Alumno: Armando Custodio Moreno

Trasplante de rin para paciente VIH positivo de donante

VIH positivo. Resultados de 3 a 5 aos

Como antecedente bibliogrfico, el resultado del trasplante de rin en pacientes

VIH positivos que reciben rganos de donantes VIH negativos son similares a
resultados con receptores VIH negativos.
En pases desarrollados, las
enfermedades renales, hepticas y cardiacas estn reemplazando a las
enfermedades oportunistas, como causa de mortalidad en pacientes con infeccin
por VIH. En este caso se presenta la viabilidad de realizar trasplantes renales a
pacientes VIH positivos que cursan con enfermedad renal crnica estadio 5, de
donantes fallecidos VIH positivos.
Para este estudio, en 2008, en respuesta a la necesidad clnica y al hecho que la
infeccin por VIH se considera una contraindicacin para el tratamiento de dilisis
o la recepcin de un rin de un donante VIH negativo, se realizaron 4 trasplantes
a pacientes VIH positivo de donantes VIH positivo. Los resultados de este estudio
mostraron 100% de supervivencia del injerto y la supervivencia de los pacientes
en un ao. En vista a esto, el comit de tica de la investigacin humana de la
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cabo hizo una revisin del
protocolo, criterios de inclusin y procedimientos para la terapia de reemplazo
renal VIH positivo en el Hospital Groote Schuur. Un ao despus se permiti,
como parte del estudio, el trasplante renal de pacientes infectados por VIH de
donantes fallecidos VIH negativos o de VIH positivos.
En cuanto a los donantes, se incluyeron 23 en el estudio y fueron pacientes
fallecidos que tuvieron infeccin por VIH, con criterios de exclusin como sepsis
severa, tuberculosis activa, estadio SIDA, y funcin renal anormal. De estos
pacientes slo 1 paciente reciba terapia antiretroviral (TAR) de primera lnea;
todos los dems donantes en el estudio no haban recibido TAR anteriormente.
Adems tenan una carga viral de ARN del VIH indetectable (<50 copias por
mililitro). Se realiz una biopsia a todos los riones donados al momento de ser
implantados.
De manera general, los receptores, que haban recibido TAR durante al menos 3
meses, tenan un recuento de clulas T CD4 de 200xmm3 o superior y una carga
viral de ARN del VIH indetectable en plasma. Se excluyeron pacientes con
enfermedades oportunistas que sugeran estadio SIDA. Pacientes con
antecedentes de tuberculosis sensible a frmacos fueron incluidos solo despus
de completar un tratamiento de mnimo 6 meses.

Reciban un protocolo de inmunosupresin que inclua:

Terapia de induccin de anticuerpos con globulina antitimoctica de conejo

(rATG) 1.5mg/kg/5-7das
Una terapia de mantenimiento que se inici desde el da 0 con Prednisona
30mg/da durante los primeros 3 meses despues del trasplante,
Micofenolato mofetilo 1gr/12h y tacrolimus 0.2mg/kg

Adems reciban una terapia antiretroviral, donde inicialmente los pacientes

reciban inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesido (basado en TAR de
primera lnea), luego al momento del trasplante se cambi a un rgimen basado
en inhibidores de la proteasa, para aumentar la probabilidad de supresin de
replicacin viral y adems para reducir costos en la terapia inmunosupresora,
aprovechando el efecto inhibitorio del ritonavir sobre el sistema enzimtico del
citocromo p450. ste disminuye el metabolismo del tacrolimus compitiendo con l
por el sitio de unin de la enzima mencionada, resultando un aumento del efecto
inmunosupresor y una disminucin de ms del 80% en el clearance del tacrolimus.
En consecuencia, pacientes que reciben esta combinacin requiere dosis mnimas
de tacrolimus para equiparar los niveles sricos. En cambio con NNTRI como el
efavirenz y nevirapina inducen el sistema enzimtico citocromo p450, lo que
aumenta el metabolismo del tacrolimus, necesitando dosis ms altas para obtener
los niveles adecuados.
Fueron 27 pacientes sometidos a este estudio, durante una media de 2.4 aos,
que presentaban enfermedad renal crnica por nefropata asociada a VIH. Dos de
los 27 pacientes tuvieron retraso de funcin de injerto por trombosis venosa y
rechazo agudo mediado por anticuerpos respectivamente. Los 25 pacientes
restantes tuvieron injertos funcionantes al final del primer ao. (Tasa de
supervivencia del injerto al 1er ao fue del 93%, y de 84% a los 3 y 5 aos). En
cuanto a supervivencia del paciente, 5 pacientes murieron de distintas
enfermedades despus de un trasplante a lo largo del estudio, a pesar de que el
injerto sea funcional. La tasa de supervivencia entre los pacientes fue de 84% a 1
ao y 3 aos, 74% a los 5 aos. Se dieron 8 episodios de rechazo agudo
confirmado por biopsia en 5 pacientes. Las tasas de rechazo fueron 8% a 1 ao y
22% a 3 aos. 6 de los 8 episodios de rechazo fueron revertidos exitosamente con
corticoides, rTGA o por medio de plasmaferesis.
Como conclusiones, el estudio mostr en el seguimiento del trasplante renal de
donante seropositivo a receptor seropositivo, tiene una tasa de supervivencia
favorable con pacientes que recibieron un trasplante de donadores seronegativos.
Las tasas de rechazo entre receptores VIH positivos son aproximadamente 3
veces mayores que con receptores seronegativos. Se han propuesto dos
hiptesis: la primera es por desregulacin inmune, y la segunda por el reto de

gestionar las interacciones medicamentosas entre frmacos antirretrovirales e

inmunosupresores.
Las infecciones oportunistas siguen siendo causa importante de complicaciones y
muerte en pacientes que han recibido un trasplante. En este estudio,
sorprendentemente, hubo muy pocas infecciones oportunistas durante el primer
ao de seguimiento, cuando los recuentos de clulas T CD4 estaban en su punto
ms bajo debido al tratamiento de induccin inmunosupresor.
El estudio demostr que los riones de donantes fallecidos con VIH positivo
pueden ser trasplantados a receptores VIH positivos seleccionados
cuidadosamente (descrito anteriormente), con una expectativa de vida similar a la
observada en programas de trasplante renal a pacientes de alto riesgo sin
infeccin por VIH.
Es un tema controversial el hecho de que estos pacientes hayan tenido que elegir
entre realizar este estudio (debido a que no les daban facilidades para el programa
de dilisis o ingresar a alguna lista de trasplante), o la muerte. Los resultados
fueron alentadores. Sin embargo, la tasa de rechazo del trasplante es 3 veces ms
alta que en receptores seronegativos, sin contar el hecho que pacientes que se
sometieron a este estudio, algunos tuvieron complicaciones, como rechazo agudo,
infecciones oportunistas, o inclusive la muerte (5 pacientes). Hay que tener criterio
a la hora de seleccionar pacientes VIH positivos para realizar un trasplante. A
partir de este estudio se puede concluir que an es un reto el trasplante renal en
pacientes VIH positivos ya que se necesita de muchas medidas preventivas, de
gastos, disponibilidad de donante, seguimiento post trasplante, entre otras; y aun
as corriendo el riesgo de que pueda ocurrir rechazos o falla del injerto.