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CAPTULO 17
EPIDEMIOLOGA
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Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza.
Epidemiolgicos: en relacin a dieta, drogas, historia de vacunas, variaciones estacionales y suministro de agua.
En la CU el sntoma ms importante es la
diarrea con sangre y moco, presente en
cerca del 90% de los pacientes. Concomitantemente a menudo se reportan
urgencia, tenesmo y/o pujo (16%) as como
tambin dolor abdominal (81%), el cual
generalmente es de tipo clico, de intensidad leve y que empeora despus de las
comidas o la defecacin. Los sntomas
generales estn presentes en menor frecuencia e intensidad que en la EC, y pueden ser
malestar general (40%), baja de peso
(38%), fiebre (28%), anorexia (15%),
nuseas (6%) y vmitos (5%). En el 9% de
pacientes, se presenta constipacin en vez
de diarrea, generalmente cuando la
enfermedad se limita al recto y usualmente
se acompaa de rectorragia. Al examen
fsico se encuentra dolor, usualmente a nivel
de sigmoides, raramente con masa
palpable. No son frecuentes las fstulas,
fisuras y abscesos perianales.
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COMPLICACIONES
Adems del riesgo incrementado de cncer
colorrectal, que se tratar ms adelante, en la
EII se pueden observar las siguientes
complicaciones:
Asociadas a CU
Manifestaciones hematolgicas: la
ms frecuente es la anemia ya sea
ferropnica o mixta. Se reconoce tambin los trastornos de hipercoagulabilidad, en el 1% de pacientes con CU
o EC, que motivan episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
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DIAGNSTICO
Criterios radiolgicos
Investigacin inicial
Se inicia con una historia clnica detallada en la
que se obtienen datos epidemiolgicos y signos
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Criterios histolgicos
En CU: durante los brotes agudos de actividad, se observa un importante infiltrado
inflamatorio limitado a la mucosa, compuesto
por linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos,
formando los abscesos crpticos, muy caractersticos, pero no patognomnicos. Las criptas
lucen adems distorsionadas, con disminucin
de sus ramificaciones y de clulas caliciformes.
Durante la remisin, el infiltrado inflamatorio
y los abscesos crpticos estn ausentes o muy
escasos, se restablece el nmero de clulas
caliciformes; pero las criptas persisten distorsionadas, acortadas y con una menor ramificacin.
En EC: histolgicamente se objetiva un
infiltrado inflamatorio, en todas las capas del
intestino (transmural) - cuya intensidad no
necesariamente correlaciona con los perodos
de actividad- lo que da un aspecto gomoso
y engrosado a la pared intestinal; la serosa es
granular y la grasa mesentrica tiende a cubrir
el exterior del intestino (grasa reptante).
Segmentos afectados alternan con reas
macroscpicamente normales. El granuloma
no caseificante es el hallazgo caracterstico,
aunque inespecfico de la enfermedad,
pudiendo encontrarse en cualquier lugar del
tubo digestivo y tambin en ganglios linfticos
regionales, mesenterio, hgado y peritoneo.
La inflamacin transmural puede progresar en
el tiempo dando lugar a fibrosis y estenosis.
Evaluacin de actividad de enfermedad
Tanto la CU como la EC pasan por perodos
de actividad y remisin, lo cual es
indispensable determinar por sus implicancias
en el tratamiento y pronstico de la
enfermedad. Los brotes de actividad se
clasifican en leves, moderados y severos. Se
considera remisin a la desaparicin de
sntomas y recidiva a la reaparicin de stos
luego de un perodo de inactividad.
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Drogas Inmunomoduladoras
- Tiopurinas: comprende a la azatioprina (AZT)
a dosis de 2-2,5mg/Kg/d y mercaptopurina
(MP) a dosis de 1-1,5mg/kg/d, metabolitos
de purinas que inducen la apoptosis de las
clulas T modulando as la inmunidad celular.
Se usan como drogas de ataque y mantenimiento, pero su rol principal es durante el
retiro gradual de corticoides, pasando a ser
un eficaz esquema de mantenimiento
especialmente para la EC, hasta un mximo
de 4 aos. Los efectos colaterales ms vistos
son los pseudogripales, que duran las
primeras 2 3 semanas, siendo de mayor
importancia la leucopenia, que puede ser
brusca y severa (3%), hepatitis y pancreatitis
(<5%) y el aparente riesgo de desarrollar
linfoma, esto ltimo no demostrado an
fehacientemente.
- Metrotexate (MTX): citotxico inhibidor de
la dehidrofolato reductasa, se postula que
inhibe la cascada inflamatoria intestinal por
medios no conocidos. Se usa especialmente
en la EC, para la enfermedad activa severa o
pacientes dependientes de corticoides, con
mltiples recadas y que sean refractarios o
intolerantes a las tiopurinas. Es eficaz a dosis
elevadas (25mg/semana), ya sea por va oral,
subcutnea o endovenosa. Sus principales
efectos secundarios son nuseas, vmitos,
diarrea o estomatitis (20%); mientras que los
ms severos son hepatotoxicidad y neumonitis, pero de presentacin menos
frecuente.
- Ciclosporina (CsA): inhibe la calcineurina y
por ende la expansin clonal de las clulas T.
Est reservado como ltima medida antes de
la colectoma en CU activa severa y
refractaria, a dosis inicial de 2mg/Kg/d EV.
Luego de controlar el brote agudo de puede
pasar a VO, mantenindolo 3-6 meses
mientras se le reemplaza por tiopurinas como
terapia de mantenimiento. El 51% de
pacientes tratados presentan reacciones leves
como tremor, parestesias, mialgias, fiebre,
malestar general, hiperplasia gingival e
hirsutismo. Entre el 0-17% presentarn
complicaciones mayores como disfuncin
renal, infecciones y neurotoxicidad (convul-
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aproximadamente el 20%6 de pacientes con
CU sern sometidos a alguna ciruga en el
transcurso de su vida, con baja tasa de reoperaciones y buen pronstico post-quirrgico.
Se puede realizar colectoma parcial o total
con o sin preservacin del recto, de acuerdo
al cuadro clnico.
En general, la CU se opera en los siguientes
casos:
- Ataque fulminante con hemorragia masiva,
megacolon txico o perforacin intestinal.
- Enfermedad activa o con curso crnico
continuo con detrimento de calidad de vida,
refractarios a tratamiento mdico.
- Displasia severa o carcinoma de colon.
En la EC entre el 25 45% de los pacientes,
sern operados en los tres primeros aos despus de realizado el diagnstico, observndose una alta tasa de recurrencia operatoria y
secuelas post-quirrgicas (sndrome de intestino corto, estenosis, colostoma permanente).
Por ello, la ciruga slo debe indicarse en los
pacientes sintomticos independientemente
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El hallazgo de displasia leve debe corroborarse 3 6 meses despus, mientras que la displasia severa debe confirmarse inmediatamente mediante la revisin de un segundo
patlogo. En ambas circunstancias de
repetirse el diagnstico inicial se recomienda
la colectoma.
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PATOLOGA
Macroscpicamente, la pared del intestino
aparece engrosada y con una masa
inflamatoria que rodea la regin ileocecal, se
pueden observar estrecheces e incluso
formacin de fstulas. La superficie de la serosa
se cubre con mltiples ndulos blancoamarillentos. Con frecuencia hay un aumento
de los ganglios linfticos mesentricos; observndose en los cortes histolgicos necrosis
caseosa. Tpicamente, la mucosa est hipermica, empedrada, y en algunos casos ulcerada. Las lceras son circunferenciales, en contraste, con la enfermedad de Crohn, donde
stas son longitudinales o serpentigi-nosas.
Cuando las lceras cicatrizan, la fibrosis causa
estenosis y estrecheces de la luz. Cambios
arteriales oclusivos pueden producir isquemia
y contribuir al desarrollo de estenosis.
Microscpicamente, la lesin distintiva es el
granuloma. No siempre se observa caseificacin, sobre todo en la mucosa, aunque con
frecuencia se pueden ver granulomas caseosos
en los ganglios linfticos regionales. Por lo
comn, la muscular est respetada.
La lesin patognomnica de la tuberculosis
peritoneal es la siembra de la serosa con
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DIAGNSTICO
El diagnstico de TBI est basado en hallazgos
clnicos, de laboratorio, radiolgicos y endoscpicos; siendo la comprobacin microbiolgica e histolgica a veces difcil de conseguir.
EXMENES DE LABORATORIO
Exmenes Hematolgicos. En el hemograma, el recuento leucocitario es variable,
pudiendo ser normal o estar aumentado en ms
del 50% de los casos, observndose linfocitosis
absoluta en el 17%. Las cifras de hemoglobina
y hematocrito muestran anemia de diversos
grados, siendo en su mayora ferropnica. La
velocidad de sedimentacin globular est
acelerada en un 50% a 80% de los pacientes.
Asimismo, se observa trombocitosis relativa con
valores mayores a 400 000 plaquetas/mL en
52% de los pacientes. Puede apreciarse
hipoalbuminemia en el 70% de casos.
En los reportes nacionales, el 76% tuvo
hemoglobina menor a 12 gr %, y slo 39%
tuvieron leucocitosis mayor a 9 000 con
desviacin izquierda; en 86% (63%-98%) la
velocidad de sedimentacin estuvo acelerada.
Prueba de la tuberculina. La prueba de
tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en la
mayora de pacientes con tuberculosis
intestinal, pero es de valor limitado ya que no
diferencia entre enfermedad activa y previa
sensibilizacin por contacto o vacuna.
Asimismo la prueba de PPD puede ser negativa
en pacientes ancianos o inmunocomprometidos.
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ESTUDIOS ENDOSCPICOS
COLONOSCOPA. Permite la observacin y
la toma de biopsias para el estudio anatomopatolgico o la bsqueda de BAAR que
permitan un diagnstico de certeza. Los
hallazgos colonoscpicos de la tuberculosis
ileocecal pueden ser mltiples y variados, se
han descrito: lceras, estenosis, ndulos,
pseudoplipos, bandas fibrosas, fstulas y
vlvula ileocecal deformada. El principal
diagnstico diferencial es la enfermedad de
Crohn (EC). Esta distincin es importante
dado que el uso de esteroides por un
diagnstico errneo de EC puede tener
consecuencias fatales en pacientes con
tuberculosis (Ej. causar tuberculosis miliar). El
hallazgo endoscpico de lceras aftosas con
mucosa adyacente normal o la presencia de
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Diagnstico diferencial
El diagnstico de TBC digestiva secundaria a
TBC pulmonar es ms sencillo que cuando no
existen antecedentes o lesiones especficas
pulmonares activas. En stos casos se deben
considerar como diagnsticos diferenciales
otros trastornos inflamatorios crnicos o
neoplasias del tubo digestivo que presentan
sintomatologa similar.
El diagnstico diferencial de la TBI incluye:
actinomicosis, amebiasis, colitis por Yersinia
enterocoltica, EC, linfoma y adenocarcinoma.
La biopsia es til para identificar clulas
linfomatosas o carcinomatosas. La amebiasis
es usualmente una enfermedad aguda,
aunque en una minora de casos, se puede
presentar colitis crnica. Las biopsias obtenidas de estas lceras, las cuales suelen estar
rodeadas de mucosa normal muestran
trofozoitos de E. histolytica. Los pacientes
tpicamente tienen este organismo en sus
heces y una serologa positiva para ameba.
El tratamiento estndar con drogas antituberculosas es altamente efectivo, siendo el esquema teraputico similar al de la TB pulmonar.
En el Per el tratamiento que recomienda el
Programa de Control de Tuberculosis del
Ministerio de Salud (MINSA) considera cuatro
drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida
y etambutol, las que son administradas por
seis meses (Tabla 4 ); el mismo que es gratuito.
La dosis debe administrarse por kilo de peso
corporal, de esta manera se disminuir la
ocurrencia de reacciones adversas.
Antes de iniciar la terapia con tuberculostticos,
debe solicitarse exmenes tales como
Hemograma, transaminasas y creatinina srica.
En un estudio nacional en un hospital de Lima,
sobre 53 pacientes tratados, se encontr que
hubo una respuesta al tratamiento de 86,1%,
con una tasa de resistencia de 13,9% (6
casos), de los cuales cinco eran pacientes que
presentaban SIDA y uno cirrosis heptica.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga est reservada para pacientes que
han desarrollado complicaciones, tales como,
perforacin libre, perforacin cerrada con
abcesos o fstula, hemorragia masiva y
obstruccin intestinal que no responde al
manejo mdico. La obstruccin es la
complicacin ms frecuente, presentndose
generalmente durante la terapia debido a un
proceso de cicatrizacin. Los pacientes con
estenosis extensas o mltiples tienen menos
probabilidad de responder a la terapia mdica.
PRONSTICO
An existe un elevado riesgo de muerte por
esta enfermedad en los pases en vas de
desarrollo. Sin embargo, la mayora de los
pacientes se cura con el tratamiento
convencional falleciendo aquellos que
abandonan el tratamiento, los que son
multidrogorresistentes o los que cursan con
complicaciones severas.
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