Optometra

IMAGEN PTICA | PERIODISMO CON VISIN

EXAMEN MNIMO PARA PACIENTES PEDITRICOS
Lic. Opt. Efran Castellanos Bahena
COMOF
En la actualidad en la mayora de las pticas no se brinda atencin optomtrica a la
poblacin peditrica comprendida entre los tres y los diez aos de edad. Ya sea por falta de
tacto para trabajar con nios, la falta de equipo apropiado para atenderlos o, lo ms triste,
en algunos casos por falta de conocimientos.
El examen de un paciente peditrico realmente no difiere mucho del examen rutinario que
realizamos a pacientes de mayor edad.
La diferencia real es saber escoger la prueba adecuada y el momento adecuado para realizar
dicha prueba.
Es de vital importancia tambin tener un conocimiento pleno de los valores esperados en
cuanto al estado refractivo segn la edad del paciente, para evitar as el desarrollo de
complicaciones por factores ambliognicos sin un adecuado cuidado optomtrico. Es
importante tambin para evitar que seamos nosotros mismos quienes ocasionemos alguna
interferencia en el desarrollo de la emetropizacin del paciente.
En este artculo se pretende hacer una gua bsica para que el optometrista convencional
tenga las herramientas mnimas necesarias para brindar atencin a esta poblacin sin la
necesidad de equipo adicional al que usualmente se maneja en un consultorio promedio,
permitiendo en lo posible, un mejor desarrollo del desempeo visual, acadmico y
recreacional de nuestros pequeos pacientes, quienes sin lugar a duda merecen lo mejor de
nosotros.
Los procedimientos aqu descritos no pretenden ni deben sustituir los siguientes puntos:
Sntomas del paciente en particular
La naturaleza y secuencia de la examinacin
Hallazgos clnicos
El juicio profesional
La examinacin de los pacientes peditricos usualmente se realiza mejor por las maanas
cuando el paciente se encuentra alerta y descansado, sobre todo en pacientes pequeos entre
los tres y cinco aos de edad.
Los procedimiento sern seleccionados de acuerdo a la edad del paciente y en particular se
debe tratar de hacer la prueba en el menor tiempo posible sin restar calidad a la evaluacin.
Deteccin temprana y prevencin
Como sabemos bien, la deteccin temprana y la prevencin de condiciones que pudieran
ocasionar prdida permanente de la visin.
Secuencia de la examinacin
La examinacin del paciente deber incluir, pero no esta limitada a las siguientes pruebas:
Historia clnica

Todos los optometristas manejamos nuestra historia clnica personalizada de acuerdo a las
necesidades o costumbres del rea geogrfica sin embargo, algunas de las preguntas que
todas historia clnica debe incluir son:
Motivo principal de la consulta
Historia visual y ocular
Antecedentes generales patolgicos y no patolgicos (incluyendo historia prenatal,
perinatal y postnatal)
Historia mdica familiar
Historia del desarrollo del nio Y en nios en edad escolar
Rendimiento escolar del nio
Agudeza visual
En pacientes que se encuentran ya en edad escolar uno de los principales motivos de
consulta es el rendimiento acadmico, y como ustedes saben bien siempre lo primero que le
viene a la mente al maestro o a los padres es que el nio no ve bien.
En pacientes pequeos, iletrados o pacientes con necesidades especiales:
Prueba de mirada preferencial
Prueba de Bruckner
Broken Wheels
Optotipos de LEA
En pacientes en edad escolar y con desarrollo cognitivo apropiado:
Optotipos de Snellen
HTVO
En esta poblacin una modificacin clave puede ser el simple hecho de mostrar la letras de
manera aislada, ya sea individualmente o por lnea.
Nota importante: La valoracin de la agudeza visual nos puede servir de base para
confirmar o eliminar la hiptesis respecto al nivel de binocularidad del paciente. Nos
provee tambin de una idea de qu camino tomar en el resto de la evaluacin.
De la misma forma este grupo de pacientes que se encuentra ya en edad escolar uno de los
principales motivos de consulta es el rendimiento acadmico, y como ustedes saben bien,
siempre lo primero que le viene a la mente al maestro o a los padres, es que el nio no ve
bien.
Por lo tanto si la valoracin optomtrica se limita a los valores encontrados en la agudeza
visual y a los pacientes con una vista de 20/20 ya sea sin correccin o ya una vez
compensado con anteojos los problemas refractivos, se les dice a los padres que el nio est
bien, que no tiene ningn problema, se fallar en detectar condiciones las cuales afectan el
aprendizaje de manera directa. Dndole a los padres una falsa sensacin de seguridad y se
quedarn con la idea de que el nio no requiere una examinacin ms profesional y
detallada.
Estado refractivo
Los procedimientos tradicionales para determinar el estado refractivo del paciente son
utilizados tambin en la poblacin peditrica pero tomando en cuenta la poca atencin que
brinda el paciente y el hecho que no mantienen la fijacin estable en el punto de fijacin.
Por lo dicho anteriormente los procedimientos usados ms frecuentemente son:
Refraccin ciclopjica
Retinoscopa de Mohindra

Retinoscopa Dinmica
Auto refractmetro Nota: Es importante que de elegir realizar una refraccin bajo
ciclopgicos tomar las precauciones necesarias:
Elegir un ciclopgico adecuado (pacientes con iris claro pueden exhibir una respuesta
incrementada, por otro lado pacientes con iris muy oscuro podran requerir dosis ms
frecuentes).
Evitar la sobre dosificacin (pacientes con Sndrome de Down, parlisis cerebral y otros
desrdenes del sistema nervioso central pueden manifestar una respuesta exagerada al
ciclopgico).
Ciclopentolato al 1% es el medicamento de eleccin debido a que ofrece una midriasis
rpida con ciclopegia satisfactoria. Su inicio de accin es corto (2045 minutos) y su
duracin es corta tambin (de 324 horas). Dos gotas deber ser instilada con una separacin
de cinco minutos entre dosis.
Se recomienda el uso de la regla esquiascpica o en su defecto lentes de la caja de prueba
para llevar a cabo la retinoscopa.
En pacientes en edades comprendidas entre los seis aos en adelante:
Retinoscopa esttica
Examen subjetivo (en la manera tradicional)
Estudios han demostrado que astigmatismo contra la regla es comn en pacientes de tres
aos, pero a los cinco aos de edad es ms frecuente que ste sea con la regla. Slamente
un porcentaje bajo de pacientes tiene astigmatismo oblicuo.
Una vez determinado el estado refractivo del paciente se debern considerar los factores
ambliognicos: Miopa hipermetropa Anisomeropa 6. 50 de 3. 50 de diferencia diferencia
Nota: Cuando no se encuentra una relacin entre la cuanta de la anisometropa y la
disminucin de la agudeza visual, la causa base puede ser de origen orgnico.
Motilidad ocular y visin binocular
Cualquiera de los siguientes procedimientos puede ser usado para determinar la funcin de
visin binocular del paciente:
Prueba de pantalleo
Prueba de Hirschberg
Prueba de Krimsky
Prueba de Bruckner
Versiones
Ducciones
Punto prximo de convergencia
Estereopsis
En pacientes mayores de siete aos adicionalmente:
Vergencias fusionales
Amplitud acomodativa
Facilidad acomodativa
Mas all de los errores refractivos, esta poblacin en particular cae dentro de las anomalas
de la visin binocular. Estas condiciones pueden ser la causa de los problemas acadmicos,
ocasionando un nmero de sntomas dentro de los cuales se encuentra:

Dolor ocular
Visin borrosa
Dilopa
Perdida de lugar en la lectura
Saltarse lneas
Que se le mueven las letras
Inhabilidad para sostener la atencin al leer
Reduccin de la comprensin de la lectura entre otras.
Es esta la razn por lo cual es crtica una valoracin cuidadosa de este grupo de nios.
Salud ocular
Deber incluir lo siguiente:
Evaluacin del segmento anterior y anexos
Evaluacin del segmento posterior
Evaluacin de los reflejos pupilares
Campimetra por confrontacin
En caso de ser necesario y contar con el equipo adecuado se deber evaluar la presin
intraocular.
Nota: Las pruebas de pantalleo, versiones, ducciones son tambin aspectos claves para
establecer la salud ocular del paciente; por ejemplo la presencia de estrabismo pudiera
indicar un nmero de enfermedades como neoplasma, desordenes neuromusculares,
infecciones, anomalas vasculares o daos post traumticos.
Diagnstico
Una vez terminada la valoracin optomtrica, el optometrista deber analizar la
informacin obtenida y establecer as un diagnstico al igual que el plan de tratamiento. En
algunos casos habr necesidad de referir al paciente a un optometrista ms experimentado y
en ocasiones de ser necesario referir al mdico pediatra, al oftalmlogo peditrico o al
especialista en cuestin, dependiendo de los resultados de la valoracin.
Este es un aspecto crucial, muchos optometristas no brindan una evaluacin funcional de la
visin del paciente, y ms triste an, no ven la necesidad de referir al paciente a un
optometrista comportamental, coadyuvando en ocasiones al deterioro de la visin binocular
del paciente, y as mismo limitando el potencial del nio en su desempeo cotidiano y su
calidad de vida.
Yo guardo an la esperanza que seamos ms humildes y sepamos reconocer nuestras
limitaciones poniendo siempre en primer lugar el cuidado de nuestro paciente. Espero
tambin que cada da sean ms los optometristas que brinden atencin a la poblacin
peditrica y ms an que cada vez seamos ms los optometristas que buscamos ms que el
20/20. . . el desarrollo visual.
Bibliografa
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2. Borish I;Clinical refraction Third Edition; Associated Press 1970
3. Edwards K, Llewwllyn R; Optometra;Masson Salvat, 1993
4. Borrs R, Gispets P et al;Visin Binocular Diagnstico y Tratamiento; Alfaomega 2000

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Universidad Politcnica de Catalua