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CAPTULO 17

Hernioplastia laparoscopica:
TAPP y TEP
X. Feliu Pal, X. Vias Trulln, D. Salazar Terceros
Introduccin
Tcnicas laparoscpicas en el tratamiento de la
hernia inguinal
Indicaciones
Contraindicaciones
Anestesia y colocacin del paciente
Hernioplastia totalmente extraperitoneal (TEP)
Instrumental necesario
Descripcin tcnica quirrgica
Hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP)
Postoperatorio
Complicaciones
Recidiva

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INTRODUCCIN

n la dcada de los 90, la progresiva evolucin de la ciruga hacia tcnicas


mnimamente invasivas culmina con la aparicin de la ciruga laparoscpica que, en el tratamiento de la patologa herniaria, presenta diversas ventajas sobre el abordaje convencional anterior, en especial en las expectativas del
paciente que hasta entonces eran poco valoradas, al reducir el dolor postoperatorio y el periodo de recuperacin.
El acceso laparoscpico pretende reducir las desventajas de la herniorrafia
abierta y ofrecer un mejor acceso a la pared posterior inguinal, permitiendo
una clara visualizacin del defecto herniario en ambos lados, lo que posibilita
la posterior colocacin de una prtesis sin estar condicionado por el tamao de
la incisin.
Por qu la hernia inguinal, a pesar de ser una ciruga muy comn, sigue generando mltiples controversias? La razn de tanto debate radica en que no existe
una evidencia cientfica, basada en estudios randomizados a gran escala, que determinen la eficacia de las distintas tcnicas disponibles. Adems, los resultados
de una reparacin herniaria no son siempre exitosos, refirindose cifras muy dispares de recidiva, dependiendo del tipo de reparacin practicada, la especializacin del cirujano en patologa herniaria y, fundamentalmente, el tiempo y forma
de seguimiento realizado.
Por tanto, aunque grupos punteros publican resultados muy brillantes, la realidad es que la hernia sigue siendo un problema no resuelto en la actualidad, sin
que exista un tratamiento consensuado como ideal.
Cal es la mejor reparacin herniaria en la actualidad? Existe evidencia cientfica de que las reparaciones protsicas son superiores a las no protsicas. Los
meta-anlisis realizados, demuestran que las tcnicas protsicas presentan menos
recidivas y menor dolor postoperatorio. Por ello, la reparacin protsica es la reparacin aconsejable en el momento actual.
Hernioplastia protsica abierta o laparoscpica? Los meta-anlisis son favorables a las tcnicas laparoscpicas que presentan menos dolor postoperatorio, ms
rpida recuperacin y menos dolor crnico postoperatorio. Similares resultados
refiere el National Health Service britnico, a travs del National Institute for
Clinical Excellence (NICE), cuyo estudio concluye:
1. La hernioplastia laparoscpica (HL) debe ser considerada como una alternativa de primer orden en el tratamiento de la hernia bilateral y recidivada, mientras en la hernia primaria son preferibles las tcnicas protsicas abiertas.
2. Cuando se realiza la HL es preferible practicar la va extraperitoneal (TEP).
3. La HL debe ser realizada en unidades cuyos equipos quirrgicos estn adecuadamente entrenados en la tcnica y la realicen regularmente.
Tambin los estudios de coste-efectividad son favorables al tratamiento laparoscpico de la hernia. Pese a que, a priori, la HL presenta ventajas demostradas
sobre la herniorrafia abierta, la realidad es que no se ha universalizado como otros
procedimientos laparoscpicos debido a diversos motivos: poca predisposicin a
iniciarnos en un procedimiento nuevo, con una curva de aprendizaje exigente; el
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HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP

no estar familiarizados con la va preperitoneal; no disponer de resultados a largo plazo y un coste econmico superior si se utiliza material de un solo uso, han
sido un freno importante en la aceptacin de la HL.

TCNICAS LAPAROSCPICAS EN EL TRATAMIENTO DE


LA HERNIA INGUINAL
Los primeros intentos de tratamiento laparoscpico de la hernia mediante cierre simple, plug o la colocacin de una malla intraperitoneal (IPOM) se vieron
agravados con una alta tasa de recidiva y complicaciones que obligaron a abandonar estos procedimientos. Posteriormente se desarrollaron las tcnicas preperitoneales, diferenciadas por la va de acceso al defecto herniario en transabdominal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP).
Qu va laparoscpica es ms adecuada? Al comparar ambas tcnicas laparoscpicas preperitoneales los meta-anlisis existentes reflejan menor nmero de
complicaciones en la va extraperitoneal (TEP) que en la transabdominal (TAPP).
Aunque se han descrito series amplias de TAPP con muy buenos resultados, en
su detrimento algunos autores opinan que la violacin de la cavidad abdominal
para reparar un problema de pared junto a las complicaciones potenciales del neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intrabdominales y la obligatoriedad de una
anestesia general la hacen conceptualmente poco atractiva.
La TEP, desarrollada inicialmente por Ferzli y McKernan,
se muestra como la mejor alternativa en el tratamiento lapaLa TEP (totalmente
roscpico de la hernia, al reproducir los preceptos clsicos en
extraperitoneal) reproel acceso preperitoneal abierto ampliamente divulgados por
duce los preceptos clsiNyhus y Stoppa. El defecto herniario se trata donde se producos de la va preperitonece, en el plano posterior, colocando una prtesis que cubre toal clsica, mejorando el
do el orificio miopectneo. La laparoscopia mejora la va de
acceso y la visin, siendo
acceso, que era una de las desventajas de la va abierta, obtela hernioplastia laparosniendo una visin de la regin preperitoneal superior a aquecpica ms aceptada
lla y puede realizarse con anestesia loco-regional. En definitiva, la TEP, al reproducir fielmente los preceptos clsicos de la
va preperitoneal abierta, debe considerarse una mejora de una tcnica clsica con
resultados contrastados ms que un procedimiento laparoscpico nuevo como sera el TAPP, en el que resulta difcil justificar entrar en el abdomen para resolver
un problema parietal y, adems, precisa una anestesia general.
Indicaciones

Hernia inguinal bilateral.


Hernia inguinal recidivada.
Hernia crural recidivada.
Hernia inguinal primaria unilateral en paciente laboralmente activo que precise una reincorporacin laboral precoz
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Contraindicaciones
Absolutas:
Trastornos de coagulacin.
Contraindicacin a la anestesia general.
Relativas:
Hernia incarcerada o estrangulada.
Hernias inguinoescrotales de gran tamao.
Existencia de laparotoma infraumbilical previa.
Pacientes menores de 18 aos, todava en crecimiento.

3. ANESTESIA Y COLOCACIN DEL PACIENTE


El TAPP, al requerir la creacin de un neumoperitoneo, precisa una anestesia
general con intubacin orotraqueal. En el TEP, aunque la anestesia general es la
ms utilizada, se puede realizar una anestesia raqudea en pacientes ASA III-IV
en los que la anestesia general podra ser un riesgo sobreaadido.
El paciente se coloca en decbito supino con las piernas juntas. Puede realizarse un ligero Trendelemburg. El monitor se coloca a los pies del paciente.
El cirujano se sita en el lado contralateral de la hernia a tratar en el TEP, con
el ayudante y la instrumentista frente al cirujano. En el TAPP el cirujano se coloca en el cabezal del paciente.

HERNIOPLASTIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP)


Instrumental necesario
Optica de 0.
Trocar de baln disector de espacio preperitoneal. No es imprescindible pero facilita la diseccin del espacio preperitoneal.
Trocar de Hasson umbilical.
2 trocares de 5 mm.
Pinza de agarre, disector, tijeras y gancho de electrocauterio.
Malla de Polipropileno/Poliester de 15 x 15 cm.
Helicosutura.
Descripcin tcnica quirrgica
El paciente se coloca en decbito supino a 0 en la mesa quirrgica.
Previamente micciona antes de bajar al quirfano, por lo que no se practica sondaje urinario.
1. A travs de una incisin infraumbilical se incide la fascia anterior del recto,
se desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto. Por este trayecto se introduce un baln de diseccin que se
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utiliza para disecar la cavidad preperitoneal, espacio que luego se mantiene


con un trocar de Hasson para la insuflacin de CO2 a una presin de 8-10
mmHg (Figura 17.1 a y b).
Colocacin de 2 trocares de 5 mm en lnea media con los que se realizar la
diseccin. El primero se sita suprapbico y el otro equidistante con el
Hasson. Cuando la hernia es bilateral este acceso nos permite reparar ambos
lados, no precisando canales de trabajo suplementarios.
Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer
elemento anatmico que reconoceremos y nos servir de referencia inicial.
Los vasos epigstricos nos ayudarn a conocer si la hernia es directa o indirecta (Figura 17.2).
Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre.
La diseccin es roma, basada en maniobras de traccin-contratraccin, evitando el uso de bistur elctrico que disminuye la visin en el campo operatorio. La diseccin se inicia en sentido latero-externo hasta el msculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte superior, a fin de
evitar los vasos ilacos. Se identifican los elementos del cordn (conducto
deferente y vasos espermticos), rechazando posteriormente el peritoneo por
encima de la espina ilaca antero-superior. Se identifica el nervio fmoro-cutneo y el gnito-femoral.
Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reduccin
del defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismo
baln disector ha reducido la hernia y nicamente debemos revisar las estructuras del cordn a fin de evitar una hernia asociada que podramos olvidar. En las hernias indirectas el saco debe aislarse. Habitualmente se en-

B
Figura 17.1. A. Introduccin de un trocar
de diseccin preperitoneal deslizndolo
por encima de la fascia posterior de los rectos hasta contactar con el pubis. B.
Colocacin de la ptica a travs del trocar
de diseccin para disponer de visin directa en la maniobra de inflado del baln
(500-700 ml de aire) para disecar el espacio preperitoneal.

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Figura 17.2. Visin anatmica preperitoneal derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Vasos


epigstricos.3. Tracto iliopbico. 4. Conducto deferente. 5. Vasos espermticos

cuentra por delante de los elementos del cordn. Esta maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforacin peritoneal que disminuira el campo quirrgico.
6. Colocacin de una prtesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras,
que debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad. Debe sobrepasar el
ligamento de Cooper en 2-3 cm, parietalizando los elementos del cordn
(Figura 17.3). Puede ser preformada o simple, de polipropileno o poliester.
7. Realizamos sistemticamente la fijacin de la malla con Helicosutura.
Colocamos 2 agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el
msculo recto.
8. Aspiracin del gas y cierre del plano aponeurtico del trocar Hasson. Infiltracin
con anestsico local en los 3 trocares y cierre cutneo sin dejar drenajes.

HERNIOPLASTIA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL


(TAPP)
El instrumental necesario y la posicin del paciente es igual que el TEP.
Se realiza el neumoperitoneo con aguja de Veress o bien con un trocar de
Hasson umbilical, colocndose 2 trocares de trabajo de 5 mm en cada flanco.
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HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP

Figura 17.3. Prtesis cubriendo el orificio miopectneo en su totalidad.

La tcnica se basa en acceder al espacio preperitoneal a travs de la cavidad intrabdominal. Para ello:
1. Se realiza una incisin ovaloidea 4-5 cm por encima del orificio inguinal
profundo en direccin a la espina ilaca.
2. Diseccin anatmica del ligamento de Cooper, vasos epigstricos y elementos
del cordn. Debe identificarse sistemticamente la zona de peligro o tringulo
de Doom donde estn las estructuras vasculares que debemos evitar lesionar y
la zona de riesgo elctrico donde se pueden realizar lesiones nerviosas.
3. Reduccin del saco herniario.
4. Colocacin de una prtesis que debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad.
7. Fijacin de la malla con Helicosutura o colas.
8. Cierre del defecto peritoneal. Es aconsejable realizar una sutura continua entre ambos colgajos peritoneales.
9. Cierre del plano aponeurtico del trocar Hasson. Infiltracin con anestsico
local en los 3 trocares y cierre cutneo sin dejar drenajes.

POSTOPERATORIO
Al presentar menos dolor que en la herniorrafia abierta muchos pacientes no
precisan analgesia y se recuperan rpidamente. Esta ciruga puede realizarse mayoritariamente sin ingreso en rgimen CMA.
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La reincorporacin a sus actividades habituales y, en especial, el retorno a la actividad laboral es significativamente ms rpida que en ciruga abierta. Esta reduccin de das de baja laboral sirve para compensar el mayor coste de material
laparoscpico y hacer, en su globalidad, el proceso laparoscpico ms rentable.

COMPLICACIONES
Estn ntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano en esta tcnica
laparoscpica y el conocimiento anatmico de la va preperitoneal. Existen dos
zonas de especial riesgo:
Tringulo de Doom: los vasos ilacos estn en su interior y existe riesgo de
lesin de los vasos ilacos. Es aconsejable realizar la diseccin de los elementos del cordn externamente.
rea de riesgo de lesin nerviosa (electrical hazard zone): la fijacin de la
prtesis debe hacerse por encima del tracto iliopbico ya que si se hiciera por
debajo podra lesionarse el nervio femorocutneo lateral y el genito-femoral
(Figura 17.4).
Inicialmente se describieron complicaciones intraoperatorias graves, habitualmente lesiones vasculares o viscerales (vesicales o intestinales) asociadas a la
inexperiencia y al desconocimiento de la va preperitoneal. En grupos expertos
son poco habituales, aunque cuando se producen son potencialmente graves.

Figura 17.4. Areas de riesgo: A) Tringulo de Doom. B) Electrical Hazard zone.

HERNIOPLASTIA LAPAROSCOPICA: TAPP Y TEP

Durante la curva de aprendizaje, cifrada en unos 50 casos,


A fin de minimizar las
se ha descrito un aumento de complicaciones intra y postopecomplicaciones es imratorias, tiempo quirrgico y recidiva. Los meta-anlisis exisportante estandarizar la
tentes, comparando las complicaciones en hernioplastia lapatcnica
roscpica con abierta, demuestran que, un vez finalizado el
periodo de aprendizaje, el ndice de complicaciones es similar
o menor en la reparacin laparoscpica.
Se han referido entre un 5-13% de complicaciones en hernioplastia laparoscpica. La infeccin de la herida quirrgica y el dolor crnico presentan menor incidencia con el tratamiento laparoscpico. El seroma es la complicacin ms frecuente. Habitualmente no precisa tratamiento y desaparece espontneamente en
pocas semanas.
En el TEP la rotura del peritoneo es una complicacin especfica de esta tcnica. Se produce entre un 1-60%, preferentemente en pacientes ya operados de hernia. Disminuye el campo quirrgico y es la principal causa de conversin.

RECIDIVA
Los resultados de los meta-anlisis demuestran que la recidiva es similar a las tcnicas protsicas abiertas. Al igual que
pasa en estas, su aparicin est relacionada ntimamente con
la experiencia del cirujano y algunos aspectos tcnicos como
la inadecuada diseccin del espacio preperitoneal, la no deteccin de un saco indirecto o la colocacin de una prtesis
pequea o mal fijada son aspectos que pueden favorecer la
aparicin de una recidiva.

En grupos expertos las


complicaciones y recidivas son equiparables a la
ciruga abierta, disminuyendo el dolor postoperatorio y el periodo de
recuperacin

REFERENCIAS SELECCIONADAS
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Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg 2005; 29: 1052-7.
Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. A cost-utility analysis of treatment options for inguinal hernia in 1,513,008 adult patients. Surg Endosc 2003; 17: 180-9.
Feliu X, Jaurrieta E, Vias X, Macarulla E, Abad JM, Fernndez-Sallent E. Recurrent inguinal
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Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein
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