Hepatica

ACTUALIZACIN EN EL
MANEJO DIETTICO
DE LAS HEPATOPATAS
Dr. Miguel A. Martnez Olmos
Unidad de Desrdenes Alimentarios
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital de Conxo
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Hospital de Conxo
Complejo Hosp. Univ. Santiago de Compostela
El hgado
g
es un rgano
g
que desempea
q
p
un p
protagonismo
g
trascendental en
el metabolismo de los nutrientes.
Interviene en el metabolismo de los p

principios
p
inmediatos (g
(glcidos,, lpidos,
p
,
protenas), en el almacenamiento de componentes tan importantes como el
glucgeno, vitamina A, etc, en la activacin de algunas vitaminas (K, D, etc)
y tambin en la biotransformacin de frmacos, txicos y molculas
endgenas como la insulina.
Por todo ello es natural que las alteraciones nutricionales ocupen un lugar
destacado bien como causa (esteatosis heptica, por ejemplo), bien como
consecuencia de las hepatopatas (encefalopata heptica, por ejemplo).

Hospital de Conxo
PREVALENCIA DE MALNUTRICIN EN LA
ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA
9 Difcil de conocer (estudios no homogneos).
9 Mtodos antropomtricos: 20% en cirrosis compensada >60%
en IH severa
9 Alcohlicos con hepatopata: 30-65%
9 Cirrticos avanzados no alcohlicos hospitalizados: 88-100%
(22-43% MEP grado severo).
La presencia de MEP est relacionada

con el estado funcional
Hospital de Conxo
TIPOS DE MALNUTRICIN EN EHC
9 Patrn ms frecuente: masa grasa y masa magra.

9 Alteraciones ms frecuentes en estados B y C de Child.
En la mayora de los casos coexisten malnutricin

energtica y malnutricin proteica
Hospital de Conxo
CAMBIOS METABLICOS EN EHC (I)

9 METABOLISMO GLUCDICO:
- Hiperinsulinemia e insulinorresistencia.
insulinorresistencia
- Alteracin de la tolerancia glucdica. 15-35% DM.
- Deplecin de los depsitos de glucgeno.
- Aumento de gluconeognesis.
- Disminucin del transporte y metabolismo no oxidativo
de la glucosa a nivel muscular.

Hospital de Conxo
CAMBIOS METABLICOS EN EHC ((II))
9 METABOLISMO LIPDICO:
AGL, glicerol y CC
CC.
- niveles basales de AGL
- lipolisis, no eficientemente suprimida por insulina.
- No cambio en capacidad de almacenar lpidos exgenos.
p
sustrato energtico
g
p
preferente.
- Oxidacin lipdica:

Hospital de Conxo
CAMBIOS METABLICOS EN EHC(III)

9 METABOLISMO PROTEICO:
- No afectado por insulinorresistencia.
- Turnover proteico normal o .
- Controversia: degradacin vs sntesis proteica.
- Catabolismo: disbalance de Aa, sobrecarga de N.
- Capacidad de sntesis de albmina: correlacin con
estado y test dinmicos en cirrosis.
Hospital de Conxo
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN

EHC (I)
9 BALANCE ENERGTICO:
- Encuesta diettica: asociacin con pronstico.
- GEB: calorimetra indirecta,
indirecta especialmente en cirrosis
descompensada.
- Si no es posible, estimar por Harris-Benedict.
- Qu
Q peso utilizar?
tili ?

Hospital de Conxo

EHC (II)
9 COMPOSICIN CORPORAL:
- Pocos
P
estudios
t di
especficos.
fi
I t
Interpretacin
t i y comparacin
i
difcil.
- Mtodos indirectos (antropometra, ICA, BIA) imprecisos por
p
y retencin hdrica.
masa celular corporal
- Antropometra: razonablemente precisa (CMB, 4 pliegues).
- Excrecin urinaria de creatinina: cuestionado.
Hospital de Conxo

EHC (III)
9 COMPOSICIN CORPORAL:
- Potasio corporal total: poco disponible; fiable para
estimar masa celular corporal, aunque no validado en
cirrticos.
- Impedancia bioelctrica: cuestionada en presencia de
ascitis.
-Mtodos
directos:
permiten
multicompartimental
multicompartimental,
precisos
precisos,
pero
disponibles.
aproximacin
caros y no

Hospital de Conxo

EHC (IV)
9 FUNCIN TISULAR:
Afectacin de las concentraciones de albmina,
prealbmina, RBP, transferrina.
Afectacin del estado inmune: recuento de linfocitos,
linfocitos
pruebas de HSC retardada. Valor pronstico de linfocitos
totales y CD8 en pacientes con EHA malnutridos.
Los test de funcin muscular son predictores
independientes
p
del resultado en estudios de
intervencin nutricional en pacientes con EHA.
Hospital de Conxo
VALORACINDELESTADONUTRICIONALENLAEHC(V)
9 CONCLUSIONES:
No consenso general sobre mtodos a utilizar.
Combinacin de mtodos: aumenta la informacin.
Mtodo aceptable: valoracin antropomtrica precisa por
personal entrenado + mtodo de determinacin de la masa
celular corporal.
corporal

Hospital de Conxo
CAUSASDEMALNUTRICINENEHC(I)
9 DISMINUCINDELAINGESTA:alcoholismo,anorexia,dietas
restrictivas.
9 MALABSORCINY/OMALADIGESTIN:pancreatopata,
hipertensinportalylinftica,colestasis,sobrecrecimiento
bacteriano.
9 PRDIDAINTESTINALDEPROTENAS:en40%decasos.Por
hipertensin portal y linftica
hipertensinportalylinftica.

Hospital de Conxo
CAUSASDEMALNUTRICINENEHC(II)
9 ALTERACIN DE LA SNTESIS DE PROTENAS.
9 ALTERACIONES EN EL METABOLISMO: implican prdida de
reserva grasa y prdida de masa muscular.
9 AUMENTO DE REQUERIMIENTOS ENERGTICOS:
Slo demostrado en 1520% de cirrticos estables.
Asociado con p
prdida de masa muscular.

Hospital de Conxo
IMPORTANCIA DE INTERVENCIN
NUTRICIONAL EN LA EHC
9 Asociacin entre malnutricin y pronstico desfavorable:
- Mortalidad en cirrticos,
cirrticos mortalidad en estados A y B.
B
- Baja ingesta y mortalidad, parmetro de Child inicial.
9 Asociacin entre malnutricin y complicaciones:
- 1 episodio y mortalidad por HDA en varices esofgicas.
postquirrgica.
q
g
- Ascitis refractaria,, morbimortalidad p
9 Estudios controlados: menor tasa de complicaciones en
cirrticos con aumento del aporte nutricional.
9 Test dinmicos mejoran ms y precozmente con intervencin
nutricional (tiles para el seguimiento).
Hospital de Conxo
DIETA ORAL EN EHC

9 La mayora no precisan restricciones dietticas.
9 Esteatorrea (colestasis crnicas): puede mejorar con
restriccin de grasa (riesgo de baja ingesta energtica).
9 Si tolera
t l
> 70 g/da
/d de
d protenas:
t
no necesarios
i cambios.
bi
9 Si tolerancia lmite ((60-70 g
g/da):
) dieta con ms vegetales
g
o dieta rica en fibra (discutido).
9 Ascitis: 1
1 medida teraputica restriccin de sal
lquidos.

Hospital de Conxo
SUPLEMENTOS DIETTICOS
EN EHC
9 ENERGA:
- Cirrosis compensada: no modificaciones.

- IH severa: comidas frecuentes (hipogl., situacin metablica).
9 PROTENAS:
- EH subclnica:
b l i
suplementos
l
t
con 0,25
0 25 g/Kg/d
/K /d de
d AACR mejoran
j
test psicomtricos ms que casena.
- EH crnica intolerante a 1 g/Kg/d: restriccin TRANSITORIA a 0,5
g/Kg/d.
/K /d Suplementos
S l
con 0,25
0 25 g/Kg/d
/K /d de
d AACR mejoran
j
i
ingesta
d
de
nitrgeno y balance nitrogenado, mejorando EH.
9 MICRONUTRIENTES: Zn y Vit A si deficiencia documentada, Ca y
Vit D si osteopenia. Vit. hidrosolubles en alcoholismo.
Hospital de Conxo

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo
Miguel A.
Martnez Olmos
Dr. Miguel A.Dr.
Martnez
Olmos
Hospital de ConxoHosp de Conxo
ComplejoHosp.
Hosp.Univ.
Univ.Santiago
Santiagode
deCompostela
Compostela
Complejo
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LA
COLESTASIS CRNICA
9 Esteatorrea importante: restringir grasas < 40 g/da.
9 Suplementar con aceite MCT 20 ml/8 h.
9 Calcio: suplementar 1
1-1.5
1 5 g/d de calcio elemento.
elemento
9 Vitamina D: 10.000 UI/mes D3 va IM.
9 Vitamina A: 10.000 UI/mes va IM.
9 Vitamina K: 10 mg/mes va IM.
9 Vitamina E: 100-200 mg/da va oral.
Hospital de Conxo
RECOMENDACIONES ESPEN 1997 (I)

9 Tratamiento nutricional: valor en pacientes que no
g
oral.
mantienen una adecuada ingesta
9 Utilizar preferentemente va oral o enteral.
9 Via parenteral slo cuando va enteral impracticable:
- 65-50% glucosa y 35-50% lpidos.
- Pueden utilizarse emulsiones MCT/LCT.
- Nitrgeno:
Nit
en general,
l
soluciones
l i
d
de
A
Aa
convencionales.
Hospital de Conxo
RECOMENDACIONES ESPEN 1997 (II)

Hospital de Conxo
CONSEJOS NUTRICIONALES
PARA PACIENTES CON
CIRROSIS HEPTICA

Hospital de Conxo

Hospital de Conxo
Consejos nutricionales para pacientes con

cirrosis heptica (I)
La desnutricin acompaa a casi un 70% de los pacientes

con cirrosis. En la enfermedad heptica crnica, sobre todo
si est
causada por alcohol y virus, la ingesta escasa junto
con una dieta muy restrictiva y poco apetecible (con poca
sal),
), sumada a una disminucin del apetito
p
y a la eliminacin
de grasa por las heces, favorecen la desnutricin.
Debe
D
b controlar
t l su estado
t d nutricional
ti i
l peridicamente
idi
t con su
mdico de Atencin Primaria. Para ello fjese en si pierde
peso o come menos de lo habitual
p
Documento Elaborado por: DA de Luis Romn, R Aller de la Fuente. Instituto de Endocrinologa y
Nutricin. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid.
http://www.seen.es/pdf/recomendaciones/cirrosis.pdf
Hospital de Conxo
C
Consejos
j nutricionales
ti i
l para pacientes
i t con
cirrosis heptica (II)
Si usted tiene una cirrosis compensada y estable, tienen una necesidad
de caloras similar a los de una persona sana, alrededor de 40 kcal/kg
al da y con un aporte de protenas alto de 1,2 gramos por kg al da.
Por ejemplo, para una persona de 70 kg supone ms de 2.500 caloras
y ms de 80 gramos de protenas. Sin embargo, si su mdico le indica
que tiene cierto grado de desnutricin, requerir un aumento de los
aportes
t energticos
ti
(50 kcal/kg/da),
k l/k /d ) que pueden
d llegar
ll
i l
incluso
a las
l 55
kcal/kg/da en individuos malnutridos y con complicaciones de su
cirrosis. Por ejemplo, para una persona de 70 kg, supone unas 3. 500
caloras Si su mdico le comenta que tiene bajos los niveles de
caloras.
protenas, puede necesitar en su dieta hasta un aporte de 1,3 a 1,5 g
de protena por kg de peso corporal. Por ejemplo, para una persona de
70 kg,
kg supone de 90-105
90 105 gramos de protenas.
protenas
http://www seen es/pdf/recomendaciones/cirrosis pdf
Hospital de Conxo

cirrosis heptica (III)
A modo de ejemplo, puede tomar 10 gramos de protenas en
un tazn de leche de 200 mL,
mL en dos yogures,
yogures en un huevo,
huevo en
50 gramos de carne, en 75 gramos de pescado o en 40
gramos de embutido.
Es una prctica errnea recomendar que tome una dieta pobre
en protenas
t
y pobre
b en sal.
l No
N debe
d b pasar muchas
h horas
h
en
ayunas, debera comer seis veces al da, teniendo mucha
importancia la recena.
p
p
p
Hospital de Conxo

p
(IV)
( )
cirrosis heptica
La sal solo debe ser restringida si su mdico le comenta que tiene usted
retencin de lquidos.
q
Esto se p
puede manifestar como hinchazn de
piernas o abdomen.
Debe tomar alimentos ricos en fibra para realizar, al menos, una
deposicin diaria.
diaria Si no es as,
as debe ponerse en contacto con su mdico
para utilizar algunos laxantes como la lactulosa o el lactitol.
Si est tomando diurticos que eliminan potasio (furosemida), debe
tomar abundantes zumos de frutas, y puede llegar a un litro al da. Si
est tomando diurticos que ahorran potasio (espironolactona), no debe
tomar zumos de frutas,, p
pero p
puede tomar uno o dos vasos al da.
Documento elaborado por: DA de Luis Romn, R Aller de la Fuente. Instituto de Endocrinologa y
p
p
p
Hospital de Conxo

p
(V)
( )
cirrosis heptica
No debe tomar alcohol.
Si usted presenta diarrea, puede tener un dficit de vitaminas

p
((A,, D,, E y K)) y de cinc,, debe p
ponerse en contacto con
liposolubles
su mdico porque puede ser necesario administrarle algn
complejo vitamnico. De todos modos, es importante que camine
t d los
todos
l das
d 20-25
20 25 minutos
i t para que reciba
ib luz
l solar
l en la
l cara
y las manos, aumentado as los niveles de su vitamina D activa.
Documento elaborado por: DA de Luis Romn, R Aller de la Fuente. Instituto de Endocrinologa y

Hospital de Conxo

p
(VI)
( )
cirrosis heptica
Si a pesar de seguir todas las recomendaciones nutricionales de su

mdico,, p
pierde p
peso,, deber acudir a la consulta p
porque
q p
puede ser
necesario administrarle algn suplemento nutricional especfico en
forma de batido, algn aceite especial (MCT) o incluso enzimas
pancreticos para ayudarle a hacer la digestin.
digestin
Lo ms importante es que ante cualquier duda nutricional

contacte con su medico de Atencin Primaria, su
gastroenterlogo o su especialista en endocrinologa y
nutricin.
t i i
http://www seen es/pdf/recomendaciones/cirrosis pdf
Hospital de Conxo
TRASPLANTE HEPTICO
VALORACIN PRETRASPLANTE.
PRETRASPLANTE
MANEJO PERITRASPLANTE.
MANEJO A LARGO PLAZO.

PLAZO

Hospital de Conxo
CUESTIONES POR RESOLVER EN EHC

9 Mtodos de valoracin del estado nutricional validados.
9 Papel de sustratos especiales y anabolizantes.
9 Efecto
f
del soporte nutricional sobre la supervivencia a
largo plazo.

Hospital de Conxo
SITUACIONES NOVEDOSAS
PACIENTES
CIRRTICOS
SNDROME METABLICO.
OBESOS
CON
PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE HEPTICO

OBESOS Y CON SNDROME METABLICO.

Hospital de Conxo
Existen evidencias de que el Sndrome metablico o los distintos

componentes clnicos del mismo se asocian a la existencia de mayor
dao heptico antes del inicio de la cirrosis y posiblemente a mayor
prevalencia de complicaciones y mortalidad una vez la cirrosis se ha
establecido.
DM tipo 2 en pacientes cirrticos, la cual se asocia a mayor tasa de
descompensacin y mortalidad. En estos pacientes la mortalidad no
era debida a complicaciones derivadas de la DM sino a deterioro de
la funcin hepatocelular.

Hospital de Conxo
Quizs ello est en relacin con el estado inflamatorio

subyacente expresado por un aumento de citoquinas (como
TNF alfa) o adipoquinas (leptina) que pueden aumentar el
dao en el parnquima heptico.
Adems la DM aumenta la incidencia de infecciones
bacterianas en cirrticos, lo cual se asocia con incremento de
la mortalidad. Se ha sugerido adems que la DM tipo 2 puede
ser un factor de riesgo independiente en la aparicin de
h
hepatocarcinoma,
t
i
observndose
b
d
una mayor prevalencia
l
i de
d
DM en pacientes hepatpatas con hepatocarcinoma.
El-Serag HB, Everhart JE. Diabetes increases the risk of acute hepatic failure. Gastroenterology 2002; 122: 1822-1828
El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology 2004; 126:
460-468
Hickman IJ, Macdonald GA. Impact of diabetes on the severity of liver disease. Am J Med 2007; 120: 829
829-834
834
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SITUACIONES NOVEDOSAS
RETOS PARA EL MANEJO CLNICO

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Interviene en el metabolismo de los p

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La presencia de MEP est relacionada

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9 Patrn ms frecuente: masa grasa y masa magra.

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RECOMENDACIONES ESPEN 1997 (II)

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Si a pesar de seguir todas las recomendaciones nutricionales de su

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Existen evidencias de que el Sndrome metablico o los distintos

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Quizs ello est en relacin con el estado inflamatorio

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