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The psychodynamics of work with iodine-131 in nuclear medicine

Leila Cunha da Silveira 1

Maria Cristina Rodrigues Guilam 1
Sergio Ricardo de Oliveira 3

1
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz. R.
Leopoldo Bulhes 1480,
Manguinhos. 21.041-210
Rio de Janeiro RJ Brasil.
leilasilveira@yahoo.com
2
Centro de Estudos de
Sade do Trabalhador e
Ecologia Humana.
3
Escola Politcnica de
Sade Joaquim Venncio,
Fundao Oswaldo Cruz.

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Abstract This paper seeks to demonstrate to what

extent alternative forms adopted in the working
process of professionals with iodine-131 in nuclear medicine can assist in managing risks of ionizing radiation. The design is based on the main
theoretical concepts of the psychodynamics of work
in relation to workers health. In the case study,
data were gathered from 15 workers of a public
health institution in the city of Rio de Janeiro by
means of semi-structured individual interviews
and non-systematic direct observation. Bardins
content analysis method was used for the data
analysis. When comparing the results obtained
with standard prescribed models, it was found that
the respondents had changed their approach. They
developed individual defense mechanisms, such as
denial of risk, and collective defensive strategies,
leading them to tackle the greatest danger as a form
of defense. The defensive role of ideologies of the
profession are manifest. On the contrary, the acquired knowledge derived from prudence proved
effective in minimizing the risks of radiation exposure. The authors discuss the limitations of security management that does not consider the
workers subjectivity and inherent knowledge.
Key words Iodine radioisotopes, Psychosocial aspects, Workers health, Risk management

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Resumo O artigo procura demonstrar em que

medida formas alternativas no processo de trabalho dos profissionais de Medicina Nuclear com o
Iodo-131 podem auxiliar no gerenciamento de riscos s radiaes ionizantes. O desenho terico se
baseia nos principais conceitos da Psicodinmica
do Trabalho em relao com a Sade do Trabalhador. No estudo de caso, a partir de entrevistas
individuais semiestruturadas e observao direta
assistemtica, foram levantados dados de 15 trabalhadores de uma instituio de sade pblica,
na cidade do Rio de Janeiro. Na anlise dos dados
foi utilizado o mtodo de anlise de contedo de
Bardin. Ao comparar os resultados obtidos com
os modelos prescritos das normas, verificou-se que
os entrevistados modificaram as prescries. Desenvolveram mecanismos de defesa individuais,
como a negao do risco, e estratgias defensivas
coletivas, levando-os a maior enfrentamento do
perigo como defesa. Evidenciou-se o papel defensivo das ideologias da profisso. Ao contrrio, os
saberes-fazer de prudncia se mostraram eficazes
para minimizar os riscos de exposio radiao.
Os autores discutem os limites dos gerenciamentos de segurana que no consideram a subjetividade e o saber dos trabalhadores.
Palavras-chave Radioistopos do Iodo, Aspectos
psicossociais, Sade do Trabalhador, Gerenciamento de riscos

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ARTIGO ARTICLE

Psicodinmica do trabalho na medicina nuclear com o Iodo-131

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Introduo
A radioatividade, usada como fonte de energia,
revolucionou muitas reas do conhecimento cientfico, promovendo a implantao de novas tecnologias. Entretanto, segundo Porto1, a criao de novas tecnologias estimulada por ciclos
de desenvolvimento de setores econmicos,
acompanhados da emergncia dos seus riscos e
acidentes, que afetam a sade das populaes e
ecossistemas.
Por sua vez, Freitas e Minayo-Gomes2 afirmam que os novos riscos engendrados pelos
avanos cientficos e tecnolgicos, como os radioativos, so totalmente diferentes em caractersticas e magnitude daqueles do passado e requerem nova abordagem.
Embora o desenvolvimento cientfico da radioatividade tivesse sido impulsionado por motivaes blicas, econmicas e polticas, foi possvel aproveit-la em diversas outras atividades
com fins pacficos3.
As usinas nucleares surgiram para atender
demanda de produo de eletricidade, como fonte
alternativa. O acidente na usina de Chernobyl foi
importante marco para o questionamento da
segurana das usinas. Com o lanamento de radioistopos do Iodo na atmosfera, houve um
aumento na incidncia de cncer de tireoide em
crianas3.
Em 2011, aconteceu um grave acidente na
usina de Fukushima, em virtude de terremoto e
tsunami, contaminando pessoas e meio ambiente ao redor pela enorme liberao de material
radioativo.
Apesar dos conhecidos benefcios do uso de
radioistopos na Medicina, o relatrio de 2008
do Comit Cientfico das Naes Unidas para os
Efeitos da Radiao Atmica (United Nations
Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR)4 aponta que o seu uso na
Medicina a maior fonte de exposio do ser
humano radiao ionizante.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) e a
Agncia Internacional de Energia Atmica (International Atomic Energy Agency IAEA) baseiamse neste relatrio para definir novos procedimentos e parmetros de controle para o uso de radionucldeos na rea da sade. De acordo com o
mesmo, os radionucldeos mais usados em exames e tratamento em Medicina Nuclear so o
Iodo-131 ( 131I) e o Tecncio-99 meta-estvel
(99mTc) 4.
O 131I inaugurou a rea da Medicina Nuclear
e ainda hoje considera-se como uma tecnologia

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apropriada para a realizao de exames e terapia

de hipertireoidismo e de cncer de tireoide5.
No entanto, Arajo et al.6 revelam que existem poucas informaes conclusivas na literatura a respeito da dose absorvida por pacientes em
tratamento. Em funo da magnitude da atividade administrada, h riscos de aumento da probabilidade de cncer em diversos rgos e efeitos
genticos.
O fato do 131I ser incolor e voltil dificulta o
controle da proteo radiolgica para os trabalhadores. O processo de trabalho com o 131I na
Medicina Nuclear necessita de uma espessura de
blindagem adequada para proteo dos trabalhadores, que calculada de acordo com a taxa
de dose e a atividade do radioistopo5,6.
No Brasil, a Comisso Nacional de Energia
Nuclear (CNEN)7 estabelece os sistemas de radioproteo e regulamentos, no permitindo que as
pessoas ultrapassem os limites de dose.
Na radiologia diagnstica e na radioterapia
as fontes de radiao so seladas, com radioistopos contidos no aparelho ou utilizao da energia eltrica, nas quais o trabalhador no tem contato com a fonte radioativa. Em contrapartida,
na rea de Medicina Nuclear trabalha-se com
fontes naturais, de exposio constante e no seladas, com utilizao exclusiva de radioistopos.
Por isso, a prtica na rea de Medicina Nuclear
requer uma habilidade e ateno redobrada do
trabalhador, profissional da rea da sade com
maior risco de exposio radiao ionizante8.
necessrio um conhecimento mais aprofundado do processo de trabalho, para minimizar os riscos e as incertezas no que se refere aos
trabalhadores. Apresentam risco potencial de
obteno de altos nveis de exposio e contaminao por este radioistopo, com maior probabilidade de sofrerem dano estocstico ou determinstico, com efeitos sade5,7,9.
A maioria dos estudos concentra-se nos aspectos relacionados ao paciente, sendo pouco
exploradas as pesquisas que focalizem os trabalhadores. Visando abordar o assunto de forma
mais ampla, a Sade do Trabalhador constituiuse como uma das bases para este estudo, pois o
tema ultrapassa o tratamento nico dos riscos
fsicos.
Uma vez que, segundo a Ergonomia, o mbito das prescries nunca coincide com o trabalho efetivamente realizado10, a participao do
trabalhador na pesquisa de campo foi fundamental.
A distino entre o trabalho prescrito e o trabalho real, descoberta pela Ergonomia10,11, levou

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Delineamento Metodolgico
Sob a perspectiva da Psicodinmica12,15, fundamentou-se o trabalho de campo nos conceitos
de organizao do trabalho prescrito, organizao do trabalho real e condies de trabalho.
Devido a uma escassez de abordagem qualitativa sobre este tema, buscou-se introduzir uma
metodologia que valorizasse o discurso dos trabalhadores, como fonte de acesso subjetividade. Assim, poderia no s complementar os estudos quantitativos j existentes, mas servir como
base para outros do gnero.
Entretanto optou-se por no utilizar o mtodo da enquete proposto por Dejours devido a
dificuldades operacionais, embora reconhecendo seu valor e rigor cientfico.
Escolheu-se a metodologia de estudo de caso,
de natureza exploratria, pela possibilidade de
aprofundamento dos conhecimentos acerca do
objeto como atividade situada, as prticas dos
profissionais de Medicina Nuclear com o 131I.
A pesquisa cumpriu as recomendaes ticas
para estudos com seres humanos, tendo sido
aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca,
da Fundao Oswaldo Cruz.

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A investigao foi realizada numa instituio

pblica de sade, na cidade do Rio de Janeiro,
pertencente ao Sistema nico de Sade (SUS),
que utiliza o 131I em Medicina Nuclear h mais de
vinte anos, para diagnsticos e tratamentos. Entretanto, o uso do 131I em pacientes internados
em quarto teraputico iniciou-se em janeiro de
2008, em sintonia com as normas da CNEN.
O estudo abrangeu todos os especialistas em
Medicina Nuclear da instituio: dois mdicos,
um fsico e dois tcnicos, que lidam diretamente
com o 131I para exames e tratamento de pacientes. Foram incorporados pesquisa dez profissionais de Enfermagem (quatro enfermeiros, dois
tcnicos de enfermagem e quatro auxiliares de
enfermagem), por darem assistncia ao paciente
no quarto teraputico, ficando supostamente
expostos ao 131I em situaes de emergncia. Parte inicial do trabalho foi observar seus comportamentos, dificuldades e solicitaes.
Para a obteno dos dados, utilizou-se entrevistas individuais semiestruturadas guiadas por
um roteiro e a observao direta assistemtica. A
observao incluiu tanto a viso das instalaes
da rea de Medicina Nuclear aps descontaminao e liberao, quanto a intersubjetividade dos
componentes da equipe no ambulatrio, pois no
foi permitido o acesso a reas controladas durante as atividades.
A entrevista abordou primordialmente o tema
do trabalho real dos profissionais que lidam com
o 131I. A ideia foi focalizar a experincia diria, as
rotinas de trabalho para alm do que prescrito e
as modificaes introduzidas pelos trabalhadores, individual ou coletivamente. A questo dos
riscos com o 131I tambm foi um tema central,
cuja avaliao no foi apenas pelo vis dos riscos
fsicos, mas sob o ponto de vista de como os profissionais vivenciam o risco e como fazem para se
proteger, a partir do discurso dos entrevistados.
Os dados foram registrados e transcritos na
ntegra. Do contedo das entrevistas surgiram
novos questionamentos e a construo de dez
categorias empricas, relacionadas aos ndices do
roteiro.
Para a anlise e a interpretao temtica do
discurso sobre as prticas, desde o preparo do
material at exames e tratamento, usou-se a anlise de contedo de Bardin16 ,17, a qual aponta que
se a anlise for intensiva, como neste estudo,
necessrio e suficiente trabalhar um nmero restrito de entrevistas. A qualidade da anlise substitui a quantidade do material.
Os resultados da pesquisa de campo foram
comparados com uma pesquisa documental so-

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compreenso de que o trabalho real jamais

meramente a simples execuo de um procedimento pr-estabelecido. Os trabalhadores no
so simples operadores de tarefas prescritas. Os
supostos erros de produo podem fazer parte
da diversidade e da variabilidade que os trabalhadores tm que gerir na prtica, devendo ser
incorporados gesto do trabalho.
A Psicodinmica do Trabalho12,13, de Christophe Dejours, foi essencial para analisar as relaes entre a Sade do Trabalhador e o trabalho
real com o 131I. A atividade mobiliza significados
novos e estratgias operatrias, alm de relaes
sociais.
Baseando-se em Cru e Dejours14, considerouse que os profissionais de Medicina Nuclear com
o Iodo-131 defendem-se contra o medo na funo, por meio de mecanismos de defesa individuais e estratgias coletivas e que elaboram contra os prprios riscos, de uma forma concreta,
procedimentos eficazes para minimizar a exposio ocupacional radiao.
Esta pesquisa tem por objetivo identificar formas alternativas nos processos de trabalho que
possam auxiliar no gerenciamento de riscos s
radiaes ionizantes.

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bre as normas nacionais e internacionais7,18, verificando as discrepncias nos resultados entre a

organizao do trabalho real e a organizao do
trabalho prescrito12.

Resultados e Discusso
A organizao do trabalho foi cotejada em duas
dimenses, a tecnolgica representada pela diviso de tarefas, normas e regulamentos, bem
como recomendaes da instituio, e ao nvel
das relaes intersubjetivas que permitem a elaborao de modos operatrios novos12.
As vivncias dos trabalhadores foram investigadas em todos os aspectos abordados pela literatura da Psicodinmica12,14,15,19, relacionandoos s seguintes categorias empricas: traos principais das atividades, motivao para a funo,
conhecimento prvio das prescries, mecanismos de defesa individuais, estratgias defensivas
coletivas, percepo de risco, estratgias operatrias individuais, saberes-fazer de prudncia,
repercusses sobre a sade e ideologias defensivas da profisso.
Os resultados mostraram que a equipe da
Medicina Nuclear possua formao especfica
para a funo, enquanto a equipe de enfermagem tinha realizado apenas um treinamento no
prprio local de trabalho para lidar com o 131I no
quarto teraputico e que, de acordo com os prprios profissionais, era insuficiente.
exceo da equipe de enfermagem, que foi
designada a exercer atividades com fontes radioativas, os demais profissionais puderam optar
por trabalhar com estas. A organizao do trabalho prescrito envolve tambm as relaes de
poder, observados na enfermagem. Seus relatos
evidenciam um conflito entre a organizao do
trabalho prescrito e o funcionamento psquico,
que pode ser gerador de sofrimento.
A falta de conhecimento em relao aos limites dos riscos coloca o trabalhador na posio de
simples operador, destitudo de subjetividade, de
forma anloga ao modelo taylorista. O contedo significativo do trabalho como ideia de aperfeioamento fica alterado15.
Dejours afirma que as pesquisas em psicodinmica e psicopatologia do trabalho mostram
que existem defesas individuais e coletivas contra
o sofrimento no trabalho. E essas defesas tm
em comum funcionar como atenuadores da
conscincia desse sofrimento19. H uma ambivalncia afetiva em que a percepo do risco se
contrape tentativa de eufemizar a conscincia

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do sofrimento, atravs da negao do risco12,19.

Segundo Dejours, suas pesquisas se apiam em
um modelo do homem e da subjetividade que
tomado da psicanlise12.
A instituio recomendava s aferir a presso
de paciente hipertenso em situao de emergncia, pois continuaria a usar medicao no quarto.
Contrariando as prescries, mesmo sabendo em
linhas gerais dos riscos de exposio, os profissionais de enfermagem relataram verificar a presso como rotina. Observa-se a ambivalncia afetiva pelas ideias contraditrias que se apresentam
concomitantemente, como a referncia ao medo
e a atenuao ou negao do risco, que leva
ultrapassagem de uma prescrio, como uma espcie de analgsico diante do sofrimento.
Na tentativa de abrandar o medo que manifestaram, por meio da negao do risco, houve
maior enfrentamento do perigo, tanto individualmente como por estratgias coletivas de defesa,
corroborando Dejours. Individualmente, um afirmou aferir sempre a presso do paciente dentro
do quarto, e coletivamente referiram verific-la
pela janela da porta de entrada do quarto.
Uma trabalhadora relatou ter permanecido
no setor durante a gravidez, embora diminuindo o contato com substncias radioativas, e nega
ter sido exposta. H divergncias entre a legislao vigente20 e as recomendaes internacionais18,
mas poderia estar minimizando o risco, numa
tentativa de abrandar a conscincia do mesmo,
comprovando Dejours. Barber et al.21 discutem
que o trabalho com o 131I um problema particular e, baseando-se em pesquisas, conclui que a
mulher grvida deva ser excluda das situaes
onde acidentes podem ocorrer ou onde a fonte
131
I incontrolvel ou imprevisvel.
Alm de estratgias defensivas, os profissionais
da rea da Medicina Nuclear foram ainda capazes
de elaborar saberes-fazer de prudncia14,22 a partir
da mobilizao subjetiva, da coeso da equipe e do
conhecimento das normas observados.
Enquanto as estratgias defensivas se referem
ao medo, os saberes-fazer de prudncia so procedimentos especficos eficazes contra os prprios riscos. So modos operatrios novos, criados
e aceitos coletivamente a partir da prtica, que
depois constituem o acervo de saberes da profisso visando no s ao bom desempenho, mas
que se apresentam como verdadeiras normas de
segurana no trabalho14,22.
Os seguintes saberes-fazer de prudncia foram criados pelos trabalhadores para diminuir
a exposio ao 131I: mudana no processo de trabalho da instituio substituindo o 131I pelo 99mTc

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Nos trabalhadores que manipulam o 131I, 11%

apresentaram no mnimo um resultado acima
do limite, pois tiveram algum tipo de contaminao interna.
Sont et al.26 conduziram um estudo epidemiolgico de coorte retrospectivo para investigar a
relao entre incidncia de cncer e exposio ocupacional radiao ionizante, a partir de registros de dose extrados do Registro Nacional de
Dose do Canad (National Dose Registry of Canada), de 1951 a 1988, e de dados de incidncia de
cncer da Base de Dados de Cncer Canadense
(Canadian Cancer Data Base), de 1969 a 1988. Os
resultados revelaram um excesso de risco relativo
associado a diversos tipos de cncer. Especialmente, a incidncia de cncer de tireoide foi altamente
significativa nesta pesquisa, porm os autores indicam a necessidade de uma investigao adicional para avaliar melhor a possibilidade dessa associao, como um estudo de caso-controle.

Consideraes Finais
O estudo demonstrou que mesmo em tecnologias que provm da energia nuclear, para alm das
normas e planejamentos, o ser humano tornouse ator de todo o processo produtivo.
Os resultados da pesquisa apontam para a
necessidade de informaes mais claras a respeito dos riscos e procedimentos de emergncia para
a rea da Enfermagem, que pode ser por treinamento ou cursos especializados.
A participao dos profissionais no gerenciamento de riscos, por meio de dilogo entre os
trabalhadores e os especialistas, permite que novas formas de saberes-fazer de prudncia possam repercutir sobre a reduo da exposio. As
normas no so estticas, assim como o plano
de radioproteo, que revisto periodicamente.
As transformaes na organizao do trabalho e nos sistemas defensivos podem trazer uma
evoluo em termos da relao sade e trabalho,
pois a Psicodinmica vislumbra a possibilidade de
mudana, do sofrimento em prazer no trabalho.
Apesar de ser um estudo de caso, podero ser
constatadas semelhanas e diferenas na organizao de trabalho de outras instituies e contribuir para o desenvolvimento da rea no que se
refere proteo radiolgica.
essencial que se desenvolvam mais pesquisas para a descoberta de novos meios de tratamento que possam substituir o 131I para terapia
do cncer e do hipertireoidismo, com menor risco de exposio para os trabalhadores.

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para exames; revezamento entre os mdicos e o

fsico para administrar a dose no quarto teraputico; aps orientar o paciente no quarto teraputico, observao pela janela de vidro da porta
externa, ao invs de ficar atrs do biombo de
chumbo no quarto.
Os entrevistados revelaram no ser possvel
a substituio do 131I para terapia. O artigo de
Fritsch23 analisa as incertezas das doses equivalentes depositadas na tireoide aps ingesto do
125
I, 129I e o 131I, sugerindo a substituio do 131I
pelo 125I. Por outro lado, o problema maior seria
o custo do tratamento, pois o 125I mais caro.
Para evitar a contaminao, os saberes-fazer
de prudncia foram: ao administrar a dose, virar
o invlucro de chumbo, contendo o comprimido, de ponta a cabea, girando levemente a tampa sem abrir; e preparar um recipiente de lixo
forrado com saco plstico para uso do paciente,
caso regurgite, evitando a contaminao do ambiente e do trabalhador de Medicina Nuclear que
faria a limpeza.
Dejours12 e Cru e Dejours14 referem-se ideologia defensiva da profisso, uma operao que
consiste num acrscimo do que no primeiro momento uma defesa, que tem a caracterstica de
ser compartilhada por todos os componentes do
coletivo de trabalho; instituda uma qualidade
de valor e funciona em seguida como se fosse uma
expresso de desejo. A partir desse ponto, a defesa transforma-se em ideologia e esconde todo o
mecanismo intermedirio. Confrontar o risco
aparece como escolha deliberada12, visando inverter a relao com o perigo real do trabalho.
As ideologias defensivas da profisso na rea
da Medicina Nuclear apresentaram-se como negao da doena12, evidenciada coletivamente, e
rejeio ao uso de mscara, podendo ser necessria especialmente para os que manipulam a
radiofarmcia. As ideologias defensivas da profisso induzem o trabalhador ao enfrentamento
do risco sem a devida proteo, pois a conscincia aguda do risco seria incompatvel com a execuo da tarefa12.
A pesquisa de Chruscielewski et al.24 concluiu
que o perigo de dose nas mos pode ser significante para os radiofarmacuticos, por exceder o
limite anual permitido. O dosmetro de corpo
inteiro no suficiente e no reflete a magnitude
da exposio nas mos, por isso recomendam o
uso de dosmetro de extremidade (dosmetro de
dedo em forma de anel).
Challeton de Vathaire et al.25 relatam os resultados do monitoramento de trabalhadores
ocupacionalmente expostos aos radionucldeos.

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Colaboradores
LC Silveira redigiu o artigo que foi extrado de sua
pesquisa e dissertao de mestrado A atividade

dos profissionais de Medicina Nuclear com o

Iodo-131: um estudo em Psicodinmica do Trabalho. MCR Guilam e SR Oliveira so orientadores do projeto e realizaram a reviso do artigo.

Referncias
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Artigo apresentado em 30/11/2012

Aprovado em 09/05/2013
Verso final apresentada em 19/05/2013

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