15/3/2015

SaludVisualHistoriaclnica

INICIOHISTORIACLNICA

Historia clnica
Tambinllamadahistoriaclnicaserefierealaspreguntasydatosqueselepidenaun
pacienteantesdehacerleunexamenvisual.Seconcluyeconunsumariodelasrespuestasque
dioelpaciente,paraverificarquetodolainformacinhayasidocaptadacorrectamentepor
nuestraparte.Estonosayudaahacerunprediagnstico.Alrealizarlahistoriaclnica,esmuy
importantemostraralpacienteunaexcelentedispocisinaayudarlo(buenaactitud),veral
pacientealosojosmientrasselehacenpreguntasoseconversaconelyobservaractituddel
paciente.Lostrescomponentesdelahistoriadelcaso(historiaclnica)son:
1. Entrevista
2. Cuestionario
3. Sumario

1.Entrevista
Serefierealarecopilacindeinformacinbsicadelpaciente.Primeramentehayque
saludarloyromperelhielo,paraquesesientaenconfianzayporlotantosuvisitasea
placenterayprovechosa.

Datospersonales
Selepidealpacientedatosgeneralescomo:
Nombre
Domicilio
Telfono
Yalgunaotrainformacindecontactocomonmerodecelularocorreo
electrnico,siesnecesario.
Edad
Estonospuedesertildemuchasformas,dependiendodelpaciente,para
contemplarposiblesproblemascomopresbicie(presbicieprecozesmscomnen
hipermtropes),diabetes,hipertensin,etc.
Estudiaotrabaja?
Nosdaunaideainicialsobresusocupacionesyligadoalasiguientepreguntanos
permitehacerunmejorprediagnstico.
Ocupacinyactividadesquerealizaensutiempolibre
http://saludvisual.info/historiaclinica/

1/6

15/3/2015

SaludVisualHistoriaclnica

Nospermitesabercomolepuedeafectarsusojoslasactividadesquerealiza.
Informacinimportanteessiestasactividadesoccurenfuera(construccin,
deportes),dentro,cerca(usodecomputadora,muchalectura)olejos.Tambines
importantesabersialgunadeestasactividadesesrecienteollevamuchotiempo
hacindola.
Cundosalesporelpan?
Estapreguntanosehace.

Causadelavisita
Preguntaralpaciente:Culeslarazndesuvisita?oalgosimilar.

2.Cuestionario
Serefierealcuestionamientodeantecedentesoculares,familiaresypatolgicos,ascomosus
problemasdesaludgeneralesyocularesactuales.Laspreguntasnodebendecirse
textualmentecomoaqusepresentan,peropuedenusarsecomoguaparaformularsuspropias
preguntas.

Antecedentesoculares
Tiempoylugardelltimoexamenocular.
Problemaprincipalquetieneconsusojosydesdecundo.
Hautilizadolentes?Gafasolentesdecontacto?Cuntotiempo?Dejde
usarlosalgntiempo?
Selehaocludounojoohautilizadoalgnparche?Yaseadebidoauna
infeccin,cirugaotratamientoortptico(tratamientoparacorregirmotilidad
oculardefectuosa,malacoordinacinocular,visinbinocular,ambliopa,etc.).
Infeccionesocularesrecurrentes
Operacionesoculares
Golpesfuertesenocercadelosojos(cortezadelcerebroregulalavisinyun
golpefuertelapuedeafectar)
Haexperimentadootenidoalgunavez...?
Moscasvolantes(miodesopsias)
Puedenindicarmiopa,infecciones,inflamaciones(uvetis),
hemorragiasintravtreasodesprendimientoderetina.
Flashesdeluz
O"estrellitasquevienendeadentro"(fotopsias)
Puedeindicardesprendimientodelaparteposteriordelacapa
hialoideadearetina,migraa,desprendimientoderetina,etc.
http://saludvisual.info/historiaclinica/

2/6

15/3/2015

SaludVisualHistoriaclnica

Aurasoarosdediferentescolores
Alaorilladelojo(halosdeluz)
Indicaquealgoestmuyapretado,yaseaunalentedecontactoo
posibleglaucoma(aumentodepresinintraocular).
Molestiadeluz(fotofobia)
Posibleastigmatismo
Visindoble(diplopia)
Posibleastigmatismo
Ojoenrojecido
Posibleametropa
Dolorocular
Posiblehipermetropa,presbicieoastigmatismo
Ardorenlosojos
(comolimnenlosojos)
Posibleastigmatismo
Fatigaocular
Cefalea
Dolordecabezaydnde:
Nuca
Estrshipertensin:Referiraunmdicogeneral.
Solounladodelanuca
Puedeindicarmuelapicada.Unamuelainflamadapuede
llegarainflamarelnerviotrigmino,elcualsedivideen
losnerviosoftlmicos,maxilarymandibular.La
inflamacindelnerviotrigminocausadaporlamuela
inflamadapuedeasuvezocasionarproblemasoculares.
Esnecesarioatenderlamuelaantesquelavista.
Sienes
Posibleametropa
Sienesypartefrontal
Posibleastigmatismo
Sienesnicamenteenlanochealtratarde
dormir
Posibletumor:Referiraunmdicogeneral.
Coronilla
Eestrs
*Sielpacientesetensaaldormir(aprietalosdientes)y
http://saludvisual.info/historiaclinica/

3/6

15/3/2015

SaludVisualHistoriaclnica

nodescansa,selepuederecomendarunaguardaoclusal.
Lacantidaddehorasdormidasnonecesariamente
equivaleasucalidad.
Derramesoculares
Nodebencausarproblemasrefractivos.
Anivelconjuntiva,sonelequivalentedeunmoretnpero
enelojo.Elderrameesreabsorbidoautomticamentey
noesdepreocuparse.Puedeocurrircuandoexistan
cambiosbruscosdetemperatura(salirdeunlugarcaliente
aunofro),presinalta,ounatosmuyprolongada.Este
derramenodebeobstruirlavisin.
Anivelcmaraanterior,elojosevecompletamenterojo
yesmuyprobablequeseaglaucoma.Enviarpacientea
unoftalmlogo.

Antecedentesfamiliaresoculares
Cataratas
Glaucoma
Estrabismo
Ceguera
etc...(vaseglosarioparavermspatologasocularessiesnecesario)

Antecedentespatolgicos
Gripe,infeccindegarganta
Sicausandolordeodo,stepuedeirradiarseyafectaralojo.
Diabetes
Posiblepseudomiopa.
Hipertensin
Mandarpacienteconunmdicogeneral.
Toxoplasmosis
Enfermedadinfecciosaocasionadaporunparsitoqueadquierencomnmentelos
gatosalingerircarneenprocesodedescomposicin.Aldefecar,losparsitosse
alimentandeesashecesyloshumanossepuedencontagiardeahotambinal
ingerircarneoalimentosyacontaminados.Estaenfermedadpuedeocasionar
encefalitis(inflamacindelcerebro),queasuvezpuedecausarproblemas
visuales.
Problemasdetiroides
http://saludvisual.info/historiaclinica/

4/6

15/3/2015

SaludVisualHistoriaclnica

Hipotiroidismoohipertiroidismo(exoftalmiaoprotopsis,motilidadextraocular
defectuosa,msculospalpebralesdbiles)
Usodecortisona
Utilizadocomomedicamentoparaciertasenfermedadesocondicionesespecficas
(versiguientepunto).Elusodecortisonapuedeocasionarproblemasoculares
comocataratas,glaucoma,epfora,etc.
Transplantedergano
Aquellosquehanrecibidotransplantestomancortisonaparaqueelcuerpoacepte
elnuevorganosatisfactoriamente.
Alergias
Alergiasalgato,polvoopolenpuedencausaralpacientemuchomoco,ojo
enrojecido,congestinnasal(sinusitis)ydolordecabeza,lagrimeo,etc.
*Sielpacienteesun(a)nio(a)ycaminachueco,elproblemanoes
necesariamentevisual.Puedeserdeodo(enviaraunotorrinolaringlogo)opuede
tenerelpieplano(enviaraunpodiatra).

Antecedentesfamiliarespatolgicos
Diabetes
Hipertensin
Etc...

3.Sumario
Hacerunresumen,repetiryconfirmartodalainformacinrecopiladaentuspropiaspalabras
alpaciente.

Anexos

Descargarhistoriaclnica
Descargarhistoriaclnica
Esnecesarioaprenderelordendelasdiversaspruebasalllevaracabounexamenvisual
completo.Elordendelaspruebasesttambinmarcadoenlahistoriaclnicayes
recomendablequeseaestudiadaparaacostumbrarseautilizarlaparaagilizarlaspruebas.

Solucincontraligeraconjuntivitis
Ingredientes
1cmdeshampoodebeb
http://saludvisual.info/historiaclinica/

5/6

15/3/2015

SaludVisualHistoriaclnica

10cmdeaguadegarrafn

Procedimiento
Lavarsebienlasmanos.Mojarunatorundadealgodnconlasolucin.Pasarlatorundade
narizaorejaunavez.Repetir3vecesconojoinflamadoyhacerlotresdasseguidos.Si
despusdelostresdaslainflamacincontina,acudirconoftalmlogodesueleccin.
www.saludvisual.info

http://saludvisual.info/historiaclinica/

6/6