/ 3 meses segn la presentacin, ajustndose segn la
respuesta. Antes de iniciar un tratamiento con testosterona se debe descartar
cancer de prstata mediante el PSA, ya que constituye una contraindicacion
para su inicio.
La monitorizacin de la dosis se realiza con la testosterona serica que debera
mantenerse normal para la edad. Determinar anualmente PSA, funcion
hepatica y hemoglobina, siendo la poliglobulia y el SAOS una contraindicacin
relativa. En cuanto a las mujeres, en las premenopausicas se utilizaran
estrgenos progestgenos, la dosis y el tipo de estrgeno se adecuara a la
edad de la paciente, siendo los ms usados los contraceptivos orales en
mujeres jvenes y el valerato de estradiol a edades prximas a la menopausia.
En el dficit de TSH se trata con levo tiroxina sdica a una dosis que
mantenga una T4 L normal. De coexistir insuficiencia suprarrenal deben
iniciarse siempre primero los glucocorticoides ya que la hormona tiroidea
aumenta el clearance de cortisol, con lo cual existe riesgo de crisis suprarrenal.
Ante la sospecha de dficit de ACTH deber iniciarse sustitucin luego de
sacada sangre para su confirmacin en casos graves o luego de confirmado el
dficit. Esta se realiza con hidrocortisona entre 10-20 mg /dia u otro corticoide
a dosis equivalente, habitualmente 10 por la maana y 5 por la tarde,
simulando el ritmo circadiano endogeno. El control es clinico. Educar al
paciente sobre doblar o triplicar la dosis en caso de procesos intercurrentes, y
en caso de intolerancia a la via oral recibir hidrocortisona parenteral entre 50 y
100 mg c/8-12 hs. Deber llevar placa identificatoria. En la DI se administra
desmopresina intranasal, la dosis adecuada ser la que mantenga al paciente
asintomtico, habitualmente de 15-20 g 2 veces al dia.
Pronstico
En los pacientes con insuficiencia hipofisaria existe aumento de la mortalidad
(x2) de origen respiratorio y cardiovascular.