PROPOSTA DE INSCRIO PGBL INSTITUDO. Grupo 02.

C.N.P.J. :
92.661.388/001-90

Razo Social da Entidade Aberta:

ITAU VIDA E PREVIDNCIA S.A
Razo Social da Instituidora:
TOTVS S.A.

C.N.P.J. :
53.113.791/0001-22

Dados Pessoais
Nome Completo
C.P.F.

RG (Nmero)

Data Expedio

rgo Expedio

Data de Nascimento

Idade Atual

Data de Admisso

Matrcula

Sexo

Estado Civil

Endereo Eletrnico (e-mail)

Endereo Residencial
Bairro

Tel. Contato
Cidade

Estado

CEP

*Em caso de menores de 16 ou 18 anos sero, respectivamente, representados ou assistidos

pelos pais, tutores ou curadores. Obrigatria a assinatura abaixo.
Desejo receber as informaes por meio eletrnico:
Dados dos Beneficirios
Nome(s) Completo(s)

] SIM

Data de
Nasc.

] NO
Sexo

% Rateio

Cd**

** Cd.: 01 Cnjuge / 02 Companheiro(a) / 03 Filho(a)s / 04 Outros

Na ausncia de indicao de Beneficirios, ser observada a Legislao em vigor.
Contribuio Bsica do Participante
Sero 12 contribuies anuais, a serem pagas
mensalmente pelo Participante, no percentual
inteiro equivalente a 2% do Salrio de
Participao, observado o valor mnimo de
contribuio de R$ 20,00.

Contribuio Bsica da Instituidora

A
Instituidora
efetuar
mensalmente
Contribuies Bsicas correspondentes a 100%
em contrapartida ao valor da Contribuio
Bsica efetuada pelo Participante no prprio
PROGRAMA.

___________________ ___ /___ /____ ________________________________________

Local
Data
Assinatura do Participante/Responsvel Legal.
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Razo Social da Entidade Aberta:
ITAU VIDA E PREVIDNCIA S.A
Razo Social da Instituidora:
TOTVS S.A.
Dados Pessoais
Nome Completo

Contribuio Voluntria do Participante

O Participante poder, a seu exclusivo critrio,
efetuar Contribuies Voluntrias no valor de
R$ _________ ou _____% do Salrio de
Participao de forma mensal.

C.N.P.J. :
92.661.388/001-90
C.N.P.J. :
53.113.791/0001-22

C.P.F

Contribuio Extraordinria da Instituidora

A Instituidora poder, a seu exclusivo critrio,
efetuar Contribuies Extraordinrias, de
valor e freqncia livre, observada a
legislao pertinente.

(Valor mnimo de R$ 100,00 boleto emitido

via internet)
O ndice e o critrio a serem utilizados na atualizao ou reclculo de valores esto estabelecidos
em contrato, de acordo com a legislao vigente.
Benefcio de Aposentadoria por Idade: mnimo de 60 anos + 10 anos de tempo de Participao
no Programa + Trmino do Vnculo empregatcio ou de administrao
Opo de Tributao (preenchimento obrigatrio assinalar apenas uma das alternativas
de tributao)

Regime Tributrio Progressivo

Regime Tributrio Regressivo
Resgates tributados em 15% na fonte, para Resgates e benefcios sero tributados na
qualquer valor, como antecipao do imposto fonte, de forma definitiva, por alquotas
devido na Declarao de Ajuste Anual. decrescentes que variam de 35% a 10%, de
Benefcios sero tributados de acordo com a acordo com o tempo de acumulao de
tabela progressiva. A opo pelo Regime cada
contribuio.
Esta
opo

Regressivo poder ser efetuada at o ltimo dia irretratvel.

til do prximo ms por meio de um Termo de
Opo.
Planos Geradores de Benefcios Livres FIEs
Nome do Fundo: Unibanco Previdncia
( ) Corporate I FIQ de Fundos de Investimento
Especialmente Constitudos Renda Fixa***
Gestor: Unibanco Asset Management

100% Renda Fixa

Taxa de Administrao: 1,00% aa
Processo SUSEP: 10.001288/01-66
CNPJ: 04.264.940/0001-49

Nome do Fundo: Unibanco Previdncia

Performance V Fundos de Investimento
( )
Referenciado DI
Gestor: Western Asset Management

100% Renda Fixa

Taxa de Administrao: 1,80% aa
Processo SUSEP: 15414.100215/2003-96
CNPJ: 04.511.306/0001-63

___________________ ___ /___ /____ ________________________________________

Local
Data
Assinatura do Participante/Responsvel Legal.
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Razo Social da Entidade Aberta:
ITAU VIDA E PREVIDNCIA S.A
Razo Social da Instituidora:
TOTVS S.A.
Dados Pessoais
Nome Completo

C.N.P.J. :
92.661.388/001-90
C.N.P.J. :
53.113.791/0001-22

C.P.F

Planos Geradores de Benefcios Livres FIEs

100% Renda Fixa
Nome do Fundo: Unibanco Previdncia
Taxa de Administrao: 1,80% aa
Corporate VI Fundos de Investimento
( )
Processo SUSEP: 15414.100205/2003-51
Renda Fixa
CNPJ: 01.069.185/0001-53
Gestor: BNP Paribas Asset Management
Nome do Fundo: Unibanco Previdncia At 25% em Renda Varivel.
Corporate RV 25 FIQ FI Especialmente Taxa de Administrao: 2,10% aa
( )
Processo SUSEP: 15414.100209/2003-39
Constitudos Multimercado
CNPJ: 04.194.774/0001-51
Gestor: Western Asset Management
At 49% em Renda Varivel
Nome do Fundo: Unibanco Previdncia
Taxa de Administrao: 2,50% aa
Corporate RV 49 FIQ FI Especialmente
( )
Processo SUSEP: 15414.100202/2003-17
Constitudos Multimercado.
CNPJ: 03.597.057/0001-08
Gestor: Unibanco Asset Management
At 49% em Renda Varivel
Nome do Fundo: Unibanco Previdncia
Taxa de Administrao: 1,25% aa
Platinum RV 49 FIQ FI Especialmente
( )
Processo SUSEP: 10.0064/01-69.
Constitudos Multimercado.
CNPJ: 04.342.594/0001-70
Gestor: Unibanco Asset Management
(***) As contribuies da Instituidora para o Programa-PGBL sero alocadas no FIE
Unibanco Previdncia Corporate I FIQ de Fundos de Investimento Especialmente
Constitudos Renda Fixa.
Sobre o Programa de Previdncia PGBL
 No ser cobrada a taxa de carregamento das Contribuies efetuadas ao Programa,
conforme disposto no Contrato.
 A carncia para Portabilidade das Contribuies efetuadas pelo Participante ser de 60
(sessenta) dias contados da data de adeso do Participante ao Programa, observado o
intervalo mnimo de 60 dias entre os pedidos de Portabilidade. Em caso de Portabilidade
das Contribuies efetuadas pela Instituidora, alm da carncia para Portabilidade e
intervalo mnimo, ser mantida a carncia para resgates destas Contribuies.
 Podero ser transferidos entre os FIEs disponveis, aps cumprimento de carncia, a
qualquer tempo, os valores totais ou parciais aplicados pelos Participantes nestes FIEs.
 As contribuies feitas para o Plano de Contribuio Definida sero custeadas e
atualizadas conforme o estabelecido em contrato.

___________________ ___ /___ /____ ________________________________________

Local
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Assinatura do Participante/Responsvel Legal.
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TOTVS S.A.
Dados Pessoais
Nome Completo

C.N.P.J. :
92.661.388/001-90
C.N.P.J. :
53.113.791/0001-22

C.P.F

Sobre o Programa de Previdncia PGBL

 De acordo com a legislao vigente e com o Contrato de Adeso ao programa de
previdncia, os recursos correspondentes a cada uma das contribuies das pessoas
jurdicas no plano de previdncia somente podero ser resgatados aps perodo de
carncia de um ano civil completo, contado a partir do 1 (primeiro) dia til do ms de
janeiro do ano subseqente ao da contribuio.
 As rendas concedidas sero atualizadas anualmente depois de completados 12 meses
do recebimento, pela variao do IGP-M ou IPCA referente aos 12 meses anteriores ao
ms de reajuste. No haver repasse de excedentes financeiros.
Declaraes de Participao no Programa de Previdncia e Autorizao de Desconto
 ( ) Declaro no ser portador de deficincia de membros, rgos, sentidos ou funo.
 ( ) Declaro ser portador de deficincia de membros, rgos, sentidos ou funo.
Qual?______________________________________________________________________
 Declaro estar em perfeitas condies de sade e atividade.
 Declaro ter conhecimento que a qualquer momento poder ser alterada a opo de
recebimento das informaes sobre os Planos.
 Declaro ter conhecimento que durante o perodo de diferimento, no h garantia de
remunerao mnima, podendo ocorrer perdas na Reserva Matemtica de Benefcios a
Conceder.
 Declaro ter conhecimento da poltica adotada para aplicao dos recursos por meio dos
FIEs disponibilizados e confirmo a adeso a todos os PGBLs disponveis no Programa.
 Declaro ter pleno conhecimento das condies estabelecidas nos regulamentos e
contrato.
 Assumo a responsabilidade integral pelas informaes aqui prestadas.
 Autorizo a Instituidora a efetuar o desconto em folha de pagamento referente s minhas
contribuies bsicas e voluntrias.
 Tenho pleno conhecimento de que minha assinatura implica na automtica adeso aos
termos do regulamento e no cumprimento das condies previstas no contrato coletivo.
[ ] Tenho interesse em aderir ao Programa
plenamente com as suas condies.

acima descrito, declarando concordar

[ ] Tenho conhecimento sobre o Programa acima descrito, porm no tenho interesse em

aderir a ele.
___________________ ___ /___ /____ ________________________________________
Local
Data
Assinatura do Participante/Responsvel Legal.
1 Via Itau; 2 Via Participante; 3 Via RH - Enviar para: OPC Itau Vida e Previdncia S/A
Alameda Santos, 1787 1 andar CEP: 01419-002 - So Paulo SP
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