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Fisioterapia neurolgica

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Gua de evaluacin
y planificacin
de tratamiento
para pacientes adultos
con hemipleja

P. Lpez Muoz1
S. Pacheco Dacosta2
A.I. Torres Costoso1

1
2

Profesor asociado de la EUE

y Fisioterapia de Toledo.
Profesora titular de la EUE
y Fisioterapia de Toledo.

Correspondencia:
Purificacin Lpez Muoz
EUE y Fisioterapia de Toledo
Campus Tecnolgico Antigua
Fbrica de Armas
Avda. Carlos III, s/n
45071 Toledo
E-mail:
Purificacin.Lpez@uclm.es

Evaluation and treatment

planification guide for
hemiplegic adults patients

RESUMEN

ABSTRACT

La gran incidencia de los accidentes cerebrovasculares

(ACV) que resultan en una hemipleja, hace que este
tipo de trastornos merezca una especial atencin
dentro del mbito de la fisioterapia.
Estos procesos dejan a menudo importantes
limitaciones e incapacidades en la persona, por lo que
es tarea del fisioterapeuta y de todo el equipo
interdisciplinar, intentar restaurar un nivel de
autonoma que permita a la persona volver a su
domicilio en las mejores condiciones posibles, tanto
fsicas como psquicas.
Una evaluacin adecuada que recoja los principales
problemas de estos pacientes es un pilar fundamental
a la hora de planificar tanto los objetivos teraputicos
como las tcnicas de tratamiento ms adecuadas.

The high incidence from the brain vascular accident, that

are the result of an hemiplegia, makes that this kind of
disturbances deserves special attention on the
physiotherapy area.
These processes make important limitations and
handicaps in the person frecuently. It is for this matter,
that the physiotherapy work and the whole
interdisciplinary medical team work is trying to restore
one autonomy level that could make the person to go home
in the best physical and psychical conditions.
One proper evaluation of these patient problems is a
fundamental way when you have to elaborate the better
methods of treatment.

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS
Brain vascular accident; Hemiplegia; Evaluation.

Accidente Cerebrovascular; Hemipleja; Evaluacin.

Fisioterapia, Monogr 2003;1:24-33

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Gua de evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes

adultos con hemipleja

INTRODUCCIN

expectativas de recuperacin reales en cada fase de la

evolucin.

Para obtener unos resultados ptimos en la reeducacin de los pacientes con hemiparesia, el tratamiento
debe ser individualizado, adaptado a cada paciente y a
su tipo de lesin. Para que esto sea posible y dado la
gran diversidad de problemas que presentan estos enfermos, se propone una gua de evaluacin que expone los principales puntos a tener en cuenta para recoger
la informacin necesaria que permita realizar una planificacin del tratamiento correcta en base a los datos
recogidos.
MATERIAL Y MTODO DE LA EVALUACIN
FISIOTERPICA
La metodologa de la evaluacin fisioterpica que se
presenta en este artculo est basada fundamentalmente
en nuestra experiencia profesional, contrastada con la de
otros profesionales que trabajan en el campo de la neurologa y en la consulta de la bibliografa existente en
este campo.
Es de especial importancia sealar que en los pacientes
con lesin neurolgica central, la evaluacin de las capacidades residuales ha de ser no slo cuantitativa sino
tambin cualitativa; no es suficiente decir que un paciente puede realizar o no una determinada funcin, hay
que describir cmo la hace, qu es lo que le impide realizarla de un modo ms normal y cules son las causas
que se lo impiden, as como era la situacin basal del paciente antes del accidente cerebrovascular.
La evaluacin debe hacerse antes de iniciar cualquier
tratamiento, se ir completando y modificando da tras
da realizando revisiones y reevaluaciones frecuentes
para comprobar si la planificacin del tratamiento es vlida o hay que cambiarla en base a la evolucin y los
nuevos cambios que se produzcan en el paciente.
La evaluacin determina cules son los problemas y
necesidades reales de la persona con hemipleja en cada
momento, basndose en diversos factores tales como:
el tipo y severidad de su lesin, fase de evolucin en la
que se encuentra, enfermedades asociadas, entorno socio-familiar, actitud del enfermo en relacin a la actuacin fisioterpica, etc. Asimismo, se podrn deducir las
35

ASPECTOS QUE DEBEN RECOGERSE PARA

EVALUAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE
CON HEMIPLEJA1
Datos personales
a)
b)
c)
d)

Nombre.
Edad.
Domicilio.
Profesin. Aficiones. Costumbres.

Historia clnica
a) Fecha del informe de evaluacin:
b) Diagnstico mdico: Localizacin y tipo de ACV.
Hemipleja resultante.
c) Fecha del ACV.
d) Tipo y duracin del tratamiento recibido: enfoque
teraputico utilizado (cada concepto de tratamiento utiliza procesos de aprendizaje diferentes).
e) Problemas o enfermedades asociadas.
Impresin general
Es el primer contacto con el paciente. El terapeuta ha
de observar cmo llega a la consulta: caminando slo o
con ayuda (de una o ms personas, de un bastn...), en silla de ruedas (manejada por l, por otra persona) y cmo
est sentado. (fig. 1).
Evaluacin subjetiva
a) Voz y forma de hablar: se anotar si habla y si se le
entiende claramente, modulacin y tono de voz, longitud y calidad comunicativa de las frases.
b) Expresin facial: si es adecuada o no a las circunstancias y si se adapta a las mismas, si es capaz o no de
mantener un contacto visual normal.
c) Capacidad del paciente de comprender su problema y su pronstico.
d) Actitud ante la terapia: grado de colaboracin, labilidad emocional, atencin, memoria, aprendizaje, etc.
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Gua de evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes

adultos con hemipleja

debe anotar si esto vara dependiendo de la posicin y

relacionar unas posiciones con otras.
Existen muchas formas de recoger esta informacin,
proponemos ordenarlo en distintos apartados, pero no
debemos olvidar que el movimiento de cada una de las
partes del cuerpo es posible gracias a la inervacin recproca con el resto.
1. Cabeza: evaluar en supino, sedestacin y bipedestacin. Observar si tiene una simetra adecuada o se desva y rota hacia algn lado; si est flexionada o se extiende con fuerza hacia atrs; si el paciente puede moverla
libremente y es capaz de mantenerla por s mismo en
contra de la gravedad; si se encuentra resistencia al movimiento pasivo y si sus movimientos estn coordinados con los del resto del cuerpo.
2. Miembros superiores: evaluar en supino, prono, sedestacin y bipedestacin. Se ha de observar la posicin
espontnea de reposo de los brazos, la capacidad de moverlos activamente en todos las amplitudes y de realizar
la funcin de apoyo con el miembro superior afecto, si
el miembro superior afecto se mueve slo cuando se le
pide o tambin de forma espontnea; si se encuentra resistencia al movimiento pasivo y si presenta reacciones
asociadas.
Fig. 1. Paciente con hemiparesia izquierda que llega caminando a
la sala de tratamiento con ayuda de un bastn. Necesita
acompaarse de otra persona, lo que indica que su marcha todava
no es muy estable. Tambin se observa un tono muy alto en el cuello
y fijacin de la cabeza.

Patrones posturales y de movimiento

Es necesario evaluar los patrones de la actividad muscular en vez de la funcin de msculos y articulaciones de
forma individual2. Cuando realizamos un movimiento
con una parte del cuerpo no slo acta la musculatura
de esa zona, sino que est involucrada la coordinacin de
varios grupos de msculos en distintas sinergias.
Hay que describir cual es el patrn predominante de
actividad en cada postura, si hay o no presencia de patrones patolgicos de movimiento y la existencia o no de
reacciones asociadas, cundo aparecen y por qu. Se
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Algunos pacientes se mueven adecuadamente en decbito, pero sus problemas aparecen cuando tienen que
utilizar sus miembros superiores en posturas en contra
de la gravedad, lo que les exige mantener el equilibrio a
la vez que realizan una funcin (fig. 2).
Tambin se debe evaluar la funcin bimanual en actividades de la vida diaria: destapar la pasta de dientes, ponerla en el cepillo y luego cepillarse (figs. 3 y 4) y la manipulacin: calidad, capacidad de coger y soltar un
objeto, movimientos selectivos y disociados de los dedos
respecto al resto de la mano.
1. Miembros inferiores: Realizar pruebas de movimientos activos y pasivos en supino, prono, sedestacin
y bipedestacin; observar si el paciente es capaz de combinar diferentes patrones de movimiento: p. ej., extensin de cadera con flexin de rodilla (se flexionan las
caderas cuando lo hace?); si hay resistencia a la flexin
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de las rodillas; si realiza movimientos selectivos y disociados de unas articulaciones respecto a las otras; si es
capaz de extender la rodilla al mismo tiempo que la cadera se queda en flexin.
2. Sedestacin (vista anterior y posterior): Observar la
capacidad de mantenerla sin apoyos y cmo lo hace, determinar cual es el patrn postural predominante para
esta posicin; si hay asimetra, describir si hay retraccin
y/o acortamiento de un hemicuerpo respecto al otro,
cmo es la distribucin de las cargas en la pelvis; Valorar
si el paciente puede mover otras partes del cuerpo al mismo tiempo que mantiene la postura y si tiene reacciones
de equilibrio, de enderezamiento (fig. 5) y de proteccin.
3. Bipedestacin: Describir la forma que tiene de pasar de sedestacin a de pie (fig. 6), si puede hacerlo slo o
necesita ayuda o apoyo, si carga el peso en los dos miembros inferiores por igual; determinar el patrn postural
predominante y la capacidad de mantenerla de forma simtrica y estable (fig. 7). Observar si puede mover otras
partes del cuerpo libremente sin perder el equilibrio.
4. Transferencias de peso y reacciones de equilibrio:
Deben ser evaluadas en supino, sedestacin y bipedestacin. Lo primero que hay que determinar es si estn
presentes y/o son suficientes. Observar si el paciente es
capaz de transferir el peso de un hemicuerpo a otro para
usar los miembros superiores e inferiores en funcin de
apoyo o de movimiento segn el caso; si puede pasar libremente el peso de un lado a otro sin agarrarse o sin caerse; si el tronco y la cabeza tienen unas reacciones de
enderezamiento apropiadas; si puede mantener un apoyo correcto en un miembro inferior mientras el otro se
mueve y si los dos miembros inferiores pueden hacer
ambas funciones por igual.
5. Marcha: Describir el patrn de marcha y las variaciones de la normalidad que se encuentren, empezando
por la fase de apoyo y luego la de oscilacin. Observar
la velocidad, ritmo y longitud de los pasos; si necesita
hacer mucho esfuerzo para caminar o no es costoso para
l; si hay simetra en los pasos con ambos pies; actitud
de los miembros superiores mientras camina (reacciones de balance o postura fija); reacciones asociadas; si
puede combinar varias actividades funcionales a la vez
(hablar, mover la cabeza, transportar algn objeto); por
qu superficies es capaz de caminar y que distancias pue37

Gua de evaluacin y planificacin de tratamiento para pacientes

adultos con hemipleja

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Fig. 2. El paciente inicia activamente el movimiento para coger su

bastn pero utiliza un patrn total de movimiento con elevacin y
rotacin interna de hombro, flexin de codo, transferencia de peso
hacia el lado derecho y aumento de tono en cuello y miembro
inferior izquierdo. El movimiento no es funcional.

de recorrer sin que aparezca fatiga; si necesita alguna

ayuda (de otra persona, un bastn, ortesis); si puede subir y bajar escaleras y subir-bajar del suelo sin ayuda
(figs. 8 y 9).
Descripcin de las habilidades motrices
Se trata de describir todas aquellas funciones o tareas
que el paciente puede desempear por s solo y el modo
en que las hace. Es importante recoger los aspectos positivos antes de describir todo aquello que no puede hacer
(fig. 10).
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Fig. 3 y 4. Funcin bimanual. El paciente estabiliza la botella con la mano afecta mientras quita el tapn con la otra, luego estabiliza el
vaso y pone agua. Se observa un tono demasiado alto en cintura escapular y cuello.

Observar si utiliza compensaciones en su movimiento y

valorar si realmente le son necesarias o si podra moverse
de una forma ms normalizada y econmica sin ellas.
Incapacidades motrices o funcionales
Aqu se detallarn todas aquellas actividades para las
que el paciente no es independiente, intentando encontrar qu es lo que le impide desarrollarlas y por qu.
Tono postural
a) Tono predominante: espasticidad, hipertona, hipotona (fig. 11).
b) Distribucin en las distintas regiones corporales.
c) Factores con los que vara.
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Para obtener una idea de cul es el tono postural de un

paciente se deben observar sus patrones de movimiento
en distintas posiciones as como las respuestas sentidas
por el terapeuta al mover al sujeto.
Una zona corporal (brazo, tronco...) con un tono demasiado alto se siente pesado a la movilizacin y ofrece
resistencia al movimiento. Si se trata de una zona hipotnica, no se encuentra resistencia a la movilizacin, se
siente pesada y, si se la suelta en un punto del recorrido,
cae a favor de la gravedad.
Valoracin de la sensibilidad
Mientras se realizan estas pruebas el paciente debe tener los ojos cerrados. Si tiene dificultades para cerrar38

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Fig. 5. Evaluando la extensin selectiva de tronco contra la

gravedad. Se aprecia asimetra en la distribucin de cargas y un
tono de base bajo, el centro de gravedad cae hacia el lado derecho,
y el hombro derecho est ms elevado y en rotacin interna:
alineacin incorrecta de ambas cinturas entre s.

los, se le puede colocar una venda o algn objeto delante de los ojos (toalla).
a) Sensibilidad tctil: diferenciar entre un toque ligero, presin fuerte, fro y calor. Pedir al enfermo que reconozca la zona en la que se le aplica el estmulo, el tipo
de estmulo y la diferencia(si la hay) de sensacin que
produce el estmulo en un hemicuerpo y en otro.
b) Sensibilidad propioceptiva: Se le pedir al paciente que nos describa en qu posicin se encuentra la parte del cuerpo con la que se hace la prueba. Otra forma
de hacerlo es que el paciente coloque su extremidad
sana en la misma posicin en que nosotros hemos colocado la afecta.
39

Fig. 6. Es capaz de levantarse solo de la silla sin apoyos, pero

sobreutiliza el hemicuerpo derecho, por lo que el izquierdo queda
prcticamente inactivo. Toda la carga est en la pierna derecha.

c) Estereognosia: Se pueden colocar distintos objetos

en la mano afecta para determinar si el paciente es capaz de reconocerlos y con qu precisin. Si l no puede
inspeccionar el objeto por s mismo por falta de movilidad, el terapeuta puede colocrselo en la mano y moverla de forma adecuada.
Se evaluar la capacidad de reconocer texturas, peso,
dimensin, forma, tamao, etc. (fig. 12).
Valoracin de las alteraciones neuropsicolgicas3
Aunque las alteraciones neuropsicolgicas no sean un
campo propio de la fisioterapia, es imprescindible que el
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Fig. 7. Paciente con hemipleja derecha. Mantiene por s misma

bipedestacin, pero el reparto de cargas es desigual: la pierna
izquierda soporta la mayor parte del peso (hiperextensin
de rodilla) y la derecha, prcticamente sin carga, mantiene
sus articulaciones en ligera flexin. Por la tensin en el cuello
y la expresin de la cara apreciamos que no se siente segura.

fisioterapeuta sea capaz de reconocerlas. Los principales

problemas que se encuentran en la hemipleja son:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Alteracin del esquema corporal. Heminegligencia;

Afasia;
Apraxia o Dispraxia;
Alteraciones de la conciencia y de la memoria;
Agnosia. Anosognosia;
Trastornos de orientacin temporal y espacial;

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Fig. 8. Evaluando el apoyo sobre miembro inferior afecto: no hay

una buena extensin selectiva del lado de carga, por lo que el centro
de gravedad cae demasiado hacia la izquierda alterando el
equilibrio y provocando un paso demasiado rpido con la otra
pierna.

Los terapeutas deben conocer la posibilidad de aparicin de estos problemas que no se ven a simple vista
(neuropsicolgicos y perceptivos) y que, de no ser reconocidos pueden conducir a la frustracin tanto del paciente como del terapeuta. A menudo, estas alteraciones dificultan el proceso de reeducacin en mayor
medida que los problemas motores cuando no se sabe
que existen y, por tanto, no se sabe cmo afrontar las
consecuencias que producen1.
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Fig. 9. Evaluando el inicio de la fase de oscilacin de la pierna. Se

observa un tono demasiado alto en el pie con tendencia a la
inversin y al empuje contra el suelo, asimismo, la rodilla no baja
fcilmente el tono para poder flexionarse e ir hacia delante. El tono
de la pelvis es demasiado bajo y no ofrece buena estabilidad.

Amplitud articular. Presencia de retracciones

y/o deformidades
Despus de un ACV, no tiene porqu quedar limitada la amplitud articular propiamente dicha, pero s puede ocurrir que el recorrido del movimiento quede disminuido debido al efecto de la hipertona. Esto se ha de
evaluar colocando al paciente en distintas posiciones y
utilizando patrones de movimiento diferentes para observar qu ocurre en cada ocasin.
Se ha de diferenciar, por tanto, qu limitaciones son
debidas al efecto de la espasticidad de aquellas debidas a
otras causas, o que ya eran previas a la lesin.
41

Fig. 10. El paciente necesita muy poca ayuda para ponerse el

jersey.

Tambin es importante registrar la presencia de retracciones miotendinosas o deformidades estructuradas

porque esto condicionar el planteamiento de los objetivos y tcnicas de tratamiento.
PROGRAMACIN Y PLANIFICACIN
DEL TRATAMIENTO
Problemas fisioterpicos
A partir de los datos recogidos en la evaluacin deben
buscarse los problemas principales, es decir, las causas
que le impiden al paciente moverse mejor, de una forma
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Fig. 11. Paciente con hemipleja izquierda. Se aprecia un tono

muy bajo a nivel global, el tronco tiene un patrn de flexin y el
centro de gravedad cae demasiado hacia atrs. Debe agarrarse con
la otra mano para no caerse. Tanto la flexin del cuello como la
expresin de la cara nos dan una idea de su hipotona.

Fig. 12. Con los ojos cerrados, el paciente debe reconocer la forma,
tamao, textura, peso, del objeto que tiene en la mano. Slo
necesita que le estabilicemos ligeramente la mueca, los
movimientos de la mano necesarios para reconocer el objeto los
realiza por s solo.

ms normal y econmica. No se trata de enumerar todos los problemas que tiene el enfermo, puesto que eso
ya se ha registrado en la evaluacin de forma detallada,
sino de decidir cules son los ms importantes en ese
momento y sobre cules es ms urgente intervenir. Por
ejemplo, uno de los problemas ms importantes del paciente de la figura 1 sera el tono tan alto que ha desarrollado en el lado sano como compensacin a la
hipotona de base que tena, al realizar todas las actividades con este hemicuerpo, el otro pierde la posibilidad
de desarrollar todo su potencial.

Los problemas del paciente hemipljico irn cambiando a lo largo de su evolucin, por lo que los objetivos y
tratamiento fisioterpico se irn modificando en base a
ello. De ah la importancia de una constante reevaluacin y replanteamiento de las tcnicas de tratamiento
empleadas para la reeducacin.

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Objetivos fisioterpicos
Los objetivos de tratamiento, siempre derivados del
proceso anterior, deben ser en todo momento realistas,
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adultos con hemipleja

alcanzables, y que permitan su consecucin a corto plazo. Deben ir guiados a conseguir actividades funcionales.
En principio, es mejor no marcarse demasiados objetivos
y partir de la base de alcanzar pequeas metas concretas,
ya que esto nos permitir ir avanzando hacia logros cada
vez mayores. Siguiendo con el paciente anterior, uno de
nuestros objetivos de tratamiento sera normalizar el
tono postural para conseguir una inervacin recproca
adecuada entre ambos hemicuerpos, que le permita moverse de forma ms econmica y funcional.
Una vez establecidos los objetivos por el terapeuta, es
fundamental considerar las expectativas del paciente. l
ha de tener la oportunidad de participar en esta decisin
y es importante que diga al fisioterapeuta cul de sus
problemas es el que ms le preocupa. Si nuestro objetivo
ms importante es, por ejemplo, obtener movimientos
selectivos en el miembro superior y lo que espera el paciente es poder caminar de forma independiente, los resultados esperados no sern satisfactorios ni para uno ni
para otro. Los objetivos de terapeuta y enfermo deben
ser, por tanto, comunes.

En cada sesin de tratamiento se han de conseguir los

objetivos marcados para ese da y observar los cambios
que se han producido en el paciente desde que entr en
la sala de fisioterapia hasta que acab el tratamiento. Tan
importante es la evaluacin diaria como la comparacin del estado del enfermo desde las primeras sesiones
de tratamiento al estado actual.
CONCLUSIONES
Cuando hay que abordar el tratamiento de un paciente
con hemiparesia, podemos sentirnos desbordados o desorientados debido a la gran cantidad de manifestaciones clnicas que pueden presentar. Creemos, por tanto, que es importante disponer de una gua de evaluacin que recoja de
forma ordenada toda esta informacin y nos ayude a organizar el enfoque teraputico adaptndolo a los problemas
de cada paciente en particular, ya que, las personas con alteraciones neurolgicas presentarn sntomas muy variados
y diferentes unos de otros dependiendo de las reas del sistema nervioso que se hayan lesionado y de otros factores.

BIBLIOGRAFA
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Berlin Heidelberg; 1994.

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Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1989.

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Neurolgicos. En Parreo Rodrguez Juan R., Rehabilitacin en
Geriatra. Madrid: Editores Mdicos, 1994.

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